MALARIAPREVENTIE EN BEHANDELING

DEPARTMENT KLINISCHE WETENSCHAPPEN | MEDISCHE DIENSTEN Kronenburgstraat 43/3, 2000 Antwerpen | Fax: +32 3 247 64 10

Laatst bijgewerkte versie (03/03/2015 – AVG) zie: www.reisgeneeskunde.be

MALARIAPREVENTIE – EN BEHANDELING Informatie voor personen die geregeld of langdurig in malariagebied verblijven Volledig voorkomen van malaria kan niet, met geen enkele methode. Alles is erop gericht om de kans op een malaria-aanval maximaal te verkleinen, en de ernstige en dodelijke vormen volledig te voorkomen. Omdat het malariarisico niet volledig afwezig is ondanks de beste preventie, is informatie over een correcte therapie bij een eventuele aanval onontbeerlijk. De strategie, te volgen door iedereen die zich in malariagebied bevindt, berust op dit ogenblik dan ook op 4 pijlers: A. B. C. D.

“Awareness”: zich bewust zijn van het malariarisico Maatregelen ter preventie van een beet door de malariamug (uitwendige afweermiddelen) In een aantal gevallen malaria-chemoprofylaxe, om een malaria-aanval te voorkomen Wat te doen bij een eventuele doorbraak van malaria (snelle diagnose en/of zelfbehandeling)

I. UITWENDIGE AFWEERMIDDELEN TER PREVENTIE VAN BLOOTSTELLING

Page

Het verhinderen van contact met de malariamug is op zich al een zeer doeltreffende maatregel in de preventie van malaria en is bijzonder nuttig bij jonge kinderen. − Men dient een onbeschadigd muskietennet te gebruiken, dat bij voorkeur met een muggenafstotende en -dodende stof geïmpregneerd is (zie verder). Men dient de randen van het muskietennet onder de matras te stoppen en het net vast te maken aan steunen op de 4 hoeken van het bed of met een touw aan 4 punten op te hangen. Het net moet geregeld gecontroleerd worden op gaten. Een muskietennet gebruikt men eveneens over de wieg, de relaxzetel van de baby, enz. − Men dient ‘s avonds en ‘s nachts te verblijven in een kamer waarvan de vensters en verluchtingsgaten afgedekt zijn met gaas dat geen muggen doorlaat. Ook de openingen voor airconditioning dienen afgeschermd te worden met gaas.

1

Dit betekent het uitschakelen of verminderen van het contact met de malariamug. Deze muggen steken uitsluitend tussen valavond en dageraad. Het is niet omdat men geen muggen waarneemt, dat er geen muggen aanwezig kunnen zijn (anophelesmuggen zoemen nauwelijks).

Page

2

N.B. Airconditioning vermindert het agressief gedrag van de muggen maar weerhoudt ze niet altijd om te steken. Verblijf in kamers met airconditioning neemt dus niet weg dat de overige maatregelen tegen muggenbeten ook nog in acht genomen moeten worden. − Men kan een insecticide op basis van pyretrum verspreiden door verstuiving (spuitbus), verdamping (door elektrisch verwarmde plaatjes: ofwel tijdens de dag in een goed afgesloten kamer (terwijl men er niet in verblijft) ofwel ‘s nachts tijdens het slapen mits er een goede ventilatie is). − 's Avonds buiten de woning dient men kleren te dragen die zoveel mogelijk de armen en benen bedekken. Lichtgekleurde kledij doet de muggen makkelijker opmerken. Men dient op de niet-bedekte delen van de huid, die aan muggensteken blootgesteld zijn, een insectenverdrijvend middel (repellent) aan te brengen bij voorkeur op basis van Deet en geregeld te vernieuwen (om de 4 à 6 uur). De optimale concentratie voor Deet ligt tussen 20 en 50 % (voor kinderen en zwangeren tussen de 20-30 %). Hoe hoger de concentratie, des te langer de werkingsduur, wat handig in het gebruik is. Concentraties lager dan 20% hebben een te korte werkingsduur. Bepaalde preparaten bevatten 50% - 100% Deet, maar vanaf 50% neemt de werkingsduur niet beduidend meer toe en hogere concentraties hebben dus geen bijkomend klinisch voordeel. Bepalend is immers de absolute hoeveelheid Deet die men aanbrengt per oppervlakte-eenheid van de huid (de hoeveelheid Deet die overblijft na het verdampen van het oplosmiddel) en de frequentie van aanbrengen. Bij zwangerschap is het gebruik van deze repellents op basis van Deet toegestaan. Er werden geen nevenwerkingen gemeld bij kortdurend gebruik, maar de eventuele effecten bij langdurig gebruik zijn niet gekend. Het is aangeraden om de restanten van de repellent van de huid af te wassen wanneer de bescherming niet langer nodig is. Bij kleine kinderen werden er zeer zeldzaam nevenreacties gerapporteerd (er is een gedeeltelijke absorptie langs de huid) en daarom dient men bij hen dit repellent met de nodige omzichtigheid aan te brengen. Een alternatief is om de repellent op de kleding aan te brengen maar er moet aan toegevoegd worden dat een aantal muggen slechts van op zeer korte afstand (< 1 cm) door het aangebrachte product worden weggejaagd. Vermijd contact met de ogen en mond. DEET-bevattende producten kunnen plastic brilglazen aantasten. Deet doet synthetische stoffen oplossen, dus men moet toch ook zeer voorzichtig zijn om Deet op kleding aan te brengen. Niet-Deet-bevattende insectrepellents zijn minder onderzocht; picaridine (Care-Plus® Repel-it; Parazeet), producten op basis van citrodiol-extract van eucalyptusolie (ook genoemd p-menthane 3,8 diol of PMD) (Care-Plus® Natural, Mosegor®/Mosiguard®) en “IR3535” (werkt wel iets minder langdurig tegen de malariamug) zijn wél goede en veilige producten; andere alternatieven zijn momenteel niet echt aan te bevelen. Picaridin wordt in principe pas aangeraden vanaf de leeftijd van 2 jaar. Al deze producten zijn eveneens matig actief tegen vlooien en teken. Apparaatjes die door (ultra)geluid de muggen op afstand (zouden) houden, zijn waardeloos! Van de inname van vitamine B1 heeft men nooit de doeltreffendheid kunnen bewijzen.

Algemene principes: Impregnatie muggennet Men kan best steeds het muggennet behandelen (impregneren) met een insecticide zoals permethrine of deltamethrine, welke als een fijne film over de vezels van het net achterblijft. Hierdoor worden de muggen die op het net neerstrijken gedood of weggejaagd vooraleer ze kunnen steken, en worden de in de kamer aanwezige muggen geëlimineerd. Deze insecticiden zijn veilig voor de mens, zelfs voor kleine kinderen. Indien gebruikt over een babybedje, dient men te zorgen dat de baby het net niet kan vastgrijpen of op het net kan zuigen. Deze producten blijven gedurende vele maanden werkzaam, op voorwaarde dat het muggennet niet te veel gewassen wordt, dat het niet te veel gemanipuleerd wordt en dat het bij niet-gebruik in een afgesloten plastieken zak wordt opgeborgen. Er bestaan nu ook vooraf geïmpregneerde muggennetten in de handel, die een lange levensduur hebben en verschillende keren mogen gewassen worden (zie verder). De minimum hoeveelheid vloeistof om tot een volledige bevochtiging van het net te komen, is gewoonlijk 800 cc voor een individueel net, en 1 liter voor een collectief net (althans voor synthetische netten; voor een katoenen muggennet ligt de benodigde hoeveelheid vloeistof ongeveer 4 x hoger). Individueel net = 10 à 12 m2 - absorbeert 800 cc water Collectief net = 13 à 15 m2 - absorbeert 1000 cc water De benodigde hoeveelheid permethrine/deltamethrine wordt opgelost en goed gemengd met de benodigde hoeveelheid water. Draag steeds rubberen handschoenen (men moet contact met de geconcentreerde vloeistof vermijden). Het net wordt in de vloeistof gedompeld, en voldoende gekneed, totdat alle vloeistof geabsorbeerd is, zodat het ganse net goed geïmpregneerd is. Het drogen gebeurt in de schaduw, omdat de ultraviolette zonnestralen permethrine en deltamethrine kunnen afbreken. 1. Deltamethrine heeft een werkzaamheid van 12 maanden (op voorwaarde dat het net niet gewassen wordt), doch het product is niet in kleine flacons beschikbaar in België. In Frankrijk en in vele Afrikaanse landen is het wel beschikbaar onder de naam K-O Tab® Aventis (insecticide tabletten) en specifiek bedoeld voor de impregnatie van muggennetten. Er wordt een bevattelijke handleiding bijgeleverd. Een aantal professionele campingzaken voeren K-O Tab® Aventis rechtstreeks in in België. Een ander product is lambda-cyhalothrine, vergelijkbaar met deltamethrine, dat o.a. onder de naam Iconet® (firma Zeneca) in Afrika verkrijgbaar is.

Page

3

2. Een ander mogelijke oplossing is het gebruik van Permethrine, b.v. onder de naam Permas® (firma Edialux) 100 ml (10 % = 10 gram permethrine of 100 mg/ml) verkrijgbaar via de grote drogisterijen. Permethrine behoudt zijn werking gedurende 6 maanden (op voorwaarde dat het net niet gewassen wordt). Dit product is niet geregistreerd voor gebruik als impregnatievloeistof voor synthetische muggennetten, maar gezien het vitale belang van het impregneren van muggennetten sinds jaren door de Wereldgezondheidsorganisatie wordt onderkend, worden deze richtlijnen toch doorgegeven, in afwachting van het verschijnen van commerciële preparaten op de Belgische markt.

Men mengt per m2 oppervlakte van het net 5 ml van deze vloeistof (10%) met de uiteindelijk benodigde totale hoeveelheid water (geeft 500 mg/m2; de concentratie ligt 40 x hoger dan voor deltamethrine, omdat deltamethrine 40 x actiever is). Permethrine was tot voor kort te verkrijgen in een aantal gespecialiseerde handelszaken o.a. onder de naam Care Plus® Klamboe Impregneerset (met uitvoerige handleiding) van de firma Tropenzorg. Deze firma produceert eveneens vooraf geïmpregneerde muggennetten, die kunnen gewassen worden. Over de duur van de werking zal nog verder onderzoek verricht worden (ze behouden werkzaamheid tot 30 maanden i.p.v. 6 maanden bij zelf geïmpregneerde netten, kunnen mogelijk tot 20 maal gewassen worden, en de kostprijs is niet buitensporig duur. In de nabije toekomst zullen verbeterde geïmpregneerde muggennetten beschikbaar zijn, waarbij door verschillende procedés het insecticide in de vezels verwerkt zit. Men kan ook met een Permethrine-spray de buitenzijde van de bovenkledij bewerken (een aantal uren laten drogen): • BioKill® (500 ml, permethrine 2,2%, bij de drogist of in de buitensportzaak verkrijgbaar) • Pistal Pyrethrines 0,25%. Permethrine-spray kan ook gebruikt worden om katoenen enkelbanden, armbanden en zelfs de hele bovenkledij (zoals bij legeruniformen) te impregneren of om gordijnen, horren en tentzeilen mee te besproeien. Let wel, het directe huidcontact moet vermeden worden, de geïmpregneerde banden of kledingstukken worden gedragen boven andere kledij!

PILLEN INNEMEN TER PREVENTIE VAN MALARIA We verwijzen hier naar de paragrafen over malariachemoprofylaxe in de basisbrochure “gezond op reis”. Voor de dosering bij kinderen verwijzen we naar de handout over “reizen met kinderen en zuigelingen”. Personen die voor het eerst verblijven in een bepaald malariagebied dienen meestal gedurende de eerste maanden en soms de eerste jaren preventief geneesmiddelen in te nemen, omdat malaria infecties zeer snel tot dramatische en levensbedreigende situaties kunnen leiden. De richtlijnen in verband met de te volgen malariapreventie dienen trouwens te worden genuanceerd in functie van het land en de streek, het seizoen en de verblijfsomstandigheden. Malaria-preventie-advies zal dus dikwijls "gepersonaliseerd" zijn! Zie ook: www.itg.be

Page

De hoger uiteengezette malariapreventie heeft vooral als bedoeling een malaria-aanval door Plasmodium falciparum te voorkomen. Er bestaan andere vormen van malaria (door Plasmodium vivax, ovale, malariae), die

4

Deze malariamiddelen voorkomen een malaria-infectie niet, maar werken in op de jonge parasitaire vormen, die de rode bloedcellen aantasten nadat ze in de lever gerijpt zijn. De inname ervan verhindert dus dat de malaria uitgroeit tot een echte ziekteaanval. Atovaquone/Proguanil is hier de uitzondering, omdat het wel de beginnende malaria in ontwikkeling in de lever kan uitroeien, op voorwaarde dat het product 24 uur op voorhand werd gestart, trouw elke dag werd ingenomen, tot 7 dagen na verlaten van het malariagebied. Indien men niet op tijd begonnen is, of een dag heeft overgeslagen, dient men Atovaquone/Proguanil tot 4 weken na thuiskomst te blijven innemen, net zoals de andere malariamiddelen.

eventueel tot ernstige ziekteverschijnselen kunnen leiden, doch die slechts zeer uitzonderlijk levensgevaarlijk kunnen zijn. Deze vormen van malaria zijn tot op heden meestal gevoelig gebleven voor chloroquine, terwijl ze soms ongevoelig zijn voor de andere malariamiddelen. Deze 3 plasmodiumsoorten kunnen verantwoordelijk zijn voor laattijdige aanvallen of recidieven van malaria, b.v. na terugkeer in het land van herkomst. De parasiet kan in feite in slapende vorm in de lever (P. vivax, P. ovale) of in het bloed (P. malariae) aanwezig blijven gedurende meerdere maanden tot enkele jaren, alvorens een aanval uit te lokken. Deze malaria-aanvallen zijn veelal gekenmerkt door regelmatige koortsopstoten om de 48 u afwisselend met koortsvrije perioden. Dit vergt dan een behandeling (3 dagen chloroquine, gevolgd door 14 dagen primaquine) in een centrum dat vertrouwd is met malariabehandeling.

III.

WAT TE DOEN BIJ EEN EVENTUELE MALARIA-AANVAL

In principe ontwikkelt men pas enige weerstand (immuniteit) na vele herhaalde contacten met de malariaparasiet gedurende een langdurig verblijf in de tropen. Langdurig verblijf in de tropen op zich biedt echter helemaal geen garantie op immuniteit, en de meeste expatriaten die in de tropen wonen, bouwen geen noemenswaardige immuniteit op. Wanneer men langer dan 6 maanden uit een malariagebied weggeweest is, verliest men grotendeels de mogelijk verworven immuniteit, welke immers opgebouwd en onderhouden moet worden door herhaalde malaria-infecties. Ditzelfde probleem stelt zich in streken waar malaria alleen tijdens een gedeelte van het jaar (regenseizoen) voorkomt.

Page

Voor opgroeiende kinderen, zwangere vrouwen en personen die om één of andere reden verzwakt zijn, blijft het echter dikwijls nogal riskant om zonder overleg geen preventieve medicatie meer in te nemen, en dit moet dus individueel bekeken worden. Reizigers, die slechts voor korte periodes in malariagebied verblijven, bevinden zich niet in dezelfde situatie als personen die reeds geruime tijd in de tropen wonen. Zij bevinden zich in een veel kwetsbaarder positie en veranderen ook continu van plaats, met voortdurend wisselend malariarisico.

5

Personen die al langere tijd op een vaste plek in de tropen verblijven, kunnen evenwel dikwijls orale preventie stoppen, meestal zonder ernstige gevolgen. In het algemeen wordt goede malaria-prophylaxis geadviseerd tijdens een overbruggingsperiode van ongeveer 3-6 maanden (soms korter, soms langer). Deze tijd moet dan gebruikt worden om de andere maatregelen toe te passen, met name het muggenvrij maken van de woning, met eventueel het gebruik van geïmpregneerde bednetten, het oriënteren op de lokale medische zorg voor goede diagnostiek en adequate snelle behandeling (eventueel noodbehandeling, afhankelijk van het aanbod op de lokale markt). Indien men na enkele weken, maanden of jaren besluit om de preventieve geneesmiddelen te stoppen, is het van het allergrootste belang (1) om zich maximaal tegen muggenbeten te beschermen 's avonds en 's nachts, (2) en dient men een mogelijke malaria-aanval te kunnen herkennen (of althans vermoeden) en correct te kunnen behandelen. Aangezien men ondanks maximale preventie toch zeldzaam een doorbraakmalaria kan krijgen, komt in het kader van informatie over malaria de nadruk dus ook te liggen op de juiste behandeling.

De inname van preventieve geneesmiddelen speelt ook bij hen een zeer belangrijke rol, zeker in Afrika. In vele gebieden in Azië en Latijns Amerika (http://www.dtg.mwn.de/malaria/karte.htm) kan na uitgebreid informatief gesprek met een gespecialiseerde arts, met zorgvuldige evaluatie van het malariarisico in functie van de verblijfsmodaliteiten, toch besloten worden tot het achterwege laten van de chemoprofylaxis (ook voor avontuurlijke reizigers), mits strikte maatregelen tegen muggenbeten van zonsondergang tot zonsopgang, en het meenemen van een malaria-noodbehandeling (Atovaquone/Proguanil®), met begeleidende instructies. Elke temperatuurstijging (vanaf 38°C in de oksel) langer dan 24 uur die zich voordoet tijdens of tot drie maanden na een verblijf in een streek waar malaria voorkomt – vergezeld of niet van andere klachten en symptomen- , moet als malaria aanval worden beschouwd, totdat het tegendeel bewezen is, en vraagt om een snelle medische actie. Zorg dat u steeds een thermometer bij de hand heeft en controleer geregeld (om de 8 uur) de lichaamstemperatuur bij onwel voelen, zelfs indien u meent dat u geen koorts heeft! Het valt geregeld voor dat de zieke de eerste dagen hoegenaamd niet “het gevoel van koorts” heeft, wat de situatie erg verraderlijk maakt, omdat er kostbare tijd waarin men nog vlot een malaria kan behandelen, verloren gaat. Een dergelijke aanval kan op enkele dagen tijd dodelijk aflopen indien niet tijdig een correcte behandeling wordt ingesteld. Vele infectieziekten beginnen bovendien met dezelfde verschijnselen (grieperig gevoel, met of zonder koorts), wat betekent dat in geval van koorts ook aan andere infectieziekten dient te worden gedacht. Daarom dient steeds, indien mogelijk althans, medische hulp te worden gezocht en een onderzoek van een "dikke druppel" en een "bloeduitstrijkje" te worden verricht ter detectie van malaria. Eens terug in België moet u er op staan dat een dergelijk onderzoek dringend wordt uitgevoerd bij elke koorts (tot 3 maanden na verlaten van het malariagebied) en dat het resultaat bekend is op enkele uren tijd! Het is immers onmogelijk om een beginnende malaria-aanval van een gewone griep of angina te onderscheiden op basis van de symptomen. Het gebruik van één de hieronder opgesomde mogelijkheden tot noodbehandeling voor malaria op eigen initiatief na thuiskomst kan evenwel tot gevaarlijke vergissingen leiden en is absoluut af te raden! Zo er alarmsymptomen aanwezig zijn o.a. zo de koorts langer dan 3 dagen bestaat, zo de urine donker gekleurd is, zo er geelzucht ontstaat, bij kortademigheid of bij verminderd bewustzijn is een dringende hospitalisatie aangewezen. De volgende behandelingsschema's werden geselecteerd omdat de doeltreffendheid de 100 % benadert. Vele andere schema's zijn mogelijk, maar ze zijn zeker minder effectief. A. ATOVAQUONE/PROGUANIL® B. RIAMET® of EURARTESIM® C. KININE + DOXYCYCLINE

Page

6

NB. Halfan® NB. Kinine + Fansidar® NB. Lariam®

SCHEMA A Een zeer werkzaam geneesmiddel in geval van ongecompliceerde malaria is Atovaquone/Proguanil® (bevat twee werkzame stoffen in één tablet: 250 mg atovaquone + 100 mg proguanil). Kinderen >40 kg en volwassenen nemen hiervan 4 tabletten in eenmaal per dag, drie dagen achter elkaar op hetzelfde uur. Atovaquone/Proguanil® wordt steeds met enig voedsel ingenomen of met een melkdrank. Soms lokt de inname van het geneesmiddel braken uit. Dosisaanpassing voor kinderen: 5-8 kg 2 pediatrische tabletten/dag, in één inname, 3 opeenvolgende dagen 9-10 kg 3 pediatrische tabletten/dag, in één inname, 3 opeenvolgende dagen 11-20 kg 1 tablet voor volwassen/dag, in één inname, 3 opeenvolgende dagen 21-30 kg 2 tabletten voor volwassen/dag, in één inname, 3 opeenvolgende dagen 31-40 kg 3 tabletten voor volwassen/dag, in één inname, 3 opeenvolgende dagen vanaf 40 kg 4 tabletten voor volwassen/dag, in 1 inname x 3 dagen = volwassen dosis 1 pediatrische tablet Atovaquone/Proguanil Junior® bevat 62,5 mg atovaquone en 25 mg proquanil. SCHEMA B Een zeer werkzaam geneesmiddel in geval van ongecompliceerde malaria is één van de twee volgende combinatiegeneesmiddelen met een artemisinine-derivaat: Eurartesim® (bevat twee werkzame stoffen in één tablet: dihydroartemisinine 40 mg + piperaquine 320 mg). Riamet® (bevat twee werkzame stoffen in één tablet: artemether 20 mg + lumefantrine 120 mg). Eurartesim® dient men gedurende drie opeenvolgende dagen een dosis in te nemen, op hetzelfde tijdstip, in totaal 3 doses dus. Een volwassene van 36-74 kg neemt 3 tabletten van 320 mg/40 mg per dag (in totaal 9 tabletten); een volwassene van 75 tot 100 kg neemt 4 tabletten van 320 mg/40 mg per dag (in totaal 12 tabletten); nuchter, zonder voedingsmiddelen in te nemen. De totale dosis voor Riamet® is zes maal 4 tabletten: 4 tabletten op het ogenblik van de diagnose, 4 tabletten 8 uur later en vervolgens 4 tabletten om de 12 uur gedurende nog 2 dagen, samen met voedsel. Volgens de huidige richtlijnen mogen ze niet samen met het antibioticum voor reizigersdiarree worden ingenomen; volgens de bijsluiter is dikwijls een opvolging met een elektrocardiogram aangewezen, zodat het voorlopig niet als routinebehandeling wordt meegegeven; het wordt niet zonder medische supervisie toegediend.

7

•

NB. Het geneesmiddel Artemisinine en de derivaten ervan zijn momenteel beschikbaar in verschillende landen in het verre Oosten, alsook in een aantal landen in sub-Saharisch Afrika. De Wereldgezondheidsorganisatie keurt sinds 2005 formeel het gebruik van artemisinine als monotherapie af, wegens de vrees voor het ontstaan van resistentie. Enkel de combinatie met een ander werkzaam malariageneesmiddel is aanvaardbaar (“ACT” = “artemisinine combinatie therapie”), bijvoorbeeld met doxycycline (zoals bij kinine), mefloquine (Lariam®), lumefantrine (Riamet® is dus een goedgekeurde vorm van ACT). In Afrika is deze combinatie vlot verkrijgbaar onder de naam Co-artem). Extracten van de plant Artemisia annua onder de vorm van thee of kruidenpilletjes zijn absoluut af te raden, want de werkzaamheid hiervan is onbeduidend tot afwezig.

Page

•

SCHEMA C Quinine in combinatie met doxycycline is ook zeer werkzaam, maar is niet handig als “stand-by emergency treatment”. KININE (kapsels van 500 mg kininesulfaat) of QUINIMAX® (tabletten van 500 mg, niet in België verkrijgbaar): voor een volwassene 500 mg om de 8 uur gedurende 4 dagen. Zo de koorts traag daalt, neemt men de kinine best nadien nog enkele dagen langer in à rato van 1 kapsel per 12 uur. In Zuid-Oost-Azië en in het Amazonegebied dient men gedurende 7 dagen kinine in te nemen. Men start tevens (indien braakneigingen wacht men tot de 3° dag): − Ofwel DOXYCYCLINE (VIBRAMYCINE®, VIBRATAB®, DOXYLETS®, etc.) 2 tabletten van 100 mg (= 3,5 mg/kg) de 1e dag, gevolgd door 1 tablet van 100 mg (= 2 mg/kg) per dag gedurende de volgende 6 dagen. − Ofwel TETRACYCLINE 20 mg/kg (max. 3 x 500 mg/dag) gedurende 7 dagen. De dosisaanpassing bij kinderen boven 8 j. gebeurt in functie van het lichaamsgewicht (kinine: identiek schema zoals voor volwassenen; 10 mg/kg) om de 8u. − De combinatie in SCHEMA C blijft 100% werkzaam in Afrika, Latijns-Amerika en bijna 100% in Azië. − Kininesulfaat moet door de apotheker bereid worden. Indien de capsules zich in een goed gesloten, bruin glazen fles bevinden met droogcapsule, is de bewaartijd 1 jaar (in een kartonnen doosje is dit veel korter). − Zo men met kinine alléén de malaria-aanval tracht te behandelen (b.v. enkel met Quinimax® spuiten) is er een kleine maar reële kans op later herval van malaria, omdat hiermee niet steeds tot de laatste parasiet kan worden uitgeroeid. − Kinine mag vervangen worden door Artemisinine. − Tetracycline en Doxycycline alléén zijn te zwakke antimalariamiddelen. Ze moeten dus altijd met kinine gecombineerd worden. − Indien men de medicatie uitbraakt, moet gedurende enkele dagen kinine via een intraveneus infuus worden toegediend, in dezelfde dosis, om de 8 u, telkens over 4 u te laten indruppelen (het gaat dan over kinine bihydrochloride). Van zodra men beter is, wordt kinine dan langs de mond genomen, aangevuld met tetracycline of doxycycline. − Indien geen infuus mogelijk is, kan kinine intramusculair (in de dijspier) gegeven worden, in dezelfde dosis, om de 8 uur (= 3 injecties per dag). (NOOIT INTRAVENEUS MET EEN SPUIT INJECTEREN: RISICO VOOR HARTSTILSTAND OF FATALE BLOEDDRUKDALING). − De inname van tetracycline of doxycycline kan overgevoeligheidsreacties van de huid uitlokken indien men zich blootstelt aan zonlicht. Men dient dus voorzichtig te zijn met blootstelling aan zonlicht. − Tetracycline en doxycycline zijn niet toegelaten voor kinderen onder de 8 jaar of zwangeren (omwille van mogelijke tandverkleuring). Indien men niet over een alternatief beschikt, kan men bij deze groep gedurende 7 tot 10 dagen kinine doorgeven ofwel combineren met clindamycine (5 mg/kg 4 x per dag tot 600 mg 3x per dag - 5 dagen).

Page

8

In geval van Fansidar-resistentie of sulfamiden allergie én indien men niet over mefloquine beschikt, kan men bij deze groep gedurende 7 tot 10 dagen kinine doorgeven. Atovaquone/Proguanil® wordt in principe niet aan zwangeren gegeven (maar dit kan uitzonderlijk wel).

NB HALOFANTRINE (HALFAN®), in tabletten van 250 mg (6 in 1 doosje) of in siroop (100 mg per 5 ml, 45 ml). Halfan is niet meer in de apotheek te verkrijgen in België. Alleen inname via de mond is mogelijk. Voor volwassenen en kinderen die meer dan 40 kg wegen: 3 innamen van 2 tabletten om de 6 uur nuchter! Men raadt aan deze kuur na 1 week te herhalen. Voor kinderen onder de 40 kg: zie bijsluiter. Mag niet gebruikt worden bij zwangeren en zogenden. Mogelijke nevenwerkingen zijn maag-darmongemakken, jeuk, huiduitslag. Recente rapporten wijzen erop dat de toediening van Halfan in zeer zeldzame situaties in verband werd gebracht met dodelijke hartritmestoornissen. Halfan wordt daarom niet meer aangeraden als zelfmedicatie in geval van nood om een vermoedelijke malaria te behandelen (dit zonder toezicht van een arts). Indien een patiënt toch beslist van het te gebruiken kan dit alleen op voorwaarde dat een eerder genomen elektrocardiogram normaal was (dit wil zeggen indien het zogenaamde "Q-T interval" normaal was). Halfan is alleen veilig als medicatie indien geen Lariam (de laatste 4 weken) en geen kinine (de laatste 24 uur) werd genomen, evenals een aantal andere geneesmiddelen zoals geneesmiddelen voor hartritmestoornissen, geneesmiddelen voor depressie, anti-allergiemiddelen zoals Triludan®, bepaalde antibiotica zoals Erythromycine, waterafdrijvende middelen (diuretica) zoals Lasix® en andere. Best neemt men dus geen Halfan® indien men nog andere geneesmiddelen inneemt, en men niet zeker is of de combinatie veilig is. Halfan® dient op dit ogenblik volkomen door het gebruik van de hoger genoemde antimalariabehandelingen vervangen te worden. NB Eerst enkele dagen KININE of QUINIMAX® zoals in schema B. Men neemt tevens (indien braakneigingen wacht men tot de 3° dag) FANSIDAR® (niet meer in België verkrijgbaar), 3 tabletten in eenmaal. Zo de koorts traag daalt, neemt men de kinine best nadien nog enkele dagen langer in. Bij kinderen moet de dosisaanpassing van Fansidar® als volgt gebeuren (in functie van het lichaamsgewicht): kinderen < 10 kg: ½ tablet kinderen tussen 10 en 20 kg: 1 tablet kinderen tussen 20 en 30 kg: 1½ tablet kinderen tussen 30 en 50 kg: 2 tabletten kinderen > 50 kg: 3 tabletten Aan zuigelingen van 0-2 maand wordt geen Fansidar® gegeven. Aan hen kan men kininedruppels (zie hoger) geven, eveneens in een dosis van 10 mg (= 1 druppel) per kilogram om de 8 uur (= 3x per dag) gedurende 7 tot 10 dagen (de aangegeven dosis mag niet overschreden worden).

Page

9

− Fansidar® mag slechts ingenomen worden indien er geen allergie gekend is voor sulfamiden.

− Indien het om een lichte ongecompliceerde malaria-aanval gaat, kan men met Fansidar® alléén behandelen. Men moet er dan wel rekening mee houden dat er meestal nog 1 à 2 dagen voorbijgaan vooraleer Fansidar® duidelijk effect geeft. Dit is één van de redenen om Fansidar® steeds met kinine te combineren, vooral wanneer de ziektesymptomen erg uitgesproken zijn. − Er bestaan meerdere gebieden waar er reeds Fansidar® resistentie gesignaleerd is; in het verre oosten is deze resistentie veelvuldig. Dit is de voornaamste reden waarom Fansidar best steeds met kinine wordt gecombineerd. Indien de koorts niet daalt na 2 dagen, of in geval van heroptreden van de ziekteverschijnselen na enkele weken, is er mogelijk sprake van Fansidar® resistentie. Zie dan Schema A of B. NB. Mefloquine (LARIAM®) (tablet van 250 mg) in een korte kuur van 25 mg/kg, verspreid over 3 innamen om de 8 u. (respectievelijk 12,5 - 7,5 - 5 mg/kg). Dit betekent voor een doorsnee volwassene respectievelijk 3 tabletten van 250 mg – 2 tabletten van 250 mg - 1 tablet van 250 mg met telkens 8 u tussen. De maximale totale dosis bedraagt 1500 mg (6 tabletten van 250 mg). De dosisaanpassing bij kinderen gebeurt in functie van het lichaamsgewicht: 12,5 mg per kg, gevolgd door 7,5 mg per kg, gevolgd door 5 mg per kg met telkens 8 uur tussen. Na de inname van mefloquine verdwijnt de koorts niet onmiddellijk maar kan men nog tot een drietal dagen koorts blijven hebben. Indien men ernstig ziek is of indien het risico op uitbraken van medicatie te groot is, is het aangeraden om eerst enkele dagen met KININE (zie schema B) te behandelen. In deze omstandigheden wordt kinine trouwens best enkele dagen langs intraveneus infuus toegediend. Mefloquine wordt dan 12 uur na de laatste kinine-inname gestart (dit in tegenstelling met Fansidar® en doxycycline, die nog samen met kinine mogen worden ingenomen). De Wereldgezondheidsorganisatie raadt voor een volwassene, die op eigen initiatief als noodbehandeling Lariam neemt, de volgende dosis aan: 2 tabletten van 250 mg, gevolgd door 2 tabletten van 250 mg na 8 u. Deze dosis is kleiner dan deze vermeld op de bijsluiter!

Page

BEHANDELING VAN ZWANGEREN: • Ofwel met kinine alleen: 500 mg 3 maal daags gedurende 7 dagen (gedurende 10 dagen bij reizen naar het Verre Oosten)

10

Deze dosisaanpassing gebeurt omdat Lariam (in dosis voor de behandeling) frequent vervelende bijwerkingen (maag-darmongesteldheid, draainissen, opgewonden zijn, hartkloppingen, nachtmerries en slapeloosheid) heeft, welke soms zeer uitgesproken zijn, en de reeds zieke persoon in paniek kan brengen. Deze nevenwerkingen zouden minder frequent optreden bij deze verlaagde dosering. Indien er geen adequate medische begeleiding mogelijk is, raden we ten stelligste aan om géén Lariam® als zelfbehandeling te nemen.

• Ofwel kinine gedurende 5 dagen, te associëren met clindamycine (3 x 600 mg per dag gedurende 5 dagen) of met Fansidar® (enkel gedurende het tweede zwangerschapstrimester en de eerste helft van het derde trimester; is sinds eind 1997 niet meer beschikbaar in België). Kinine veroorzaakt soms baarmoedercontracties, maar alleen op het einde van de zwangerschap kan het eventueel de arbeid op gang brengen. Anderzijds verhoogt de koorts door malaria ook de kans op miskraam of vroeggeboorte. • Riamet en Eurartesim dienen om theoretische redenen niet gebruikt te worden tijdens het eerste trimester van de zwangerschap tenzij in levensbedreigende situaties en er geen andere geschikte en effectieve malariamiddelen beschikbaar zijn. Toch wordt het gebruik van deze producten door de WGO aanbevolen voor de plaatselijke bevolking in de malaria-endemische gebieden gedurende de hele zwangerschap. In uitzonderlijke omstandigheden kan ook Atovaquone/Proguanil gebruikt worden. N.B: Indien men beslist om een malaria-aanval toch te behandelen met chloroquine alléén (b.v. zo men zich in een gebied bevindt waar DE KANS OP CHLOROQUINE-RESISTENTIE ERG GERING OF ONBESTAANDE IS, en zo men geen chloroquine innam als preventie en men beginnende symptomen heeft van een mogelijke malaria), dan is het van het grootste belang om dit op een correcte manier te doen: 25 mg/kg lichaamsgewicht op 3 dagen, niet korter en niet langer. NIVAQUINE Voor volwassenen dag 1

Voor kinderen

6 tabletten van 100 mg ineens

10 mg/kg

3 tabletten van 100 mg 8 u later

5 mg/kg

dag 2

3 tabletten van 100 mg

5 mg/kg

dag 3

3 tabletten van 100 mg

5 mg/kg

Page

11

Zo er na 24-48 uur geen effect is van chloroquine moet resistentie verondersteld worden. Zo er een herval van de ziektesymptomen en/of veranderend malariabeeld optreedt binnen de 3 à 4 weken moet men eveneens veronderstellen dat de oorspronkelijke malariaparasiet niet uitgeroeid werd en dat het een (gedeeltelijke) resistentie tegen chloroquine betreft (en dit wordt ook reeds af en toe na de andere geneesmiddelen zoals Fansidar® gezien). Soms zijn onder invloed van het halfwerkzame chloroquine of Fansidar® de symptomen van malaria veel minder duidelijk herkenbaar (bijvoorbeeld slechts lichte koorts, hoofdpijn, vermoeidheid). Soms gaat het over een niet herkende ovale of vivax malaria. In al deze situaties is het van belang niet langer met chloroquine te behandelen doch onmiddellijk over te stappen naar het schema A of B

Slotbemerkingen: Over malaria doen vele tegenstrijdige adviezen de ronde, zowel adviezen gegeven door geneesheren als de welwillende adviezen verleend in de directe omgeving door mensen die reeds geruime tijd in de tropen verblijven. Dit legt ook uit waarom de laatste 20 jaar de adviezen herhaaldelijk dienden te worden herzien, en in de toekomst nog zullen wijzigen. Deze informatiefolder heeft de bedoeling de huidige praktische kennis op een rijtje te zetten en een logische aanpak aan te bieden. Bespreek de inhoud van deze folder in elk geval met uw behandelende artsen, en geef deze informatie door aan anderen.

Page

12

NOTA’S

SAMENVATTING: MALARIAPREVENTIE EN – BEHANDELING Informatie voor personen die langdurig in malariagebied verblijven:

I.

UITWENDIGE AFWEERMIDDELEN TER PREVENTIE VAN BLOOTSTELLING

Tussen zonsondergang en zonsopgang: Geïmpregneerd muskietennet - muggengaas - airconditioning - bedekkende kledij – muggenrepellent op de huid, verstuiven, verdampen.

II. • • •

PILLEN INNEMEN

®

ATOVAQUONE/PROGUANIL (1 tablet per dag vanaf 1 dag voor vertrek tot 7 dagen na terugkeer) DOXYCYCLINE (1 tablet per dag vanaf 1 dag voor vertrek tot 4 weken na terugkeer; soms kan een tolerantietest van enkele dagen aangewezen zijn) LARIAM®: (1 tablet eenmaal per week, vanaf enkele weken voor vertrek tot 4 weken na terugkeer). Om een werkzame hoeveelheid LARIAM® in het bloed te hebben bij aankomst in het malariagebied, start men dit product best steeds 2 tot 3 weken voor vertrek. Personen die dit product nog nooit eerder ingenomen hebben, moeten in elk geval 2-3 weken op voorhand gestart zijn, om eventuele nevenwerkingen op te vangen (duizeligheid, slapeloosheid, nachtmerries, opwinding, onverklaarbare angst, hartkloppingen – details zie de basisbrochure “gezond op reis”).

III.

WAT TE DOEN BIJ EEN EVENTUELE MALARIA AANVAL

A. ATOVAQUONE/PROGUANIL® B. EURARTESIM® of RIAMET® C. KININE + DOXYCYCLINE (al deze schema's worden verder uitgebreid besproken in de tekst) ATOVAQUONE/PROGUANIL (4 tabletten/dag – 3 dagen, samen met voedsel). EURARTESIM® (voor een volwassene van 36-74 kg: 3 tabletten/dag gedurende 3 dagen; voor een volwassene van 75 tot 100 kg: 4 tabletten/dag gedurende 3 dagen; zonder voedsel in te nemen). Dikwijls is een opvolging met een elektrocardiogram aangewezen.

Page

13

RIAMET® (zes maal 4 tabletten: 4 tabletten op het ogenblik van de diagnose, 4 tabletten 8 uur later, en vervolgens 4 tabletten om de 12 uur gedurende nog 2 dagen, samen met voedsel; dikwijls is een opvolging met een elektrocardiogram aangewezen.