Maatschappelijk Ondernemerschap
Ondernemend gedrag voor een maatschappelijk belang
Inleiding Mensen willen hun eigen leven leiden, met voor hen belangrijke relaties op de door hen gekozen plek, in alle fases van hun bestaan. Soms hebben zij daarbij ondersteuning nodig, vaak op meerdere terreinen zoals rond gezondheid en welbevinden, maar ook bij allerlei praktische zaken in het dagelijkse leven. Ondernemingen met een maatschappelijke taak kunnen helpen bij het vinden van antwoorden op die behoeften. Dit doen zij door: • Bij hun ondersteuning aan te sluiten bij het leven van mensen en hun leefomgeving. • Door te versterken wat mensen zelf (nog) kunnen. • Door verbindingen te leggen met hun sociale omgevingen. • Door netwerken in de samenleving met elkaar te verbinden. Ondernemingen met een maatschappelijke taak versterken zo de sociale cohesie en de participatiemogelijkheden in de samenleving. Dat doen zij niet alleen; zij zijn onderdeel van netwerken van anderen die kunnen helpen en dragen zorg voor de instandhouding van een samenhangende infrastructuur om mensen steeds van dienst te kunnen zijn.
Nieuwe rolinvulling Trends en maatschappelijke ontwikkelingen vragen om een nieuwe rolinvulling van maatschappelijke ondernemingen. De verzorgingsstaat wordt participatiemaatschappij en verantwoordelijkheden en sturing worden daarin meer decentraal belegd. Collectief opgebrachte middelen nemen af, waarbij verantwoordelijkheden verschuiven naar de burger en de samenleving. Hier maken ondernemingen met een maatschappelijke taak deel van uit. Hun wens is een substantiële bijdrage te leveren aan het toekomstbestendig houden van de zorg, die gedragen wordt door de publieke randvoorwaarden: toegankelijkheid (beschikbaarheid en leveringszekerheid), betaalbaarheid en kwaliteit.
Passende randvoorwaarden ActiZ leden1 (zorgondernemers met een maatschappelijke taak) zijn actief op een markt waar publieke en maatschappelijke belangen een rol spelen en waar tegelijkertijd sprake is van (gedeeltelijk) marktfalen. ActiZ leden willen en zullen zich ondernemend gedragen om deze maatschappelijke en publieke doelen te dienen. Alle positieve noties die bij ondernemerschap horen zoals vraaggericht, innovatief, oplossingsgericht, doelmatig, krachtige positionering, concurrerend et cetera, staan in dienst van het maatschappelijke belang. Externe partijen die samenwerken of willen ondernemen met zorgondernemers, hebben behoefte aan helderheid over de maatschappelijke rol van zorgondernemers. Die helderheid willen wij graag bieden en dit document is daar een aanzet voor. Wij vragen van de samenleving en politiek dat zorgondernemers in staat worden gesteld deze transformatie ordelijk te kunnen volbrengen en hun maatschappelijke rol te kunnen blijven vervullen door passende regelgeving, die recht doet aan de aard van de dienstverlening en de waarden die daarin zijn verankerd.
1 ActiZ is een brancheorganisatie met ruim 400 leden die vooral actief zijn op de zorgterreinen: ouderen, chronisch zieken, kraam en jeugdgezondheid.
1
Maatschappelijk Ondernemerschap
1 Veranderende vraag, markt en opdracht Onze wortels Het kader voor onze (maatschappelijke) opdracht vindt zijn oorsprong vooral in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het ‘algemene’ betreft dominante waarden als: solidariteit, collectiviteit en gemeenschapszin en charitas. Dit leidde tot instituten die als belangrijk bijeffect ‘hospitalisatie’ hadden: “alles in de groep, het gezag komt van boven en de kok bepaalt de regelmaat van de dag” (Goffman 1973). De professional functioneerde hierbij in de context van ‘patiënt – ziek’. Het overheersende paradigma was kwaliteit van zorg. Andere strategieën van professioneel handelen, preventie en presentie, kregen nauwelijks tot geen plaats. Inmiddels is er het nodige veranderd.
Beweging De burger De burger emancipeert, heeft veel mogelijkheden en tijd voor eigen ontwikkeling. Autoriteit en autoritair gezag staan onder druk. De verzorgingsstaat, rijkelijk gefinancierd uit de aardgasbaten, voorziet ruim in de zorgbehoefte. Internationaal spreekt men van de Dutch disease1. We leren en waarderen dat we onze problemen bij de gemeenschap kunnen leggen, want er is een ruime collectieve voorziening. Inmiddels lopen de middelen fors terug. De rekening voor de zorg wordt in toenemende mate bij de burger gelegd. De kosten gaan uit het publieke domein naar het private domein.
Sociale en professionele context De traditionele sociale verbanden lijken verdwenen en de burger gaat op zoek naar nieuwe gemeenschappen, waaronder social media. In het politieke denken, maar ook in het professionele denken, wordt het accent verlegd naar de lokale gemeenschap, de eigen straat, de eigen wijk. Het paradigma verandert: van kwaliteit van zorg naar kwaliteit van leven. De professionals moeten zich heroriënteren op de ondersteuning van andere rollen van de cliënt. De inbreng van vrijwilligers en familie, netwerkparticipatie dus, is daarbij in opkomst.
Maatschappelijke context Hoe verhoudt de zorgorganisatie zich tot de burger en de samenleving? Wat is de publieke waarde die een zorgorganisatie met een maatschappelijke taak kan toevoegen? Wat wil en kan de burger betalen en is hij bereid te betalen? Wat is de lokale gemeenschap bereid om bij te dragen? De Wet op de maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is het nieuwe lokale instrument. De markt wordt in toenemende mate bepaald door de burgers die steeds meer zelf hun initiatieven nemen en de lokale overheid die hierbij ondersteunt. Het spreekuur van de wethouder is het nieuwe loket. Parallel hieraan vindt een verschuiving plaats van de zorginstituten naar de eerstelijnszorg, die de verbindingen legt met het sociale domein. In deze nieuwe werkelijkheid, van de burger die zijn eigen leven wil leiden met een andere sociale en professionele context en herziene normen en waarden, wordt de zorgondernemer maatschappelijk ondernemer.
1 The Economist schreef in 1977 over het beleid van de Nederlandse regering na de sterke stijging van de aardgasprijzen na de Eerste oliecrisis (1973). De ‘Dutch Disease’ zou, aldus The Economist, betekenen dat de aardgasbaten werden gebruikt voor consumptieve en socialistische politieke doeleinden.
Maatschappelijk Ondernemerschap
2
2 Zorgorganisaties zijn maatschappelijke ondernemingen Wat de leden van ActiZ als maatschappelijke ondernemingen bindt, ligt als basis vast in artikel 2.1. van de Zorgbrede Governance Code: De zorgorganisatie is een maatschappelijke onderneming met als hoofddoelstelling het bieden van verantwoorde zorg. Onder ‘verantwoorde zorg’ wordt verstaan: cliëntgerichte, veilige en betaalbare zorg die geleverd wordt via een doelmatige en transparante bedrijfsvoering. De toelichting bij dit artikel luidt: ‘Dit artikel bepaalt dat de zorgorganisatie een maatschappelijke onderneming is. Het zijn en willen zijn van een maatschappelijke onderneming is het fundament van het ondernemerschap in de zorg. En daarmee het fundament van deze code. Dat is het ondernemerschap met de realisatie van het maatschappelijk belang als missie. Het leveren van verantwoorde zorg waarbij de cliënt centraal staat, is het leitmotiv.’ Aan dit artikel werd niet eerder expliciete inhoudelijke betekenis gegeven, het werd als vanzelfsprekend beschouwd. Binnen ActiZ heeft een commissie Maatschappelijk Ondernemerschap, bestaande uit een brede vertegenwoordiging van leden, vanuit de gedachte ‘ondernemerschap met de realisatie van het maatschappelijk belang’ hieraan opnieuw betekenis willen geven. De Commissie Maatschappelijk Ondernemerschap van ActiZ heeft het maatschappelijke belang zichtbaar gemaakt van de rol van zorgaanbieders, door onder meer het accent te leggen op de publieke randvoorwaarden van beschikbaarheid, toegankelijkheid en leveringszekerheid van zorg. Daarbij komt in beeld dat zorgaanbieders niet alleen zorg bieden aan mensen die het nodig hebben, maar ook de infrastructuur in stand houden die dit borgt. Het gaat dan om: 24-uurs beschikbaarheid van zorg, beschikbaarheid van voldoende palliatieve terminale zorg (PTZ), noodbedden/crisisopvang en de toegankelijke wijkinfrastructuur. Dit vanuit de gedachte dat het bij zorg om vitale menselijke behoeften gaat voor (kwetsbare) burgers dat niet door marktfalen mag ontbreken. Vanuit deze visie zijn maatschappelijke rollen en verantwoordelijkheden geformuleerd. Maatschappelijke ondernemers: • hebben een rol in vitale menselijke behoefte; • voegen zich in het leven van (kwetsbare) mensen; • sturen op wederkerigheid aan (waar mogelijk) van mensen; • houden de zorginfrastructuur in stand; • zijn van de samenleving; • dienen maatschappelijke doelen; • zijn medeverantwoordelijk voor de schaarste discussie. Om deze maatschappelijke rol goed in te kunnen vullen, hebben maatschappelijke ondernemers passende (lokale) regels nodig.
3 Van positie naar legitimatie De veranderagenda Met goede zorg is de levensverwachting in Nederland geweldig gestegen. Door de hoge collectieve lasten ontstaat een maatschappelijke druk tot het beperken van deze kosten. Stelselveranderingen en de daarmee gepaard gaande bezuinigingen vragen om een veranderagenda met eenduidige spelregels. De druk op gezond gedrag neemt toe. Daarmee wordt de maatschappelijke taak van zorgondernemers: samen met de burger naar wegen zoeken die gezond gedrag bevorderen en die bijdragen tot behoud van zelfredzaamheid. Dit kan niet zonder een duidelijke positie van de zorgondernemer.
3
Maatschappelijk Ondernemerschap
Maatschappelijke ondernemer De zorgonderneming is vooral gepositioneerd in de relatie (rijks-)overheid - zorgkantoor en voert de AWBZ uit ten behoeve van cliënten. De zorgonderneming werkt binnen landelijk vastgestelde kaders, indicatiestellingen, productdefinities en tarieven. In gunningen van welke aard dan ook zijn de ‘oude mededingingsrechtelijke figuren’ gegeven de ordening bepalend. De zorgonderneming is vooral uitvoerder van centraal gestuurd beleid waarbij gunningen in onderlinge concurrentie moeten worden verkregen. De maatschappelijke onderneming is vooral gepositioneerd in de relatie klant - community en ontwerpt mede proposities op die niveaus als maatschappelijke onderneming, of beter nog als onderneming met een maatschappelijke taak. De landelijke kaders nemen in betekenis af en de maatschappelijke onderneming moet zijn eigen maatschappelijk toegevoegde waarde opnieuw aantonen. De beweging van AWBZ naar Wmo en ook de versterking van de eerstelijns zorg in de Zorgverzekeringswet maken duidelijk dat zorg niet meer institutioneel vanuit de relatie overheid - uitvoerder benaderd moet worden maar vanuit de lokale community moet worden gedefinieerd. Zorgorganisaties met een maatschappelijk taak dienen van daaruit hun (nieuwe) rol op te pakken.
NO NSEC PROF TOR IT
Overheid
ZBO PPP MAATSCHAPPELIJKE ONDERNEMING
Markt
MARKTORGANISATIES
VRIJWILLIGERSORG.
Burger
Figuur 1: Maatschappelijke Onderneming & Samenleving, Tilburg University
Duidelijke positie gewenst In de basis is de discussie over maatschappelijk ondernemerschap een positioneringvraagstuk. Met andere woorden: waar staat de maatschappelijke organisatie tussen overheid, markt en samenleving en welke waarden worden vertegenwoordigd? Verschillende percepties vragen om duidelijkheid over rollen, doelen en maatschappelijke verantwoordelijkheden. Voor leden van ActiZ betekent dit: het laden van onze maatschappelijke waarden, zoals vastgelegd in de Zorgbrede Governance Code. Voor de buitenwereld: zorg voor eenduidige spelregels en geef legitimatie aan maatschappelijk ondernemerschap.
Hoe percipieert de buitenwereld ons? • Cliënten: zorgaanbieders zijn van de overheid. Ze organiseren van alles, maar niet wat de cliënt zelf wil. • Gemeenten: zorgondernemers zijn marktpartijen, productiebedrijven die gericht zijn op omzetmaximalisatie. • Zorgverzekeraars: zorgondernemers zijn marktpartijen, die zo min mogelijk transparant willen zijn over de kwaliteit van zorg die zij leveren aan hun verzekerden. • Politiek: Diffuus beeld wat zich kenmerkt door incidenten. Bepalende factor is dat zorgondernemers een vinger in de pap hebben bij het besteden van de collectieve middelen, opgebracht door elke belastingbetaler. De politiek reageert op incidenten die niet stroken met het beeld van zorgondernemers als overwegend overheidspartij. • Samenleving breed/burgers die geen zorg krijgen: Zorgondernemers zijn overheidspartij, zij worden immers mede gefinancierd door overheidsgelden. Zo roept het onderwerp ‘hoge salarissen van zorgbestuurders’ weerstand op in de publieke opinie.
Maatschappelijk Ondernemerschap
4
4 Passende randvoorwaarden gericht op samenwerking Opportunisme Het niet duidelijk gepositioneerd zijn als onderneming met een maatschappelijke taak heeft in de afgelopen jaren geleid tot ‘ruis’ in de relatie tot overheid, politiek en media. De branche wordt regelmatig opportunistisch behandeld vanuit de overheid waar het gaat over de vraag of wij van de markt zijn of van de overheid. Soms wordt de branche als overheid benaderd (budgetbeheersing, vraagregulering via indicatiestelling, ‘vrijwillige’ nullijn, hoge bestuurderssalarissen) en soms als markt (mededinging, aanbesteding, winstbelasting voor bepaalde activiteiten zoals preventie en vastgoedentiteiten, risico’s rond vastgoed tegenover opgelegde versnelde afbouw verzorgingshuiscapaciteit). We hebben regelmatig te maken met de worst of both worlds. Kan dit - met een duidelijke positionering als onderneming met een maatschappelijk taak - ook the best of both worlds worden?
Overheid
Markt, met publiek belang
Markt
Dienst van Algemeen belang
Dienst van Algemeen Economisch belang
Dienst van Economisch belang
De mogelijkheden voor het benutten van dit document Maatschappelijk Ondernemerschap op het gebied van randvoorwaarden is divers. Enkele voorbeelden: • De komende nieuwe Europese regels (zoals Diensten van Algemeen Economisch Belang, DAEB) bieden op lokaal en regionaal niveau kansen om Nma-proof samen te werken en informatie uit te wisselen. Om hierover in aanmerking te komen moet aannemelijk worden gemaakt welk algemeen belang van burgers wordt gediend. En er moet ook ‘enige vorm van marktfalen’ zijn. • Aanbesteding: de gezondheidszorg breed wordt door Europa bestempeld als ‘sociale diensten’. Voor sociale diensten is er – zeker in de nabije toekomst gelet op komende Europese regelgeving - ruimte om anders behandeld te worden dan de ‘gewone’ markt. • Mededinging: de mededingingsregels belemmeren regelmatig de samenwerking en dus innovaties die de cliënt ten goede komt. Regels voor samenwerking zijn nu belangrijker dan zuivere concurrentie. • Kredietverlening: de risicoprofielen voor zorgaanbieders verschillen momenteel per wettelijk kader: AWBZ is minder risicovol dan ZVW, is weer minder risicovol dan Wmo en is weer minder risicovol dan de markt. Er wordt te weinig gekeken naar de maatschappelijke toegevoegde waarde en verankering van maatschappelijk ondernemers. • Fiscaliteiten: bijvoorbeeld winstbelasting. Momenteel is deze van toepassing op onder meer preventie en maaltijdverstrekking door thuiszorgorganisaties en op vastgoedentiteiten die zelf geen zorg verlenen. In deze discussie wordt de zorgsector in toenemende mate meegetrokken in de wijze waarop woningcorporaties behandeld worden (waarbij de woningmarkt integraal als ‘markt’ wordt gezien). Winstuitkering vormt daarin voor het ministerie van Financiën een belangrijk motief om winstbelasting ook op de zorgsector van toepassing te verklaren (Belastingplan 2012). Winstbelasting heeft echter mogelijk ook gevolgen voor vergoedingen voor vrijwilligers en de ANBI status.
5
Maatschappelijk Ondernemerschap
Dienst van Algemeen Economisch Belang De DAEB (Dienst van Algemeen Economisch Belang) kan hierbij van dienst zijn, zeker als vervlechting van oude en nieuwe wetgeving in toenemende mate aan de orde zal zijn. Dit is het meest in het belang van cliënten en het pakt een van de grootste vraagstukken aan, die van de fragmentatie. Het concept DAEB biedt de ruimte om als maatschappelijke ondernemers nadrukkelijk samenwerking te zoeken zonder de last van mededingingsregels.
Passende (lokale) regels: DAEB Het komen tot een effectieve veranderagenda vraagt intensieve samenwerking tussen Ondernemingen met een maatschappelijke taak, gemeenten en de zorgverzekeraars. Door het in gezamenlijkheid benoemen van de voorzieningen voor kwetsbare mensen (zoals de basisinfrastructuur in een wijk en gemeenschap gericht werken). Betrokken partijen moeten het gesprek met elkaar aangaan om te waarborgen dat de schaarse collectieve middelen optimaal worden ingezet voor kwetsbare mensen. Waarbij voor zorgondernemers het aanbieden van aanvullende diensten (private markt) altijd mogelijk blijft. Willen deze partijen dit gesprek Nma-proof kunnen voeren, dan moeten zij aannemelijk maken waar het algemeen belang van de burger uit bestaat. En er moet sprake zijn van een vorm van marktfalen: wanneer in de ‘markt’ deze voorzieningen niet tot stand komen. Deze samenwerking kan worden geregeld met een Dienst van Algemeen Economisch Belang (DAEB), die door een gemeente per zorgproduct/ doelgroep wordt afgegeven. Alle zorgondernemers die in staat zijn om hun maatschappelijke waarde te concretiseren kunnen een beroep doen op DAEB.
Maatschappelijk Ondernemerschap
6
ActiZ, organisatie van zorgondernemers Oudlaan 4 3515 GA Utrecht Postbus 8258 3503 RG Utrecht Telefoon (030) 273 93 93 Fax (030) 273 97 87
[email protected] www.actiz.nl
Colofon © ActiZ juli 2013 Publicatienummer 13.011 Ontwerp: Cascade - visuele communicatie, Amsterdam Druk: Drukkerij Libertas, Bunnik
Deze uitgave mag zonder toestemming van ActiZ voor niet-commercieel gebruik worden gedownload en verveelvoudigd. Voorts alle rechten voorbehouden. Deze uitgave is met grote zorgvuldigheid en met gebruikmaking van de meest actuele gegevens tot stand gekomen. Het is echter niet geheel uitgesloten dat de informatie in deze uitgave onjuistheden en/of onvolkomenheden bevat. ActiZ aanvaardt geen aansprakelijkheid voor directe of indirecte schade ontstaan door eventuele onjuistheden en/of onvolkomenheden. Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend.
