Osteotomie en orthodontie behandeling

Onderwerp:

Osteotomie en orthodontie behandeling

Samenvatting:

Soort uitspraak:

In het huidige standpunt oordeelt het CVZ dat indien de behandeling plaatsvindt in het kader van de ‘bijz ondere tandheelkunde’, en de verz ekerde niet voldoet aan het indicatiecriterium v oor orthodontie (er is geen sprake van een ernstige skelettale aandoening), ook de osteotomie niet v oor vergoeding in aanmerking komt. De aanv ulling op het standpunt bestaat eruit dat indien de behandeling plaatsvindt in het kader van de chirurgische tandheelkundige hulp v an specialistische aard (er is w el sprake van een ernstige skelettale aandoening), het indicatiecriterium v oor orthodontie geen rol speelt bij de beoordeling van de osteotomie. Dit indicatiecriterium heeft alleen betrekking op de ‘bijz ondere tandheelkunde’. De verzekerde komt in aanmerking v oor vergoeding v an de osteotomie. De orthodontische behandeling komt slechts dan v oor v ergoeding in aanmerking w anneer de verzekerde voldoet aan de v oorwaarden z oals die z ijn opgenomen in artikel 2.7, derde lid, v an het Besluit z orgverzekering. SpZ = standpunt Zvw

Datum:

23 februari 2009

Onde rstaand de volle dige uitspraak.

Behandeling osteotomie en o rtho do ntie Samenvatting Er be staat al enige tij d onduide lijkhe id in de praktijk ove r de toepassing van de indicatie criteria voor de behandeling osteotomie-orthodontie. Het CV Z heeft hiernaar onde rzoek gedaan en de effecten voor de patië nten in bee ld ge bracht. Op grond hie rvan komt het CV Z tot een aanvulling van het standpunt inz ake de behandeling osteotomie-orthodontie. In het huidige standpunt oordee lt het CV Z dat indie n de behande ling plaatsvindt in het kade r van de ‘bijzonde re tandhee lkunde’, en de ve rzekerde niet voldoet aan het indicatie criterium voor orthodontie (e r is gee n sprake van een ernstige ske lettale aandoening), ook de osteotomie niet voor vergoeding in aanmerking komt. De aanvulling op het standpunt be staat eruit dat indien de behande ling plaatsvindt in het kade r van de chirurgische

Uit spraken www.cvz.nl – 27067442 (29023077)

1

tandhee lkundige hulp van specialistische aard (e r is wel sprake van ee n ernstige skelettale aandoe ning), het indicatie criterium voor orthodontie gee n rol speelt bij de be oordeling van de osteotomie. Dit indicatie criterium heeft imme rs allee n betrekking op de ‘bijzonde re tandhee lkunde’. De verzekerde komt in aanme rking voor ve rgoeding van de osteotomie. De orthodontische behandeling komt sle chts dan voor ve rgoe ding in aanme rking wanneer de ve rzekerde voldoet aan de voorwaarden zoals die zijn opgenome n in artikel 2.7, derde lid, van het Besluit zorgve rzekering. W annee r deze verduide lijking van het st andpunt niet zou plaatsvinden zou dit voor ee n kle ine groe p me nse n met een ernstig functionee l problee m de toegang tot zorg uit de basisve rzekering be pe rken. Zorginhoude lijk is dit niet ge wenst.

1. Osteotomie en Ortho dontie De discussie ove r de status van de be hande ling osteotomie 1orthodontie 2 binnen de Zorgverzekeringswet is al ge ruime tij d gaande. Het belangrijkste punt van discu ssie betreft de toepassing van de indicatie criteria voor be ide onde rdele n van deze behande ling. De kaakchirurgische be hande ling (osteotomie) maakt deel uit van de te verzekere n pre statie krachtens de Zorgve rzekeringswet. Het enige wettelijke, alge meen indicatie vere iste is, dat de verzeke rde naar inhou d en omvang rede lijkerwijs op deze behande ling moet zijn aange wezen. De orthodontische be hande ling valt in beginse l niet onder de Zorgve rzekeringswet. Dit kan alleen ande rs zijn indien voldaan wordt aan de strikte indicatiecriteria die gelde n voor de ‘bijzondere tandheelku nde’ 3. Tot op he den heeft het CV Z in ge schillen tusse n ve rzekerde n en zorgve rzekeraars inzake de behande ling osteotomieorthodontie geoordee ld dat, indien niet wordt voldaan aan het criterium voor orthodontie, ook de osteotomie buiten de te verzekere n pre statie valt. Dit standpunt is gebasee rd op de juridische overwe ging dat be ide onde rde le n van de behande ling moeten worde n getoetst aan de indicatie criteria volge ns het Besluit zorgverzekering. V oor de osteotomie ge ldt als indicatie criterium dat de verzekerde rede lijkerwijs naar inhou d en omvang op deze behande ling moet zijn aange wezen. V oor de orthodontie ge ldt als indicatie criterium dat het moet 1

Operat iev e correct ie v an de kaakst and. Opt imaliseren v an de st and v an t anden en kiezen. 3 Bijzondere t andheelku nd e bet reft de zorg zoals opgeno men o nder art ikel 2.7, eerst e lid, junct o tw eede en derde lid v an het Besluit zorgv erzekering. 2


2

gaan om een zeer e rnstige ont wikkelings- of groe istoornis van het tandkaak-mondstelse l, waarbij me de diagnostie k of mede behandeling van ande re discipline s dan de tandhee lkundige noodzakelijk is. Het indicatiecriterium voor de orthodontie is daarmee het strengste criterium. W anneer niet aan dit crite rium wordt voldaan is de ve rzekerde re delijke rwij s ook niet aange wezen op de osteotomie. Dit standpu nt gaf aanleiding tot veel discussie tussen zorgverle ners, zorgve rzekeraars e n het CV Z. De interpretatie van de re ge lge ving op dit punt blee k uiteen te lope n. Het Colle ge Advise rend Tandartsen heeft zich op het standpunt gesteld dat de behandeling osteotomie-orthodontie moet worden be schou wd als t wee afzonderlijke ve rzekerde pre statie s, die elk op de voor deze pre statie gelde nde criteria moeten worden beoordee ld. De se ctie spe cialisten (kaakchirurgen e n orthodontisten) van de Nede rlandse M aatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NM T) heeft ge wezen op de zorginhoude lijke ge volge n voor me nsen met ernstige ske lettale aandoeninge n indie n het huidige st andpunt wordt gevolgd. Het CV Z meende daarop dat verduidelijking ge we nst was e n heeft onde rzoekbu reau Ipso F acto (zie bijlage) opdracht gege ve n moge lijke oplossinge n aan betrokken partijen en deskundigen voor te le gge n. Daarbij is de nadruk gele gd op de zorginhou delijke ge volgen voor patië nten van de duiding van de wet door het CV Z. Uit dit onde rzoek komt naar vore n dat door zorginhoude lijk betrokkene n (kaakchirurgen, orthodontisten en advisere nd tandartse n van zorgve rzekeraars) zorge n zijn geuit over de gevolge n van de interpretatie van het CV Z, name lijk dat hie rdoor voor een kleine groep mensen met een ernstige skelettale aandoe ning de toe gang tot zorg be pe rkt wordt en dat dit zorginhoudelijk niet ge wenst is. Omdat het CV Z waarde he cht aan deze zorginhoude lijke ove rweginge n, heeft het CV Z opnieu w cont act gezocht met de sectie spe cialisten van de NM T. Uit dit contact kwam naar voren dat het problee m ligt bij patiënten met ernstige functione le skelettale aandoe ninge n, die juist niet voldoe n aan de strikte criteria voor orthodontische hulp in het kade r van de ‘bijzondere tandheelku nde’. Zorginhou delijk is er ee n onbetwiste indicatie; de patië nt is re delijkerwijs aange wezen op de osteotomie. De behande ling van deze functione le skelettale aandoe ning vere ist dat er op ee n ge ge ven mome nt een orthodontische behande ling noodzake lijk is, zonde r dat voldaan is aan de strikte criteria voor orthodontische hulp in het kade r van de ‘bijzondere tandheelku nde’. Zonde r deze orthodontische behande ling kan de skelettale aandoe ning echter niet


3

adequ aat worden ve rholpe n. De vraag dringt zich op of vanwe ge zorginhoude lijke ove rweginge n het standpu nt van het CV Z aanvulling be hoeft.

2. Standpunt Huidige ongewijzi gde standpunt (Beh andeling in het kader van de bijzondere tandheelkunde / indien er geen spr ake van een ernstige skelettale aandoening)

Orthodontie is sle chts ee n te verzekere n pre statie in het kade r van de ‘bijzonde re tandhee lkunde’ en dan sle chts in ge val van een zeer ernstige ontwikke lings- of groe istoornis van het tandkaak- mondstelsel, waarbij me dediagnostiek of mede behandeling van ande re discipline s dan de t andheelku ndige noodzakelijk is ( artikel 2.7, derde lid, van het Besluit zorgverzekering). Osteotomie is ee n te verzekere n pre statie in het kader van chiru rgische tandheelkundige hulp van spe cialistische aard (artikel 2.7, vijfde lid, onde r a, van het Besluit zorgve rzekering) en zover de verzekerde daarop naar inhoud en omvang rede lijkerwijs is aange wezen ( artikel 2.1, derde lid, van het Beslu it zorgve rzekering). Indie n de ve rzekerde niet voldoet aan het indicatie criterium voor orthodontie en e r tevens gee n sprake is van een e rnstige skelettale aandoe ning, komt ook de osteotomie niet voor vergoeding in aanmerking omdat vanu it een oogpunt van doe lmatige zorgve rlening een ve rzekerde dan niet rede lijkerwijs op de osteotomie be handeling is aange wezen. Dit is het standpunt dat het CV Z tot op hede n heeft ingenome n bij de behandeling orthodontie–osteotomie, waarbij de orthodontie in het kade r van de ‘ bijzonde re tandhee lkunde’ plaatsvindt. Dit standpunt blijft onge wijzigd.

Aan vulling op het standpunt (Beh andeling in het kader van de chirurgische tandheelkundige hulp van speci alistische aard / indien er spr ake is van een ernstige skelettale aandoening)

Osteotomie is ee n te verzekere n pre statie in het kader van de chiru rgische tandheelkundige hulp van spe cialistische aard (artikel 2.7, vijfde lid, onde r a, van het Besluit zorgverzekering). D aarbij geldt dat de ve rzekerde slechts re cht heeft op deze zorg voor zove r hij daarop naar inhou d en omvang re de lijke rwij s is aange wezen (artike l 2.1, derde lid, van het Besluit zorgve rzekering). Bij de behande ling van ernstige skelettale aandoe ningen, waarbij een osteotomie wordt uitge voe rd e n waarbij ook ee n orthodontische behandeling ge ïndiceerd is, is de osteotomie een te verzekere n pre statie, de orthodontische behandeling komt slechts dan voor vergoe ding in aanmerking wannee r de verzekerde voldoet aan de voorwaarden zoals die zijn opgenome n in artikel 2.7, derde lid, van het Besluit zorgverzekering. V oldoet de verzekerde daar niet aan dan komt de orthodontische behandeling voor reke ning van de verzekerde of de eventuele aanvullende verzeke ring. Dit is een verduide lijking van het st andpunt dat het CV Z tot op hede n heeft ingenome n ten aanzien van de be hande ling


4

orthodontieosteotomie.

3. Co nsequenties In de uitvoe ringspraktijk wordt de be handeling orthodontieosteotomie vaak al los van elkaar gezien. Zorgverlene rs vrage n vaak alleen om toe stemming voor de osteotomie ( voor zover de polis van de verzekerde dit ve reist) en niet voor de orthodontie wannee r duide lijk is dat de verzekerde niet voor orthodontie in het kade r van de ‘ bijzonde re tandheelkunde’ in aanme rking komt. Het zorgge bruik zal door de uitbre iding van het standpunt van het CV Z naar ve rwachting niet wijzigen e n daardoor zulle n er op het financië le vlak ook geen wijzigingen optre de n. W el zal de uitvoe ringspraktijk mee r in overee nstemming zijn met de duiding van het CV Z.

4. Motivering 4.a. Wet - en regelgeving Osteotomie

Osteotomie is ee n te verzekere n pre statie in het kader van de chiru rgische tandheelkundige hulp van spe cialistische aard. De chirurgische t andhee lkundige hulp van specialistische aard is gere ge ld in artike l 2.7, vijfde lid, onder a, van het Besluit zorgverzekering. Daarnaast is artikel 2.1, derde lid, van het Besluit zorgverzekering van toepassing. Hie r is ge re geld dat de ve rzekerde sle chts re cht heeft op zorg voor zove r hij daarop naar inhoud en omvang rede lijkerwijs is aange wezen.

Orthodontie

Orthodontische hulp is een te ve rzekere n prest atie in het kade r van de ‘ bijzonde re tandheelku nde’. De orthodontische hulp is ge rege ld in artike l 2.7, derde lid, van het Beslu it zorgverzekering. In dit artike l wordt aange geve n dat orthodontische hulp slechts een te ve rzekeren prestatie is in geval van een zeer e rnstige ont wikkelings- of groe istoornis van het tandkaak-mondstelse l, waarbij me de diagnostie k of mede behandeling van ande re discipline s dan de t andhee lkundige noodz akelijk is.

4.b. Beoordeling (m edisch en juridisch) De wetgeve r heeft in 1995 besloten de orthodontie niet langer te vergoede n vanuit de toenmalige Ziekenfondswet. V oor zeer ernstige stoornisse n is een u itzonde ring gemaakt. Chirurgische t andhee lkundige hulp van specialistische aard wordt al sinds j aar en dag vergoed. De behande ling van functionele ske lettale aandoe ningen


5

betreft chirurgische tandhee lkundige hu lp van spe cialistische aard. De wetgeve r heeft niet beoogd deze behande ling uit te sluiten van de te verzekeren pre statie s, alleen omdat een noodzakelijk onderdee l ervan, de orthodontische be hande ling, geen te ve rzekeren prest atie is. Het oordee l dat het CV Z tot op hede n geeft is ge baseerd op het uitgangspu nt dat de behandeling osteotomie en orthodontie e r op gericht is ee n orthodontische afwijking te corrigere n. In die visie is het oordee l dat het CV Z geeft juist. Indie n niet wordt voldaan aan het strikte indicatie criterium voor orthodontie valt ook de osteotomie buiten de te verzekere n pre statie. Echter, wannee r als uitgangspunt wordt gekozen dat de behande ling erop ge richt is een e rnstige ske lettale aandoe ning te verhe lpe n is toetsing aan artikel 2.7, derde lid, van het Beslu it zorgve rzekering niet aan de orde. Artike l 2.7, derde lid, van het Besluit zorgve rzekering geeft aan onde r welke omstandighe den orthodontie, in het kade r van de ‘ bijzonde re tandhee lkunde’ tot de te verzekere n prest atie moet worden gere kend. M aar bij een ske lettale aandoe ning gaat het niet om ‘bijzondere tandheelku nde’. Het CV Z zal bij de beoorde ling van eve ntuele ge schillen ee rst vaststellen wat de aanle iding van de be hande ling orthodontie/osteotomie is. Indie n de ve rzekerde de orthodontische behandeling in het kade r van de ‘ bijzonde re tandheelku nde’ we nst, is de beoorde ling zoals die tot op he den plaatsvindt aan de orde. Indie n de ve rzekerde een behande ling in het kade r van de chiru rgische tandheelkundige hulp van spe cialistische aard we nst dient artike l 2.7, derde lid, niet te worden toe gepast. Artikel 2.7, derde lid van het Beslu it zorgve rzekering lu idt: “Orthodontische hu lp is sle chts onde r de zorg, bedoeld in het eerste lid, begre pen in ge val van ee n zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, waarbij medediagnostiek of mede behande ling van ande re disciplines dan de tandheelkundige noodzake lijk is.” M et ande re woorde n; artike l 2.7, derde lid, van het Beslu it zorgverzekering geeft aan wanneer in het kade r van artikel 2.7, eerste lid, van het Besluit zorgve rzekering (‘bijzondere tandhee lkunde’) orthodontie tot de te verzekere n pre statie mag worden gere kend. Artikel 2.7, derde lid, van het Besluit zorgve rzekering heeft geen betrekking op orthodontie in het kade r van chirurgische tandhee lkundige hulp van specialistische aard ( artike l 2.7, vijfde lid, onde r a, van het Besluit zorgverzeke ring). De behande ling van ernstige functione le ske lettale aandoeninge n betreft chiru rgische tandheelku ndige hulp van


6

spe cialistische aard. Deze behande ling kan in de mee ste gevalle n sle chts succesvol worden toe gepast door ook een orthodontische behandeling deel te laten uitmaken van de totale be hande ling. De orthodontische behande ling komt sle chts dan voor ve rgoe ding in aanme rking wannee r de verzekerde voldoet aan de voorwaarden zoals die zijn opgenome n in artikel 2.7, derde lid, van het Besluit zorgverzekering. Indie n deze aanvulling van het standpunt niet zou plaatsvinden zou dit voor een kle ine groe p me nse n met een ernstig functionee l probleem toe gang tot zorg be pe rken. Zorginhoudelijk is dit niet gewe nst.


7

5. Auteur Auteur

drs. E.J.A.A. Abbink – dr. J. de n Dekke r

D atum

23 februari 2009

6. Literatuuro verzicht 1.

Hoedt M CJ den, Redeker IM , Combinatiebe hande ling Osteotomie e n Orthodontie. Ipso Facto, Houten, 2008.


8

Osteotomie en orthodontie behandeling

Recommend Documents