1
BAB I PENDAHULUAN
Kanker ren merupakan kanker dengan prosentase 2-3% dari seluruh kanker didunia.1 Renal cell carcinoma (RCC) merupakan tumor ren yang paling banyak ditemukan dengan jumlah 90 % dari semua kanker ren. Insidensi RCC pada dua dekade terakhir ini semakin meningkat dengan peningkatan tahunan sekitar 2% dan insidensi
RCC di dunia
pada tahun
2010 adalah
0,6-
1,4,6/100.000. RCC lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita (rasio, 1.6:1) dan sering terjadi pada usia 60-70 tahun
(usia rata-rata 64
tahun). 2,3,4 Menurut WHO tahun 2004, RCC diklasifikasikan secara
histologis
menjadi clear cell, papillary, chromophobe, multiloculer cystic, collecting duct, medullary, hereditary cancer syndromes dan unclassified lesion. Pasien dengan RCC tipe papillary, chromophobe memiliki prognosis yang jauh lebih baik dibandingkan dengan clear cell dan collecting duct. 5,6 Stadium awal RCC sering tidak menimbulkan gejala. Trias gejala klinik klasik pada RCC meliputi nyeri pingang, gross hematuria dan teraba massa abdomen jarang ditemukan (6-10%). Gejala klinis lain kadang tidak spesifik seperti anoreksia kelelahan, penurunan berat badan, demam yang tidak jelas penyebabnya, varikokel karena adanya tumor trombus pada vena renal kiri. Hal tersebut menyebabkan RCC
sering di temukan
dalam keadaan sudah
berjalan lanjut dan 20-30% di temukan dengan metastasis. Pasien RCC dengan metastasis mempunyai prognosis sangat buruk dan menjadi masalah serius bagi kesehatan onkologi di seluruh dunia 7,8, RCC memberikan tantangan diagnosis dan terapi karena adanya berbagai subtipe histologi, variasi dalam manifestasi klinis dan gambaran radiologis yang tumpang tindih dengan
tumor ren lainnya.
Pemeriksaan radiologis menjadi
bagian penting dalam diagnosis, karakterisasi, staging dan penatalaksanaan pada RCC. Beberapa modalitas di pakai untuk tujuan tersebut diantaranya Intravenous urografi (IVU), ultrasonografi (USG), Computed tomography
(CT) dan
2
Magnetic Resonancy (MRI). CT menjadi pilihan dalam menilai parenkhim ren dan menjadi standar dalam diagnosis, staging dan evaluasi kanker ren tetapi tidak semua rumah sakit tersedia alat ini. CT tidak dapat optimal digunakan pada pasien hamil, terdapat gannguan fungsi ren dan alergi terhadap bahan kontras. 6,9 USG merupakan modalitas pilihan untuk skreening dan pemeriksaan awal untuk membantu diagnosis RCC.
USG
merupakan alat yang mudah
didapatkan di rumah sakit bahkan di rumah sakit daerah, mudah penggunaannya serta relatif aman untuk pemeriksaan
pada anak, wanita hamil dan pasien
dengan gangguan fungsi ren. USG dapat membedakan massa solid dengan kistik kista, mencari ada atau tidaknya nekrosis dan kalsifikasi.6.9 Tujuan umum penulisan referat ini adalah
untuk
peran USG dalam
membantu diagnosis RCC dan mengetahui gambaran RCC pada pemeriksaan USG.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Ren Ren
merupakan
(retroperitoneum)
organ
yang
terletak
di
belakang
peritoneum
berbentuk seperti biji kacang, berjumlah dua. Kedua ren
terletak obliq di kanan dan kiri pada kedua sisi vertebra thoracalis 12 sampai vertebra lumbalis 3 berbatasan dengan musculus psoas major. Ren kanan sedikit lebih rendah dari ren kiri, karena adanya
lobus hepatis dextra yang besar.
Masing-masing ren berukuran kurang lebih panjang 11 cm lebar 6 cm dan tebal 4 cm dengan berat 120-150 gram. 10,11 Setiap ren terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa yang kemudian di lapisi perinephric fat (kapsula adiposa). Perinephric fat di lapisi oleh fascia ren yang merupakan jaringan fibrosa kuat yang disebut fascia Gerota. Fascia ini melapisi ren, perirenal fat dan kelenjar suprarenal. Bersama dengan perirenal fat dan pararenal fat (yang terletak diluar lapisan fascia renalis, utamanya aspek posterior) fascia tersebut membantu memfiksasi dan melindungi ren. 10,11 Masing-masing ren mempunyai permukaan anterior dan posterior, pole superior dan inferior serta tepi medial dan lateral. Tepi medial bertakik pada hilus (tempat dimana vena ren, ureter dan syaraf masuk dan keluar dari ren). Setiap ren terdiri atas cortex di bagian luar dan medulla di bagian dalam. Pada cortex terdapat corpus renalis/Malpighi (glomerullus dan capsula Bowman), tubulus contortus proximal dan tubulus contortus distal. Sedangkan pada medulla terdapat lengkung Henle dan ductus colligentes. Bangunan berbentuk pyramid di dalam medulla disebut pyramid renalis, ujung pyramid akan menjadi calyces minor, beberapa calyces minor bergabung menjadi calyces major, beberapa calyces major bergabung menjadi pelvis renalis dan berlanjut sebagai ureter (Gambar 1,2). 10,11 Ren diperdarahi oleh arteria dan vena renalis. Arteria renalis merupakan percabangan dari aorta abdominal. Arteria Renalis bercabang menjadi lima arteria
4
segmental dan menjadi arteria interlobar. Arteria interlobar berjalan diantara pyramid renalis dan di perbatasan antara cortex dan medulla dan bercabang menjadi arteria arcuata. Arteria arcuata berjalan sepanjang batas medulla dan cortex paralel dengan batas konvek lateral ren. Arteria arcuata bercabang menjadi arteria interlobular yang menjalan ke ke cortex membentuk arteriola afferent dan mensuplai glomerulus. Arteria arcuata bercabang ke vasa rectae. 12 Darah
meninggalkan
glomerullus menuju
ke
arteriola efferent.
Arteriola efferent dekat medulla berjalan ke medulla dan membentuk vasa recta untuk mensuplai tubulus di medulla renalis. Arteriola efferent dekat cortex mensuplai tubulus di cortex renalis. Vasa rectae berjalan paralel dengan tubulus di medulla dari batas cortex medula ke papilla.
Hal tersebut menghasilkan
countercurent vasculer architekture. Vena rectae berjalan kemudian menjadi vena arcuata, vena interlobuler dan menjadi vena renalis. Vena renalis akan bermuara pada vena cava inferior (VCI). 12
B. Ultrasonografi Ren 1. Indikasi Pemeriksaan USG ren dilakukan pada pasien-pasien dengan kecurigaan adanya penyakit pada traktus urinarius. Kelainan yang sering menjadi indikasi untuk pemeriksaan USG ren
meliputi kolik renal atau ureter, kecurigaan
adanya massa pada ren ( ren yang berukuran besar), Ren yang tidak berfungsi pada pemeriksaan urografi, hematuria, infeksi kemih yang rekuren, trauma, suspek penyakit polikistik, pireksia dengan penyebab yang tidak pasti, gangguan fungsi ren dengan penyebab tidak diketahui. 13
2. Protokol Pemeriksaan Kemampuan untuk memvisualisasikan organ ren oleh USG tergantung pada habitus tubuh pasien, pengalaman operator, dan platform scanner. Pasien harus berpuasa minimal 6 jam sebelum pemeriksaan untuk membatasi adanya udara usus. Pemilihan tranducer harus tepat; tanducer kurvilinear 3,5 Mhz untuk orang dewasa dan tranducer 5 Mhz untuk anak-anak dan orang dewasa kurus.
5
Ren dinilai dalam
bidang tranversal dan longitudinal.
Posisi
pasien yang
optimal bervariasi; posisi terlentang dan lateral dekubitus sering cukup, meskipun kadang-kadang posisi obliq dan prone mungkin diperlukan (misalnya, pasien obesitas). Biasanya, kombinasi pendekatan subcostal dan intercostal diperlukan untuk mengevaluasi ren sepenuhnya; pole superior ren kiri mungkin sangat sulit untuk dinilai tanpa kombinasi pendekatan. 6,13 Pemeriksaan USG dimulai dengan pemindaian longitudinal pada daerah abdomen kanan atas dan kemudian diikuti dengan pemindaian transversal. Selanjutnya pasien diputar ke posisi dekubitus lateral kiri untuk melihat ren kanan dalam pandangan koronal. Untuk ren kiri lakukan pemindaian ren dengan urutan yang sama. 6,13 Jika ren belum dapat dilihat cukup jelas, dilkukan pemindaian lewat intercostal. Pasien diminta untuk berbaring pada posisi prone pemindaian transversal dan longitudinal pada kedua ren.
dan lakukan
6,13
3. Gambaran normal ren pada pemeriksaan USG Pada saat melakukan pemeriksan USG ren, perlu diketahui ukuran normal ren. Kedua ren harus memiliki ukuran yang kurang lebih sama. Pada orang dewasa perbedaan panjang yang lebih dari 2 cm merupakan keadaan abnormal. Ukuran normal ren pada pemeriksaan USG adalah panjang 9-12 cm, lebar 4-6 cm, tebal 3,5 cm. Ukuran ren ini sediki bervariasi dengan perubahan sudut pemindaian.13 Gambaran normal bagian-bagian ren yang meliputi capsula renalis, cortex renalis, sinus renalis, arteri dan vena renalis harus dapat divisualisai dan dikenali dengan baik. Capsula renalis tampak sebagai garis terang tidak terputus dan echogenik/hiperecoic
disekeliling
ren.
Cortex
renalis
tampak
kurang
echogenik dibanding hepar tetapi lebih echogenik daripada pyramid didekatnya. Medulla renalis merupakan bagian yang mengandung pyramid renalis yang pada pemeriksaan usg tampak hipoechoic. Sinus renalis merupakan bagian ren yang paling dalam dan memiliki echogenositas yang paling tinggi. Arteria dan vena renalis paling jelas terlihat didaerah hilus. 13
6
B. Renal Cell Carcinoma (RCC) 1. Definisi Renal cell carcinoma adalah tumor primer maligna/kanker
akibat
transformasi maligna epitel tubulus. Nama lain RCC adalah renal cell cancer, renal cell adenocarcinoma of Kidney, hypernephroma atau Grawitz’s tumor, Hipernephroid Tumour, dan Struma Suprarenalis Cystic Haemorrhagica. 14
2. Epidemiologi Kanker ren merupakan kanker dengan prosentase 2-3% dari seluruh kanker didunia.1 RCC merupakan kanker ren yang paling banyak ditemukan dengan jumlah 90 % dari semua kanker ren. Insidensi RCC pada dua dekade terakhir ini semakin meningkat sekitar 2% per tahun. Insidensi RCC di dunia pada tahun 2010 adalah 0,6-14,6/100.000 dengan angka mortalitas 1,4/100.000. Insidensi RCC ini bervariasi secara geografis. Insidensi RCC yang tinggi terjadi di Eropa, Amerika Utara, dan Australia, sedangkan yang rendah di India, Jepang, Afrika, dan China. Angka insidensi tertinggi terjadi di republik Czech yaitu 14,82 /100.000 dengan angka kematian 5,17/100.000
2,3,7,8,15
RCC lebih jarang terjadi di Asia dibanding di Eropa atau Amerika Utara, Populasi Asean di amerika Serikat juga menunjukan resiko yang lebih rendah untuk RCC. Meskipun insidensi RCC di Afrika juga rendah, tetapi African amerikan di Amerika Serikat mempunyai insidensi yang lebih tinggi dibanding dengan populasi kulit putih. Hal tersebut mungkin disebabkan oleh banyak faktor diataranya kemungkinan rendahnya penggunaan pecitraan dalam diagnosis di negara Afrika. 8,15 Insidensi RCC berkaitan dengan jenis kelamin dan usia. RCC lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita (rasio 1.6:1). Insidensi tertinggi ditemukan pada usia 60-70 tahun. Sekitar 80% dari seluruh RCC berusia 40-69 tahun. Meskipun di beberapa negara terjadi peningkatan deteksi
dini, tetapi
puncak usia diagnosis RCC masih pada terjadi pada usia tujuh puluhan. 8,15
7
3. Etiologi dan Faktor Risiko Etiologi RCC belum diketahui secara pasti. Ada beberapa faktor yang secara klinis diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk RCC. Faktor tersebut diantaranya adalah merokok aktif maupun pasif, hipertensi dan penggunaan obat hipertensi, obesitas, gagal ren stadium akhir, acquired renal cystic disease, paparan cadmium, benzene, trichloroethylene dan asbes dan herediter. 6,8,15 Merokok
merupakan
faktor resiko
RCC. Hal ini dibuktikan dari
beberapa penelitian baik secara case control maupun cohort yang mengkonfirmasi bahwa merokok meningkatkan resiko terjadinya RCC. 8,15 Hipertensi dan pengobatannya telah dhubungkan dengan risiko RCC pada beberapa studi prospektif kohort. Dari data prospektif yang terbatas menunjukkan
bahwa
tekanan
darah
tinggi
penggunaan
anti hipertensi
meningkatkan risiko RCC. Tekanan darah yang terkontrol baik mempunyai risiko RCC lebih rendah, sedangkan penggunaan obat antihipertensi, termasuk diuretik, mungkin bukan merupakan faktor risiko penyebab. 8,15 Obesitas merupakan faktor risiko RCC. Dari meta analisis pada studi prospektif memberikan bukti adanya hubungan antara indeks massa tubuh (BMI) dan risiko RCC dengan estimasi risiko (Tiap 5 kg/m2 peningkatan BMI) 1,24 pada pria dan 1,34 pada wanita. Mekanisme obesitas meningkatkan risiko RCC belum diketahui secara pasti. Mekanismenya kemungkinan karena peningkatan paparan steroid seks estrogen, dan androgen. 8,15 Acquired renal cystic disease (ARCD) berkembang dari pasien gagal ren stadium akhir, terutama pada pasien hemodialisis jangka panjang. Insiden RCC di ARCD dilaporkan menjadi tiga sampai enam kali lebih tinggi dibandingkan pada populasi umum. Oleh karena itu, ARCD merupakan faktor risiko dari RCC dan bahwa periode dialisis dapat dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari RCC. RCC yang
terjadi pada
pasien gagal ren stadium akhir memiliki beberapa
karakteristik yang berbeda dari RCC klasik. Usia pasien dengan ESRD saat di diagnosis RCC lebih muda dibandingkan dengan populasi umum. Beberapa peneliti melaporkan bahwa kista pada pasien dengan ARCD berkurang setelah transplantasi ren, tetapi risiko RCC tidak berkurang. 8,15
8
Sekitar 2% -3% dari RCC adalah hereditary dan
terdapat beberapa
sindrom autosomal dominan, masing-masing dengan dasar genetik dan fenotip yang berbeda, yang paling umum adalah penyakit Von Hippel Lindau (VHL). Sindrom familial untuk clear cell RCC adalah VHL, di mana pasien juga dapat menderita
hemangioblastoma dari sistem saraf pusat, angioma retina, dan
pheochromocytoma. RCC ditemukan di 40-50% dari VHL pembawa mutasi. Gen VHL dapat mempengaruhi regulasi faktor pertumbuhan endotel vaskular dan faktor-faktor lain yang mendorong angiogenesis dan pertumbuhan tumor. 8,15
4. Patologi dan Klasifikasi Histologi Pada Gross pathology, tumor sering terlihat berkapsul,
bisa solid,
kistik, atau campuran solid dan kistik, kadang diliputi lemak atau kalsifikasi. 10% kasus memiliki komponen kistik. 4 Menurut WHO tahun 2004,
RCC diklasifikasikan secara
histologis
menjadi clear cell, papillary, chromophobe, multiloculer cystic, collecting duct, medullary, hereditary cancer syndromes dan unclassified lesion. Clear Cell RCC adalah tipe histologi yang paling banyak terjadi yaitu sekitar 70 % dari seluruh RCC. RCC tipe ini berasal dari sel tubulus proksimal dengan kelainan sitogenetik berupa delesi kromosom 3p, mutasi VHL. RCC tipe Papillary Cell adalah tipe histologi yang paling banyak kedua terjadi yaitu sekitar 10%-15% dari seluruh RCC. RCC tipe ini berasal dari sel tubulus proksimal dengan kelainan sitogenetik bisat trisomi kromosom 3q,7,12,16,17,20 kehilangan kromosom Y. Papillary Cell RCC ini biasanya terjadi pada penderita gagal ren stadium akhir juga lebih sering terjadi bilateral dibanding tipe yang lain. RCC tipe Chromophob berasal dari sel interkalasi cortex ductus colectivus dengan kelainan sitogenetik monosomi kromosom 1,2,6,10,13,17. Collecting duct RCC berasal dari sel duktus kolektivus di medula dan bersifat sangat invasif. Medullary RCC disebut juga seventh sickle cell nephropathy dan merupakan tipe RCC yang sangat jarang. Medullary RCC biasanya terjadi pada usia muda ( usia duapuluhan) mempunyai prognosis sangat buruk karena terjadinya metastasis yang sangat cepat. Hereditary RCC syndromes biasanya muncul bilateral dan timbul awal. Pasien
9
dengan Papillary Cell RCC, Chromophob RCC dan multiloculer cystic memiliki prognosis yang jauh lebih baik dibandingkan dengan clear cell RCC dan collecting duct RCC. 4,5,6
5. Diagnosis Diagnosis RCC di tegakkan berdasarkan anamnesis dari gejala dan tanda klinis (manifestasi klinis), pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan histopatologi.7
6. Manifestasi klinis Stadium awal RCC sering tidak menimbulkan gejala. Saat ini lebih dari 50% RCC dideteksi insidental pada pemeriksaan radiologis non invasif terutama USG untuk evaluasi berbagai variasi gejala nonspesifik. Trias gejala klinik klasik
pada RCC
meliputi nyeri pinggang, hematuria
dan
teraba massa
abdomen jarang ditemukan (6-10%). Gejala klinis lain kadang tidak spesifik seperti anoreksia kelelahan, penurunan berat badan, demam yang tidak jelas penyebabnya, varikokel karena adanya tumor trombus pada vena renal kiri atau vena cava inferior. 4,16,17,18 RCC dapat menimbulkan gejala Paraneoplastic syndrome ( sekitar 30% pasien) berupa polycythemia akibat sekresi berlebihan erythropoetin, hipercalemia akibat perubahan faktor regulasi calcium, disfungsi hepatik (Stauffer syndrome), hipertensi, cachexia, penurunan berat badan, pyrexia,
neuromyopathy,
amyloidosis. RCC sering di temukan dalam keadaan sudah berjalan lanjut dan 20-30% di temukan dengan metastasis. Pasien RCC dengan metastasis mempunyai prognosis sangat buruk dan menjadi masalah serius bagi kesehatan onkologi di seluruh dunia 4,7,8 Gross hematuria atau microscopis hematuria merupakan kunci klinis penting untuk diagnosis
RCC
yang sebaiknya dievaluasi dengan USG dan
dilanjutkan dengan pemeriksaan (CT) traktus urinarius jika diperlukan pasien usia > 40 tahun.17
pada
10
7. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik memiliki peran terbatas dalam diagnosis RCC. Jika dalam pemeriksaan fisik didapatkan hasil berupa teraba massa abdomen, teraba limfadenopati cervical, varikokel yang tidak mengalami perbaikan atau oedema anggota gerak bawah, yang diduga akibat keterlibatan venosa maka sebaiknya diikuti dengan pemeriksaan radiologis. 7
8. Pemeriksaan Laboratorium Parameter laboratorium yang paling sering dinilai adalah kreatinin serum, glomerullus filtration rate (GFR), jumlah sel darah lengkap, laju endap darah, pemeriksaan fungsi hati, alkali fosfatase, laktat dehidrogenase (LDH), serum corrected calcium, fungsi pembekuan darah, dan urinalisis. Jika terdapat tumor ren sentral yang berbatasan atau menginvasi duktus kolektivus maka diperlukan penilaian sitologi urin dan
endoskopi saluran kemih bagian atas
untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya kanker urothelial. 7 Pemeriksaan fungsi ren yang terpisah dengan menggunakan skintigrafi ren diperlukan dalam kondisi tertentu. Kondisi adanya
fungsi
tersebut diantaranya adalah
ren yang terganggu yang ditunjukkan oleh peningkatan
konsentrasi serum kreatinin
atau GFR menurun secara signifikan dan jika
fungsi ren secara klinis penting, misalnya pada pasien dengan tumor ren soliter atau multiple atau bilateral (seperti pada hereditery RCC). 7
9. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis menjadi bagian penting dalam diagnosis, karakterisasi, staging dan penatalaksanaan RCC. Beberapa modalitas di pakai untuk tujuan tersebut diantaranya Intravenous urografi (IVU), ultrasonografi (USG), Computed tomography (CT) dan Magnetic Resonancy (MRI).9 a.
Intravenous urografi (IVU) IVU terbatas dalam menggambarkan RCC. Temuan dari RCC tidak
spesifik meliputi pembesaran bagian
efek massa pada collecting system, distorsi kontur ginjal, dari ginjal, dan kalsifikasi. Jika renogram
dapat di
11
visualisaikan dengan baik, pada
penyangatan optimal ginjal, opasitas RCC
kurang dari parenkhim ginjal sekitar. Invasi vena ginjal dapat disimpulkan jika ekskresi bahan kontras pada ginjal yang terkena sedikit atau tidak ada. Temuan lain mungkin akibat dari mass effect akibat keterlibatan yang luas dari ginjal. Lesi besar dapat merubah renal contour atau collecting system dapat dideteksi dengan IVU. Jika dicurigai RCC pada IVU maka harus disarankan pemeriksaan CT scan. 6
b. USG Pemeriksaan USG menggunakan gelombang suara untuk menggambarkan organ-organ interna. USG biasanya merupakan modalitas pertama untuk mengevaluasi pasien dengan massa ren dan merupakan teknik yang paling tepat untuk investigasi pasien dengan pemeriksaan IVP yang abnormal. USG sangat berguna dalam pemeriksaan
anak-anak, wanita hamil dan pasien dengan
gangguan ren. Pemeriksaan ini dipercaya dapat membedakan antara massa solid dan simple cyst, yang merupakan space-occupying lesions paling sering pada ren. Pada pemeriksaan untuk menentukan diagnosis RCC, USG digunakan terutama untuk
membedakan
antara
massa
solid
dengan
kistik
dan
untuk
memvisualisasikan arsitektur internal dari lesi lebih efektif daripada yang dapat dicapai dengan menggunakan CT atau MRI. 6,9,19,20 Tampilan RCC pada USG sering tampak sebagai massa yang solid tetapi sekitar 5-10% RCC tampak sebagai lesi kistik yang berisi cairan dengan atau tanpa komponen solid. Gambaran RCC pada pemeriksaan USG
dapat
hypoechoic, isoechoic, atau echogenic relatif terhadap parenkim ren normal dan dapat tumpang tindih dengan massa ren lainnya.
Lesi kecil dengan nekrosis
yang kecil lebih cenderung echogenic dan mungkin dibingungkan dengan angiomyolipoma jinak. Tumor juga dapat mengandung area degenerasi kistik dan/atau kalsifikasi. Tumor memiliki kecenderungan untuk menyebar ke vena renal ipsilateral dan VCI sehingga perlu mengevaluasi adanya trombus pada vena tersebut. Trombus tumor akan tampak sebagai space-occupying mass (gambar 3). 6,19,20,21
12
USG
memiliki beberapa kelemahan, diantaranya
adalah sangat
tergantung operator dan kurang sensitif dalam deteksi massa kecil dengan deformitas yang kecil. Confidence dalam deteksi tumor meningkat sebanding dengan bertambah besarnya lesi. Lesi yang lebih besar biasanya lebih heterogen dan lebih sering echogenic. Dari penelitian dilaporkan bahwa tingkat deteksi pada lesi lebih besar dari 3 cm adalah 85% sedangkan pada lesi yang lebih kecil dari 2 cm tingkat deteksinya kurang dari 60%. Confidence meningkat jika lesi solid, lobulated, atau jika dapat dibedakan dengan jelas dari parenkim normal. USG kurang akurat dalam staging RCC karena kurang baik dalam menampilkan penyakit kelenjar getah bening dan metastasis tulang atau paru-paru. Oleh karena itu, organisasi-organisasi seperti the american urological association
dan
American College of radiology menilai bahwa CT jauh lebih baik dari USG untuk membantu diagnosis RCC. 19.20 Untuk meningkatkan kemampuan USG dalam mendeteksi adanya massa ren maka berkembang Contrast-enhanced ultrasonography (CEUs) yaitu pemeriksaan USG yang menggunakan bahan kontras microbubble bersama-sama dengan teknik pencitraan khusus untuk meningkatkan unsur-unsur vaskular dalam jaringan. Dari penelitian yang dilakukan Tamai disimpulkan bahwa CEUs lebih sensitif dibandingkan CT dalam pemeriksaan tumor hipovascular. Penelitian lebih lanjut menunjukkan
bahwa CEUs
memiliki spesifisitas
96,4% dan
sensitivitas 77,3% untuk mendeteksi RCC dalam massa ren kurang dari 5 cm yang sebagian besar lesi jinak. CEUs mungkin juga lebih baik daripada CT dalam mengidentifikasi jumlah dan ketebalan septae pada massa kistik ren yang kompleks, dan dalam mengidentifikasi elemen penyangatan yang mempengaruhi penatalaksanaan (gambar 5). Kegunaan CEUs diagnosis dan pengelolaan RCC masih berkembang. 9
c.
CT scan Tujuan dari pencitraan radiologis adalah untuk deteksi dan staging tumor.
Pada beberapa organisasi radiologi dan urologi, CT dianggap sebagai modalitas pencitraan utama untuk evaluasi komponen intraabdominal tumor ren. Pada
13
beberapa kasus tertentu, seperti alergi terhadap media kontras iodinasi, USG dan MRI dapat memberikan informasi yang saling melengkapi.4 CT scan dianggap akurat dalam mendeteksi tumor ren. Sensitifitasnya bervariasi sesuai dengan ukuran tumor. CT kurang sensitif untuk menilai lesi dengan ukuran kurang dari 1 cm, tetapi sensitifitasya meningkat untuk menilai lesi dengan ukuran lebih dari 1 cm. Dari penelitian CT dapat mengidentifikasi 76% dari lesi ukuran 1 cm dan 96% lesi yang berukuran lebih dari 2 cm. 6,21 Pada CT precontrast, tumor yang berukuran kecil biasanya isodensens terhadap parenkim ren. Tumor yang lebih besar cenderung menjadi nekrosis dan berdarah dan tampak heterogen. Pada CT postcontrast, carcinoma menunjukkan berbagai variasi penyangatan, umumnya kurang dari parenkim ren normal (Gambar 6). Tumor kecil cenderung memiliki penyangatan kontras homogen sedangkan yang lebih besar penyangatan heterogen. Kadang ditemukan suatu central scar tanpa penyangatan yang dikelilingi oleh penyangatan bentuk rim yang irreguler. Tumor yang lebih besar cenderung memiliki batas tidak jelas antara tumor dan parenkim normal yang berdekatan. 4,9,21 Peran CT dalam staging RCC sangat penting. Identifikasi invasi menuju pararenal fat diluar fascia renalis, perluasan ke vena renalis dan vena cava inferior, limfadenopati regional, invasi organ berdekatan, atau kejadian metastase jauh
merupakan kunci dalam staging RCC. CT memiliki spesifisitas hingga
98% untuk memprediksi peluasan tumor ke pararenal fat (stadium T3A). CT memiliki spesifisitas 99,4% dan nilai prediksi negatif 99,4% untuk mendeteksi keterlibatan kelenjar adrenal sehingga CT efektif untuk memutuskan perlu atau tidaknya pengangkatan kelenjar adrenal selama nephrectomy. Dalam penilaian staging dengan CT, perhatian khusus sebaiknya diberikan terhadap lokasi metastase terbanyak meliputi pulmo, mediastinum, tulang dan hepar, seperti halnya lokasi
yang kurang umum seperti
ren kontra lateral, kelenjar
suprarenalis, otak, pankreas, mesenterium dan dinding abdomen. 4,9,21
14
d.
MRI MRI untuk karakterisasi massa ginjal telah berkembang secara signifikan.
MRI berperan dalam karakterisasi massa ginjal atenuasi tinggi. MRI biasanya dilakukan jika tidak dapat dilakukan pemeriksaan CT scan secara optimal tidak bisa dilakukan misalnya pada pasien hamil, dan pasien dengan (1) alergi terhadap kontras iodinasi, (2) massa ginjal yang tidak bisa ditentukan dengan CT (3) tingkat keterlibatan vaskular tidak cukup ditentukan oleh USG dan CT. 4,9 RCC kecil cenderung hypo-isointense pada T2-weighted; daerah intensitas sinyal tinggi pada precontrast T1-weighted menunjukkan perdarahan intratumoral, atau nekrosis. Adanya variasi intensitas menyebabkan beberapa tumor kecil sering tidak terdeteksi pada pemeriksaan tanpa kontras. Tumor yang besar cenderung memberikan heterogen. Postcontras, RCC dengan diameter < 3 cm berveriasi dari hypervascular sampai hypovascular sedangkan yang diameter > 3 cm cenderung lebih hypovasculer. 21 10. Staging Sistem staging dirancang untuk menggambarkan penyebaran tumor. Staging
RCC sangat penting untuk untuk menetukan
pilihan pengobatan,
perencanaan bedah, memperkirakan prognosis, dan evaluasi penyakit.
Terdapat
dua sistem klasifikasi yang digunakan untuk pementasan karsinoma sel ren: Robson staging system, lebih populer di Amerika Serikat dan lebih sederhana untuk digunakan; dan tumor, node, metastasis (TNM) system dari American Joint Committee on Cancer (AJCC) dan International Union Against Cancer (UICC). Diagram skematik staging TNM RCC dapat dilihat di gambar 8 7, 21 Klasifikasi Robson: 21 Stadium 1 : Tumor terbatas pada kapsul ginjal Stadium II : Tumor telah menembus kapsul ginjal ( Keterlibata Tapi masih terbatas pada Fascia Gerota Stadium III:
IIIa : Invasi tumor ke vena renalis atau vena cava IIIb : Keterlibatan tumor ke limfonodi regional IIIc : Invasi tumor ke vena dan limfonodi
Stadium IV : Invasi ke viscera berdekatan dan metastase jauh
15
Sistem Klasifikasi TNM tahun 2009.7 Tumor primer (T) TX : Tumor primer tak dapat dinilai T0 : Tidak ada bukti tumor primer T1 : Tumor terbatas dalam ginjal, ukuran < 7 cm T1a : Tumor berukuran < 4 cm, masih terbatas dalam ginjal T1b : Tumor berukuran >4 cm , < 7 cm, masih terbatas dalam ginjal T2 : Tumor terbatas dalam ginjal , ukuran ≥ 7 cm T3. :Tumor ekpansi ke vena mayor atau secara langsung menginvasi kelenjar adrenal atau jaringan perirenal tetapi tidak ke kenjer edrenal. T3a : Tumor meluas ke jaringan perinefrik ( termasuk kelenjar adrenal) tapi masih di dalam fascia Gerota T3b : Tumor meluas ke vena renalis atau vena cava inferior di bawah diafragma T3c : Tumor meluas ke vena cava inferior diatas diafragma T4 : Tumor menginvasi di luar fascia Gerota Status nodal ( N) NX : limfonodi regional tak dapat dinilai NO : Tidak terdapat metastase limfonodi regional N1 : Metastase ke satu limfonodi regional N2 : Metastase lebih dari satu limfonodi regional Metastase jauh MX : Metastase jauh tak dapat dinilai MO : Tidak terdapat metastase jauh M1 : Terdapat metastase jauh
11. Diagnosis Banding Pada pemeriksaan USG RCC sebagian besar tampak sebagai massa solid dan 5-10% sebagai massa kistik. Diagnostik banding massa solid adalah
16
angiomiolipoma dan oncocytoma, sedangkan diagnostik banding untuk massa kistik adalah simple cyst renalis, complex renal cyst. a. Angiomyolipoma Angiomyolipoma adalah tumor renal jinak yang tersusun oleh jaringan lemak, sel otot polos dan pembuluh darah. Angiomyolipoma bisa terjadi sporadik maupun ditemukan pada pasien tuberous sclerosis. Tumor tanpa stigmata tuberous sclerosis biasanya unilateral dan sering timbul pada wanita usia pertengahan. Hampir 50% pasien dengan angiomyolipoma
mempunyai stigmata tuberous
sclerosis (retardasi mental, epilepsi dan sebaceaus adenoma pada wajah). Angiomyolipoma yang berhubungan dengan tuberous sklerosis biasanya kecil, banyak,
bilateral
dan resiko laki-laki dan perempuan sama.
Tumor kecil
biasanya tidak menunjukan gejala, tetapi jika tumor bertambah besar tumor dapat mengalami perdarahan, dan memberikan gejala hematuria, nyeri pinggang atau teraba massa di daerah pinggang. 6 Echopatern angiomyolipoma pada USG tergantung pada proporsi lemak, otot
polos,
komponen
vascular
dan
perdarahan.
Gambaran
klasik
angiomyolipoma adalah hyperechoic relatif terhadap parekim renal. Tumor bisa di dalam parenkim atau exophytic. Jika komponen otot, vascular dan perdarahan predominan maka tumor tampak hyperechoic ( gambar 9). 6
b. Oncocytoma Oncocytoma adalah tumor jinak epitelial yang tersusun atas oncocyt. Oncocytes
adalah sel-sel epitel besar dengan sitoplasma eosinofilik granular
dalam sel-sel ini hasil dari mitokondria sitoplasma luas. Oncocytomas dapat terjadi pada kelenjar paratiroid, tiroid, kelenjar adrenal, kelenjar ludah, dan ren. Prosentase oncocytomas 3,1% sampai 6,6% dari semua tumor ginjal. Terjadi lebih sering pada pria (1,7: 1), dengan kejadian puncak pada dekade keenam dan ketujuh. Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala. Oncocytoma bisa kecil atau sangat besar (rata-rata, 3-8 cm) dan mungkin multicentric (5% -10%) atau bilateral (3%). Tumor bilateral terlihat terutama dalam sindrom herediter (BirtHogg-Dubé, hereditary oncocytosis). Perdarahan dan kalsifikasi jarang terjadi. 6,7
17
Tumor ini secara histologi jinak tetapi gambaran radiologisnya tampak lebih ganas. Membedakan antara oncocytoma dan chromophobe RCC mungkin sulit, dan gabungan lesi yang terdiri dari unsur chromophobe RCC dan oncocytic dan telah dilaporkan. Tidak ada tampilan USG khas untuk oncocytoma. (Gambar 10). 6,7 c. Renal cyst. Renal cyst dibedakan menjadi simple renal cysts dan complex renal cysts. Simple renal cysts adalah lesi jinak dan berisi cairan. Patogenesis yang tepat mereka tidak diketahui, meskipun mungkin
karena dapatan yang mungkin
berasal dari tubulus convolotus diatalis atau ductus collectivus. Simple renal cysts naik dengan peningkatan usia, dan ditemukan pada sekitar 33% dari orangorang di atas usia 60. Kebanyakan cyst tidak menunjukkan gejala. Pasien dengan cyst besar, mungkin memperlihatkan gejala nyeri pinggang atau hematuria. Di katakan Simple renal cysts jika pada USG a (1) anechoic; (2) batas tegas, dinding belakang tak terlihat; (3) berbentuk bulat atau ovoid; dan (4) acoustic enhancement. Jika semua kriteria USG terpenuhi, evaluasi lebih lanjut dan tindak lanjut dari cyst tidak diperlukan (Gambar 11). Jika renal cyst besar dan memperlihatkan gejala, cyst puncture, aspirasi, dan sklerosis menggunakan berbagai agen dapat dilakukan. Beberapa simple renal cysts dapat ditemukan di kedua ren, dan jarang, beberapa cyst sederhana mungkin melibatkan hanya satu ren atau sebagian lokal dari satu ren 6,23 Complex renal cysts tidak memenuhi kriteria simple renal cyst dan termasuk kista yang mengandung internal echo, septasi,
calcifications,
kalsifikasi, dinding jelas didefinisikan, dan nodul mural (Gambar 12). Complex renal cysts membutuhkan pencitraan lebih lanjut dengan CT. 6,23
12. Terapi Terapi untuk RCC meliputi beberapa cara yaitu terapi Pembedahan ( dengan atau tanpa kemoterapi dan radioterapi), terapi alternatif, terapi pembedahan Hipernefroma.
metastase
hipernefroma,
terapi
sistemik
untuk
metastase
18
RCC dengan ukuran kurang dari 7 cm dilakukan partial nephrectomy. Partial nephrectomy juga dilakukan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal pada RCC soliter atau bilateral tanpa melihat ukuran tumor. Radical nephrectomy dilakukan jika ukuran tumor lebih dari 7 cm. meliputi pengangkatan ren dengan fascianya, kelenjar adrenal yang berdekatan dan limfonodi Nephrectomy
tumor
regional.
merupakan kuratif hanya jika pembedahan dapat
mengeksisi semua deposit tumor. Untuk mayoritas pasien dengan metastase, nephrectomy
tumor merupakan terapi paliatif dan terapi
dibutuhkan. Terapi sistemik untuk metastase hipernefroma
sistemik lain yang meliputi
kemoterapi, imunoterapi dan penghambat angiogenesis. Terapi lain bisa dengan pencitraan dengan guiding perkutan dan teknik invasive minimal seperti percutaneus radiofrequency ablatio, crioablatio, microwave ablatio HIFU disarankan sebagai alternatif terapi pembedahan.
19
BAB III PEMBAHASAN
RCC jumlah
merupakan tumor ren yang paling banyak ditemukan
90 % dari semua
tumor ren.
RCC ini mempunyai
dengan
berbagai tipe
histologi, gejala yang bervariasi dan memiliki spektrum tampilan radiologis yang dapat tumpang tindih dengan penyakit-penyakit ren lainnya USG biasanya merupakan modalitas
pencitraan
awal untuk mengevaluasi pasien dengan
kecurigaan massa ren karena cepat dan mudah didapat. USG juga merupakan modalitas pilihan untuk pasien yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan CT secara optimal karena pasien hamil, alergi terhadap kontras iodinasi dan pada pasien dengan insufisiensi ginjal berisiko nefropati setelah paparan kontras iodinasi di CT atau nephrogenic systemic fibrosis setelah paparan gadolinium pada MRI.
5,6
Tampilan RCC pada USG sebagian besar tampak sebagai massa yang solid, tetapi sekitar 5-10% RCC tampak sebagai lesi kistik yang berisi cairan dengan atau tanpa komponen solid. Pada pemeriksaan USG jika ditemukan ada lesi di ginjal maka ditentukan jenisnya apakah massa solid dengan atau kistik. Gambaran massa solid RCC pada pemeriksaan USG dapat hypoechoic, isoechoic, atau hyperechoic/ echogenic relatif terhadap parenkim ren normal dan dapat tumpang tindih dengan massa ren lainnya. Dari penelitian dilaporkan bahwa mayoritas RCC
adalah isoechoic (86%), sedangkan yang minoritas
adalah
hypoechoic (10%) atau echogenic (4%). RCCs yang lebih kecil (<3 cm) sering echogenic dibandingkan dengan sekitarnya parenkim ginjal,
Forman et al.
menemukan bahwa 77% dari RCC kecil bersifat echogenic sedangkan Yamashita et al. melaporkan 61%.5,6 Tumor
isoechoic dideteksi hanya dengan adanya distorsi kontur ren,
pembesaran fokal sebagian ren, atau distorsi dari central sinus fat. Lesi kecil dengan nekrosis yang kecil lebih cenderung echogenic. Dasar patologis yang tepat untuk gambaran echogenic dari RCC tidak dipahami, tetapi peningkatan echogenositas di temukan pada RCCs dengan arsitektur papiler, tubular atau
20
microcystic dan pada tumor dengan minute calcification, nekrosis, degenerasi kistik, atau fibrosis. Kalsifikasi makroskopik dapat diidentifikasi pada 8% - 18% dari RCC. Kalsifikasi ini mungkin punctate, curvilinear, diffuse (rare), central, atau peripheral. Daniels et al. menunjukkan bahwa kalsifikasi sentral dikaitkan dengan tumor ganas pada 87% kasus. Ketika adanya rim shadowing atau diffuse calcification
menyulitkan USG
diperlukan untuk mengidentifikasi
untuk mengkarakterisasi lesi ginjal, CT gambaran tambahan untuk
keganasan
(misalnya, penyangatan yang bererkaitan dengan massa jaringan lunak). 6,19,20,21 Gambaran USG pada RCC dengan lesi kecil dengan nekrosis kecil lebih cenderung echogenic mirip dan sulit dibedakan dengan angiomyolipoma jinak. Yamashita et al menyebutkan adanya tumpang tindih dalam tampilan pencitraan RCC
dan angiomyolipoma, meskipun
ada beberapa karakteristik yang
membedakan. Rim hypoechoic tipis yang dianggap sebagai pseudokapsul pada histologi, dilaporkan terdapat angiomyolipoma.
pada 84% dari RCCs dan tidak ada pada
Ruang kistik intralesi kecil tampak pada beberapa RCC.
Shadowing posterior lemah pada angiomyolipoma dan hypoechoic halo atau ruang kistik pada
RCC
dianggap
merupakan gambaran khas.
Meskipun
demikian, gambaran yang tumpang tindih ini harus ditegakkan dengan CT atau MRI. 6 Diagnostik banding lainnya untuk RCC adalah oncocytoma. Oncocytoma dan RCC tidak dapat dibedakan dengan pencitraan. Tidak ada gambaran USG khas untuk oncocytoma. Tumor ini memiliki perbedaan echo patterns dan dapat homogen atau heterogen dengan batas yang jelas atau tidak, tergantung pada ukurannya. Davidson et al. memperlihatkan bahwa homogenitas CT dan stellate central scar adalah prediktor lemah dalam membedakan oncocytoma dengan RCC. Dari penelitian bedah sebelumnya, oncocytoma mewakili sekitar 5% dari semua tumor yang sebelumnya didiagnosis sebagai RCC pada pencitraan. 6.9 Tumor papiler berjumlah 15% dari semua RCC. Tipe papiler ditandai dengan pertumbuhan yang lambat, timbul pada stadium awal, dan prognosis yang lebih baik. Tumor papiler juga cenderung hypoechoic atau isoechoic, meskipun ada gambaran yang tidak konsisten pada USG, karena beberapa juga
21
hyperechoic. 5% - 10% dari semua RCC adalah tumor kistik. Hartman et al mengemukakan empat pola pertumbuhan histologis pada RCC kistik adalah: multilocular, unilocular, cystic necrosis, dan tumor yang berasal dari simple cyst. Mereka juga
mengklasifikasikan tiga pola radiologi dasar cystic RCC yaitu
uniloculer cystic mass, multiloculated cystic mass dan discrete mural nodul in a cystic mass. Pengenalan
subtipe mempunyai arti
klinis karena subtipe
multilocular dan unilocular biasanya kurang agresif. Pada USG, multilocular cystic RCC tampak sebagai massa kistik dengan septasi interna. Septasi dapat tebal (> 2 mm), nodular, dan mungkin mengandung kalsifikasi. Gambaran khas USG pada unilocular cystic RCC adalah massa berisi debris dengan dinding irreguler tebal dapat disertai kalsifikasi. Gambaran RCCs nekrosis di USG tergantung pada tingkat nekrosis tumor. Tumor yang berasal dari simple cyst jarang (kecuali pasien VHL). Pada USG, nodul tumor mural akan ditemukan di dasar simple cyst. CT Helical dengan USG memungkinkan karakterisasi yang akurat tentang sifat internal lesi kistik ginjal. 6,23 RCC memiliki kecenderungan untuk menyebar ke vena renalis ipsilateral dan VCI sehingga perlu mengevaluasi
adanya
trombus tumor
pada vena
tersebut. USG sangat baik untuk penilaian VCI intrahepatik dan untuk perluasan cephalad thrombus tumor di vena pada RCC. Thrombus tumor akan tampak sebagai
space-occupying mass Habboub et al. melaporkan
akurasi deteksi
keterlibatan vena renalis dan VCI pada sonografi adalah 64% dan 93%. Penambahan
color
Doppler
sonography
meningkatkan
akurasi
untuk
mendiagnosis thrombus vena ginjal dan VCI menjadi 87% dan 100%. Penting untuk menentukan lokasi dan perluasan trombus tumor vascular untuk merencanakan pendekatan bedah. 6,23 USG kurang akurat dalam staging RCC daripada CT atau MRI. Obesitas dan superposisi udara usus di atasnya seringkali menimbulkan kesulitan untuk menilai limfadenopati atau keterlibatan vascular. Pada pasien kurus dengan udara usus minimal vena renalis dan retroperitoneum bisa dinilai baik dengan USG, yang seharusnya dilakukan pada semua pasien dengan massa ginjal. USG juga sulit untuk mendeteksi metastasis jauh misal tulang atau paru-paru.
6,9
22
IV. KESIMPULAN
USG merupakan modalitas pertama untuk mengevaluasi pasien dengan massa ren karena cepat dan mudah didapat dan dapat melengkapi CT pada beberapa kondisi dimana tidak dapat dilakukan pemeriksaan CT scan secara optimal karena pasien hamil, alergi terhadap kontras iodinasi, dan tingkat keterlibatan vaskular tidak dapat ditentukan Tampilan RCC pada USG sebagian besar tampak sebagai massa yang solid, tetapi sekitar 5-10% RCC tampak sebagai lesi kistik yang berisi cairan dengan atau tanpa komponen solid. Gambaran massa solid RCC pada pemeriksaan USG dapat hypoechoic, isoechoic, atau hyperechoic relatif terhadap parenkim ren normal dan dapat tumpang tindih dengan massa ren lainnya. Pada multilocular cystic RCC tampak sebagai massa kistik dengan septasi interna. Septasi dapat tebal (> 2 mm), nodular, dan mungkin mengandung kalsifikasi. Gambaran khas USG pada unilocular cystic RCC adalah massa berisi debris dengan dinding irreguler tebal dapat disertai kalsifikasi. Gambaran RCCs nekrosis di USG tergantung pada tingkat nekrosis tumor. Tumor yang berasal dari simple cyst jarang (kecuali pasien VHL). USG kurang akurat dalam staging RCC daripada CT atau MRI karena obesitas dan supersisiudara usus kadang menyulitkan untuk menilai lesi yang kecil, limfadenopati, keterlibatan vascular dan mendeteksi metastasis jauh misal pada tulang atau paru-paru. USG sangat baik untuk penilaian VCI intrahepatik dan untuk perluasan cephalad thrombus tumor di vena pada RCC.
23
DAFTAR PUSTAKA 1.
Xu HX. Contrast enhanced ultrasound of renal masses. World J Radiol. 2010; 2(1): 15-31
2.
American Cancer Society. Cancer facts and figures. 2006. Atlanta, GA: American Cancer Society.
3.
Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin . 2007; 57:43–66
4.
Ng CS. Wood C. Silverman PM. Tannir NM. Tamboli P. Sandler M. Renal Cell Carcinoma: Diagnosis,
Staging, and Surveillance. Am J
Roentgenol. 2008; 191:1220–1232 5.
Wang JW.
Imaging Findings of Common and Uncommon Renal Cell
Carcinomas. JTUA 2009; 20:10-14. 6.
Rumack CM, Ultrasound
Wilson SR,
4th Ed.
J. Charboneau JW,
Levine D. Diagnostic
Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc;
2011.
Philadelphia 7.
Ljungberg B, Bensalah K, Bex A, Canfield S, Dabestani S, Hofmann F, et al. Available from: (cited
2014
Guidelines on Renal Cell Carcinoma, Update 2013
july
10}
Available
from:
http://www.uroweb.org/gls/pdf/10_Renal_Cell_Carcinoma_LR.pdf 8.
Protzel C, Maruschke M, Hakenberg OW, Epidemiology, Aetiology, and Pathogenesis of Renal Cell Carcinoma. European Urology Suplement. 2012; 5: 52-9
9.
Leveridge MJ, Bostrom PJ, Koulouris G, Finelli A,
Lawrentschuk N.
Imaging renal cell carcinoma with ultrasonography, CT and MRI. Nat. Rev. Urol. 2010; 7: 311-25 10. Netter FH. Atlas of human anatomy. 5th Ed. Elsevier Inc; 2010. 11. O’rahilly, Muller, Swenson R. Basic human anatomy.
2008 {cited 2014
july 10}. Available from: http:/www. Dartmouth.edu 12. Manski D, Anatomy of the kidney: Hystology of the glomerulus and nephron. {cited
2014
July
10)
available
textbook.com/kidney-nephron.html
from:
htttp://www.urology-
24
13. Polmer PES, Panduan pemeriksaan diagnostik USG. 1th Ed. EGC; 2002 14. Grainger and Allison DJ. Diagnostic Radiology, A Textbook of Medical Imaging, 5th edition, vol 1, Churchill Livingstone; 2008. 15. Ljungberg B, Campbel SC, Cho HY, Jacqmin D, Lee JE, Weikert S, et al. The Epidemiology of Renal Cell Carcinoma. European Urology . 2011; 60: 615–21 16. Cohen HT, Francis J. Govern. Renal Cell Carcinoma. Medical Progress, NEJM 2005;353:2477-90. 17. Dye
R, Santis DJ,
Clennan
BL.
Simplified Imaging Approach for
Evaluation of Solid Renal Mass In Adult, Review for Resident, RadioGraphics. 2008; 247 (2) 18. Escudier B , Eisen T, Porta C, Patard JJ, KhooV, Algaba F, Mulders P, Kataja V. Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2012; 23:vii65–vii 19. Baumgarten DA, Lin EC. Renal cell carcinoma imagin { Updated 2013 Nov 5;
cited
2014
Juni
15}.
Available
from
http://emedicine.medscape.com/article/380543-overview#showall 20. Fernandez L. Renal cell carcinoma . { cit 2014 jun 15} available from http://sonoworld.com/CaseDetails/Renal_cell_carcinoma 21. Skucas J. Advanced Imaging of the Abdomen, Springer-Verlag London Limited; 2006 22. Ignee A, Straub B, Schuessler G, Dietrich CF. Contrast enhanced ultrasound of renal masses. World J Radiol. 2010; 28 2(1): 15-31 23. Kim JC, Kim KH, Lee JW. CT and US Findings of Multilocular Cystic Renal Cell Carcinoma. Korean J Radiol. 2000;1:104-09
25
LAMPIRAN
Gambar 1. Letak ren dalam rongga abdomen10
Gambar 2. Gambaran ren kanan yang memperlihatkan anatomi korteks dan medulla ren. 10
26
Gambar 3. Gambaran RCC pada USG tampilan sagital. A, Tiny tumor hypoechoic insidental. B, tumor echogenic kecil dengan ruang kistik pusat. C, nodul echogenic kecil mensimulasikan angiomiolipoma. D, massa ren midpole echogenic exophytic. E, massa ren pole superior hypoechoic exophytic F, massa sinus ren sentral besar tanpa caliectasis G, massa solid heterogen di pole inferior ren menekan pelvis renalis dengan atas caliectasis pole superior. H, massa ren bentuk reniform tetap I, massa kistik pole superior dengan banyak septasi internal yang tebal. 6
27
Gambar 4. RCC dengan trombosis vena. A. USG sagital dari vena cava inferior (VCI) memperlihatkan trombus besar yang berakhir dalam VCI inferior hepar. B. USG transversal pada pasien yang sanma memperlihatkan trombus memanjang dari hilus ren dextra pada vena renalis- VCI yang distensi. C. USG transversal memperlighatkan trombus anterior vena renalis sinistra meluas ke aorta (A). D. USG sagital pada pasien lain memperlihatkan trombus maligna meluas ke VCI retrohepatic. E. USG transversal pada pasien yang sama di D memperlihatkan sebagian trombus maligna menempel di VCI
Gambar 5. Lesi kistik ren dengan RCC kecil (12 mm x 10 mm) tidak terdeteksi dengan CT yang telah dibuktikan secara histologis dari hasil operasi. B-mode USG menunjukkan nodul dalam kista (A); CEUs memperlihatkan penyangatan kontras lesi kecil (B, C). 22
28
Gambar 6. multidetektor CT. Gambar menunjukkan beberapa rekonstruksi daerah anatomis yang sama di seluruh fase yang berbeda setelah pemberian kontras (atas, aksial; tengah, koronal; bawah, sagital). a | Non-kontras. b | Arteri. c | vena. Lesi (panah), yang menunjukkan peningkatan 197 HU pada fase arteri dibandingkan dengan non kontras, telah dilakukan partial nephrectomy dan diketahui RCC. 9
Gambar 7. Papillary RCC (panah). Tumor tampak isointense pada T1-weighted (A) dan hypointense pada T2-weighted (B) MRI. (Source: Shinmoto H,Yuasa Y, Tanimoto A, et al. Small renal cell carcinoma: MRI with pathologic correlation. J Magn Reson Imaging 1998;8:690–694) 21 7th edition, 2009)
29
Gambar 8. Diagram skematik system TNM RCC. (© 2008 The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center) A. Stadium T1 , tumor < 7 cm B. Stadium T2, tumor > 7 cm C. dan D , Stadium T3a tumor melibatkan lemak perinefrik (c) dan kelenjar adrenal yang berdekatan (D) E. Stadium T3b tumor melibatkan vena renalis atau vena cava inferior di bawah diafragma F. Stadium T3c tumor melibatkan vena cava inferior diatas diafragma
30
Gambar 9 Gambaran dari angiomyolipoma: A. Tumor intraparenkhimal hyperechoic kecil klasik. B. Multple fokal echogenic kecil di pole medius. C. Masa hyperechoic tunggal besar di pole inferior. D. Massa echogenic exophytic yang melibatkan cortex dan perirenal space, E. Masa echogenic exophytic besar di pole inferior, echogenicitas mirip dengan perirenal fat. F. Massa intra renal kompleks, tampak echogenic dengan komponen hypoechoic menunjukan komponen otot. G,H,dan I adalah haemorrhagic angiomyolipoma. 6
Gambar 10 Renal oncocytoma. A, USG Sagittal memperlihatkan massa renal isoechoic sebagian exophytic yang tidak dapat dibedakan dengan RCC. B, Ultrasound-guided biopsy dari lesi renal isoechoic (kepala panah) pada pasien berbeda, sebelum cryoablation, konfirn sebagai oncocytoma. 6
31
Gambar 11. Renal cyst. Gambaran klasik simple renal cyst meliputi dinding licin, anechoic di sentral, dan posterior acoustic enhancement6
Gambar 12. Complex renal cysts.. A, renal cysts kecil (panah) di korteks anterior tidak dapat ditegakkan. Fokus echogenic terang dengan ringdown artefak adalah satu-satunya kelainan yang terlihat. B, kista yang dapat dilihat menunjukkan fokus echogenic terang (panah) dengan ringdown artefak. Echogenicitas ini tidak mewakili kalsifikasi. C, Complex renal cysts jinak dengan beberapa septasi tipis. Artefak Ringdown berasal dari septasi dan dinding kista. D, Complex renal cysts menunjukkan septasi nodular tebal. E, Kista memperlihatkan banyak interna septasi tebal dan tipis. F, Renal cysts dengan milk kalsium ditampilkan sebagai bahan echogenic yang bergerak pada pemeriksaan real-time. G dan H, cysts dengan nodul mural. I. Hemorrhagic cyst besar memperlihatkan debris internal yang luas dalam kista. 6
