Maatschappelijk verslag 2011 Gedreven door zorg

Maatschappelijk verslag 2011

Gedreven door zorg

1

De kernwaarden van De Friesland:

Hartstocht Ambitie Nuchterheid Samen 2

Voorwoord Afgelopen jaar heeft De Friesland Zorgverzekeraar gewerkt aan haar missie om samen met de klant goede zorg en kwaliteit van leven nu en in de toekomst te garanderen. De ambities van De Friesland Zorgverzekeraar zijn groot. Al deze ambities zijn te herleiden tot het strategisch plan van De Friesland Zorgverzekeraar ‘Gedreven door Zorg’. Dit plan is ontwikkeld met medewerkers, de Ondernemingsraad en de verzekerdenraad en is getoetst door onze stakeholders. Veel van de activiteiten die volgen uit het Strategisch Plan zijn terug te vinden in dit Maatschappelijk Verslag 2011. Of het nu gaat om de kwaliteit van zorg, de herinrichting van het Friese Zorglandschap of om het stimuleren van sport op basisscholen en het aanbieden van reanimatiecursussen. Daarbij altijd vertrekkend vanuit onze maatschappelijke rol en de belangen en wensen van onze klanten. Met hartstocht en ambitie kopen wij voor hen de beste zorg in. Voor De Friesland is 2011 een belangrijk jaar geweest. Voor het tweede jaar op rij werden er zeer positieve resultaten geboekt en groeide het aantal verzekerden van De Friesland flink. We zijn trots op de resultaten die we samen hebben bereikt. Niet in de laatste plaats omdat onze klanten ook in 2011 zeer positief oordeelden over de kwaliteit van onze dienstverlening en service. Deze ontwikkelingen, hebben veel inspiratie en transpiratie van onze medewerkers gevraagd. Wij willen hierbij iedereen bedanken voor hun inzet. In het maatschappelijk verslag 2011 vindt u de weerslag van onze vele activiteiten. Wij wensen u veel leesplezier, Met vriendelijke groet,

Diana Monissen Voorzitter Raad van Bestuur Leeuwarden, 27 juni 2012

3

Ben van Miltenburg lid Raad van Bestuur

Inhoudsopgave Hoofdstuk 1.

Kerncijfers

Hoofdstuk 2. Verslag van de Raad van Bestuur 2.1 Verantwoording in hoofdlijnen door Raad van Bestuur 2.2 Beleid maatschappelijk verslag 2.3 Van toepassing zijnde weten regelgeving 2.4 Jaarverslagvereisten volgens het BW

7 7 7 7 7

Hoofdstuk 3.

8

Verslag van de Raad van Commissarissen

Hoofdstuk 7. Naleving wettelijke verplichtingen 7.1 Toegang tot de verzekering 7.2 Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg 7.2.1 Eisen aan het verkrijgen van zorg 7.2.2 Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid zorg 7.2.3 Gecontracteerde zorg Farmaceutische zorg Geboortezorg Geestelijke gezondheidszorg Huisartsenzorg Hulpmiddelen & Vervoer Medisch specialistische zorg Mondzorg Paramedische zorg Ketenzorg 7.3 Betaalbaarheid 7.3.1 Opgaven voor verevening 7.3.2. Compensatie verplicht eigen risico chronisch zieken en gehandicapten en gegevensverstrekking aan het CAK 7.3.3 “Redelijkerwijs aangewezen zijn op” 7.4 Overige wettelijke verplichtingen 7.4.1 Naleving Zvw met betrekking tot wanbetalers voor het verkrijgen van een bijdrage van CVZ 7.4.2 Privacy van persoonsgegevens

6

Hoofdstuk 4. Profiel van de organisatie 4.1 Aard van de activiteiten 4.2 Geografische werkgebieden 4.3 Concernstructuur en allianties 4.4 Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden 4.5 Samenstelling bestuur, directie en ledenraden

10 10 10 10 11 11

Hoofdstuk 5. Corporate Governance 5.1 Algemeen 5.2 Beloningsbeleid

12 12 12

Hoofdstuk 6. Consumentenbelang 6.1 Informatieverstrekking aan verzekerden 6.2 Afhandeling van klachten en geschillen

16 16 16

20 20 20 20 22 23 24 24 25 25 27 28 29 30 31 32 32 34 35 36 36 36

BIJLAGEN 1: Tabel verantwoording bezoldiging leden van de Raad van Bestuur van de zorgverzekeraar (werkmaatschappij) en gewezen bestuurders 2: Tabel kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg 3A: Juridische structuur De Friesland Groep, situatie 2011 3B: Juridische structuur De Friesland Groep, ultimo december 2011 na fusie Achmea 4A: Organogram situatie 2011 4B: Organogram ultimo december 2011 Afkortingen

4

38 39 43 44 45 46 48


Hoofdstuk 1.

KERNCIJFERS

Kerncijfers

Bedragen in miljoen euro’s

2011

2010

2009

Premies en bijdragen

1033

992

991

€ 2.028

€ 1.982

€ 1.962

998

944

956

Per verzekerde in euro’s

Uitkeringen zorgkosten (netto)

Als % van de premies en bijdragen

97%

95%

97%

€ 1.960

€ 1.887

€ 1.894

Mutatiepercentage

4%

0%

3%

40

38

33

Per verzekerde in euro’s Kosten van beheer

Als % van de premies en bijdragen Per verzekerde in euro’s

Resultaat technische rekening

Resultaat niet-technische rekening

4%

4%

3%

€ 79

€ 76

€ 65

15

16

7

4

6

3

Totaal resultaat

19

22

10

Eigen vermogen

176

157

135

Als % van de premies en bijdragen

17%

16%

14%

Als % van de vereiste solvabiliteit

229%

210%

199%

Per verzekerde in euro’s

€ 346

€ 314

€ 267

406

434

292

Uit te keren zorgkosten op 31 december

Als % van de uitkeringen

Gemiddeld aantal verzekerden

41%

46%

31%

509.250

500.413

504.986

Groei

8.837

-4.573

Marktaandeel

3,06%

3,03%

3,07%

Aantal personeelsleden (fte)

310

321

316

(De Friesland Zorgverzekeraar)

Aantal verzekerden per fte

1.643

1.559

1.598

6

Hoofdstuk 2.

VERSLAG VAN DE RAAD VAN BESTUUR

2.1 Verantwoording in hoofdlijnen door de Raad van Bestuur Fusie In het jaar 2011 heeft De Friesland Groep de fusie met Achmea afgerond waartoe reeds in 2010 was besloten. Aanvankelijk was deze fusie gepland per 1 januari 2011, maar doordat de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) eind 2010 deze fusie vergunningsplichtig maakte, is de definitieve toestemming voor de fusie pas op 1 juni 2011 afgegeven. De fusie heeft daarop per 31 december 2011 zijn beslag gekregen met daarbij het beding dat wij in ieder geval vijf jaar lang binnen Achmea autonoom kunnen blijven opereren en toch kunnen profiteren van de voordelen die de fusie met zich meebrengt. Onderdeel van de fusie-overeenkomst is verder dat de aandelen van FBTO Zorgverzekeringen N.V, waarin de basisverzekeringsactiviteiten onder deze merknaam zijn ondergebracht, zullen worden overgedragen van Achmea Zorgverzekeringen N.V. aan De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V. Dit vindt plaats in 2012 en zal dus niet verder opgenomen worden in het Maatschappelijk Verslag 2011.

Award Beste Keuze Zorgverzekering 2012 door Verzekeringssite.nl. In 2011 is opnieuw en nu nog krachtiger dan voorheen de populariteit van internetlabels gebleken. Het in 2010 gelanceerde internetlabel Kiemer heeft daarvan geprofiteerd en kende een netto groei van bijna 10.000 verzekerden. Dat is bijna een verdrievoudiging van het aantal Kiemer-verzekerden waarbij wordt opgemerkt dat die groei voornamelijk van buiten Friesland is gekomen en niet ten nadele van de portefeuille van De Friesland is gegaan.

verantwoord opereren als bedrijf in de markt van zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Naast transparant handelen wordt ook onderbouwd dat De Friesland in een steeds commerciëlere omgeving zonder winstoogmerk kan en wil werken, dat een verantwoord en kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod voortdurend nagestreefd wordt en dat continu de belangen van de verzekerden centraal staan. Eén en ander wordt onderstreept doordat De Friesland zich houdt aan de beginselen van Good Governance.

Om kwalitatief hoogwaardige zorg aan haar klanten te kunnen aanbieden probeert De Friesland Groep zoveel mogelijk afspraken te maken met het zorgveld en het zorgveld ervan te doordringen dat De Friesland Groep samen met hen wil optrekken. Zo wordt gewerkt aan nog hogere kwaliteit van zorg en het inzichtelijk maken van die kwaliteit. Dat vertaalt zich weer in een betere gezondheid, een betaalbare premie en tevreden verzekerden.

Het maatschappelijk verslag is net als in voorgaande jaren voorbereid en uitgewerkt door een breed samengestelde werkgroep die extra aandacht heeft besteed aan het kunnen onderbouwen van de opgenomen en gepresenteerde feiten en parameters. De opzet en structuur van het maatschappelijk verslag 2011 is grotendeels gelijk aan die van vorig jaar. Uitgangspunt is het format dat is aangeleverd door Zorgverzekeraars Nederland: informatiemodel maatschappelijk verslag 2011. Het maatschappelijk verslag wordt na verzending aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) door De Friesland voor een ieder vrij toegankelijk gemaakt via de website www.defriesland.nl.

Herinrichting Binnen de organisatie van wat sinds de fusie “divisie De Friesland Zorgverzekeraar” heet, is na goedkeuring van de ondernemingsraad tevens een traject van interne herinrichting gestart, waarbij de traditionele functioneel-hiërarchische structuur wordt vervangen door Business Units en Resultaat Verantwoordelijke Eenheden die meer horizontaal in plaats van verticaal zijn vorm gegeven. Uiteraard heeft in dit verband uitgebreid een dialoog plaatsgevonden met de ondernemingsraad.

De Friesland Zorgverzekeraar is als opdrachtgever samen met ziekenhuizen, huisartsen en patiëntvertegenwoordigers het project Friesland Voorop gestart om het zorglandschap in Friesland opnieuw in te richten. In gezamenlijkheid en integraal zal worden bekeken hoe de Friese zorg zo vormgegeven kan worden dat deze ook in de toekomst van hoge kwaliteit, bereikbaar en betaalbaar blijft. Doel is om te komen tot eindscenario’s voor de realisatie van zorgnetwerken voor de kritische zorgfuncties in de regio. Om dit te realiseren is een herverdeling van de zorg tussen 1e, 2e en 3e lijn nodig en, naast spreiding, tevens concentratie van ziekenhuisvoorzieningen. Uitgangspunt is daarbij “de beste zorg op de beste plek” voor het desbetreffende zorggebied en de meest logische samenhang van de zorg op de verschillende locaties.

Ontwikkelingen Belangrijke stappen zijn gezet om de strategie zoals neergezet in 2010 verder uit te werken. Deze heeft verschillende consequenties gehad. Hard is gewerkt aan een nieuwe benadering van de klanten. Stap voor stap wordt het zogenaamde BSR (Brand Strategy Research) model ingevoerd. Dit model verkent en structureert de achterliggende waarden, behoeften en motieven van mensen binnen een bepaald domein. Het model wordt gevisualiseerd door twee gedragsbepalende dimensies die centraal staan in de Westerse gedragswetenschap: de sociologische en de psychologische dimensie. Op deze wijze ontstaan vier kwadranten, ofwel vier belevingswerelden, van waaruit mensen denken en handelen.

In dit kader valt ook te noemen de aanzienlijk inspanning die De Friesland zich heeft getroost om samen met ziekenhuis De Sionsberg in Dokkum in het uiterste Noorden van Friesland de gezondheidszorg overeind te houden, zonder dat aan kwaliteit van zorg wordt ingeboet. Daarbij moeten echter keuzes worden gemaakt, die soms lastig te accepteren zijn voor de mensen in de directe omgeving van zo’n ziekenhuis. De Friesland Groep is ook in de campagnetijd 20112012 niet weggelopen voor haar verantwoordelijkheid en ook in 2012 zal alles op alles worden gezet om samen met De Sionsberg tot een aanvaardbare oplossing te komen voor de problemen die worden veroorzaakt door enerzijds kleinschaligheid en anderzijds steeds hogere eisen op het gebied van kwaliteit van zorg.

Bij het sluiten van de campagne 2011-2012 kon De Friesland Groep een groei van circa 27.000 verzekerden (label De Friesland en Kiemer) noteren. De hoge klantwaarderingen uit het verleden zijn vastgehouden met als climax, dit jaar, de toekenning van de

2.2 Beleid maatschappelijk verslag Als centraal thema voor het maatschappelijk verslag geldt het begrip transparantie. Transparantie met betrekking tot het maatschappelijk

7

2.3 Van toepassing zijnde weten regelgeving De belangrijkste wettelijke bepalingen waarmee een zorgverzekeraar te maken krijgt, zijn de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de daaraan gekoppelde bepalingen rond kostenverevening, de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) en de Wet Financieel Toezicht (Wft). Via het aan De Friesland verbonden Zorgkantoor Friesland B.V. heeft daarnaast ook de AWBZ invloed. Tenslotte noemen wij hier de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Mededingingswet, omdat zorgverzekeraars en zorgaanbieders via het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) en de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) ook met deze wetten rekening hebben te houden. De Friesland houdt zich aan de hier genoemde wettelijke spelregels en bewaakt dat organisatiebreed. De afdeling Planning en Control speelt hierbij een belangrijke rol.

2.4 Jaarverslagvereisten volgens het BW De Friesland Zorgverzekeraar N.V. stelt separaat van dit verslag een jaarrekening 2011 op. De jaarverslagvereisten zijn hierin opgenomen. Het bestuur van de vennootschap stelt zich verantwoordelijk voor de in het maatschappelijk verslag 2011 opgenomen informatie met betrekking tot het verslagjaar. Het maatschappelijk verslag 2011 geeft een getrouw beeld van het gevoerde beleid van De Friesland en de diverse activiteiten en werkprocessen, zoals die binnen het bedrijf plaats hebben gevonden in 2011.

Hoofdstuk 3.

VERSLAG RAAD VAN COMMISSARISSEN

Samenstelling van de Raad van Commissarissen Als gevolg van de fusieafspraken tussen De Friesland en Achmea is de samenstelling en het aantal leden van de diverse raden van commissarissen bij De Friesland per 31 december 2011 gewijzigd. Het betreft een viertal raden van commissarissen van respectievelijk: 1) Coöperatie De Friesland U.A., 2) De Friesland Zorgverzekeraar N.V., 3) De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V., 4) Stichting De Friesland Ziektekostenverzekeringen. Ad 1. De Coöperatie is per 31 december 2011 opgehouden te bestaan. Voor de Coöperatie in de plaats zal in materiële zin DFZ Tussenholding N.V. functioneren. Deze vennootschap krijgt een nieuw aan te wijzen raad van commissarissen, waarvan de leden door Achmea zijn benoemd bij de oprichting, conform de afspraken gemaakt in de fusieovereenkomst. Het betreft de heren J.F. Buurmeijer, M. Minderhoud, W. de Weijer en J.A.S. van Breda Vriesman (vice-voorzitter). Mevrouw I.E.M. Janmaat, de heren D.G. Vierstra en J. Ploeg (voorzitter) maken onderdeel uit van de raad die reeds commissarissen waren van de rechtsvoorganger. Ad 2, 3 en 4. Van de raad van commissarissen van De Friesland Zorgverzekeraar N.V., De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V. en Stichting De Friesland Ziektekostenverzekeringen is aan twee leden per 31 december 2011 eervol ontslag verleend: de heer H. Th. Bouma en mevrouw S.T. van Lonkhuijzen-Hoekstra. Per die datum zijn tevens, conform de fusieovereenkomst, vier nieuwe leden benoemd en voorgedragen door Achmea. Het betreft de heren J.F. Buurmeijer, M. Minderhoud, W.H. de Weijer en J.A.S. van Breda Vriesman (vice-voorzitter). Conform de statuten van deze beide vennootschappen werden de leden van de raad van commissarissen ontslagen en benoemd door de algemene vergadering. De benoemingen vonden plaats onder de voorwaarde van instemming door De Nederlandsche Bank, welke instemming is verleend op 22 december 2011.

Samenstelling en nevenfuncties van de Raad van Commissarissen De Raad van Commissarissen was in 2011 als volgt samengesteld: J. Ploeg, voorzitter (1948, Nederlandse nationaliteit) Commissaris sinds 1 juli 2008 Hoofdfunctie: Geen Nevenfuncties: • Erelid European Dealer Council VW/Audi te Hannover • Commissaris VDB Groep BV te Drachten • Commissaris Friesland Lease BV • Commissaris Bovemij Holding • Lid bestuur Stichting Vrienden TT Assen • Lid raad van toezicht MC groep, Zuiderzee ZH Lelystad (tot 1-3-2012) • Lid Stichting NEPAF (Nuon Energy Public Assurance Fund) • Voorzitter bestuur Friesche Compagnie • Lid platform Defensie/bedrijfsleven (VNO) S.T. van Lonkhuijzen-Hoekstra, vice voorzitter (1960, Nederlandse nationaliteit) Zittingstermijn: 1 juli 2009 tot 1 januari 2012 Hoofdfunctie: voorzitter van de raad van bestuur van GGZ inGeest Nevenfuncties: • vice-voorzitter Samenwerkende instellingen Gezondheids- zorgregio Amsterdam (SIGRA) • commissaris GGZ Verpleegkundig specialist • bestuurslid NVZD • bestuurslid GGZ Nederland, voorzitter financiering en bekostiging • commissaris bij eureko, lid van de audit- en riskcommissie en vice-voorzitter van de raad van commissarissen van de Eureko zorgverzekeringen D.G. Vierstra (1958, Nederlandse nationaliteit) Commissaris sinds 1 juni 2009 Hoofdfunctie: lid van de raad van bestuur (Vorstand) en CFO van Odersun AG, Berlijn, Duitsland Nevenfuncties: • voorzitter FINEM (Vereniging van Financieel-economisch Management) • lid Curatorium Controllersopleiding EMFC (Universiteit van Amsterdam) • lid Programme Board EMIA (Interne Auditopleiding Universiteit van Amsterdam) • lid Curatorium Controllersopleiding EMFC (Rijksuniversiteit Groningen)

8

H.Th. Bouma (1944, Nederlandse nationaliteit) Zittingstermijn: 1 januari 2006 tot 1 januari 2012 Hoofdfunctie: geen, parttime raadsheer aan het gerechtshof van Den Haag Nevenfuncties: • Voorzitter Juridisch-Fiscale adviescommissie Nederlandse Golf Federatie • Bestuurslid Stichting Continuïteit Fortis I.E.M. Janmaat (1964, Nederlandse nationaliteit) Hoofdfunctie: Human resources director business group consumer products international CPE, Koninklijke Friesland Campina J.A.S. van Breda Vriesman (1967, Nederlandse nationaliteit) Commissaris sinds: 31 december 2011 Hoofdfunctie: Lid executive board Eureko B.V. Nevenfuncties: • Commissaris AAR Kenia • Commissaris Raad van Toezicht Oogziekenhuis • Lid Board Interamerican Romania • Lid Board Oranta Russia • Lid Advisory Board Netspar W.H. de Weijer (1953, Nederlandse nationaliteit) Commissaris sinds: 31 december 2011 Hoofdfunctie: Adviseur en participatiecommissaris NPM-Capital te Amsterdam Nevenfuncties: • vicevoorzitter RvC en voorzitter auditcommissie van PGGM N.V., Zeist • Voorzitter RvC Tinteltuin bv (kinderopvang), Zaanstad • Voorzitter RvC Wielco bv (Harting Bank- Emcart hulpmiddelen), Utrecht • lid RvC en voorzitter van de remuneratiecommissie van Certens B.V., Amsterdam tot 31 december 2011. • Bestuurslid Wereld Foundation (micro krediet), Assen • Lid Advisory Board Mediq, Utrecht • Lid Raad van Advies Nederlandse Zorg Autoriteit, Utrecht J.F. Buurmeijer (1940, Nederlandse nationaliteit) Commissaris sinds: 31 december 2011 Hoofdfunctie: Sinds 1 januari 2005 geen hoofdfunctie meer Nevenfuncties: • Voorzitter RvC Sallcon (Sociale Werkvoorziening Deventer), • Voorzitter RvC Matchcare (Nieuwegein) tot 1 juli 2011, • Voorzitter RvC Max Ernst (Zwolle) • Voorzitter RvC Alexander Calder Holding (Zwolle).

• • • • •

Lid van de raad van commissarissen Eureko/Achmea Voorzitter van de raad van toezicht landelijk Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ te Driebergen) Voorzitter van de raad van toezicht Adhesie (GGZ-instelling) te Deventer tot 01-06-2008, daarna vice voorzitter van de raad van toezicht van de gefuseerde instelling Dimence Voorzitter bestuur Stichting Kulturhus Holten Voorzitter bestuur Stichting van Spaendonck Fundatie

M. Minderhoud (1946, Nederlandse nationaliteit) Commissaris sinds: 31 december 2011 Hoofdfunctie: Geen hoofdfunctie meer Nevenfuncties: • Lid raad van commissarissen Rabobank Nederland • Chairman board of directors Vodafone International Holdings B.V. • Chairman board of directors Vodafone Europe B.V. • Vicevoorzitter raad van commissarissen Eureko/Achmea.

Audit- en riskcommissie Risicobeheer is een centraal aandachtspunt. In 2011 is er een audit- en riskcommissie ingesteld. Daarvoor berustten de taken die hieronder vallen onder de collectieve Raad van Commissarissen. De audit- en riskcommissie in ingesteld om de raad bij te staan in zijn controlerende taak en toezichthoudende rol. De audit- en riskcommissie selecteert en begeleidt de accountants. Daarnaast heeft de commissie een toezichthoudende taak inzake de integriteit van de interne en externe financiële rapportages van de vennootschap, risicobeheer en informatietechnologie. Er is een reglement van de commissie. Deze wordt op dit moment aangepast zodat hij aan de vereisten die de Code daaraan stelt. De commissie bestond in 2011 uit de heer D. Vierstra, voorzitter, en mevrouw S.T. van Lonkhuijzen-Hoekstra.

Het rooster van aftreden zal in 2012 worden bepaald.

Benoeming en selectie De leden van de raad van commissarissen worden benoemd voor een termijn van vier jaar en kunnen daarna worden herbenoemd. Zij kunnen maximaal 8 jaar aanblijven vanaf de datum van hun eerste benoeming. Kandidaten die worden voorgedragen voor benoeming of herbenoeming dienen te voldoen aan de criteria zoals weergegeven in de alsdan opgestelde profielschets. Er is op dit moment geen vacature.

Beloning van commissarissen Voor 2011 bedraagt de bezoldiging voor de voorzitter € 18.000,en voor de leden van de raad van commissarissen € 14.000,-. Daarnaast kunnen de leden hun onkosten declareren.

Remuneratiecommissie In 2011 is er een remuneratiecommissie ingesteld. Daarvoor berustten de taken die hieronder vallen onder de collectieve raad van commissarissen. De remuneratiecommissie adviseert de Raad van Commissarissen over de honorering van de leden van de raad van bestuur, maakt het remuneratierapport en houdt toezicht op het beloningsbeleid van de vennootschap. De commissie bestaat uit de heer Bouma, voorzitter, en mevrouw Janmaat. De vaststelling van de honorering behoort tot de competentie van de gehele Raad van Commissarissen.

9

Hoofdstuk 4.

PROFIEL VAN DE ORGANISATIE

4.1 Aard van de activiteiten De Friesland Zorgverzekeraar N.V. heeft als primaire statutaire taak het uitvoeren van de Zorgverzekeringswet en het aanbieden van Basisverzekeringen aan haar leden. Tevens wordt via De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V. een afgewogen en volledig pakket aanvullende verzekeringen aangeboden.

4.2 Geografische werkgebieden De Friesland is een landelijk werkende zorgverzekeraar echter primair gericht op Noord-Nederland. Achtergrond voor die keuze is de overtuiging dat alleen op lokaal en regionaal niveau daadwerkelijk sturing is te geven aan zorg en invloed kan worden uitgeoefend op de kwaliteit van de zorg en het zorgaanbod. Dit laat echter onverlet dat De Friesland landelijk werkt en verspreid over heel Nederland verzekerden heeft. In nagenoeg alle Nederlandse gemeenten wonen verzekerden van De Friesland. De Friesland voert sinds eind 2010 naast het merk De Friesland Zorgverzekeraar ook nog een nieuw ingevoerd merk: Kiemer. Kiemer is bewust een landelijk werkende internetverzekeraar die met een geheel eigen propositie zich richt op moderne jonge ouders die hun kinderen leidend laten zijn bij de keuze voor een zorgverzekeraar. De aanvullende pakketten die Kiemer aanbiedt hebben dus speciale dekkingselementen voor kinderen en ouders van jonge kinderen. De formele dekking van alle Kiemer-producten is ingegaan per 1 januari 2011.

4.3 Concernstructuur en allianties De Friesland Zorgverzekeraar N.V., eind 2010 ontstaan als gevolg van afsplitsing van de voormalig Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Zorgverzekeraar U.A., was gedurende 2011 een volle 100% dochter van Coöperatie De Friesland U.A. Deze situatie heeft voortgeduurd tot 31 december 2011 toen Coöperatie De Friesland U.A. als gevolg van de fusie tussen De Friesland en het Achmea-concern is verdwenen. Ultimo 2011 is De Friesland Zorgverzekeraar N.V. een 100% dochter vennootschap van DFZ Tussenholding N.V. die aan het hoofd staat van wat vanaf 31 december 2011 Divisie De Friesland Zorgverzekeraar is. Dit is per die datum een autonome divisie binnen het Achmea concern.

Alle medewerkers van De Friesland zijn sinds begin 2011 in loondienst van DFZ Personeel B.V. Voor alle rechtspersonen behorende bij De Friesland Groep, thans Divisie De Friesland Zorgverzekeraar, geldt dat door middel van een personele unie het bestuur steeds bij dezelfde twee personen is belegd die de Raad van Bestuur vormen. Hetzelfde geldt voor de leden van de Raad van Commissarissen van de naamloze vennootschappen. Deze Raad van Commissarissen bestond tot 31 december 2011 uit vijf personen en sinds 31 december 2011 uit zeven personen. De Raad van Commissarissen heeft een toezichthoudende taak ten opzichte van het bestuur. Door middel van directe en integrale kostentoerekening worden de gemaakte personeelskosten van DFZ Personeel BV en de gemaakt algemene beheerskosten van DFZ Tussenholding NV verdeeld over de rechtspersonen behorend bij DE Friesland groep. Deze kosten toerekening wordt gecontroleerd door de Nederlandse Zorgautoriteit en de externe accountant. Tot 31 december 2011 had Coöperatie De Friesland U.A. tevens als 100% dochtervennootschap De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V. eind 2010 ontstaan als afsplitsing van de Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen U.A.. Deze vennootschap voert de aanvullende ziektekostenverzekeringen. Tot de De Friesland Groep behoren verder, naast enkele andere rechtspersonen, nog De Friesland Reisverzekeringen N.V. (tot 31 december 2011 en toen overgedragen aan Achmea Schadeverzekeringen N.V.) en De Friesland Verzekeringen B.V. De Reisverzekeringen N.V. voert reis- en annuleringsverzekeringen primair ten behoeve van zorgverzekerden bij De Friesland, terwijl de Verzekeringen B.V. als tussenpersoon ondersteunende producten van andere verzekeraars aanbiedt. Te denken valt hierbij aan uitvaartverzekeringen en speciale maatproducten voor groepsreizen. Als bijlage bij dit verslag is een juridisch organisatieschema gevoegd, alsmede een organogram van De Friesland waarin alle clusters en afdelingen van het bedrijf zijn weergegeven. De Friesland kent twee verzekerdenraden. Een voor De Friesland Zorgverzekeraar N.V. en een voor De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V. Deze verzekerdenraden bestaan elk uit minimaal negen en maximaal elf leden-verzekerden. De beide verzekerdenraden vergaderen gezamenlijk. Alle belangrijke beslissingen worden uiteindelijk in de verzekerdenraadvergadering besproken. Te denken valt aan de jaarstukken, de benoeming van de leden van de Raad van Bestuur, het nemen van belangrijke strategische besluiten, etc. Vanaf 31

10

december 2011 is de samenstelling van de verzekerdenraden gewijzigd als gevolg van de doorgevoerde fusie. In essentie echter komen deze verzekerdenraden bij Divisie De Friesland Zorgverzekeraar in 2012 onverkort terug. De Friesland heeft in 2011 voor derden geen activiteiten uitgevoerd. De alarmservice voor verzekerden in het buitenland verloopt via Mondial Assistence B.V. gelieerd aan Elvia Reisverzekeringen. Voor de uitvoering van de zorgverzekering laat De Friesland elektronisch declaratieverkeer van zorgaanbieders via VECOZO B.V. te Tilburg verlopen. Tevens bestaat er een samenwerkingsverband met de Stichting Buitengewoon Personenvervoer (BPN). Deze laatste regelt als contractant namens De Friesland het zittend ziekenvervoer met taxibedrijven in Nederland. De dochteronderneming uit de De Friesland Groep (tot 31 december 2011), De Friesland Reisverzekeringen N.V., is de reisverzekeraar ten behoeve van ENO Zorg BV te Deventer. Ten behoeve van de diverse onderdelen van de inkomensverzekering voor het (particuliere) product WerktZekerPlan bestaat een samenwerkingsverband met de Goudse Schadeverzekeringen N.V. te Gouda. Met FBTO verzekeringen te Leeuwarden bestaat een samenwerkingsverband voor een onderdeel van het Studentenzekerheidspakket dat door De Friesland op de markt wordt gebracht. Het betreft hier met name de WA- en inboedelverzekering die onderdeel vormt van het Studentenzekerheidspakket en waarbij FBTO risicodrager is. Via Monuta verzekeringen biedt De Friesland een aantal uitvaartverzekeringen aan. De samenwerking met deze (derde) verzekeraars verloopt formeel via De Friesland Verzekeringen B.V. die in feite als tussenpersoon optreedt in het kader van de Wet financieel toezicht en als zodanig ook is aangemeld bij en gecontroleerd wordt door de Autoriteit Financiële Markten. Via De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V. is De Friesland-groep voor 10,5% aandeelhouder van Sportstad Heerenveen B.V. Deze deelname heeft te maken met het appartementsrecht op een deel van de uitbreiding van het Abe Lenstrastadion te Heerenveen ten behoeve van de aldaar gevestigde Gezondheidsboulevard Friesland. Effectenbewaarneming (Custodianactiviteiten) ten behoeve van het vermogensbeheer van De Friesland Zorgverzekeraar is belegd bij Kas Bank N.V. te Amsterdam. De administratie en rapportage van het aandelen-, alternatieven- en obligatiefonds werd in 2011 door Caceis Netherlands verzorgd, ook verzorgt deze partij de mandaatcontrole op dagbasis voor de fondsen.

4.4 Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden De Friesland besteedt een beperkt aantal activiteiten uit aan derden: • • •

Zorginkoop buiten de noordelijke regio is in 2011 nog beperkt overgelaten aan Multizorg VRZ B.V. te Utrecht (IJsselstein). Deze zorgcontractering vindt plaats in nauw overleg met de eigen accountmanagers en juristen. De samenwerking met Multizorg VRZ B.V. is eind 2011 formeel beëindigd. In het kader van de reisverzekering is de hulpverlening en alarmopvolging buiten Nederland op basis van de 24-uurs service en beschikbaarheid uitbesteed aan Mondial Assistance B.V., onderdeel van Elvia Reisverzekeringen. De afgesproken servicelevels voor Mondial liggen contractueel vast en worden actief gecontroleerd door de afdeling Assurantiën. Effectenbewaarneming (Custodianactiviteiten) is belegd bij Kas Bank N.V. te Amsterdam. Jaarlijks wordt in dit kader door De Friesland een ISAE 3402 rapportage ontvangen, welke gecertificeerd is door de externe accountant, waarin Kas Bank verklaart dat haar processen zodanig zijn ingericht dat de volledigheid en de betrouwbaarheid gewaarborgd zijn.

Dieneke Mandema, BU-manager Collectiviteiten (vanaf 1-03-2011) Nevenfuncties 2011 • Lid Raad van Commissarissen Patheion Iris van Bennekom, BU-manager Zorg & Gezondheid (vanaf 1-03-2011 tot 1-09-2011) Nevenfuncties 2011 • Lid Adviesraad Royal Haskoning te Rotterdam • Lid Raad van Toezicht MO Zaak te Utrecht • Jury voorzitter Hersenbokaal, Hersenstichting te Den Haag • Columnist Hersenmagazine, Hersenstichting te Den Haag Wiebo Soldaat, Manager Klant & Service Geen nevenfuncties Han Bartholomeus, Manager Informatievoorzieningen & Business Support Nevenfuncties 2011 • DGA BaHold BV: (interim-)Management, Beheer & Advies. Deze BV fungeert als Pensioen-BV, tevens als administratieve eenheid voor interim-werkzaamheden en advieswerk • DGA Bartholomeus Consult & Management (BC&M): (interim-) Management, Advies en Consultancy

4.5 Samenstelling bestuur, directie en ledenraden De Raad van Bestuur en de directie van De Friesland Zorgverzekeraar bestond in 2011 uit: mevrouw drs. D.M.J.J. Monissen, voorzitter Raad van Bestuur Nevenfuncties 2011 • Lid Raad van Toezicht ROC Midden Nederland • Voorzitter Stichting Special Arts • Voorzitter Raad van Toezicht NIGZ • Lid bestuur Zorgverzekeraars Nederland en q.q. lid bestuur Centrum Klantervaring Zorg en q.q. lid bestuur SKMS • Lid Raad van Toezicht Jeugdzorg Flevoland G.J. van Miltenburg, lid Raad van Bestuur Nevenfuncties 2011 • Stichting PROMS Leden Management Team (MT) Erwin Duursma, BU-manager Individueel, Online en Kiemer (vanaf 1-02-2011) Nevenfuncties 2011 • Raad van Advies, Landschap Noord-Holland

Gedurende het jaar 2011 worden advieswerkzaamheden verricht voor: • BeAgencie, Amsterdam: exclusief agent van “Fred de la Bretoniere” en “Shabbies Amsterdam” Organisatieadvies, strategisch advies • Six Entertainment & Events, Hilversum: evenementen Organisatie advies, Financieel Advies De Verzekerdenraden van De Friesland Zorgverzekeraar N.V. en De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V. bestonden gedurende 2011 uit: De Friesland Zorgverzekeraar: Mevrouw Algera - Veenstra, Beetgum; mevrouw V.M.M. van Balen; Leeuwarden; mevrouw F. Dooper - Lautenbach, Witmarsum; de heer I. Bilker, Dokkum; de heer I.H. Bloem, Leeuwarden; mevrouw B.E. Kramer - Terpstra, Katlijk; mevrouw J. de Vries, Stadskanaal; de heer M. de Vries, Heerenveen; mevrouw M. Wagenaar - Kooijenga, Drachten; mevrouw P. Zijlstra, Easterein.

11

De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen: de heer A. Boersma, Exmorra; mevrouw C.M. Dijkstra, Leeuwarden; de heer G.J. Hollemans, Zuidlaren; mevrouw L.W.M. Kemper, Wolvega; mevrouw T. Roersma, Hallum; mevrouw Y.H. Pander, Nieuwehorne; de heer W.P. Pietersen, Leeuwarden; de heer S.J. Pilkes, Heerenveen; mevrouw R. Popma – Muntendam, Stiens; de heer F. Postma, Leeuwarden; de heer D. Steensma, Kollum.

Hoofdstuk 5.

CORPORATE GOVERNANCE

5.1 Algemeen Organisatie De divisie De Friesland Zorgverzekeraar bestaat sinds eind 2011 uit de volgende bedrijfsonderdelen: • Business Unit Collectiviteiten • Business Unit Individueel • Business Unit Zorg & Gezondheid • Klant & Service • Informatievoorziening & Business Support • Finance en Control • FBTO Zorgverzekeringen N.V. (vanaf eind maart 2012) De Business Units Collectiviteiten, Individueel en Zorg & Gezondheid werken vanuit commercieel perspectief nauw samen en zijn gericht op het werken aan onderscheidend vermogen voor (potentiële) klanten. Onderscheidend vermogen wordt steeds belangrijker in de markt van zorgverzekeringen. In de beleving van de consument zijn de verschillen tussen zorgverzekeraars minimaal. Als regionaal marktleider en meest vertrouwde partij in de provincie Friesland wil De Friesland Zorgverzekeraar dit onderscheid wél kunnen maken op thema’s als kwaliteit, keuze en innovatie. De Business Unit Zorg & Gezondheid koopt zorg in voor onze verzekerden. Bij de inkoop van zorg letten wij goed op de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid. We zijn eigenlijk zorgbemiddelaars; we bemiddelen tussen de patiënt en de zorgaanbieder. Onze zorginkopers onderhandelen over onder andere de kwaliteit, doelmatigheid en de prijs met zorgaanbieders met betrekking tot de zorg die zij onze verzekerden kunnen bieden. Onderdeel van deze unit is de uitvoering van de AWBZ voor de regio Friesland. Klant & Service biedt alle verzekerden, maar ook potentiële klanten, op een klantvriendelijke, servicegerichte en efficiënte wijze toegang tot onze organisatie. Andere kerntaken zijn het beheren van klantgegevens en het betaalbaar stellen van declaraties. Onze klant is elke Nederlander: jong, oud, ziek, gezond en meer of minder vitaal. Daarom werken wij met communicatiekanalen, media en technologie die maatschappelijk geaccepteerd zijn. De huidige kanalen zijn telefoon, post, winkels, internet en e-mail. Informatievoorziening & Business Support is primair verantwoordelijk voor het resultaatgericht en professioneel realiseren van (noodzakelijke) veranderingen in de IT-systemen, zodat we onze huidige bedrijfsvoering kunnen continueren. Maar ook om voorbereid te zijn op de toekomst.

Finance en Control bewaakt de financiële positie van de divisie De Friesland Zorgverzekeraar. Zij draagt zorg voor een adequate financiële administratie, het beheer van de beleggingen en adviseert en rapporteert aan de Raad van Bestuur. Daarnaast verzorgt Finance en Control de interne planning- en control cyclus met als thema’s: budgetten, doelstellingen en verantwoording. Finance en Control ondersteunt ook het management van bedrijfsonderdelen bij het opstellen van rapportages voor de directie, resultaatgerichte sturing en geeft hen inzicht in de realisatie van gestelde doelen. De sleutelfuncties Interne Audit, Compliance, Risicomanagement en Actuariaat worden conform de Solvency II eisen ingericht. Interne Audit en Compliance ressorteren als separate functies onder de RvB. Risicomanagement en actuariaat zijn vanuit de te verwachten synergie (een onafhankelijk) onderdeel van Finance en Control. Deze functies spelen een belangrijke rol bij de interne beheersings- en controleprocessen waaronder de naleving van weten regelgeving en een pro-actieve beheersing van risico’s. Alle ondersteunende diensten zoals personeel, huisvesting, ICT, administratie, en facilitaire dienstverlening worden uitgevoerd door uitvoerende staven en shared service-diensten. Corporate Governance De Nederlands Corporate Governance Code (hierna Code) ook wel Code Tabaksblat genoemd, is sinds 2004 van toepassing op vennootschappen statutair gevestigd in Nederland en waarvan de aandelen of certificaten van aandelen officieel zijn genoteerd op een erkende effectenbeurs. De Code bevat zowel principes als concrete bepalingen die als algemene opvattingen over goede corporate governance kunnen worden beschouwd. De vennootschap vermeldt elk jaar in haar jaarverslag op welke wijze zij de principes van de Code in het afgelopen jaar heeft toegepast. Afwijkingen van de code kunnen onder omstandigheden gerechtvaardigd zijn. Het concreet toepassen van alle bepalingen is namelijk afhankelijk van de concrete omstandigheden waarin de vennootschap en haar aandeelhouders zich bevinden. De vennootschap motiveert of en zo ja waarom en in hoeverre zij afwijkt van de in de Code opgenomen principes en bepalingen volgens het principe ‘comply or explain’ (pas toe of leg uit). Hoewel de aandelen van De Friesland Groep niet genoteerd zijn op een erkende effectenbeurs en de principes van de Code daarom niet van toepassing zijn, conformeert De Friesland zich wel aan de principes van de Code. Als centraal thema in de bedrijfsvoering en governance van

12

De Friesland Groep geldt het begrip transparantie. Transparantie met betrekking tot het maatschappelijk verantwoord opereren als bedrijf in de markt van zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Naast transparant handelen en werken in een steeds commerciëlere omgeving, wordt voortdurend een verantwoord en kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod nagestreefd waarbij continu de belangen van de verzekerden centraal staan. Eén en ander wordt onderstreept doordat De Friesland Groep zich houdt aan de beginselen van good governance. Het Verbond van Verzekeraars heeft “De Governance Principes Verzekeraars” in december 2010 vastgesteld en voor haar leden van toepassing verklaard met ingang van 1 januari 2011. In april 2011 hebben Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Federatie van Onderlinge Verzekeraars (FOV) de Code onderschreven. De Friesland heeft ervoor gekozen om de Code van Verzekeraars op Groepsniveau toe te passen vanwege de structuur van haar organisatie en corporate governance. De Raad van Bestuur bestuurt en de Raad van Commissarissen houdt toezicht op de Friesland Groep om te waarborgen dat het beleid overal gelijkgeschakeld is. De Code van de zorgverzekeraar wordt door De Friesland Groep in beginsel integraal gevolgd. De Friesland Groep voert de taken uit die haar conform de wettelijke bepalingen zijn toevertrouwd. Relaties met zowel zorgaanbieders als met verzekerden worden aangehouden met het oog op duurzaamheid van de relatie in het belang van allen. Basiswaarden zijn daarbij zekerheid, betrokkenheid en solidariteit. Om te toetsen in hoeverre De Friesland daadwerkelijk uitvoering geeft aan de Code heeft afdeling Interne Audit in opdracht van de Raad van Bestuur onderzocht in hoeverre aan alle principes uit de Code is voldaan, waarbij is vastgesteld dat aan de meeste principes wordt voldaan. Zo is de deskundigheid van Raad van Bestuur en Raad van Commissarissen op niveau, is sprake van duidelijke functiescheiding, wordt expliciet risicomanagement verricht en werkt de Raad van Commissarissen met separate commissies zoals de audit- & riskcommissie. De navolgende onderdelen behoeven nog aandacht: • Er is op dit moment nog geen formeel programma voor permanente educatie van de Raad van Commissarissen en Raad van Bestuur en jaarlijkse evaluatie hiervan (respectievelijk principe 2.1.8/2.1.9 en 3.1.3). • Het product goedkeuringsproces is eind mei 2012 definitief vastgesteld (principe 4.5). • Op dit moment bestaat nog geen profiel op welke wijze de risicobereidheid is vastgesteld binnen De Friesland Groep en er

• • • • •

heeft dus nog geen goedkeuring plaatsgevonden door de Raad van Commissarissen (principe 3.1.6). In het kader van Solvency II (ORSA) is het risicomanagement van De Friesland Groep wel beschreven (principe 4.1). Het beloningsbeleid van De Friesland Groep moet nog geformaliseerd worden. Een en ander wordt geregeld in het reglement van de remuneratiecommissie van de Raad van Commissarissen (principe 6.1.1). In het reglement van de raad van commissarissen zijn nog geen bepalingen opgenomen over de drie jaarlijkse (zelf )- evaluatie (principe 2.1.10). Er is (nog) geen achtergrondinformatie over de leden van de Raad van Commissarissen en de raad van bestuur op de website van De Friesland opgenomen (respectievelijk principe 2.1.1. en 3.1.1). Beide leden van de Raad van Bestuur hebben de moreel ethische verklaring getekend in februari 2012, maar de publicatie op de website moet nog plaatsvinden. (principe 3.2.3). Er is in 2011 geen overleg geweest op initiatief van IA met DNB en externe accountant om risicoanalyses/ bevindingen en auditplan te bespreken (principe 5.6).

De Raad van Bestuur en het management van De Friesland Groep stellen alles in het werk om De Friesland Groep een integere en betrouwbare partner te laten zijn bij het bevorderen van de beschikbaarheid en de kwaliteit van de zorg en het behartigen van de belangen van de verzekerden. De Friesland Groep werkt er dan ook aan de benoemde lacunes in relatie tot de code adequaat te implementeren.

gemeld en daarna vervolgens door de leidinggevende doorgegeven aan de secretaris van de Raad van Bestuur, die hiervan een lijst bijhoudt. Elk jaar wordt de totaallijst van ontvangen gunsten en geschenken, inclusief de tegenwaarde daarvan in euro’s, door de secretaris van de Raad van Bestuur ter kennisname aangeboden aan het MT. Specifiek voor de leden van de interne ALM-commissie (Asset Liability Management) geldt een apart Compliance reglement dat door elk van de leden van de ALM-commissie voor akkoord is ondertekend. In dit Compliance reglement zijn door hen na te leven gedragsregels met betrekking tot (voor)kennis van financiële transacties van De Friesland opgenomen. Deze gedragsregels strekken zich ook uit tot hun gedrag in de privé omgeving. Bij het begin van elk jaar vraagt de secretaris van de Raad van Bestuur de privé beleggings- en vermogensgegevens van de leden van de ALM-commissie op om op naleving van het Compliance reglement toe te zien. Bij indiensttreding wordt gevraagd om een Verklaring omtrent Gedrag, originele diploma’s moeten worden overlegd en het faillissementregister wordt geraadpleegd. Indien nodig worden referenties nagetrokken en bij twijfel worden diploma’s getoetst.

Medewerkers van de afdeling Incasso monitoren verzekerden met betalingsachterstand (wanbetalers) middels stadiumcodes en signalen. Periodiek worden reports aan de incassomedewerkers aangeleverd. Incassomedewerkers monitoren de wanbetalers of sturen handmatig het incassoproces aan de hand van de daarvoor geldende werkinstructies. Kortom, er wordt voldaan aan het protocol incassotraject wanbetalers Zorgverzekeringswet.

5.2 Beloningsbeleid Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw Periodiek wordt de prolongatiepremie en/of eigen risico door de Friesland Zorgverzekeraar bij de verzekeringnemer in rekening gebracht. Betaling kan door middel van automatische incasso of betaling via een acceptgirokaart.

De gedragscode verwerking persoonsgegevens door zorgverzekeraars die goedgekeurd is door het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) wordt gevolgd. Verder heeft de De Friesland Groep interne procedures aangaande nevenfuncties, privé beleggingstransacties en personeelscreening.

30 dagen na uitblijven van betaling wordt automatisch het aanmaantraject opgestart. Na het doorlopen van het aanmaantraject (1e aanmaning 30 dagen na prolongatie, 2e aanmaning 26 dagen na 1e herinnering, 3e herinnering 10 dagen na 2e herinnering) wordt de vordering overgedragen aan het incassobureau. Periodiek levert het incassobureau een overzicht aan met dossiers welke zijn voldaan en wat de stand van zaken is van dossiers. Een verzekeringnemer kan, wanneer hij dit wenst, uitstel van betaling krijgen of een betalingsregeling treffen. Dit gebeurt in overleg met de incassomedewerker aan de hand van werkinstructies. Het aanmaantraject wordt dan (tijdelijk) opgeschort door middel van stadiumcodes en/of signalen.

Voor het gehele personeel van De Friesland geldt een protocol nevenwerkzaamheden en gunsten en geschenken. Betaalde nevenwerkzaamheden moeten door werknemers bij hun leidinggevende worden aangemeld om te zien of er nergens vermenging van belangen kan spelen. Tevens worden alle geschenken of andere op geld waardeerbare gunsten die personeelsleden van De Friesland ontvangen uit hoofde van hun functie, met een tegenwaarde van meer dan € 100,- verplicht bij de leidinggevende aan-

Parallel aan het incassotraject loopt het bronheffingstraject. Verzekeringnemers en eventueel onderliggende verzekerden krijgen bij twee en vier maanden achterstand een kennisgeving met een waarschuwing dat de premie inning via het CVZ gaat plaatsvinden wanneer er een achterstand ontstaat van zes nominale maandpremies of groter. In de twee maandsmelding wordt de verzekeringnemer en eventueel onderliggende verzekerden de mogelijkheid geboden om een betalingsregeling te treffen,

Protocollen en procedures De richtlijnen van het fraudeprotocol van het Verbond van Verzekeraars worden gevolgd door De Friesland Groep. Door Zorgverzekeraars Nederland wordt jaarlijks een inventarisatie uitgevoerd naar de activiteiten in het kader van de fraudebeheersing.

wordt verzekerden de mogelijkheid geboden om zelf verzekeringnemer te worden en wordt er geattendeerd op schuldhulpverlening. In de vier maandsmelding wordt de verzekeringnemer en eventueel onderliggende verzekerden gewezen op bezwaarmogelijkheid. Wanneer er sprake is van een betalingsregeling, schuldsanering, stabilisatieovereenkomst, overlijden, detentie of een uitgeschreven verzekerde vindt er geen overdracht plaats naar het CVZ. De overdracht wordt tegen gehouden middels signalen. Bij overdracht aan het CVZ wordt de verzekeringnemer en eventueel onderliggende verzekerden hiervan middels een brief van in kennis gesteld. Vanaf de 7e maand int het CVZ een verhoogde premie totdat de achterstand voortvloeiend uit de Basisverzekering is voldaan.

13

Honorering directie en bestuur De beloning voor de Raad van Bestuur en de Raad van Commissarissen ten laste van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet bedroeg in 2011 € 379.782,- respectievelijk € 48.521,-. De beloning van de Raad van Bestuur is berekend conform de Wet Openbaarmaking uit Publieke middelen gefinancierde Topinkomens (WOPT) (zie ook bijlage I tabel verantwoording bezoldiging leden van de Raad van Bestuur van de zorgverzekeraar (werkmaatschappij) en gewezen bestuurders). Raad van Bestuur ontvangt geen bonussen. Beloningsbeleid De Friesland hanteert de volgende uitgangspunten en intenties bij haar beloningsbeleid: 1. Ons beloningsbeleid vloeit voort uit onze identiteit. De Friesland streeft altijd naar een transparant uniform beloningsbeleid. Hierdoor worden overdadige excessen of precedent- werking voorkomen. De identiteit en de kernwaarden (hartstocht, nuchter, ambitie en samen) van De Friesland zijn richtinggevend voor het beloningsbeleid van onze onderneming. De Friesland is van mening dat een Zorgverzekeraar een sterk maatschappelijke positie heeft en derhalve is De Friesland geen voorstander voor variabele beloning en/of winstdeling. De Friesland verkiest ervoor om te investeren in het zorgveld met innovatieve projecten.

2. Interne beloningsverhoudingen. De Friesland streeft altijd naar transparantie en consistentie in de uitvoering van het beloningsbeleid. Er wordt voorkomen om te werken met overdadige excessen en precedent werking. Raad van Bestuur en Management Team worden beloond op basis van een benchmark binnen de branche/zakelijke dienstverlening. Alle overige functies worden onderworpen aan een functiewaarderingsystematiek gekoppeld aan de Cao-schalen vanuit de CAO voor zorgverzekeraars. De Friesland hanteert hierbij vaste beloningsgrondslagen. 3. Vermijden van automatisme in beloning. Het beloningsbeleid bevat daar waar dat wenselijk is geen ongewenste automatismen. Een medewerker doorloopt niet automatisch zijn functieschaal. Hiervoor ligt de beoordelings-systematiek ten grondslag. De mate waarin een medewerker het afgelopen jaar heeft gefunctioneerd bepaalt de snelheid waarin de medewerker zijn schaal doorloopt. Ook aan de verzwaring van een functie ligt een functiewaardering of een marktvergelijking ten grondslag. Zonder een aantoonbare verzwaring van een functie kan een functie niet in een hogere schaal worden geplaatst.

Verband tussen beloning en prestaties Vaste beloningsgrondslagen Raad van Bestuur De inhoud en de daarbij behorende verantwoordelijkheden zijn bepalend voor de zwaarte van de positie. Zo ook bij de voorzitter en het lid van de Raad van Bestuur. De omvang daarvan wordt bepaald op basis van functieweging, die in vergelijking tot vergelijkbare posities in de markt wordt bepaald. De individuele posities worden gewogen op elementen als de impact/ verantwoordelijkheid van de functie, de voor de uitoefening van de positie benodigde (vak)kennis, de (politiek/ bestuurlijke) context (en/of de beïnvloedingsmogelijkheden daarvan), het zogeheten afbreukrisico van de positie en organisatorische omvang en complexiteit van het leidinggeven. Dit kan extern worden getoetst met de Hay methode voor marktconform belonen. De remuneratiecommissie van de Raad van Commissarissen stelt op basis van het advies/onderzoek van de totale remuneratie de beloning vast. Raad van Bestuur ontvangt geen bonussen.

zorg en gezond leven

14


Hoofdstuk 6.

CONSUMENTENBELANG ook over deelonderwerpen, bijvoorbeeld als geneesmiddelen niet meer vergoed worden, worden folders uitgegeven en bij de apotheken neergelegd, zodat de verzekerden van De Friesland geïnformeerd zijn. Dit wordt niet alleen door de verzekerde, maar ook door de zorgaanbieder op prijs gesteld, omdat het bijdraagt aan het goed informeren van de klant. In 2012 wordt de stap richting digitalisering van het informatiemateriaal gezet, zodat onze verzekerden ook kunnen kiezen voor het downloaden van voorwaarden en brochures.

sico. Bij de eindejaarsmailing is in 2011 een overzichtelijk informatiebulletin verstuurd, waarin de veranderingen duidelijk zijn uitgelegd en de vergoedingen binnen de basisverzekering (Alles Verzorgd polis en Vrije Keus polis) en aanvullende verzekeringen zijn in een overzichtelijk schema weergegeven.

Telefonisch Van 8.00 tot 18.00 uur staat een goed geëquipeerd callcenter verzekerden binnen enkele seconden te woord. Het streven is de vraag in een keer te beantwoorden zonder dat mensen meerdere keren worden doorverbonden. Om dit te realiseren is een gedegen opleiding voor het personeel noodzakelijk. Medewerkers krijgen eerst drie weken theorie opleiding en aansluitend daarop twee weken praktijk opleiding. Mede hierdoor is het klantcontact hoogwaardig en scoort De Friesland al jaren als één van de beste in de klanttevredenheid onderzoeken. Door veel te investeren in het opleiden van personeel en begeleiding zetten medewerkers zich met veel hartstocht in voor onze klanten. Het gevoel van samen met collega’s, maar vooral ook samen met de klant is een van de onderscheidende kenmerken van klantcontact met De Friesland. De medewerker tevredenheid van alle disciplines binnen de afdeling Klantcontacten ligt hoog.

Internet & social media Internet is een groeiend medium, ook voor De Friesland. Naast informatie over de activiteiten van De Friesland, is internet een waardevolle informatiebron als het gaat om polisvoorwaarden, wetswijzigingen, veelgestelde vragen etc. Maar ook bij de werving van nieuwe verzekerden speelt internet een belangrijke rol. Verzekerden en potentiële verzekerden gebruiken internet om premies en pakketten te vergelijken om zich uiteindelijk online aan te melden.

6.2 Afhandeling van klachten en geschillen

Zorg voor uw gezondheid In 2011 is het magazine Lekker Gezond Bezig vervangen door de verzekerdenkrant ‘Zorg voor uw Gezondheid’. Een informatiebulletin op tabloidformaat. Deze krant is drie keer verschenen: twee keer met informatie over onze producten en diensten in de vorm van herkenbare verhalen uit de praktijk. Ook ons vernieuwde klantvoordeelprogramma is onderdeel van dit bulletin. Naast de eigen verzekerden is de krant ook aan een selectie van nietverzekerden in de provincies Friesland en Noordoostpolder verstuurd. De derde krant was helemaal gewijd aan de veranderingen in onze verzekering per 1 januari 2012 en verzonden samen met de eindejaarsmailing aan uitsluitend de verzekerden van De Friesland.

In het verlengde van de site verschijnt met enige regelmaat een ‘e-nieuwsbrief’. Ook hierin staan allerlei nieuwtjes over De Friesland en de gezondheidszorg. Maar de lezers worden ook uitgebreid geïnformeerd over de Lekker Gezond Bezig activiteiten die De Friesland, samen met een aantal partners, organiseert. De nieuwsbrief wordt naar ruim 80.000 e-mailadressen verstuurd. Dit kunnen zowel verzekerden als niet-verzekerden van De Friesland zijn. Het aantal bezoeken aan de website groeit nog steeds. In 2011 is het aantal van 1 miljoen bezoeken gepasseerd.

6.1 Informatieverstrekking aan verzekerden Klantcontact bij De Friesland De Friesland hecht zeer veel waarde aan het geven van goede informatie aan haar verzekerden. Dit gebeurt telefonisch, face-toface, via e-mail, via chat en schriftelijk. Naast de winkels in Heerenveen, Drachten, Leeuwarden en Sneek rijden er twee mobiele winkels door Noord-Nederland. Deze doen vooral de kleinere plaatsen aan.

Brochures/folders/voorwaarden Hoewel internet in belang groeit, zal ook het papier de komende jaren van groot belang zijn als het om het informeren van onze verzekerden gaat. Zo verschijnen de verzekeringsvoorwaarden nog steeds op papier en ontvangen onze verzekerden de voorwaarden nog steeds tezamen met de eindejaarsmailing, waarin de veranderingen voor het komende jaar worden vermeld. Maar

In het kader van selfservice is de persoonlijke omgeving Mijn De Friesland uitgebreid met overzichten van vergoedingen en het eigen risico. Daarnaast zijn persoons- en verzekeringsgegevens in te zien en te wijzigen. Er worden continu nieuwe functionaliteiten en mogelijkheden ontwikkeld, om klanten in de gelegenheid te brengen steeds meer zelf online te regelen.

Informatie met betrekking tot afgewezen zorg/vergoeding van zorg Zie hiervoor paragraaf 7.2.1

6.2.1 Schriftelijke klachten en overige procedures en afhandeling Onder een geschil of klacht wordt verstaan elke schriftelijk of per e-mail ingediende uiting van onvrede gericht tegen een doen of nalaten van De Friesland of een doen of nalaten van een zorgaanbieder, een zorginstelling of een andere derde. De Friesland hanteert een Geschillen- en klachtenregeling waarin de procedures zijn vastgelegd. Indien De Friesland een beslissing neemt op een ingediend geschil, een klacht etc. wordt in de beantwoording altijd vermeld waar en eventueel binnen welke termijn het geschil/ de klacht buiten De Friesland nogmaals kan worden voorgelegd. In oktober 2011 is het klachtencircuit uitgebreid aan de orde gekomen in de Verzekerdenraad van De Friesland. Mede naar aanleiding daarvan is besloten de klachtenfolder opnieuw te formuleren. De nieuwe informatiefolder wordt begin 2012 ingevoerd. De klachten werden bij De Friesland in 2011 onderverdeeld in vier hoofdgroepen.

Social media is tegenwoordig niet meer weg te denken. Gezien het stijgende gebruik, is ook dit kanaal voor De Friesland belangrijk voor het realiseren van groei- en informatie-doelstelling. Om die reden wordt social media in 2012 verder vormgegeven en ingezet.

Ombudsaangelegenheden De eerste groep betreft klachten van verzekerden over derden. Hierbij kan gedacht worden aan klachten over artsen en ziekenhuisbehandelingen. Deze klachten zijn door De Friesland in 2011 behandeld als ombudszaak. Bij deze klachten wordt in beginsel altijd gewezen op de klachtenprocedure van de betrokken zorginstelling of de betrokken zorgaanbieder. Indien nodig of gewenst bemiddelt De Friesland of wordt de juiste (procedurele) weg gewezen. Deze categorie klachten blijft in dit verslag verder buiten beschouwing.

Aan het einde van het jaar valt bij verzekerden de zogenaamde eindejaarsmailing op de mat. Hierin staan de belangrijkste veranderingen voor het nieuwe jaar, ook ten aanzien van de premie. Daarnaast worden ook incidenteel mailingen/brieven verstuurd om verzekerden te informeren, bijvoorbeeld over het eigen ri-

Bezwaarschriften Algemene Wet Bestuursrecht De tweede groep klachten betreft de formele bezwaarschriften in de zin van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Het gaat hier om schriftelijk ingediende bezwaren tegen een doen of nalaten van De Friesland, gebaseerd op de uitvoering van de Algemene

16

Wet Bijzondere Ziektekosten. Deze categorie klachten blijft in dit verslag ook buiten beschouwing omdat deze klachten behoren tot de uitvoeringspraktijk van Zorgkantoor Friesland en geen relatie hebben met de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. Hierover vindt u meer informatie in het Uitvoeringsverslag van de betrokken zorgkantoren. Geschillen Zorgverzekeringswet De derde categorie klachten betreft geschillen in de zin van artikel 114 van de Zorgverzekeringswet. Dit type klachten is in het jaar 2006 voor het eerst als aparte categorie ‘geschillen’ ingevoerd en sinds 2006 is hiervoor een aparte geschillenregeling van toepassing. De hier bedoelde klachten worden geregistreerd en bewaakt door een juridisch medewerker die als vaste secretaris van de interne geschillencommissie optreedt. Alle klagers krijgen een schriftelijke ontvangstbevestiging. De Friesland streeft naar afhandeling van deze categorie klachten binnen een termijn van dertig werkdagen. Indien deze termijn wordt overschreden, ontvangt de klager daarvan gemotiveerd bericht. De interne geschillencommissie van De Friesland wordt altijd voorgezeten door een van de interne juristen en verder inhoudelijk en administratief ondersteund door de secretaris. Klagers die zich niet kunnen vinden in de beslissing van De Friesland kunnen hun klacht voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen te Zeist die inzake artikel 114 Zvw geschillen een bindend advies geeft.

klacht zich daarvoor leent, telefonische ontvangstbevestiging. De Friesland streeft naar afhandeling van de klachten binnen een termijn van vijftien werkdagen. Indien deze termijn wordt overschreden ontvangt de klager daarvan gemotiveerd bericht. De doorlooptijden van de afhandeling van de klachten, alsmede de aard en de gegrondheid van klachten, worden per kwartaal in een managementrapportage aangegeven. Per sectie/werkeenheid is er een vast aanspreekpunt voor de secretaris van de Klachtencommissie. Deze functionarissen krijgen eveneens de kwartaaloverzichten. De secretaris van de Klachtencommissie ziet er op toe dat de klager een helder geformuleerd antwoord krijgt op de klacht. De ondertekening van deze antwoordbrieven geschiedt door de secretaris van de Raad van Bestuur. Klagers die zich niet kunnen vinden in de beslissing van De Friesland, kunnen hun klacht voorleggen aan de Stichting Klachten en geschillen Zorgverzekeringen te Zeist die eventueel De Friesland een bindend advies kan geven. De secretaris van de Klachtencommissie heeft eveneens de taak om de clusters Klant en Service en Marketing en Verkoop op de hoogte te houden van opvallende bevindingen, trends en de bij de klant levende behoeften. Onder het cluster Marketing en Verkoop valt de afdeling productontwikkeling die naar

De doorlooptijden van de afhandeling van deze categorie klachten, alsmede de aard en de gegrondheid van deze klachten, worden per kwartaal in een managementrapportage aangegeven. Per team/werkeenheid is er een vast aanspreekpunt voor de juridisch medewerker. Deze functionarissen krijgen eveneens de kwartaaloverzichten van de juridisch medewerker. De juridisch medewerker heeft tevens tot taak om de clusters Klant en Service en Marketing en Verkoop op de hoogte te houden van opvallende bevindingen, trends en bij de klant levende behoeften om eventueel herhaling van dezelfde klacht te voorkomen en zo nodig procedures of gebruikte formulieren aan te passen. Afhandeling van overige schriftelijke klachten De vierde categorie klachten betreft schriftelijk of per e-mail ingediende klachten met betrekking tot een doen of nalaten van De Friesland, niet zijnde een besluit gebaseerd op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (art. 114 Zvw-geschil) of de AWBZ. Het gaat dan met name over geschillen rond de afwikkeling van de aanvullende verzekeringen. Schriftelijk ingediende klachten in deze categorie werden in 2011 geregistreerd en bewaakt door de secretaris van de Klachtencommissie. Alle klagers krijgen een schriftelijke, of als de

17

aanleiding van de bevindingen uit het klachtencircuit kan bezien in hoeverre de eigen producten en de eigen communicatiedragers van De Friesland aanpassing behoeven. Indien er sprake is van trends of anderszins patronen rond de klachten en geschillen wordt dit doorgegeven aan de betrokken afdeling om eventueel procedures te wijzigen of anderszins bij te sturen. Structurele procedureverbeteringen zijn niet doorgevoerd n.a.v. het klachtencircuit en de rapportages daarvan. Te wijzen is op het relatief geringe aantal klachten in verhouding tot de honderdduizenden klantcontactmomenten die ieder op zichzelf tot een klacht/geschil aanleiding zouden kunnen geven. De onderverdeling van de klachten niet zijnde artikel 114 Zvw of bezwaarschriften is gemaakt op grond van praktische overwegingen. Dit heeft vooral te maken met het diffuse karakter van veel klachten die niet goed onder een bepaalde categorie te brengen zijn. Klachten over premiedifferentiatie bij de Basisverzekering zijn in het verslagjaar niet binnen gekomen. Hetzelfde geldt voor klachten in verband met de acceptatieplicht.

6.2.2 Art. 114 Zvw geschillen

Ontvangen geschillen ZVW januari t/m december 2011 Hulpmiddelen Farmacie Paramedische zorg Vervoer Mondzorg Buitenland Med.spec. zorg Pl. chirurgie GGZ No-claim In/uitschrijving Premie Eigen risico Overigen Totaal

Ontvangen 65 19 1 23 5 16 28 65 8 0 22 22 21 5 300

art.114 Zvw geschillen in 2011 in behandeling genomen door naar Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Totaal Hulpmiddelen 1 Farmacie 1 Buitenland 1 Med. spec. zorg 4 Plastische chirurgie 7 Premie 2 Totaal 16

Afhandelingtermijnen geschillen In 2011 zijn op enkele specifieke dossiers na alle geschillen in de zin van art. 114 van de Zorgverzekeringswet binnen de daarvoor door De Friesland gehanteerde termijn van dertig werkdagen afgehandeld. Waar deze termijn niet gehaald is, had dat te maken met vertraging bij het verkrijgen van noodzakelijke informatie van derden ten behoeve van het completeren van het dossier. De gemiddelde werkelijke termijn van afhandeling was 33 dagen, dus 23,4 werkdagen.

In 2011 afgehandelde art. 114 Zvw geschillen uitgesplitst naar aard en aantal van de geschillen Gegrond* Ongegrond Niet ontvankelijk Hulpmiddelen 16 40 2 Farmacie 4 10 Paramedische zorg 0 2 Vervoer 5 19 Mondzorg 0 4 Buitenland 6 12 Med. spec. zorg 4 20 3 GGZ 1 7 1 Plastische chirurgie 6 59 2 No-claim 0 0 Eigen risico 2 19 In/uitschrijving 6 14 1 Premie 5 12 2 Overigen 1 5 Totaal 56 223 11

Totaal 58 14 2 24 4 18 27 9 67 0 21 21 19 6 290

In 2011 art.114 Zvw geschillen afgehandeld door Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Bindend Bindend Ombudsman Niet Ingetrokken advies, advies, met succes succesvol door gegrond ongegrond bemiddeld bemiddeld, verzekerde geen bindend advies gevraagd Hulpmiddelen 1 Farmacie 1 Buitenland 1 Med. spec. zorg 1 3 Plastische chirurgie 1 6 Premie 1 1 Totaal 1 2 1 12 Procedures art. 114 Zvw bij de rechter: 0

18

Totaal

1 1 1 4 7 2 16

6.2.3 Overige klachten, niet zijnde klachten in de zin van art. 114 Zvw In 2011 ontvangen overige klachten naar aard en aantal uitgesplitst

In 2011 afgehandelde overige klachten

Ontvangen 2011 Transparante informatie Bejegening In/uitschrijving Premies Vergoedingen Zorgplicht Tel. bereikbaarheid Verbod premiedifferentiatie Diversen Acceptatieplicht Totalen

Afgehandeld 2011 Gegrond Ongegrond Informatief Coulance Transparante informatie 42 63 7 42 Bejegening 3 1 6 In/uitschrijving 27 30 12 12 Premies 2 1 2 Vergoedingen 33 103 33 26 Zorgplicht Tel. bereikbaarheid Verbod premiedifferentiatie Diversen 22 18 53 6 Acceptatie Totalen

154 10 81 5 195

99 544

Afhandelingtermijnen overige klachten Overige klachten dienen op basis van interne Service Level Agreements binnen 15 werkdagen te worden afgehandeld. Waar deze termijn niet gehaald is, had dat te maken met vertraging bij het verkrijgen van noodzakelijke informatie van derden ten behoeve van het completeren van het dossier. De gemiddelde werkelijke termijn van afhandeling was in 2011 9,8 werkdagen.

Overige klachten naar Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Aantal: 23 Afgehandelde overige klachten door Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Aantal: 23 (17 klachten waren ongegrond) Procedures bij de rechter Aantal: 0

19

Totaal 154 10 81 5 195

99 544

Hoofdstuk 7. NALEVING WETTELIJKE VERPLICHTINGEN 7.1 Toegang tot de verzekering Naleving van de acceptatieplicht Direct voortvloeiend uit de diverse wettelijke bepalingen hanteert De Friesland voor de Basisverzekering geen enkele vorm van selectie, behoudens eventueel op grond van een fraude- of wanbetalersverleden bij De Friesland in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de aanmelding als (Basis)verzekerde. In 2011 zijn echter op deze gronden geen aspirant-verzekerden geweigerd. In het verlengde van deze open toegang staan de aanvullende verzekeringen van De Friesland eveneens non-select open voor aspirant verzekerden, mits zij tevens ook een Basisverzekering bij De Friesland hebben afgesloten. De enige uitzondering hierop vormt het meest uitgebreide aanvullende tandheelkunde pakket. Deze laatste maatregel hanteert De Friesland al vanaf de invoering van de Zorgverzekeringswet, omdat bij deze aanvullende verzekering autoselectie de solidariteitsbasis snel kan aantasten. Naleving van het verbod op premiedifferentiatie De Friesland houdt zich nauwgezet aan het verbod op premiedifferentiatie dat geldt voor de Basisverzekering. Voor alle verzekerden van De Friesland worden dezelfde premies gehanteerd. Behalve collectieve kortingen, binnen de bandbreedte van de Zorgverzekeringswet en op grond van vooruitbetaling van premie, zijn alle Basisverzekeringspremies bij De Friesland gelijk. Ook voor de aanvullende verzekeringen wordt geen premiedifferentiatie op grond van leeftijd, geslacht of regio toegepast. Wel geldt voor aanvullende verzekeringen die zonder Basisverzekering bij De Friesland worden afgesloten een premietoeslag van 50%. Deze toeslag heeft een directe relatie met het aantoonbaar aanzienlijk hogere schadeprofiel die “stand-alone” aanvullend verzekerden typeert. De Friesland hanteert geen korting op het verplicht eigen risico.

7.2 Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg 7.2.1 Eisen aan het verkrijgen van zorg Vergoedingsprocedures Alle aanvragen ten aanzien van het vergoeden van een verstrekking of het vergoeden van declaraties die voldoen aan de voorwaarden van het verstrekkingenpakket van de Zorgverzekeringswet, worden gemachtigd of vergoed. Wanneer niet wordt voldaan aan de voorwaarden, dan zal de machtiging of de ver-

goeding worden afgewezen. De verzekerde kan een eventueel geschil op een afwijzende beslissing kenbaar maken. Zie hiervoor het onderdeel “Geschillen Zorgverzekeringswet” in dit verslag. De vergoedingsprocedure zonder machtiging is een proces waarbij de verzekerings-voorwaarden de beslisboom vormen. Deze voorwaarden zijn vertaald naar het schadesysteem d.m.v. toetsbare screeningseisen. In 2011 is een systeem ontwikkeld waarmee de afgewezen vergoedingen op basis van de screeningseisen in beeld kunnen worden gebracht, zodat er meer managementinformatie beschikbaar is. Machtigingsprocedures Bij de gemachtigde zorg is de machtigingsprocedure vastgelegd in een werkwijzer, waarbij een beslisboom de beslissingsbevoegdheid en verantwoordelijkheid regelt. Er is een duidelijke scheiding gemaakt tussen het verantwoordelijkheidsgebied van de medewerkers en dat van de medisch adviseurs. De medisch adviseur is verantwoordelijk voor de opgestelde protocollen.

Daarnaast zijn alle medewerkers geschoold in medische terminologie en andere aanvullende opleidingen. Wanneer een verzekerde overstapt van een andere zorgverzekeraar naar De Friesland dan bestaat dat de kans hij bij zijn vorige verzekeraar al een machtiging had verkregen. In deze gevallen hebben wij geprobeerd rechtstreeks bij de oude verzekeraar de gegevens van de machtiging op te vragen. Hiermee zorgen wij er voor dat de overstap van de ene naar de andere verzekeraar voor de verzekerde zo soepel mogelijk verloopt. Uit het onderzoek van de NZa in 2011 naar de naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars is naar voren gekomen dat De Friesland ten onrechte het recht op een verzekerde prestatie opnieuw beoordeelt nadat een verzekerde is overgestapt van een andere zorgverzekeraar. Dit betreft hulpmiddelenzorg. Het gaat hier om een aantal incidentele gevallen. Inmiddels hebben wij de procedures in lijn met de vigerende regelgeving aangepast. Verder kan over de machtigingsprocedures worden opgemerkt dat hier in dit verslag ook over wordt geschreven bij het onderdeel Beleid zorginkoop per verstrekking.

Betaalde facturen aan zorgverleners Maand

1

Tijdigheid betalingen Aantal binnen Aantal buiten Eindtotaal afgesproken afgesproken termijn termijn 15.705

1.838

17.543

Betaalde facturen aan verzekerden % Binnen afgesproken termijn

Maand

Tijdigheid betalingen Aantal binnen Aantal buiten Eindtotaal afgesproken afgesproken termijn termijn

% Binnen afgesproken termijn

89,5%

1

67.424

646

68.070

99,1%

2

52.748

879

53.627

98,4%

2

19.200

877

20.077

95,6%

3

19.734

3.275

23.009

85,8%

3

62.247

784

63.031

98,8%

4

22.341

2.369

24.710

90,4%

4

49.242

641

49.883

98,7%

5

18.359

1.337

19.696

93,2%

5

57.226

745

57.971

98,7%

6

48.698

476

49.174

99,0%

6

13.001

6.319

19.320

67,3%

7

23.216

1.296

24.512

94,7%

7

55.960

692

56.652

98,8%

8

18.076

1.166

19.242

93,9%

8

39.443

16.649

56.092

70,3%

9

17.953

949

18.902

95,0%

9

41.524

4.657

46.181

89,9%

10

46.386

3.963

50.349

92,1% 91,9%

10

20.989

1.868

22.857

91,8%

11

19.453

1.214

20.667

94,1%

11

56.520

4.996

61.516

12

21.390

1.224

22.614

94,6%

12

55.552

4.646

60.198

92,3%

229.417

23.732

253.149

90,6%

Totaal 2011

632.970

39.774

672.744

94,1%

Totaal 2011

20

Weigeringen tot het verkrijgen van zorg In de onderstaande tabel staan de aantallen weigeringen van machtiging per maand vermeld. Er wordt verder onderscheid gemaakt in de behandelaar van de machtiging en het feit of de aanvraag van de machtiging binnen de afgesproken termijn is afgehandeld. Deze aantallen vertellen iets over de gevallen waarin De Friesland zorg weigert te vergoeden.

Doorlooptijden machtigingen In de onderstaande tabel staan de aantallen machtiging per maand vermeld. Er wordt verder onderscheid gemaakt in de behandelaar van de machtiging en het feit of de aanvraag van de machtiging binnen de afgesproken termijn is afgehandeld.

Behandelaar

Maand

machtiging

Aantal binnen

Aantal buiten

% Binnen

Behandelaar

afgesproken

afgesproken

afgesproken

machtiging

termijn

termijn

termijn

Maand

Aantal binnen

Aantal buiten

% Binnen

afgesproken

afgesproken

afgesproken

termijn

termijn

termijn

Medisch adviseur

1

86

32

72,9

Medisch adviseur

1

Medewerker zorggebruik

1

1.850

384

82,8


1

Medisch adviseur

2

102

29

77,9

Medisch adviseur

2


2

1.562

463

77,1


2

Medisch adviseur

3

165

89

65,0

Medisch adviseur

3


3

1.741

395

81,5


Medisch adviseur

4

199

89

69,1


4

1.372

347

Medisch adviseur

5

311


5

Medisch adviseur

1

0,0

76

71,1

2

1

66,7

175

91

65,8

17

7

70,8

3

208

74

73,8

Medisch adviseur

4

30

8

78,9

79,8


4

161

80

66,8

63

83,2

Medisch adviseur

5

18

2

90,0

1.498

305

83,1


5

167

80

67,6

6

270

90

75,0

Medisch adviseur

6

17

6

73,9


6

1.255

276

82,0


6

160

80

66,7

Medisch adviseur

7

318

123

72,1

Medisch adviseur

7

28

6

82,4


7

1.442

271

84,2


7

172

49

77,8

Medisch adviseur

8

309

75

80,5

Medisch adviseur

8

27

100,0


8

1.122

193

85,3


8

187

51

78,6

Medisch adviseur

9

363

107

77,2

Medisch adviseur

9

25

6

80,6


9

1.458

223

86,7


9

160

53

75,1

Medisch adviseur

10

368

121

75,3

Medisch adviseur

10

33

20

62,3


10

1.470

204

87,8


10

183

40

82,1

Medisch adviseur

11

496

152

76,5

Medisch adviseur

11

50

15

76,9


11

1.596

235

87,2


11

156

50

75,7

Medisch adviseur

12

506

141

78,2

Medisch adviseur

12

42

14

75,0


12

1.403

218

86,6


12

165

59

73,7

2011

21.262

4.625

82,1

Totalen

2011

2.370

869

73,2

Totalen

Naast het bepalen van de weigeringen tot het verkrijgen van zorg aan de hand van het aantal machtigingen, is er ook gekeken naar het aantal verstuurde brieven met betrekking tot weigeren van zorg. Uit deze analyse is gebleken dat er 14.420 brieven in het administratiesysteem zijn aangemaakt die betrekking hebben op het weigeren van zorg. Een percentage van deze aangemaakte brieven is niet verstuurd, omdat een medewerker van De Friesland bijvoorbeeld per abuis de verkeerde brief heeft geselecteerd in het administratiesysteem. Ongeveer 5% van de brieven heeft betrekking op weigeringen waarbij er geen sprake is van een zorginhoudelijke reden voor de afwijzing. In ongeveer 70% van de gevallen gaat het om het weigeren van vergoedingen voor zelfzorg middelen als para-

187

cetamol of eenvoudige hulpmiddelen als gehoorbeschermers. In 7% van de gevallen heeft de brief betrekking op het weigeren van plastische chirurgie. De rest van de afwijzingsgronden zijn versnipperd over de verschillende verstrekkingen.

Voor knelpunten en/of wachtlijsten wordt verwezen naar de informatie per verstrekking (Beleid zorginkoop per verstrekking). In algemene zin geldt dat dit voor de verschillende verstrekkingen niet van toepassing is.

Beperkingen van vergoeding van zorg ten opzichte van de polis Wat betreft beperkingen van (vergoedingen van) het wettelijk pakket kan vermeld worden dat De Friesland binnen haar natura-dekkingpakket voldoende zorg heeft gecontracteerd. Bij de keuze voor niet-gecontracteerde zorg (restitutie) zal de maximale vergoeding bestaan uit 80% van het bedrag wat De Friesland zou hebben betaald voor gecontracteerde leveranciers, voor hetzelfde product binnen haar natura-dekkingpakket.

Zorggaranties In 2011 hebben 1.706 verzekerden een beroep gedaan op de wachtlijstbemiddeling. Van deze verzekerden heeft De Friesland 66,06% daadwerkelijk kunnen doorverwijzen naar andere centra. De meest voorkomende redenen waarom de overige verzekerden niet zijn doorverwezen, zijn:

21

• Verzekerden hebben veelvuldig vragen over de kwaliteit van de zorg, 12,25%;

• De verzekerden maken zelf een andere keuze (afstand is een belangrijke factor), 11,43%; • Bemiddeling is niet meer nodig, 1,92%; • De wachttijden vallen binnen de Treeknormen 8,34%. De werkprocedure van de wachtlijstbemiddeling houdt onder andere in, dat na aanmelding van een bemiddelingsverzoek, eerst contact wordt gezocht met de contactpersoon in het betreffende ziekenhuis (via mail of telefonisch). Mocht er geen passende (lees: snellere) behandelingstijd mogelijk zijn, dan wordt naar een ander ziekenhuis of Zelfstandig Behandel Centrum (ZBC) gekeken. De keuze van de verzekerde blijft hierbij altijd leidend. Informatieverstrekking met betrekking tot afgewezen zorg/ vergoeding van zorg Nadat er een beslissing is gemaakt, ontvangen alle verzekerden een brief. In deze brief wordt altijd de reden van de toeof afwijzing aangegeven en wordt daarnaast verwezen naar de

betreffende polisvoorwaarden. Het correspondentieteam van De Friesland bewaakt de juistheid van dit proces. Uit het onderzoek van de NZa in 2011 naar de naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars is naar voren gekomen dat De Friesland niet altijd verwijst naar de polisvoorwaarden. Daarnaast wordt de reden van afwijzing onvoldoende aangegeven. Omdat in de praktijk de verwijzing naar de relevante artikelen in de polisvoorwaarden tot veel onduidelijkheid en vragen van verzekerden leidde, is deze verwijzing destijds achterwege gelaten. Het onderzoek was voor De Friesland aanleiding om nog eens kritisch naar alle correspondentie betreffende afwijzingen in het kader van de Zorgverzekeringswet te kijken. Inmiddels hebben wij de procedures en correspondentie in lijn met de vigerende regelgeving aangepast.

In onderstaande tabel staat vermeld naar welke centra de verzekerden zijn doorverwezen of waar ze zijn blijven wachten. Uit de tabel is op te maken dat er relatief veel verzekerden bemiddeld worden in of naar een Fries ziekenhuis. Dit komt voornamelijk door de rechtstreekse contacten die De Friesland met de Friese ziekenhuizen heeft en omdat de meeste verzekerden in de regio geholpen willen worden (meeste verzekerden zijn ook woonachtig in Friesland).

Wachtlijstbemiddeling van 1 januari 2011 tot 31 december 2011: Totaal aantal aanvragen 1.706 228 180 129 121 87 78 69 45 30 30 27 18 85 1.127 579

Verwezen naar of gebleven in Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek De Tjongerschans Heerenveen Nij Smellinghe Drachten UMC Groningen MC Groep Kliniek Klein Rosendael Martini Ziekenhuis Groningen De Sionsberg Dokkum Wilhelmina ziekenhuis Assen Stichting Diagnostisch Centrum Bethesda Ziekenhuis Hoogeveen Divers, minder dan 10 bemiddelingen per ziekenhuis of ZBC Totaal Niet verwezen

Totaal aantal verwezen 1.127

percentage 66,06 %

22

7.2.2 Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid zorg Zorginkoop In 2010 heeft De Friesland het strategisch zorginkoopbeleid 2010-2013 opgesteld. De Friesland maakt hierin haar ambitie waar om samen met de klant goede zorg en kwaliteit van leven nu en in de toekomst te garanderen. Daarbij zien wij zorgaanbieders als partners. Met de ‘klant als kompas’ als uitgangspunt is de kwaliteit van zorg in 2013 boven het landelijk gemiddelde en dient de zorg op betaalbaar niveau te zijn (onder landelijk gemiddelde), wordt de klant bij de inkoop betrokken door onder meer co-creaties en draagt innovatie bij aan vernieuwende, commercieel onderscheidende concepten. Zie voor het strategisch zorginkoopbeleid op de website van De Friesland (www. defriesland.nl). Kwaliteit en transparantie De kwaliteit van zorg voor onze klanten heeft in het strategisch zorginkoopbeleid een prominente rol gekregen. Uit onderzoek is gebleken dat de klanten van De Friesland vinden dat er voor de zorgverzekeraar een belangrijke rol is weggelegd voor het in kaart brengen van de kwaliteit van zorg en het stimuleren van verbetering hiervan. Feitelijk komt dit neer op het transparant maken van het zorgaanbod. Hiermee kan De Friesland een bijdrage leveren aan de gezondheid van haar klanten, maar ook aan de betaalbaarheid van de zorg. Kwalitatief goede zorg betekent namelijk ook het vermijden van onnodige zorg en daarmee onnodige kosten. Volgens De Friesland kent kwaliteit de volgende dimensies: • Klantgerichtheid en tijdigheid, inclusief service, minimale wachten doorlooptijden, en continuïteit van zorg In een zorgsysteem dat is afgestemd en toegesneden op de klantvraag wordt voortdurend de ervaring van de zorgconsumerende klant gemeten. Tevens wordt rekening gehouden met voorkeuren van de (nog) niet zorgconsumerende klant. Onnodige wachttijden worden voorkomen. Ook is de zorg goed op elkaar afgestemd, onder andere door een soepele overdracht van gegevens, maar ook op het gebied van vooren nazorg. De toekomstige focus voor De Friesland ligt op het realiseren van meerwaarde concepten. • Effectiviteit (doeltreffend) Effectieve, vakkundig uitgevoerde zorg is zo veel mogelijk ‘evidence based’ en wordt geleverd volgens de professionele richtlijnen of (zorg)standaarden. • Veiligheid Het voorkomen van vermijdbare complicaties en letsel. • Toegankelijkheid Klanten die zorg nodig hebben, kunnen deze zo dicht mogelijk in de eigen omgeving krijgen. Soms is vanwege kwaliteitsoverwegingen een wat langere reistijd gewenst.

De doelmatigheid van zorg komt in de zorginkoop tot uiting via de prijs en de mate waarin dit een bijdrage levert aan de gezondheid van klanten. Bovendien vermijdt doelmatige zorg verspilling. De Friesland streeft naar een uitstekende prijs-kwaliteit verhouding, door zich te concentreren op kwaliteit. Dit gebeurt vanuit de overtuiging dat focus op kwaliteit tot lagere kosten leidt, terwijl focus op kosten veelal leidt tot lagere kwaliteit.

liseerde centra worden ingekocht. Door middel van differentiatie in de inkoop wil De Friesland haar verzekerden stimuleren om naar die zorgaanbieders te gaan waar de kwaliteit van zorg goed is. Deze informatie moet beschikbaar zijn. Voorbereidingen zijn hiertoe getroffen om deze te plaatsen op de website Ikzoekgoedezorg.nl van De Friesland en wordt in 2012 vervolg aangegeven.

De Friesland vertaalt kwaliteit in haar beleid op de volgende wijzen: •Klant betrekken bij zorginkoop: De Friesland neemt de zorgvraag van haar klanten als vertrekpunt en doet dit door middel van analyses van de schadelast van klantgroepen, analyses van klantervaringen middels de CQ- en PROMS-uitkomsten, indicatoren, cliëntenraden en klantenpanels en als laatste analyses van nieuwe zorgconcepten die met inbreng van De Friesland ontwikkeld gaan worden. Aan de hand van de bovenstaande analyses wordt de zorgbehoefte van de klant in kaart gebracht, wat input geeft voor de zorginkoop en de daarbij behorende inkoopcriteria. • Daarnaast werken De Friesland en Zorgbelang Fryslân samen vanuit een Convenant. Het belangrijkste oogpunt van deze samenwerking ligt in de borging van structurele betrokken heid van klanten bij zorginkoop en kwaliteitsontwikkeling. Jaarlijks wordt dit uitgewerkt in een gezamenlijk werkplan waarin concrete doelstelling zijn weergeven. • De Friesland stelt kwaliteitseisen aan haar zorgaanbieders. Voor de contractering geldt dat er moet worden voldaan aan de kwaliteitseisen die De Friesland minimaal stelt: • Zorgaanbieders moeten kunnen garanderen dat de door de beroepsgroepen, koepels en IGZ vastgestelde minimumnormen voor kwaliteit en veiligheid van het zorgaanbod te allen tijde worden geborgd; • Zorgaanbieders voldoen aan de eisen met betrekking tot het Veiligheids Management Systeem (VMS); • Zorgaanbieders voldoen aan de kwaliteitswetgeving (zoals Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet BIG, WGBO, Wet klachtrecht cliënten zorgsector, Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen en de op handen zijnde Wet Cliëntenrechten Zorg). • De Friesland stuurt op het zichtbaar maken van kwaliteit via prestatie-indicatoren. De Friesland wil hierbij aansluiten bij de landelijk ontwikkelde of nog te ontwikkelen indicatoren (Zichtbare Zorg en Normen Verantwoorde Zorg). • De Friesland wil, samen met zorgaanbieders, werken aan continue verbetering van kwaliteit. Een voorbeeld hiervan is het traject Friesland Voorop.

Informatievoorziening voor de klant Om op een uniforme wijze over de geleverde inhoud van de zorg te kunnen communiceren, zijn prestatie-indicatoren nodig. Daarmee wordt de door de zorgaanbieders geleverde kwaliteit in kaart gebracht. Deze prestatie-indicatoren zijn voor alle betrokkenen van belang. Zorgverzekeraars kunnen op basis van deze gegevens zorg inkopen. De Friesland gebruikt prestatie-indicatoren onder meer bij de inkoop van medisch specialistische zorg voor het maken van verbeterafspraken op het gebied van kwaliteit. Klanten kunnen keuzes maken en beter inzicht krijgen in het zorgaanbod en hoe en waarom bepaalde zorg is ingekocht. Zorgaanbieders kunnen hun werkwijze continu vergelijken met andere zorgverleners en verbeteren. Vanuit deze achtergrond is de website ‘ikzoekgoedezorg.nl’ van De Friesland een belangrijk instrument. De doelstelling van deze nieuwe website is in de eerste plaats de klant een internetoplossing aan te bieden die laagdrempelige keuze ondersteunende informatie verschaft over individuele zorgaanbieders en de door hen aangeboden zorg en op basis daarvan een keuze kunnen maken. Maar eveneens prikkelt zo’n website de zorgaanbieders transparant te zijn en de kwaliteit hierdoor te willen verhogen.

Het ingezette beleid heeft als consequentie dat De Friesland ook optimalisatie van de zorginfrastructuur gaat stimuleren, op die plekken waar hogere volumes bijdragen aan betere kwaliteit. Bepaalde zorgvormen zullen dan ook alleen in gespecia-

is bij De Friesland kan er gekozen worden voor de widgets van De Friesland, maar ook van bijvoorbeeld een hulpmiddelenleverancier. Doelstelling van deze samenwerking is het vergroten van de onlinemogelijkheden ten behoeve van de zelfregie van diabetespatiënten en vervolgens de persoonlijke invulling van de patiënt zijn/haar zorgpagina. Daarnaast voorziet deze ‘tool’ in de informatiebehoefte van een diabetespatiënt en voor De Friesland in het bijzonder de diabetespatiënt die bij De Friesland is verzekerd. Friesland Voorop Friesland Voorop is een project dat in 2011 is geïnitieerd door De Friesland. De Friesland heeft de ambitie om in de regio Friesland te komen tot integrale zorgvoorzieningen die kwalitatief goede, veilige en betaalbare zorg mogelijk maken, nu en in de toekomst. Het doel van dit project is om zoveel mogelijk in gezamenlijkheid met alle betrokken zorgaanbieders en andere stakeholders te komen tot een eindscenario voor de realisatie van zorgnetwerken voor de kritische zorgfuncties in de regio. Onder zorgnetwerken wordt verstaan: de samenhang tussen het niveau van zorg en de locatie waar dit wordt geleverd, op een zodanige wijze dat voor de patiënt binnen de geldende normen een totaalpakket aan zorg beschikbaar is. Om te komen tot integrale zorgvoorzieningen is een herverdeling van de zorg tussen 1e, 2e en 3e lijn en spreiding en concentratie van ziekenhuisvoorzieningen nodig. Het gaat hierbij om de inrichting van zorgnetwerken voor verschillende zorggebieden en de consequenties hiervan voor het zorglandschap in Friesland. Er zijn zeven expertgroepen gevormd voor zeven zorggebieden, waaronder SEH/IC, oncologie, complexe vaatchirurgie, electieve zorg, geboortezorg, chronische zorg en ouderenzorg. De expertgroepen doen voorstellen van scenario’s aan de stuurgroep. Uitgangspunt is “de beste zorg op de beste plek” voor het desbetreffende zorggebied en de meest logische samenhang van de zorg op de verschillende locaties. Het is het streven dat in het voorjaar van 2012 de expertgroepen advies uitbrengen aan de stuurgroep waarin behalve de zorgverzekeraar, de voorzitters van de Raden van Bestuur, hoofden medisch staven en vertegenwoordigers van de huisartsen en patiënten participeren.

In het eerste kwartaal van 2011 is de website geïntegreerd in de website van De Friesland, specifiek op het onderdeel ‘Vind uw zorgaanbieder’. Via deze website kunnen klanten van De Friesland beschikken over betrouwbare en vergelijkbare informatie over onder meer de kwaliteit van de geleverde zorg. Uitkomsten van indicatoren worden (in zoverre beschikbaar) onder meer voor de verpleging, verzorging en thuiszorg getoond, maar ook etalageinformatie waaronder NAWT-gegevens, specialisaties en/of verbijzonderingen en een link naar de website van de betreffende zorgaanbieder. De klant kan ook direct zien of De Friesland een overeenkomst met de betreffende zorgaanbieder heeft.

7.2.3 Gecontracteerde zorg

In 2012 wordt de website verder uitgebreid met onder meer kwaliteitsinformatie. En via deze website wordt ook de keuze ondersteunende informatie gekoppeld aan zelfmanagement-ondersteuning, contact met lotgenoten en andere e-health mogelijkheden. De eerste concrete stappen zijn hiertoe met MijnDVN, al genomen. In 2011 is bewerkstelligd dat een diabetespatiënt die lid is van de Diabetesvereniging Nederland (DVN) een eigen zorgpagina kan samenstelling met behulp van widgets. Welke widgets de patiënt wil benutten kan hij/zij zelf kiezen. Wanneer de patiënt verzekerd

De Friesland wil zich ten aanzien van zorginkoop op het gebied van kwaliteit gaan onderscheiden. Door de kwaliteit van zorg daadwerkelijk transparant te maken krijgt de klant inzicht in hoe de zorgaanbieders hierop presteren, kunnen zorgaanbieders zichzelf benchmarken en verbeteren en kan op basis van deze gegevens door De Friesland zorg ingekocht worden. Het kwaliteitsbeleid van De Friesland is hieronder specifiek per verstrekking uitgewerkt. Hierbij aangegeven dat tijdigheid en bereikbaarheid veelal als een onderdeel van kwaliteit wordt gezien.

23

Farmaceutische zorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Uitgangspunt voor kwalitatief goede farmaceutische zorg is dat zorgverleners zich aan hun eigen professionele normen houden. Voorschrijven volgens de standaarden is een belangrijke voorwaarde voor het vergroten van de kwaliteit, omdat daarmee, volgens de betreffende beroepsgroep, de wetenschappelijk meest optimale behandeling wordt geboden. Daarnaast streeft De Friesland naar transparantie van kwaliteit en prestaties. De Friesland stelt daartoe heldere voorwaarden ten aanzien van de gewenste kwaliteit van farmaceutische zorg, zoals certificering en het aanleveren van een kwaliteitsjaarplan en –jaarverslag. Door stimulering van certificering is het aantal gecertificeerde apotheekhoudende huisartsen in 2011 verder toegenomen. Ook is er borging en stimulering van het gerealiseerde FTO niveau door de module FTO 4. Het aantal FTO’s dat op niveau 4 functioneert is hierdoor in 2011 gestegen. In 2011 functioneerden er 13 van de 17 FTO’s op niveau 4. De gewenste kwaliteit wordt daarbij mede bepaald door de behoeften van de verzekerden en gestuurd door middel van meetbare afspraken inzake kwaliteit. De Friesland sluit o.a. aan bij de kwaliteitsindicatoren die door de KNMP en IGZ zijn opgesteld. Bij de besluitvorming over het maken van aanvullende afspraken in het kader van kwaliteitsprojecten is meegewogen of de door de verzekerde ervaren, gerichte kwaliteitsverbetering onderdeel van het voorstel was. Uit de resultaten van deze kwaliteitsprojecten is onder andere naar voren gekomen dat de communicatie met de voorschrijvers/ huisartsen is verbeterd. Alhoewel dit niet bij de verzekerden is getoetst, zal dit een ervaren kwaliteitsverbetering opleveren. In 2011 is gestart met het project PICO. De PICO is een apparaat dat een baxterrol bevat en op het moment dat er een baxterzakje van de rol afgenomen moet worden een signaal afgeeft. Indien het zakje niet of niet tijdig wordt weggenomen, ontvangt bijvoorbeeld een mantelzorger of verzorgende telefonisch bericht. Onderzocht wordt of dit bijdraagt aan de verhoging van de therapietrouw. De resultaten van dit project worden in 2012 verwacht. Waarborgen zorgplicht: bepalen zorgbehoefte van de verzekerde Het jaar 2011 heeft voornamelijk in het teken gestaan van de overgang naar een liberale markt. In het kader van het bepalen van de zorgbehoefte van de verzekerde, is de aandacht volledig gegaan naar het beschikbaar hebben van voldoende gecontracteerde zorg tegen een redelijke prijs. Daarbij is ook invulling gegeven aan de nieuwe zorgprestaties. Mede naar aanleiding van onderzoeken die gericht waren op de wensen van de verzekerden is het Farmaceutisch Thuisconsult (FTC) voor chronisch zieken in de thuissituatie ontwikkeld. In 2010 hebben 25 apothekers en 15 apotheekhoudende huisart-

sen aangegeven een farmaceutisch thuisconsult aan te bieden. In 2011 zijn de eerste resultaten van het FTC geëvalueerd. Uit de evaluatie kwam naar voren dat de klanttevredenheid ten aanzien van het FTC groot is.

zorgverleners binnen de keten geboortezorg.

Afbakenen en analyseren inkoopmarkt In 2011 is overgegaan op inkoop in heel Nederland. Alle in 2010 en 2011 declarerende apotheken en apotheekhoudende huisartsen, die aan de voorwaarden voldoen, hebben een overeenkomst aangeboden gekregen. Dit heeft geleidt tot optimale beschikbaarheid voor onze klanten.

Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid De Friesland heeft zich ten doel gesteld dat de kwaliteit van de verloskundige zorg voor alle verzekerden (gelijk)waardig moet zijn en op een hoog niveau moet staan. De Friesland heeft hiertoe actief beleid gevoerd. Dit heeft geresulteerd in een situatie waarin alle leveranciers van verloskundige zorg aan dezelfde kwaliteitseisen voldoen. De Friesland hecht groot belang aan continuïteit van zorg. Dit wordt gewaarborgd middels vastlegging in de overeenkomst voor verloskundige zorg. Waarneming en achterwacht moeten goed geregeld zijn, zodat de tijdigheid en continuïteit van de geleverde zorg niet in gevaar komt.

Signaleren beschikbaarheidsproblemen Onder andere vanwege landelijke signalen dat apothekers in financiële problemen zouden kunnen komen door het gevoerde beleid van de zorgverzekeraars in combinatie met de tariefbeschikking en het substantiële aandeel apotheekhoudend huisartsen in Friesland is er onderzoek verricht naar risico’s voor beschikbaarheid in Friesland. Hieruit is niet naar voren gekomen dat er zich op de korte termijn en op brede schaal beschikbaarheids problemen voordoen. Daarnaast is het aanbod in de provincie in 2011 uitgebreid met een tweetal politheken. In De Tjongerschans was er sinds 2009 al een politheek. Vanaf 2011 is er ook een politheek in Ziekenhuis Nij Smellinghe en Medisch Centrum Leeuwarden (MCL); de spoedapotheek in het MCL is hierbij omgevormd tot een politheek. Op grond van het strategisch zorginkoopbeleid en in relatie tot de continuïteit van de huisartsenzorg is in 2011 gestart met het onderzoek hoe op de lange termijn het aanbod op het platteland, rekening houdend met de wensen van de klant, beschikbaar kan blijven. In 2011 zijn geen concrete problemen geweest. Wel is naar voren gekomen dat er beschikbaarheids problemen dreigen in de gemeente Dongeradeel die onze aandacht hebben. Dit houdt in dat De Friesland in gesprek is met zowel de wethouder van Dongeradeel alsook de apotheekhoudende huisartsen in deze regio en de spoedvoorziening in Dokkum. Geboortezorg Goede geboortezorg is van groot belang voor onze klanten. Het beleid van De Friesland is voor de komende jaren gebaseerd op het door de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte eind 2009 gepresenteerde rapport “Een goed begin”. De Friesland legt haar focus voor de komende jaren op het maken van afspraken met het zorgveld over het verbeteren van de inhoud van zorg en besteedt aandacht aan de (nog niet) zwangeren met een hoog gezondheidsrisico en/of een niet gezonde leefstijl. In 2011 heeft De Friesland haar visie op geboortezorg gepubliceerd. Doelstelling van het visiedocument is: • daling van het hoge perinatale sterftecijfer in Friesland; • verbetering van de samenwerking en afstemming tussen de

24

Zie voor het visiedocument de website van De Friesland (www.defriesland.nl).

Aan kraamcentra worden eveneens diverse kwaliteitseisen gesteld. De overeenkomst die De Friesland voor kraamzorg aanbiedt zijn gebaseerd op kwaliteits- en doelmatigheids-afspraken. Jaarlijks wordt managementinformatie opgevraagd bij kraamcentra waarin de financiële en zorginhoudelijke onderbouwing tot uiting komt. Samen met de uitkomsten van klanttevredenheidsonderzoeken worden de resultaten periodiek met de kraamcentra besproken. Uit het rapport ‘Een goed begin’ is gebleken dat veel vrouwen niet gedurende de gehele bevalling professioneel worden bijgestaan. De Friesland zet zich dan ook in voor tijdige inzet van (meer uren) assistentie van de kraamzorg gedurende de bevalling (partusassistentie). In 2011 werden de eerste resultaten hiervan inzichtelijk. Op basis van monitoring (nulmeting en vervolgmeting) is gebleken dat de gemiddelde duur van partusassistentie van drie uur niet is toegenomen. De Friesland blijft dit monitoren en de verloskundigen en kraamzorg wijzen op het nut en de mogelijkheid hiervan. In 2010 heeft de (verdere) ontwikkeling van de Zichtbare Zorg kwaliteitsindicatoren voor verloskunde en kraamzorg plaatsgevonden. Deze zijn in 2011 geïmplementeerd. Deelname aan de Zichtbare Zorg indicatoren zijn voor 2011 door De Friesland opgenomen in de overeenkomst. Waarborgen zorgplicht De Friesland streeft naar het sluiten van overeenkomsten met kraamzorg-organisaties en verloskundigen waardoor er voldoende dekking is voor het verzorgingsgebied. Voor kraamzorg is er sprake van een landelijke dekking. Alle verloskundigen die aan de criteria voldoen hebben een overeenkomst aangeboden gekregen. Verloskundigen die buiten de regio Noord-Nederland gevestigd zijn en voor 2010 een overeenkomst met De Friesland hebben, hebben eveneens een nieuwe overeenkomst voor 2011

aangeboden gekregen. Daarmee is de landelijke dekking voor verloskundigen geregeld. Om ervoor te zorgen dat de kraamzorg ook op de Waddeneilanden voor de verzekerden van De Friesland is gegarandeerd, heeft De Friesland met twee kraamcentra hierover aanvullende afspraken gemaakt. Signalering beschikbaarheidsproblemen In 2011 heeft er monitoring plaatsgevonden op registratie in het CHBB-register voor verloskundig actieve huisartsen. Uit deze monitoring is gebleken dat het aantal verloskundig actieve huisartsen in Friesland momenteel stabiel is. Wanneer een huisarts met de verloskundige zorg gaat stoppen, wordt in de voorkomende gevallen de verloskundige zorg van deze huisartsen overgenomen door de verloskundigenpraktijken uit de nabije buurt. Er zijn in 2011 geen continuïteitsproblemen gesignaleerd waardoor De Friesland geen actieve rol heeft hoeven in te nemen. In Friesland zijn er in 2011 geen problemen gesignaleerd ten aanzien van een tekort aan kraamverzorgenden. Overleg over ontwikkelingen in de markt waaronder het mogelijke tekort aan kraamverzorgenden wordt periodiek met de kraamcentra besproken. Verminderde beschikbaarheid tweede lijn Eind 2010 hebben de verloskundig actieve huisartsen op Terschelling besloten geen thuisbevallingen op Terschelling meer te begeleiden. Bevallingen vinden vanaf deze datum poliklinisch plaats in het Medisch Centrum Leeuwarden of het Antonius Ziekenhuis Sneek. Reden hiervoor is dat de huisartsen het zelf niet meer verantwoord achten. In geval van spoed kan de zwangere vrouw niet binnen de daarvoor gestelde tijd van 45 minuten in het ziekenhuis zijn. Hierdoor is er sprake van een verplicht verplaatste thuisbevalling. Als gevolg hiervan heeft De Friesland in 2011 met een huisartsenpraktijk op Terschelling een aanvullende afspraak gemaakt ter compensatie van de extra inspanningen die de huisarts verricht in verband met de verminderde beschikbaarheid van de tweede lijn. Geestelijke gezondheidszorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Bij de inkoop van de curatieve Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) is informatie over de effectiviteit en de klantervaring van essentieel belang. Het meten van de effectiviteit van behandelingen dient gekoppeld te zijn aan de mogelijkheid tot (landelijke) benchmark. Hiervoor is Stichting Benchmark GGZ in het leven geroepen. Voor de individuele professional worden opleidingseisen gesteld, waarbij de volgende registraties van toepassing

zijn: BIG, NVO en NIP. De toetsing van deze opleidingseisen zit geborgd in het contracteringsproces. Gedurende het jaar wordt er door De Friesland een steekproef gedaan om te toetsen of er nog wijzigingen ten aanzien van de registraties zijn geweest. Voor instellingen geldt dat zij gecertificeerd dienen te zijn volgens een landelijk erkend certificeringstraject.

evaluaties of sms-meldingen voor het innemen van medicatie en het via sms attenderen op afspraken met hulpverleners. Tevens zijn ontwikkelingen ten aanzien van het Personal Health Record te zien. Zorgaanbieders bieden cliënten in een beveiligde omgeving de mogelijkheid om (delen van) het dossier online in te kunnen zien, via de zogenaamde “My-space” omgeving.

De wachttijd (tijdigheid) van de GGZ is inzichtelijk via de website van de individuele zorgaanbieder. Iedere zorgaanbieder dient deze informatie actueel te houden op de eigen website. Dit geld zowel voor GGZ instellingen als vrijgevestigde zorgaanbieders binnen de GGZ.

Indien een GGZ zorgaanbieder voldoet aan de door De Friesland gestelde kwaliteitscriteria wordt er een overeenkomst aangeboden. Hoewel er meer vraag naar GGZ is dan aanbod beschikbaar, kan toch gesproken worden van het beschikbaar hebben van ‘voldoende’ zorg en zijn er vooralsnog geen sprake van beschikbaarheids problemen.

Qua bereikbaarheid is het GGZ aanbod goed verspreid in Nederland. Echter door een grotere vraag (die nog steeds toeneemt) dan het aanbod is er, sinds de overheveling van deze vorm van zorg naar de Basisverzekering, sprake van wachtlijsten. Deze zijn vooral in de eerstelijns psychologische zorg toegenomen. Met alle gebudgetteerde instellingen in Friesland (GHOR-regio als uitgangspunt) binnen de GGZ maakt De Friesland afspraken over de kwaliteit, zoals hiervoor aangegeven. Daarnaast maakt De Friesland voor geheel Nederland afspraken met vrijgevestigde zorgaanbieders. Over de tijdigheid en de bereikbaarheid wordt periodiek overleg gevoerd met instellingen en met de vertegenwoordigers van de vrijgevestigd psychiaters, psychotherapeuten en psychologen. In voorkomende gevallen worden aanvullende afspraken gemaakt over wachttijden en de acties die hierin geleverd zullen worden ter verbetering/verkorting hiervan. Waarborgen zorgplicht: bepalen zorgbehoefte van de verzekerde In 2011 is de betrokkenheid van de klant ten behoeve van het zorginkoopbeleid gecontinueerd. De Friesland heeft in 2011 ingezet op continuïteit van ingezette thema’s die in 2010 zijn geformuleerd in nadrukkelijk overleg met cliënten- en familievertegenwoordigers. Voor de inkoop van 2012 is de aandacht hierdoor gericht op het formaliseren van afspraken tussen cliënten- en familieraden en raden van bestuur. Op deze wijze verbindt de zorgaanbieder zich aan de in het inkoopbeleid gestelde thema’s. In 2011 is gestart om de betrokkenheid van de klant in samenhang met de inkoop van AWBZ gefinancierde GGZ te doen. Bijeenkomsten vinden dan ook niet meer afzonderlijk plaats. GGZ-aanbieders zijn in toenemende mate bezig met het ontwikkelen en aanbieden van internettherapie voor cliënten. De Friesland stimuleert de aanbieders hiertoe. Daarnaast wordt er steeds meer e-health aangeboden in de zin van het beschikbaar stellen van faciliteiten die ondersteuning bieden aan zelfregie en zelfmanagement. Voorbeelden hiervan zijn online vragenlijsten en

25

Huisartsenzorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Als indicator voor de kwaliteit van de huisartsenzorg gebruikt De Friesland het percentage huisartsen dat NHG geaccrediteerd is of daarmee een start heeft gemaakt. Momenteel bezit 47% van de Friese huisartsen een NHG-accreditatie of is gestart met accreditering. Daarnaast wordt aangesloten bij de NHG-richtlijnen. Dit zijn de normen die door de eigen beroepsgroep zijn ontwikkeld.. Daar waar mogelijk sluit De Friesland ook aan bij de registers van het CHBB en de daarbij behorende normen. Hierdoor kan de kwaliteit van deze zorg transparant worden gemaakt. Daarnaast is de BIG-registratie een vanzelfsprekende eis. Voor de aandoeningen die worden bekostigd vanuit de beleidsregel integrale bekostiging dienen de prestatie-indicatoren op aanbiedersniveau (publiekelijk) toegankelijk en inzichtelijk te worden gemaakt Voor de diabeteszorg wordt aangesloten bij de CQ diabetes. De uitkomsten zijn besproken met de zorggroepen. In 2011 zijn nadere kwaliteitseisen geformuleerd t.a.v. bepaalde M&I verrichtingen, zoals opleidingseisen en samenwerkingsafspraken met overige disciplines. Daarnaast zijn in samenspraak met de koepel substitutieprofielen opgesteld voor enkele verrichtingen. Deze aanvullende kwaliteitseisen zullen in 2012 geëffectueerd worden. Via de website van De Friesland is keuzeondersteunende informatie beschikbaar voor de klant. Het verder faciliteren van het avondspreekuur heeft ertoe geleid dat er in 2011 negen huisartsen een avondspreekuur hebben ingesteld. Waarborgen zorgplicht: bepalen zorgbehoefte van de verzekerde De (dubbele) vergrijzing en de verkleuring van de Nederlandse bevolking zorgt voor een forse groei van het aantal patiënten dat lijdt aan chronische aandoeningen en zal naar verwachting de komende jaren nog sterk stijgen. Als gevolg van extramuralisering krijgt


de eerste lijn, en daarmee de huisarts, te maken met complexere problematiek. In 2011 is daarom ingezet op geïntegreerde eerstelijnszorg, waarin de zorgprogramma’s zijn afgeleid van de behoefte in de praktijk. Daarnaast is er een toename van psychische en psycho-sociale problematiek. Van belang is dat dit vroegtijdig in de eerste lijn wordt herkend en effectief wordt behandeld of doorverwezen. In 2011 is als gevolg van bovenstaande ontwikkelingen de vroegsignalering van complexe problematiek bij kwetsbare ouderen gefaciliteerd door middel van de inzet van een module voor kwetsbare ouderen en is de mogelijke inzet voor POH S gerelateerd aan de zorg voor ouderen verruimd. Daarnaast is in 2011 in samenwerking met Zorgbelang Fryslân gestart met het project kwaliteit van de eerste lijn waarin kwaliteitsindicatoren vanuit de patiënt gezien, worden meegenomen bij de zorginkoop. Afbakenen en analyseren inkoopmarkt We hebben met alle huisartsen in Friesland een zorgovereenkomst gesloten. Voor de overige huisartsen volgen wij, conform het Vogelaarakkoord, de overeenkomst met de preferente zorgverzekeraar. Signaleren beschikbaarheidsproblemen In 2011 hebben zich geen acute beschikbaarheidsproblemen voorgedaan. Voor de toekomst dreigen er wel beschikbaarheidsproblemen, vanwege vergrijzing van de huisartsenpopulatie en ontgroening van de regio. Daarnaast is sinds 2011 de opleidingscapaciteit van de huisartsenopleiding in Groningen niet volledig benut. Om problemen in de toekomst te voorkomen en de continuïteit van de huisartsenzorg te garanderen zijn er initiatieven genomen om diverse partijen (Friese Huisartsen Vereniging, Dokterswacht Friesland, ROS Friesland en De Friesland Zorgverzekeraar) om de tafel te krijgen en gezamenlijk naar een oplossing te zoeken. Dit heeft geresulteerd in de oprichting van een platform, waaraan in eerste instantie bovengenoemde partijen aan deelnemen. Het platform zal worden uitgebreid met vertegenwoordigers van gemeenten en provincie en mogelijk andere betrokken partijen. Hulpmiddelen & Vervoer Kwaliteit en tijdigheid en bereikbaarheid: hulpmiddelenzorg Op basis van inkoopspecificaties is er landelijk een basiscontract gesloten met Multizorg-VRZ (MZ-VRZ) voor de meeste hulpmiddelen die in eigendom worden verstrekt. Voor deze inkoopspecificaties is input geleverd door patiënten- en ouderenorganisaties. Een groot gedeelte van de hulpmiddelen die in bruikleen werden verstrekt, werden via het Hulmiddelen Centrum (HMC, voorheen Hulpmiddelen Centrum Friesland (HCF)) verstrekt uit eigen depot van De Friesland.

In toenemende mate is ingekocht bij leveranciers die gecertificeerd zijn via Stichting Erkenningsregeling Leveranciers Medische Hulpmiddelen (SEMH), de Stichting Audicien Register (StAR), de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) of de KEMA. Voor alle type hulpmiddelen zijn de volgende criteria opgenomen: • De certificering; • Bereikbaarheid per fiets, auto of openbaar vervoer van de plaats waar het hulpmiddel kan worden afgehaald; • Thuisbezorging van hulpmiddelen op verzoek van de klant. Afhankelijk van het type hulpmiddelen zijn in de contracten indicatoren opgenomen met betrekking tot: • Informatie en instructie door een gespecialiseerde verpleegkundige tijdens uitgifte van medische hulpmiddelen (geldt voor hulpmiddelen met betrekking tot diabetes, incontinentie, stoma en verbandmiddelen); • Keuze tussen verschillende merken en typen voor een bepaald hulpmiddel (indien dit het geval is).

Indicatoren ambulancevervoer: • Minimaal 95% A1-ritten binnen 15 minuten ter plaatse; • Minimaal 95% A2-ritten binnen 30 minuten ter plaatse; • Minimaal 95% B-ritten op afgesproken aankomsttijd behandeling; • Minimaal 95% B-ritten binnen 1 uur van afgesproken ophaaltijdstip na behandeling. Vervoer/Ambulancezorg Voor 2011 werd onder het representatiemodel met twee ambulancediensten een jaarcontract afgesloten, te weten Stichting Ambulancezorg Fryslân en Kijlstra Ambulancegroep. Door de RAV Fryslân is in 2010 een nieuw plan voor spreiding en beschikbaarheid voorgesteld. In dit plan werd de huidige spreiding en beschikbaarheid van ambulances in Friesland door een computermodel gesimuleerd. Vervolgens zou met de beschikbare informatie gezocht worden naar een meer optimale spreiding en beschikbaarheid. Dit heeft in 2011 geresulteerd in een ambulance in Burgum. Waarborgen zorgplicht

Vervoer/Zittend ziekenvervoer In 2011 was er één leverancier, namelijk Stichting Buitengewoon Personenvervoer Nederland (SBPN). Zij draagt zorg voor het vervoer in regio Noord Nederland door contracten met bestaande vervoersbedrijven te sluiten. Buiten Noord-Nederland werden geen contracten gesloten, tenzij er meerdere verzekerden in een bepaalde regio van vervoer gebruik maakten. Het aantal vervoerders was voldoende. Gebruik handboek ‘Professioneel aanbesteden ZZV’ Bij het sluiten van het contract werd in 2011 niet in directe zin gebruik gemaakt van het handboek “professioneel aanbesteden zittend ziekenvervoer”, omdat er geen sprake is van aanbesteding in het kader van De Friesland. Het gestelde in dit handboek wordt met betrekking tot kwaliteitsafspraken en dergelijke wel opgenomen in overeenkomsten met vervoerders. Indicatoren zittend ziekenvervoer: • Van de gecontracteerde taxibedrijven (via SBPN) buiten Friesland bezit 60% een taxikeurmerk. Binnen Friesland is dit verplicht en geldt een score van 100%. • Bij 80% van de taxiritten in de regio Friesland komen verzekerden binnen een kwartier voor de gemaakte afspraak aan en worden binnen een kwartier na het einde van de afspraak opgehaald. Deze indicatoren zijn in 2011 gehaald. In 2011 waren in de contracten voor de ambulancezorg prestatieindicatoren opgenomen met betrekking tot o.a. tijdigheid en bereikbaarheid.

27

Bepalen zorgbehoefte van de verzekerde: hulpmiddelenzorg De Friesland heeft nadrukkelijk gekozen voor leveranciers die hun kwaliteitsprocessen laten ontwikkelen in samenwerking met patiëntenorganisaties. Daarnaast kreeg De Friesland via klanttevredenheidsonderzoeken van gecontracteerde leveranciers input. Het verstrekken van goede informatie, instructie bij de afgifte van hulpmiddelen, bereikbaarheid en tijdigheid en de snelheid van afhandelen zijn aspecten die verzekerden van belang vinden bij hulpmiddelenzorg. Deze items zijn meegenomen in de overeenkomst voor 2011 t/m 2014 met het Hulpmiddelen Centrum (HMC). In 2011 is bij het HMC gestart met het aftersales, waarbij bovengenoemde onderwerpen telefonisch worden uitgevraagd. De resultaten worden in 2012 maandelijks gerapporteerd aan De Friesland. Vervoer/zittend ziekenvervoer Voor het zittend ziekenvervoer geldt dat door de vergrijzing de zorgvraag verder toe zal nemen. Over het jaar 2011 zijn de voor een klanttevredenheidsonderzoek in aanmerking komende verzekerden automatisch uit het systeem van de gecontracteerde zorgaanbieder uitgelicht. In het jaar 2011 zijn er 2.417 verschillende verzekerden van De Friesland vervoerd. Er zijn vervolgens 1.422 enquêteformulieren verstuurd, (58,8% verzekerden van De Friesland die zijn vervoerd zijn aangeschreven). Er was een respons van 791 verzekerden (32,7% van het totaal). Uit de uitkomsten blijkt dat: • 781 verzekerden uitstekend tot goed tevreden te zijn over het zittend ziekenvervoer (98,7%); • 10 verzekerden matig tot slecht tevreden zijn (1,3%); in deze

• • •

gevallen wordt er contact opgenomen met de desbetreffende vervoerder. Vaak heeft de ontevredenheid te maken met het te laat voorrijden van de taxi op de heenrit dan wel de retourrit of beide; Op het aantal ritten van 1581 stuks (791 verzekerden keer een heenrit en 790 verzekerden keer een terugrit) zijn er; 1.464 ritten (92,6 %) wel op tijd verreden; 117 ritten (7,4%) niet op tijd verreden (45 keer een heenrit en 72 keer een retourrit).

In de overeenkomsten is opgenomen, dat minimaal 80% van alle ritten dienen aan te vangen binnen de 15 minuten ten opzichte van het afgesproken tijdstip. In het geheel voldeed ruim 92% van het aantal ritten aan het gestelde criteria. Klachten In 2011 zijn er vijf formele klachten ontvangen. De vijf klachten zijn conform de hiervoor geldende (contractueel vastgelegde) procedure in behandeling genomen en afgehandeld. Vier klachten kunnen als gegrond worden beschouwd en zijn opgelost. De Friesland heeft in de afhandeling van de klachten geen actieve rol op zich hoeven nemen. Vervoer/ambulancezorg Ook voor ambulancezorg geldt dat door vergrijzing de zorgvraag toe zal nemen. 65-plussers nemen ongeveer 45% van de zorguitgaven voor vervoer voor hun rekening. Het totale aantal ritten is gestegen van 31.507 in 2010 naar 32.225 in 2011 (+2,28%). De RAV-Fryslân maakt gebruik van het INK-kwaliteitsmodel. In dit model staat de zorgvrager centraal en daarom wordt er continue een klanttevredenheidsonderzoek uitgevoerd. Afbakenen en analyseren inkoopmarkt Hulpmiddelenzorg De markt van de hulpmiddelenzorg kan in het algemeen gezien worden als een landelijke markt. Echter als regionaal werkende zorgverzekeraar heeft De Friesland regionaal beleid voor bruikleenverstrekkingen, waarmee De Friesland zich onderscheid van andere verzekeraars. Hulpmiddelen zijn ingekocht met een goede kwaliteit/prijsverhouding, door middel van selectieve en gedifferentieerde zorginkoop. Resultaat hiervan is dat De Friesland met haar kostprijs onder het landelijk gemiddelde zit. Selectie vindt plaats op basis van kwaliteit, waaronder certificering. Keuzevrijheid voor de verzekerde en toegankelijkheid zijn hierbij tevens belangrijke overwegingen. In toenemende mate is de klant betrokken bij het vaststellen van kwaliteitseisen en is er keuzeondersteunende informatie beschikbaar gekomen voor de klant.

Vervoer/ambulancezorg In het kader van de nieuwe Wet ambulancezorg heeft in 2010 een traject van vergunningverlening plaatsgevonden door VWS. Doel van de wet is om de kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid van de ambulancezorg te verhogen. De ambulancezorg wordt per regio georganiseerd. De provincie Fryslân is een van de veiligheidsregio’s in Nederland. In november 2011 is de Meldkamer Noord-Nederland (MkNN) geopend van waaruit de ambulancezorg, de politie en de brandweer vanaf 2012 worden aangestuurd. Medisch specialistische zorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de geleverde zorg, is het van belang dat de zorgaanbieders maximale transparantie bieden. Dit is voor 2011 met alle ziekenhuizen en ZBC’s afgesproken en in de overeenkomst vastgelegd. Om inzicht in de geleverde kwaliteit van zorg te krijgen, wordt gebruik gemaakt van de kwaliteitinformatie die beschikbaar is uit de kwaliteitsjaarverslagen van de zorgaanbieders, aangeleverde IGZ-, Zichtbare Zorg- en ZN-indicatoren en zorgprofielen en vergelijkende onderzoeken van Mediquest en patiëntenverenigingen. De ziekenhuizen hebben tevens informatie verschaft t.a.v. aangescherpte volume-normen vanuit de NVvH (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde). Daarnaast geven directe overleggen met directies en specialisten o.a. inzicht in de geleverde kwaliteit van zorg en doorstroom- en wachttijden. Tijdens deze gesprekken worden onder andere de uitkomsten van de indicatoren en zorgprofielen met de betreffende ziekenhuizen besproken. De Friese ziekenhuizen hebben voor de inkoop van 2011 de indicatoren en zorgprofielen aangeleverd. Met de Friese ziekenhuizen zijn in 2011 verbeterafspraken gemaakt die in de overeenkomst zijn vastgelegd. Voorbeelden hiervan zijn het percentage trombolyse bij CVA en periodieke controlemetingen bij diabetespatiënten. Deze afspraken zijn aan het eind van het jaar geëvalueerd. Uit deze evaluaties kwamen positieve resultaten en is verbetering gerealiseerd. De Treeknormen zijn onderwerp van gesprek met de Friese ziekenhuizen. Met betrekking tot de wachttijden heeft De Friesland in 2011 duidelijke afspraken gemaakt met de ziekenhuizen. De Friesland hanteert een aantal maximaal aanvaardbare wachttijden, in lijn met de Treeknormen of eigen polisvoorwaarden. Wanneer de wachttijden langer zijn dan de vastgestelde normen kan Wachtlijstbemiddeling worden ingezet. Door middel van deze servicedienst worden verzekerden naar een ander ziekenhuis of ZBC geholpen. Voor het krijgen van inzicht in de wachttijden gaf in 2011 de website www.wachteninfriesland.nl hierover informatie. De gepubliceerde wachttijden

28

worden door de ziekenhuizen periodiek aangeleverd. In de afgelopen jaren zijn er meerdere kanalen die wachtlijstinformatie beschikbaar stellen en is het ook door VWS verplicht gesteld. De ziekenhuizen leveren sinds deze verplichtstelling volgens een standaardformat aan bij Kiesbeter.nl. Daarnaast bieden zorgaanbieders ook wachtlijstinformatie op de eigen website aan. Op basis hiervan kan geconcludeerd worden dat wachteninfriesland.nl haar nut inmiddels heeft gehad. Voor 2012 is dan ook besloten om te stoppen met het vullen en up to date houden van deze website en aan te sluiten bij de initiatieven die er momenteel zijn en die ook door patiënten gebruikt en geraadpleegd worden. Voor elk ziekenhuis wordt per kwartaal informatie over de productieparameters binnen het A-segment bijgehouden. Periodiek wordt informatie over de ontwikkeling omtrent de productie in zowel het A- als B-segment bij de ziekenhuizen opgevraagd. Op basis van deze informatie kan tijdig worden geanticipeerd op eventuele knelpunten. Gedifferentieerde inkoop De Friesland heeft als doel om de optimalisatie van de zorginfrastructuur verder te stimuleren op die plekken waar hogere volumes bijdragen aan betere kwaliteit. Bepaalde zorgvormen worden alleen in gespecialiseerde centra ingekocht, zoals bariatrische chirurgie, continue glucose monitoring en cystectomiën. Voor de ZBC’s geldt dat hier niet cardiologische, kaakchirurgische en oncologische zorg wordt ingekocht. Deze gedifferentieerde inkoop is een stimulans om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Transparantie van de kwaliteit van zorg is hierbij wel een vereiste. Voor de gedifferentieerde inkoop wordt onder andere gekeken naar de uitkomsten van indicatoren en waar de zorg het beste geleverd kan worden gezien de infrastructuur van de zorgaanbieders. Binnen Multizorg/VRZ is in 2011 ook meer gedifferentieerd ingekocht: voor ZBC’s is de gehanteerde vragenlijst aangescherpt en daar waar nodig aangevuld en zijn er nieuwe harde voorwaarden geformuleerd. NVvH-volumenormen In 2011 hebben zorgverzekeraars zich aangesloten bij de volumenormen vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. In 2011 zij voorbereidingen getroffen om de inkoop voor 2012 hierbij aan te laten sluiten. De Friese ziekenhuizen hebben kwalitatieve en kwantitatieve informatie over de genormeerde chirurgische behandeling die zij uitvoert, gedeeld met De Friesland. Enkele Friese ziekenhuizen voldeden niet aan de norm(en) en hebben hierover onderling met de Friese ziekenhuizen afspraken gemaakt wie vanaf 2012 welke chirurgische behandelingen uitvoert. Voor 2012 heeft De Friesland

haar inkoop hierop aangesloten. De chirurgische behandelingen die voor 2012 selectief worden ingekocht zijn onder meer mammacarcinoom, coloncarcinoom, sarcoom, longcarcinoom, oesophaguscarcinoom, pancreascarcinoom, levermetastase, blaascarcinoom. De vooren nazorg van de chirurgische behandeling wordt nog wel door alle ziekenhuizen geleverd. Waarborgen zorgplicht: Bepalen zorgbehoefte van de verzekerde Uitgangspunt is dat De Friesland er voor dient te zorgen dat de verzekerde zorg is ingekocht. Daartoe zijn alle ziekenhuizen gecontracteerd en is verzekerde zorg voor al haar verzekerden beschikbaar.

De Friesland als derde marktpartij aangehaakt. De afspraken die binnen het A-segment worden gemaakt gaan ondermeer over volume, kwaliteit, specialistenplaatsen en de Lokale Productie Toeslag (LPT).

Door middel van analyses van de realisatie en schadelast van voorgaande jaren van de verschillende ziekenhuizen wordt inzicht verkregen in de zorgbehoefte van de klanten van De Friesland. Ook wordt er gekeken naar demografische ontwikkelingen en innovatie in relatie tot de groei in zorgvolume per regio. Daarnaast worden de klantervarings-onderzoeken waaronder de CQ geanalyseerd en de uitkomsten hiervan besproken met de ziekenhuizen. Aan de ziekenhuizen wordt gevraagd om de tegenvallende uitkomsten te verbeteren en de verbeteracties te delen met De Friesland. Ook de structurele gesprekken met de cliëntenraden van de ziekenhuizen en Zorgbelang Fryslân geven input aan de zorginkoop en daarmee de behoefte van de klanten van De Friesland.

De Friesland heeft gedurende 2011 afscheid genomen van Multizorg VRZ en koopt vanaf 2012 Medisch Specialistische Zorg in gezamenlijkheid met Achmea in. Voorbereidingen hiertoe zijn in 2011 getroffen. Zowel binnen als buiten Friesland heeft De Friesland overeenkomsten met ZBC’s. Ook de ZBC’s werden in gezamenlijkheid met Multizorg VRZ ingekocht.

Eind 2011 is De Friesland in samenwerking met CZ, Mediquest en KPMG Plexus een pilot gestart met betrekking tot de Patient Reported Outcome Measures (PROMs). Dit is een nieuwe methode voor het meten van uitkomsten van zorg; PROMs zijn gevalideerde, eenvoudige vragenlijsten voor patiënten die inzicht geven in de medische effectiviteit van de door een zorgaanbieder geleverde zorg. De uitkomsten kunnen vervolgens worden gebruikt voor de zorginkoop. In deze eerste pilot zijn er voor tien aandoeningen metingen uitgezet. In 2012 zijn de uitkomsten hiervan bekend. Als er signalen uit de markt komen dat er behoefte is aan zorg die niet binnen het basisverzekeringspakket valt, wordt onderzocht en bepaald of dit al dan niet kan worden vergoed middels de aanvullende verzekering. Voorbeelden hiervan zijn de vergoedingen van sterilisatie, flapoorcorrecties, Care for Cancer en Mamaprint. Afbakening en analyse zorginkoopmarkt Voor het A-segment geldt een contracteerplicht waar door middel van het representatiemodel vorm en inhoud aan wordt gegeven. De Friesland is marktleider in Friesland en zit ten aanzien van het A-segment samen met de tweede marktpartij in de regio aan de onderhandelingstafel bij de vijf Friese ziekenhuizen en Revalidatie Friesland. Bij het Universitair Medisch Centrum Groningen is

Ten aanzien van het B-segment vinden met de vijf Friese ziekenhuizen en vier ziekenhuizen in de schil rond Friesland onderhandelingen plaats over de prijs, kwaliteit en volume. De Friesland kocht in 2011 bij deze negen ziekenhuizen de B-segment zorg in mede namens de andere verzekeraars van Mulitzorg VRZ. De overige ziekenhuizen zijn door Multizorg VRZ mede namens De Friesland gecontracteerd.

Ten aanzien van de overige categorale instellingen in Friesland is De Friesland tevens marktleider en is daarmee één van de representerende zorgverzekeraars aan de onderhandelingstafel. Signaleren beschikbaarheidproblemen: De Sionsberg In mei 2011 is ziekenhuis De Sionsberg voor zes maanden onder verscherpt toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gesteld. Aanleiding voor de onder verscherpte toezichtstelling was een visitatierapport van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Gelijktijdig met de onder toezichtstelling gaf de IGZ het ziekenhuis een bevel. Het ziekenhuis moest per direct garanderen dat de dienstdoende achterwacht cardiologie binnen 20 minuten in huis zou zijn. Daarnaast moest er 24 uur per dag een arts aanwezig zijn die de ademweg vrij kan maken bij een patiënt met ademhalingsmoeilijkheden. Het bevel is binnen 24 uur opgeheven nadat het ziekenhuis aan de eisen voldeed. De onder toezichtstelling heeft in november 2011 geleid tot besluitvorming met betrekking tot de organisatie en aanbod van zorg van het ziekenhuis. Op basis van de genomen maatregelen en de gemaakte afspraken is vervolgens het verscherpt toezicht door de Inspectie opgeheven. De ziekenhuiszorg in de regio Noordoost-Friesland is met deze maatregelen en gemaakte afspraken voor de lange termijn veilig gesteld. De zorg zal deels vanuit De Sionsberg geboden blijven worden en deels in combinatie met andere ziekenhuizen. De Friesland heeft actief meegewerkt aan het vinden van oplossingen. Het is voor De Friesland van groot belang dat de ziekenhuiszorg voor de regio kwalitatief goed is en bereikbaar en betaalbaar blijft. Dankzij de maatregelen die worden genomen is de ziekenhuiszorg in het gebied voor de toekomst veilig gesteld. De Friesland

29

heeft een groot aantal verzekerden in deze regio en ondersteunt de maatregelen dan ook die worden genomen. De Friesland werkt actief mee om goede samenwerkingsvormen tussen De Sionsberg en andere partners tot stand te brengen. De Friesland ziet goede mogelijkheden om met innovatieve ontwikkelingen de zorg in de regio Noordoost-Friesland vorm en invulling te geven. In 2012 wordt dit verder uitgewerkt en in gang gezet. Mondzorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid De Friesland heeft protocollen opgesteld in samenwerking met de zorgaanbieders ten aanzien van specifieke deskundigheid, cliëntgerichtheid en communicatie. Deze protocollen worden verstrekt bij de contracten. De protocollen en andere kwaliteitseisen die worden meegenomen in de contracten kennen een klein bereik vanwege de lage contracteergraad (zie ook ‘Contractering’). Waarborgen zorgplicht: bepalen zorgbehoefte verzekerden De vraag naar mondzorg neemt toe. Aandacht voor preventie en het stimuleren van jeugdmondzorg is van groot belang. In samenwerking met het consultatiebureau van de GGD, een tandartspraktijk in Dokkum, en het Centrum Bijzondere Tandheelkunde (CBT) van het MCL is het project Tandje Extra! gestart. Het project richt zich op kinderen net onder de 2 jaar. Op het consultatiebureau krijgen ouders extra informatie over voeding en tandzorg. Is er reden tot zorg, dan kunnen ouders direct door naar de tandarts in hetzelfde pand, of naar hun eigen tandarts. Deze vorm van preventie zal in 2012 op andere plaatsen in Friesland worden aangeboden. Ook de vergrijzing van de bevolking, waarbij tot op steeds hogere leeftijd het eigen gebit behouden blijft, leidt tot toename van de vraag. Dit geldt ook voor de mondzorg in verpleeghuizen, verzorgingshuizen, instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking en instellingen voor (langdurig) geestelijke gezondheidszorg. Om ook voor deze groep de preventieve zorg te stimuleren is De Friesland in gesprek met de GGD. Afbakening en analyse zorginkoopmarkt De volgende beroepsgroepen worden onderscheiden: tandartsen, orthodontisten, mondhygiënisten, tandprothetici, kaakchirurgen en instellingen voor bijzondere tandheelkunde en jeugdtandverzorging. Mondzorg voor verzekerden tot 18 jaar is (grotendeels) geregeld in de Zorgverzekeringswet (Basisverzekering); verzekerden boven deze leeftijdsgrens kunnen aanvullende tandverzekeringen afsluiten naast de Basisverzekering. De aanspraak op mondzorg binnen de Basisverzekering is be-

perkt; het merendeel van de behandelingen is opgenomen in aanvullende verzekeringen. Voor het grootste gedeelte van de deelmarkt mondzorg gelden maximumtarieven. Voor de tandprothetici en mond-hygiënisten worden specifieke prijsafspraken gemaakt. Op landelijk niveau participeert de Adviserend tandarts van De Friesland als voorzitter in het College Adviserende Tandartsen en in de Werkgroep Mondzorg van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Contractering De Friesland Zorgverzekeraar heeft in 2011 met een beperkt aantal tandartsen een overeenkomst kunnen sluiten. De meeste tandartsen weigeren al sinds een aantal jaren om de aangeboden overeenkomst te tekenen. Dat geldt ook voor orthodontisten. De meeste tandprothetici en mondhygiënisten tekenen wel de aangeboden overeenkomst. Overigens heeft de overeenkomst vooral een administratief karakter. In beperkte mate worden kwaliteitsaspecten benoemd (zie ook ‘Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid’). Ter voorbereiding op de invoering van vrije prijsvorming per 2012 is in overleg met een aantal zorgaanbieders door De Friesland in het najaar van 2011 een vergoedingenlijst opgesteld. Deze lijst is voor 2012 op de website van De Friesland gepubliceerd. Daarnaast is er ter ondersteuning van invoering van de vrije prijsvorming eind 2011 een nieuwsbrief voor de mondzorgverleners in de eerste lijn verspreid en is richting de verzekerden in eindejaarsmailing expliciet aandacht besteed aan de veranderingen in de financiering van de mondzorg. Signaleren beschikbaarheidproblemen In 2011 zijn er ook in Friesland problemen gesignaleerd met betrekking tot de beschikbaarheid van zorgaanbieders in de mondzorg; dit betreft vooral tandartsen. Hoewel er nog geen sprake lijkt te zijn van patiëntenstops, is het voor verzekerden steeds lastiger om een tandarts te vinden. Een aantal tandartsen heeft besloten om geen nieuwe verzekerden meer in de praktijk in te laten schrijven. De beschikbaarheid is een belangrijk aandachtspunt voor de komende jaren. De uitstroom van tandartsen zal groter zijn dan de instroom, vooral als gevolg van vergrijzing. Bovendien gaan tandartsen, zowel mannen als vrouwen, in toenemende mate parttime werken. Met het oog op het voorgenomen besluit tot de invoering van de vrije prijsvorming in de mondzorg per 1 januari 2012, hebben een aantal tandartsen aangegeven om deze reden vervroegd te willen pensioneren.

Paramedische zorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid De gehanteerde inkoopcriteria voor paramedische zorg garanderen een goede kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg. Voor het in aanmerking komen van een overeenkomst zijn minimale kwaliteitscriteria gesteld. Voor fysiotherapie is per 1 januari 2009 een kwaliteitslabel ingevoerd op basis van kwaliteit, doelmatigheid en service. In 2011 is de verdere ontwikkeling van het kwaliteitslabel onder meer tot stand gekomen door middel van gesprekken met de beroepsvereniging en zorgaanbieders. Om in aanmerking te komen voor tariefdifferentiatie stelt De Friesland voor 2011 ondermeer deelname aan de kwaliteitsindicatoren (Kwaliefy) verplicht. Om voor het hoogste tarief in aanmerking te komen dient de praktijk met goed gevolg de 3*Plusaudit te doorlopen en hiervan een certificaat van het auditbureau aan De Friesland te overleggen. Daarnaast dient de praktijk te voldoen aan de door De Friesland gesteld kwaliteits- en servicecriteria. Door het handhaven van het kwaliteitsbeleid is continuïteit van beleid geboden. Dit sluit aan bij de wens van het zorgveld en haar beroepsvereniging. Als gevolg van het kwaliteitsbeleid vindt er in het kerngebied van De Friesland tariefdifferentiatie plaats. Voor 2011 zat ca. 5% van de fysiotherapiepraktijken binnen het kerngebied van De Friesland in het hoogste kwaliteitslabel. In het buitengebied geldt dit voor enkele tientallen praktijken. Voor de overige paramedische beroepsgroepen wordt het kwaliteitsbeleid in lijn met de voorgaande jaren voortgezet. In de overeenkomst voor paramedici is opgenomen dat het eerste behandelcontact van de zorgverlener met de verzekerde tijdig plaatsvindt, doch uiterlijk binnen 5 werkdagen na aanmelding. Voor de inkoop van fysiotherapie, oefentherapie en dieetadvisering zijn ten behoeve van de zorginkoop in het buitengebied van De Friesland, overeenkomsten opgesteld omdat de zorginkoop hiervan tot en met 2010 door Multizorg werd verzorgd. Voor praktijken fysiotherapie in het buitengebied is de eerder genoemde tariefdifferentiatie in beperkte vorm aangeboden. Monitoring De systematiek ten behoeve van doelmatigheid van Praktijk Basis Behandel Capaciteit (PBBC) en Praktijk Profiel (PP) wordt in Friesland toegepast voor oefentherapie en logopedie. Binnen genoemde regio worden deze aanbieders elk half jaar voorzien van spiegelinformatie waarin gegevens worden vermeld over realisatie (PBBC), extrapolatie naar het betreffende jaar en het Praktijk Profiel (PP, behandelgemiddelde per verzekerde). Deze spiegelin-

30

formatie sluit aan bij de afspraken zoals deze zijn vastgelegd in de overeenkomst. Indien sterke afwijkingen t.o.v. de gehele regio worden geconstateerd, wordt dit zo spoedig mogelijk met de desbetreffende partij besproken. Er is in 2011 in een aantal situaties een sterke afwijking van de norm geconstateerd. Een aantal hiervan zijn voorgelegd aan de afdeling TPO (Team Proces Ondersteuning) Zorggebruik en deze heeft ze in onderzoek. In een aantal andere situaties werd praktijkhouders om een verantwoording gevraagd. Aan praktijken voor fysiotherapie wordt twee keer per jaar spiegelinformatie verstrekt met betrekking tot realisatie en het gemiddeld aantal behandelingen. Bij een afwijking van 20% of meer ten opzichte van het behandelgemiddelde van De Friesland kan door middel van een audit een nader onderzoek bij de praktijk plaatsvinden. In 2011 zijn deze zogenaamde beheersmodelaudits niet uitgevoerd. Waarborgen zorgplicht: bepalen zorgbehoefte van de verzekerde Doelstelling is het garanderen van kwalitatief goede, doelmatige en effectieve resultaatgerichte paramedische zorg. Om de zorg transparant te maken voor onze huidige en toekomstige klanten, wil De Friesland – als de belangenbehartiger van de verzekerde/ patiënt – informatie over zorgaanbieders, specialisaties en zo mogelijk kwaliteit van zorg via ‘Vind uw zorgaanbieder’ op de site van De Friesland, beschikbaar stellen. Daarnaast stimuleert De Friesland praktijken om ook zelf de klant te informeren over het zorgaanbod en de specialisatie, door het beschikbaar hebben van etalage-informatie op te nemen in de inkoopcriteria voor tariefdifferentiatie. Afbakening en analyse zorginkoopmarkt Fysiotherapie is financieel gezien een substantieel onderdeel van de gehele verstrekking paramedische zorg, die onder meer wordt gevormd door oefentherapie, logopedie, dieetadvisering, ergotherapie en huidtherapie. Het aanbod van paramedische zorg is ruim voldoende om aan de vraag te kunnen voldoen. Er zijn geen problemen met wachttijden, waarneming of het vinden van opvolgers. De continuïteit is hiermee gewaarborgd. Beweegprogramma’s aangeboden door fysio- en oefentherapeuten, zijn steeds vaker onderdeel van de totale zorgketen van bijvoorbeeld Diabetes en Astma/COPD. Een praktijk voor fysio- en oefentherapie kan in aanmerking komen voor een aanvullende overeenkomst voor beweegprogramma’s. Het aantal praktijken dat actief is in zorgketens is beperkt, maar wel voldoende gespreid over de regio. In 2011 is een evaluatie uitgevoerd met betrekking tot de kwaliteit en kwantiteit van de uitvoering van beweegprogramma’s. Naar aanleiding hiervan is het beleid voor het aanbieden van beweegprogramma’s voor 2012 bijgesteld.

Ketenzorg Naast de inkoop op verstrekkingenniveau koopt De Friesland ook specifieke zorgketens in. Ketenzorg vormt voor De Friesland één van de speerpunten, teneinde betere kwaliteit van zorg en betere afstemming op de zorgvraag voor zijn verzekerden te realiseren. Ketenzorg is hierbij met name gericht op chronisch zieken. Coördinatie van activiteiten, onderlinge afstemming en samenwerking tussen verschillende disciplines is van essentieel belang voor goede zorg en naar behoefte van de patiënt. Diabetes, COPD en CVRM De Friesland kocht in 2011 via de integrale bekostiging (beleidsregel MZCA: multidisciplinaire zorgverleningen chronische aandoeningen) de zorg voor DM type II, COPD en CVRM in. Hiervoor heeft De Friesland een Programma van Eisen (PvE) opgesteld, deze bevat de voorwaarden (inkoopcriteria) die De Friesland stelt aan de ketendbc’s voor DM type II, COPD en CVRM. Zie hiervoor ook de website van De Friesland. COPD en CVRM zijn in 2011 nog niet bij een zorggroep binnen Friesland ingekocht. Buiten Friesland worden wel overeenkomsten gevolgd die andere verzekeraars hebben gemaakt. Belangrijke voorwaarde in het PvE van De Friesland is dat zorg voor alle patiënten dient te voldoen aan de meest recente zorgstandaard en/of landelijke richtlijnen van de beroepsgroepen en geprotocolleerde controles omvat met aandacht voor co-morbiditeit. Ook dient het geïntegreerde zorgaanbod actief aandacht te besteden aan educatie en ondersteuning van zelfmanagement/zelfzorg en eigen verantwoordelijkheid en eventuele gerelateerde psychosociale problematiek. Voor 2011 zijn met vier zorggroepen afspraken gemaakt voor het leveren van ketenzorg diabetes type II. De dekkingsgraad voor deze zorgketen zit daarmee in Friesland op 60%. In 2011 is er veel aan gedaan om in Friesland voor COPD overeenkomsten te sluiten. Deze inspanningen hebben geleid tot het contracteren van drie zorggroepen per 1 januari 2012. Provinciaal samenwerkingsnetwerk Dementie (TinZ) De Friesland Zorgverzekeraar/Zorgkantoor Friesland houdt zich intensief bezig met het netwerk Dementie. In Friesland zijn we als voormalig koploper in het Landelijke Dementie Programma (LDP) planmatig bezig de zorg voor dementerenden goed en vooral ook structureel te organiseren. In Friesland zijn op dit moment zo’n 10.000 mensen met dementie en de verwachting is dat dat aantal de komende jaren doorgroeit tot zo’n 15.000 in 2030. Op dit moment zijn hiervan ruim 1.000 cliëntsystemen in begeleiding (10% van het totaal) in het netwerk. Het betekent primair dat voor mensen met dementie en hun naasten dat zij zich ondersteund voelen in de zorg die deze ziekte met zich mee brengt van begin tot opname in instelling of sterven.

De toegevoegde waarde van het netwerk Dementie in Friesland zit met name in dat de casemanagers onafhankelijk van een aanbieder opereren. Ze lopen naast de klant mee en denken mee waarbij de situatie van de klant het uitgangspunt is, afgestemd op de lokale situatie. Casemanagers zetten het systeem in de eigen kracht en voorkomen daarmee crisis en geeft vooraf meer rust in het klantsysteem. Business cases tonen dit steeds meer aan en geven zich in de baten.

de keten is het mogelijk om zowel ligduur verkorting in het ziekenhuis als verpleeghuis te bewerkstelligen. Het laten aansluiten van de indicatorenset van de verpleeghuizen op die van de ziekenhuizen en revalidatie is een belangrijke stap om de continuïteit van zorg te vergroten. Het bespreken van de uitkomsten van de indicatoren leidt tevens tot een kwaliteitsverbetering binnen alle gespecialiseerde CVA afdelingen binnen Friesland.

Naast het casemanagement (Ondersteunen- en begeleiden; Zorgdiagnostiek; Afstemmen en bemiddelen; Coördineren en bewaken; Evalueren; Advies, voorlichting en scholing) is er door het netwerk gefocust om op provinciaal niveau 1-(virtueel)loket voor verwijzers en cliënten te organiseren, een ondersteunend informatiesysteem te (laten)ontwikkelen, de samenwerking op bestuurlijk niveau verder te ontwikkelen en aansluiting te organiseren bij de eerste lijn, gemeenten en welzijn. Deze ontwikkeling en inzet vindt plaats vanuit het provinciaal samenwerkingsnetwerk TinZ bestaande uit 25 zorginstellingen aangevuld met gemeenten, huisartsen, GGD Fryslân, Alzheimer Friesland, Zorgbelang Fryslân en De Friesland Zorgverzekeraar/Zorgkantoor Friesland.

Anderhalvelijnszorg De Friesland wil de ontwikkeling en implementatie van anderhalvelijnscentra stimuleren in Friesland. Hiervoor hebben wij in het voorjaar 2011 een visiedocument opgesteld voor anderhalvelijnszorg (zie hiervoor www.defriesland.nl) en is er een bijeenkomst georganiseerd. Vervolgens zijn twee tranches uitgezet waarbij partijen in het zorgveld (cure-care) een Plan van Aanpak konden indienen. Dit heeft uiteindelijk geresulteerd in het benoemen van twee proeftuinen voor anderhalvelijnszorg in 2012: • Proeftuin 1: 1,5 lijnszorg voor een groep patiënten met chro nische pijn; • Proeftuin 2: 1,5 lijnszorg gericht op ouderen.

Kijkend naar de krimp en vergrijzing in de provincie is in Friesland de overtuiging dat onderlinge samenwerking en afstemming van alle partijen in de keten de enige manier is om de grote groei van zorg voor mensen met dementie voor de toekomst te kunnen organiseren.

Uitvoering AWBZ voor eigen verzekerden (UAZ) De verwachting is dat per 2013 de AWBZ wordt uitgevoerd voor de eigen verzekerden. Dit houdt in dat De Friesland Zorgverzekeraar integraal verantwoordelijk wordt voor de inkoop van de totale keten preventie-cure-care. De Friesland wil hierdoor de continuïteit, kwaliteit en samenhang van de zorgketen op een hoger niveau brengen en tevens de afstemming en coördinatie steeds verder optimaliseren. De uitvoering is hiermee in één hand geregeld. Zo kan de klant en zijn omgeving er op vertrouwen dat maatwerk wordt geleverd wanneer langdurige zorg en ondersteuning nodig is.

Tot op heden wordt de casemanager gefinancierd op basis van NZa beleidregels. Vanuit de eerste lijn is het voor huisartsen mogelijk afspraken te maken voor zorginzet op basis van de module kwetsbare ouderen. CVA De CVA-ketenzorg is gericht op klanten met een beroerte (Cerebro Vasculair Accident). In de afgelopen jaren zijn indicatoren ontwikkeld voor de CVA keten. CVA indicatoren worden door elke regio en keten geregistreerd. Er vindt minimaal één keer per jaar een terugkoppeling plaats waarin geëvalueerd wordt en waar nodig verbeterafspraken worden gemaakt om te komen tot een best practice. Deze vastgestelde indicatorenset CVA is in de overeenkomsten van ziekenhuizen, verpleeghuizen en Revalidatie Friesland reeds opgenomen. In 2011 is de indicatorenset op basis van het resultaat in 2010 verfijnd in overleg met zorgaanbieders en als dusdanig opgenomen in de overeenkomsten. Het uiteindelijke doel is om te komen tot indicatoren die gelden voor de gehele keten van zowel ziekenhuizen, revalidatie als verpleging, verzorging en thuiszorg. Met het verbeteren van de doorstroming van klanten door

31

De voorbereidingen ten aanzien van de uitvoeringen van de AWBZ voor eigen verzekerden met ingang van 2013 zijn dan ook reeds in 2011 opgestart door dit als een specifiek project te duiden. In het vooronderzoek van dit project zijn er meerdere scenario’s beschreven om de organisatie in staat te stellen om de AWBZ uit te voeren, waarbij een gradatie wordt aangebracht in de mate van integratie in processen en systemen van De Friesland Zorgverzekeraar en Zorgkantoor Friesland. Per scenario is inzichtelijk gemaakt wat de impact van ieder scenario is, efficiency en haalbaarheid. Op basis van het vooronderzoek is gekozen om te voldoen aan de minimale eisen die de wetgeving stelt. De doelstelling van het project is het overhevelen van de AWBZ taken van Zorgkantoor Friesland naar De Friesland Zorgverzekeraar per 1 januari 2013 voor de eigen verzekerden.

Projectaanpak Keuze die De Friesland hierin gemaakt heeft is een gefaseerd scenario te kiezen waarbij in 2012 de focus is op de minimale eisen die gesteld zijn vanuit de wetgeving. Daarnaast voert De Friesland Zorgverzekeraar in 2012 een herinrichting van de organisatie door waarin de AWBZ processen van Zorgkantoor Friesland geïntegreerd worden in De Friesland Zorgverzekeraar.

7.3 Betaalbaarheid 7.3.1 Opgaven voor verevening Verantwoordingen wettelijk pakket/coulancebetalingen Het kan gebeuren dat een verzekerde, op grond van bijzondere omstandigheden, een beroep op De Friesland doet om van de verzekeringsvoorwaarden af te wijken. Het zal dan gaan om zaken die in het geheel niet onder de dekking vallen of met enige vorm van beperking zoals een maximum bedrag, beperkte termijn of beperkt aantal. Hoewel het meestal om afwijkingen in de dekking gaat kan het ook gaan om afwijkingen met betrekking tot de inschrijving, wijziging, premiestelling, etc. Er is dan sprake van een individuele aanvraag, die ook als zodanig wordt beoordeeld. Uiteraard wordt wel gekeken naar hoe in het verleden min of meer vergelijkbare aanvragen zijn behandeld. In het kader van coulancebetalingen is door De Friesland Zorgverzekeraar in 2011 € 125.884,71 vergoed. Dit betekent een daling van 8,6% t.o.v. 2010. Deze kosten worden, zoals hierboven aangegeven, niet onder de verevening gebracht. Dit coulance bedrag staat uiteraard ook los van de coulancebetalingen vanuit de aanvullende verzekeraar van De Friesland. Uitvoering formele controles Formele controles verzekerdenadministratie Het aantal verzekerden is, volgens de verzekerdenstand op 31 december 2011 met 5.045 gestegen. Het aantal actief ingeschreven verzekerden voor de basisverzekering op 31 december 2010 bedroeg 500.411. De stand op 31 december 2011 bedroeg 505.456. Hiervan is 59,3% collectief verzekerd. In 2010 is het merk Kiemer geïntroduceerd. De verzekerdenstand hiervan bedroeg op 31 december 2011 5.294 verzekerden. Voor De Friesland is het van belang om de kwaliteit van haar verzekerdenbestand zo optimaal en actueel mogelijk te houden. Kwaliteit betekent in dit geval dat alleen personen ingeschreven staan die daadwerkelijk aan de verzekeringsplicht van de Zorgverzekeringswet voldoen. Daarbij is De Friesland mede afhankelijk van de juistheid, tijdigheid en volledigheid van de gegevens die door derden worden aangeleverd.

In 2011 is de controle methodiek op basis van key controls verder geoptimaliseerd. Door deze controle aanpak ontstaat gedurende het jaar reeds zekerheid over de beheersing van de belangrijkste risico’s in plaats van achteraf zoals bij het uitvoeren van steekproeven. De key controls zijn vastgesteld in overleg met de externe accountant en beschreven in een Excel document die steeds, op basis van het Protocol Nza, wordt geactualiseerd. De controles worden uitgevoerd door TPO Klantcontacten. P&C Audit beoordeelt samen met TPO Klantcontacten de resultaten van de steekproeven en voert een Audit uit, waarop de externe accountant kan steunen. De uitkomsten zijn gedetailleerd weergegeven in de Audit rapportage 2011 en voor review beschikbaar. Formele controles zorggebruik In het kader van de verantwoording Zorgverzekeringswet dient een uitspraak te worden gedaan over de rechtmatigheid van de betaalde schaden in 2011. De juistheid van de verstrekkingen wordt door middel van een statistisch onderbouwde aselecte steekproef gecontroleerd. Deze wordt periodiek getrokken uit het verstrekkingenbestand van positief betaalde schaden. De volledige uitvoering en verantwoordelijkheid van deze controles ligt bij het TPO Zorggebruik. Door Planning & Control wordt er jaarlijks een audit uitgevoerd. Hierin worden de controlewerkzaamheden van TPO Zorggebruik gecontroleerd en geëvalueerd. Bevindingen De steekproefcontrole is uitgevoerd op de betaalde schaden in de periode van 1 januari 2011 tot 1 januari 2012.

Uitvoering materiële controles Algemeen De materiële controle wordt uitgevoerd om te voldoen aan de wettelijke verplichting om de kosten van de zorg te beheersen. Van De Friesland wordt ook maatschappelijk verwacht dat zij zich inspant voor een verantwoorde ontwikkeling van de zorgkosten. Eén van de middelen die hiervoor ter beschikking staat is de materiële controle. De uitvoering van de materiële controle vindt plaats met in achtneming van de Regeling zorgverzekeringen en is strikt gescheiden van het proces Zorginkoop. Acties naar aanleiding van de materiële controle zullen hoofdzakelijk gericht zijn op het bijsturen van declaratiegedrag en/of het corrigeren van onterecht uitbetaalde declaraties. Doelstelling Bij materiële controle gaat het om de controle of de levering van de betaalde zorg daadwerkelijk heeft plaatsgevonden en of deze doelmatig is geweest. Het doel van de materiële controle is: Voldoende zekerheid verwerven dat er geen sprake is van substantiële onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening1). Om aan zorgverleners en verzekerden inzichtelijk te maken hoe De Friesland aan deze wettelijke taak invulling geeft, wordt er jaarlijks een algemene risicoanalyse opgesteld. Hierin wordt uiteengezet waar de materiële controle zich op richt en welke algemene controle instrumenten hierbij ingezet gaan worden. Wanneer het controle doel is gehaald, dat wil zeggen wanneer er voldoende zekerheid betreffende de rechtmatigheid van het controle onderwerp is, wordt de controle afgesloten.

Bij de controle op de betalingen uit de Zvw zijn drie financiële fouten gevonden met een totaal bedrag van € 374,69. Het betreft hier drie gevallen waarbij er te veel is uitbetaald (overschattingen). Met behulp van speciale software heeft er een evaluatie plaatsgevonden om de bovengrens van de financiële fout in de populatie vast te stellen. Uitgaande van de door de NZa gestelde norm van een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 97% is deze bovengrens bepaald op € 14.826.804. Dit is 1,33% van de schadelast. Door de afdeling Planning & Control is de uitvoering en de beheersing van het proces Zorggebruik met onder andere als basis het NZa Protocol vereveningsonderzoek Zvw 2011, als voldoende aangemerkt. De fout blijft ruim onder de gestelde normen van 3%.

32

1) Bron: Protocol Materiële controle Hoofdstuk 1 pag.1

Werkwijze De analyse wordt uitgevoerd conform de ministeriële regeling en het protocol materiële controle en vormt de basis voor materiële controle. In de algemene risico analyse staat beschreven door middel van welke controle instrumenten de controle onderwerpen worden bepaald. De analyse en tussentijdse controleresultaten zijn volgens de ministeriële regeling en het protocol tevens bepalend voor de keuze van het controlemiddel. Het uitgangspunt is “dat geen zwaardere of ingrijpender instrumenten worden ingezet dan gezien de concrete omstandigheden van het geval noodzakelijk is, en in verband met bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde gerechtvaardigd is2).” In de, op de website van De Friesland gepubliceerde, algemene risico analyse wordt ieder jaar op voorhand aangegeven welke algemene controle instrumenten bij de algemene analyse worden ingezet. Hiertoe worden jaarlijks op basis van de eigen declaratiegegevens statistische en risico analyses uitgevoerd, verbandscontroles verricht, wordt spiegelinformatie verstrekt en worden AO/IC verklaringen bestudeerd. Middels Business Intelligence proberen wij momenteel de in onze systemen vastgelegde informatie hiertoe sneller en efficiënter te ontsluiten. De eventuele inzet van controle instrumenten voor detailcontrole kunnen wij op basis van het voorgaande pas vaststellen nadat de algemene controle instrumenten zijn gebruikt. Om toch maximaal transparant te zijn, hebben wij in dit algemene controleplan tevens de instrumenten voor detailcontrole benoemd die mogelijkerwijs gebruikt zouden kunnen worden indien uit de algemene controle instrumenten nog niet voldoende zekerheid verkregen is betreffende de rechtmatigheid van de declaratie. De onderbouwing van deze algemene keuzes staan beschreven in de gedetailleerdere controleplannen en in het beleidsplan. In geval van controle wordt deze onderbouwing, desgevraagd aan de gecontroleerde zorgverlener inzichtelijk gemaakt.

Uitvoering De materiële controle is uitgevoerd conform de algemene risico analyse en op basis van interne en externe signalen. In de controle zijn de volgende verstrekkingen opgenomen: farmaceutische hulp, GGZ cure, huisartsenhulp, hulpmiddelen, geboortezorg, paramedische hulp, mondzorg, vervoer en medisch specialistische zorg. Daarnaast heeft De Friesland ook controles uitgevoerd betreffende ketenzorg. Naar aanleiding van de uitkomst van de algemene controlemiddelen hebben er, conform het controleplan detailcontroles plaatsgevonden door middel van gesprekken met zorgverleners, enquêtes en heeft er in een enkel geval (paramedische hulp en hulpmiddelen) dossiercontrole plaatsgevonden. De controles waren met name gericht op het bijsturen van verkeerd declaratiegedrag en het corrigeren van onterecht uitbetaalde bedragen. Zo zijn zorgverleners die de declaratieregels verkeerd interpreteerden hierop gewezen en zijn er afspraken gemaakt betreffende de wijze van declareren. Zorg die hierdoor te veel is gedeclareerd, is indien van toepassing gecorrigeerd. In 2011 heeft De Friesland € 2.236.484,- aan onterecht vergoedde zorg gecorrigeerd. Dit bedrag is als volgt opgebouwd:

Wanneer blijkt dat een deel van het gecorrigeerde bedrag door de verzekerde zelf is betaald (het eigen risico), dan betaalt De Friesland dit terug voor zover mogelijk. Naast de uitgevoerde correcties heeft het team dat belast is met de uitvoering van de materiële controle de afdeling Zorginkoop geadviseerd procedures aan te scherpen (hulpmiddelen) en nadere afspraken te maken (farmacie). Ook is als gevolg van de controles met één zorgverlener de overeenkomst opgezegd wegens het declareren van niet geleverde prestaties (paramedische hulp). Tenslotte zijn er acties richting zorgverleners ondernomen om de controleerbaarheid van de ketenzorg en de bruikleen voorraden te vergroten. Controle declaraties op stand van de wetenschap en praktijk Nieuw vanaf 2011 is de controle van de declaraties op de stand van wetenschap en praktijk. In Artikel 2.1 Besluit Zorgverzekering (BZv) is opgenomen dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten mede bepaald worden door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Zorg, die niet voldoet aan de “stand van de wetenschap en praktijk” is geen verzekerde prestatie.

Gerealiseerde controleopbrengsten onderverdeeld naar verstrekking over de periode 1-1-2011 tot 1-1-2012

Farmaceutische zorg; € 11.800

Geboortezorg; € 620 Huisartsenzorg; € 55.431

GGZ cure; € 35.752

Diversen; € 4.902

Ketenzorg; € 32.393 Hulpmiddelen; € 21.288

Paramedische zorg; € 63.457

Mondzorg; € 148.787

Controle periode De gecontroleerde periode betreft altijd de periode waarover aan de hand van de analyse een uitspraak gedaan kan worden over de rechtmatigheid (eventueel met behulp van detailcontrole). Als de omstandigheden gelijk zijn gebleven, kunnen de eventuele fouten uit de geanalyseerde periode (vaak gehele jaren) dan ook worden doorgetrokken tot heden. Wijzigingen in declaratie omstandigheden worden veelal apart gemonitord. Op deze wijze wordt er altijd zo dicht mogelijk op het verantwoordingsjaar gecontroleerd.

Vervoer; € 5.866

U-bocht.; € 192.645

Medisch specialistische zorg; € 1.663.546

2) Bron: Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens: Addendum Zorgverzekeraars, Hoofdstuk 3 pagina 30.

33

Hieruit valt op te maken dat een zorgaanbieder die niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk voor wat betreft het declaratiegedrag af zal wijken van het declaratiegedrag van de collega’s, wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en/of de geldende maatstaf. Om deze reden is het belangrijk bij de analyse op zoek te gaan naar zorgaanbieders die met hun declaratiegedrag structureel afwijken. Omdat De Friesland bij de analyse van de materiële controle exact dezelfde afwijking zoekt, is er uit oogpunt van efficiëntie voor gekozen deze analyses samen te laten lopen. Eventuele declaraties van niet adequate zorg of diensten moeten hierbij als niet doelmatige zorg worden beoordeeld. De analyse, aanpak en keuze van de controlemiddelen is derhalve in het algemeen dezelfde als bij materiële controle. De Friesland voert per jaar diverse materiële controles uit op de verschillende soorten van zorg. Excessen in een bepaalde zorgcategorie vallen direct op en kunnen worden onderzocht. Ondoelmatige zorg vanuit het kader van de stand van de wetenschap en praktijk zal indien het een reëel risico betreft, op deze wijze ook zichtbaar worden. In de presentatie van CVZ van 10 maart 2011 werd het feit dat kleinere zorgverzekeraars reeds beter sturen op ondoelmatigheid ook al bevestigd. Ook de afdeling Zorginkoop heeft in haar strategisch zorginkoopbeleid aandacht voor deze ondoelmatige zorg en wordt in de contracten met zorgaanbieders een passage opgenomen waarin het de aanbieder wordt verboden zorg te declareren, welke niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk (zie hiervoor ook paragraaf 7.2). Risico-analyse Betreffende de medisch specialistische zorg heeft de NZa ons op 17 oktober 2011 gewezen op de Rapportage praktijkvariatie 2009 van 15 juli 2011. Deze controle heeft De Friesland om deze reden aan de algemene risico analyse (plan van aanpak) toegevoegd. Uit nadere analyse van het rapport praktijkvariatie blijkt dat de, voor de Friesland relevante risico’s met name liggen bij bepaalde ziekenhuizen betreffende knievervanging, PAOD en heupvervanging en cataract. Deze risico’s zijn inmiddels naar de desbetreffende ziekenhuizen teruggekoppeld met een vraag naar de reden van de geconstateerde afwijking. Indien de verklaring van het ziekenhuis niet voldoende zekerheid biedt betreffende de rechtmatigheid kan de medisch adviseur, indien een lichter controlemiddel niet de vereiste zekerheid kan bieden, overgaan tot dossiercontrole. Overige controleonderwerpen Naast de structurele aanpak zoals hierboven beschreven heeft de NZa in de loop van 2011 nog enkele mogelijke risico’s aangegeven op basis waarvan controle plaats zou kunnen vinden. Als grootste risico’s werden hierbij onderstreept : Oorsmeer, Vertobroplastiek, een tweede Cochleair implantaat en anti-

biotica bij griep. Hier hebben wij onze controles dan ook mede op gericht. Het onderzoek naar de antibiotica bij lichte verkoudheid loopt momenteel nog. De andere drie onderzoeken zijn dit jaar reeds afgerond. Alhoewel zorg welke niet voldoet aan de Stand van wetenschap en praktijk zich moeilijk laat herkennen en daardoor moeilijk te meten en te onderzoeken is, hebben wij (in de rapportages onderbouwd) kunnen vaststellen dat het risico op de onderzochte punten vrijwel nihil is. Bij de Medisch specialistische zorg en bij de GGZ cure wordt er gedeclareerd in de vorm van een diagnose behandelcombinatie (DBC). Omdat een DBC een looptijd van maximaal één jaar kan hebben, loopt de controle hierop altijd enigszins achter. Alhoewel dit vorige jaren nooit problemen heeft gegeven betreffende de rechtmatigheid en hieromtrent voor dit jaar eveneens geen signalen zijn, zijn wij momenteel bezig ook deze controles nog dichter op het verantwoordingsjaar aan te laten sluiten. Conclusie Op basis van de bovenstaande analyse en de hieruit voortvloeiende acties kan er met voldoende zekerheid gesteld worden dat er geen sprake is van substantiële onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening voor 2011. Controle indicatievoorwaarden In deze paragraaf wordt beschreven op welke wijze de controle op de gestelde indicatievoorwaarden op plastische chirurgie, dure intramurale geneesmiddelen, hulpmiddelen en farmacie heeft plaatsgevonden.

roepen voor het twee wekelijkse spreekuur van de adviserend geneeskundige van De Friesland. Deze aanvullende informatie kan er toe leiden dat de aanvraag alsnog wordt afgewezen of juist toegewezen. Dure intramurale geneesmiddelen Ziekenhuizen ontvangen voor dure intramurale geneesmiddelen een separaat budget. Het is bij De Friesland bekend wat het totale budget per ziekenhuis per geneesmiddel is. 80% Van de kosten voor deze dure geneesmiddelen wordt middels dit separate budget gefinancierd. Het aandeel in dit budget dat bij De Friesland verantwoord kan worden, is gelijk aan het procentuele aandeel wat De Friesland heeft in de totale declaratie van het ziekenhuis. Eind 2011 heeft De Friesland aan de ziekenhuizen gevraagd om het door hen verantwoorde budget van 2010 te specificeren per patiënt en per geneesmiddel. Uit deze groep wordt een aantal verzekerden geselecteerd voor een controle (deelwaarneming). Er wordt gekeken of de indicatie overeenkomt met het verantwoorde geneesmiddel. Als er aan de hand van de declaratiegegevens van de betreffende patiënt niet kan worden vastgesteld of de verantwoording terecht is, dan wordt het ziekenhuis om een reactie gevraagd. In het uiterste geval kan worden gevraagd om inzage in het medisch dossier. Bij het schrijven van dit verslag zijn de resultaten van deze controle nog niet bekend. Hulpmiddelen De procedure met betrekking tot het afhandelen van aanvragen voor machtigingen van hulpmiddelen wijkt inhoudelijk niet af van hetgeen wordt gehanteerd bij de aanvragen voor plastische chirurgie. Om deze reden wordt hier in deze paragraaf niet verder over uitgeweid. Farmacie Bij de verstrekking farmacie worden de machtigingen van slechts een paar medicijnen met behulp van een protocol door de medewerkers afgehandeld. Hiervoor geldt dezelfde procedure als het afhandelen van aanvragen voor machtigingen van hulpmiddelen en plastische chirurgie. De overige aanvragen voor machtigingen worden door de adviserend geneeskundige zelf beoordeeld.

Plastische chirurgie In 2011 ontving De Friesland de aanvragen voor plastische chirurgie schriftelijk. Het toe- en afwijzen van deze aanvragen is vastgelegd in een werkwijzer, waarbij een beslisboom de beslissingsbevoegdheid en verantwoordelijkheid regelt. Er is een duidelijke scheiding gemaakt tussen het verantwoordelijkheidsgebied van de medewerkers en dat van de medisch adviseurs. De medisch adviseur is verantwoordelijk voor de opgestelde protocollen. Daarnaast zijn alle medewerkers geschoold in medische terminologie en andere aanvullende opleidingen.

7.3.2. Compensatie verplicht eigen risico chronisch zieken en gehandicapten en gegevensverstrekking aan het CAK

Wanneer er twijfels bestaan over de medisch noodzaak van de aangevraagde plastisch ingreep dan wordt er aanvullende informatie bij de behandelend specialist opgevraagd. Voorbeelden van deze informatie zijn aanvullende onderzoeken of foto’s. Het is ook mogelijk dat een verzekerde wordt opge-

Voor 1 mei 2012 levert De Friesland alle gegevens aan bij Vektis. Vektis selecteert hieruit de benodigde gegevens om te bepalen welke verzekerden recht hebben op compensatie. Verder hanteert Vektis voor de compensatieregeling de uitvoeringseisen, zoals CvZ die heeft opgesteld. Vervolgens krijgen wij een rappor-

34

tage van Vektis waarin de betreffende gegevens zijn verwerkt. Aangezien Vektis een niet-landelijk artikelnummer niet herkend en deze hierdoor ook niet kan verwerken, vergelijkt De Friesland deze rapportage met haar eigen cijfers. Eventuele aanpassingen geeft De Friesland door aan Vektis. De afdeling Planning & Control controleert of de verschillende afdelingen van De Friesland de procedure goed hebben uitgevoerd en beoordeelt de juiste aanlevering en informatie inzake de vervoerd. Tot slot wordt procedure doorde eenprocedure externe antwoording van dedeFKG opgave.beoordeeld Tot slot wordt accountant. accountant vermeldt in assurance-rapde bestuursbeoordeeldDeze door externe een externe accountant, die een verklaring dat de van de gegevens is. Zonder port verstrekt bijaanlevering de bestuursverklaring van Decorrect Friesland. Zonder goedkeuring goedkeuringvan vanalle allepartijen partijenkan kanDe DeFriesland FrieslandVektis Vektisgeen geenfiat fiat geven gevenom omde deverzekerden verzekerdendoor doortetegeven gevenaan aanhet hetCAK. CAK.Het HetCAK CAK zorgt uitbetaling van vanhet hetcompensatiebedrag. compensatiebedrag. Onderzorgtvoor voor de de uitbetaling staand volgt een stroomschema van de procedure. Onderstaand volgt een stroomschema van de procedure:

Zorginkoop

contract Apotheekhoudenden

Zorggebruik declaratie verzekerden database

“Redelijkerwijs aangewezen zijn op”

Wijze van controle In de Regeling Zorgverzekering wordt de zorgverzekeraar verplicht in het kader van de doelmatigheid vast te stellen dat er “voldoende zekerheid is verkregen dat de geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde”. een geautomatiseerd proces door de kader afdeling De definitie van doelmatigheid in het vanIncasso. materieleAfdeling controle Incasso schort dekomt procedure wanneer verzekerde in wordt gebruikt, overeenterstond met hetop begrip “redelijkerwijs aangehet geweer komt deze vierdemaandsmelding. wezen zijn op” entegen luidt als volgt: is de geleverde prestatie het meest Indien afdeling Incasso een stabilisatieovereenkomst ontvangt aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde? wordt de incassoprocedure direct opgeschort. Een zorgverlener, die niet nagaat of een verzekerde naar inhoud en Bijomvang aanmelding CVZ is verklaard dat De zichzorg houdt aan redelijkerwijs is aangewezen opFriesland de vorm van of dienst het regime jegens het CVZ. diebestuurrechtelijke hij levert, zal voor wat betreft het declaratiegedrag af wijken van Dagelijks afdeling Incasso of achterstanden vollehetgeen controleert gebruikelijk de is binnen het betrokken vakgebied. Om deze dig zijn isvoldaan en meldt dagelijksopaan CVZ. Afdeling reden het belangrijk bij dit de analyse zoek te gaan naarIncasso zorgvercontroleert ondermeer door het raadplegen het solvabilileners die met hun declaratiegedrag structureelvan afwijken. teitsregister of betrokkene in de WSNP zit of failliet is en meldt dit terstond aanbij CVZ. stelt afdelingcontrole Incasso het CVZ terstond Aangezien deTevens analyse materiële dezelfde afwijking op de hoogte vanishet feitoogpunt dat een stabilisatieovereenkomst is ontwordt gezocht, er uit van efficiëntie voor gekozen deze vangen. analyses samen te laten lopen. Eventuele declaraties van niet adequate zorg of diensten moeten hierbij als niet doelmatige zorg Naast de beoordeeld. twee- en viermaandsmelding worden De analyse, aanpak worden en keuzeachterstanden van de controwelke afwijken van de in genoemde meldingsfrequentie via het lemiddelen is derhalve het algemeen dezelfde als bij materiële reguliere controle.aanmaningsproces aangemaand. De afdeling incasso werkt pro actief meeper aan het oplossen van betalingsachterstanDe Friesland voert jaar diverse materiële controles uit over de den om verzekerden bronheffing te krijgen. gehele breedte van zo de snel zorg.mogelijk Excessenuit inde een bepaalde zorgcategorie vallen direct op en kunnen onderzocht worden. Voor De Friesland is de compensatieregeling van toepassing. In hoofdstuk 5 wordt hethet Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw De controle start met definiëren van de belangrijkste risicogeverder biedenbeschreven. (zie hiervoor verder deze paragraaf). Vervolgens wordt er

Financiën compensatie FIS CD naar Vektis

FKG CvZ

7.3.3

FKG CAK

Onderdeel budgetbrief

4.3.5 Overige wettelijke verplichtingen Naleving Zvw met betrekking tot wanbetalers voor het verkrijgen van een bijdrage van CVZ

een cijfermatige analyse uitgevoerd. De resultaten van deze analyse Privacy persoonsgegevens kunnenvan signalen van mogelijk ondoelmatig behandelen opleveren. Procedures voor gegevensverwerking en controle opplaats naleving Wanneer dit het geval is, vindt er nadere controle methiervan behulp De Friesland hanteert, vooruitlopend de formele van respectievelijk algemene controleopmiddelen en goedkeuring middelen van door het CBP de Verwerking Persoonsgegevens detailcontrole. WelkGedragscode controlemiddel wordt ingezet, is afhankelijk van Zorgverzekeraars. Belangrijk onderdeel is het protocol de aard van de verstrekking en de matedaarvan van onzekerheid. Bij elke materiële controle. protocol waarom materiële controle is in 2010 opcontrolestap wordtHet aangegeven een lichter controlemiddel genomen in de Regeling Zorgverzekering. Derechtmatigheid principes van proniet de benodigde zekerheid betreffende de opleportionaliteit en subsidiariteit worden door De Friesland conform vert. de regeling toegepast. De Gedragscode is via de website van De Friesland voor verzekerden en zorgaanbieders inzichtelijk. Beheersmaatregelen Over het algemeen kan worden aangenomen dat een verzekerde De Friesland hanteert voor medewerkers met klantcontacten geen behandelingen wil alle ondergaan waar geen klacht aan ten werkinstructies betrekking het verstrekken van persoonsgrondslag ligt.met Verder wil eentot verzekerde zo spoedig mogelijk gerelateerde informatie.stoppen Deze werkinstructies zijn opheeft. de interne met een behandeling als deze geen effect portal Vanuitverwerkt. De Friesland worden onder andere de volgende beheersmaatregelen genomen: Proportionaliteit van verwerkte gegevens in relatie tot doel waarvoor deze worden verwerkt De inrichting van autorisatiebeheer 35 op basis van rollen waarborgt dat functionarissen allen toegang krijgen tot persoonsgegevens

• materiële controle bij zorgverleners met een afwijkend declaratiegemiddelde; • volumeafspraken in contracten; • afspreken van een maximum bedrag (plafond); • belonen van zorgverleners met lage behandelgemiddelden; • spiegelinformatie; • het maximeren van het aantal behandelingen in de polis voorwaarden; • machtigingsprocedures instellen voor risicovolle verstrekkingen; fraude. Of als anders aan bepaalde onderzoeken voldoende • spreekuur door deniet adviserend (tand)artsen en therapeuten van diepgang kan worden gegeven. In verreweg de meeste controle De Friesland. gevallen blijft het daarom bij generieke controles waarbij niet op persoonsniveau herleidbare gegevens worden betrokken. Belangrijkste risicogebieden Voor het bepalen van de belangrijkste risico gebieden zijn onder Inandere het kader van kwaliteitsbewaking en kwaliteitsonderzoek worde volgende punten van belang: den enquêtes uitgevoerd onder verzekerden die bepaalde zorgvormen ondergaan. Bijvoorbeeld alle verzekerden in een Heeft dehebben zorgverlener voordeel bij meer declareren? bepaalde die eengesteld, bepaalde vorm vanop Medisch Over het postcodegroep algemeen kan worden dat het risico ondoelSpecialistische zorg en in declareren een bepaald ondermatig behandelen hetziekenhuis grootst is, hebben bij zorgverleners gaan. Hetondoelmatig gaat hier in alle gevallen om zuiver kwaliteitsonderzoek die met behandelen direct invloed kunnen uitoefeen onderzoek naar klantervaringen met als doel het verbenen op hun inkomen. Dit zijn met name deenige zorgverleners die niet teren van de kwaliteit in loondienst werken.van geboden zorg. Op geen enkele manier wordt hier een commercieel belang aan gekoppeld en de enquêteresultaten worden opvan geaggregeerd weergegeven. VerBiedt de omschrijving de declaratieniveau mogelijkheden tot ondoelzekerden die aangeven niet mee te willen werken aan dergelijk matig declareren? onderzoek worden uit het onderzoeksbestand Verder spelen de omschrijving en de tarievenverwijderd. van de te declareren prestaties een belangrijke rol. Hierbij valt te denken aan verBewaartermijnen vanop persoonsgegevens goedingssystemen basis van tijd (GGZ cure) of van een behanIndien een verzekeringsovereenkomst ondanks een aanvraag delduur (fysiotherapie). daartoe niet tot stand komt, worden de door of namens de verzekerde verstrekte gegevens over zijn/haar gezondheid max. 12 Zijn er mogelijkheden tot upcoding? maanden De NAW-gegevens worden voor Wanneer bewaard. een zwaardere vorm van zorgverlening het acquisitie declareren doeleinden gedurende vijf jaarmaakt, bewaard. Verzoeken van risico. direct van een hoger tarief mogelijk lopen wij ook meer belanghebbenden uit het acquisitiebestand van De Friesland geschrapt worden, worden van altijd gehonoreerd. In 2011tezijn de declaraties alle verstrekkingen, afhankelijk van Na beëindiging van of demindere verzekering worden de persoonsgegevens het risico, in meer mate betrokken in de controle met eveneens maximaal 5 jaar bewaard. Deze termijn hangt nauw sabetrekking tot doelmatigheid. men met de wettelijke verjaringstermijn van vorderingen. Geschildossiers worden maximaal 7 jaar bewaard. Maatregelen voor de toekomst Met behulp van Business Intelligence proberen wij momenteel Beleid van persoonsgegevens en de efficiënter uitvoering om hiervan de inover onzeinzage systemen vastgelegde gegevens te zetDe verzekerde kan andere schriftelijk een overtendirect naar belanghebbende bruikbare informatie voor onder deze controle. zicht aanvragen de gegevens De Friesland over of Hierdoor zijn wijvan in staat om nog die sneller afwijkingen te hem traceren haar bewaart. De gegevens worden dan via Ook een wordt print het screen om deze vervolgens waar nodig te corrigeren. moverzameld en declaratiegedrag de betrokken verzekerde hand gesteld.afspraken Aan de nitoren van op basister van gemaakte hand dit overzicht kan omvergemakkelijkt. correctie of aanvulling verzocht en/ofvan nieuwe risico’s hierdoor worden. Een schriftelijk en gemotiveerd en onderbouwd verzoek daartoe wordt in beginsel door De Friesland altijd gehonoreerd, tenzij zwaarwegende belangen zich daartegen verzetten. In dat geval wordt de aanvrager schriftelijk bericht. In 2010 zijn geen aanvragen voor een overzicht ontvangen.

Knelpunten om invulling te geven aan de controle Het spreekt voor zich dat de vraag waar de verzekerde redelijkerwijs op aangewezen was gemakkelijk een onderwerp van discussie kan zijn. De ene zorgverlener kan van mening zijn dat met een bepaalde behandeling noodzakelijk is, terwijl een andere arts het tegengestelde van mening is. Discussies met zorgverleners over de inhoud van de geleverde zorg vormen het voornaamste knelpunt bij deze controle. Hier spelen onduidelijkheden in de weten regelgeving vaak ook een rol. Deze discussies vergen extra kennis en inzet van de medisch adviseurs en de medewerkers van Risk & Control. De personele bezetting kan hierbij een knelpunt vormen.

7.4 Overige wettelijke verplichtingen 7.4.1 Naleving Zvw met betrekking tot wanbetalers voor het verkrijgen van een bijdrage van CVZ De afdeling Incasso streeft er naar om binnen tien werkdagen een geautomatiseerde tweemaandsbrief te sturen waarin de verzekerde de mogelijkheid wordt geboden een betalingsregeling te treffen. De vierdemaandsmelding word zo snel mogelijk verstuurd na constatering van vier maand premie achterstand via een geautomatiseerd proces door de afdeling Incasso. Afdeling Incasso schort de procedure terstond op wanneer verzekerde in het geweer komt tegen deze vierdemaandsmelding. Indien afdeling Incasso een stabilisatieovereenkomst ontvangt wordt de incassoprocedure direct opgeschort. Bij aanmelding CVZ is verklaard dat De Friesland zich houdt aan het bestuurrechtelijke regime jegens het CVZ. Dagelijks controleert de afdeling Incasso of achterstanden volledig zijn voldaan en meldt dit dagelijks aan CVZ. Afdeling Incasso controleert ondermeer door het raadplegen van het solvabiliteitsregister of betrokkene in de WSNP zit of failliet is en meldt dit terstond aan CVZ. Tevens stelt afdeling Incasso het CVZ terstond op de hoogte van het feit dat een stabilisatieovereenkomst is ontvangen. Naast de twee- en viermaandsmelding worden achterstanden

welke afwijken van de genoemde meldingsfrequentie via het reguliere aanmaningsproces aangemaand. De afdeling incasso werkt pro actief mee aan het oplossen van betalingsachterstanden om verzekerden zo snel mogelijk uit de bronheffing te krijgen. Voor De Friesland is de compensatieregeling van toepassing. In hoofdstuk 5 wordt het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw verder beschreven.

7.4.2 Privacy van persoonsgegevens Procedures voor gegevensverwerking en controle op naleving hiervan De Friesland hanteert sinds begin 2011 vooruitlopend op formele goedkeuring door het College Bescherming Persoonsgegevens de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. Deze Gedragscode is per 13 december 2011 formeel door het CBP goedgekeurd. Belangrijk onderdeel daarvan zijn de regels rond materiële controle. De principes van proportionaliteit en subsidiariteit worden door De Friesland conform de Gedragscode toegepast. De Gedragscode is via de website van De Friesland voor verzekerden en zorgaanbieders inzichtelijk. De Friesland hanteert voor alle medewerkers met klantcontacten werkinstructies met betrekking tot het verstrekken van persoonsgerelateerde informatie. Deze werkinstructies zijn op het intranet verwerkt. Proportionaliteit van verwerkte gegevens in relatie tot doel waarvoor deze worden verwerkt De inrichting van autorisatiebeheer op basis van rollen waarborgt dat functionarissen allen toegang krijgen tot persoonsgegevens indien dat vanuit de uit te voeren werkzaamheden noodzakelijk is. Persoonsgegevens worden alleen op individueel niveau betrokken bij materiële en formele controles indien daarvoor een gerichte aanleiding bestaat in de vorm van een vermoeden van fraude. Of als anders niet aan bepaalde onderzoeken voldoende diepgang kan worden gegeven. In verreweg de meeste controlegevallen blijft het daarom bij generieke controles waarbij niet op persoonsniveau herleidbare gegevens worden betrokken.

36

In het kader van kwaliteitsbewaking en kwaliteitsonderzoek worden enquêtes uitgevoerd onder verzekerden die bepaalde zorgvormen hebben ondergaan. Bijvoorbeeld alle verzekerden in een bepaalde postcodegroep die een bepaalde vorm van Medisch Specialistische zorg in een bepaald ziekenhuis hebben ondergaan. Het gaat hier in alle gevallen om zuiver kwaliteitsonderzoek en onderzoek naar klantervaringen met als enige doel het verbeteren van de kwaliteit van geboden zorg. Op geen enkele manier wordt hier een commercieel belang aan gekoppeld en de enquêteresultaten worden op geaggregeerd niveau weergegeven. Verzekerden die aangeven niet mee te willen werken aan dergelijk onderzoek worden uit het onderzoeksbestand verwijderd. Bewaartermijnen van persoonsgegevens Indien een verzekeringsovereenkomst ondanks een aanvraag daartoe niet tot stand komt, worden de door of namens de verzekerde verstrekte gegevens over zijn/haar gezondheid maximaal 12 maanden bewaard. De NAW-gegevens worden voor acquisitie doeleinden gedurende vijf jaar bewaard. Verzoeken van direct belanghebbenden uit het acquisitiebestand van De Friesland geschrapt te worden, worden altijd gehonoreerd, Na beëindiging van de verzekering worden de persoonsgegevens eveneens maximaal 7 jaar bewaard. Deze termijn hangt nauw samen met de wettelijke verjaringstermijn van vorderingen en de spelregels rond fiscale controle en controle op gebruik van sociaal zekerheidswetgeving. Geschildossiers worden maximaal 7 jaar bewaard. Beleid over inzage van persoonsgegevens en de uitvoering hiervan De direct belanghebbende verzekerde kan schriftelijk een overzicht aanvragen van de gegevens die De Friesland over hem of haar bewaart, De gegevens worden dan via een print screen verzameld en de betrokken verzekerde ter hand gesteld. Aan de hand van dit overzicht kan om correctie of aanvulling verzocht worden. Een schriftelijk en gemotiveerd en onderbouwd verzoek daartoe wordt in beginsel door De Friesland altijd gehonoreerd, tenzij zwaarwegende belangen zich daartegen verzetten. In dat geval wordt de aanvrager schriftelijk bericht. In 2011 zijn geen aanvragen voor een overzicht ontvangen.


Bijlagen

Bijlage 1: Tabel verantwoording bezoldiging leden van de Raad van Bestuur van de zorgverzekeraar (werkmaatschappij) en gewezen bestuurders

Naam

D.M.J.J. Monissen

G.J. van Miltenburg

1

Vanaf en tot welke datum (van dd-mm-jjjj dd-mm-jjjj (of tot heden)) is/was de persoon als bestuurder werkzaam in uw organisatie?

tot 01-09-2009 t/m heden

16-12-2010 t/m heden

2

Is de persoon in het verslagjaar voorzitter van het bestuur geweest?

Ja

Nee

3

Hoeveel maanden is de persoon voorzitter geweest in het verslagjaar?

12

-

Overeenkomst voor onbepaalde tijd

Overeenkomst voor onbepaalde tijd

4 Wat is de aard van de (arbeids-) overeenkomst? 5

Welke salarisregeling is toegepast? onderhandeling

Marktwerking/ onderhandeling

Marktwerking/ onderhandeling

6

Wat is de deeltijdfactor? (0-100%)

100%

100%

7

Bruto-inkomen, incl. vakantiegeld, eindejaarsuitkeringsalaris en andere vaste toelagen

€ 272.840

€ 200.150

8

Waarvan verkoop verlofuren

-

-

9

Waarvan nabetalingen voorgaande jaren

€ 4.895

-

10

Bruto-onkostenvergoeding

€ 5.675

€ 5.675

11

Werkgeversbijdrage sociale lasten

€ 7.128

€ 7.128

12

Werkgeversbijdrage pensioen, VUT, FPU

€ 85.410

€ 44.819

13

Ontslagvergoeding

-

-

14

Bonussen

-

-

15

Totaal inkomen (7 + 10 t/m 14)

€ 371.053

€ 257.772

16

Cataloguswaarde auto van de zaak

€ 65.478

€ 74.354

17

Eigen bijdrage auto van de zaak

€ 462

€ 5.437

38

Bijlage 2: Tabel kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg

Verstrekking 3)

Kwaliteit

Tijdigheid 4)

Bereikbaarheid 5)

Farmaceutische zorg

Werken volgens de professionele normen: voorschrijven volgens de standaarden

De zorgverlening vindt tijdig plaats, met inachtneming van in de beroepsgroep geldende normen.

De zorgaanbieder verleent de zorg in een adequaat ingerichte en geoutilleerde praktijkruimte, die voor alle verzekerden goed bereikbaar en toegankelijk is.

Transparantie: certificering, aanleveren kwaliteitsjaarplan en –jaarverslag

Er is onderzoek gedaan naar de risico’s van beschikbaarheid. Op korte termijn zullen zich geen problemen voordoen. Voor de lange termijn wordt in combinatie met de huisartsenzorg onderzocht hoe het aanbod op het platteland beschikbaar kan blijven.

Borging en stimulering FTO-niveau 4

Geboortezorg/Verloskundige zorg

Voldoen aan kwaliteitseisen binnen het Kwaliteitsregister Verloskunde Verloskundig actieve huisartsen ingeschreven in CHBB-register

Geboortezorg/Kraamzorg

Monitoring kwaliteits- en doelmatigheidsafspraken Klanttevredenheidsonderzoeken

De zorgverlening vindt tijdig plaats, met inachtneming van de binnen de beroepsgroep geldende normen en zoals geformuleerd in het kwaliteitsregister voor verloskundigen.


Waarneming en achterwacht-regeling is vastgelegd in de overeenkomst.

Monitoring van aantal en spreiding verloskundige actieve huisartsen. Geen continuïteitsproblemen gesignaleerd.

De zorgverlening vindt tijdig plaats, met inachtneming van de binnen de branche geldende normen voor kraamverzorging.

De zorgaanbieder verschaft op een voor de verzekerde passende wijze informatie aan verzekerden die relevant is met betrekking tot o.a. het (zorg)aanbod en de toegang tot de zorg.

Monitoring capaciteitsproblemen kraamverzorgenden. Monitoring vroegtijdige inzet partusassistentie.

5) 3) 4)

Overige verstrekkingen of vormen van zorg kunt u onder aan de tabel toevoegen. Het kan hier ook gaan om vormen van ketenzorg. Gelieve in dat geval duidelijk de keten te omschrijven onder de kop ‘Verstrekking’. De tijdigheid waarmee een prestatie of product wordt geleverd wordt vaak uitgedrukt in ‘toegangstijd’ en ‘wachttijd’. De bereikbaarheid komt vaak tot uitdrukking in de wijze waarop contact met de zorgaanbieder kan worden opgenomen (‘contactmogelijkheden’), de geografische afstand (‘reisafstand’) en de snelheid waarmee contact kan worden gekregen met de zorgaanbieder (‘reistijd’ en ‘toegangs-tijd’). Dit contact kan zowel persoonlijk contact zijn (bijv. spreekuur), als contact op afstand (o.a. via telefoon, internet).

39

Geestelijke Gezondheidszorg

Effectiviteitsmeting met koppeling aan landelijke benchmark Klantervaringsonderzoeken Opleidingseisen en registraties (BIG, NVO, NIP) Certificeringseis

Tijdigheid is zichtbaar via website van individuele zorgaanbieder. De zorgaanbieder dient deze informatie actueel te houden (zowel vrijgevestigd als zorgaanbieder).

De zorgaanbieder verleent de zorg in een adequaat ingerichte en geoutilleerde praktijkruimte, die voor alle verzekerden (ook minder validen) goed bereikbaar en toegankelijk is.

In voorkomende gevallen aanvullende afspraken over wachttijden en daarmee samenhangende verbeteracties.

GGZ-aanbod is goed verspreid maar door stijgende vraag wel wachtlijsten ontstaan. Nog wel sprake van voldoende aanbod. De Friesland stimuleert zorgaanbieders op het gebied van ontwikkelingen o.h.g.v. internettherapie en e-health.

Hulpmiddelenzorg

Zie hiervoor kwaliteit en tijdigheid.

Certificeringseis voor leveranciers. Informatie en instructie door een \gespecialiseerde verpleegkundige tijdens de uitgifte van medische hulpmiddelen

Thuisbezorging van hulpmiddelen op verzoek van de klant.

Keuze tussen verschillende merken en typen voor een bepaald hulpmidde

Vervoer

Bereikbaarheid per fiets, auto of openbaar vervoer van de plaats waar het hulpmiddel kan worden afgehaald.

Zie hiervoor kwaliteit.

- - - -

Bezitten van taxikeurmerk en houden van klanttevredenheidsonderzoek

Minimaal 95% A1-ritten binnen 15 minuten ter plaatse. Minimaal 95% A2-ritten binnen 30 minuten ter plaatse. Minimaal 95% B-ritten op afgesproken aankomsttijd behandeling. Minimaal 95% B-ritten binnen 1 uur van afgesproken ophaaltijdstip na behandeling.

Zie ook tijdigheid.

Bij 80% van de taxiritten in de regio Friesland komen verzekerden binnen een kwartier voor de gemaakte afspraak en worden binnen een kwartier na het einde van de afspraak opgehaald.

Huisartsenzorg

In de overeenkomst met de huisartsen is vastgelegd dat de zorgverlening tijdig plaatsvindt, met inachtneming van de binnen de beroepsgroep geldende normen.

NHG-accreditatie NHG-richtlijnen


Inschrijving CHBB-register Mogelijkheid tot verruiming spreekuur d.m.v. module avondspreekuur. In het kader van variabilisering is er een landelijke afspraak, dat huisartsen in aanmerking komen voor de variabiliseringsgelden van 2011 indien wordt voldaan aan de eisen van de spoedlijn.

BIG-registratie

40

Mondzorg

Hanteren van protocollen ten aanzien specifieke deskundigheid, cliëntgerichtheid en communicatie.

Zie ook kwaliteit

Zie ook kwaliteit

Medisch specialistische zorg

Transparantie d.m.v aanlevering ZiZo- en ZN-, en IGZ-indicatoren en zorgprofielen.

Zie ook kwaliteit en tijdigheid

Deelname CQ en PROMs.

In de overeenkomst is o.a. opgenomen dat het ziekenhuis de zorg zo spoedig mogelijk verleent, uiterlijk binnen de Treeknormen of vastgestelde polisvoorwaarden.

O.b.v. uitkomsten indicatoren en klantervaringsonderzoeken verbeterafspraken maken.

Afspraken over garantie op toegangstijd en garantie op de ingreep.

Gedifferentieerde inkoop . Bepaalde zorgvormen alleen in gespecialiseerde centra ingekocht (bariatrische chirurgie en cystectomiën).

Wanneer wachttijden langer dan vastgestelde Treeknormen of eigen polisvoorwaarden dan Wachtlijstbemiddeling inzetten. Deze bemiddelen in eerste instantie naar gecontracteerde aanbieders, indien zorg daar ook niet binnen Treeknorm voor handen is, dan wordt uitgeweken naar niet gecontracteerde aanbieders.

Aanzet gemaakt tot selectieve inkoop in 2012 vanwege veldnormen NVvH. Afspraken zijn in 2011 vastgelegd en worden per 1-1-2012 geëffectueerd.

Paramedie (oefentherapie, logopedie, ergotherapie, dieetadvisering en fysiotherapie)

Inschrijving in desbetreffende kwaliteitsregisters (bijv.Centraal Kwaliteits Register Fysiotherapie (CKR) )

Eerste behandelcontact vindt tijdig plaats, uiterlijk vijf werkdagen na aanmelding.

Voor tariefdifferentiatie kwaliteitscriteria vastgesteld. Deelname hieraan verplicht. Voor het hoogste tarief is het met goed gevolg afleggen van de 3*Plusaudit, uitgevoerd door een extern bureau, een voorwaarde, naast het voldoen aan een aantal kwaliteitscriteria die De Friesland formuleert.

Ketenzorg/Diabetes, COPD en CVRM

De Friesland toetst de praktijk aan de hiervoor geldende inrichtingseisen.

Ketenzorg Diabetes ingekocht bij vier zorggroepen binnen Friesland (60% van Friesland gedekt)

Voor beide aandoeningen een PvE opgesteld. Zorg dient te voldoen aan de meest recente zorgstandaard en landelijke richtlijnen en omvat geprotocolleerde controles. Actief aandacht voor educatie en ondersteuning van zelfmanagement, eigen verantwoordelijkheid en evt. gerelateerde psychosociale problematiek en co-morbiditeit

Ketenzorg/CVA

Indicatoren ontwikkeld en opgenomen in de overeenkomst. In vervolg hierop verbeteracties opzetten.

Ketenzorg/Dementie

Initiatieven ontplooit m.b.t. casemanagement, screening, diagnostiek, signalering en onderkenning.

41


COPD en CVRM nog niet bij een zorggroep binnen Friesland ingekocht. Buiten Friesland worden wel overeenkomsten gevolgd die andere verzekeraars hebben gemaakt

Zie ook kwaliteit

Zie ook kwaliteit

samen Reanimeren 42

Bijlage 3a: Juridische structuur De Friesland Groep, situatie 2011

Coöperatie De Friesland U.A.

De Friesland Zorgverzekeraar N.V.

De Friesland Personeel B.V.

De Friesland Participaties B.V.

(oprichtingsdatum 19-01-2011)

(oprichtingsdatum 21-12-2011)

Stichting De Friesland Ziektekostenverzekeringen

De Friesland Verzekeringen B.V.

De Friesland Reisverzekeringen N.V. (per 31-12-2011 overgedragen aan Achmea Schadeverzekeringen NV)

43

De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen B.V.

Zorgkantoor Friesland B.V.

Stichting Friesland State

Stichting Vakantieverblijven

Stichting BCV

Stichting De Friesland

Bijlage 3b: Juridische structuur De Friesland Groep, ultimo december 2011 na fusie Achmea

St. Bindend Advies Achmea - DFZ

DFZ Tussenholding N.V.

De Friesland Particuliere Ziektekosten verzekeringen N.V. (verzekerdenraad)

De Friesland Zorgverzekeraar N.V. (verzekerdenraad)

Zorgkantoor Friesland B.V.

De Friesland Verzekeringen B.V.

DFZ Participaties B.V.

DFZ Personeel B.V.

St. Vakantieverblijven

St. De Friesland

St. BCV

St. De Friesland Ziektekostenverzekeringen

FBTO Zorgverzekeringen N.V. (verzekerdenraad)

St. Friesland State

44

Bijlage 4a Organogram situatie 2011

Raad van Bestuur Planning & Control Secretaris Raad van Bestuur

Hoofd HRM

Management Assistent

Secretaresse

Personeelsadviseur

Adviseur Personeelsontwikkeling

Medewerker HRM

Arbo coördinator

Directeur Zorginkoop

Opleider

Directeur Klant en Service

45

Directeur Marketing en Verkoop

Directeur Financiën, ITC en Facilitair

Juridisch Medewerker

Bijlage 4b Organogram ultimo december 2011

HRM

RvB Corp Com

Participatie Fondsen

A&C

BUI

BUC

BUZ

FIN

Sales K&S

46

I&BS

KI

bereikbaar & dichtbij

47

Afkortingen AGB-bestand:

Algemeen Gegevensbeheer Zorgverleners

ALM beleid/cie.

Asset Liability Management

AOW:

Algemene Ouderdomswet

AO/IC:

Administratieve Organisatie/Interne Controle

Audit:

Intern onderzoek naar de naleving of correctheid van gevolgde procedures, werkinstructies, veiligheidsvoorschriften etc.

AV:

Aanvullende Verzekering(en)

Awb:

Algemene wet bestuursrecht

AWBZ:

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

AZR:

AWBZ-brede Zorgregistratie. Wachtlijst en zorgbehoefte registratie van o.a. RIO’s, het Zorgkantoor etc.

BIG-registratie:

Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg -registratie

BPN:

Buitengewoon Personenvervoer Nederland

BSR-model:

Brand Strategy Research model

CAK:

Centraal Administratie Kantoor

CBO:

Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale toetsing. Het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg.

CBP:

College Bescherming Persoonsgegevens

CBS:

Centraal Bureau voor de Statistiek

CBT:

Centrum Bijzondere Tandheelkunde

CHBB-register:

register van het College van Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden

CIZ:

Centrum Indicatiestelling Zorg (Voorheen Regionaal Indicatie Orgaan RIO)

Commissie

Commissie Health Insurance Governance. De door de

Glasz:

zorgverzekeraarsbranche ingestelde commissie die spelregels heeft geformuleerd over behoorlijk bestuur, transparantie van cijfers, adequate verantwoording en maatschappelijk verantwoord ondernemen. Mei 2002.

CKR:

Centraal Kwaliteitsregister

COSO-II:

Committee of the Sponsoring Organisation of the Treadway commission (adviescomissie met betrekking tot financiële- en fraude risico’)

COPD:

Chronic Obstructive Pulmonary Diseases; chronische longziekte.

CPAP-artikelen:

Continuous Positive Airway Pressure (Hulpmiddel bij apneu)

CQ-index:

Consumer Quality-Index. Kwaliteit-waarderingindex op basis van klantervaringen.

CTG:

College Tarieven Gezondheidszorg. Per 1-1-2006 onderdeel van de Zorgautoriteit.

CTZ:

College Toezicht Zorgverzekeringen. Het bestuursorgaan dat namens de overheid toezicht houdt op het rechtmatig en correct uitvoeren van de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.

Per 1 januari 2006 onderdeel van de Zorgautoriteit.

CVA:

Cerebro Vasculair Accident (beroerte).

CVRM:

Cardiovasculair risicomanagement

CVZ:

College voor Zorgverzekeringen. Het bestuursorgaan dat de overheid adviseert inzake het beleid op het gebied van zorgverzekeringen, de inhoud van het basispakket en de verdeling van de diverse geldstromen.

DBC:

Diagnose Behandel Combinatie. Een methodiek om tot standaard tarieven te komen voor behandelcombinaties die goed vergelijkbaar zijn.

DMII:

Diabetus Mellitus II (Suikerziekte)

DNB

De Nederlandsche Bank. Toezichthouder met betrekking tot de Wet Toezicht Ziektekostenverzekeringsbedrijf (o.m. solvabiliteit).

DOT:

DBC’s op weg naar Transparantie

DSM:

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

DVN:

DiabetesVereniging Nederland

DVP:

Districts Verloskundig Platform

EPD:

Elektronisch Patiëntendossier

ERM-COSO II:

Enterprise Risk Management-Committee of the Sponsoring Organisation of the Treadway Commission

A B

48

C

D E

FKG:

Farmacie Kostengroepen

FTE:

Full Time Equivalent. Methodiek om deeltijdfuncties te kunnen vergelijken met voltijdfuncties.

FTO:

Farmaco Therapeutisch Overleg

GBA:

Gemeentelijke Basis Administratie

GGD:

Gemeentelijke Gezondheidsdienst

GGZ:

Geestelijke Gezondheidszorg

GHOR:

Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen

GZ:

Gehandicapten Zorg

HKZ:

Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de zorgsector

HMC:

Hulpmiddelen Centrum

HRM:

Human Resource Management

IA :

Interne Audit

IC :

Intensive Care

ICT:

Informatie en Communicatie Technologie

IGZ:

Inspectie voor de Gezondheidszorg

INK:

Instituut Nederlandse Kwaliteit

IP:

Internet Protocol

IZGZ:

Ik Zoek Goede Zorg

KEMA:

Keuring van Elektrotechnische Materialen

KNMP:

Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie

LDP:

Landelijk Dementie Programma

LPT:

Locale Productiegebonden Toeslag

MCL:

Medisch Centrum Leeuwarden

MEE-Friesland:

Meedenken, meegaan, meedoen: organisatie voor ondersteuning van mensen met een beperking

NAWT:

Naam, Adres, Woonplaats, Telefoon

NHG:

Nederlandse Huisartsen Genootschap

NIP:

Nederlandse Instituut van Psychologen

NMa:

Nederlandse Mededingingsautoriteit

NVO:

Nederlandse Vereniging voor Osteopathie

NVvH:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

NZa:

Nederlandse Zorgautoriteit

OR:

OndernemingsRaad

ORSA:

Own Risk and Solvency Assessment

PAOD:

Peripheral arterial obstructive disease

P&C:

Afdeling Planning en Control

PROMs:

Patient Reported Outcome Measures

RAP:

Regionaal Ambulanceplan

RAV:

Regionaal Ambulancevervoer

ROS:

Regionale Ondersteunings Structuur

RVZ:

Raad voor Volksgezondheid en Zorg

RvA:

Raad van Advies

RvB:

Raad van Bestuur

RvC:

Raad van Commissarissen

F G H I K L M N O P R

49

SEH:

Spoedeisende hulp

SER:

Sociaal-Economische Raad

SKGZ:

Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen

STAR:

Stichting voor de Arbeid

STAR-register:

Stichting Audiciën register

TPO:

Team Proces Ondersteuning

Treeknormen:

afgesproken minimum standaarden voor wachtlijsten, doorlooptijden etc.

UMCG:

Universitair Medisch Centrum Groningen

UWV:

Uitvoeringsorgaan Werknemersverzekeringen

VEKTIS:

het statistisch onderzoeksbureau van ZN

VGZ:

Verstandelijk Gehandicapten Zorg

VRZ:

Nederlandse Vereniging van Kwaliteitszorgverzekeraars (oorspronkelijk Vereniging van Regionale Zorgverzekeraars).

VWS:

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport

WBP:

Wet Bescherming Persoonsgegevens

WFT:

Wet Financieel Toezicht

WGBO:

Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst

WMG:

Wet Marktordening Gezondheidszorg

WOPT:

Wet Openbaarmaking uit Publieke middelen gefinancierde Topinkomens

WSNP:

Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen

WTCG:

Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten

WTG:

Wet Tarieven Gezondheidszorg

ZBC:

Zelfstandig Behandel Centrum

ZiZo:

Zichtbare Zorg

ZMC:

Zorg Management Centrale

ZN:

Zorgverzekeraars Nederland. De branche organisatie waar vrijwel alle zorgverzekeraars bij zijn aangesloten.

Zvw:

Zorgverzekeringswet

S T U V W

50

Z

Sport op basisscholen colofon publicatie De Friesland zorgverzekeraar, postbus 270, 8901 BB Leeuwarden idee & realisatie De Friesland Zorgverzekeraar illustraties willeke brouwer

51

Maatschappelijk verslag 2011 Gedreven door zorg

Recommend Documents