Maatschappelijk verslag 2011

Maatschappelijk verslag 2011

Versie 1.0 Koningin Julianaplein 58 1502 DV Zaandam Telefoon (075) 650 29 11 www.zaansmedischcentrum.nl © afdeling Communicatie

2

Inhoudsopgave

INHOUDSOPGAVE ......................................................................................................................3 1 VOORWOORD...........................................................................................................................5 2 PROFIEL VAN DE ORGANISATIE ...........................................................................................9 2.1 ALGEMENE IDENTIFICATIEGEGEVENS ......................................................................................9 2.2 STRUCTUUR VAN HET CONCERN .............................................................................................9 2.3 KERNGEGEVENS ..................................................................................................................12 2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering.............................................................................12 2.3.2 Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten .........................................13 2.3.3 Werkgebieden .............................................................................................................15 2.4 SAMENWERKINGSRELATIES ..................................................................................................15 3 BESTUUR, TOEZICHT, BEDRIJFSVOERING EN MEDEZEGGENSCHAP ..........................19 3.1 NORMEN VOOR GOED BESTUUR ...........................................................................................19 3.2 RAAD VAN BESTUUR ............................................................................................................19 3.3 RAAD VAN TOEZICHT............................................................................................................20 3.4 BEDRIJFSVOERING ...............................................................................................................24 3.4.1 Planning en controlcyclus ...........................................................................................24 3.4.2 Administratieve organisatie en interne controle ..........................................................26 3.4.3 Risicobeheersing.........................................................................................................27 3.5 MEDISCHE STAF ..................................................................................................................28 3.6 CLIËNTENRAAD ....................................................................................................................31 3.7 ONDERNEMINGSRAAD ..........................................................................................................33 3.8 VERPLEEGKUNDIGE ADVIES RAAD ........................................................................................37 4 BELEID, INSPANNINGEN EN PRESTATIES .........................................................................39 4.1 MEERJARENBELEID ..............................................................................................................39 4.2 ALGEMEEN BELEID ...............................................................................................................43 4.2.1 Algemeen beleid 2011 ................................................................................................43 4.2.2 Algemeen beleid: vooruitblik 2012 ..............................................................................47 4.3 ALGEMEEN KWALITEITSBELEID .............................................................................................47 4.3.1 Kwaliteitsorganisatie en aansturing.............................................................................50 4.3.2 Ontwikkeling kwaliteitssysteem (NIAZ) .......................................................................50 4.3.3 Gefaseerd toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg ...............................51 4.3.4 Transparantie kwaliteit en veiligheid ...........................................................................52 4.3.5 Informatiebeveiliging ...................................................................................................52 4.3.6 Veiligheid en omgeving ...............................................................................................52 4.4 KWALITEITSBELEID TEN AANZIEN VAN PATIËNTEN ..................................................................53 4.4.1 Uitkomsten van zorg ...................................................................................................53 4.4.2 Patiënttevredenheid ....................................................................................................55 4.4.3 Patiëntveiligheid ..........................................................................................................58 4.4.4 Centrale meldingscommissie ......................................................................................60 4.4.5 Klachten en schadeclaims ..........................................................................................62 4.5 KWALITEIT TEN AANZIEN VAN MEDEWERKERS ........................................................................69 4.5.1 Personeelsbeleid.........................................................................................................69 4.5.2 Kwaliteit van het werk .................................................................................................73 4.6 ICT-BELEID .........................................................................................................................75 4.6.1 Unit ICT .......................................................................................................................76 4.6.2 EPD Programma .........................................................................................................78 4.7 SAMENLEVING EN BELANGHEBBENDEN .................................................................................78 4.8 FINANCIEEL BELEID ..............................................................................................................80 3

5 BIJLAGEN ...............................................................................................................................84 5.1 DASHBOARD KWALITEIT EN VEILIGHEID RAAD VAN TOEZICHT .................................................85 5.2 LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ....................................................................................89 5.3 PUBLICATIELIJST ..................................................................................................................90

4

1 Voorwoord Voor u ligt het jaarverslag van het Zaans Medisch Centrum (ZMC) over 2011.

Het jaar 2011 was voor het ZMC in veel opzichten een goed jaar. Een paar resultaten willen we graag uitlichten: In 2011 hebben we op het punt patiënttevredenheid over de hele linie weer heel goed gescoord. We zien dat in de cijfers (tussen de 7,8 en de 8,0) en ook in de toekenning van drie gastvrijheidssterren. Het kernteam patiënttevredenheid – samen optrekkend met de Cliëntenraad – heeft daaraan een geweldige bijdrage geleverd. In de laatste maanden van 2011 hebben we ook onze medewerkerstevredenheid weer gemeten, en ook hier met hele goede resultaten. Op vrijwel alle punten gelijk aan of beter dan de ziekenhuizen in onze benchmark, en dat geldt vooral voor de direct leidinggevenden. Veel van de vernieuwingen in het ZMC zijn juist van hen afhankelijk, we kunnen de toekomst op dit punt dus met vertrouwen tegemoet zien. Niet alleen onze klanten en onze medewerkers zijn tevreden, ook in financiële zin hebben we 2011 goed kunnen afsluiten. Het positieve resultaat van € 7.7 mln is hoger dan begroot. Dit komt door een incidentele bate van € 4.7 mln. Het reguliere resultaat uit bedrijfsvoering bedraagt 3 mln en dit is conform begroting. Alle inspanningen – onder meer verbonden met de invoering van de RVE structuur – beginnen ook op dit vlak hun resultaten af te werpen. En dat is maar goed ook, want ook in 2012 is dat weer onze opdracht. In aanvulling op deze duidelijke cijfers zijn er ook een paar inhoudelijke ontwikkelingen die we willen aanstippen. Strategie en Achmea Als het goed is, wordt alles wat we doen in het ZMC bepaald door de toegevoegde waarde. Ofwel: wat heeft de patiënt hier nu aan? Wat heeft onze patiënt nu aan dit onderzoek, dit geneesmiddel, of deze interventie? Doen we de dingen niet dubbel, of verkeerd, of te laat? Deze vraag staat centraal in het ZMC, in onze strategienota, en deze vormt de kern van de meerjarenafspraak met Achmea. In onze patiëntenzorg betekent het dat we onze werkprocessen onder de loep moeten nemen, dat heilige huisjes aangepakt moeten worden, en dat we met sommige behandelingen ophouden, terwijl we ons op andere juist willen toeleggen. In Esperanz verband zijn daarover de eerste – essentiële - afspraken gemaakt, o.a. over de laagvolume hoogrisico chirurgie (zoals oncologische maag-, long- en blaaschirurgie). Als we dat één stapje preciezer maken dan gaat het om de uitkomsten van zorg: de beste resultaten van zorg, met zo min mogelijk bijwerkingen en complicaties, tegen zo laag mogelijke kosten. Toegevoegde waarde is de uiteindelijke toetssteen. Samenwerken Vandaar natuurlijk ook de vraag of we alles zelf moeten blijven doen. En die vraag geldt niet alleen voor bepaalde behandelingen, maar ook voor laboratorium diagnostiek, ICT infrastructuur of facilitaire dienstverlening. Ook daar geldt dat ervaring en specialisatie betekenen dat de kwaliteit omhoog kan gaan, of dat bij gelijkblijvende kwaliteit de kosten omlaag kunnen. Om die reden zijn we nu aan het onderzoeken of samenwerken met andere meer gespecialiseerde organisaties mogelijkheden biedt. Dat betekent verandering, en verandering maakt onzeker. U mag van ons verwachten dat wij die verandering in goede banen leiden, met voor alle betrokkenen bevredigende uitkomsten.

5

Bouw In geheel 2011 heeft de voorbereiding van de besluitvorming over nieuwbouw hoog op de agenda van de RvB en het stafbestuur gestaan. Strategienota, businesscase, meerjarenafspraak, we zijn er ongelooflijk dichtbij. Alle onderdelen liggen klaar en we wachten nu op de berichten van de financiers (banken) om het besluit tot nieuwbouw definitief te nemen. Wij geloven in de toekomst van dit ziekenhuis, we hebben daarvoor een nieuwe strategie en wij weten dat daarvoor een nieuw gebouw noodzakelijk is. Zo eenvoudig ligt dat. EPD & Blijvend Beter Bijzondere vermelding verdient het EPD team. In 2011 hebben we een geweldige stap voorwaarts gemaakt met het verpleegkundig Elektronisch Patiënten Dossier (EPD), het elektronisch voorschrijven, en een aantal medische EPD´s. In 2012 maken we de klus voor een belangrijk deel af. Interne Geneeskunde en Chirurgie volgen snel en in ieder geval voor de zomer, net zoals ordermanagement voor het Klinisch Chemisch Lab. Wat heel goed gewerkt heeft zijn twee dingen. Eén: de gekozen volgorde van verpleegafdelingen, voorschrijven, medische disciplines. Twee: het gebruiken van beproefde standaard inrichtingen, die in andere ziekenhuizen ook in al gebruik zijn. We zijn nu ook doende om de EPD aanpak te combineren met die van het programma Blijvend Beter, dat ons helpt efficiënter te werken. Procesverbeteringen die mogelijk zijn geworden dankzij het EPD nemen we nu zoveel als mogelijk mee in het programma Blijvend Beter. Het Blijvend Beter programma is in zijn aanpak en reikwijdte uniek. Het is het belangrijkste programma om belangrijke verbeteringen in onze zorgprocessen door te voeren. Nu zitten onze zorgprocessen in elkaar als een mozaïek, waarbij patiënten nogal eens over de breuklijnen struikelen. Dat kan en moet absoluut beter om toegevoegde waarde voor de patiënt te kunnen leveren. Heilige huisjes kunnen dus niet meer. Gewoonten, voorrechten, etc. kunnen – als zij niet aantoonbaar bijdragen aan een beter zorgresultaat – niet meer blijven bestaan. Perspectief Het perspectief voor het ZMC is eigenlijk nog nooit zo gunstig geweest als nu. Met de uitdaging en de mogelijkheden van de meerjarenafspraken kunnen wij uitgroeien tot het acute ziekenhuis boven het Noordzeekanaal. Wij willen onze geografische positie en nieuwbouw benutten om binnen bepaalde disciplines en bij bepaalde aandoeningen betere zorg te gaan bieden voor grotere patiëntgroepen, ook buiten ons huidige werkgebied. Hierin speelt het van overheidswege weer ingestelde honorariumplafond een hinderlijke rol, omdat het nieuwe ontwikkelingen en groei van het ziekenhuis afremt. De RvB zal samen met het stafbestuur en de vrijgevestigden zoeken naar creatieve oplossingen zodat het plafond een trede blijkt in het perspectief van het nieuwe ZMC. Daar moeten we wel een paar dingen voor doen. 1. Ten eerste veel uitdrukkelijker dan in de afgelopen jaren sturen op zorgresultaten. Dat kunnen we echt veel beter, en met beperkte inspanning kunnen we dat we op veel terreinen beter dan we nu doen. We zien dat terug in de lijstjes. We hebben dit jaar een spectaculaire daling in het percentage decubitus voor elkaar gekregen door gerichte aandacht van onze leidinggevenden. Bij andere zorguitkomsten kunnen we dat dus ook. Maar ook sturen op tumorresidu bij mammachirugie, het aantal heroperaties na een heup prothese bij een heupfractuur, of het verminderen van het aantal medicatiefouten. Dat betekent dat de kwaliteit van de informatie over zorgresultaten, en het verbeteren van die zorgresultaten hoogste prioriteit heeft. Met onze meerjarenafspraak biedt dat ook meteen financieel voordeel. 2. Ten tweede versterken van de focus op het doen waar we goed in zijn. Met Esperanz zijn de eerste voorzichtige stappen gezet. Het zullen er meer worden, en ze zullen groter zijn. Het betekent dat we intensieve samenwerking vragen tussen disciplines op bepaalde thema´s.

6

3. Ten derde zullen we dat doen door op verschillende manieren samen te werken, op velerlei gebied. Op onze kerngebieden, zoals de oncologie, dialyse, IC, nucleaire geneeskunde, microbiologie, klinische chemie, pathologie. Wij geloven nadrukkelijk in onze netwerkstrategie, en in de ´Symbiant´ formule voor laboratoria. Hier valt bijvoorbeeld ook te denken aan gespecialiseerde zorgaanbieders (we onderzoeken bijv. de gezamenlijke mogelijkheden met het OMC Oostzijde) en de samenwerking met Evean. 4. Ten vierde door samenwerking met de huisartsen en verloskundigen, gericht op het verregaand verbeteren van de acute zorg, 7 maal 24 uur, in geïntegreerde samenwerkingsverbanden. De eerste stappen zijn al gezet. Het perspectief is nog nooit zo gunstig geweest als nu. Er ligt ook in 2012 een geweldige uitdaging in het verschiet, we kunnen enorme stappen zetten om onze zorg voor de komende tien tot twintig jaar nog verder te verbeteren.

w.g.

w.g.

Dr. R.J.M. Dillmann, voorzitter Raad van Bestuur

Drs. A.M. Notermans lid Raad van Bestuur

7

Uitgangspunten jaarverslaggeving WTZi De Raad van Bestuur van het Zaans Medisch Centrum hecht er veel waarde aan om integraal verslag te doen over de onderwerpen die in het boekjaar 2011 aan de orde zijn geweest. U vindt daarom in één jaardocument naast een maatschappelijk verslag ook de jaarrekening en bijlagen met kwalitatieve en kwantitatieve verantwoording over het verslagjaar. De jaarrekening betreft een geconsolideerde jaarrekening alsmede een niet geconsolideerde variant van het Zaans Medisch Centrum. Het jaarverslag zelf betreft een verantwoording van de Stichting Zaans Medisch Centrum inclusief de polikliniek Saendelft. De diverse deelnemingen waarin het ZMC participeert worden wel benoemd in dit verslag, maar daarvoor worden separate jaarverslagen opgeleverd. Het ZMC heeft voor het jaardocument de richtlijnen gevolgd van het Ministerie van VWS. Het jaardocument bevat derhalve de minimaal vereiste informatie op basis van artikel 391 Boek 2 BW en artikel 8 lid 1 Regeling verslaggeving WTZi. Tevens is informatie opgenomen op basis van diverse andere wettelijke voorschriften, waaronder de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Zorgbrede Governancecode 2010. Onlosmakelijk onderdeel van het Jaardocument is DigiMV. Met deze webapplicatie worden via een digitale vragenlijst kern- en productiegegevens van het Zaans Medisch Centrum uitgevraagd. De inhoud van DigiMV en het Jaardocument worden jaarlijks geregistreerd bij het CIBG en zijn in te zien via www.jaarverslagenzorg.nl. De score van het ZMC ten aanzien van de prestatie-indicatoren IGZ, zijn te raadplegen via www.ziekenhuizentransparant.nl en worden van daaruit ingelezen in DigiMV. De Zichtbare Zorg indicatoren worden via het ZiZo-portal gepubliceerd en overgezet naar DigiMV. Deze kwaliteitsindicatoren zijn meetbare aspecten van de zorg die een aanwijzing geven over onder andere de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van de zorg. In het maatschappelijke verslag rapporteert het ZMC over de belangrijkste ontwikkelingen en beleidsonderwerpen waar het ziekenhuis zich het afgelopen jaar mee beziggehouden heeft. Daarbij is met nadruk gekeken naar de kwaliteit van de patiëntenzorg en de kwaliteit van het werk en is verder veel aandacht besteed aan de nieuwbouw die het ziekenhuis voor ogen heeft. Het jaardocument is tot stand gekomen in nauwe samenwerking met de diverse verantwoordelijke personen in de organisatie.

8

2 Profiel van de organisatie 2.1 Algemene identificatiegegevens Algemene identificatiegegevens Naam verslagleggende rechtspersoon Rechtsvorm Adres Postcode Plaats Telefoonnummer Identificatienummer(s) NZa Nummer Kamer van Koophandel E-mailadres Internetpagina

Stichting Zaans Medisch Centrum Stichting Koningin Julianaplein 58 1502 DV Zaandam (075) 650 29 11 10-1317 4123298 [email protected] www.zaansmedischcentrum.nl

2.2 Structuur van het concern Doelstelling De stichting Zaans Medisch Centrum is een maatschappelijke onderneming met als hoofddoelstelling het bieden van verantwoorde zorg. Hieronder wordt verstaan: cliëntgerichte, veilige en betaalbare zorg die geleverd wordt via een doelmatige en transparante bedrijfsvoering. In de statuten van het ZMC is de volgende doelstelling opgenomen: “ het bevorderen van de gezondheidszorg in het algemeen en meer in het bijzonder het verplegen, het verzorgen, het doen van onderzoeken en het behandelen van personen die medisch specialistische, verpleegkundige en/of verloskundige bijstand nodig hebben, evenals het bevorderen van het medische, paramedische en verpleegkundige onderwijs en onderzoek, één en ander in de ruimste zin van het woord.” Toelatingen Het ZMC is een algemeen ziekenhuis dat beschikt over een toelating volgens de bepalingen uit de WTZi. Daarnaast heeft het ZMC voor de psychiatrische afdeling op grond van de WTZi een toelating als instelling voor de behandeling in verband met een psychiatrische aandoening en ook voor activerende begeleiding en verpleging. Juridische structuur en intern toezicht Het ziekenhuis is juridisch vormgegeven in een stichting. De besturing van de organisatie geschiedt volgens een Raad van Toezichtmodel. Overeenkomstig hun wettelijke en statutaire taakverdeling zijn de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht verantwoordelijk voor de governancestructuur van de zorgorganisatie als maatschappelijke onderneming en voor de naleving van deze code. Het interne toezicht is daarbij vormgegeven conform de zorgbrede Governancecode 2010. De bestuursstructuur voldoet aan de transparantie-eisen zoals opgenomen in hoofdstuk VI van het uitvoeringsbesluit WTZi.

9

Organisatiestructuur In 2011 zag de organisatiestructuur van het ZMC er als volgt uit.

De organisatie van het ZMC telde in 2011 zorg RVE’s en medisch ondersteunende RVE’s (o.a. laboratoria, OK en spoedeisende hulp). Gezamenlijk verzorgen deze RVE’s alle directe en indirecte patiëntenzorg. De primaire RVE’s en de medisch ondersteunende RVE’s worden ondersteund door de zogenoemde diensten (HRM, financiën, facilitair bedrijf, ICT en projecten en programma bureau/communicatie). Daarnaast heeft het ZMC ook een buitenpolikliniek in het Gezondheidscentrum Saendelft. Naast de spreekuren kunnen de patiënten van het ZMC op de buitenpolikliniek ook terecht voor kleine ingrepen. Besturingsmodel Sinds 2009 werkt het Zaans Medisch Centrum ziekenhuisbreed met resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE’s). De essentie van het RVE-model is dat de verantwoordelijkheden en de bevoegdheden voor de organisatie, de kwaliteit en de kosten van zorgverlening binnen herkenbare RVE’s worden neergelegd. Daarbij is de leiding van de RVE’s in handen van een RVE-voorzitter (medisch specialist) en een bedrijfsleider. Vooruitlopend op de voorgenomen alliantievorming met VitaalZorgVast is er voor de realisatie van de nieuwbouw een bestuur gevormd: het Alliantiebestuur. De Raad van Bestuur van het ZMC heeft hierin zitting samen met de directie van VitaalZorgVast en de directeur van BAM Regio Noord West. Dit bestuur heeft in februari 2011 een gezamenlijke alliantiedirecteur aangesteld. 10

Deze alliantiedirecteur is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de nieuwbouw van het Zaans Medisch Centrum en de coördinatie van de gebiedsontwikkeling om het nieuwe ziekenhuis heen. Hij rapporteert aan het Alliantiebestuur. Medezeggenschapsstructuur Het ZMC kent vier inspraak-/adviesorganen, die verschillende belangengroepen vertegenwoordigen: • Stafbestuur: vertegenwoordiging van de medische staf. • Verpleegkundige Adviesraad: vertegenwoordiging van verpleegkundigen en verzorgenden. • Ondernemingsraad: vertegenwoordiging van medewerkers. • Cliëntenraad: vertegenwoordiging van patiënten. Deze organen geven gevraagd en ongevraagd advies aan de Raad van Bestuur over beleid en voorgenomen besluiten in het ziekenhuis. In de paragrafen 3.5 tot en met 3.8 wordt meer inhoudelijk ingegaan op de samenstelling en de uitgebrachte adviezen. Private activiteiten In de jaarrekening die voor de Stichting Zaans Medisch Centrum op www.jaarverslagenzorg.nl wordt gepubliceerd is een enkelvoudige jaarrekening en een geconsolideerde jaarrekening opgenomen. In deze paragraaf vindt u een toelichting op belangen in andere rechtspersonen of vennootschappen. Naam rechtspersoon/ vennootschap Heelinvest BV

Heelmolen BV

Molenloop BV

Molenwiek BV

Molenzorg BV

Zaanapotheek CV Aandeel NUGES Deelneming Codia BV Deelneming Esperanz BV Deelneming Symbiant BV Aandeel Medirisk

Kernactiviteit Het aanschaffen en exploiteren van roerende zaken tbv zorginstellingen. Deze BV zal in 2012 worden geëlimineerd vanwege de afloop van de discussie met de belastingdienst. Het aanschaffen en exploiteren van roerende zaken tbv zorginstellingen. Deze BV zal in 2012 worden geëlimineerd vanwege de afloop van de discussie met de belastingdienst. Het aanschaffen en exploiteren van roerende zaken tbv zorginstellingen. Deze BV zal in 2012 worden geëlimineerd vanwege de afloop van de discussie met de belastingdienst. Het aanschaffen en exploiteren van roerende zaken tbv zorginstellingen. Deze BV zal in 2012 worden geëlimineerd vanwege de afloop van de discussie met de belastingdienst. Het aanschaffen en exploiteren van roerende zaken tbv zorginstellingen. Deze BV zal in 2012 worden geëlimineerd vanwege de afloop van de discussie met de belastingdienst. Poliklinische apotheek Exploitatie PET en CT scan Samenwerking dialyse Samenwerking oncologie Samenwerking pathologie WA verzekeraar aandelen (onderlinge waarborgmaatschappij)

Kapitaalbelang 100%

100%

100%

100%

100%

90% 33,3% 33,3% 33,3% 19%

11

De Stichting Zaans Medisch Centrum is bestuurder van de Stichting Medisaen. De activiteiten van deze stichting worden financieel verantwoord in de geconsolideerde jaarrekening van Stichting Zaans Medisch Centrum. Er is een separaat jaarverslag van de Stichting Medisaen. Stichting Medisaen is 100% aandeelhouder van Korteweg Kliniek BV. Korteweg Kliniek BV is een zelfstandig behandelcentrum met een eigen Toelating WTZi als instelling voor medisch specialistische zorg. Korteweg Kliniek BV legt dus ook zelfstandig verantwoording af in het kader van de maatschappelijke verantwoording. Deze constructie is opgezet met het doel om beter in te spelen op de ingezette marktwerking in de zorg, alsmede om het ondernemerschap van aan het ZMC verbonden specialisten te stimuleren en te faciliteren. Gezien het feit dat er sprake is van een bestuurlijke eenheid tussen Korteweg Kliniek BV en Stichting Zaans Medisch Centrum, worden de jaarrekeningen geconsolideerd. Daarnaast is Korteweg Kliniek BV 100% aandeelhouder van Korteweg Farmacie BV. Korteweg Farmacie BV is beherend vennoot van poliklinische apotheek de ZaanApotheek CV. Stichting Zaans Medisch Centrum participeert in de ZaanApotheek als stille vennoot. Deze poliklinische apotheek heeft tot doelstelling de service aan patiënten te verbeteren, door hen de mogelijkheid te bieden direct na ziekenhuisbezoek medicijnen op te halen. Stichting Zaans Medisch Centrum

Stichting Medisaen

100% aandeelhouder

Raad van Commissarissen

Commanditair vennoot

Korteweg Kliniek BV 100% aandeelhouder

Korteweg Farmacie BV

Beherend vennoot

ZaanApotheek CV Korteweg Farmacie BV

2.3 Kerngegevens 2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering Zorg Het ZMC is een regionaal stads/streek kernziekenhuis met een overwegende oriëntatie op bewoners in de Zaanstreek en de omringende gebieden. Wij leveren basis medischspecialistische zorg. Wij streven ernaar tot de 25% beste ziekenhuizen van Nederland te behoren en dan vooral op de terreinen patiënttevredenheid, patiëntveiligheid, huisartsentevredenheid, DBC-kostprijzen en medewerkerstevredenheid. Het ZMC is een algemeen ziekenhuis dat onderdak biedt aan 25 MSRC erkende specialismen. De instelling beschikt over een PAAZ (Psychiatrische Afdeling in een Algemeen Ziekenhuis) en een buitenpolikliniek in het Gezondheidscentrum Saendelft. 12

Opleidingen Naast het bieden van zorg was ook het opleiden van professionals in 2011 een kernactiviteit van het ZMC. Voor een zestal specialismen heeft het ZMC een opleidingsbevoegdheid. In onderstaand schema zijn de specialismen weergegeven. De specialismen met een opleidingsbevoegdheid voor assistenten in opleiding zijn gemarkeerd met een “O” en een opleidingsbevoegdheid voor stagiaires en co-assistenten met een “s”. Specialismen ZMC Algemene heelkunde (O) Allergologie Anesthesiologie (O) Cardiologie Dermatologie (s) Gynaecologie/Verloskunde (O) Interne geneeskunde (O) Kaakchirurgie Keel-, neus- en oorheelkunde Kindergeneeskunde (s) Klinische Chemie Maag-, darm- en leverziekten Medische microbiologie

Neurologie (s) Neurochirurgie Nucleaire geneeskunde Oncologie (via Esperanz) Oogheelkunde Orthopedie Pathologie (via Symbiant) Pulmonologie Psychiatrie (O) Radiodiagnostiek Revalidatie Urologie

Daarnaast heeft het ZMC een opleidingsbevoegdheid voor ziekenhuisapotheker, gezondheidszorgpsycholoog, klinisch psycholoog en psychotherapeut. Evenals voor enkele tientallen verpleegkundige en paramedische (vervolg)opleidingen. De ZMC Academie is opgericht om de organisatie van de opleidingen vorm te geven. Met betrekking tot de medisch specialistische opleidingen is er een nauwe samenwerking met het VU Medisch Centrum en het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. 2.3.2 Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten In onderstaande tabellen vindt u informatie over productie, personeel en opbrengsten in het verslagjaar. Capaciteit Type capaciteit Beschikbare bedden/plaatsen Waarvan bedden voor PAAZ Waarvan bedden voor hartbewaking Waarvan bedden voor intensive care met mogelijkheid voor beademing Waarvan bedden voor intensive care zonder mogelijkheid voor beademing De locatie beschikt over een afdeling spoedeisende hulp per einde verslagjaar De afdeling spoedeisende hulp is een 7x24-uursafdeling van minimaal het basisziekenhuisniveau

Aantal beschikbare bedden per einde verslagjaar 299 20 7 plus 1 presentatiebed 1 6 3 Ja/nee Ja Ja

1

plus 12 voorzieningen voor telemetrie en 8 couveuses met bewaking op de neonatologie en 8 bedden met bewaking op de kinderafdeling. 13

Productie en cliënten (gebaseerd op enkelvoudige balans) Polikliniek

1e consulten

Herhaalconsulten

2011

2010

99.589

95.042

(waarvan 1.112 PAAZ)


168.657

151.911

Verschil % +4.78%

+11.02%

(waarvan15.337 (waarvan PAAZ) 12538 PAAZ) Kliniek

Dagverpleging

Opnamen

Verpleegdagen

Gem. verpleegduur

Aantal geopende DBC’s Waarvan in PAAZ Waarvan in A-segment Waarvan in B-segment Aantal gesloten DBC’s Waarvan in PAAZ Waarvan in A-segment Waarvan in B-segment

35.941

32.888



15.834

15.148

(waarvan 407 PAAZ)

(waarvan 393 PAAZ)

78.290

82.865



4,9

5.5

2011 129.006 1.469 93.716 33.821 131.919 1.284 95.562 35.073

2010 120.073 1.492 88.647 29.934 123.962 1.235 91.082 31.645

+9.28%

+4.52%

-5.53%

-16.95%

Verschil +7.43% -1.55% +5.71% +12.98% +6.41% +3.96% -4.91% +10.83%

Opbrengsten (gebaseerd op geconsolideerde balans) De opbrengsten voor het ZMC in totaliteit zijn in 2011 met ca. € 6 miljoen gedaald. In 2010 was er in het wettelijk budget een versnelde afschrijving opgenomen van ruim € 13 miljoen, in 2011 was dit € 2,2 miljoen. De gerealiseerde opbrengsten zijn als volgt te verdelen: Wettelijk budget Omzet B-segment Overige opbrengsten Totaal

2011 75.973.647 37.517.615 19.397.077 132.888.339

2010 88.716.706 31.719.548 18.478.085 138.914.339

Verschil % -14 % +18% +5% -4,3%

Het wettelijk budget betreft de omzet van het functiegerichte budget. Het B-segment betreft de vrij onderhandelbare DBC’s. De overige opbrengsten betreffen de baten van met name detacheringen, verkoop van (geneesmiddelen) materialen, subsidies en verhuur van ruimte aan derden.

14

Personeel (gebaseerd op geconsolideerde balans) 2011 Totale personele lasten € 71.747.819 FTE medewerkers totaal 1.121 Aantal medewerkers totaal 1.534 Aantal medewerkers 660 patiëntenzorg

2010 € 70.095.438 1.106 1.525 635

Verschil % 2,4% 1,4% 0,6% 4,0%

2.3.3 Werkgebieden Het werkgebied van het ZMC omvat primair de regio Zaanstreek, bestaande uit de gemeenten Zaanstad, Oostzaan en Wormerland. Het ZMC heeft ervoor gekozen om het polikliniekbezoek voor de bewoners van ZaanstreekNoord (Wormer, Wormerveer, Krommenie en Assendelft) te vergemakkelijken door de vestiging van een buitenpolikliniek in Assendelft.

2.4 Samenwerkingsrelaties Het ZMC hecht veel waarde aan een goede relatie met zijn externe partners en belanghebbenden. Om onze positie als regionaal kernziekenhuis te waarborgen is het noodzakelijk om deze samenwerking goed vorm te geven. Zonder uitputtend te willen zijn, noemen wij hieronder enkele belanghebbenden voor ons ziekenhuis. Cliënten, cliëntenraad De grootste belanghebbende van het ZMC is de Zaanse bevolking, aan wie het medisch specialistische zorg levert. Het ziekenhuis streeft ernaar de zorg voor zijn cliënten steeds verder te verbeteren en uit te bouwen. Daartoe trekt het ZMC gezamenlijk op met de cliëntenraad en onderzoeken we de behoeften van patiënten. Gemeente Zaanstad Met de gemeente Zaanstad hebben ook in 2011 intensieve besprekingen plaatsgevonden over de geplande nieuwbouw van het ziekenhuis. Daarnaast heeft een grote delegatie van de gemeenteraad een werkbezoek afgelegd in het ZMC.

15

Zorgverzekeraars Het ZMC maakt met de zorgverzekeraars afspraken over de kwaliteit en de kwantiteit van de productie. De verzekeraars treden op als vertegenwoordigers van hun verzekerden en – indirect - van de potentiële patiënten van het ziekenhuis. Achmea vormt in het verzorgingsgebied van het ziekenhuis de grootste verzekeraar en is om die reden voor het ZMC een belangrijke partner. Het ZMC onderhoudt ook contacten met andere zorgverzekeraars. In het verslagjaar zijn meerjaren afspraken gemaakt. Dit is een unieke overeenkomst waarin naast financiële afspraken voor de komende jaren ook afspraken zijn gemaakt over het profiel van het ziekenhuis (strategische speerpunten, kernziekenhuis), de groeimogelijkheden, de prijs en de kwaliteit van zorg. De kwaliteitsafspraken zijn uitgewerkt in een complete set kwaliteitsindicatoren. Meer hierover kunt u lezen in hoofdstuk 4.2 Algemeen beleid. De stichting Ambassadeurs van het ZMC Deze stichting zet zich in om extra’s aan patiënten te bieden die het ziekenhuis niet op eigen kracht kan realiseren. Deze extra’s worden gerealiseerd door middel van donaties. In het verslagjaar was het bijvoorbeeld mogelijk om de verloskamers op te knappen. St Luke Catholic Hospital Ethiopië Via een project steunt het ZMC het St. Luke Hospital in Ethiopië. Het voornemen is om de komende jaren expertise van medewerkers, tijd, middelen, beschikbaar te stellen ten behoeve van het ziekenhuis in Ethiopië. In 2011 hebben een aantal medewerkers hun kerstpakket ter beschikking gesteld aan het project. Op de volgende pagina vindt u de diverse zorginhoudelijke samenwerkingsrelaties schematisch weergegeven.

16

Zorg Rechtsvorm

Initiatief

Samenwerkingsovereenkomst

Partners

Onderwerp/ vakgebied Neurologie IC Diversen, o.a. onderwijs, neurochirurgie, klinische genetica ketenzorg, transitorium, dinercentrum, keuken.

Doel

Stichting Gezondheidscentrum Saendelft Stichting Medisaen WLZ, WFG, ZMC WLZ, WFG, ZMC

Diverse eerstelijns zorgverleners

Gezamenlijk gezondheidscentrum

Huisartsenvereniging Zaanstreek

Diversen

SLAZ VUMC

Evean

Juridische entiteit

Esperanz BV Codia BV Overige

Oncologie Dialyse

Intensivering samenwerking door gebruik te maken van elkaars sterke punten. Verbeteren kwaliteit van zorg, ketenzorg en vergroten efficiëntie

Verbeteren kwaliteit van zorg, ketenzorg en vergroten efficiëntie

Exploitatie van een ZBC de Korteweg Kliniek BV en een poliklinische apotheek de Zaanapotheek BV Samenbrengen van expertise en maximale benutting door schaalvergroting. Samenwerking om aan de totale zorgvraag van hemodialysepatiënten in hun regio te kunnen voldoen. Door middel van een dialyse-unit in het Waterlandziekenhuis. Verbeteren kwaliteit van zorg, ketenzorg

17

Zorgondersteunend Rechtsvorm Initiatief

Partners

Samenwerkingso vereenkomst

ZMC, BovenIJ, WLZ

Juridische entiteit

Regionaal Microbiologisch Laboratorium NUGES Symbiant BV

Diensten/Overige Rechtsvorm Initiatief Stichting Juridische Zorgring entiteit NoordHolland Noord Vereniging IJmond inkoopgroep Overige

WLZ, WFG, MCA, ZMC WFG, MCA, ZMC

Onderwerp/ vakgebied Medische microbiologie

Doel

Nucleaire geneeskunde Pathologie

Exploitatie van een gezamenlijke Pet/CT scan

Gezamenlijk laboratorium

Bundelen van de pathologie-activiteiten met als doel voordelen te halen in: • Schaalgrootte en kostenvoordelen • Subspecialisaties • Inkoop Aantrekken schaars personeel

Partners WLZ, WFG, MCA, ZMC en diverse huisartsengroepen

Onderwerp/ vakgebied Digitale communicatie

Doel Samenwerkingsverband ziekenhuizen en 1e lijnszorg t.b.v. digitale communicatie onderling

12 ziekenhuisapotheken

Geneesmiddelen

Efficiëntie verhoging en het verkrijgen van hogere kortingen

Vitaal Zorgvast Siemens

Nieuwbouw (medische) technologie

In gezamenlijkheid realiseren van nieuwbouw Landurige samenwerking met technologiepartner met kwaliteitsverbetering en kostenbesparing als doel.

18

3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap 3.1 Normen voor Goed bestuur Het ZMC respecteerde voor een goed bestuur en het afleggen van verantwoording over beleid en activiteiten in 2011, de Zorgbrede Governance Code die in 2010 is vastgesteld door de brancheorganisaties. In dit jaardocument wordt de toepassing van enkele belangrijke onderdelen van de code nader toegelicht, ook de eventuele afwijkingen ten opzichte van de code worden in het jaardocument toegelicht. 3.2 Raad van Bestuur Samenstelling Raad van Bestuur in 2011 Naam De heer dr. R.J.M. Dillmann

Bestuursfunctie Voorzitter Raad van Bestuur vanaf 15 september 2005

De heer drs. A. Notermans

Lid Raad van bestuur vanaf 1-9-2010

Nevenfuncties • Lid kernredactie ZM Magazine • Raad van Toezicht GAZO (Stichting Gezondheidscentra Amsterdam Zuidoost) • Bestuur Stichting Saendelft • Bestuur Stichting Medisaen (Korteweg Kliniek) • Begeleidingscommissie Evaluatieonderzoek Patiëntveiligheid (NIVEL/VU) • Voorzitter SCEN adviesraad KNMG • Voorzitter Raad van Commissarissen woningbouw corporatie De Woonschakel

In de statuten is vastgelegd dat het bestuur van de stichting Zaans Medisch Centrum is opgedragen aan een Raad van Bestuur bestaande uit een of meer natuurlijke personen, onder toezicht van de Raad van Toezicht. De leden worden benoemd door de Raad van Toezicht. Ook het aantal leden wordt door de Raad van Toezicht vastgesteld. De Raad van Bestuur functioneerde in 2011 in overeenstemming met het reglement dat de Raad van Toezicht heeft vastgesteld. In dit reglement zijn de verantwoordelijkheden en de rolverdeling van de (leden van de) Raad van Bestuur geëxpliciteerd. Het reglement voldoet aan de vereisten zoals verwoord in de Zorgbrede Governancecode 2010. De beide bestuurders zijn eindverantwoordelijk voor en belast met het besturen van de zorgorganisatie. Dit houdt onder meer in dat zij verantwoordelijk zijn voor de realisatie van de statutaire en andere doelstellingen van het ZMC, de strategie en het beleid en de daaruit voortvloeiende resultatenontwikkeling en voor de kwaliteit en veiligheid van zorg. De Raad van Bestuur legt hierover verantwoording af aan de Raad van Toezicht. De leden van de Raad van Bestuur hebben onderling aandachtsgebieden verdeeld waarbij de voorzitter verantwoordelijk is voor het functioneren van de Raad van Bestuur. Afgesproken is dat alle belangrijke onderwerpen gezamenlijk besproken en afgestemd worden vanuit het concept van gezamenlijke verantwoordelijkheid. Dit geldt in het bijzonder voor zaken met een strategisch karakter, zoals algemeen en strategisch beleid, nieuwbouw, interne processen, innovatie en lerend vermogen van de organisatie. In overeenstemming met het reglement vergaderde de Raad van Bestuur in het verslagjaar tweewekelijks en zijn actiepunten en besluiten genotuleerd. Daarnaast vond eens per twee weken overleg plaats tussen de Raad van Bestuur en het Medisch Stafbestuur (het zogeheten Groot Overleg). Het dagelijks bestuur van het stafbestuur en de Raad van Bestuur stemden wekelijks met elkaar af. Zie paragraaf 3.5 medische staf voor het jaarverslag van de medische staf. Vanzelfsprekend heeft de Raad van Bestuur ook gestructureerd overleg met andere interne en externe belanghebbenden. Verderop in dit hoofdstuk (paragraaf 3.6, 3.7 en 3.8) komt het overleg met de ondernemingsraad, de cliëntenraad en de verpleegkundige adviesraad aan bod. 19

De Raad van Bestuur hecht veel waarde aan transparantie en een open dialoog met de ziekenhuisorganisatie. Ook in 2011 werd dit vormgegeven door bijeenkomsten waarbij medewerkers met het Raad van Bestuur in gesprek konden over de ontwikkelingen in het ziekenhuis. De bestuursleden legden regelmatig werkbezoeken af in de organisatie en participeerden in audits en projectreviews. Ook werden besluitenlijsten en nieuwsbrieven op het intranet gepubliceerd. Het functioneren van de individuele leden van de Raad van Bestuur vormt jaarlijks onderwerp van het jaargesprek dat wordt gevoerd met remuneratiecommissie van de Raad van Toezicht. Een 360 graden feedback maakt deel uit van de procedure. Tevens zijn de nevenfuncties van de leden van de Raad van Bestuur belicht en is vastgesteld dat geen sprake is van mogelijke belangenverstrengeling met de organisatie of de omgeving van de organisatie. De Raad van Toezicht baseerde zich bij de beoordeling onder andere op de gewenste resultaten die de Raad van Bestuur voor 2011 had vastgesteld in het jaarplan. De Raad van Bestuur informeerde de Raad van Toezicht op structurele basis over de voortgang van de beleidsuitvoering door middel van voortgangsrapportages. De honorering van de beide leden van de Raad van Bestuur is gebaseerd op de regeling van de Vereniging van bestuurders in de gezondheidszorg (NVZD-regeling). Voor de voorzitter van de Raad van Bestuur, aangesteld per 1-2-2005, geldt dat met ingang van 1-1-2011 geen indexering meer wordt toegepast op zijn honorarium. Het betreft hier een bestaand contract onder de oude NVZD-regeling dat zo stapsgewijs in lijn wordt gebracht met de huidige NVZD-regeling. Formeel was dit niet noodzakelijk, in onderling overleg is hier toch voor gekozen. Met betrekking tot het honorarium van het lid van de Raad van Bestuur geldt dat gebruik is gemaakt van de ruimte in de NVZD-regeling om een markttoeslag te hanteren. Dit vanwege de specifieke marktomstandigheden van het ZMC. Met beiden is een vertrekregeling afgesproken conform het model van de NVZD. 3.3 Raad van Toezicht Samenstelling Raad van Toezicht De Raad van Toezicht van het ZMC bestaat uit een voorzitter, een vicevoorzitter en vijf leden. In 2011 hebben zich geen wijzigingen voorgedaan in de samenstelling van de Raad van Toezicht. Conform het reglement is één lid (de heer B.W.R. Esselaar) benoemd op voordracht van de Cliëntenraad. In 2011 heeft ir. J. Goedhart gedurende 3 maanden het voorzitterschap waargenomen in verband met een sabbatical van de voorzitter, drs. G.M.F.Thomasse. Beiden hebben in de betreffende periode regelmatig overleg gehad, met name over belangrijke dossiers. Reglement Raad van Toezicht De Raad van Toezicht heeft tot taak toezicht te houden op het besturen door de Raad van Bestuur en op de algemene gang van zaken in het ZMC als maatschappelijke onderneming en staat de Raad van Bestuur met raad terzijde. In zijn toezichthoudende functie streeft de Raad van Toezicht naar het vinden van een goede balans tussen zijn verantwoordelijkheid als toezichthouder en zijn rol als klankbord en adviseur van de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht vervult de werkgeversrol voor de Raad van Bestuur en zorgt ondermeer door benoeming, evaluatie en ontslag dat de zorgorganisatie is voorzien van een capabel bestuur. De Raad van Toezicht hield in 2011 toezicht conform de richtlijnen van de Zorgbrede Governancecode 2010.

20

Naam

Hoofd- en nevenfuncties

Deskundigheidsgebieden

Mevrouw drs. G.M.F. Thomasse (voorzitter en voorzitter remuneratiecommissie) 17-8-1949 De heer ir. J. Goedhart (vicevoorzitter, lid Bouwcommissie en lid Remuneratiecommissie) 10-10-1956

- Management consultant, partner Condroz Consulting Group - Lid bestuur Stichting Tussen Fase Huis voor exgedetineerde vrouwen - Voorzitter Raad van Toezicht Muziekscholen Amsterdam (MSA/MSN)

Management, algemeen bestuurlijk

De heer prof. mr. J.K.M. Gevers (voorzitter commissie kwaliteit en veiligheid) 17-8-1945

- Voorzitter regionale toetsingscommissie euthanasie regio Zd.Holland/Zeeland - Bestuurslid Stichting donorgegevens kunstmatige bevruchting - Lid ethische adviesraad Sanquin - Lid Gezondheidsraad - Lid-jurist Centraal Tuchtcollege v.d. Gezondheidszorg - Lid Raad van Civiel Militaire Zorg en Onderzoek - Plv. raadsheer Hof Amsterdam - Adviseur DLA Piper, advocaten en notarissen

De heer E. Ris RA (voorzitter auditcommissie) 17-10- 1958

- CFO Kendrion N.V. - lid rvc Dekker Holding Krabbendam bv

De heer mr. B.W.R. Esselaar MBA (lid bouwcommissie) 2-8-1965

Mevrouw prof. Dr M. de Visser (lid commissie kwaliteit en veiligheid) 17-4-1950

De heer ir. R. Woudt (lid auditcommissie) 13-5-1947

-Algemeen directeur FKG Architecten aan de Zaan bna - Voorzitter Monumentencommissie Gemeente Wormerland - Bestuurslid stichting herbouw beschuittoren Wormerland - Vice-voorzitter Zaans bouwplatform - Lid Raad van Toezicht de Zorgcirkel

- Partner bij Boer en Croon, bureau voor organisatie en advies, interim management en corporate finance - Lid Raad van Toezicht stichting Amsterdamse Bostheater

- Neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Hoogleraar Neuromusculaire Ziekten, Universiteit van Amsterdam - Lid Algemeen Bestuur NWO, Den Haag - Lid Raad van Advies Zorgverzekeraars Nederland - Lid Gezondheidsraad - Lid Raad van Commissarissen Leyden Academy - Bestuurslid Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde - Bestuurslid Amsterdams Universiteitsfonds - Bestuurslid Petrus Camper Instituut - President-commissaris Kuiper Groep BV - President-commissaris Thunnissen Groep BV - commissaris Thunnissen Onderhoud BV - Commissaris Aanzet Bedrijfsfaciliteiten NV - Commissaris Dekker Autogroep - Commissaris Korteweg Kliniek - Voorzitter Stichting Uitgeverij Noord-Holland - Bestuurslid P.M. Duyvisfonds - Bestuurslid Kunstcentrum Zaanstad - Bestuurslid Zaans Museum - Bestuurslid Uitgeverij Stichting Zaans Erfgoed

Rooster van aan- en aftreden

Aantal vergaderingen bijgewoond

07-03-2005 07-03-2013 (in 2009 herbenoemd)

6

Bouwdeskundigheid, bedrijfsleven

01-12-2005 01-12-2013 (in 2009 herbenoemd)

7

Wetenschap, juridisch, algemeen maatschappelijk

01-12-2005 01-12-2013 (in 2009 herbenoemd)

7

Financiën, algemeen bestuurlijk, bedrijfsleven

1 februari 2013 herbenoembaar

6

Algemeen bestuurlijk, management

Gezondheidszorg

Algemeen bestuurlijk, management

16-04-2007 16-04-2011 (in 2011 herbenoemd) Lid op voordracht van de cliëntenraad 01-06-2009 01-06-2013 herbenoembaar

6

01-12-2009 01-12-2013 herbenoembaar

6

7

21

Vergaderingen en onderwerpen De Raad van Toezicht is intensief betrokken bij de ontwikkelingen in het ZMC en is goed geïnformeerd over het functioneren van de organisatie en de risico’s die zijn verbonden aan de activiteiten van de organisatie en de financiering van de organisatie. Een informatieprotocol ligt ten grondslag aan de informatievoorziening. Iedere vergadering wordt een thema uitgebreid besproken, naast de structurele en actuele agendapunten. De Raad van Toezicht volgt nauwgezet de zich ontwikkelende opvattingen over een meer proactieve houding van een Raad van Toezicht en probeert daar een eigen invulling aan te geven. Met name waar het de informatie over het primaire proces betreft. De Raad van Toezicht vergadert minimaal zes keer in aanwezigheid van de Raad van Bestuur. In 2011 waren dit zeven vergaderingen, waarvan een vergadering tevens in aanwezigheid van een externe accountant. Vanwege de ontwikkelingen inzake nieuwbouw is daarnaast nog een extra vergadering ingelast voor de gehele Raad en zijn ook extra vergaderingen voor de auditcommissie en de commissie bouw ingelast. In het kader van zijn reguliere taak behandelde de Raad van Toezicht diverse onderwerpen in het verslagjaar. De Raad van Toezicht werd in het verslagjaar periodiek over de ontwikkelingen en de risico’s geïnformeerd door middel van een schriftelijke voortgangsrapportage. Deze rapportage sluit aan op het jaarplan van de Raad van Bestuur en betreft in ieder geval de resultaatgebieden: kwaliteit van zorg, de doelmatigheid en continuïteit van de organisatie en de bedrijfsvoering, het innovatievermogen, de toegankelijkheid, cliëntgerichtheid en cliënt- en medewerkerstevredenheid, samenwerkingsrelaties met andere zorginstellingen, ICT en het personeels- en opleidingenbeleid. Tevens bevat deze periodieke voortgangsrapportage een overzicht van de belangrijke prestatie-indicatoren op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Een voorbeeld hiervan is opgenomen in bijlage 2. De Raad van Toezicht keurde de begroting voorafgaand aan 2011 goed. Ook werd de integrale businesscase waarin de haalbaarheid van de beoogde nieuwbouw is beschreven, goedgekeurd. Het jaarverslag en de jaarrekening van 2010 zijn in mei 2011 goedgekeurd door de Raad van Toezicht. De Raad van Toezicht heeft in 2011 regelmatig stilgestaan bij de planning en de consequenties van de nieuwbouw van het ziekenhuis. Daarnaast is de ontwikkeling van de integrale businesscase voor de nieuwbouw meermalen onderwerp van gesprek geweest evenals de in dat licht opgestelde strategienota 2011-2020. De Raad kan zich vinden in de strategische profilering en volgt de voorbereidingen van de nieuwbouw op de voet. Vanwege het belang voor de nieuwbouw volgde de Raad in dit kader de situatie rond de boekwaardeproblematiek nauwgezet. De strategische keuzes die de Raad van Bestuur van het ZMC voorbereidde met de mogelijke risico’s voor de organisatie, heeft de Raad van Toezicht in het verslagjaar periodiek besproken aan de hand van de meerjarenbeleidsvisie 2008-2011 en de nieuwe strategienota 2011-2020. Mooie ontwikkelingen daarbij zijn de realisatie van meerjaren afspraken met Achmea en het aantrekken van een huisartsencoördinator. Daarnaast besprak de Raad van Toezicht regelmatig de rapportages over de financiële situatie en de opzet en werking van de interne risicobeheersings- en controlesystemen. De Raad van Toezicht volgde de ingezette organisatieontwikkeling nauwlettend. Zo ondersteunt de Raad het leanprogramma “Blijvend Beter”. Dit is een heel belangrijk traject wat de efficiency duidelijk moet vergroten, maar op voorhand een flinke investering vraagt. De voortgang van het programma Blijvend Beter wordt middels een uitgebreide rapportage tijdens iedere vergadering van de Raad van Toezicht met de Raad van Bestuur besproken. Ook de lopende projecten op het gebied van kwaliteit en veiligheid en de diverse samenwerkingsverbanden en participaties zoals Codia, Symbiant en Esperanz waren onderwerp van bespreking. De Raad van Toezicht ziet mooie resultaten en spreekt grote waardering uit voor de inspanningen die de medewerkers van het ZMC in 2011 hebben geleverd.

22

Tweemaal per jaar participeert een delegatie van de Raad van Toezicht op vastgestelde momenten aan de vergaderingen van de Raad van Bestuur met de ondernemingsraad en de cliëntenraad. Dit is ook in het verslagjaar gebeurd. Subcommissies van de Raad van Toezicht De Raad van Toezicht van het ZMC kende in 2011 vier subcommissies: de auditcommissie, de commissie bouw, de commissie kwaliteit en veiligheid en de remuneratiecommissie. De auditcommissie heeft tot taak de activiteiten en besluiten van de Raad van Toezicht voor te bereiden die betrekking hebben op het financiële beleid inclusief de begroting, de jaarrekening, de periodieke financiële verantwoording en prognose boekjaar en de interne controlesystemen van het ziekenhuis. De heer E. Ris RA treedt op als voorzitter van de commissie. De auditcommissie vergaderde in 2011 tien keer in aanwezigheid van een lid van de Raad van Bestuur, de manager Financiën en eenmaal ook in aanwezigheid van de externe accountant. In het verslagjaar ging bijzondere aandacht uit naar de resultaatontwikkeling van het ziekenhuis als geheel als ook van de Resultaat Verantwoordelijke Eenheden afzonderlijk. Daarnaast werd stilgestaan bij de invloed van eventuele toekomstige overheidsmaatregelen op de resultaatontwikkeling van het ziekenhuis op de middel(lange) termijn, naar toetsing van het voorgestelde beleid van de Raad van Bestuur in dat kader en naar het voorbereidend proces van nieuwbouw. Overige onderwerpen waren de jaarrekening, het accountantsverslag, de managementletter, ICT en de administratieve organisatie voor de validatie van DBC’s en de implementatie van DOT. Over haar bevindingen rapporteerde en adviseerde de auditcommissie aan de gehele Raad van Toezicht. De auditcommissie heeft een verdere verbetering van de financiële rapportages waargenomen en is tevreden over de vormgeving, inhoud en transparantie van de informatievoorziening en constateert dat de organisatie ten aanzien van de financiële beheersing in orde is. De aansturing van de RVE’s is in 2011 nog verder verbeterd, waarbij de financiële stuurinformatie nog verder geoptimaliseerd moet worden. Namens de Raad van Toezicht onderhoudt vooral de auditcommissie de relatie met de externe accountant. De auditcommissie spreekt ook met de externe accountant zonder de aanwezigheid van de Raad van Bestuur. De externe accountant is benoemd om de jaarrekening te controleren alsmede andere wettelijke vereiste financiële verantwoordingen. Daarnaast heeft deze een rol in de oordeelsvorming over de risicobeheersystemen. De externe accountant is benoemd door de voltallige Raad van Toezicht, op voordracht van de auditcommissie en de Raad van Bestuur. De vraagstukken en voorbereiding van nieuwbouw waren reden om ook in 2011 te werken met een tijdelijke auditcommissie bouw die de Raad van Toezicht adviseert over te nemen besluiten. Deze commissie is in 2011 zeven maal bijeengekomen. De commissie, bestaande uit ir. J. Goedhart (voorz.) en mr. B.W.R. Esselaar heeft de Raad van Toezicht, in overleg met de financiële auditcommissie, geadviseerd rond de totstandkoming van de integrale businesscase, de alliantie met VitaalZorgvast en alle bijbehorende documenten. In november 2011 vond op verzoek van de auditcommissie bouw een brainstormsessie plaats o.l.v. de Rebelgroup die ervoor heeft gezorgd dat er binnen de Raad van Toezicht voldoende inzicht is ontstaan over de risicoverdeling binnen de alliantie met bijbehorende kosten. De commissie kwaliteit en veiligheid is in 2011 vier maal bijeen gekomen. Voorzitter is prof. dr. J. K.M. Gevers; de inhoudelijke expertise is mede verzekerd door deelname van een tweede lid van Raad van Toezicht, prof. dr. M. de Visser. De vergaderingen zijn in aanwezigheid van de voorzitter van de Raad van Bestuur, de voorzitter van het stafbestuur, een kwaliteitsmedewerker en de secretaris van de Raad van Bestuur. De taak van de commissie is het toezicht dat de Raad van Toezicht uitoefent op het beleid met betrekking tot kwaliteit en veiligheid van zorg te ondersteunen door hiertoe voorbereidende werkzaamheden te verrichten en daarover verslag aan de Raad van Toezicht te doen. De commissie kwaliteit en veiligheid bevordert een goede informatievoorziening aan de Raad van Toezicht en adviseert deze op het terrein van kwaliteit en veiligheid van zorg. 23

De commissie heeft in 2011 gewerkt aan de doorontwikkeling van een dashboard met verantwoordingsinformatie op het gebied van kwaliteit en veiligheid zodat de Raad van Toezicht hierover structureel geïnformeerd wordt. Eenmaal per jaar, voorafgaand aan de jaarverantwoording wordt aanvullend de uitkomst van de prestatie-indicatoren Zichtbare Zorg en van de Inspectie voor de Gezondheidszorg doorgesproken. In 2011 was een lid van de Raad van Toezicht aanwezig bij het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Sinds 2010 werkt de Raad van Toezicht met een remuneratiecommissie. De commissie bestaat uit de voorzitter en de vice voorzitter van de Raad van Toezicht. De commissie heeft in 2011 eenmaal vergaderd ter voorbereiding op de functioneringsgesprekken met de leden van de Raad van Bestuur en de evaluatie van het eigen functioneren van de Raad van Toezicht. Daartoe werd naast de afgesproken prestatiedoelstellingen een 360 graden feedback systeem gehanteerd In paragraaf 3.2 is toegelicht hoe de Raad van Toezicht in 2010 het functioneren van de Raad van Bestuur beoordeelde. Tevens vind u daar informatie over de honorering van de Raad van Bestuur. Evaluatie In overeenstemming met de Governance Code en het reglement van de Raad van Toezicht vond in 2011 één keer een vergadering plaats waarbij de Raad van Bestuur gedeeltelijk niet aanwezig was. Deze vergadering had tot doel om zowel het functioneren van de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur als het samenspel tussen beide te evalueren. Conform het reglement van de Raad van Toezicht zijn bij de zelfevaluatie van de Raad van Toezicht in het verslagjaar de nevenfuncties van de leden belicht en is vastgesteld dat geen sprake is van mogelijke belangenverstrengeling van toezichthouders met de organisatie of de omgeving van de organisatie. Honorering De honorering van de Raad van Toezicht is gebaseerd op het advies van de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorginstellingen (NVTZ-regeling 2009) waartoe de Raad van Toezicht op voorstel van de remuneratiecommissie in 2010 had besloten. Daarbij is in 2011 de vergoeding van de voorzitter en de vice-voorzitter aangepast aan het feit dat de vice-voorzitter gedurende drie maanden de voorzitter heeft waargenomen. Honorering RvT Voorzitter Vice voorzitter leden

2011 € 09.000 € 13.000 € 08.000

3.4 Bedrijfsvoering Aan de wettelijke transparantie-eisen voor de bedrijfsvoering is in 2011 voldaan. De afdeling Financiën heeft zich in 2011 gehouden aan de Jaarkalender Planning & Control 2011, die van week tot week beschrijft welke acties er uitgevoerd moeten worden om de ziekenhuisorganisatie te sturen en te beheersen. In onderstaande paragrafen worden deze acties beknopt samengevat. 3.4.1 Planning- en controlcyclus Voor het beheren en besturen van het ZMC wordt de planning- en controlcyclus gebruikt. In het verslagjaar is de planning- en controlcyclus geëvalueerd en zijn verbeteringen doorgevoerd. In 2012 zal wederom een evaluatie van de gehele planning en control cyclus plaatsvinden. Op de volgende pagina is de planning- en controlcyclus weergegeven. Dit valt uiteen in een planning- en een controldeel.

24

Planning Het meerjarenbeleid van het ziekenhuis wordt vastgelegd in een strategisch ondernemingsplan en het meerjaren kwaliteitsbeleid. Afhankelijk van de ontwikkelingen binnen en buiten het ziekenhuis, worden deze documenten eens in de vier á vijf jaar opgesteld. De Raad van Bestuur van het Zaans Medisch Centrum evalueert en herijkt het meerjarenbeleid jaarlijks. Ook per RVE of juist samen met andere RVE’s worden meerjarenplannen beschreven. We noemen dit een ondernemingsplan. De jaarlijkse herijking van het meerjarenbeleid en de evaluatie van de in jaar t behaalde resultaten ten opzichte van de in de kaderbrief van de in jaar t gestelde doelen vormen de eerste stap in de voorbereiding van de zogeheten kaderbrief. De kaderbrief schetst het algemene beleid van het Zaans Medisch Centrum als geheel en voor de organisatieonderdelen afzonderlijk. Daarmee worden de kaders voor ondernemings- of jaarplannen, dashboards en begrotingen van alle RVE’s geschetst. De kaderbrief bestaat uit de volgende onderdelen: • strategische doelstellingen; • de productie- en kostenontwikkeling; • de op dat moment bekende financiële ontwikkelingen voor de jaren t en t+1; • toelichting gang van zaken begrotingsprocedure. Indien daartoe aanleiding is, wordt het financiële kader in oktober herijkt. Jaarlijks wordt met de RVE-leiding en de RVB afspraken gemaakt over resultaatsdoelstellingen op meerdere aspecten van de bedrijfsvoering, een resultaatsdefinitie en de daaraan gerelateerde incentives. Daartoe werkt de RVE-leiding de wijze waarop de jaarlijkse doelstellingen uit de kaderbrief bereikt gaan worden, uit in jaarplannen en RVE specifieke deelbegrotingen. Daarnaast worden per RVE de minimaal te behalen doelen uitgewerkt in een RVE specifiek dashboard. De afspraken worden aan het begin van elk jaar in een managementcontract tussen RvB en de RVE-leiding vastgelegd. Control Minimaal vier keer per jaar voert de Raad van Bestuur RVE-gesprekken met het RVEmanagement. Daarbij wordt de voortgang in de realisatie van de beleidsdoelstellingen geëvalueerd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de Balanced Score Card waarin de financiële 3R rapportage en het kwaliteitsdashboard zijn opgenomen. Treasurybeleid Het treasurybeleid bestuurt en bewaakt de liquiditeits- en solvabiliteitspositie van het ziekenhuis, door meerjarendoelstellingen voor de financiële situatie van het ziekenhuis te formuleren. Formalisering is vastgelegd in het treasury statuut en jaarlijks wordt een treasury jaarplan opgesteld. In de treasurycommissie worden maandelijks de managementrapportages besproken die onder meer de volgende informatie bevatten: • Het liquiditeitsverloop • De prognose van de financieringsbehoefte op korte en lange termijn • Rentekosten en verwachtingen ten aanzien van de renteontwikkelingen • Ontwikkelingen in de leningenportefeuille • Investeringsverloop en verwachtingen De maandelijkse managementrapportages vormen de basis voor acties en transactievoorstellen. De strategie en het beleid van het ZMC worden gestructureerd aangepakt. Een gestructureerde planning- en controlcyclus draagt bij aan de gewenste transparantie. Voor het beheren en besturen van het ZMC wordt onderstaande planning- en controlcyclus gebruikt.

5-jaarlijks

Meerjaren beleidsvisie/ Strategisch ondernemingsplan

25

3.4.2 Administratieve organisatie en interne controle De landelijke Regeling AO/IC stelt eisen aan de wijze waarop de processen rond de registratie, validatie en facturering van DBC’s zijn ingericht. De AO/IC moet met een zodanig zekerheidsniveau zijn ingericht en gecontroleerd, dat met 95% betrouwbaarheid kan worden gesteld dat niet meer dan 3% van het totale jaarlijkse factuurbedrag onjuist gefactureerd is. De Raad van Bestuur geeft door middel van een bestuursverklaring aan dat de procedures van de AO/IC correct en volledig worden toegepast en dat daarmee een correcte declaratiestroom is gewaarborgd. Hierbij baseert de RVB zich op de kwartaalrapportages van de medewerker AO/IC. Deze rapporteert rechtstreeks aan de RVB. Ook de zorgverzekeraar heeft in 2011 materiële controle uitgevoerd t/m de maand september. Materiële controle over het laatste kwartaal van 2011 zal plaatsvinden in het eerste kwartaal van 2012. Het Verantwoordingsdocument totaalbedrag gefactureerde DBC’s 2011 met bijbehorende accountantsverklaring is verzonden aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Verbeteringen in 2011 Ondanks het feit dat het ZMC aan de vigerende regelgeving voldoet, heeft het ziekenhuis in het kader van DOT verbetering van de basisregistratie als speerpunt verklaard. Een in 2010 uitgevoerde quick scan (door een extern bureau) op de wijze waarop in het ziekenhuis wordt geregistreerd, gaf aan dat er op een aantal fronten nog verbeteringen te behalen zijn. Deze quick scan is uitgevoerd in opdracht van het ziekenhuis en de medische staf. In 2011 is uitvoering gegeven aan een plan van aanpak dat is gebaseerd op de quick scan eind 2010. De verbeteringspotentie is vooral gelegen in het feit dat thans nog vrij veel energie wordt gestoken in verbeteringen achteraf, terwijl het ziekenhuis als geheel er meer mee gebaat is wanneer de registratie in één keer aan de bron correct is. De uitvoering van het plan van aanpak is een belangrijk deel van de voorbereiding op de invoering van DOT met ingang van 1-1-2012.

26

Psychiatrie Met de overheveling van een deel van de geestelijke gezondheidszorg naar de zorgverzekeringswet, valt een deel van de in de psychiatrie geleverde zorg onder de AWBZ regelgeving en deel onder de zorgverzekeringswet. Met betrekking tot de AO/IC hadden we dan ook te maken met twee systemen. Enerzijds was in 2011 voor de psychiatrie de “Regeling administratieve organisatie en interne controle productieregistratie AWBZ Zorgaanbieders” (CA 100.063) van kracht. Als gevolg hiervan dient een verantwoording van de totale productie 2010 in AWBZ parameters te worden ondertekend door de Raad van Bestuur waarbij tevens verantwoording wordt afgelegd over het voldoen aan genoemde regeling. De Raad van de Bestuur en de accountant baseren zich op de werkzaamheden die door de interne controlefunctie worden uitgevoerd. Het verantwoordingsdocument Totaalbedrag productie 2011 AWBZ wordt met bijbehorende accountantsverklaring verzonden aan het Zorgkantoor. Anderzijds geldt voor een deel van de geleverde zorg op de psychiatrie, de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle betreffende DBC registratie en facturering. In het afgelopen jaar waren de inspanningen gericht op verbetering van de kwaliteit van de registratie en facturering en de interne beheersing hiervan. Met betrekking tot het financiële effect op de juistheid van de gefactureerde omzet is geconcludeerd dat de foutenmarge onder de toegestane norm van 5% is gebleven. Daarmee voldeed het ZMC aan de regeling AO/IC. Het Verantwoordingsdocument totaalbedrag gefactureerde DBC’s GGZ 2011 met bijbehorende accountantsverklaring zal worden verzonden aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). 3.4.3 Risicobeheersing Op verschillende fronten werkt het ZMC gericht aan het beheersen van risico’s. We hanteren hiervoor geen aparte organisatielijnen maar sluiten aan bij de bestaande aansturing met monitoring via prestatie-indicatoren. Voor de risicobeheersing worden de uitgangspunten conform het COSO model gehanteerd. Dit houdt in dat per organisatieonderdeel grote risico’s en intuïtieve grenzen worden benoemd, dat doelen worden gesteld en dat wordt aangesloten op bestaande risicoanalyses en prestatie-indicatoren. De prestatie-indicatoren en verantwoordingsdocumenten worden besproken in de periodieke RVE-gesprekken en gerapporteerd aan de Raad van Toezicht. Het beoordelingskader wordt gevormd door de bedrijfsdoelstellingen. Deze zijn in 2006 ontwikkeld om de gehele medische technologie te voorzien van risicogetallen. Deze bedrijfsdoelstellingen zijn eveneens geschikt om de risico’s van (zorg)processen te beoordelen, zoals in Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI) wordt gedaan. Op basis van het bovenstaande wordt aangestuurd op doelen en beheersmaatregelen.

27

Ook in 2011 is geïnvesteerd in een verdere verbetering van de tussentijdse informatievoorziening en ter verbetering van de risicobeheersing: • PRI (Risico-analyse) ingevoerd als vast onderdeel van zorgpad ontwikkeling (zorgprogrammering); • Top 10 risico’s kwaliteit en veiligheid in kaart gebracht en monitoring daarvan onder andere d.m.v. dashboard RVT; • Ontwikkeling RVE specifiek dashboard vanuit een verbeterde datawarehouse ten behoeve van monitoring voortgang kwaliteitsdoelen conform meerjaren kwaliteitsbeleid; • Interne en externe audits, visitaties; • NIAZ accreditatie; • Risico’s bouw en technologie in kaart gebracht en gemonitord via Colibri; • Financiële risico’s via 3R-rapportage. Klokkenluidersregeling In het ZMC is een klokkenluidersregeling van kracht. De procedure is goed toegankelijk voor alle medewerkers. In het jaar 2011 zijn geen meldingen binnengekomen die vallen onder de scope van de zogenaamde klokkenluidersregeling. Fraudebeleid Het ZMC voert fraudebeleid. Voorbeelden hiervan zijn de kasprocedure en de procuratieregeling. Desondanks is in 2011 een vermoeden van financiele fraude geconstateerd. Parkeergelden zijn vervreemd, vermoedelijk door een medewerker. Dit is uiteraard een betreurenswaardige zaak. Wij hebben uitvoerig onderzoek laten uitvoeren en daarna aangifte gedaan bij de politie. Tevens zijn maatregelen getroffen zoals aanscherping van de kasprocedure, om de kans op herhaling uit te sluiten. Het OM heeft besloten de zaak verder te vervolgen. Er is een aanklacht en een proces gaande ten tijde van het schrijven van dit jaardocument. 3.5 Medische Staf De medisch specialisten, werkzaam in het ZMC, zijn verenigd in de Vereniging Medische Staf ZMC. Het bestuur van deze vereniging, vertegenwoordigt haar leden binnen en buiten het ziekenhuis. Om haar taken te kunnen vervullen overlegt het stafbestuur met partijen binnen het ziekenhuis maar ook met externe partijen. De samenstelling van het stafbestuur in 2011: Naam M. Westra M. Ho-Dac M. Schuitenmaker E. Dunnebier K. de Priester I. Malagon S. Ramawadhdoebe H. Goei

Specialisme Kinderarts

Functie Stafbestuur Voorzitter (tot 1 september 2011) Vice voorzitter (vanaf 1 september 2011) Internist-nefroloog Vice voorzitter (tot 1 september 2011) Voorzitter (vanaf 1 september 2011) Ziekenhuisapotheker Penningmeester/secretaris KNO arts Lid Radioloog Lid Intensivist Lid (tot 1 juli 2011) Cardioloog Lid (vanaf 1 september 2011) Chirurg Lid (vanaf 1 september 2011)

Overlegstructuur Het stafbestuur vergadert wekelijks en richt zich op medisch inhoudelijke onderwerpen, kwaliteit van zorg en samenwerking. Daarnaast heeft het stafbestuur op basis van de TOPovereenkomst (de samenwerkingsovereenkomst tussen de medische staf en de Raad van Bestuur) op tal van strategische onderwerpen de mogelijkheid om advies uit te brengen aan de Raad van Bestuur.

28

Maandelijks vergaderen het stafbestuur, de Raad van Bestuur en de RVE-voorzitters in het in 2011 gestarte RVE beraad. In dit beraad bespreken partijen beleidsvoorbereiding en beleidsadvisering inzake strategisch onderwerpen en worden zij geïnformeerd over de voortgang van belangrijke processen. Voor medische inhoudelijke zaken wordt tenminste vier maal per jaar een ledenraad van de Vereniging Medische Staf georganiseerd. Onderliggende regelingen (TOP overeenkomst en statuten van de VMS) zijn aangepast om deze nieuwe overleg structuur te formaliseren. Met de Raad van Bestuur wordt wekelijks constructief overleg gevoerd hetzij in een klein overleg hetzij in het Groot Overleg. Het Klein Overleg is een overleg waarbij een afvaardiging van het stafbestuur overleg pleegt met de Raad van Bestuur over lopende zaken. Dit is geen besluitvormend overleg. In het Groot Overleg komen zaken van strategisch en tactisch belang aan de orde. Besluitvorming tussen Raad van Bestuur en Stafbestuur en advisering aan de Raad van Bestuur vindt in dit overleg plaats. Periodiek vindt ook een strategisch beraad plaats tussen de Raad van Bestuur en het stafbestuur. Dit kenmerkt zich door het oriënterend en ideevormend bespreken van toekomstgerichte onderwerpen. Met de Raad van Toezicht is in 2011 door agendaproblemen geen bilateraal overleg geweest. Wel zijn het stafbestuur, de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht net als in het vorige verslagjaar met elkaar in gesprek geweest over o.a. de nieuwbouw. Beleid van de medische staf 2011-2015 Namens de medische staf houdt het stafbestuur zich bezig met tal van ziekenhuisbrede beleidsen strategische onderwerpen. In de TOP-overeenkomst zijn de onderwerpen opgenomen waarover het stafbestuur geïnformeerd dient te worden, waarover zij een adviesrecht heeft en welke onderwerpen de instemming van het stafbestuur behoeven. Het stafbestuur heeft in 2011 de vier pijlers waarop zij haar focus legt in het bijzonder aandacht geschonken: functioneren van de Medische Staf, kwaliteit, veiligheid en strategie van de organisatie. Beleid De samenwerking met de Raad van Bestuur richt zich op vele terreinen. Hieronder is in grote lijnen weergegeven op welke vlakken er tussen de Raad van Bestuur en de medische staf overleg is geweest. In een groot aantal gevallen heeft dit tevens geleid tot een advies van het stafbestuur (al dan niet gehoord de algemene vergadering van de VMS) aan de Raad van Bestuur. Vereniging Medische Staf intern

Benoeming Ho-dac tot nieuwe voorzitter per 1 september Benoeming nieuwe leden Goei en Ramawadhdoebe Jaarrekening VMS 2010. Begroting 2012 en contributievoorstel 2012 van de VMS Profilering stafbestuur 2011-2015

Organisatie

Functieprofiel unitvoorzitter Jaargesprekken unitvoorzitters Implementatie NP-PA in het ZMC Integrale Businesscase 2.1, document A Managementstructuur OK Sourcingsonderzoek ICT en FB Klachtreglement klachtencommissie ZMC Verbeteringen in proces van afhandeling klachten en claims Invoering artsen SEH/SEH artsen Meerjarenplan kernteam patiënttevredenheid Kwaliteitsbeleid 2011-2015

29

Regeling personele aangelegenheden medisch specialisten in loondienst Financiën

Begroting 2012 ZMC Taakstelling per RVE 2012 Vergoeding RVE voorzitters (systematiek) Nieuwe honorariumstructuur vrijgevestigd medisch specialisten

Samenwerking

Toelating medisch specialisten op basis van de nieuwe regeling werving en selectie medisch specialisten (per 1 maart 2011) Procedure monitoring herregistratie medisch specialisten Kwaliteitsbeleid Symbiant Technologiepartner Samenwerkingsovereenkomst Sint Lucas-Andreas Ziekenhuis en het Zaans Medisch Centrum Samenwerking met het St. Luke Hospital, Ethiopië Onderzoek naar gezamenlijke laboratoriumservice AmsterdamZaanstreek Onderzoek naar samenwerking op het gebied van de medische microbiologie Zorghotel

Medisch inhoudelijk

Toegang tot EPD in verband met prevalentie onderzoek Weefselvigilantiefunctionaris en de meldingsprocedure weefselvigilantie Medisch specialistische zorg thuis

Commissies De medische staf is vertegenwoordigd in een groot aantal commissies binnen het ZMC. Dit geeft de betrokkenheid van de medische staf in het ziekenhuis weer en is tegelijkertijd een weerspiegeling van de mogelijkheden die de medische staf heeft om in een vroeg stadium invloed uit te oefenen op het beleid van het ZMC. Bibliotheekcommissie Bloedtransfusiecommissie Centrale Opleidings Commissie Commissie Appraisal & Assessment Commissie Orgaan- en Weefseldonatie Decubituscommissie Diabetescommissie Ethische commissie Infectiecommissie Infusiecommissie Kernteam Blijvend Beter Kernteam Patiënttevredenheid Kernteam Patiëntveiligheid Klachtencommissie Klachtenkernteam

Medische SEH-commissie Meldingscommissie Necrologiecommissie OK-commissie Oncologiecommissie Overleg met externe samenwerkingspartners Overleg huisartsen Overleg Inspectie Overleg zorgverzekeraars Stafvennootschap Vrijgevestigd Specialisten Stuurgroep EPD Stuurgroep Herontwikkeling Stuurgroep Kwaliteit Reanimatie/SIT Protocollen commissie

Toelating medisch specialisten 2011 In 2011 zijn er tien specialisten toegelaten tot de medische staf, werden twee personen toegelaten als buitengewoon lid en verlieten eveneens twee specialisten het ZMC en beëindigden daarmee hun lidmaatschap van de VMS. De medische staf heeft sinds 2011 een 30

coördinerende rol bij de aanname van nieuwe medisch specialisten. Uniek is het feit dat alle nieuwe specialisten een assessment ondergaan, alvorens besluitvorming over toelating plaatsvindt. Toegelaten als lid van de medische staf Van der Mark MKA chirurg Rijnsburger Anesthesist Liberov Internist De Vries Longarts Manzulli Oogarts Bakker Oncoloog Fong Gynaecoloog Royakkers Anesthesist Timmerman Anesthesist Spaargaren Arts Medische microbiologie

01-01-2011 01-03-2011 01-03-2011 01-03-2011 01-05-2011 01-05-2011 01-06-2011 01-09-2011 15-10-2011 01-11-2011

Toegelaten als buitengewoon lid van de medische staf De Vries Dermatoloog Weber Gynaecoloog

Tot 1 januari 2012

Beëindiging lidmaatschap van de medische staf Malagon Intensivist Doornbos Gynaecoloog

01-07-2011 01-07-2011

3.6 Cliëntenraad Een cliëntenraad zorgt voor de belangen van patiënten en cliënten. De cliëntenraad heeft hiervoor vijf wettelijk vastgestelde rechten. De status van de cliëntenraad is geregeld in de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz). Samenstelling In 2011 heeft de samenstelling van de Cliëntenraad enkele mutaties ondergaan. De Cliëntenraad heeft twee nieuwe leden geworven. Mevrouw de Groot en mevrouw Sommers hebben hun lidmaatschap beeindigd. De Cliëntenraad heeft daarmee afscheid genomen van twee zeer gewaardeerde en ervaren leden. In 2012 zal een nieuwe kandidaat worden benaderd. De Cliëntenraad wordt ondersteund door een ambtelijk secretaris, mevrouw A. Kudding. De samenstelling per 31 december 2011 is als volgt: Naam lid Afkomstig uit Mevrouw M. Dolsma, voorzitter Patiëntenpopulatie (Westzaan) De heer E. Reidinga Patiëntenpopulatie (Zaandam) Mevrouw T. van Goethem Patiëntenpopulatie (Wormerveer) De heer C. Lelieveld Patiëntenpopulatie (Zaandam) De heer H. Rozemeijer Patiëntenpopulatie (Assendelft) De heer J. Fonteijn (vicePatiëntenpopulatie voorzitter en tevens secretaris) (Zaandam)

Rooster van aftreden 1 februari 2013 niet herkiesbaar 1 oktober 2013 herkiesbaar 1 april 2014 herkiesbaar 1 april 2014 herkiesbaar 1 november 2013 niet herkiesbaar 1 oktober 2014 niet herkiesbaar

31

De Cliëntenraad heeft in januari 2011 een trainingsmiddag gehad waarbij het functioneren en de portefeuilleverdeling centraal stonden. In december 2011 heeft de Cliëntenraad opnieuw een trainingsdag gehad onder begeleiding van bureau Pitin. De dag heeft als titel meegekregen ‘de slagvaardige Cliëntenraad’. Deze dag vond er een korte terugblik plaats op de werkwijze van afgelopen jaar en is een aanzet gemaakt tot het opstellen van een werkplan. Ook heeft de Cliëntenraad gewerkt aan gespreksvaardigheden. De Raad van Bestuur was uitgenodigd om aan te schuiven en in debat te treden met de Cliëntenraad. Dit leidde tot het uitwisselen van meningen in een open sfeer, die de transparantie naar elkaar ten goede is gekomen. De Cliëntenraad kijkt terug op een zeer geslaagde trainingsdag. Overleg met de Raad van Bestuur De Cliëntenraad vergaderde in 2011 tien keer, waarvan vier keer met de Raad van Bestuur. Hierbij was de Raad van Toezicht twee keer aanwezig. De Cliëntenraad wordt door de Raad van Bestuur geïnformeerd over voorgenomen nieuw beleid, de jaarrekening, de begroting, het kwaliteitsbeleid en alle lopende zaken die voor patiënten van belang zijn. De uitkomsten van patiëntenenquêtes en belevingsonderzoeken worden aan de Cliëntenraad ter beschikking gesteld. Alle door de wet WMCZ voorgeschreven thema’s worden aan de Cliëntenraad ter advisering voorgelegd. De Cliëntenraad is tijdens de vergaderingen in 2011 geïnformeerd door gastsprekers op het gebied van o.a. de klachtenregeling, hygiëne, patiënttevredenheid en de bouw van het nieuwe ZMC. Thema’s In 2011 waren hygiëne, nazorg bij ontslag en bejegening centrale thema’s voor de Cliëntenraad. De Cliëntenraad is voornemens deze onderwerpen ook in 2012 te blijven volgen. Ook de bouw, het EPD en de ouderenzorg (geriatrie) hadden de interesse van de Cliëntenraad en zullen in 2012 leiden tot adviezen. De speerpunten voor 2012 zijn: EPD, hygiëne, privacybeleid, nieuwbouw, bejegening, nazorg bij ontslag, geriatrie, PR en marketing. Samenwerking De Cliëntenraad heeft bijeenkomsten gehad met enkele leden van de OR en de VAR met als doel het uitwisselen van kennis en ervaring op het gebied van de medezeggenschap en gemeenschappelijke raakvlakken. Twee leden van de Cliëntenraad hebben contacten gehad met de Cliëntenraden van omliggende ziekenhuizen om ervaringen met elkaar uit te wisselen over het Cliëntenraadswerk en gezamenlijke onderwerpen. De Cliëntenraad onderhoudt tevens contact met Zorgbelang Noord-Holland. Het Zaans Medisch Centrum heeft zich – via het Landelijk Steunpunt Cliëntenraden (LSR) – bij de landelijke commissie van vertrouwenslieden aangesloten. Activiteiten De Cliëntenraad is betrokken bij het project Gastvrijheidzorg met sterren. De Cliëntenraad participeert in het kernteam Veiligheid. De Cliëntenraad is aanwezig geweest bij een bijeenkomst in het kader van healing environment (nieuwbouw). De Cliëntenraad heeft een uitgebreid jaarverslag opgemaakt voor de achterban en een ieder die geïnteresseerd is in de werkzaamheden van de Cliëntenraad. Dit jaarverslag staat op de website van het Zaans Medisch Centrum.

32

De Cliëntenraad heeft in het kalenderjaar 2011 verschillende adviezen gegeven: Formeel uitgebrachte Uitkomst adviezen adviezen Wijziging reglement Positief geadviseerd klachtencommissie Bouw Positief geadviseerd¹ Samenwerkingsverband St. Positief geadviseerd¹ Luke Catholic Hospital Samenwerkingsovereenkomst Positief geadviseerd SLAZ/ ZMC Meerjaren kwaliteitsbeleid Positief geadviseerd Begroting 2012 Positief geadviseerd Bewegwijzering ZMC Positief geadviseerd¹ Uitwerking businesscase Positief geadviseerd zorghotel Advies jaarplan Positief geadviseerd¹ huisartsencoördinator ¹ De Cliëntenraad heeft hierin de ruimte genomen om het gevraagde advies aan te scherpen dan wel te voorzien van kritische feedback. 3.7 Ondernemingsraad In maart 2011 vonden algemene verkiezingen plaats met dertien bezette zetels als resultaat. De personele bezetting bleef nagenoeg ongewijzigd. Het dagelijks bestuur werd gekozen vanuit de ondernemingsraad (OR) bij de aanvang van de nieuwe zittingstermijn. Dit dagelijks bestuur (DB) van de ondernemingsraad wordt gevormd door vier leden, twee duo-voorzitters, secretaris en een algemeen lid. De samenstelling van de OR in 2011 was als volgt. Naam lid Dhr. Baars

Mw. Schaap

Functie werkvloer Verpleegkundige dagbehandeling oncologie Afdelingshoofd afd. neurologie Verpleegkundige afd. Cardiologie Psychiatrisch verpleegkundige afd PAAZ Laborant microbiologisch laboratorium Medewerker afd. microbiologisch laboratorium Medewerker servicecenter facilitair bedrijf OK-assistent

Lid OR (voortgezet na verkiezingen) Lid OR (voortgezet na verkiezingen) Lid OR (voortgezet na verkiezingen) Lid OR

Mw. Dekker

Laborant KNF

Lid OR

Dhr. Boerhout

Planningsfunctionaris afd. revalidatie Logopediste afd. Revalidatie

Lid OR (voortgezet na verkiezingen) Lid OR (voortgezet na verkiezingen)

Mw. Biersteker Mw. Hesselman Dhr. de Bruin Dhr. de Grijs Dhr. Pas Dhr. Niessen

Mw. Albertz

Functie OR Voorzitter Secretaris Lid dagelijks bestuur Vice-voorzitter

33

Mw. Vucsan Wijzigingen per 1 april 2011 Dhr. de Bruin Mw. Schaap Dhr. Baars

Verpleegkundige poli

Toegevoegd lid OR vanaf 1 februari

Psychiatrisch verpleegkundige afd PAAZ OK-assistent

Duo-voorzitter Duo-voorzitter

Lid OR Lid OR

Mw. Dekker

Verpleegkundige dagbehandeling oncologie Afdelingshoofd afd. neurologie Verpleegkundige afd. Cardiologie Laborant KNF

Mw. Vucsan

Verpleegkundige poli

Lid OR

Mw. Roos

Apothekersassistent

Lid OR

Mw. Biersteker Mw. Hesselman

Secretaris

Lid dagelijks bestuur

De ondernemingsraad vergaderde in 2011 twaalf keer met de Raad van Bestuur (RvB). Daarnaast kwam de ondernemingsraad 28 keer bijeen. Het dagelijks bestuur kwam iedere week bijeen om de dagelijkse gang van zaken te bespreken, post door te nemen, onderwerpen voor te bereiden, medewerkers te spreken en agendaoverleg te voeren met de RvB. De OR heeft een dubbele taakstelling geformuleerd: De continuïteit van de instelling heeft prioriteit. Daarnaast wordt terdege gelet op de belangen van het personeel. Onderwerpen zoals werkgelegenheid, bevordering van de kwaliteit van arbeid en zorg, veiligheid, gezondheid, welzijn en milieu in verband met de arbeid krijgen veel aandacht. Verder wil de OR een klankbord en een spreekbuis voor het personeel zijn. Daartoe wil hij laagdrempelig en makkelijk bereikbaar zijn. Hij wil de medezeggenschap aanwenden om de kwaliteit van zorg en arbeid te bevorderen. Voor de tweedaagse training in het voorjaar had de OR de volgende doelen geformuleerd: herijken van de missie/visie, afspraken maken over effectief, plezierig en resultaat gericht werken, ontwikkelen van gesprekstechnieken, aanscherpen rol van woordvoerder, oefenen in onderhandelen, maken werkbaar werkplan en benoemen van speerpunten. In juli 2011 verdiepte de OR zich middels een uitgebreide workshop in het mindmappen. In hotel Prins Hendrik op Texel is op 3 en 4 november o.a. een krachtenveldanalyse gemaakt. Creativiteit en de OR was ook een onderwerp van deze training. Dit omdat nieuwe benaderingen vastgeroeste methodes kunnen doorbreken en de teaminzet versterken. Beide bestuurders kwamen langs om te spreken over allerlei onderwerpen. Er werd geconcludeerd dat het wederzijds vertrouwen groot is. Bij het uitdelen van pluimen kreeg de OR van de RvB complimenten voor zijn rolkeuze en de goede afweging tussen personeels- en organisatiebelang. De OR gaf de RvB pluimen voor zijn eerlijkheid, lef en visie. In onderstaande tabel vindt u een overzicht van de onderwerpen waarover de Raad van Bestuur de Ondernemingsraad in 2011 om advies of instemming vroeg. Formeel uitgebrachte adviezen Leerafdeling SEH/IC Investeringsbegroting

Toelichting De OR adviseerde pas te starten als aan alle geformuleerde voorwaarden was voldaan. De bespreking met de RvB ging vooral over het maken van afspraken richting de toekomst. De OR zag af van advisering

34

Samenwerkingsverband microbiologie met ATAL Organisatiewijziging dinnercentrum Taakopdracht Kernteam Rampenbestrijdig Pilot digitalisering RvB

Inhuur bureau t.b.v. onderzoek uitbesteding diensten

Strategienota ZMC 2011-2020 Herinrichting managementstuctuur OK Bijgestelde EPD aanpak Aanstellen SEH-artsen

Keuze technologiepartner Programma “Blijvend Beter”

Evaluatie eigen regie model ziekteverzuim Onderzoek regionale samenwerking KCL (ATAL) Samenwerkingsverband SLAZ en ZMC Samenwerkingsverband St. Luke Catholic Hospital Ethiopië Managementstructuur RVE Interne Geneeskunde/Longeziekten

omdat de investeringsbegroting al was vastgesteld. De OR ging akkoord om met ATAL een samenwerking aan te gaan voor een tijdelijke detachering van een arts micro bioloog. De OR adviseerde positief. In zijn positieve advies gaf de OR aan om kosten meer te begroten. De OR was positief. Een kanttekening is geplaatst bij besparing kopieerwerk omdat er ongetwijfeld op andere werkplekken meer gekopieerd zou gaan worden. De OR begreep de noodzaak van zo’n onderzoek (zoeken mogelijkheden goedkoper bij minstens gelijkblijvende kwaliteit). Het advies om breed en open onderzoek te doen nam de RvB over. Ervaringen elders zouden worden meegenomen. De OR kon zich vinden in de inhoud van de nota. De OR stelde voor om een extra speerpunt toe te voegen: geriatrie. De OR adviseerde positief. De OR was blij met de invoering van het EPD. De OR was positief over het voornemen om in de toekomst met SEH artsen te gaan werken. Na uitwerking concrete voorstellen volgt opnieuw advies. De OR had de indruk dat het selectieproces zorgvuldig is geweest. Initiatiefase was afgerond. Op voorstel OR aantal thema’s toegevoegd: zorgzwaartemeting, personeelsinzet en structureel werkoverleg. De OR adviseerde positief. De OR heeft geadviseerd over een duidelijkere positionering van de afdeling PO&O. De beoogde samenwerking past goed in de netwerkstrategie van het ZMC. De OR was positief. De OR was positief over de samenwerking. De OR’en brachten een gezamenlijk advies uit. Onderwerp leidde tot verdeeldheid in OR. Het advies beperkte zich tot duiding van het voornemen: sympathiek. De OR adviseerde positief.

35

Instemmingsaanvragen Aanpassing werktijden KCL Aanpassing werktijden ICT

Aanpassing studiekostenregeling Vergoeding eigen risico zorgverzekering schade ongewilde gebeurtenis tijdens het werk Aanpassing werktijden Dinnercentrum

Wijziging klachtenreglement

Uitkomst De OR stemde in en gaf de suggestie om middels zelfplanning door medewerkers de avondpoli in te vullen. Bij OR en personeel waren twijfels over het nut van aangepaste openingstijden. Na afloop van een pilot werd het voorstel ingetrokken. De OR stemde in. De OR stemde in. Via uitvoering van deze regeling neemt de werkgever zijn verantwoordelijkheid. Invoering had verstrekkende gevolgen voor medewerkers (van 8 naar 6 uur werken per dag). Met randvoorwaarden stemde de OR bij meerderheid in. Na aanpassing reglement (maximale zittingstermijn) stemde de OR in.

Enige onderwerpen uit 2011 nader belicht: Medewerkerstevredenheidsonerzoek In een van de maandelijkse gesprekken met de manager PO&O werd afgesproken dat de unit PO&O het voortouw neemt bij de selectie van te stellen vragen. Daarbij is de eerder uitgevoerde enquête, in verband met vergelijkbaarheid, de leidraad. Dit resulteerde in een duidelijke vragenlijst. Inhuur bureau t.b.v. onderzoek uitbesteding diensten Een onderwerp dat binnen de OR gecategoriseerd werd als belangrijk, maar met weinig invloed. Uiteindelijk werd het Sourcingsonderzoek ICT en FB genoemd. De OR stond positief ten opzichte van het omkijken naar mogelijkheden om goedkoper te werken bij minstens gelijkblijvende kwaliteit. De OR riep de RvB op om zo breed en open mogelijk onderzoek te doen, waarbij gebruik gemaakt zou gaan worden van ervaringen elders. Begin december 2011 werden de resultaten gepresenteerd. Een advies van het onderzoeksbureau was om zaken intern meer te professionaliseren. Ook werd geadviseerd om een aantal taken middels samenwerking of direct door derden te gaan laten uitvoeren. Dit met uiteraard op termijn personele gevolgen. Dit onderwerp krijgt een vervolg in 2012. Samenwerkingsovereenkomst SLAZ en ZMC De laatste jaren voeren we als ziekenhuis steeds vaker taken uit in gezamenlijkheid met andere organisaties. Na het ondertekenen van de samenwerkingsovereenkomst wordt er voortaan bij nieuwe ontwikkelingen eerst gekeken of het SLAZ iets kan betekenen, en vice versa. Voorafgaand aan het uitbrengen van het advies was er overleg tussen beide OR’en. Er werd gezamenlijk een positief advies uitgebracht. Eigen regiemodel ziekteverzuim Al langer werden er vraagtekens geplaatst bij de uitvoer van het eigen regie model. De OR ontving signalen van medewerkers. De gesprekken die de OR de afgelopen jaren met de verschillende bedrijfsartsen voerde, waren veelal somber. Een in het voorjaar door de RvB uitgevoerde quickscan maakte de problematiek inzichtelijk. Verbetermaatregelen zijn uitgevoerd. De resultaten van die quickscan waren voor de OR een bevestiging van de mindere ervaringen. Er werd aangedrongen op een meer stevige positionering van PO&O.

36

3.8 Verpleegkundige Advies Raad De Verpleegkundige Advies Raad (VAR) is een onafhankelijk adviesorgaan van verpleegkundigen. De VAR brengt gevraagd en ongevraagd advies uit aan de Raad van Bestuur over zorginhoudelijke onderwerpen. In 2008 is de VAR geïnstalleerd in het ZMC. Alle verpleegkundigen die binnen het ZMC werken zijn automatisch lid van de VAR. Hierdoor hebben alle verpleegkundigen de mogelijkheid om mee te denken over die beleidszaken die te maken hebben met de verpleegkundige zorg. Het VAR-bestuur bestaat uit minimaal zes en maximaal negen leden. In 2011 bestond deze uit wisselend aantal leden. De samenstelling van de VAR in 2011 was als volgt. Naam lid Mevr. I.H. Sombroek

Functie Verpleegkundige Interne Noord

Bijzonderheden Voorzitter

Mevr. E. Garritsen

Hart- en vaatverpleegkundige

Vice voorzitter

Mevr. A. van Stroe

Verpleegkundige kind en jeugd

Bestuurslid

Mevr. S. Dingemanse

Hoofdverpleegkundige Dialyse

Bestuurslid per 01-10- 2011

Mevr. M.Blank

Endoscopieverpleegkundige

Bestuurslid per 01-11 2011

Mevr. J. Hartnett

Floormanager AOA

Lid bestuur tot 01- 09-2011

Heer T. Wouda

Teammanager CCU

Lid bestuur tot 01-09-2011

Mevr. C. Karsten

Leerling verpleegkundige

Mevr. M. v. Dijk

Leerling verpleegkundige

Lid bestuur van 01-09-2011 tot 31-12-2011 Lid bestuur tot 01-07-2011

De VAR heeft diverse overlegvormen. De VAR vergaderingen zijn openbaar. Het bestuur komt elke tweede maandag van de maand bijeen voor een korte vergadering waarin de lopende zaken worden besproken. De vierde dinsdag van de maand komt het bestuur een hele middag bijeen voor zowel de lopende zaken als ook voor verdieping van actuele thema’s. Zo nodig wordt een deskundige ter vergadering uitgenodigd. Verder worden de adviesaanvragen bediscussieerd en vindt terugkoppeling plaats door diegenen die naar in/externe commissies en/of bijeenkomsten zijn geweest. Vier keer per jaar vindt overleg plaats met de Raad van Bestuur. Ook hierin wordt de stand van zaken doorgenomen en wordt geadviseerd over voorgenomen beleid. Tevens worden er zaken besproken die de VAR heeft gesignaleerd. Vanwege een slechte opkomst van de contactpersonen op de voor hen georganiseerde bijeenkomsten heeft de VAR het principe besluit genomen om het contactpersoon-idee los te laten. Er bestaat voor verpleegkundigen altijd de mogelijkheid om aan te schuiven ter vergadering of om anderszins met de VAR van gedachten te wisselen cq vragen te stellen. Daarnaast worden de verpleegkundigen op de hoogte gehouden via de VAR nieuwsbrieven.

37

Formeel uitgebrachte adviezen Implementatie SEH artsen Lid klachtencommissie Technologiepartner Zorghotel Samenwerkingsovereenkomst SLAZ-ZMC Inzet vaste nachtdiensten

Intentie overeenkomst St. Luke Hospital Nieuwbouw Meerjaren kwaliteitsbeleid Urenuitbreiding ICT

Uitkomst adviezen Positief advies met restrictie dat het niet ten koste mag gaan van kwaliteit van zorg in de kliniek. Positief advies t.a.v. mevr. A. Schoemaker. Positief advies keuze Siemens. Positief advies voor verdere ontwikkeling. Positief advies. Positief advies met opmerkingen tot faciliteren opleiding en geen twee vaste nachtdiensten tegelijk. Tevens plicht enige dagdiensten per jaar. Positief advies met opmerking mogelijkheden tot uitwisseling personeel: win-win situatie. Positief advies Positief advies met wel diverse opmerkingen. Zeer positief project kwetsbare ouderen. Negatief advies.

Overige met Raad van Bestuur besproken onderwerpen Kwaliteitsegister Yammer Zorgvisie Privacybeleid Blijvend beter Voortgang nieuwbouw Strategienota Eduper Meerjarenafspraken Achmea Zorgzwaarte meetinstrument Leerafdeling SEH Agressie patiënten EPD Gastgerichtheid Voortgangsrapportage Dag van Verpleging Deelname commissies Protocollen commissie Op indicatie vindt overleg plaats met de OR. Dit gebeurt als zowel de OR als de VAR over hetzelfde onderwerp een adviesaanvraag ontvangen van de Raad van Bestuur. Uitwisseling van standpunten vanuit de eigen deskundigheid en expertise is dan het doel. Beide organen brengen ieder zelfstandig vanuit de eigen verantwoordelijkheid advies uit. Overige activiteiten 2011: • Organisatie van Dag van de Verpleging • Deelname regionale VAR, kennisuitwisseling • Beoordelen SIRE onderzoeken inzake verpleegkundige relevantie • Deelname diverse werkgroepen: Ethiek, EPD, kwetsbare ouderen, stuurgroep kwaliteit • Overleg met diverse disciplines NR/NB beleid • Scholing VAR door externe coach

38

4 Beleid, inspanningen en prestaties 4.1 Meerjarenbeleid In 2016 moet de nieuwbouw van het Zaans Medisch Centrum klaar zijn. Momenteel werken we hard aan de plannen. De belangrijkste vraag die we ons de afgelopen periode hebben gesteld is: wat willen we precies gaan doen in de nieuwbouw? Want: we kunnen er wel een fraai nieuw gebouw neerzetten, als het ZMC straks andere zorg wil aanbieden, dan zitten we met een gebouw dat niet voldoet. Het antwoord hebben we inmiddels gegeven in de strategienota 20112015. Dit is de opvolger van de beleidsvisie 2008-2011. De strategienota is opgesteld in overleg met leidinggevenden, medisch specialisten, medewerkers, de ondernemingsraad, cliëntenraad, verpleegkundige adviesraad en externe partners. In de strategienota worden zeven drijvende krachten in de markt benoemd, die de ziekenhuizen en medisch specialisten de komende twintig jaar voor enorme uitdagingen stellen: • De opkomst van het klantperspectief; • Toenemende transparantie over zorgprestaties en keuze-informatie; • Meer aandacht voor veiligheid en kwaliteit (o.a. volumenormen); • Vergrijzing en relatief oude bevolking in de regio; • Technologische ontwikkelingen bieden een scala aan nieuwe mogelijkheden in de gezondheidszorg; • Op korte termijn dreigt krapte op de arbeidsmarkt; • Een stevige overheidsregulering met meer toezicht en toenemende concurrentie. Als gevolg hiervan zal het ZMC, net als andere ziekenhuizen, ingrijpend moeten veranderen naar een ander businessmodel. Daarbij wordt een duidelijke relatie gelegd tussen de strategische keuzes en het organisatiemodel. Dat organisatiemodel moet flexibeler zijn, beter aansluiten bij de wensen van de verschillende patiëntengroepen en zich meer rekenschap geven van de kwalitatieve en bedrijfseconomische opgaven. Zo zien we de toekomst voor ons: 1. Het ZMC gaat voor kwaliteit en veiligheid – en voor service. Was er vroeger een blind vertrouwen in dokter en verpleegkundige, tegenwoordig moet een ziekenhuis dat vertrouwen winnen. Vergelijkende informatie geeft de patiënt steeds meer inzicht in hoe een ziekenhuis het doet. En omdat geen enkel ziekenhuis in Nederland dezelfde kwaliteit en veiligheid biedt, wil het ZMC zich juist dáárin onderscheiden. Met het programma Blijvend Beter werken we al hard aan onze kwaliteit en veiligheid. Naast een hogere kwaliteit, betere processen en lagere kosten moeten de verbeteringen ook leiden tot een betere ‘klantbeleving’. Want een goede uitkomst en veiligheid van de zorg is één, om patiënten aan je te binden is ook service nodig. Kortom: het ZMC wil iedere dag een stap extra zetten voor goede zorg. Dat doen we niet alleen in kwaliteit en veiligheid, maar juist ook in service. Uitgedrukt in kernwaarden: het ZMC wil een innovatief, betrouwbaar en gastvrij ziekenhuis zijn. 2. Het ZMC is een kernziekenhuis voor medisch-specialistische basiszorg. Voor 172.000 mensen in de Zaanstreek is het ZMC het ziekenhuis dichtbij. Zij moeten straks in 80 tot 85% van de gevallen voor hun medisch-specialistische zorg bij ons terechtkunnen. Het gaat hierbij om de basiszorg bij veelvoorkomende en niet-complexe ziektebeelden. De specialismen hebben we daarvoor al in huis. Voor een deel van deze basiszorg kunnen patiënten ook terecht in Gezondheidscentrum Saendelft. In dit gecombineerde zorgcentrum werken we nauw samen met huisartsen, fysiotherapeuten, verloskundigen, psychologen en een apotheek. Dankzij de faciliteiten voor diagnostiek (radiologie, echo, fietstest, lab) kunnen veel specialisten er nu spreekuur

39

houden. Het ZMC onderzoekt de mogelijkheid van een tweede gecombineerd zorgcentrum in de regio. 3. Het ZMC is een kernziekenhuis met tal van aantrekkelijke extra’s. Onze medisch-specialistische basiszorg vormt letterlijk de basis voor ons ziekenhuis. Maar… omdat de marktwerking een steeds grotere rol speelt en patiënten steeds vaker buiten de eigen regio gaan kijken, moet het ZMC ook aantrekkelijk zijn voor patiënten van buiten de Zaanstreek. Dat doen we door verschillende extra’s boven op de basiszorg te bieden: • Regionaal centrum voor acute zorg Met de ligging aan de A7 heeft het ZMC de opdracht om de spoedeisende functie voor de regio boven het Noordzeekanaal te vervullen. De Spoedeisende Hulp, Acute Opname Afdeling, CCU en ICU gaan dan samen in het nieuwe Acuut Centrum. In het acute centrum zijn ook plannen voor een eerstelijns bevalcentrum en een acute functie voor de Psychiatrie. • Electief Centrum voor goed planbare zorg Een nieuwe heup of knie, een liesbreuk, een staaroperatie… Het aantal aandoeningen dat we binnen een dag kunnen behandelen, groeit. Daarom willen we speciaal voor deze (met name chirurgische) ingrepen een electief centrum opzetten. • Themapoliklinieken, -specialisaties, multidisciplinaire- en expertisecentra Het ZMC biedt graag de ruimte aan gespecialiseerde centra die zich richten op een bepaalde aandoening, patiëntgroep of een medisch inhoudelijk thema. Wat themapoliklinieken en -specialisaties betreft kennen we al het Pijncentrum en de Dialyse. Hierin zijn we zo onderscheidend dat ook patiënten van buiten de regio ons weten te vinden. In de multidisciplinaire- en expertisecentra werken specialisten nauw samen om een bepaalde patiëntgroep snel aan de beste zorg te helpen. Binnen het ZMC kennen we nu al Esperanz (voor kankerzorg), het Bewegingscentrum, het Spijsverteringscentrum en het Hart-Vaatcentrum. Tot de expertisecentra behoren ‘Soma en Psyche’ (voor het leren omgaan met lichamelijke beperkingen) en de Kortewegkliniek. Laatstgenoemde moet dé leefstijlkliniek van Noord-Holland worden. • Zorgboulevard Aan de Zorgboulevard, naast het ziekenhuis, vinden patiënten vanaf 2016 bijvoorbeeld een huisartsenpraktijk, tandartsenpraktijk, fysiotherapiepraktijk, opticien, audicien, verloskundigenpraktijk, thuiszorgwinkel, de ZaanApotheek, de Kortewegkliniek en een zorghotel. Ook is er ruimte voor een supermarkt, gezondheidsgerichte winkels, en een restaurant. De Zorgboulevard past helemaal in de gedachte van extra service aan onze patiënten. 4. Het ZMC zoekt de samenwerking met andere ziekenhuizen. Voor de zorg die buiten de basiszorg valt, werken we samen met het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (voor topklinische zorg) en het VUmc (voor academische zorg) in Amsterdam. Verder kennen we al samenwerkingsverbanden met het Westfries Gasthuis in Hoorn en het Waterlandziekenhuis in Purmerend. Samen met al deze netwerkpartners kunnen we interessante, nieuwe initiatieven ontwikkelen. Dat doen we bijvoorbeeld al op terreinen als neurologie, oncologie, dialyse en laboratoria. De keuze voor elke samenwerking moet een bewuste keuze zijn. We kijken iedere keer kritisch of de nieuwe samenwerking past binnen onze netwerkstrategie. 5. Het ZMC zet in op online communicatie en e-health Als het gaat om online dienstverlening, wil het ZMC vooroplopen in e-Health. Wij vinden dat onze patiënten de gastvrijheid en servicegerichtheid ook online moeten kunnen ervaren. Via internet een afspraak maken, een uitslag bekijken of de digitale polikliniek benaderen – het zijn slechts enkele voorbeelden waarmee we straks nog toegankelijker worden. Want steeds vaker bieden we onze zorgprocessen en -diensten online aan. Ook huisartsen en andere zorgverleners kunnen straks online bij het ZMC terecht. Ze

40

kunnen niet alleen belangrijke gegevens inzien, maar ook overleggen met onze medisch specialisten. 6. Het ZMC kiest voor flexibele huisvesting op een locatie. Een ziekenhuis heeft als belangrijkste taak de zorg voor patiënten, en niet het neerzetten van een nieuw gebouw. Daarom kiest het ZMC bij de nieuwbouw voor een scheiding tussen zorg en vastgoed: een alliantie van bouwer, financier en technologiepartner zorgt dat het gebouw er komt, het ZMC gebruikt het en betaalt hiervoor. De nieuwe duurzame huisvesting moet zo flexibel zijn dat alle initiatieven, centra, themapoliklinieken etc. er een plek vinden. En verandert er iets, dan laten bestaande ruimten zich makkelijk opnieuw inrichten. Op de volgende bladzijde vindt u een uitwerking van de indicatoren behorend bij de strategische doelen uit de strategienota 2012-2020.

41

42

4.2 Algemeen beleid 4.2.1 Algemeen beleid 2011 In de kaderbrief hebben we de meest relevante externe en interne ontwikkelingen geschetst. Deze duiden op een sterk veranderende omgeving. Om de meerjaren doelstellingen en ambities in deze omgeving te realiseren, is een continue aanpassing en ontwikkeling van de organisatie, de bedrijfsprocessen en de bedrijfscultuur noodzakelijk. In de kaderbrief 2011, welke medio 2010 is vastgesteld, zijn de hierop aangepaste kaders voor het beleid in 2011 beschreven. In juli 2011 is de kaderbrief 2012 vastgesteld. Doelen uit de kaderbrief 2011: Strategische beleidsdoelen: • In 2011 wil het ZMC bij de beste 25% van de ziekenhuizen behoren op de gebieden patiënttevredenheid, patiëntveiligheid, IGZ prestatie-indicatoren, wachten doorlooptijden; • Streef naar een gematigde groei van de adherentie tot op het niveau van een adherentie van minimaal 80% voor de kernzorg; • Draag bij aan de ontwikkeling van het nieuwe ziekenhuis; • Blink uit in veiligheid, kwaliteit, logistiek en gastgerichtheid; • En streef naar doelmatigheid en een positief bedrijfsresultaat van 3.5%. Doelstelling voor kwaliteit van zorg • Zie paragraaf 4.3 Kwalitatieve inzet van de medewerkers • Competentiemanagement ziekenhuisbreed uitgerold; • Scholingstraject “ Jij maakt het verschil” is afgerond; • Verbetering score medewerkerstevredenheidsonderzoek met 5%; • Ziekteverzuim ≤3% en Meldingsfrequentie <1.25%. Hieronder vindt u een nadere toelichting op enkele strategische thema’s die een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan het resultaat van 2011. In de paragrafen 4.3 tot en met 4.8 kunt u meer specifiek lezen over het beleid dat is gevoerd en de behaalde resultaten ten aanzien van kwaliteit voor patiënten, kwaliteit voor personeel, ICT, de samenleving en het financiële beleid. Kwaliteit en veiligheid Kwaliteit en veiligheid staan centraal in het beleid van het ZMC en worden beschouwd als een kernelement van het bedrijfsmodel. Eén van de drie kernwaarden van het ZMC is dan ook betrouwbaarheid. Voorop staat natuurlijk de waarde van veiligheid voor de patiënten van het ZMC. Minstens zo belangrijk evenwel is dat veiligheid samengaat met integriteit van de zorgprocessen waardoor deze beter verlopen en dat kwaliteit en veiligheid de kern vormen van het risicomanagement van een ziekenhuis. In 2011 is het kwaliteitsbeleid van het ZMC herzien en zijn de uitkomsten hiervan vastgelegd in het meerjarenbeleid Kwaliteit en Veiligheid 2011 – 2015. Uitgangspunt hierbij vormt het realiseren van een zo groot mogelijk toegevoegde waarde voor onze patiënten. Hierbij wordt het zorgproces dat de patiënt doorloopt leidend en daarmee centraal gesteld. Het ZMC zal zich de komende jaren dan ook sterk concentreren op het ordenen en verbeteren van de zorgprocessen. Als we die centraal stellen kunnen we de kwaliteitsborging, het sturen op uitkomsten van behandelingen en het optimaliseren van de processen tegelijkertijd aanpakken. In hoofdstuk 4.3 is het gevoerde kwaliteitsbeleid in 2011 nader beschreven.

43

Regionale acute functie In 2011 is uitvoering gegeven aan het verbeterplan SEH. Veel aandacht is besteed aan kwaliteit, communicatie en bejegening op de SEH. Ook zijn voorbereidingen getroffen voor het invoeren van SEH artsen/artsen SEH. Vanaf 1 juli 2012 starten we met artsen SEH waardoor 7/24 uur een arts SEH aanwezig is op de SEH. Daarnaast wordt in het eerste kwartaal van 2012 een onafhankelijke audit uitgevoerd ter beoordeling of de SEH van het ZMC met de doorgevoerde verbetermaatregelen voldoet aan de normen uit de IGZ rapportage “Ziekenhuizen goed op weg met implementatie SEH normen”. In 2011 is ook gestart met de voorbereidingen voor het opzetten van een bevalcentrum. Dit zal worden vormgegeven in samenwerking met de verloskundigepraktijken uit de regio. Hiertoe wordt in het eerste kwartaal van 2012 een intentieverklaring getekend. De samenwerking is er mede op gericht recht te doen aan de aanbevelingen van de gezamenlijke beroepsgroepen, zoals vastgelegd in het rapport “Een goed begin”. Samen met het SLAZ wordt uitvoering gegeven aan een gezamenlijke IC level 2. Inmiddels kan op beide IC afdelingen gebruik worden gemaakt van videoconferencing. In 2012 zal dit ook gebruikt worden voor het gezamenlijke multidisciplinaire overleg. Uitwisseling van personeel zal naar verwachting gaan plaatsvinden medio 2012. Meerjarenafspraken Achmea Met Achmea heeft het ZMC in 2011 een uniek inkooptraject afgerond. Er is onderhandeld over meerjarenafspraken. Naast afspraken over de prijs en doelmatigheid van zorg, is binnen deze afspraken ook nadrukkelijk aandacht besteed aan het afspreken van kwaliteitsindicatoren. Deze kwaliteitsindicatoren zijn gedefinieerd op basis van drie hoofdgroepen uit de kwaliteitsformule: gewenste uitkomsten van zorg, veiligheid van zorg en service/beleving voor de patiënt. Ten aanzien van deze indicatoren zijn zowel absolute doelstellingen als relatieve doelstellingen geformuleerd. Ook met de tweede verzekeraar (UVIT) zijn dezelfde kwaliteitsindicatoren afgesproken in het kader van het inkooptraject 2012. Netwerkvorming In het ZMC hebben we al in 2007 nadrukkelijk voor een dergelijke netwerkstrategie gekozen. In ons netwerk vormen het Sint Lucas Andreas ziekenhuis (SLAZ), het Westfriesgasthuis, het Waterlandziekenhuis en het VUmc de belangrijke spelers. Samen met hen kunnen we interessante nieuwe initiatieven ontplooien. Zo werken we goed en gestructureerd samen op het gebied van de neurologie (SLAZ), oncologie (Esperanz - WFG, WLZ en ZMC), dialyse (Codia Dialyse Waterland - WFG, WLZ en ZMC) en laboratoria (Symbiant (pathologie) en RML (microbiologie)). De netwerkstrategie sluit aan bij de structuur van professionele samenwerking en zorgt waar nodig voor schaalgrootte. We spreken daarbij nadrukkelijk van een ‘shop in shop’ model, waarbij aan het ZMC gelieerde merken c.q. organisaties binnen het ZMC samenwerken. De komende jaren zullen we de netwerkstrategie verder verscherpen. We zullen dat doen op basis van kwaliteitseisen en bedrijfseconomische principes. Het ZMC zal de portfolio gericht analyseren. Procesverbetering/Blijvend Beter In 2011 is het ZMC gestart met de uitvoering van het meerjarenprogramma (2011 – 2013) Blijvend Beter. Dit programma is gebaseerd op de Lean Six Sigma methodiek en heeft tot doel organisatiebreed een procesverbetering te realiseren en daarmee de doelmatigheid verder te vergroten. Blijvend Beter draait om drie elementen: de zorgprogramma´s, de logistieke planning en de verbetering van processen op afdelingen.

44

In 2011 zijn binnen de drie programma onderdelen de volgende activiteiten uitgevoerd en resultaten gerealiseerd: • Zorgprogrammering. Er zijn in 2011 10 zorgprogramma’s ontwikkeld én geïmplementeerd met verloskunde, kindergeneeskunde, oogheelkunde, cardiologie en interne geneeskunde. Dit heeft geleid tot efficiëntere processen en kostenreductie van bijna 300 k. • Tactisch plannen. Binnen tactisch plannen is door de orthopedie en chirurgie gewerkt aan het organiseren van een betere planning van de benodigde capaciteiten zoals de OK, kliniek en polikliniek. In 2011 is dit opgestart, maar de concrete resultaten worden verwacht in 2012. • Procesverbetering op afdelingen. Binnen dit programmaonderdeel zijn verschillende projecten gestart: o Betrouwbaar roosteren: Verschillende verbeteringen zijn geïmplementeerd in het planningsproces rondom de OK (Pre-operatieve screening, wachtlijsten etc.) o Sturen op ontslag: De ligduur van patiënten is geanalyseerd en op basis daarvan zijn verbetervoorstellen uitgewerkt en deels in 2011 geïmplementeerd. Dit project loopt door in 2012. Vooralsnog heeft dit geleid tot een gemiddelde ligduurverkorting van ongeveer 10%. o Lean werken: Binnen dit programmaonderdeel is vooral gewerkt aan het bekend maken van Lean en afdelingen ondersteunen met het eigen maken van een andere werkwijze. Daartoe is een toolbox ontwikkeld voor afdelingshoofden en is gestart met het werken met zogenaamde verbeterborden. Het programma wordt ondersteund met een trainings- en opleidingsprogramma. Diverse workshops zijn verzorgd binnen het reguliere management development programma van het ZMC. Er is gestart met het opleiden van zogenaamde Lean Six Sigma belts en er zijn diverse lezingen georganiseerd met ervaringen van andere ziekenhuizen. Met Blijvend Beter beoogt het ZMC een omslag te realiseren naar een organisatie die niet alleen effectiever werkt maar die zichzelf ook in de toekomst blijvend continu verbetert. Ten behoeve van de uitvoer van dit programma wordt intensief samengewerkt met Ernst & Young.

45

Alliantievorming en nieuwbouw In 2011 zijn verdere voorbereidingen getroffen voor de realisatie van nieuwbouw op de huidige locatie van het Zaans Medisch Centrum. Het gaat daarbij om een nieuw gebouw voor de zorgorganisatie, maar ook om bijvoorbeeld parkeren, een zorgboulevard met zorghotelfunctie en in de toekomst wonen. In 2012 zal de planvorming voor de nieuwbouw van start gaan. Het jaar 2011 heeft met name in het teken gestaan van verkrijgen van financiering voor de nieuwbouw. Met de introductie van marktwerking in de zorg vergt dat van ziekenhuizen een degelijke businesscase met een blik naar buiten (markt, marktkansen en risico’s) en een blik naar binnen (benchmarking, het Blijvend Beter-programma en profilering ten opzichte van andere ziekenhuizen). Op basis van een gedegen business case is medio 2011 een financieringsaanvraag gedaan. Ten behoeve van de financiering hebben banken consortia gevormd. Verdiepende en verduidelijkende gesprekken met deze consortia volgden in de tweede helft van 2011. Op korte termijn verwachten we uitsluitsel van de banken, zodat met planvorming voor nieuwbouw gestart kan worden. Passend binnen de netwerkstrategie van het ZMC wordt een langetermijn samenwerking nagestreefd met een vastgoedpartij. In 2010 was hiertoe al een intentieovereenkomst getekend om te komen tot een alliantie met VitaalZorgVast, dochteronderneming van BAM Utiliteitsbouw NV. In 2011 is hier verder invulling aan gegeven (financieel, juridisch en organisatorisch). Een dergelijke samenwerking zou uniek zijn in Nederland. Met een alliantie bedoelen we een samenwerking met onder meer de volgende kenmerken: • Langdurige relatie (25 jaar) met nadruk op de beheersing van exploitatiekosten na ingebruikname (sturing op levensduurkosten); • Gebruikmaken van elkaars expertise in een vroeg stadium; • Samen ondernemen: gezamenlijk investeren, risico’s dragen en rendementen delen. In 2012 zal contractvorming worden afgerond en de gezamenlijke onderneming worden opgericht. Daarnaast is medio 2011 een intentieovereenkomst met Siemens getekend voor een lange termijn partnership op het gebied van medische technologie. Meerwaarde van een dergelijke partner zal onder meer tot uiting komen in de planvorming voor duurzame nieuwbouw, waarbij ook hun expertise vroegtijdig ingebracht kan worden. Medio 2012 hopen we de samenwerking verder te kunnen formaliseren. RVE op weg naar volwassenheid Afgelopen jaren zijn vele veranderingen in de zorgsector opgetreden. Deze hebben uiteraard invloed op de strategie en de vormgeving van het organisatie en bedrijfsmodel. Echter de beroepencultuur en –structuur van de sector is niet veranderd. Om die reden is ertoe besloten de interne structuur van de organisatie disciplinegebonden in te delen in zogenaamde Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE’s). Sinds 1 januari 2009 is de RVE-structuur volledig ingevoerd. Dat wil zeggen dat elke RVE een verantwoordelijke RvE-voorzitter (medisch specialist) heeft die veelal ondersteund wordt door een bedrijfsleider. De omslag van budgetdenken naar ondernemerschap kost tijd. In 2011 zijn verbeteringen doorgevoerd naar aanleiding van de rapportage ´RVE op weg naar volwassenheid´. Hiermee wordt beoogd dat de RVE’s daadwerkelijk hun verantwoordelijkheid kunnen waarmaken en dat de besturing effectief leidt tot de gewenste prestaties van de RVE’s en van het gehele ziekenhuis. Zo is bijvoorbeeld de financiële 3-R rapportage ingevoerd, is de planning- en controlcyclus geëvalueerd en aangepast en wordt een kwaliteitsdashboard ontwikkeld. Korteweg Kliniek In reactie op ontwikkelingen betreffende marktwerking in de zorg, werd in 2007 Zelfstandig Behandel Centrum (ZBC) de Korteweg Kliniek opgericht door het ZMC. Stichting ZMC treedt in deze constructie op als leverancier van (zorg)diensten aan de Korteweg Kliniek BV.

46

Korteweg Kliniek BV is 100% aandeelhouder van Korteweg Farmacie BV, die als beherend vennoot participeert in de ZaanApotheek CV, een poliklinische apotheek gevestigd op het ziekenhuisterrein. Deze apotheek verstrekt geneesmiddelen en informatie over geneesmiddelen en hun bijwerkingen. Ook zijn samenwerkingsprojecten gestart met het ZMC, waarbij bijvoorbeeld oncologische patiënten na ontslag de volgende dag thuis medicatie krijgen toegediend. Hierbij wordt de prikservice uitgevoerd binnen een samenwerkingsverband met Evean. Daarnaast is in 2010 in samenwerking met de Korteweg Kliniek BV een onderzoek gestart naar de haalbaarheid van een eigen behandelcentrum voor reizigersvaccinatie. Al dit soort aanvullende diensten zijn gericht op het verbeteren van de dienstverlening voor de cliënten van de ZaanApotheek en in het verlengde daarvan de bezoekers van het ZMC. In 2011 zijn in samenwerking met specialisten de zorgpaden “Stoppen met Roken Poli” en de “BlaasPoli” verder ontwikkeld. Vele patiënten hebben de weg naar deze poli’s gevonden. Er zijn verschillende ontwikkelingen in gang gezet om de Korteweg Kliniek in te toekomst verder te laten groeien. Zo is er een marketingstrategie ontwikkeld om de behandelingen duidelijk in de markt te positioneren. Hierbij staat ‘fit, vitaal en gezond’ centraal. In 2010 zijn de missie en de visie van de Korteweg Kliniek aangescherpt en is besloten om de kliniek verder uit te bouwen tot een professionele kliniek die in een multidisciplinair samenwerkingsverband behandelingen aanbiedt voor aan leefstijl gebonden aandoeningen. In 2011 is de Korteweg Kliniek uit zorgvuldigheidsoverweging gestopt met het uitvoeren van operatieve ingrepen bij patiënten met extreem overgewicht. Dit vanwege het feit dat de Korteweg Kliniek niet kan voldoen aan de volumenorm zoals gesteld door de Nederlandse Vereniging van Heelkunde. In 2012 zal de Korteweg Kliniek zich volledig richten op het behandelen en voorkomen van leefstijlgebonden aandoeningen zonder operatieve ingreep. Hiermee beoogt zij een aanzienlijke en blijvende verbetering van de gezondheid van haar cliënten en betere kwaliteit van leven. Voor meer informatie over de activiteiten van de Korteweg Kliniek BV, wordt verwezen naar het jaardocument van de Korteweg Kliniek BV. 4.2.2 Algemeen beleid: vooruitblik 2012 Voor het beleid in 2012 zijn de strategische doelen uit de strategienota 2012-2020 richtinggevend. Daarnaast spelen ook de recente ontwikkelingen een rol voor het beleid in 2012. Dit beleid is beschreven in de kaderbrief 2012. Als we kijken naar de interne ontwikkelingen, dan zien we dat de doorontwikkeling van het RVEmodel, kwaliteitsbeleid en procesverbeteringen, alliantievorming en de beoogde nieuwbouw wederom sterk bepalend zullen zijn voor het beleid in 2012 en de periode kort erna. Voorwaardelijk voor het realiseren van de nieuwbouw is een sterke groei van de solvabiliteitspositie. Ook 2012 moet in het teken staan van het efficiënter en veiliger organiseren van de zorg. Om de financiële situatie te verbeteren, is niet alleen een structurele verlaging van de kosten belangrijk, maar ook een stijgende omzet. Informatie over de doelstellingen voor het kwaliteitsbeleid 2012 en de periode erna kunt u vinden in hoofdstuk 4.3 algemeen kwaliteitsbeleid. Een nadere toelichting op de financiële doelstellingen voor het jaar 2012 vindt u in paragraaf 4.8.2 begroting en operationeel plan 2012. 4.3 Algemeen kwaliteitsbeleid In 2011 is het kwaliteitsbeleid van het ZMC herzien, de uitkomsten hiervan zijn vastgelegd in het meerjarenbeleid Kwaliteit en Veiligheid 2011 – 2015. Uitgangspunt hierbij vormt het realiseren van een zo groot mogelijk toegevoegde waarde voor onze patiënten.

47

Hierbij wordt het zorgproces dat de patiënt doorloopt leidend en daarmee centraal gesteld. Het ZMC zal zich de komende jaren dan ook sterk concentreren op het ordenen en verbeteren van de zorgprocessen. Als we die centraal stellen kunnen we de kwaliteitsborging, het sturen op uitkomsten van behandelingen en het optimaliseren van de processen tegelijkertijd aanpakken.

Het kwaliteits- en veiligheidsbeleid binnen het ZMC is gebaseerd op de volgende pijlers: - Zorgprocessen staan centraal; - Resultaten van zorg zijn de toetssteen van ons handelen; - Om deze resultaten te realiseren is professionele deskundigheid, een goed farmaceutisch beleid en een goede technische infrastructuur noodzakelijk; - Dit alles vraagt om een goed gestructureerde organisatie met adequate kwaliteitssystemen en kwaliteitsmanagement. Het merendeel van de doelstellingen en prestaties van het ziekenhuis op deze punten worden toegelicht in de benoemde paragrafen.

48

Voor 2011 had het ZMC de volgende (lange termijn)doelstellingen en normen geformuleerd ten aanzien van het beleid Kwaliteit en veiligheid: I Veiligheid Doelstellingen op hoofdlijnen veiligheid medewerkers (zie §4.5.2): • Voorkomen van veiligheidsincidenten medewerkers; • Medewerkertevredenheid > 7,5 in 2015; • Reductie arbeidsgerelateerde uitval van medewerkers: afnemende trend in % en ziekteverzuim totaal < 3% (exclusief zwangerschapsverlof); • Continuering Veiligezorg ziekenhuis t/m 2015; • 100% preventie ziekte onder personeel t.g.v. ziekenhuisinfectie en toepassing isolatiebeleid. Doelstellingen op hoofdlijnen veiligheid omgeving (§ 4.3.6): • Calamiteitenorganisatie (BHV, ZIROP) op orde, d.w.z. regelingen zijn actueel en geoefend, BHV'ers 7 x 24 uur aanwezigheid geborgd; • Brandveiligheid: continuering brandveiligheidscertificaat; • Informatiebeveiliging: Niveau 2 alle onderdelen NEN 7510 eind 2011 voldoen aan landelijke norm in de jaren daarna, inclusief toegangsbeveiliging en veiligheid gebouwen (§ 4.3.5); • Milieubeleid, heldere verantwoordelijkheidsstructuur, integrale aanpak, operationeel en verbetercyclus gerealiseerd (§ 4.7); • Beleid gevaarlijke stoffen geborgd (§ 4.7); • Luchtbeheersing voldoet aan landelijke normen; • Onderhoud medische technologie en installaties blijvend 100% op orde. Doelstellingen op hoofdlijnen patiëntveiligheid (§ 4.4.3): • Verdere uitrol 10 puntenprogramma en realisering landelijke doelstellingen alle 10 punten; • 50% reductie vermijdbare schade t.o.v. 2004 (n.a.v. Nivelrapport onbedoelde schade in 2004) in 2013; • Borging VMS met specifieke aandacht voor: prospectieve risicoanalyse, overdracht, feedback cyclus, early warning. VMS certificeerbaar eind 2012; • Patiëntveiligheidscultuur binnen RVE’s score van gemiddeld reactief niveau naar proactief niveau in 2015; • HSMR < 90 in 2015; • Het Zaans MC voldoet aan de handhavingsnormen van de IGZ op het gebied van (patiënt)veiligheid. II Uitkomsten van zorg Doelstellingen op hoofdlijnen uitkomsten van zorg (§ 4.4.1) • Kernziekenhuis (basiszorg) alle IGZ/ZiZo indicatoren beter of gelijk aan landelijk gemiddelde; • Speerpunten: betreffende IGZ/ZiZo indicatoren in 25e percentiel in 2015; • Realisatie kwaliteitsnormen meerjarenafspraken Achmea; • Systematische screening op risico’s door verpleging bij opname; vanaf 2012: 100% bij patiënten vanaf 70 jaar; • Alle specialismen: complicatieregistratie en bespreking volledig operationeel en in verbetercyclus vanaf 2012, inclusief rapportage in RVE gesprekken over percentage complicaties en verbetertraject.

49

4.3.1 Kwaliteitsorganisatie en aansturing In de vorm van veelal ziekenhuisbrede trajecten en programma’s werkt het ZMC gericht aan continue verbetering van de prestaties op het gebied van kwaliteitssystemen, klantwaardering, veiligheid en uitkomsten van zorg. Doelstellingen zijn vastgelegd in het eerder genoemde meerjarenplan kwaliteit en veiligheid 2011 – 2015. Voorbeelden van programma’s en trajecten zijn het programma Blijvend Beter (verbeteren zorgprocessen), het NIAZ-accreditatietraject (kwaliteitssysteem) en het (landelijk) veiligheidsprogramma VMS (veiligheid). De Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE’s) zijn primair verantwoordelijk voor uitvoering van het meerjarenplan en realisering van de doelstellingen. Organisatie kwaliteitsbeleid in het ZMC In de stuurgroep kwaliteit vindt de overall coördinatie en bewaking van het kwaliteitsbeleid en van de onderliggende programma’s plaats. Voorzitter van deze stuurgroep is de voorzitter van de medische staf, de voorzitter van de Raad van Bestuur is de vice voorzitter. Verder zijn de RVE-leiding van diverse RVE’s, de adviseur kwaliteit en de secretaris van de Raad van Bestuur vertegenwoordigd. Onder de stuurgroep functioneren o.a. de kernteams patiënttevredenheid en patiёntveiligheid, die verantwoordelijk zijn voor de coördinatie en uitvoering van specifieke programma’s, bijvoorbeeld het programma patiëntveiligheid onder het kernteam patiëntveiligheid. De kernteams worden voorgezeten door een vertegenwoordiger van de medische staf. Bijsturing van programma’s of onderdelen daarvan, vindt plaats via de reguliere planning- en controlcyclus (lijnverantwoordelijkheid) tijdens de RVE-gesprekken tussen de Raad van Bestuur en de verantwoordelijke RVE-leiding. Projecten- en programmabureau Vanuit het Projecten- en Programmabureau worden ziekenhuisbrede projecten en programma’s ondersteund. Dit kan zijn in de vorm van het leveren van advies, projectleiderschap of praktische ondersteuning. Ook vindt via het projecten- en programmabureau coördinatie plaats in de zin van voorkomen van dubbelingen in projecten en inzichtelijk maken van afhankelijkheden tussen projecten en programma’s. Medewerkers van het bureau zijn vertegenwoordigd in de kernteams en de Stuurgroep kwaliteit. Daarnaast adviseert het projecten- en programmabureau aan de Raad van Bestuur en de Resultaat Verantwoordelijke Eenheden. 4.3.2 Ontwikkeling kwaliteitssysteem (NIAZ) Het jaar 2011 stond in het teken van heraccreditatie NIAZ. In februari 2011 is op basis van het zelfevaluatierapport, geschreven in 2010, een externe audit uitgevoerd door het NIAZ. In een viertal dagen hebben auditoren de toepassing en borging van de Kwaliteitsnorm Zorginstellingen getoetst. In juli 2011 heeft het bestuur van het NIAZ besloten tot heraccreditatie van het Zaans Medisch Centrum tot juli 2015 op basis van de Kwaliteitsnorm Zorginstellingen 2.1. Dit impliceert direct een accreditatie voor het veiligheidsmanagementsysteem VMS op basis van de in 2011 geldende normering. In het besluit tot heraccreditatie is meegenomen dat een verbetertraject gestart wordt voor in totaal 23 verbeterpunten. In september 2011 is het verbeterplan ingeleverd bij het NIAZ en is gestart met de uitwerking ervan. In december 2011 is een eerste voortgangsrapportage ingeleverd. Hieruit bleek dat het ZMC alleen op het verbeterpunt implementatie complicatieregistratie nog niet voor 100% voldeed. Alle andere urgente verbeterpunten (organisatie SEH, documentbeheer, informatiebeveiliging NEN 7510) zijn adequaat opgepakt. Inbedding in de Planning & control cyclus Onderdeel van de uitvoering van het meerjarenbeleid kwaliteit is het aanpassen van de planning & control cyclus. Zo is in 2011 gestart met de voorbereidingen tot vervanging van de balanced score card door een dashboard met stuurinformatie op basis van de kwaliteitsformule uit het meerjaren kwaliteitsbeleid. Daarnaast is in het vierde kwartaal van 2011 gestart met het 50

ontwikkelen en implementeren van een benchmark voor kwaliteitsindicatoren. Hiermee wordt het voor de RVE’s mogelijk om meer actueel te kunnen sturen op kwaliteitsindicatoren. Ook wordt in 2012 gestart met het voeren van kwartaalgesprekken tussen de bedrijfsleiders en kwaliteitsconsultants. Interne audits In 2011 zijn in totaal 13 audits uitgevoerd. Hierin is ondermeer aan de orde gekomen: Ziekenhuisbrede aandachtsgebieden, NEN7510, voorbehouden handelingen, medische apparatuur, hygiëne, VIM, medicatie, patiënttevredenheid, serviceprotocol, werkoverleg, decentraal inwerkprogramma en het 10 punten veiligheidsprogramma. Het doel van een interne audit is om zicht te krijgen op de stand van zaken rond het kwaliteitssysteem, en dan vooral hoe ermee wordt gewerkt, en om medewerkers actief te betrekken bij kwaliteit. Eind 2011 is een beleidsplan opgesteld gericht op het verder verbeteren van de interne audits, wat in 2012 uitgevoerd zal worden. CCKL accreditatie De CCKL-accreditatie van het Regionaal Microbiologisch Laboratorium (RML) is geldig tot november 2013. HKZ certificering Dialyse In 2009 is de HKZ certificering voor de Dialyse gecontinueerd. In 2010 heeft een vervolgbezoek plaatsgevonden en naar aanleiding daarvan zijn een aantal verbeterpunten opgepakt. Hercertificering vindt plaats volgens plan in 2012. 4.3.3 Gefaseerd toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft onder andere als taak het houden van toezicht op de manier waarop zorg is georganiseerd en op de veiligheid en kwaliteit van de geleverde zorg. Het houden van toezicht door de IGZ heeft zich geuit in een aantal rapporten, vaak op thema, met daarin beschreven waar de ziekenhuizen minimaal aan dienen te voldoen. Ziekenhuizen worden geacht de zorg hierop aan te passen. De IGZ vraagt daarom om plannen van aanpak en komt in een aantal gevallen ook op inspectiebezoek. Daarnaast vindt jaarlijks overleg plaats met de IGZ inzake verantwoording voor het gevoerde kwaliteits- en veiligheidsbeleid in het daaraan voorafgaande jaar. De verslagen van deze jaarlijkse gesprekken worden geplaatst op de website van het ZMC. Het toezicht door de IGZ heeft in 2011 o.a. geleid tot ondergenoemde acties: - Verdere uitwerking van het tien punten veiligheidsprogramma; - Het uitwerken van het verbeterplan voor de SEH; - Borging operatief proces (TOP 1,2 en 3); - Toepassing informatiebeveiligingsbeleid NEN 7510; - Invoering Elektronisch Voorschrijfsysteem; - Het opstellen van een plan zwangerschap en geboorte. Een aantal van de genoemde onderwerpen worden nader toegelicht in de paragraaf veiligheid (§ 4.4.3). Het ZMC heeft in 2011 melding gemaakt van een vijftal onvoorziene gebeurtenissen met ernstige gevolgen voor de patiënt. Conform procedure zijn voor al deze gebeurtenissen interne analyses gedaan en zijn verbeterplannen opgesteld en uitgevoerd met als doel herhaling te voorkomen. Deze rapportages zijn verstuurd aan de IGZ. In 2011 heeft zich één suïcide voorgedaan.

51

4.3.4 Transparantie kwaliteit en veiligheid In 2011 heeft het Zaans Medisch Centrum verplichte indicatoren aangeleverd aan diverse belanghebbenden (o.a. IGZ, Zichtbare Zorg, verzekeraars). Via de website van het Zaans Medisch Centrum zijn naast verplichte indicatoren ook aanvullende gegevens gepubliceerd die het keuzeproces voor behandeling voor patiënten ondersteunen. Het betreft informatie over de organisatie van zorgprocessen en bijvoorbeeld uitkomsten van patiënttevredenheid- en ervaringonderzoek. Het ZMC heeft in 2011 voor 28 aandoeningen betrouwbare procesinformatie en zorguitkomsten beschikbaar gesteld ten behoeve van het traject Zichtbare Zorg. In 2012 zullen aanvullende gegevens over 2011 aangeleverd worden. Naar aanleiding van diverse externe publicaties (o.a. AD top 100, Elsevier onderzoek beste ziekenhuizen en publicatie sterftecijfers) zijn waar relevant aanvullende verbeteracties uitgezet. In 2011 heeft dit o.a. nog geleid tot invoering van systematische screening op delier, valrisico’s, maar ook ontwikkeling zorgpad spataderen (onderzoek en behandeling binnen 1 dag). In 2012 zal wederom een verbeterplan worden opgesteld nav de behaalde resultaten. Naast de externe transparantie is in 2011 ook gewerkt aan de interne transparantie. Een dashboard met kwaliteits- en veiligheidsindicatoren is verder ontwikkeld voor het toezicht door de Raad van Toezicht (zie bijlage 5.1). In 2012 zal dit dashboard verder ontwikkeld worden, en worden aangepast op het meerjaren kwaliteitsbeleid en de beoogde doelen voor 2012. Tevens zal een dashboard ontwikkeld worden voor de diverse RVE’s zodat op structurele basis gestuurd kan worden op uitkomstresultaten. In 2011 zijn kwaliteitsvisitatierapporten en verbetervoorstellen van de wetenschappelijke verenigingen besproken tussen Raad van Bestuur en betreffende specialismen. 4.3.5 Informatiebeveiliging In 2011 is veel energie gestoken in het verder ontwikkelen en borgen van het informatiebeveiligingsbeleid. Belangrijk onderdeel hiervan vormt de invoering en borging van de norm NEN 7510. Begin 2011 bleek het ZMC nog niet geheel aan haar doelstelling te voldoen dat alle normelementen minimaal op niveau 2 moeten zitten. Dat heeft ertoe geleid dat extra inspanningen zijn gepleegd om de achterstand in de implementatie van deze norm in te halen. Tijdens de heraudit in augustus 2011 waren alle normelementen op niveau 2 of hoger. Daarna zijn de activiteiten voortgezet om alle inspanningen op informatiebeveiliging te borgen. Het ZMC voert planmatig beleid uit voor informatiebeveiliging onder de verantwoordelijkheid van de Stuurgroep NEN 7510. De aandacht was daarbij in 2011 gericht op drie pijlers, namelijk: 1. Het beheer van kwaliteit waarin o.a. aandacht wordt besteed aan een goed beheerd zorgsysteem; 2. De cultuur waarin voor alle medewerkers aspecten als bewustzijn, verantwoordelijkheid en vertrouwen een belangrijke rol spelen; 3. Het beperken van risico’s door o.a. risicoclassificatie, incidentmeldingen en audits. Voor 2012 is het doel te voldoen aan de aangepaste norm, niveau 3 tot 4. Daartoe is een plan van aanpak opgesteld. 4.3.6 Veiligheid en omgeving Na een verbetertraject vanaf 2009 is de continuïteit met betrekking tot beschikbaarheid BHV en jaarlijkse evaluatie en training ontruiming gerealiseerd. In 2011 voldeed 90 % van de bedrijfsonderdelen aan de normen en actualiteit t.a.v. BHV/ontruiming. Ten aanzien van medische technologie is de eerder gerealiseerde status van onderhoud van kritische apparatuur gehandhaafd (tussen 98 en 100% van de apparatuur onderhouden volgens onderhoudsplan). De ZIROP organisatie heeft het rampenopvangplan en daarvan afgeleide deelplannen geactualiseerd en geoefend in 2011 Tijdens het schrijven van dit jaarverslag is ook de certificering verlengd voor brandveiligheid. 52

4.4 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten Toegevoegde waarde voor de klant (veiligheid + uitkomsten van zorg + ervaring/service gedeeld door integrale kosten) vormt het uitgangspunt voor het kwaliteitsbeleid voor de patiëntenzorg binnen het ZMC. Per zorgcategorie is daarbij sprake van andere accenten. In de acute zorg gaat het om de vakkennis en de behandelkwaliteit; de wensen van patiënten zijn hieraan ondergeschikt (product leadership). Bij electieve zorg staat de beheersing van de planbare processen centraal; de patiënt is hier te beschouwen als de consument (operational excellence). Bij de zorg voor chronisch zieke patiënten gaat het om een mensgerichte relatie en om kennis van de wensen van patiënten (customer intimacy); de gerichtheid daarbij is op een langdurige relatie met de patiënten. De komende jaren zal het ZMC nog nadrukkelijker moeten dingen naar de gunsten van de cliënt. Daarbij gaat het om het betonen van gastvrijheid, service en bejegening, om een efficiënte en veilige procesgang, om goede medisch inhoudelijke resultaten en transparantie ten aanzien van procesvoering en resultaten. Dit alles wordt onder andere zichtbaar in patiënttevredenheid en de score in termen van de prestatie-indicatoren van het IGZ en Zichtbare Zorg. In deze paragraaf wordt de kwaliteit van zorg in het ZMC toegelicht in een aantal deelparagrafen. In de eerste deelparagraaf 4.4.1 wordt de kwaliteit van zorg aangeduid door een toelichting op de prestatie-indicatoren van de Inspectie van de Gezondheidszorg en de indicatoren Zichtbare Zorg. In de tweede deelparagraaf 4.4.2 wordt de kwaliteit van zorg aangeduid in de vorm van resultaten ten aanzien van patiënttevredenheid. Activiteiten in het kader van patiëntveiligheid zijn in paragraaf 4.4.3 nader uitgewerkt. In de paragraven 4.4.4 en 4.4.5 worden respectievelijk de werkzaamheden van de centrale meldingscommissie toegelicht en het gevoerde beleid ten aanzien van klachten en claims. 4.4.1 Uitkomsten van zorg Het ZMC participeert vanaf de pilotfase in het traject Zichtbare Zorg. Vanaf 2008 is veel geïnvesteerd in het inrichten van de bedrijfsinformatie om gevraagde data beschikbaar te krijgen. In 2011 is het percentage beschikbaarheid (via elektronische systemen) gegroeid. De score van het ZMC ten aanzien van de prestatie-indicatoren IGZ, zijn te raadplegen via www.ziekenhuizentransparant.nl. Hieronder vindt u een toelichting op een aantal specifieke indicatoren IGZ en Zichtbare Zorg 2011. Prestatie-indicatoren IGZ en Zichtbare Zorg Decubitus Na een verhoging van de decubitusincidentie in 2009 (5,6% ex graad 1) is in 2010 een verbeterplan ingezet. Ingezette acties zijn o.a. scholing verpleegkundige aandachtsvelders, organisatie decubitusweek voor verpleegkundigen, registratie in EZIS (ZIS) en een tweetal extra prevalentiemetingen in 2010. De inspanningen hebben in 2010 geleid tot een verlaging van de incidentie naar 3,5% (excl. graad 1). In 2011 zijn de acties gecontinueerd. De daling van de incidentie is verder doorgezet. In de meting van november 2011 bleek nog slechts 0,6% van de klinische patiënten een graad 2 of hoger decubitus te hebben gekregen. Een spectaculaire daling ten opzichte van voorgaande jaren. Voor 2012 worden de prevalentiemetingen periodiek gecontinueerd.

53

Prevalentie- en incidentiecijfer decubitus 2006-2011 ZMC

Screening delier Screening op delier is een van de aandachtsgebieden in het landelijk veiligheidsprogramma. In 2011 is het veiligheidsprogramma gericht op verbetering van zorg voor de kwetsbare oudere patiënt opgestart. Inmiddels worden alle klinische patiënten van 70 jaar en ouder systematisch gescreend op een aantal risicofactoren, waaronder delier. Deze systematische screening werd mogelijk na een verdere implementatie van het verpleegkundig EPD, waarin de screening standaard onderdeel is van de anamnese. Ook is in 2011 gestart met het actualiseren van het ziekenhuisbrede preventie- en behandelprotocol delier. In 2012 wordt verder invulling gegeven aan een 7 x 24 uurs consultatiemogelijkheid in geval van (dreigende) delier door de unit psychiatrie. Ook wordt in 2012 gewerkt aan het beschikbaar krijgen van relevante managementrapportages. Risicovolle operaties In 2010 werden 38 Aneurysma Abdominale Aorta operaties uitgevoerd waarmee ruim voldaan is aan de geldende volumenorm. Ook in 2011 werd de minimale norm gerealiseerd (26 geplande operaties). Er werden geen blaasverwijderende operaties uitgevoerd, tevens geen slokdarmkanker operaties. Op basis van de kwaliteitsnormen van de Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde werden in 2011 ook geen longoperaties meer in het Zaans Medisch Centrum uitgevoerd. Voor de uitvoering van high risk behandelingen bij kanker zijn in een samenwerkingsverband tussen het Zaans Medisch centrum, het Waterlandziekenhuis Purmerend en het Westfries Gasthuis in Hoorn, onder de vlag van Esperanz, afspraken gemaakt in 2011. Het betreft afspraken over locaties en specialisten die specifieke behandelingen uitvoeren op oncologisch gebied. In 2010 bedroeg de sterfte na een acuut hartinfarct voor patiënten tot 65 jaar 0% in vergelijking tot 3,3% in 2009. Voor patiënten van 65 jaar en ouder bedroeg de sterfte 4,46% ten opzichte van 9,09% in 2009, een forse verbetering. In 2010 is gestart met een zogenaamde pijn op de borst poli, een poli gericht op vroege herkenning en interventie op het gebied van cardiale klachten. De goede resultaten uit 2010 zijn gecontinueerd in 2011. Het percentage sterfte voor patiënten <65 bedroeg in 2011 wederom 0% en voor patiënten van 65 jaar en ouder 4,65%.

54

De sterfte binnen 1 jaar na een eerste administratief consult cardiologie daalde in 2011 van 8,89% naar 7,63%. Overige opvallende uitkomsten prestatie-indicatoren IGZ/ZiZo: Indicator % patiënten met gebroken heup binnen 24 uur ASA1/2 Varices, diagnose en behandeling mogelijk op 1 dag % heroperaties na een heupoperatie, ongeacht het type heupoperatie % diabetespatiënten onder behandeling internist waarbij HbA1c is gemeten % diepe postoperatieve wondinfecties na sectio % diepe wondinfecties na heupoperatie % diepe wondinfecties na knieoperatie % diepe wondinfecties na mamma operatie % diepe wondinfecties neurochirurgie % patiënten dat binnen 1 jaar na artroscopie een heroperatie aan dezelfde knie heeft ondergaan

Uitkomst Uitkomst 2010 2011 80,41% 91,14% nee ja 4,07% 1,34% 88,94% 96,4% 0% 0% 0,71% 0% 0% 6,4%

PM PM PM PM PM 5,28%

Opmerking: De gegevens over postoperatieve wondinfecties over verslagjaar 2010 zijn in 2011 beschikbaar gekomen. De uitkomsten van 2011 zijn ten tijde van het schrijven van dit jaardocument nog niet voor alle indicatoren beschikbaar, deze zijn gemarkeerd als PM. 4.4.2 Patiënttevredenheid In 2007 is een meerjarenprogramma gestart met de doelstelling de patiënttevredenheid te verbeteren, uitgedrukt in een waarderingscijfer van minimaal een 7,8 in 2010. Eind 2010 is het meerjarenprogramma geëvalueerd en beëindigd. De doelstellingen van het programma zijn volledig behaald. Patiënten waardeerden het Zaans Medisch centrum eind 2010 gemiddeld met een ruime 7,8. Tussen 2007 en 2010 zijn medewerkers met patiëntgebonden taken geschoold in gastvrijheid, zijn voor alle patiëntgebonden afdelingen patiënttevredenheidsonderzoeken systematisch ingevoerd en uitgevoerd, zijn verbeteracties ingezet o.a. ten aanzien van voorzieningen voor patiënten, is verbetering van telefonische bereikbaarheid van het ZMC gerealiseerd door o.a. invoering van een Klantcontactcentrum (van 70% bereikbaarheid naar 96% en 80% contact binnen 40 seconden), is een servicemodel opgesteld en is een gastheren/vrouwen model geïntroduceerd. In 2011 is in samenwerking met de Cliëntenraad een nieuw meerjarenprogramma patiënttevredenheid opgesteld en in uitvoering genomen. De belangrijkste aandachtsgebieden om de patiënttevredenheid en ervaringen verder te verbeteren zijn met name gericht op patiëntencommunicatie en –informatie en de zorg rond ontslag en nazorg. In 2011 is een verbetertraject “Sturen op ontslag” gestart. In dit traject worden zorgprocessen in kaart gebracht, voorspelbaar en planbaar gemaakt en daaraan gekoppeld de informatievoorziening verbeterd van opname tot ontslag. In 2012 zal in dit kader een ontslagchecklist verder geïmplementeerd worden en zal ontslag/nazorginformatie ontwikkeld worden voor veelvoorkomende zorgprocessen. Tevens wordt invulling gegeven aan nabellen na ontslag, iets wat in 2011 al binnen diverse afdelingen geïmplementeerd is en zeer gewaardeerd is bij patiënten. Ook is in 2011 het traject medicatieverificatie bij opname en ontslag gestart. In 2012 zal deze verificatie door apothekersassistenten verder uitgerold worden met het doel de informatievoorziening rond medicatie en veiligheid rond gebruik verder te verbeteren. De resultaten worden in 2012 verwacht. Jaarlijks wordt op alle afdelingen met patiëntencontacten een patiënttevredenheidsonderzoek uitgevoerd. In 2011 is opnieuw een groot onderzoek uitgevoerd onder poliklinische patiënten. Ruim 1100 respondenten gaven een gemiddelde waardering van 7,8 voor de behandeling in 55

het poliklinische traject. Aan de hand van uitkomsten zijn acties ingezet die in 2015 moeten leiden tot een gemiddelde waardering van een 8,0 in 2015. Een van de verbeteracties betreft de aanpassing van de bewegwijzering. Deze wordt begin 2012 gerealiseerd. Uitgebreid onderzoek in de kliniek is uitgesteld tot het eerste kwartaal in 2012. Naast het eigen interne patiënttevredenheidsonderzoek en de uitvoering van spiegelgesprekken zijn via Independer tevredenheidsmetingen uitgevoerd. In 2011 steeg de overalltevredenheid via Independer van een 7,8 naar een 8,0 gemiddeld. Op basis van CQI onderzoek door de gezamenlijke verzekeraars scoorde het Zaans Medisch centrum voor alle onderzoeksdimensies binnen de polikliniek gemiddeld. Voor de klinische patiënten werd echter in contrast met de eigen onderzoeken en onderzoek via Independer op 7 van de negen dimensies onder het landelijk gemiddelde gescoord. Deze score is echter niet representatief voor het ZMC omdat het is gebaseerd op de score van een klein aantal patiënten. Tabel score patiënttevredenheid via Independer 2011

Wachttijden en toegangstijden Een van de factoren die mede bepalend is voor patiënttevredenheid, is de wachttijd en de toegangstijd. We doen onze uiterste best om deze in ons ziekenhuis zoveel mogelijk te beperken. We spreken over de toegangstijd wanneer u moet wachten vanaf het moment dat u of uw huisarts belt voor een afspraak op de polikliniek tot de daadwerkelijke afspraak op de polikliniek. 56

De term wachttijd wordt gebruikt voor de (dag) opname. Het betreft de tijd tussen het moment waarop de arts samen met u besluit tot een ziekenhuisopname en het moment dat u daadwerkelijk wordt opgenomen. Ten opzichte van 2010 is in 2011 overall een verbetering van de toegangstijd tot de polikliniek. De meeste specialismen halen de norm van een toegangstijd tot een eerste polibezoek binnen twee weken. Hieronder vindt u een overzicht van de gemiddelde toegangstijd voor de polikliniek en de wachttijd voor verschillende (dag) opnames in 2011. De wachttijden zijn alleen van toepassing op geplande bezoeken. Voor spoedpatiënten is geen sprake van een wachttijd. Voor de behandelingen met een relatief hoge wachttijd wordt gewerkt aan verbeterplannen. Zo wordt voor de allergologie bekeken of een nurse practitioner kan worden aangetrokken om de allergoloog te ondersteunen. Specialisme

Allergologie Anesthesiologie Cardiologie Chirurgie

Specialisatie

Behandeling

Toegangstijd polikliniek (in weken) 8 2 1 1

Algemeen Liesbreuk Galblaas Dupuytren CTS Vaatchirurgie

2 2

Spatader

Dermatologie Gastro-enterologie Gynaecologie

Gastroenterologie Mammapoli Oncologie Traumatologie Algemeen

6

1 1 1 7 2 2 1 6 5 1

Algemeen Oncologie Fertiliteit Incontinentie Verloskunde

Algemeen Endocrinologie Nefrologie Hypertensie Hematologie Maag Darm Lever

3 4 5 3

1

Sterilisatie vrouw Baarmoeder verw. Interne geneesk.

Wachttijd behandeling ( in weken)

Op arts

Kaakchirurgie KNO heelkunde

2 2 2

2 3 2 5 2 2 2 3 1 1

Amandelen k + n Oorbuisjes Neustussenschot

3 3 5

57

Specialisme

Specialisatie

Kindergeneeskunde Longziekten Neurochirurgie

Algemeen

Behandeling

Toegangstijd polikliniek (in weken)

Ooroperatie

6 1 3 6

Hernia Neurologie Oogheelkunde Orthopedie

6 6

6 2 Staar operatie Algemeen Totale heup operatie Kijkoperatie knie Totale knie operatie

Pijnbestrijding Psychiatrie Reumatologie Revalidatie Urologie

4 2 5 2 6 2 5 4 4 3

Sterilisatie man Prostaat operatie Diagnostiek: MRI scan CT scan Gastroscopie Gemiddelde 2011

Wachttijd behandeling ( in weken)

5 5 2 1 2 2,69

4

4.4.3 Patiëntveiligheid Implementatie van het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en de aanpak van het programma “Voorkom schade, werk veilig” vindt plaats tot eind 2012. Na afloop van deze periode moet het veiligheidmanagementsysteem staan in het ZMC en zijn de deelprogramma’s van het landelijke veiligheidsprogramma geïmplementeerd. De voortgang van het programma wordt door het kernteam patiëntveiligheid gecoördineerd en bewaakt. De belangrijkste ontwikkelingen ten aanzien van het VMS programma in 2011 worden hieronder vermeld. Veilig Incident Melden Inmiddels hebben alle patiëntgebonden afdelingen en het merendeel van de ondersteunende afdelingen een training gevolgd met betrekking tot patiëntveiligheid, het Veilig Incidenten Melden (VIM) en het gebruik van de I-Task, het digitale meldsysteem. Alle afdelingen melden hun (bijna-)incidenten digitaal. Verbeteracties worden ook digitaal geregistreerd. Veiligheidscultuur Ter bevordering van de veiligheidscultuur zijn in 2011 verschillende activiteiten uitgevoerd. Diverse veiligheidsrondes hebben plaatsgevonden, organisatie van de Dutch Day voor het International Forum on Quality & Safety in Healthcare, uitvoering van COMPaZ-metingen en daaraan gekoppelde verbetertrajecten en een managementdevelopmenttraject patiëntveiligheid voor leidinggevenden. 58

Scholing Scholing op het gebied van patiëntveiligheid vinden wij heel belangrijk. Standaard vindt scholing rond dit thema plaats voor alle nieuwe medewerkers en arts-assistenten in opleiding. In 2011 was patiëntveiligheid onderwerp in het Management Developmentprogramma. Veiligheidsrondes In 2011 zijn zes veiligheidsrondes uitgevoerd onder begeleiding van het kernteam patiëntveiligheid. De bevindingen en daarmee de verbeteracties hebben betrekking op informatiebeveiliging, ZMC-check, medicatieveiligheid, protocollering, calamiteitenregeling, schoonmaak en overdracht. Vroegtijdige herkenning bedreigde vitale functies In het kader van het landelijke veiligheidsprogramma hebben we het Spoed Interventie Team (SIT) ingevoerd. Registratie van het aantal malen dat het SIT wordt ingeroepen vindt plaats in ten behoeve van de landelijke COMET-studie. In 2012 zal het SIT verder uitgerold worden op de afdelingen neurologie, urologie/orthopedie, verloskunde/gynaecologie en cardiologie. Kwetsbare ouderen Dit project bestaat uit een aantal deelprojecten te weten delier, vallen, fysieke beperkingen en ondervoeding. De ondervoeding van patienten in het ZMC wordt reeds gescreend. De ouderenanamnese is in 2011 geïmplementeerd, waardoor ook delier, vallen en fysieke beperkingen systematisch worden gescreend. Daarnaast zijn de projectteams eind 2011 gestart om de preventie- en behandelinterventies op te stellen en te implementeren in 2012. De effectiviteit van een drietal projecten te weten nierinsufficiëntie bij gebruik van contrast en medicatie, de acute pijn en de time out procedure worden geëvalueerd in de NIVEL studie zorggerelateerde schade tot eind 2012. De studie is eind 2011 gestart. Sterftecijfers ZMC HSMR De Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) zet de werkelijke sterfte in een ziekenhuis af tegen de sterfte die op basis van de patiëntkenmerken werd verwacht. Het is daarmee een indicator voor potentieel vermijdbare sterfte. Het ZMC had over de periode 2007 t/m 2009 een HSMR score van 99. De HSMR week daarmee niet significant af van het landelijk gemiddelde, maar het lag onder het landelijk gemiddelde. Over de periode 2008 t/m 2010 was de gemiddelde HSMR 108, ondanks een daling van de absolute sterfte in 2010 en een stijging van het aantal opnames. Nadere analyse (2011) van de mogelijke oorzaken van de stijgende HSMR score heeft geleid tot de conclusie dat met name de registratie van comorbiditeit voor opnames onvolledig is uitgevoerd. Dit heeft een te laag risicoprofiel en de daaraan gekoppelde verwachte sterfte tot gevolg. Een andere bepalende factor is de laagdrempelige mogelijkheid van terminale zorg in het Zaans Medisch Centrum geweest. Voor 2012 vindt verdere uitbouw van dossieranalyse plaats, evenals aandacht voor volledige registratie. Om de mogelijke vermijdbare sterfte verder te laten dalen wordt uitvoering gegeven aan het landelijk veiligheidsprogramma.

sterfte tijdens ziekenhuisopname Noemer: totaal aantal patiënten dat klinisch is opgenomen teller: aantal patiënten dat is overleden tijdens klinische opname Percentage patiënten overleden tijdens opname

2009 14.516

2010 14799

2011 15485

367

305

300

2,53%

2.06%

1,94%

59

4.4.4 Centrale meldingscommissie Samenstelling meldingscommissie: • A. van Tellingen, internist-nefroloog en voorzitter • C. Biersteker, hoofdverpleegkundige afdeling Neurologie • M. Bom, kaakchirurg, roulerend met E. van der Mark • R. van den Brand, bedrijfsleider psychiatrie en revalidatie • N. Dam, beleidsmedewerker P&P-bureau, ambtelijk secretaris • C. Fijen, arts-microbioloog • E. van der Mark, kaakchirurg, roulerend met M. Bom • C. Molenaar, teamcoördinator en verpleegkundige afdeling Gynaecologie-Verloskunde • I. Sombroek, verpleegkundige interne noord, voorzitter VAR • E. de Stoppelaar, anesthesioloog Aantal meldingen centrale meldingscommissie: Soort Aantal Aantal 2008 2009 Behandeling en verzorging 123 85 Bloedproducten 26 10 Medicatie 216 195 Vallen 63 58 Overig 184 201 Totaal 612 549

Aantal 2010 34 4 69 34 152 293

Aantal 2011 46 3 12 3 64 128

In 2011 is er een verdere daling van het aantal meldingen naar de centrale meldingscommissie te zien. Alleen afdelingsoverstijgende meldingen en meldingen met grote of ernstige gevolgen voor de patiënt worden nog gemeld aan de centrale meldingscommissie. De overige meldingen worden op afdelingsniveau in decentrale commissies behandeld. Door deze verschuiving krijgt de centrale meldingscommissie een meer analyserende en signalerende taak. In de tweede helft van 2011 zijn de decentrale commissies gevraagd om een halfjaarverslag met daarin een reflectie op het functioneren aan te leveren. Een eerste evaluatie van deze verslagen zal begin 2012 plaatsvinden. In 2011 is er een verdere toename van het aantal decentrale commissies te zien en een toename van het aantal meldingen per decentrale commissie. Daarnaast is de bereikbaarheid en zichtbaarheid van de centrale meldingscommissie voldoende geborgd door een half-jaarlijkse informatie- en uitwisselingsbijeenkomst tussen de decentrale en centrale commissie(s). In het najaar van 2011 is deze voor het eerst georganiseerd met als hoofdthema de nieuwe rol van de centrale meldingscommissie in de begeleiding van de decentrale commissies. Er zijn nu nog slechts een klein aantal ondersteunende afdelingen (bijvoorbeeld de ICT) die geen decentrale meldingscommissie hebben, deze afdelingen zullen in 2012 een decentrale commissie implementeren. In de volgende tabel zijn het aantal meldingen te zien vanaf de start (eind 2008) van het gebruik van het digitale meldsysteem en de decentrale commissies.

60

Aantal meldingen ziekenhuisbreed (Centrale- en decentrale commissies): Soort Aantal Aantal Aantal 2008 2009 2010 Bloed 6 24 54 Medicatie 28 276 433 Voeding 6 70 49 Organisatie/ communicatie / documentatie 9 158 267 Identificatie 3 25 45 Apparatuur / materialen / hulpmiddelen 18 131 172 Onderzoek / behandeling 2 91 265 Vallen 0 11 51 Overig 6 139 191 Totaal 78 925 1527

Aantal 2011 68 609 35 500 93 496 432 62 215 2210

Hieronder vindt u een tabel met het aantal meldingen per afdeling. (NB: dit zijn het aantal meldingen dat in de I-task is gedaan, meldingen gedaan in het oude systeem tot 01-04-2011 zijn hierin niet meegenomen): Afdelingen Centrale MIP Commissie Acute Opname Afdeling (AOA) Apotheek Beeldvormende Technieken Cardiologie Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA)

Aantal Afdelingen Klinisch Chemisch Laboratorium 53 (KCL) 116 Neurologie 95 OK-complex 31 Polikliniek Cardiologie 133 Polikliniek Chirurgie

Aantal 5 56 121 96 3

6 Polikliniek Dermatologie

1

Chirurgie

Polikliniek Gynaecologie / 97 verloskunde

19

Dagbehandeling Oncologie

16 Polikliniek Kindergeneeskunde

58

Dagopname Dialyse

5 Polikliniek Klein Snijdend 332 Polikliniek Saendelft

24 12

Gynaecologie / Verloskunde

97 Poliklinische OK

15

Hart- vaatcentrum Intensive Care Unit (ICU)

Psychiatrische Afdeling Algemeen 4 Ziekenhuis (PAAZ) 41 Revalidatie

52 37

Interne Noord Interne Zuid

56 Spoed Eisende Hulp (SEH) 233 Technische Zaken

105 4

Kinder- en Jongerenafdeling

213 Urologie / Orthopodie (UGOR) 74 Totaal 2210 Een hoog aantal meldingen per afdeling betekent een hoge meldingsbereidheid en niet dat er per definitie meer misgaat dan op andere afdelingen. Activiteiten van de centrale meldingscommissie: In 2011 is de commissie tien keer bijeen geweest. Naast het bespreken van de meldingen zijn suggesties gedaan voor verbeteracties. Vorm is gegeven aan de nieuwe rol van de centrale 61

meldingscommissie. Er is een nieuw reglement opgesteld en er is een start gemaakt met de analyse en begeleiding van de decentrale commissies. Veel aandacht is besteed aan het opzetten van verbeterplannen naar aanleiding van een incident. Het borgen van de uitvoering van een verbeterplan behoeft daarbij in 2012 verdere aandacht. 4.4.5 Klachten en schadeclaims Procedure klachtenbehandeling Klachten handelt het ZMC af volgens de Klachtenrichtlijn Gezondheidszorg van het CBO. Deze Klachtenrichtlijn is bedoeld als leidraad voor het professioneel afhandelen van klachten volgens de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) van 1995. In het ZMC komen alle klachten in principe binnen bij de klachtenfunctionaris. Deze bespreekt met de klager welk traject, gezien de aard en het doel van de klacht, in aanmerking komt. De klachtafhandeling kan plaatsvinden door de klachtenfunctionaris; het gaat hierbij om een informeel traject met als doel melden, oplossen of bemiddelen. Ook een behandeling door een onafhankelijke klachtencommissie is mogelijk; in dat geval is er sprake van een formeel traject met een uitspraak als doel. Afhankelijk van het doel dat hij zich met de klacht stelt, kiest de klager één van bovenstaande procedures. In de praktijk geven de meeste klagers de voorkeur aan de informele weg via de klachtenfunctionaris: zij willen hun klacht zo snel mogelijk oplossen of uitpraten. In het ZMC wordt iedere ‘uiting van onvrede’ waarvoor iemand contact opneemt met de klachtenfunctionaris geregistreerd. De klachtenfunctionaris oordeelt niet of een klacht terecht is of niet. Informatievoorziening klachtenbehandeling Patiënten worden over de procedures voor klachtenbehandeling geïnformeerd door middel van folders en via www.zaansmc.nl. De folder Wegwijzer ZMC geeft algemene informatie over het verblijf in het ziekenhuis en wat een patiënt kan doen als hij zijn mening over het ZMC, waaronder klachten, kenbaar wil maken. De folder Klachtenbehandeling beschrijft wat een patiënt kan doen als hij ontevreden is. Daarbij heeft hij de keuze tussen bespreking van de klacht met de betrokken medewerker, indienen van de klacht via het formulier Wat ik nog zeggen wil, een (bemiddelings)gesprek door of met de klachtenfunctionaris, of klachtbehandeling door de klachtencommissie. De folders zijn verkrijgbaar via de folderstellingen bij de afsprakenbalie van de poliklinieken. Daarnaast biedt de website van het ZMC informatie over de mogelijkheden die er zijn om een klacht te behandelen. De meeste klachten die de klachtenfunctionaris ontvangt worden ingediend via e-mail of internet. Daarnaast worden klachten ook telefonisch en per brief ingediend. Wanneer een patient of gemachtigde zijn klacht wil afhandelen via de klachtencommissie, dient men een schriftelijke klacht in te dienen bij de klachtencommissie. Medewerkers worden over de klachtenbehandeling geïnformeerd via intranet. De medewerkers die bij de klachtencommissie zijn aangeklaagd, ontvangen de folder “Klachtbehandeling voor Medewerkers”, dit samen met het verzoek om op de tegen hen ingediende klacht een reactie te geven. 4.4.5.1 Klachtenfunctionaris De klachtenfunctionaris vergaart door zijn functie een hoop kennis over het functioneren van de organisatie in de beleving van de patiënten en deze kan daardoor een signaalfunctie vervullen. Klachten worden direct door de klachtenfunctionaris besproken met de direct betrokkenen. Daarnaast worden de door klachtenfunctionaris afgegeven signalen regulier besproken in het zogeheten Klachtenkernteam en zo nodig volgt een verbetertraject in de lijn. Informatie over de bevindingen van het klachtenkernteam kunt u vinden in paragraaf 4.4.5.3. In 2011 is besloten de klachten over het facilitaire bedrijf op andere wijze af te handelen. Dit heeft tot gevolg dat het aantal klachten over het facilitaire bedrijf niet meer wordt meegeteld in deze rapportage. Om de vergelijking te kunnen maken met de voorgaande jaren zijn alle cijfers in deze 62

paragraaf gebaseerd op het aantal klachten exclusief de klachten over het facilitair bedrijf. Aantallen klachten en klachtonderdelen ingediend bij de klachtenfunctionaris In het jaar 2011 dienden 286 klagers 472 klachtonderdelen in. Dit is ten opzichte van 2010 een daling van het aantal klagers en klachtonderdelen van 9%.

Verdeling van de klachten naar categorie Kijkend naar de verdeling van de klachtcategorieën is te concluderen dat de verdeling over de klachtcategorieën nagenoeg onveranderd is ten opzichte van de voorgaande jaren. Wel is een duidelijke daling te zien bij het onderdeel organisatorisch (van van 204 naar 158 klachtonderdelen). Klachten uit de categorie behandelingstechnisch zijn veelal het gevolg van gebrekkige informatievoorziening.

Verdeling van de klachten per discipline Als we kijken naar de verdeling van de klachten naar discipline is opvallend dat het aantal klachten over het algemeen is gedaald. Bij het management is echter een kleine stijging zichtbaar.

63

4.4.5.2 Klachtencommissie In het jaar 2011 was de samenstelling van de klachtencommissie als volgt: • drs. R. Blom, voorzitter • drs. U. Ziegler, psychiater • mw. drs. A.F.P. Mulder, gynaecoloog • mw. A. Poiesz, hoofdverpleegkundige kindergeneeskunde • mw. I. Kempenaar, echocardiografiste, • mw. mr. H.C.M. Smeets, afgevaardigde Zorgbelang Noord-Holland (tevens plaatsvervangend voorzitter) (t/m augustus 2011) • mw. drs. M. van Onna, afgevaardigde Zorgbelang Noord-Holland • mw. A. Schoemaker, doktersassistente polikliniek gynaecologie/verloskunde (per 1 mei 2011) Ambtelijk secretaris was mw. mr. A. Kudding. De klachtencommissie werd secretarieel ondersteund door mw. C.D. Brienen De klachtencommissie vergadert in principe om de drie weken. In 2011 heeft de commissie 14 keer vergaderd. Tijdens een vergadering is van iedere discipline minimaal één lid aanwezig. De commissie stelt een onderzoek in naar de klacht en komt op basis van de bevindingen tot een gemotiveerd oordeel. De commissie heeft verder tot taak de Raad van Bestuur te adviseren ten aanzien van gesignaleerde (structurele) tekortkomingen, die bij de klachtbehandeling aan het licht komen. De procedure Een klacht voor de klachtencommissie wordt schriftelijk ingediend bij de ambtelijk secretaris van de klachtencommissie. Als blijkt dat klager geen contact heeft gehad met de klachtenfunctionaris, neemt de ambtelijk secretaris telefonisch contact op met klager om deze te wijzen op de mogelijkheid van bemiddeling door de klachtenfunctionaris. Vanaf 1 september 2011 is deze werkwijze aangepast en neemt de klachtenfunctionaris contact op met iedere klager ongeacht de wijze van indienen. Als klager de wens om de klacht te laten behandelen door de klachtencommissie handhaaft, stelt de ambtelijk secretaris samen met klager de klachtonderdelen vast. De klager ontvangt een ontvangstbevestiging met een korte weergave van de werkwijze van de klachtencommissie en een bevestiging van de klachtinhoud. Toestemming tot inzage in het dossier en het opvragen van vertrouwelijke informatie wordt verondersteld, klager wordt 64

daarover geïnformeerd. Indien een derde namens de patiënt (of diens wettelijke vertegenwoordiger) de klacht indient, moet deze schriftelijk door de patiënt worden gemachtigd. Voor klagers die minderjarig zijn of bij wilsonbekwaamheid van de patiënt wordt conform de regeling inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst gehandeld. De klacht wordt vervolgens voor de eerstvolgende vergadering geagendeerd. De commissie bespreekt de klacht, waarna een subcommissie, bestaande uit twee leden/medewerkers van het Zaans Medisch Centrum en een lid/vertegenwoordiger van Zorgbelang Noord-Holland of de voorzitter wordt benoemd. De subcommissie wordt ondersteund door de ambtelijk secretaris. De subcommissie onderzoekt de klacht, zij houdt de hoorzitting en spreekt een voorlopig oordeel uit. De door de ambtelijk secretaris opgestelde conceptuitspraak wordt vervolgens aan de voltallige commissie voorgelegd. Als deze daarmee instemt, wordt de uitspraak vastgesteld en met een eventueel daaraan verbonden aanbeveling aan de Raad van Bestuur verstuurd naar klager, aangeklaagde(n) en de Raad van Bestuur. Wijziging klachtenregeling en huishoudelijk reglement De klachtenregeling en het huishoudelijk reglement zijn in 2011 besproken met de voorzitter van de Raad van Bestuur. De voorgestelde wijzigingen zijn mede voorgelegd aan het Medisch Stafbestuur, de Cliëntenraad, de Ondernemingsraad en de Raad van Bestuur. Op 24 november 2011 zijn beide regelingen definitief vastgesteld en ondertekend. Aantal en aard van de behandelde klachten Onder klacht wordt verstaan “een uiting van onvrede van of namens de patiënt over de zorg en/of dienstverlening door het Zaans Medisch Centrum of door binnen het Zaans Medisch Centrum werkzame personen jegens een patiënt”. Een klachtbrief kan soms meer klachtonderdelen betreffen. Het secretariaat van de klachtencommissie ontving in 2011 15 klachtbrieven met in totaal 18 klachtonderdelen. Na overleg tussen de ambtelijk secretaris en klager werden 11 klachten alsnog ter bemiddeling ingediend bij de klachtenfunctionaris. Eén klacht werd ter behandeling aan de afdeling financiën gestuurd. Er werden geen klachten ingetrokken. Ter behandeling voor de klachtencommissie resteerden 9 klachten waarvan: vier resterende klachten met tien klachtonderdelen uit 2010 en vier klachten met zes klachtonderdelen ingediend in 2011 In het verslagjaar werden 7 klachten afgehandeld met in totaal 14 klachtonderdelen waarover een uitspraak werd geformuleerd. Met betrekking tot alle zeven klachten werden klager en aangeklaagde(n) uitgenodigd voor een hoorzitting om een mondelinge toelichting te geven. Eind 2011 was er nog 1 klacht in portefeuille. Jaar 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Ingediende klachten In behandeling genomen 24 5 25 8 19 11 15 6 20 9 15 4

Behandelde klachten 2011 Openstaand van 2010 Te behandelen klachten ingediend in 2011 Openstaand 31-12-2011 Totaal afgehandeld 2011

Klachtonderdelen 19 23 21 17 23 6 Aantal klachten 4 4 1 7

Aantal onderdelen 9 6 2 14 65

Van het totaal aantal klachtonderdelen werden er 6 gegrond en 8 klachtonderdelen ongegrond verklaard. De gemiddelde doorlooptijd van de klachtenprocedure bedroeg in 2011 5,7 maanden. In 2010 was de gemiddelde doorlooptijd korter, namelijk 4,3 maanden. Doorlooptijd behandelde klachten 1 t/m 3 maanden

2006 Aantal 1

2007 Aantal 2

2008 Aantal

2009 Aantal 1

2010 Aantal 2

2011 0

4 t/m 5 maanden

1

3

4

3

5

4

6 t/m 8 maanden

3

1

2

3

1

3

> 8 maanden

3

0

1

0

0

0

Aard van de klacht 2006 totaal 2007 totaal 2008 totaal 2009 totaal 2010 totaal 2011 totaal

Behandeling technisch 11 5 10 17 12 8

2006 gegrond 2007 gegrond 2008 gegrond 2009 gegrond 2010 gegrond 2011 gegrond

5 0 8 5 5 4

Relationeel 6 2 3 7 4 4

Organisatie Financieel 2 11 1 3 3 2

19 18 14 27 19 14

1 2 1 4 1 2

1 7 0 1 1 0

7 9 9 10 7 6

Aard van de klachtonderdelen ( + : gegrond, - : ongegrond, no niet ontvankelijk) Organisatorisch Behandelingtechnisch onjuiste procedure onjuiste/gemiste diagnose onbevoegd handelen + onvoldoende zorg + onvoldoende overdracht - + onjuiste behandeling + -

totaal

Relationeel onvoldoende voorlichting/informatie + onjuiste voorlichting/informatie andere hulpverlener dan verwacht + onheuse bejegening -

66

Aangeklaagden:

Aanbevelingen aan de Raad van Bestuur De klachtencommissie kan een aanbeveling doen aan de Raad van Bestuur. Artikel 6.3 van de klachtenregeling bepaalt conform de WKCZ dat de zorgaanbieder de klager en de klachtencommissie binnen een maand na ontvangst van het oordeel van de klachtencommissie schriftelijk meedeelt of hij naar aanleiding van dat oordeel en eventuele aanbevelingen, maatregelen zal nemen en zo ja, welke. Naar aanleiding van de in 2011 behandelde klachten heeft de klachtencommissie aan de Raad van Bestuur de volgende aanbevelingen gedaan: “De klachtencommissie beveelt de Raad van Bestuur aan dat de schriftelijke informatie over een (oogheelkundige) laserbehandeling wordt aangepast en dat daarin tevens wordt vermeld hoe vaak en waarom er controles dienen plaats te vinden na een laserbehandeling. Het is de klachtencommissie uit eigen waarneming bekend dat met regelmaat contact moet worden opgenomen vanuit de het Zaans Medisch Centrum met patiënten ten behoeve van de nacontrole. Iedere afdeling geeft daar (meestal ad hoc) een eigen invulling aan. Gezien de ernst van de problemen die hierdoor kunnen ontstaan, is een ziekenhuisbrede aanpak te overwegen.” Overige activiteiten Klachtbehandeling voor externe zorgverleners De klachtencommissie verzorgt op verzoek de klachtbehandeling voor de volgende externe organisaties: • Psygro • de Korteweg Kliniek • de Stichting Kram (Kortdurend, resultaatgericht, ambulant en methodische hulp voor jeugdigen) Externe contacten De ambtelijk secretaris heeft een keer per jaar samen met de klachtenfunctionaris overleg met een vertegenwoordiger van Zorgbelang Noord-Holland.

67

Bijscholing De klachtencommissie heeft op 26 september 2011 een bijscholing in Den Helder gevolgd. Op de agenda stond het eigen functioneren van de klachtencommissie. In aanwezigheid van de klachtenfunctionaris en de secretaris Raad van Bestuur heeft nog een discussie plaatsgevonden over de toekomst van de klachtencommissie met het oog op de invoering van de nieuwe wet cliëntenrechten in de zorg. 4.4.5.3 Klachtenkernteam Het klachtenkernteam, ingesteld door de RVB, komt periodiek bijeen om op basis van de geregistreerde klachten, analyses uit te voeren op veel terugkerende klachtencategorieën. De procedure die daarbij wordt gevolgd bestaat uit de volgende stappen: • Analyse van veel voorkomende klachtencategorieën per afdeling/RVE door klachtenkernteam. Daarbij wordt gekeken naar hoofdgroepen en aantallen meldingen. • Rapportage bespreken in voltallig klachtenkernteam en opstellen van aanbevelingen. • Rapportage voorleggen aan RvB, die verantwoordelijk is voor het informeren van de RVE/afdeling. De onderzoeksrapportage heeft ten doel de RVE te ondersteunen bij het formuleren van verbetermaatregelen, alsmede de RvB te adviseren omtrent eventuele beleidsbijstellingen. In 2011 heeft het klachtenkernteam een rapportage opgesteld over het voorgaande jaar. Tijdens het schrijven van dit document was de rapportage over 2011 nog niet gereed. Het klachtenkernteam heeft in de rapportage klachten 2010 een aantal ZMC brede aandachtspunten en verbeterpunten gedefinieerd. Dit zijn: • Voorlichting omtrent ontslag na een ziekenhuisopname: de patiënt heeft onvoldoende informatie gekregen bij het ontslag na een ziekenhuisopname. Deze informatie betreft onder andere leefregels na de opname en wat te doen of hoe te handelen bij klachten. De patiënt weet veelal niet dat hij niet in het ziekenhuis maar thuis moet herstellen. Hierdoor heeft de patiënt vaak een ander verwachtingspatroon waaruit gemakkelijk klachten voortvloeien. • Een wisselend team van artsen en verpleegkundigen: Uit de klachten blijkt dat patiënten op diverse afdelingen moeite hebben met een wisselende samenstelling van het team. Veel patiënten vinden het erg vervelend om steeds andere gezichten te zien. Hierdoor krijgen ze het idee dat de continuïteit van zorg niet geborgd is. • De term ‘arts- assistent’: Veel klachten komen voort uit het feit dat het voor veel patiënten niet duidelijk is waar deze term voor staat. De patiënt weet veelal niet dat een arts-assistent een afgestudeerde arts is. Naast de ZMC brede aandachtspunten zijn ook voor de RVE’s met een relatief hoge klachtenscore RVE specifieke aandachtspunten en verbetersuggesties opgesteld: De RVE’s met de meeste klachten zijn: SEH, gynaecologie, interne geneeskunde, OK en chirurgie. Afgaande op het aantal patiëntencontacten is het voor een groot deel verklaarbaar dat deze RVE’s het grootste aantal klachten hadden. Enkele aandachtspunten zijn: • Informatieverstrekking (interne geneeskunde, gynaecologie) • Uistel van operatie (OK) • Geopereerd worden door andere arts dan waar daarvoor contact mee was (OK, chirurgie) • Attitude (SEH)

68

4.4.5.4 Schadeclaims Naast het indienen van een klacht, kan een patiënt het ziekenhuis ook aansprakelijk stellen. Daarmee is niet gezegd dat het ziekenhuis ook aansprakelijk is. Er moet sprake zijn van een fout. Deze fout moet bovendien verwijtbaar zijn en toe te rekenen aan de instelling en/of betrokken hulpverlener. Vervolgens moet de patiënt kunnen aantonen dat er schade is én dat deze schade is veroorzaakt door de fout. En als het ziekenhuis inderdaad aansprakelijk blijkt te zijn, dan krijgt een patiënt alleen een betaling indien en voor zover er sprake is van op geld waardeerbare schade. Het bedrag is mede afhankelijk van specifieke omstandigheden, zoals de ernst van het letsel, leeftijd, inkomenspositie en gezinssituatie. Het ZMC heeft zich voor deze schade verzekerd, sinds 2009 bij MediRisk. De schadegegevens over 2011 waren tijdens het schrijven van dit document helaas nog niet bekend.

4.5 Kwaliteit ten aanzien van medewerkers 4.5.1 Personeelsbeleid De beleidsvisie HRM 2008 – 2011 is ook voor 2011 de koers en leidraad voor de ontwikkeling van het personeelsmanagement binnen het ZMC geweest. Het uitgangspunt voor de HRM-visie is dat “bouwen aan een toekomstbestendig HRM investeren is in permanente ontwikkeling van het ZMC als organisatie en van de medewerker die het ZMC in elk contact uitdraagt”. Terugkijkend op de afgelopen jaren, kunnen we stellen dat er een stevige basis is gelegd om ons zodoende de komende jaren (visie 2012 – 2015) te richten op de borging in de dagelijkse bedrijfsvoering en het doorontwikkelen naar strategisch HRM. De belangrijkste resultaten in 2011 zijn beschreven in onderstaande paragrafen. In paragraaf 4.6.1.5 leest u meer over het instrument appraisal and assessment. Dit instrument draagt bij aan het verbeteren van de professionele kwaliteit van medisch specialisten, naast het systeem van complicatieregistratie dat reeds is beschreven in paragraaf 4.3.2. 4.5.1.1 Organisatieontwikkeling en competentiemanagement In 75% van de RVE’s is competentiemanagement geïmplementeerd op basis van het ondernemingsplan van de RVE, dat wil zeggen competentieprofielen gemaakt, medewerkers hebben analyses gemaakt en hebben uitleg over de uitslag gehad en de eerste POP/jaargesprekken op basis van deze gegevens zijn gevoerd. Voor de overige RVE’s zijn implementatie afspraken gemaakt gekoppeld aan de belastbaarheid van de betreffende RVE. Leidinggevenden en medewerkers kunnen begin 2012 werken met het digitaal POP. Voor leidinggevenden is in 2012 een digitaal systeem voor het maken van functiebeschrijvingen t.b.v. FWG beschikbaar. Naar aanleiding van de implementaties wordt momenteel gewerkt aan het herinrichten van het functiehuis. De digitale systematiek die competentiemanagement ondersteunt, is verder ingericht. Ook in 2011 heeft een aantal RVE’s gebruik gemaakt van de mogelijkheid om als RVEmanagement een twee-daagse workshop te houden waarin met elkaar de toekomstige organisatie en de consequenties hiervan voor de dienstverlening, samenwerking binnen en buiten de RVE, voor de (management)structuur en de competenties en functies in kaart te brengen. Daarnaast heeft de RVE-leiding van een aantal RVE’s (met behulp van een teamontwikkelplan) gebruik gemaakt van teamcoaching.

69

CAO Sinds 1 maart 2011 is de nieuwe CAO met een looptijd tot 1 maart 2014 van kracht. De meest ingrijpende wijzigingen zijn: • Loonsverhogingen en verhoging eindejaarsuitkering; • Afbouw van de jeugdschalen; • Aanpassen reiskostenregeling per 1 januari 2012. Hierbij zal de bijdrage van de werkgever, ongeacht de wijze van vervoer, 8 cent per kilometer bedragen voor zowel de heen- als terugreis met een maximale vergoeding van 30 kilometer per enkelereisafstand. Dit wordt door de werkgever nog verder uitgewerkt; • Per 1 januari 2010 is een persoonlijk levensfasebudget (PLB) in tijd ingevoerd voor alle werknemers die onder de Cao Ziekenhuizen vallen. Dit PLB is in 2011 op een aantal punten uitgebreid. De werknemer ontvangt per 1 januari 2011 dertig PLB uren en mag ook, per december 2012, PLB uren inzetten in het kader van Meerkeuze Arbeidsvoorwaarden; • De spaarloonregeling en de levensloopregeling zijn per 1 januari 2012 afgeschaft. Hiervoor in de plaats komt een vitaliteitsregeling. Deze zal ingaan per 1 januari 2013. De levensloopregeling staat vanaf 2012 alleen open voor deelnemers die op 31 december 2011 minimaal € 3.000 (inclusief rendement) op hun levensloopregeling hadden staan; • Werknemers vanaf 58 jaar kunnen uitsluitend op basis van vrijwilligheid worden ingezet in de bac-diensten (bereikbaarheids-, aanwezigheids- en consignatiediensten) tijdens de nacht. In het jaargesprek wordt met iedere werknemer van 50 jaar en ouder aandacht besteed aan de inzetbaarheid tijdens nachtelijke uren; • Tot slot: de huidige Arbeidsvoorwaardenregeling Medische Specialisten (AMS) wordt nog eenmaal met de looptijd van de CAO verlengd. Tijdens de looptijd zullen de NVZ, de LAD en de Orde van Medisch Specialisten in overleg treden om de arbeidsvoorwaarden van medisch specialisten in dienstverband van een nieuwe toekomstbestendige vorm en inhoud te voorzien. 4.5.1.2 Instroom en inzet personele capaciteit Als onderdeel van de HRM strategie is het ZMC halverwege 2011 gestart met het project Arbeidsmarkt en Mobiliteit. Het doel van het project is het volledig en optimaal invulling geven aan instroom, doorstroom en uitstroom op de diverse niveaus binnen het ZMC. In 2011 is het ZMC gaan deelnemen aan een regionaal verband waarbinnen meerdere zorginstellingen nagaan waar gezamenlijk optrekken kansen biedt voor antwoorden op trends binnen de arbeidsmarkt. Er zijn drie speerpunten vastgesteld: duurzaam werken; vergroten imago van de zorg bij scholieren bij hun keuze van een beroepsopleiding en contact met opleidingsinstellingen met het oog op meer maatwerkopleidingen. Ook is het competentiegericht werven en selecteren doorontwikkeld. Met behulp van de selectieanalyse worden kandidaten gescreend voor de functie. Zodra de kandidaten in dienst treden wordt deze analyse omgezet in een ontwikkelanalyse en worden er individuele afspraken gemaakt over de persoonlijke ontwikkeling. In 2011 is een wervingscampagne gehouden voor de functie van anesthesiemedewerker. De campagne heeft drie maanden gedraaid en bestond uit verschillende onderdelen. Deze campagne heeft veel naamsbekendheid opgeleverd en heeft kandidaten aangetrokken die de opleiding tot anesthesieassistent willen volgen. Een aantal onderdelen van de campagne blijft draaien. Voor de overige werving is gekozen voor een eenduidige, herkenbare en persoonlijke uitstraling. De medewerkers van het ZMC zijn het uitgangspunt van deze campagne. Zij laten zien dat het leuk is om bij het ZMC te werken. Daarnaast is de vacature pagina van het ZMC gewijzigd waardoor zij vindbaar zijn via google en er zijn social media buttons toegevoegd, zodat direct kunnen worden gepost op social media zoals hyves, facebook, twitter en linkedin. In samenwerking met de afdeling communicatie is het twitteraccount ‘@WerkenbijZMC’ ontstaan. Hier worden wekelijks alle nieuwe vacatures op gezet en activiteiten op het gebied van de 70

arbeidsmarkt. De eerste resultaten zien er goed uit. De kwalitatieve respons via dit kanaal op de vacatures is hoog. Ook heeft het ZMC in 2011 deelgenomen aan beurzen, zoals de UWV beurs. Het primaire doel is de naamsbekendheid van het ZMC te vergroten. Eens per maand verschijnt een verzameladvertentie in een regionaal dagblad. De advertentie verwijst naar de website “Werken bij het ZMC”. Het centraal inwerkprogramma wordt jaarlijks afgestemd op de kerndoelen van het ZMC. In 2011 is het centraal inwerkprogramma in het programma aangevuld. Het onderdeel bedrijfshulpverlening/calamiteiten is uitgebreid met informatie over het ZiROP (Ziekenhuis Rampenopvang). De sprekers hebben dit onderling met elkaar afgestemd. Voor de artsassistenten is het programma aangepast en ingekort. Dit op verzoek van de opleidingscommissie op grond van de evaluatie onder de deelnemers. Per 1 januari 2012 is hiermee gestart. Verder is toegevoegd het thema “informatiebeveiliging’ met het ondertekenen van de ICT – etiquette en een training voor het gebruik van EZIS in combinatie met toegang tot de informatiesystemen. Het project “ Minder tijd aan betere planning” is ook in 2011 voorgezet. De nadruk lag dit jaar vooral op het zelfroosteren van medewerkers. Door medewerkers invloed op hun eigen werktijden te geven, nemen motivatie en betrokkenheid bij het werk én de productiviteit toe. Instroom en inzet van medisch specialisten In 2011 is de nieuwe procedure voor werving en selectie van medisch specialisten ingevoerd. Nieuw in de procedure is dat standaard een assessment op basis van competenties wordt uitgevoerd bij de voorlopige aanstelling/toelating van nieuwe specialisten. Voor de definitieve toelating/aanstelling, 7 maanden daarna, vindt een 360 graden feedback plaats op basis van de CanMeds competenties. Om het Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) te verbeteren, wordt in het ZMC de methodiek van Appraisal & Assessment (A&A) gebruikt. Het functioneren van een medisch specialist wordt in deze evaluatiemethode in al zijn facetten onder de loep genomen. Hierbij wordt gebruikt gemaakt van het competentieprofiel CanMeds. Om het proces soepeler te laten verlopen ontvangt ieder staflid dat voor het eerst kennismaakt met het A&A traject een informatiepakket bestaande uit o.a. een stappenplan, formulieren en brochures met achtergrond informatie voor medewerkers in het ZMC. Ter bevordering van het proces is ook het stafbureau incidenteel ingezet om een appraisor te ondersteunen door het verzamelen van LIMEN informatie en het plannen van een datum voor het A&A-gesprek. De inspanningen voor de reeds in 2010 ingezette veranderingen, resulteert in 2011 in 59 specialisten die in de afgelopen twee jaar hebben meegedaan aan A&A traject. Deze 59 voldoen daarmee aan de IGZ prestatie-indicator. Dit staat gelijk aan 54% van de in het ZMC werkzame specialisten, tegenover 27% vorig jaar. De insteek is dat alle appraisors twee gesprekken per jaar voeren. Dit wordt een aanvaardbare inspanning geacht. Er zijn daarom in 2011 vier nieuwe appraisors opgeleid. In 2012 zal er nog één volgen. Door de aanhoudende inspanningen van de appraisors, het stafbureau en de welwillendheid van de appraisees wordt daarom een verdere verbetering van het percentage verwacht. 4.5.1.3 Ontwikkeling en loopbaanadvisering De MD-programma’s voor RVE-management en operationeel management zijn voortgezet en uitgebreid met een programma voor de teamcoördinatoren. De basis voor de ontwikkeling ligt in competentieanalyses, het persoonlijk – en teamontwikkelplan. Het programma biedt een breed palet aan workshops, feedback, coaching en resultaatgerichte opdrachten. 71

In het kader van patiënt – en klanttevredenheid zijn groepstrainingen voor gastgerichtheid gegeven. Van nieuwe medewerkers wordt eveneens verwacht dat zij deze training volgen. In 2011 is er een nieuwe jaargesprekscyclus geïntroduceerd gebaseerd op competentiegericht werken en ontwikkelen. Deze cyclus bestaat uit jaarlijks twee gesprekken gecombineerd met de mogelijkheid van een 360 graden – analyse (feedback). Gestart is met het bedrijfsmanagement waarbij de uitrol in 2012 en volgende in fases verloopt (operationeel management, teamcoördinatoren, medewerkers). Ook is een vergelijkbare gesprekscyclus opgezet voor de medisch voorzitters van de unit. Mobiliteitscentrum In 2011 zijn er in totaal 37 trajecten geweest. Hiervan zijn 22 trajecten afgerond (intern baan gevonden, kandidaten die zelf na een intake gesprek niet meer verder wilden omdat ze toch een leuke baan hebben of medewerkers die uit dienst zijn gegaan), 15 trajecten lopen nog en worden verder voortgezet in 2012, 2 van de 15 trajecten zijn gemoeid met een extern outplacement bureau. 21 personen hebben zich uit eigen verzoek aangemeld (57%) en 16 personen zijn uit noodzaak aangemeld (43%). Van de 16 medewerkers die uit noodzaak aangemeld zijn bij het mobiliteitsbureau hebben er 8 intern een baan gevonden (50%) 4.5.1.4 Opleidingen ZMC-Academie Doel van de Academie is het bewaken en bevorderen van de samenhang en coördinatie op het gebied van competentiegericht opleiden, vanuit de visie van de werkplek als leerplek. Dit voor de medische- en verpleegkundige opleidingen en bij- en nascholing. Opleidingen Als opleidingsinstituut en stageverlenende instelling draagt het ZMC bij aan de opleiding van professionals in verschillende beroepsgroepen, waardoor de samenleving nu en in de toekomst aan de zorgvraag tegemoet kan komen. Daarbij neemt het ziekenhuis als opleidingsinstituut, zeker regionaal gezien, een belangrijke plaats in. Ook in 2011 volgden studenten en stagiaires van verschillende opleidingen voor beroepen in de gezondheidszorg in het ziekenhuis hun beroepsopleiding of liepen zij er stage. Daarbij was sprake van een breed scala aan opleidingen: van opleidingen tot verpleegkundige en medewerker van het facilitair bedrijf tot opleidingen tot medisch specialist. Ook steeds vaker waren er middelbare scholieren voor hun maatschappelijke stage. De Centrale Opleidings Commissie (medische opleidingen) kwam in 2011 viermaal bijeen. Opleidingsvisitaties werden in de COC voorbereid en de resultaten werden er besproken, alsook de belangrijke ontwikkelingen in de medische opleidingen zoals het competentiegerichte opleiden. In 2011 zijn de voorbereidingen gestart om de medisch opleiders begin 2012 een Teach the teacher cursus te laten volgen. Hierin worden de ontwikkelingen in die medische opleidingen besproken en de daadwerkelijke begeleiding op de werkplek geoefend. Ook zijn onderwerpen als intervisie en agressie op de werkvloer veelvuldig in discussie geweest. In 2011 hebben verschillende intervisiebijeenkomsten voor arts assistenten plaatsgevonden, de deelnemers hieraan waren positief. Deze bijeenkomsten zullen worden voortgezet. Van de training ‘verbale agressiehantering’ is een aantal pilot trainingen uitgevoerd. De ervaringen waren zodanig dat de training in 2012 onderdeel uitmaakt van het vaste aanbod. In het kader van Voorbehouden Handelingen is veel aandacht besteed aan de ontwikkeling van de digitale leeromgeving, waaronder portfolio en e-learning omgeving, en de afstemming van de e-learning modules op de praktijk van het ZMC. Een dertigtal verpleegkundigen heeft een training gevolgd om de uitvoering van een voorbehouden handeling in de praktijk te kunnen toetsen. In het Skillslab zijn deze zogenaamde VBH toetsers geschoold in het gebruik van de verschillende documenten tijdens de toetsing van een handeling.

72

Als werkgever vinden wij het noodzakelijk dat iedereen zich blijft ontwikkelen en als ziekenhuis willen we dat de patiënt, klant en collega aan ons (gaan) merken dat we gastvrijheid, veiligheid en kwaliteit vooropstellen. Tegelijkertijd is dit voor ieder persoonlijk een kans om zich te ontwikkelen in vaardigheden en competenties die steeds belangrijker worden, of men nu binnen het ZMC werkt of elders. De vorm en inhoud van de scholing “Jij maakt het verschil” sluit aan bij de eigen werkpraktijk, waarbij de medewerker al lerend werkt of werkend leert. Een combinatie van scholingsbijeenkomsten, praktijkopdrachten en leren uit de praktijk. Dit alles wordt bijgehouden in een persoonlijk dossier, als onderdeel van de digitale leeromgeving. Eind 2011 is gestart met de implementatie van dit digitaal portfolio. 4.5.2 Kwaliteit van het werk 4.5.2.1 Medewerkerstevredenheidsonderzoek Eind 2011 is weer een medewerkertevredenheidsonderzoek gedaan. Het responspercentage bedroeg 71% met een algemene tevredenheid van 7,4. De resultaten laten over de gehele linie een aanzienlijke stijging zien ten opzichte van eind 2008 (score van 6,8). Hiermee heeft het ZMC een 5e plaats ingenomen binnen de benchmark. Ook over de gehele linie scoort het ZMC beter dan de benchmark. Opvallend is ook dat alle RVE’s beter scoren dan in 2008. Naast algemene tevredenheid zijn ook de volgende hoofdonderwerpen beoordeeld: • Werkzaamheden: 7,5 (2008: 7,1) • Arbeidsomstandigheden: 6,1 (2008: 5,2) • Leidinggevenden: 7,0 (2008: 6,2) • Organisatie: 6,7 (2008: 5,7) • Ontwikkeling: 6,3 (2008: 5,4) Geconcludeerd kan worden dat ook op deze hoofdonderwerpen een verbetering zichtbaar is van een bijna een heel punt. De omgang met medewerkers tijdens veranderprocessen scoort aanzienlijk beter. Medewerkers waarderen hun collega’s onveranderd hoog, maar ook de leidinggevenden blijken verbeterpunten goed te hebben opgepakt en ontvangen hiervoor een aanzienlijk hogere score. KlDe thema’s klantgericht werken en ‘kwaliteit is prioriteit’ krijgen een meer dan gemiddelde waardering. Ook bevelen medewerkers het ZMC als werkgever nu veel warmer aan bij vrienden en kennissen. In het onderzoek werd ook gevraagd naar de betrokkenheid bij de organisatie en het werk en de vitaliteit van medewerkers. Ook deze scoren boven gemiddeld. De resultaten worden in het eerste kwartaal van 2012 besproken binnen de eigen afdeling of RVE. Verbeterpunten worden opgenomen in verbeterplannen. De belangrijkste verbeterpunten voor de komende jaren gaan over veiligheid bij agressie, werkbelasting en vitaliteit. Verder houdt de Raad van Bestuur in 2012 weer 10 gesprekken op afdelingen om beter inzicht te krijgen in de resultaten van het onderzoek 4.5.2.2 Arbo Verzuim en re-integratie Naast de reguliere arbowerkzaamheden is aandacht besteed aan de volgende onderwerpen. Fysieke belasting Aan de vermindering van fysieke belasting tijdens het werk wordt door het ZMC veel aandacht besteedt, bijvoorbeeld door het geven van tiltrainingen, aanstellen en opleiden van ergocoaches, toepassen van tilprotocollen, uitvoeren van werkplekonderzoeken en aanschaf, vervanging en onderhoud van tilhulpmiddelen. Voor de uitvoering van tiltrainingen en knelpunteninventarisaties fysieke belasting worden deskundige fysiotherapeuten van Fysio Centrum Zaanland ingeschakeld. In 2011 is een basistraining voor leerling-verpleegkundigen georganiseerd en een voor de zorgassistenten. Op de afdelingen UGOR en Nucleaire 73

Geneeskunde vonden herhalingstrainingen plaats. Een knelpunteninventarisatie is uitgevoerd bij de afdeling Dialyse. Tenslotte is ook een training fysieke belasting georganiseerd voor de vrijwilligers van de afdeling Patiëntenvervoer. Er is binnen ZMC veel informatie beschikbaar over het beleid omtrent fysieke belasting. Om de beschikbare informatie inzichtelijker te maken zijn er in 2011 twee wegwijzers ontwikkeld: de WEGWIJZER fysieke belasting de WEGWIJZER beeldschermwerk en werkplekonderzoek. Dit zijn DKS-documenten waarin een totaal beeld wordt gegeven van alle documenten over deze onderwerpen. Risico Inventarisatie en – Evaluatie Voor het uitvoeren van de Risico inventarisatie en evaluatie maakt het ZMC gebruik van ZorgRie. In 2011 zijn er in totaal op 11 afdelingen RI&E’s uitgezet en uitgewerkt in een plan van aanpak. Daarnaast zijn er 2 ziekenhuisbrede RI&E’s uitgevoerd, te weten een beleidsRI&E en een RI&E centrale voorzieningen. Agressie en Veiligezorg® In 2011 zijn 30 agressie- en geweldsincidenten gemeld via het Ziekenhuis Incident Registratiesysteem (ZIR) in iTask. Na de sterke afname van het aantal meldingen in 2009 is in 2011 het aantal weer op hetzelfde niveau als in 2008. Aangenomen kan worden dat er sprake is van een flinke onderrapportage; uitgaande van de grootte en ligging van het ZMC (middelgroot, in Randstad) kan verwacht worden dat er jaarlijks meer dan 100 agressie incidenten plaatsvinden. In 2011 zijn er veel meer gele kaarten (officiële waarschuwingen) aangevraagd dan in voorgaande jaren. In totaal zijn er 10 gele kaarten uitgereikt, waarvan er 1, na nog een incident, heeft geleid tot een ontzegging (rode kaart). Daarnaast is nog een rode kaart afgegeven. Er is een nieuw Convenant Veiligezorg opgesteld dat naar verwachting voor het ZMC en WLZ gaat gelden. Tevens is een raamovereenkomst voorbereid die het vigerende SIGRA Convenant en het Convenant Veiligezorg met elkaar verbindt. Na overeenstemming worden de documenten voorgelegd aan het Politiekorps regio Zaanstreek–Waterland en het Openbaar Ministerie te Haarlem met als doel accordering door alle partijen. Griepvaccinaties Jaarlijks wordt de griepprik aangeboden aan het personeel en vrijwilligers. Vooral medewerkers met patiëntencontact worden nadrukkelijk verzocht zich te laten vaccineren. De opkomst in 2011 is in vergelijking met voorgaande jaren laag. In 2011 zijn 124 medewerkers gevaccineerd, in 2010 waren dit 210 medewerkers. Infectiepreventie medewerkers In 2011 is door de Infectiecommissie, bedrijfsarts en PO&O kritisch gekeken naar de zorg voor de medewerkers op het gebied van infectiepreventie. Daar zijn verschillende verbeterpunten naar voren gekomen. Dit was de aanzet om de taken van de arbocoördinator aan te passen. Verdere implementatie zal in 2012 plaatsvinden. Gezondheidsmanagement In het kader van het gezondheidsmanagement kunnen medewerkers van het ZMC al langer gebruik maken van: • bedrijfsfitnessafspraken met een aantal sportscholen • sportmogelijkheden in huis, • massages • ontspanningstrainingen en • het voorrangsbeleid.

74

Aanwezigheidsbeleid Het verzuimpercentage laat in 2011 een stijgende lijn zien t.o.v. de dalende trend in de afgelopen jaren (2010 3,98%), met name veroorzaakt door toename langerdurend verzuim. verzuim percentage voortschrijdend tot 1 januari 2012 Zaans Medisch Centrum 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% dec

jan

febr

mrt

apr

mei

juni

juli

aug

sep

okt

nov

dec

In het geval van verzuim is de leidinggevende de casemanager en voert deze regie om de aanwezigheid te optimaliseren. De verzuimcoördinator, bedrijfsarts en adviseur HRM ondersteunen de leidinggevende hierbij. Uitgangspunt is het vergroten en benutten van de inzetbaarheid op basis van de mogelijkheden. Om de (rest)mogelijkheden van medewerkers te benutten, wordt gebruik gemaakt van het mobiliteitsbureau. Het ZMC maakt gebruik van het verzuimmanagementsysteem Humannet. In 2011 is een Quick Scan uitgevoerd op de uitvoering en zijn er een aantal verbeterpunten vastgesteld die in de loop van 2012 vorm gaan krijgen. Arbodienst Er is voor de inzet van de bedrijfsarts een contract afgesloten met ArboUnie. 4.6 ICT-beleid Door de nog altijd toenemende automatiseringsgraad wordt het primaire proces steeds meer afhankelijk van ICT voorzieningen. Ook speelt ICT een steeds dominantere rol in het contact tussen ZMC en haar patiënten. Alle redenen dus om de beschikbaarheid en continuïteit van de ICT dienstverlening te waarborgen. Daarvoor zijn zowel technisch inhoudelijke als organisatorische (governance) mechanismen noodzakelijk. Technisch inhoudelijk kiest ZMC voor beproefde technologie, met dubbel uitgevoerde systemen voor haar hoog-kritische applicaties. Daartoe is een afhankelijkheids- en kwetsbaarheidsanalyse uitgevoerd waarbij voor alle applicaties het risico op uitval en gegevensverlies in kaart is gebracht en passende maatregelen zijn genomen of genomen worden. Dit is een continu proces dat elk jaar opnieuw wordt uitgevoerd in het kader van de reguliere planning en control cyclus. Door deze koppeling is gewaarborgd dat de (financiële) middelen om maatregelen te nemen ook beschikbaar zijn. De dominantere rol van ICT in het zorgproces brengt veranderingen in de aansturing van ICT met zich mee. Naast beschikbaarheid en continuïteit wordt de voortdurende aanpassing van de ICT dienstverlening aan de wensen van het zorgproces steeds belangrijker. Voor ZMC geldt dit met name voor het EPD. Project- en programmamanagement is essentieel voor het tijdig doorvoeren van gewenste of noodzakelijke aanpassingen (weten regelgeving, NEN). Om de gewenste snelheid en kwaliteit te waarborgen kiest ZMC er voor het programmamanagement

75

voor de doorontwikkeling en verdere implementatie van het EPD buiten de unit ICT te beleggen. De veranderkundige en functionele borging in de organisatie wordt geregeld door middel van een aparte stuurgroep EPD. Het zoeken van een balans tussen beschikbaarheid en continuïteit enerzijds, en het doorvoeren van essentiële aanpassing in de primaire systemen anderzijds betekent dat het ZMC in 2011 is gestart met een heroriëntatie op de manier waarop ICT wordt aangestuurd. Deze heroriëntatie betekent dat het ICT management eind 2011 is versterkt met extra capaciteit op strategisch/tactisch niveau. Daarbij is gestart met een onderzoek naar de mogelijkheden van outsourcing. De vraag is daarbij of de markt kosteneffectief en met oog voor de specifieke bedrijfsrisico’s van ZMC een bijdrage kan leveren aan het moderniseren van de ICT voorzieningen. De al voorgenomen versterking van het strategisch/tactisch ICT management past daarbij, omdat bij verdergaande outsourcing ZMC een sterke interne regie-organisatie zal moeten opbouwen. Medio 2012 zal besluitvorming plaatsvinden over de gewenste wijze van sourcing. Geleidelijk zal ZMC haar bakens verzetten van ‘late follower’ van technologie naar ‘early follower’ van technologie; ongeacht of zij dat in eigen beheer of via outsourcingspartners zal realiseren. Door deze richtingswijziging wil ZMC haar basis ICT voorzieningen beter in lijn houden met marktontwikkelingen waardoor voldoende expertise in de markt aanwezig is om niet afhankelijk te zijn van een enkele leverancier en voorzieningen te hebben die toekomstige innovaties op terreinen als e-health en EPD 2.0 soepel kunnen faciliteren. Om haar operationele doelen te behalen speelt met name het EPD een belangrijke rol. In 2012/2013 hoopt ZMC volledig te zijn overgestapt van papier naar digitaal werken. Dat betekent dat geleidelijk het accent zal verschuiven van implementeren naar doorontwikkelen. De organisatie van het beheer en ontwikkeling/bouw van het EPD zal hierop worden aangepast. ICT is op het hoogste niveau in de organisatie geborgd met een portefeuillehouder ICT in de RvB. Daarnaast levert de RvB ook de voorzitter van de EPD implementatie stuurgroep en de NEN7510 stuurgroep. Op tactisch niveau ligt de beslissingsvoorbereiding en het overleg over bestaande dienstverlening op het niveau van de RVE-leiding. Op termijn ligt (zeker als inderdaad meer wordt geoutsourced) versterking van het overleg tussen de RVE’s en ICT voor de hand. Dat zou dan kunnen via een service manager/accountmanager vanuit ICT in overleg met key-users bij de RVE’s. De kracht van het ICT governance model van het ZMC schuilt er in dat de verantwoordelijkheid nadrukkelijk in de lijn is belegd. Dat beperkt de beschikbare capaciteit voor beleidsvoorbereiding, maar borgt een hoge executiekracht. 4.6.1 Unit ICT Om ZMC van optimale ICT ondersteuning te voorzien levert de unit ICT dienstverlening op uiteenlopende terreinen zoals het EPD, algemene ICT voorzieningen (rekencentrum, netwerk, werkstations, telefonie en printers). Het primaire proces wordt steeds afhankelijk van ICT, dat geldt natuurlijk voor het EPD, maar ook basis ICT voorzieningen vormen een steeds dominanter hulpmiddel om het zorgproces goed te laten functioneren. De unit ICT gaat met deze ontwikkelingen mee, allereerst door het uitvoeren en blijvend professionaliseren van regulier dagelijks beheer, maar ook door het (mede-) uitvoering geven aan innovatie- en renovatieprojecten. Een belangrijke taak van de unit ICT is het uitvoeren van dagelijkse beheerwerkzaamheden (backup maken, controleren of er voldoende opslagcapaciteit is etc.). Dit is fundamenteel voor de continuïteit en beschikbaarheid van de ICT dienstverlening. Ook het afhandelen van service calls door de servicedesk behoort tot het reguliere beheer.

76

In 2011 zijn circa 1100 service calls per maand bij de servicedesk in behandeling genomen en door medewerkers van de servicedesk zelf (circa 50%) afgehandeld. De andere 50% is door de oplosgroepen binnen de unit afgehandeld. Van deze 1100 service calls per maand hebben er zo’n 240 betrekking op EZIS (20%). Tijdens de consignatiedienst (dus buiten de normale werktijden) zijn ruim 20 servicecalls in behandeling genomen en opgelost waarvan circa 6 betrekking hadden op EZIS. Tenslotte zijn 250-300 wijzigingsverzoeken per maand aangemeld en afgehandeld waarvan gemiddeld een 90-tal betrekking hadden op EZIS. Naast het reguliere beheer zijn nog tal van andere activiteiten uitgevoerd door de unit ICT. Hieronder volgt een overzicht van de belangrijkste activiteiten: Werkplek 2014 Fase 1 De Computer on Wheels (COW’s) zijn geïntroduceerd voor het verpleegkundig dossier in de kliniek. Daarmee is ook een volledig nieuwe draadloze (mobiele) werkplek gerealiseerd binnen de kliniek. Deze nieuwe werkplek is gebaseerd op de industriestandaard Citrix waardoor een goed centraal beheerbaar concept is neergezet. Het systeem is bovendien uitgerust met een op smart-cards gebaseerd toegangssysteem zodat inloggen eenvoudig is. Netwerk update De twee primaire schakelcentrales binnen het netwerk werden vervangen (ca. 10 jaar oud). Dit was noodzakelijk vanwege de ouderdom en de ontbrekende ondersteuning van de leverancier. Bovendien was het noodzakelijk de capaciteit van het interne netwerk belangrijk te verhogen, mede namens sterke toename in het dataverkeer door de uitrol van het EPD. Daarnaast werd de bekabeling uitgebreid van de onderstations (SER) naar de twee hoofdcomputerruimtes (MER) zodat de beschikbaarheid van het netwerk werd verhoogd door dubbele verbindingen. Vervanging vaste werkplekken In 2011 werden ca. 350 vaste werkplekken vervangen wegens ouderdom en wegens nieuwe eisen die gesteld werden t.b.v. de uitrol van EZIS. Voor die laatste categorie werden werkplekken uitgeleverd met 24 inch beeldschermen of voorzien van 2 beeldschermen van 22 inch. Dit was belangrijk om de grote intensiteit van informatie die binnen EZIS beschikbaar is helder te kunnen weergeven. Hierdoor wordt het werken efficiënter en is er minder kans op fouten. Monitoring Op de valreep van 2011 werd een monitoring systeem aangekocht waarmee de complete omgeving van 180 servers in de centrale computerruimtes 24 uur per dag bewaakt kan worden. Dit betekent dat ICT eerder kan ingrijpen en ICT problemen die voor meerdere processen van invloed zijn sneller kan oppakken. Storage Samen met een externe leverancier werd in 2011 een compleet nieuw systeem ontworpen voor centrale opslag, backup en archivering van alle digitale informatie binnen het ziekenhuis. Het oude systeem is van 2006/2007 en heeft onvoldoende capaciteit om de sterke groei van informatie aan te kunnen. Het nieuwe systeem wordt begin 2012 geplaatst, en zal bij de start plaats bieden aan 3-4 keer zoveel informatie als het oude systeem. Technisch beheer van deze nieuwe storage omgeving is uitbesteed aan de leverancier. Michael Wings In de loop van 2011 ontving het ZMC een aantal laptops van de stichting Michael Wings voor de kinderafdeling. ICT zorgde voor de inrichting en een speciale netwerkverbinding, zodat er door patiënten van de kinderafdeling veilig gebruik gemaakt kan worden van internet.

77

SQLServer 2008 Cluster ingericht Onder de motorkap is een nieuw databasemanagementsysteem (SQL Server 2008) ingericht. Deze upgrade was essentieel om nieuwe applicatie-updates (bijvoorbeeld Beaufort) aan te kunnen. 4.6.2 EPD Programma In 2011 zijn belangrijke stappen gezet in de voortgang van het EPD programma 2010-2012. Het programma is opgedeeld in 3 hoofdonderwerpen: • Medisch • Verpleegkundig • Medicatie Twee van de drie hoofdonderwerpen zijn in 2011 volledig gedigitaliseerd. Om te beginnen is in 3 fasen in de gehele kliniek het Verpleegkundig EPD ingevoerd. Daarmee is overal het papieren verpleegkundige dossier afgeschaft. Daarnaast is het elektronisch voorschrijven van medicatie in de gehele kliniek ingevoerd, alsmede een elektronische toedienregistratie. Er is dus geen papieren medicatiedossier meer. Aan het begin van 2011 is nog een belangrijke stap naar verdere integratie gemaakt, door de vervanging van het PDMS op de OK naar een integraal onderdeel van het Ziekenhuis Informatie Systeem. Ook op het gebied van het medische dossier zijn stappen gezet. De introductie van een elektronisch obstetrisch dossier heeft een nieuwe basis gelegd waarmee ook andere specialismen een vliegende start kunnen maken. Daarnaast zijn de voorbereidingen voor een chirurgisch EPD vergevorderd. Dankzij deze resultaten is in 2012 de weg vrijgemaakt voor verdere invoering van het medische EPD. Activiteiten en prestaties: • Invoering van een geïntegreerd patiënt data management systeem (PDMS) op de OK in januari 2011. • Invoering van het verpleegkundig EPD. De eerste drie afdelingen zijn medio maart met deze digitale registratie gestart. Het systeem is in oktober 2011 in het hele ziekenhuis in gebruik genomen. • Invoering van elektronische medicatie voorschrijven en toedienen in de kliniek voor twee pilot afdelingen (Kind in april en Chirurgie/Anesthesie in juni 2011). Ziekenhuisbrede invoering in november 2011. • Invoering van het Obstetrisch EPD, volgens de nieuwe aanpak. Dit is in juni 2011 op de polikliniek in gebruik genomen en in oktober 2011 in de kliniek. • Voorbereiding van het Chirurgisch EPD volgens de nieuwe aanpak. Dit wordt begin 2012 in gebruik genomen. 4.7 Samenleving en belanghebbenden Milieu Bij een maatschappelijke organisatie als een ziekenhuis hoort een verantwoordelijkheid jegens het milieu. De diverse afdelingen die met milieu te maken hebben, delen ontwikkelingen en vraagstukken op dit gebied door de jaarlijkse bijeenkomst van het milieuplatform. Het ZMC gaat zorgvuldig om met afvalproducten. We kennen veel verschillende soorten afval (afvalstromen) die afzonderlijk worden ingezameld. Daarbij houden we ons nauwlettend aan de geldende weten regelgeving.

78

Het gaat om grote hoeveelheden die zes dagen per week door ons ziekenhuis moeten worden vervoerd in daarvoor geëigende containers, vaten, kliko's, boxen, etc. Ook de schone retourlevering van die transportmiddelen behoort tot de taak van de Milieusectie. Twee medewerkers van Logistiek & Milieu zijn opgeleid tot officieel gecertificeerd Depothouder. De vijf belangrijkste afvalstromen zijn: Bedrijfsafval 317.000 kilo/jaar Specifiek ziekenhuis afval 54.750 kilo/jaar Chemisch afval 9.308 kilo/jaar Swil (voedselafval) 559.200 liter/jaar Vertrouwelijk papier 828.000 liter/jaar De hoeveelheid voedselafval is voor een ziekenhuis relatief hoog. Dit wordt veroorzaakt doordat wij 3200 warme maaltijden per dag verwerken. Hiervan zijn 200 maaltijden voor het ziekenhuis en de overige maaltijden zijn voor de regiohuizen van Evean. Naast bovenstaande vijf stromen sorteren wij nog: glas, karton, papier, hardware van pc’s, cartridges, pallets. Voor 2012 is een nieuwe afvalstroom ter scheiding gedefinieerd: plastics (folie, transparant plastic). Hiermee wordt gestart op de afdelingen CSA, OK, Apotheek en Magazijn. In het kader van continue verbetering zal het milieuplatform zich gaan richten op het actualiseren van het milieuhandboek en de afspraken omtrent uitvoering en toezicht. Daarvoor hebben we een “tool” gevonden, de milieuthermometer van het Milieu Platvorm Zorgsector, ontwikkeld in samenwerking met de stichting Milieukeur. De milieuthermometer bestaat uit een set van criteria die ons kan helpen bij het vaststellen van een samenhangend milieubeleid. In eerste instantie zonder certificering als doel. De eerste stap is het verzamelen van de stand van zaken waarna begin 2012 het milieuplatform weer bij elkaar komt om de volgende stappen uit te werken. Met betrekking tot de bouw van het nieuwe ziekenhuis heeft het ZMC zich expliciet ten doel gesteld een duurzaam gebouw neer te zetten. Om dit optimaal vorm te kunnen geven heeft het ZMC besloten een alliantie aan gaan met de BAM/Vitaal Zorgvast. Hiermee wordt de bouwer voor de langere termijn ook verantwoordelijk voor het onderhoud en de exploitatie van het gebouw. Uit onderzoek is gebleken dat wij ondanks het oude gebouw toch een laag energieverbruik hebben. Dit komt o.a. door een aantal maatregelen die in het verleden genomen zijn (afsluiten van bouwdelen die in de avond en weekeind niet gebruikt worden, goede inregeling van warmte/koude, precieze afstelling van energiecentrale onderdelen etc.). Overige maatregelen die energiebesparing kunnen opleveren zijn onderzocht maar bleken niet rendabel tot de realisatie van de nieuwbouw. Economische meerwaarde voor de samenleving Als opleidingsinstituut en stageverlenende instelling draagt het ZMC bij aan het opleiden van professionals in verschillende beroepsgroepen, waardoor de samenleving nu en in de toekomst aan de zorgvraag tegemoet kan komen. Daarbij neemt het ziekenhuis als opleidingsinstituut, zeker regionaal gezien, een belangrijke plaats in. Ook in 2011 volgden studenten en stagiaires van verschillende opleidingen voor beroepen in de gezondheidszorg in het ziekenhuis hun beroepsopleiding of liepen zij er stage. Daarbij was sprake van een breed scala aan opleidingen: van opleidingen tot verpleegkundige en medewerker van het facilitair bedrijf tot opleidingen tot medisch specialist. Het Zaans Medisch Centrum heeft in 2011 samengewerkt met Heliomare en Start, waarbij het ZMC mensen met een handicap of in de bijstand werkervaring op laat doen. Met betrekking tot duurzaam personeelsbeleid en duurzaam financieel beleid verwijzen wij u naar de paragrafen 4.5 en 4.8. 79

Voorbereiding op rampen en crises Het ZMC neemt deel aan het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ) regio VUmc. Dit overleg vindt plaats op zowel bestuurlijk als zorginhoudelijk niveau. Conform de landelijke regelgeving heeft het ZMC een Ziekenhuis Rampen Opvang Plan (ZiROP). In dat kader is een ZiROP-beheerder aangesteld welke verantwoordelijk is voor het OTO-traject (Opleiden, Trainen, Oefenen) van alle betrokken afdelingen. De deelplannen van de diverse afdelingen worden jaarlijks geactualiseerd en geoefend. In 2010 is binnen het ZMC een kernteam rampenbestrijding ingesteld met als doelstelling beleidsmatige ontwikkeling en voorbereiding op interne en externe rampen van verschillende aard. Bij het ontstaan van een ramp van welke aard dan ook draagt dit kernteam zorg voor goede opdrachtformulering richting de operationele teams. In 2011 is een convenant opgesteld en bekrachtigd met betrekking tot de samenwerking bij rampen en crises tussen de Veiligheidsregio Zaanstreek-Waterland en het Zaans Medisch Centrum. Informatie- en voorlichtingsbijeenkomsten Het ZMC ziet voor zichzelf een belangrijke rol weggelegd in de informatievoorziening van patiënten, het faciliteren van kennisoverdracht en ondersteunen van lotgenotencontact. Hiermee willen wij patiënten helpen de brug te slaan tussen ziekte en gezondheid. Niet alleen legt de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WBGO) ons dit op, het ZMC wil zich ook tot het uiterste inspannen om aan deze richtlijnen te voldoen. Dat betekent dat onze hulpverleners/artsen de patiënt in begrijpelijke taal in ieder geval informeert over: • de ziekte of aandoening; • de voorgestelde behandeling of het onderzoek; • de eventuele andere behandelingsmethoden; • de gevolgen en eventuele risico’s van de behandeling of het onderzoek; en • de medicijnen en eventuele bijwerkingen. Elke patiënt heeft recht op tijdige, adequate, professionele en eigentijdse zorgverlening. Het ZMC doet dat op verschillende manieren. De arts informeert, maar er is ook een aantal middelen, dat dit ondersteunt. Denk daarbij onder meer aan foldermateriaal, informatiebijeenkomsten, de website (Hoe goed is mijn zorg en Wie is mijn arts) en specifieke dagen (bijvoorbeeld dag van de beroerte). Bijzonder in 2011 was de organisatie van de Dutch Day voor het International Forum on Quality & Safety in Healthcare. 4.8 Financieel beleid Veranderende weten regelgeving, verdergaande marktwerking, bekende en mogelijk nieuwe budgetkortingen vanwege overschrijding van het BKZ zorgen voor onzekere tijden voor de sector. Gelijktijdig is er de ZMC-specifieke ontwikkeling. De voorbereiding op de bouw van het nieuwe ziekenhuis en de financiering daarvan leidt tot minimale normen voor solvabiliteit en DSCR om een en ander mogelijk te maken. Al met al voldoende aanleiding voor het ZMC om een voorzichtig financieel beleid te voeren, waarbij de bedrijfsvoering transparant en doelmatig dient te verlopen en tegelijkertijd de kwaliteit van zorg verbetert. In heel 2011 is het verscherpt toezicht op de inzet van vooral personeel niet in loondienst voortgezet. Tijdens de RVE gesprekken tussen RvB en RVE leiding is dit een van de dominante onderwerpen. Maandelijks wordt financiële verantwoording over inkomsten, uitgaven en resultaat afgelegd middels de zogenaamde 3-R rapportage. Daarnaast zijn ieder kwartaal gesprekken met de RVE-leiding en de Raad van Bestuur waarin wordt besproken welke maatregelen worden getroffen en eventueel noodzakelijke bijsturing plaatsvindt. Elke RVE beschikt over een volledige P&L (profit and loss statement) van de eigen RVE. Hierdoor kan naast inkomsten en uitgaven o.a. ook gerapporteerd worden over aanvraaggedrag 80

bij de laboratoria en het gebruik van de OK. Het resultaat van deze rapportage vormt ook de basis waarop de RVE’s worden afgerekend, en de toets of er tot een incentivetoekenning kan worden gekomen. Met betrekking tot het oplossen van de boekwaardeproblematiek is in de nacalculatie van 2009 in overleg met en met de ondersteuning van Achmea een eerste stap gezet door tot versnelde afschrijving van de materiële vaste activa over te gaan en deze te vergoeden via de nacalculatie 2009. Een oplossing voor de boekwaardeproblematiek is van groot belang om de nieuwbouw te kunnen realiseren. De NZa heeft dit verzoek in eerste instantie afgewezen. In 2010 zijn we daar tegen in beroep gegaan middels een z.g. CBB procedure. Het Zaans Medisch Centrum constateert dat de overgangsregeling naar het nieuwe kapitaallastenregime onvoldoende soelaas biedt. Er is geen sprake van een level playing field. Dit is als zodanig ook bepleit. Medio 2012 wordt in deze een uitspraak van de NZa verwacht. Het jaarresultaat 2011: Op de volgende bladzijde vindt u een overzicht van de opbrengsten in 2011, begroot versus realisatie. In het eerste kwartaal heeft o.a. de extra inzet van personeel geleid tot extra kosten. Bovendien leidde de krapte op de arbeidsmarkt voor medisch specialistische functies tot extra uitgaven. In totaal hadden deze incidentele voorvallen een negatief effect van € 500.000 op het resultaat en moest in het eerste kwartaal een gewijzigd resultaat worden afgegeven. In de volgende kwartalen werd duidelijk dat het begrotingstarget van € 2.8mln. zou worden gehaald. De gerealiseerde cijfers voor 2011 zien er als volgt uit: Som der bedrijfsopbrengsten Personeelskosten Som der bedrijfskosten Financiële baten en lasten Bijzondere baten Resultaat

€ 132,9 mln. € 071,7 mln € 127,7 mln. € 2,2 mln. € 4,7 mln. € 7,7 mln.

De verklaring voor de grote verschillen in de bedrijfsopbrengsten en de som der bedrijfskosten zit in het feit dat er extra nacalculeerbare afschrijvingen zijn verwerkt. Deze hielden nog verband met voormalige bouwprojecten, conform beleidsregel CI-1085 van het NZa. Verder is in 2011 een bijzondere bate verwerkt van € 4,677 mln. waardoor de dotatie aan het eigen vermogen uitkomt op € 7.693 mln. In het kader van onzekerheid over de toekenning van versnelde afschrijving in verband met voormalige bouwprojecten die in 2008 in het budget was opgenomen, is daar tegenover in 2008 een reservering getroffen van € 4,677 mln. Deze reservering is na definitieve toekenning in 2011 vrijgevallen.

81

4.8.1 Doelstellingen en strategie Doelstellingen voor de komende jaren zijn: • Verhogen marge tot meer dan 3% per jaar; • Verbeteren Eigen Vermogenspositie. Methoden om de doelstellingen te halen, zijn: • Doorvoeren korte termijn besparingsacties; • Systematisch benchmarken van activiteiten op RVE-niveau; • Invoeren van de Lean/Six Sigma systematiek (bekend onder het project Blijvend Beter); • Structureel verbeteren financiële performance door samenwerking met technologiepartner en vastgoedpartner. 4.8.2 Begroting en operationeel plan 2012 Voor de begroting van 2012 wordt in de basis uitgegaan van de begroting zoals deze voor 2011 is opgesteld, waarbij de mutaties die worden verwacht, in deze basis zijn verwerkt. Ook is de meerjaren financiële planning uit de Integrale business case 2.1 meegenomen die in het kader van de nieuwbouw is opgesteld. Voor het eerst is voor deze begroting gebruik gemaakt van de benchmark uit het kostprijssysteem van Trag/Pi. Resultaattaakstellingen worden gehanteerd die gebaseerd zijn op de verbeterpositie. Deze verbeterpositie is in kaart gebracht door een benchmark van productiviteit (productie per fte). De begroting 2012 laat een positief saldo zien van ca. € 3 mln. op een totale omzet van €120 mln. Dit ligt in lijn met de doelstelling voor 2012 en past bij een beoogd structureel resultaat van 3%, mede in het licht van de businesscase van de nieuwbouw van het ziekenhuis. Om dit te bereiken loopt vanaf 2011 met behulp van de lean aanpak een intensief verbeterprogramma “Blijvend Beter” . De investeringsbegroting wordt gelijktijdig met de exploitatiebegroting opgesteld en maakt onderdeel uit van de totale begroting voor 2012. In verband met de op handen zijnde nieuwbouw wordt voor de investeringen een zeer conservatief beleid gevoerd. Vervangings- en instandhoudingsinvesteringen worden slechts zeer beperkt uitgevoerd en de kosten worden zoveel mogelijk direct in exploitatie genomen om te voorkomen dat de boekwaarde van het vast actief verder toeneemt. Voor de medische en overige inventarissen is een normbedrag bepaald dat iets hoger ligt dan de landelijke normen die daarvoor golden in het verleden. Voor de medische inventarissen vindt op dit moment een onderzoek plaats om financiering op een andere wijze te laten plaatsvinden. Deze gaat meer uit van een total cost of ownership waarbij ook de jaarlijks terugkerende kosten van een bedrijfsmiddel worden meegenomen bij de kosten van de investering. Intern is de kaderbrief, die in mei 2011 is vastgesteld door de Raad van Bestuur, bepalend geweest voor de invulling van de RVE-begrotingen voor 2012. Het proces dat leidt tot de begroting is zodanig ingericht dat het aansluit bij de managementstructuur, die uitgaat van resultaatverantwoordelijke eenheden. Elke RVE heeft een begrotingsvoorstel ingediend binnen de richtlijnen van de kaderbrief en de vastgestelde resultaattaakstellingen. Deze begrotingsvoorstellen hebben geleid tot de ZMC begroting die men herkent en waarvoor men zich verantwoordelijk voelt. In de begroting is expliciet meer ruimte geschapen voor het doen van investeringen in het EPD en de noodzakelijke vervanging van medische apparatuur. De belangrijkste pijlers van een gezond begrotingsbeleid in 2012 zijn: • In een gereguleerd systeem van monitorgesprekken tussen RVE-leiding en Raad van Bestuur wordt vier keer per jaar de ontwikkeling in kosten, inkomsten, productie en kwaliteit gevolgd met als referentie de gemaakte afspraken voor de begroting 2012.

82

•

Benchmarking met andere ziekenhuizen maakt een feeder/bleeder analyse mogelijk op RVE-niveau, met behulp van een benchmarkinstrument van TRAG. Bij effectuering van opgespoorde doelmatigheidskansen zal de technologiepartner naar ons idee een belangrijke rol kunnen spelen.

Het resultaat 2012 moet worden bereikt door een combinatie van hogere ambitie in de productie, efficiencyverbetering, inkoopvoordeel en materiële kostenbesparing.

83

5 Bijlagen

84

5.1 Dashboard kwaliteit en veiligheid Raad van Toezicht aandachtsgebied

indicator

norm ZMC of doel 2011 / 2012

score 2010 geheel

score 2011 geheel

Wordt eenmaal per jaar uitgebreid besproken

dec-11

jan-11

feb-11

mrt-11

apr-11

mei-11

jun-11

jul-11

aug-11

sep-11

okt-11

nov-11

Wordt eenmaal per jaar uitgebreid besproken

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2,20%

-

3,50%

-

-

-

-

-

2,40%

-

-

-

0,60%

zorguitkomsten

IGZ en ZiZo uitkomstindicatoren Decubitus Pijn zorgprocessen

Risicovolle OK's wachttijd tot behandeling SEH

opnamestop kliniek ZMC

IGZ / ZiZo prestatieindicatoren totaalrapportage uitkomstindicatoren inclusief VMS % decubitus gr 2 of hoger, ontstaan in zks % patienten met pijncijfer <7 eerste 72 u na operatie Volume van aneurysma van abdominale aorta operaties (aantal per maand niet cumulatief) % patiënten met eerste beoordeling door behandelaar op SEH binnen 60 min aantal opnamestops/aantal dagen per maand waarop opnamestop wordt afgekondigd voor kliniek

min land gem <2% <10%

9,51%

9,51%

>30/jr

38

31

3

1

4

2

1

4

6

1

0

2

>90%

92,87%

87,25%

?

90,19%

84,60%

87,60%

89,85

86,68%

85,61%

84,68

84,69%

92,30%

83,10%

87,12%

2 dagen of minder per jaar

nb

13

0

0

0/0

0/0

0/0

0/0

0/0

0/0

0/0

0/0

0/0

2/13

4

85

3

patiёntveiligheid en integrale veiligheid HSMR 3 jaars gemiddelde Sterfte sterfte per maand in ZMC / aantal klinische opnames / maand (excl psychiatrie) Sterfte

<100

108 (08-10)

Nog niet beschikbaar

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

108 (08-10)

abs ↓t.o.v. aantal opn

305 / 14799

300 / 15485

24/1237

30/1377

24/1269

26/1409

29/1285

301363

18/1224

23/1264

25/1138

20/1318

22/1297

29/1305

100%

nvt

99%

-

98%

-

-

-

-

-

-

-

98%

-

-

stijgingvs daling crash

20en42

49+en109

6 en 14

6 en 6

7 en 5

4 en 2

5 en 2

6 en 14

4 en 10

3 en 15

5 en 8

1 en 7

2 en 13

? En 12

dalende trend

80

75 voorl

5

6

8

7

4

7

4

5

9

6

7

7

<1%

0%


-

-

-

-

-

-

-

-

-

0% 2010

-

-


-

-

-

-

-

-

-

0% 2010

-

-

-

-

% operaties waarbij ZMC check volledig is uitgevoerd veiligheid ok proces

veiligheid zorgproces: SIT aantal crashteamoproepen POWI neurochirurgie POWI orthopedie

aantal SIT oproepen per maand en aantal consulten intensivist aantal crashteamoproepen per maand % diepe wondinfecties neurochirurgie % diepe wondinfecties na THP/TKP

0%

<1,0%

calamiteiten

aantal aan IGZ gemelde calamiteiten vlgs procedure

7

5

1

0

0

1

0

0

0

2

0

0

0

1

suicides

aantal aan IGZ gemelde suïcides vlgs procedure

1

1

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

100%

98%

98%

98%

98%

99%

98%

98%

99%

99%

98%

97%

98%

98%

98%

100%

88%

77%

77%

88%

80%

75%

82%

78%

73%

75%

75%

85%

67%

73%

integrale veiligheid onderhoud kritische app ontruimingsplan actualiteit

percentage onderhoud op orde kritische apparatuur ziekenhuisbreed perc. Afdelingen met actueel ontruimingsplan (48 afdelingen)

86

patiënttevredenheid score kliniek

gemm. Totaalscore patienttevredenheid kliniek gemm. Totaalscore patiënt(klant)tevredenheid polikliniek

8,0 (2015)

8,11

8,12

8,13

8,0 (2015)

7,72

7,8

7,72

> 95% en >70% independer

nb

68% independer

> 95%

50%

93%

% specialisten participerend in A en A programma

20% 2010 40% 2011

27,10%

54,00%

54%

kwaliteitsysteem NIAZ

% gerealiseerde zwaarwegende normen niaz (score 3/4)

100% 2011

91,00%

99,00%

99,00%

schadelast Medirisk

totale schadelast in verslagjaar t/m periode in euro herziening: schadeperc ZMC t.o.v. 35ste percentiel

score polikliniek

aanbeveling ZMC

% patiënten die ZMC zeker/waarschijnlijk aanbeveelt kliniek % patiënten die ZMC zeker/waarschijnlijk aanbeveelt polikliniek

8,12 7,63

7,71

7,8

68% indep 45,5% / 93,4%

professionele kwaliteit

functioneren med spec

29,50%

35,50%

44%

kwaliteitsysteem

91,50%

92,10%

97,20%

97,20%

< voorgaand verslagjaar

98%

37% en <35ste perc

toelichting

algemeen x score geheel 2010

betekent score is beter of gelijk aan norm of doel betekent score is binnen 10% afwijking van norm of doel betekent score is 10% of meer afwijkend aan norm of doel de gegevens van de huidige maand zijn gebaseerd op gegevens t/m de laatste dag van de afgelopen maand betekent: data over deze indicator worden in deze maanden geactualiseerd betekent score op 31 december 2010

Hieronder vindt u een toelichting op de prestatie-indicatoren die niet scoren conform de norm (rode arcering): • Toegangstijd tot behandeling SEH: De eindscore 2011 bedraagt 87,25%. Hiermee is onze doelstelling van 90% niet gehaald. Medio 2012 beogen we te starten met artsen-SEH waardoor de norm wel moet kunnen worden gehaald. Daarnaast passen we de indicator zodanig aan dat ook rekening gehouden wordt met de triagecode waardoor een meer representatief beeld ontstaat. Bij de triage wordt de mate van spoedeisendheid bepaald en op basis daarvan wordt een norm meegegeven van hoelang een patiënt maximaal kan wachten.

87

•

•

Percentage ontruimingsplannen op orde: In 2011 is tijdelijk verminderde aandacht geweest voor tijdige oefening van ontruimingen en het aanpassen van ontruimingplannen. Daardoor is de doelstelling niet behaald. Voor 2012 is dit onderwerp opnieuw geprioriteerd. De resultaten van begin 2012 laten al een verbetering zien. Aantal opnamestops: Begin 2011 zijn een tweetal opnamestops geweest met een totale duur van 13 dagen in de kliniek. Hierdoor is de doelstelling van niet meer dan twee dagen opnamestops, niet gerealiseerd. Vanaf maart 2011 zijn geen opnamestops meer geweest in de kliniek.

88

5.2 Lijst met gebruikte afkortingen

AMC AO/IC BHV CR DBC DOT EPD EZIS FB HRM HSMR IC ICT IGZ MCA MSRC NIAZ NP/PA NZA OK OR PAAZ PLB PO&O PRI RML RvB RVE RvT SEH SLAZ VAR VMS VMS VUmc WFG WLZ ZiROP ZMC ZN

Academisch Medisch Centrum Administratieve Organisatie en Interne Controle Bedrijfs HulpVerlening CliëntenRaad Diagnose Behandeling Combinatie DBC’s op weg naar Transparantie Elektronisch Patiënten Dossier Elektronisch Zorg Informatie Systeem Facilitair Bedrijf Human Resources Management Hospital Standardized Mortality Ratio Intensive Care Informatie- en Communicatie Technologie Inspectie voor de Gezondheidszorg Medisch Centrum Alkmaar Medisch Specialisten Registratie Commissie Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg Nurse Practitoner/Physician Assistant Nederlandse Zorgautoriteit OperatieKamer OndernemingsRaad Psychiatrische Afdeling in een Algemeen Ziekenhuis Persoonlijk Levensfase Budget Personeel, Organisatie & Opleidingen Prospectieve Risico Inventarisatie Regionaal Microbiologisch Laboratorium Raad van Bestuur Resultaat Verantwoordelijke Eenheid Raad van Toezicht Spoed Eisende Hulp Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Verpleegkundige Advies Raad Vereniging Medisch Staf VeiligheidsManagementSysteem VU medisch centrum Westfriesgasthuis Waterland ziekenhuis Ziekenhuis Rampen Opvang Plan Zaans Medisch Centrum Zorgverzerkeraars Nederland

89

5.3 Publicatielijst In 2011 zijn de volgende publicaties van leden van de medische staf verschenen: Allergologie Voordrachten Licht I. Allergische rhinitis en immunotherapie. FTO-interactieve voordracht huisartsen regio Saendelft, 15 februari 2011. Licht I. Nieuwe diagnostische mogelijkheden bij voedsel-allergie. NAN (Ned. Anafylaxis Netwerk), 9 april 2011. Licht I. Allergische reacties na inspanning. Klinisch chemici en laboratorium-medewerkers, 3 november 2011. Anesthesiologie Tijdschriftartikelen de Leeuw MA, Zuurmond WW, Perez RS. The psoas compartment block for hip surgery: the past, present, and future. Anesthesiol Res Pract. 2011;2011:159541. de Leeuw MA, Slagt C, Hoeksema M, Zuurmond WW, Perez RS. Hemodynamic changes during a combined psoas compartment-sciatic nerve block for elective orthopedic surgery. Anesth Analg. 2011 Mar;112(3):719-24. van der Sluis FJ, Slagt C, Liebman B, Beute J, Mulder JWR, Engel AF. The impact of ICU format change on the outcome of high risk surgical patients: a cohort analysis: Effects of organizational change on high risk surgical patients. BMC Surgery 2011; 11:18. Abstracts Schippers HC. Sugammadex compared to neostigmine does not decrease postoperative complications. Anesthesiologendagen Maastricht 20-05-2011. Slagt C, Platvoet-Sijtsma S, Beute J, Hoeksema M, Malagon I. Arterial pressure waveform derived cardiac output in patients suffering from septic shock. Third generation flotrac software versus intermittend bolus thermodilution cardiac output. Annual meeting Dutch Society of Anesthesiology Maastricht. Book of Abstracts 2011: O18; 19. Slagt C, Jongh E de, Rijnsburger ER, Hoeksema M, Beute J, Malagon I. Arterial pressure waveform derived cardiac output in patients suffering from septic shock. Third generation flotrac software versus intermittend bolus thermodilution cardiac output. 24th ESICM Annual Congress – Berlin, Germany – 1–5 october 2011. Book of abstracts S227; 0888.

90

Chirurgie Tijdschriftartikelen van der Sluis FJ, Slagt C, Liebman B, Beute J, Mulder JWR, Engel AF. The impact of ICU format change on the outcome of high risk surgical patients: a cohort analysis: Effects of organizational change on high risk surgical patients. BMC Surgery 2011; 11:18. Abstracts Loffeld RJLF, Engel A, Dekkers PEP. Perforations after colonoscopy. Incidence and causes. Internistendagen Maastricht 2011, abstract 160. Interne Tijdschriftartikelen Ho-dac-Pannekeet MM. Je bloed in de wasmachine, informatie voor kinderen van nierpatienten. Themanummer Wisselwerking, Nierpatientenvereniging. April 2011. Klaasen R, van den Born BJ, Loffeld RJ, Grandiek M, Gerlag DM, Hart W. Vasculitis associated with Churg-Strauss syndrome. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155(6):A2170. Loffeld RJLF. Geen afwijkingen bij eerste endoscopisch onderzoek colon? Tweede endoscopisch onderzoek vaak overbodig. Modern Medicine 2011;9:283-7. Loffeld RJLF. Opbrengst van coloscopie bij patienten met rectaal bloedverlies of ijzergebreksanemie. Modern Medicine 2010:11;353-7. Loffeld RJLF, Engel A, Dekkers PE. Incidence and causes of colonoscopic perforations: a single-center case series. Endoscopy. 2011;43:240-2. Loffeld SMLA, Dackus GM, Loffeld RJLF. The long-term follow-up of patients with endoscopically diagnosed reflux oesophagitis with specific emphasis to complaints. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Nov;23(12):1122-6. Terhaar sive Droste JS, Oort FA, van der Hulst RW, van Heukelem HA, Loffeld RJ, van Turenhout ST, Ben Larbi I, Kanis SL, Neerincx M, Räkers M, Coupé VM, Bouman AA, Meijer GA, Mulder CJ. Higher Fecal Immunochemical test cut-off levels: lower positivity rates but still acceptable detection rates for early stage colorectal cancers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2011 Mar;20(2):272-80. Abstracts Dackus G, Loffeld SMLA, Loffeld RJLF. Use of acid suppressive drugs, trademark versus generic, more than 10 years after the endoscopical diagnosis of reflux oesophagitis. Internistendagen Maastricht 2011, abstract 158.

91

Loffeld SMLA, Dackus G, Loffeld RJLF. Complaints in patients with reflux oesophagitis more than 10 years after the diagnosis. Internistendagen Maastricht 2011, abstract 159. Loffeld RJLF, Engel A, Dekkers PEP. Perforations after colonoscopy. Incidence and causes. Internistendagen Maastricht 2011, abstract 160. Posters Terhaar sive Droste JS, Turenhout ST van, Oort FA, Hulst RWM van der, Steeman V, Coblijn U, Eem L van der, Duijkers R, Bouman AA, Meijer GA, Depla ACTM, Scholten P, Loffeld RJLF, Coupé VMH, Mulder CJJ. Colorectal cancer surveillance in high-risk asymptomatic patients: can surveillance intervals be increased after a negative faecal immunochemical test? Poster presentatie Digestive Disease Week Chicago Mei 2011. Kaakchirurgie Tijdschriftartikelen Van der Mark EL, Bierenbroodspot F, Baas EM, Lange J de. Reconstruction of an atrophic maxilla: comparison of two methods. Br J Oral Maxillofac Surg. 2011 Apr;49(3):198-202. KNO Tijdschriftartikelen Timmer FC, Neeskens LJ, van de Hoogen FJ, Slootweg PJ, Dunnebier EA, Pauw BH, Mulder JJ, Cremers CW, Kunst DP. Endolymphatic sac tumors: clinical outcome and management in a series of 9 cases. Otol Neurotol. 2011 Jun;32(4):680-5. Neurologie Tijdschriftartikelen Boerman D, Weinstein HC. Het verbod op ritueel slachten: WETENSCHAP of POPULISME? Nieuw Israëlietisch Weekblad. 7 oktober 2011. Bousser MG, Amarenco P, Chamorro A, Fisher M, Ford I, Fox KM, Hennerici MG, Mattle HP, Rothwell PM, de Cordoüe A, Fratacci MD and the PERFORM Study Investigators. Terutroban versus aspirin in patients with cerebral ischaemic events (PERFORM): a randomised, double-blind, parallel-group trial. Lancet 2011:377:2013-22. Corbett MA, Schwake M, Bahlo M, Dibbens LM, Lin M, Gandolfo LC, Vears DF, O’Sullivan JD, Robertson T, Bayly MA, Gardner AE, Vlaar AM, Korenke GC, Bloem BR, de Coo IF, Verhagen JM, Lehesjoki AE, GeczJ, Berkovic SF. A mutation in the Golgi Qb-SNARE gene GOSR2 causes progressive myoclonus epilepsy with early ataxia. Am J Hum Genet 2011;88:657-63.

92

Jongen PJ, Sindic C, Sanders E, Hawkins S, Linssen W, van Munster E, Frequin S, Borm G and the Functional composite and quality of Life in Avonex-treated Relapsing multiple sclerosis patients (FLAIR) Study Group.Adverse events of interferon beta-1a: a prospective multi-centre international ICH-GCP-based CRO-supported external validation study in daily practice. PloS One Medicine 2011;6:1-7. Kerklaan BJ, Scheltens P, Schoonderwoerd GC, Killestein J, Rozemuller AJM, van der Knaap MS. Adult polyglucosan body disease: een weinig bekende maar herkenbare wittestofziekte. Tijdschr Neurol Neurochirgie 2011;112:25-31. van Kesteren E, van Maanen J, Hilgevoord AA, Laman DM, de Vries N. Quantitative effects of trunk and head position on the apnea hypopnea index in obstructive sleep apnea. Sleep 2011;34:1075-81. ter Meulen BC. Nieuwe poli’s bij neurologie. Uw zorg 2011 (2). ter Meulen BC, Dekkers WJ, Keyser A, van Woerkom TC. Anthropological neurology: symptoms and their meanings according to Joseph Prick (1909-1978). J Hist Neurosci. 2011;20:16-25. Raaphorst J, de Visser M, van Tol MJ, Linssen WHJP, van der Kooi AJ, de Haan RJ, van den Berg LH, Schmand B. Cognitive dysfunction in lower motor neuron disease: executive and memory deficits in progressive muscular atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiat 2011;82:170-5. Van Schaik S, van den Berg-Vos RM., Weinstein HC, Bosboom W. Snellere zorg, beter herstel. Medisch contact 2011, 66:1783-1785. Straver DC, van den Berg LH, van den Berg-Vos RM, Franssen H. Activity-dependent conduction block in multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve. 2011;43:31-36. de Visser M, Linssen WHJP, Wokke JHJ, Bernard R. Dysferlin and anoctamin 5 mutations in the Dutch distal muscular dystrophy cohort. Neuromuscular Disorders 2011;21(Issue 9): p676. Vlaar A, Hovestadt A, van Laar T, Bloem BR. The treatment of early Parkinson’s disease: levodopa rehabilitated. Pract Neurol 2011;11:145-152. Vlaar A, Tromp SC, Weber WE, Hustinx RM, Mess WH. The reliability of transcranial duplex scanning in parkinsonian patients: comparison of different observers and ultrasound systems. Ultraschall Med. 2011;32(Suppl 1):p83-88. Wadman RI, Bosboom WMJ, van den Berg LH, Wokke JH, Iannaccone ST, Vrancken AF. Drug treatment for spinal muscular atrophy type I. Cochrane Database Syst Rev 2011; 12:CD006281. Wadman RI, Bosboom WMJ, van den Berg LH, Wokke JH, Iannaccone ST, Vrancken AF. Drug treatment for spinal muscular atrophy types II and III. Cochrane Database Syst Rev; 2011; 12:CD006282. 93

Hoofdstukken in boeken Kerklaan BJ, Scheltens P. Man with difficulty keeping pace. In: Case Studies in Dementia, Common and Uncommon Presentation, ed. by Serge Gauthier and Pedro Rosa-Neto, Cambirdge University press, 2011. Kerklaan BJ. Adult polyglucosan body disease. In: Neuroimaging in dementia. Textbook ed. by F Barkhof, N Fox, A Bastos-Leite, P Scheltens, Springer Verlag 2011. Voordrachten van den Berg-Vos RM. Hoe herken ik een TIA? En dan? 3e Vasculaire Huisartsenavond Vumc. Boss HM, Schaik SM, Bosboom WMJ, HM, Weinstein HC, van den Berg-Vos RM. Chronic, multidisciplinary post-stroke care and aerobic exercise after transient ischemic attack or minor stroke – baseline characteristics of a pilot study (MotiveS & MoveIT). Nederlandse vereniging voor Neurologie, Wetenschappelijke vergadering. t Speulderbos te Garderen, 4 november 2011. Bouwes A, Binnekade M, Kuiper MA, Bosch FH, Zandstra DF, Toornvliet AC, Moeniralam HS, Kors BM, Koelman JHTM, Verbeek MM, Weinstein HC, Hijdra A, Horn J. PROgnosis of PostAnoxic Coma after treatment with hypothermia; results of PROPACII, a multicenter prospective cohort study. 21st Meeting of the European Neurological Society 2011 (28-31 mei, Lissabon). Kerklaan BJ. The value of FDG-PET imaging in excluding behavioral variant frontotemporal dementia. Congress of International Psychogeriatric Association, Den Haag, september 2011. Laman DM. Hulponderzoek bij slaapstoornissen. Prinsjesdag symposium “Diagnostiek en behandeling van slaapstoornissen”. De Meervaart, Amsterdam. 20 september 2011. Laman DM. Ultrageluid. AIOS dagen klinische neurofysiologie. De Wereld, Nunspeet. 14 oktober 2011. ter Meulen BC. Carpaal tunnel syndroom (praktikum). Blooming Symposium Huisartsen 2011. ter Meulen BC. Risico’s OAS bij ouderen, Blooming Symposium Huisartsen 2011. Munster van C, Weinstein HC. Identifying a pyramidal syndrome: Roch-Crouzon manouvre and the Babinski reflex. Nederlandse vereniging voor Neurologie, Wetenschappelijke vergadering. t Speulderbos te Garderen, 4 november 2011. Schaik SM, Bosboom WMJ, Boss HM, Weinstein HC, van den Berg-Vos RM. Evaluation of standardised intensive chronic care after TIA and stroke. Nederlandse vereniging voor Neurologie, Wetenschappelijke vergadering. t Speulderbos te Garderen, 4 november 2011.

94

Weinstein HC. The early detection of Vascular Cognitive impairment. Clinical implications. Guest Lecture Series 2011. University of Wollongong, Australie. 23 november 2011. Weinstein HC. Is there a treatment for Vascular Cognitive impairment? University of New South Wales. Dementia Collaborative research Centre, Australie. 25 november 2011. Weinstein HC. Neuropsychologische symptomen in het kader van vaculair cognitieve beperkingen. VUmc, Amsterdam, 15 februari 2011. Weinstein HC. Visie on mental health. Conferentie mental health care centrum, MMC, Veldhoven. 2 maart 2011. Pathologie Tijdschriftartikelen Alvarez Herrero L, Pouw RE, van Vilsteren FG, ten Kate FJ, Visser M, Seldenrijk CA, van Berge Henegouwen MI, Weusten BL, Bergman JJ. Safety and efficacy of multiband mucosectomy in 1060 resections in Barrett's esophagus. Endoscopy. 2011 Mar;43(3):177-83. Herrero LA, van Vilsteren FG, Pouw RE, ten Kate FJ, Visser M, Seldenrijk CA, van Berge Henegouwen MI, Fockens P, Weusten BL,Bergman JJ. Endoscopic radiofrequency ablation combined with endoscopic resection for early neoplasia in Barrett's esophagus longer than 10 cm. Gastrointest Endosc. 2011 Apr;73(4):682-90. de Jong K, Poley JW, van Hooft JE, Visser M, Bruno MJ, Fockens P. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of pancreatic cystic lesions provides inadequate material for cytology and laboratory analysis: initial results from a prospective study. Endoscopy. 2011 Jul;43(7):585-90. Pouw RE, Heldoorn N, Herrero LA, ten Kate FJ, Visser M, Busch OR, van Berge Henegouwen MI, Krishnadath KK, Weusten BL, Fockens P, Bergman JJ. Do we still need EUS in the workup of patients with early esophageal neoplasia? A retrospective analysis of 131 cases. Gastrointest Endosc. 2011 Apr;73(4):662-8. Pouw RE, van Vilsteren FG, Peters FP, Herrero LA, Ten Kate FJ, Visser M, Schenk BE, Schoon EJ, Peters FT, Houben M, Bisschops R, Weusten BL, Bergman JJ. Randomized trial on endoscopic resection-cap versus multiband mucosectomy for piecemeal endoscopic resection of early Barrett's neoplasia. Gastrointest Endosc. 2011 Jul;74(1):35-43. Stingl C, van Vilsteren FG, Guzel C, Ten Kate FJ, Visser M, Krishnadath KK, Bergman JJ, Luider TM. Reproducibility of protein identification of selected cell types in Barrett's esophagus analyzed by combining laser-capture microdissection and mass spectrometry. J Proteome Res. 2011 Jan 7;10(1):288-98.

95

van Vilsteren FG, Alvarez Herrero L, Pouw RE, ten Kate FJ, Visser M, Seldenrijk CA, van Berge Henegouwen MI, Weusten BL, Bergman JJ. Radiofrequency ablation for the endoscopic eradication of esophageal squamous high grade intraepithelial neoplasia and mucosal squamous cell carcinoma. Endoscopy. 2011 Apr;43(4):282-90. van Vilsteren FG, Pouw RE, Herrero LA, Peters FP, Bisschops R, Houben M, Peters FT, Schenk BE, Weusten BL, Visser M, Ten Kate FJ, Fockens P, Schoon EJ, Bergman JJ. Learning to perform endoscopic resection of esophageal neoplasia is associated with significant complications even within a structured training program. Endoscopy. 2012 Jan;44(1):4-14. van Vilsteren FG, Pouw RE, Seewald S, Alvarez Herrero L, Sondermeijer CM, Visser M, Ten Kate FJ, Yu Kim Teng KC, Soehendra N, Rösch T, Weusten BL, Bergman JJ. Stepwise radical endoscopic resection versus radiofrequency ablation for Barrett's oesophagus with high-grade dysplasia or early cancer: a multicentre randomised trial. Gut. 2011 Jun;60(6):765-73. Zonderland H, Vijver M vd, Visser M. Mammadiagnostiek: integratie pathologie en radiologie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2967. Psychiatrie / Psychologie Hoofdstukken in boeken Ziegler U & Bartak A. (2011). Zwischen Erfahrungswerten und Wissenschaft: Tagesklinische Behandlung von Jugendlichen mit Persoenlichkeitsstoerungen in den Niederlanden. In U. Schultz-Venrath (Ed.), Psychotherapien in Tagskliniken: Methoden, Konzepte, Strukturen (pp. 51-70). Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. Voordrachten Bartak A. Klinische psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Studiedag "Wetenschappelijk onderzoek & psychotherapie". Leuven, Invited lecture KLIPP (Dienst voor Klinische Psychotherapie voor Persoonlijkheidsmoeilijkheden), 1 april 2011. Bartak A. Psychotherapie - dosering doet er toe. Poortugaal, Invited lecture Delta Psychiatrisch Centrum Referaat, 11 april 2011. Bartak A. Psychotherapie: dosering doet er toe. Studiemiddag "Duurkoop is goedkoop. Kwaliteit loont!". Oegstgeest, Invited lecture Centrum Persoonlijkheidsstoornissen Jelgersma, 30 november 2011. Masterthesen Bolten P. (2011). Volgens de patiënt: Patiëntkarakteristieken en behulpzame interventies met betrekking tot patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Masterthese. Universiteit van Amsterdam: Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen. http://dare.uva.nl/document/352315. Kara S. (2011). Categorieën van behulpzame interventies bij psychotherapie voor persoonlijkheidsstoornissen. Masterthese. Universiteit van Amsterdam: Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen. http://dare.uva.nl/document/343697. 96

Koer M. (2011). Patient population and treatment allocation in a psychiatric hospital: Perception and facts. Masterthese. Vrije Universiteit Amsterdam: Faculteit der Psychologie en Pedagogiek. Kousemaker M. (2011). Psychotherapie bij persoonlijkheidssstoornissen: Behulpzame interventies en therapie-uitkomsten. Masterthese. Universiteit van Amsterdam: Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen. http://dare.uva.nl/document/347049.

Reumatologie Tijdschriftartikelen Bartelds GM, Krieckaert CLM, Nurmohamed MT, van Schouwenburg PA, Lems WF, Twisk JWR, Dijkmans AC, Aarden L and Wolbink GJ. Development of Antidrug Antibodies Against Adalimumab and Association With Disease Activity and Treatment Failure During Long-term Follow-up. Jama-Journal of the American Medical Association 305: 1460-1468, 2011. Bijlsma JW, Hagemeijer JW, Bijl M, Jansen TL, van de Laar MA, Landewé RB, Nurmohamed MT. [The multidisciplinary practice guideline "The responsible use of biologicals"]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155(30-31):A3114. van Eijk IC, Serne EH, Dijkmans BAC, Smulders YM and Nurmohamed MT. Microvascular function is preserved in newly diagnosed rheumatoid arthritis and low systemic inflammatory activity. Clinical Rheumatology 30: 1113-1118, 2011. Jamnitski A, Bartelds GM, Nurmohamed MT, van Schouwenburg PA, van Schaardenburg D, Stapel SO, Dijkmans BAC, Aarden L and Wolbink GJ. The presence or absence of antibodies to infliximab or adalimumab determines the outcome of switching to etanercept. Annals of the Rheumatic Diseases 70: 284-288, 2011. Jamnitski A, Visman IM, Peters MJL, Boers M, Dijkmans BAC and Nurmohamed MT. Prevalence of cardiovascular diseases in psoriatic arthritis resembles that of rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 70: 875-876, 2011. Korswagen LA, Bartelds GM, Krieckaert CLM, Turkstra F, Nurmohamed MT, van Schaardenburg D, Wijbrandts CA, Tak PP, Lems WF, Dijkmans BAC, van Vugt RM and Wolbink GJ. Venous and Arterial Thromboembolic Events in Adalimumab-Treated Patients With Antiadalimumab Antibodies. Arthritis and Rheumatism 63: 877-883, 2011. Nurmohamed MT. Are NSAIDs safe to use in post-MI patients? Nat Rev Rheumatol. 2011 Aug 2;7(10):561-2. Nurmohamed MT. Pijnbehandeling van artrose en RA met NSAID’s en coxibs. Farmacotherapie-online. Februari 2011. Nurmohamed MT. Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis: when does it really start? Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011 Apr;9(4):429-32.

97

Nurmohamed MT, Kitas G. Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis and diabetes: how does it compare and when does it start? Annals of the Rheumatic Diseases 70: 881-883, 2011. Nurmohamed MT. [Determining cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis: waiting for trial outcomes is not recommended]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155(30-31):A3485. Nurmohamed MT, Szekanecz Z, Kerekes G. EULAR online course on Rheumatic Diseases, Module 27: Systemic Consequences of the Inflammatory process. Raterman HG, Jamnitski A, Lems WF, Voskuyl AE, Dijkmans BAC, Bos WH, Simsek S, Lips P, van de Stadt RJ, de Koning MHMT and Nurmohamed MT. Improvement of Thyroid Function in Hypothyroid Patients with Rheumatoid Arthritis After 6 Months of Adalimumab Treatment: A Pilot Study. Journal of Rheumatology 38: 247-251, 2011. van Sijl AM, Peters MJ, Knol DK, de Vet HC, Gonzalez-Gay MA, Smulders YM, Dijkmans B and Nurmohamed MT. Carotid Intima Media Thickness in Rheumatoid Arthritis as Compared to Control Subjects: A Meta-Analysis. Seminars in Arthritis and Rheumatism 40: 389-397, 2011. van Sijl AM, Peters MJ, Knol DL, de Vet RH, Sattar N, Dijkmans BA, Smulders YM, Nurmohamed MT. The Effect of TNF-alpha Blocking Therapy on Lipid Levels in Rheumatoid Arthritis: A Meta-Analysis. Semin Arthritis Rheum. 2011 Dec;41(3):393-400. den Uyl D, Nurmohamed MT, van Tuyl LHD, Raterman HG and Lems WF. (Sub) clinical cardiovascular disease is associated with increased bone loss and fracture risk; a systematic review of the association between cardiovascular disease and osteoporosis. Arthritis Research & Therapy 2011 Jan 17;13(1):R5. Visman IM, Bartelds GM, Ouwerkerk W, Ravelli ACJ, Peelen LM, Dijkmans BAC, Boers M and Nurmohamed MT. Effect of the Application of Trial Inclusion Criteria on the Efficacy of Adalimumab Therapy in a Rheumatoid Arthritis Cohort. Journal of Rheumatology 38: 1884-1890, 2011. Vosslamber S, Raterman HG, van der Pouw-Kraan T, Schreurs MWJ, von Blomberg BME, Nurmohamed MT, Lems WF, Dijkmans BC, Voskuyl AE and Verweij CL. Pharmacological induction of interferon type I activity following treatment with rituximab determines clinical response in rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 70: 1153-1159, 2011. Welsh P, Peters MJL, McInnes IB, Lems WF, Lips PT, McKellar G, Knox S, Wallace AM, Dijkmans BC, Nurmohamed MT and Sattar N. Vitamin D deficiency is common in patients with RA and linked to disease activity, but circulating levels are unaffected by TNF alpha blockade: results from a prospective cohort study. Annals of the Rheumatic Diseases 70: 1165-1167, 2011. Voordrachten Nurmohamed MT. Cardiovasculaire comorbiditeit bij reumatoïde arthritis: update 2010. Jaarsymposium Reumatologie. Amersfoort, The Netherlands, January 20, 2011. Nurmohamed MT. Risico op maligniteiten bij systeemziekten en gebruik van biologicals 9e Symposium Systeemziekten. Groningen, The Netherlands, February 11, 2011. 98

Nurmohamed MT. Accelerated Atherosclerosis in Spondylarthropathies. Controversies in Rheumatology and Autoimmunity. Florence, Italy, March 10, 2011. Nurmohamed MT. Reumatoïde artritis & hart- en vaatziekten. KNMP-SIG Hart- en Vaatziekten. Utrecht, April 11, 2011. Nurmohamed MT. CardioVasculair RisicoManagement bij RA: wie doet wat? 12e Reumatologieavond 2011. Amsterdam, The Netherlands, May 16, 2011. Nurmohamed MT. How do you manage the cardiovascular risk in ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis? EULAR (European League Against Rheumatism) congress. London, England, May 27, 2011. Nurmohamed MT. Cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met reumatoïde artritis. IVG nascholing. Utrecht, June 6, 2011. Nurmohamed MT. Hot topics in cardiovascular morbidity related to rheumatic diseases. 7th Hot Topics in Rheumatology Congress. Oslo, Norway, June 17, 2011. Nurmohamed MT. Cardiovascular risk management in patients with inflammatory arthritis. Behçet-Clinic . Istanboel, Turkey September 6, 2011. Nurmohamed MT. De behandeling van reumatoïde artritis: goud spuiten toen, met goud betalen nu? Lustrumcongres Nerass, 20 jaar Nerass: samen sterk voor arthritis en artrose. The Hague, September 9, 2011. Nurmohamed MT. Cardiovascular risk in SpA. Ankylosing Spondylitis (AS) National Meeting: 5th New Perspective in Research and Management in AS. Birmingham, September 22, 2011. Nurmohamed MT. Het cardiovasculair risico bij gewrichtsaandoeningen CBO richtlijn CVRM 2011. Amsterdam, November 1, 2011. Nurmohamed MT. CardioVasculair RisicoManagement bij RA: wie doet wat? 13e Reumatologieavond 2011. Amsterdam, November 28, 2011. Overige activiteiten Nurmohamed MT. Co-promotor proefschrift. Bartelds, M. Clinical implications of immunogenicity. VU, May 18, 2011. Nurmohamed MT. Co-promotor proefschrift. van Eijk IC. Modulation of cardiovascular risk factors and inflammation in cardiovascular disease. VU, April 21, 2011.

99

Maatschappelijk verslag 2011

Recommend Documents