Maar van je collega’s mag het wel!?! Paul Doedens HIC festival 4 juni 2015
Even voorstellen Paul Doedens – Verpleegkundige, klinisch epidemioloog & docent – Academisch Medisch Centrum, afdeling Psychiatrie, High Care kliniek – Hogeschool van Amsterdam, opleiding Verpleegkunde
En u? …
Agenda • Introductie • Onderzoek verpleegkundige factoren • Persoonlijkheid & separatie • Discussie
Argus cijfers • In 2012 werd 6,5% van de patiënten in de GGZ gesepareerd1 • Afname van ongeveer 50% ten opzichte van 20081
Internationale vergelijking
Percentage separatie2
Percentage fixaties2
Mediane duur2 canada duitsland
fixatie
spanje
separatie
hong kong finland nederland zwitserland japan 0
50
100
150
200
250
Risicofactoren • Agitatie en desoriëntatie zijn de voornaamste oorzaken van separatie3 • Risicofactoren patiënten:4 – Geslacht (man) – Schizofrenie – Middelenafhankelijkheid
Gevaar • Separatie heeft geen therapeutische waarde5 • Separatie kan bij patiënten en staf resulteren psychologische schade6,7 • Lichamelijke schade en overlijden wordt gemeld als gevolg van separatie8
Waarom toch dwang? • 71% van de verpleegkundigen in de GGZ heeft te maken gehad met lichamelijk geweld9 • 14% hield daar letsel aan over9 • 9% meldde zich wel eens ziek vanwege agressie of geweld9
Risicofactoren staf? • Verschillen in omgang met agressie tussen verpleegkundigen • Diverse hypotheses over de verpleegkundige besluitvorming doen de ronde in het werkveld • Betrouwbare evidence ontbreekt over dit onderwerp
Centrale vraag Waarom separeert de ene verpleegkundige sneller dan de andere verpleegkundige? 1. Kan de kans op separatie worden voorspeld aan de hand van personeelsfactoren? 2. Wat beïnvloedt het besluit van de verpleegkundige tot separeren?
Agenda • Introductie • Onderzoek verpleegkundige factoren • Persoonlijkheid & separatie • Discussie
Doel Onderzoeken welke verpleegkundige stafen afdelingskenmerken geassocieerd zijn met separatie na agressie op een gesloten opnameafdeling
Design • Prospectieve observationele cohort studie • Dataverzameling 3x per dag (dagdienst, avonddienst, nachtdienst)
Setting • Academisch Medisch Centrum, Amsterdam • Gesloten opnameafdeling, afdeling Psychiatrie • 12 bedden, zowel 2de als 3de lijnszorg
Participanten • De patiënten zijn 18 tot 65 jaar oud en worden vooral opgenomen met psychotische stoornissen • De medewerkers zijn allen verpleegkundigen, voornamelijk HBO opgeleid.
Metingen • Patiëntendata afkomstig uit het EPD (dagelijkse metingen) • Demografische gegevens van de verpleegkundigen via case record form • Eindpunten uit de Argus gegevens
Analyse • Multiple logistische regressie • Modelleren van verpleegkundige staf en afdelingskenmerken • Correctie voor confounding met een propensity score
Resultaten Analyse na 5 maanden dataverzameling
Verpleegkundig team (n = 47) Man (%)
38,3%
Leeftijd (mediaan)
35,8 jaar
BIG geregistreerd verpleegkundigen (%)
80,9 %
Vast personeel(%)
42,6%
Groot postuur (%)
17,0%
Klein postuur (%)
17,0%
Werkervaring in GGZ (mediaan)
4,0 jaar
Dienstjaren op de afdeling (mediaan)
2,8 jaar
Patiëntenpopulatie (n = 48) Man (%)
56,3%
Leeftijd (mediaan)
37,2 jaar
Aantal ligdagen (gemiddeld)
19 dagen
West Europese afkomst (%)
45,8%
Psychotische stoornissen (%)
77,1%
Onvrijwillige opname
77,1%
Opname na agressief incident
25,0%
Eerste opname in de psychiatrie
20,8%
Subgroepen Variabele
p-waarde
Eerste opname
.002
Opname na agressief incident
.010
GAF bij opname
.004
Univariate analyse (1) • Analyse op de uitkomst separatie na agressie (n = 21) • Geslacht en postuur bleken significante voorspellers (p < 0,05) • Geen van de afdelingskenmerken bleek een significante voorspeller
Univariate analyse (2) Variabele
Odds ratio (95% CI)
Vrouwelijk geslacht 5,27 (0,98 – 28,49) Groot postuur
0,21 (0,06 – 0,72)
p-waarde .053 .010
Multiple analyse Variabele
Odds ratio (95% CI)
p
Vrouwelijk geslacht
2,71 (0,44 – 16,71)
.283
Groot postuur
0,27 (0,07 – 1,04)
.058
• Na correctie voor elkaar geen significante variabelen meer
Discussie • Incidentie te laag voor model met meer variabelen • Correlatie tussen geslacht en postuur • Demografische factoren voorspellen niet alles
Agenda • Introductie • Onderzoek verpleegkundige factoren • Persoonlijkheid & separatie • Discussie
Centrale vraag Waarom separeert de ene verpleegkundige sneller dan de andere verpleegkundige? 1. Kan de kans op separatie worden voorspeld aan de hand van personeelsfactoren? 2. Wat beïnvloedt het besluit van de verpleegkundige tot separeren?
Ideale houding?
Onderzoek • Verpleegkundigen van gesloten opnameafdelingen • Persoonlijkheidstest • Beoordelen vignetten over agressie
Doel Onderzoeken welke persoonlijkheidskenmerken samenhangen met het besluit van verpleegkundigen tot separatie na agressie op een gesloten opnameafdeling
Persoonlijkheidstest • NEO-FFI10 • 60 vragen, scoort persoonlijkheid op 5 domeinen: – – – – –
Neuroticisme Extraversie Openheid Altruïsme Consciëntieusheid
Vignetten • Korte beschrijving van een situatie op een afdeling • Variatie in ernst van de situatie • Separatie of niet? Zo ja/nee, waarom?
Analyse • Associaties tussen persoonlijkheid en oordeel op vignetten • Samenhang in persoonlijkheidstrekken • Verschil tussen opnameafdelingen en andere psychiatrische afdelingen?
En wat vindt u?
Agenda • Introductie • Onderzoek verpleegkundige factoren • Persoonlijkheid & separatie • Discussie
Zaaldiscussie
Werkwijze • Presentatie enkele korte beschrijving van een situatie met een patiënt • Stemmen voor wel of niet separeren (voor separeer mag EBK worden gelezen) • Toelichting en discussie
Algemene informatie • Volwassenenpsychiatrie, gesloten opnameafdeling • Gedwongen opnames, geen separatie tot nu toe tijdens deze opname • Geen voorgeschiedenis bekend
Vignet 1 Patiënt 1 (man, 22 jaar, schizofrenie paranoïde type & cannabisafhankelijk) is sinds 2 dagen opgenomen en weigert alle medicatie. Na een conflict met een medepatiënt toont hij zich zeer oninvoelbaar en verbaal agressief. Hij richt vernielingen aan in zijn kamer en is niet meer in contact met de verpleegkundigen.
Separeren? =
Ja
=
Nee
Waarom?
Vignet 2 Patiënt 2 (vrouw, 48 jaar, bipolaire I stoornis met manische episode) krijgt te horen dat er na de IBS een RM wordt aangevraagd. Zij reageert hierop met fel acting out gedrag, zij loopt schreeuwend over de afdeling. De verpleegkundige die haar benadert wordt stevig bij de keel gegrepen en wordt door enkele gealarmeerde collega verpleegkundigen en een medepatiënt bevrijd.
Separeren? =
Ja
=
Nee
Waarom?
Vignet 3 Patiënt 3 (man, 37 jaar, psychotische stoornis NAO) zit in de huiskamer en staart strak voor zich uit. Hij spreekt geen Nederlands of Engels, alleen Russisch. Weigerde zijn medicatie en maakte duidelijk dat hij de directeur is en geen opdrachten wil aannemen van de verpleging. Reageert nu helemaal niet meer op aanspreken door de verpleegkundige en heeft een dreigende, oninvoelbare blik in de ogen.
Separeren? =
Ja
=
Nee
Waarom?
Vignet 4 Patiënt 4 (man, 26 jaar, schizoaffectieve stoornis) is de gehele ochtend licht ontvlambaar en maakt een dreigende indruk. Na een zoveelste conflict met een medepatiënt laat hij zich naar zijn kamer sturen. Het is vlak voor de dienstwissel en de avonddienst heeft iemand minder door ziekte en bestaat uit louter onervaren collega’s. De rest van de kliniek is ook mager bezet.
Separeren? =
Ja
=
Nee
Waarom?
Vignet 5 Patiënt 5 (vrouw, 39 jaar, borderline persoonlijkheidsstoornis) is stoned terug gekomen van vrijheden. Gedraagt zich onbeschoft op de afdeling en reageert niet op correctie. Medepatiënten die langs lopen kunnen op een snauw rekenen. Zij trekken zich massaal terug op hun kamer en één van hen benoemt expliciet naar de verpleegkundige erg bang voor deze patiënt te zijn.
Separeren? =
Ja
=
Nee
Waarom?
Vragen?
Literatuur 1.
Noorthoorn EO, Janssen WA, Sande R van de, Nijman H, Smit A, Hoogendoorn A, Bousardt A, Voskes Y, Mulder N, Widdershoven G. Zes jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2012 (in druk, presentatie 21 mei 2014). 2. Noorthoorn EO, Janssen WA. Dutch case register on coercive measures (in druk). 3. Keski-Valkama A, Sailas E, Eronen M, Koivisto AM, Lönnqvist J, Kaltiala-Heino R. The reasons for using restraint and seclusion in psychiatric inpatient care: A nationwide 15-year study. Nord J Psychiatry. 2010;64(2): 136-144. 4. Keski-Valkama A, Sailas E, Eronen M, Koivisto AM, Lönnqvist J, Kaltiala-Heino R. Who are the restrained and secluded patients: a 15-year nationwide study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2010;45(11):1087-1093. 5. Vollema MG, Hollants SJ, Severs CJ, Hondius AJK. De determinanten van separaties in een psychiatrische instelling: een naturalistisch en exploratief onderzoek. Tijdschr Psychiatr. 2012;54(3): 211-221. 6. Frueh BC, Knapp RG, Cusak KJ, Grubaugh AL, Sauvageot JA, Cousins VC, Yim E, Robins CS, Monnier J, Hiers TG. Patients’ reports of traumatic or harmful experiences within the psychiatric setting. Psychatr Serv. 2005;56(9): 1123-1133. 7. Fisher WA. Restraint and seclusion: a review of the literature. Am J Psychiatry. 1994;151(11): 1584-1591. 8. Nath SB, Marcus SC. Medical errors in psychiatry. Harv Rev Psychiatry, 2006;14(4): 204-211. 9. Douwes M, Heuvel S van den, Sonneveld H. Het grote gevaar van de zorg. Overzicht van arbeidsrisico’s van en maatregelen voor verpleegkundigen en verzorgenden. TNO. September 2008. 10. Hoekstra HA, Ormel J, Fruyt F de, Handleiding NEO persoonlijkheids-vragenlijsten NEO-PI-R en NEO-FFI. Lisse. Swets Test Publishers. 1996.
Dank voor uw aandacht!
Drs. Paul Doedens
[email protected]
