‘Maak onderscheid tussen overgevoeligheden’
Allergoloog Jan de Monchy ziet veel misverstanden door Michiel Tent - 01-03-2013 Voor de meeste leken heeft het begrip allergie een heel brede betekenis: ‘ergens niet tegen kunnen’. Het gevolg: miscommunicatie, misverstanden en extra werk. Allergoloog Jan de Monchy zet daarom nog eens op een rij welke soorten overgevoeligheid er bestaan. Een verhelderend mini-college, dat aan de balie goed van pas kan komen. Welke soorten allergie zijn er? Wat is het verschil tussen allergie en intolerantie? En hoe veel of weinig heeft lactoseintolerantie te maken met koemelkallergie? Waarom is ‘eiwitallergie’ een pleonasme? Wat voor soort overgevoeligheid is aversie? Hoe belangrijk is het onderscheid tussen al deze vormen van overgevoeligheid? En: welke misvattingen bestaan over dit alles? Prof. dr. Jan de Monchy, allergoloog aan het Academisch Ziekenhuis Groningen, legt het allemaal even helder als vriendelijk uit. Schadelijke reactie “Een allergie is een schadelijke reactie van het immuunsysteem tegen onschadelijke stoffen uit de buitenwereld”, begint De Monchy. “Om van een allergie te spreken, moet aan drie voorwaarden worden voldaan. Ten eerste moet het antigeen (allergeen) door het immuunsysteem worden herkend. Sommige moleculen zijn daarvoor te klein: die in water en suiker bijvoorbeeld. Daar kun je niet allergisch voor zijn. Ten tweede is het een
schadelijke reactie. Ten derde treedt het slechts bij een minderheid op. Dit onderscheidt allergie van nuttige afweerreacties tegen onder meer virussen en bacteriën, maar ook tegen bijvoorbeeld eigen kankercellen.” Er worden door Gell en Coombs vier typen (allergische) overgevoeligheid onderscheiden, vier basismechanismen waarmee het lichaam reageert [1]. Deze indeling is wat kort door de bocht, weet De Monchy, maar volgens hem niettemin nuttig. De typen I en IV komen veel voor; type II en III zijn veel zeldzamer [2, 3]. • Type I: IgE-gemedieerde allergie, ofwel mestceldegranulatie veroorzaakt door IgE-antistof. Een eerste contact met het allergeen leidt tot sensibilisatie. Bij herhaald contact treden gegeneraliseerde reacties op als roodheid, jeuk, astma-aanval of zelfs shock. Dit gebeurt snel: binnen enkele minuten tot ongeveer een uur. Voorbeelden: atopisch astma, atopisch eczeem, hooikoorts, anafylaxie, en reacties op sommige geneesmiddelen, zoals penicilline. • Type II: een IgG- of IgM-gemedieerde (cytotoxische) reactie. Het gaat meestal om overgevoeligheid voor geneesmiddelen. Dit treedt bijvoorbeeld op als een geneesmiddel het celmembraan van een erytrocyt zodanig verandert dat het als indringer wordt beschouwd. Het gevolg: celdestructie. Voorbeelden zijn hemolytische anemie en allergische trombopenie. • Type III: immuuncomplexziekte en serumziekte. In het bloed circulerende antigenen reageren met IgG- of IgM-antistoffen tot ‘immuuncomplexen’. Dit uit zich in vasculitis. Voorbeelden: ‘serumziekte’ en post-streptokokkenglomerulonefritis. • Type IV: cellulaire allergie, gemedieerd door T-lymfocyten en macrofagen. Er wordt ook wel van ‘vertraagd-type-overgevoeligheid’ gesproken. Een bekend voorbeeld is allergisch contacteczeem (nikkelen oorbellen!). Maar het speelt ook een rol bij sommige allergische (huid)reacties op geneesmiddelen, zoals co-trimoxazol en carbamazepine. Het beeld hierbij is een mazelen-achtig (maculo-papuleus) exantheem. Intolerantie Een tweede belangrijke vorm van overgevoeligheid is intolerantie. “Het grote verschil met allergie is dat bij intolerantie het immuunsysteem niet is betrokken”, aldus De Monchy. Een bekend voorbeeld is lactasedeficiëntie, in de volksmond ook wel lactose-intolerantie genoemd. Dit betreft het onvermogen lactose (melksuiker) te verteren, doordat het lichaam het enzym lactase niet of onvoldoende aanmaakt. Melkhoudende producten worden dan niet goed verteerd en kunnen beter vermeden worden. “Lactasedeficiëntie wordt nogal eens verward met koemelkallergie, maar dat is iets heel anders”, benadrukt De Monchy. Bij koemelkallergie worden
antistoffen tegen bepaalde eiwitten in de koemelk gemaakt. Deze reactie komt vooral bij jonge kinderen veel voor, onder meer omdat het maag-darmkanaal nog niet helemaal is volgroeid. Over intoleranties zegt De Monchy: “Er zijn er veel minder dan aanvankelijk gedacht. De meeste intoleranties voor kleur-, geur-, smaak- en conserveerstoffen blijken niet te bestaan, zoals door goed dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek aan het licht is gekomen. De ophef hierover is dus grotendeels overbodig, al is dat nog niet zo bekend. Er blijven slechts een paar van dergelijke intoleranties ‘overeind’, zoals die voor sulfiet.” Als reacties op genoemde stoffen geen intoleranties zijn, wat dan wel? “Ze vallen onder een derde categorie overgevoeligheden: aversies. Dit betekent dat er geen lichamelijke grond is waarop een stof slecht wordt verdragen. Is het dus psychisch? Ja, zij het dat iemand zich van zijn aversie niet bewust hoeft te zijn.” En hoe zit het met eiwitallergie? “Bijna alle allergieën zijn eiwitallergieën. Zelfs pollen bevatten suikereiwitten,” aldus De Monchy. “Eiwitallergie is geen handige term, je bent nooit allergisch voor eiwitten in het algemeen, maar voor een specifieke soort. Je hoeft dus ook niet alle eiwitten te vermijden, zoals mensen wel eens denken. Maar het is wél belangrijk te weten welke soort je hebt.” Maagdarmklachten Er bestaat allergie voor onder meer kippenei-eiwit, soja-eiwit en eiwitten in pinda’s, vis en schaaldieren. Een bijzondere groep zijn de stoffen die vooral maagdarmklachten geven, zoals gluten (eiwitten uit graangewassen) en melksuiker (lactose). De Monchy: “Er zijn reacties van het type I, III en IV tegen gluten beschreven. Type-I-reacties zijn meestal gericht tegen componenten van tarwe (niet alleen gluten); denk aan tarwemeelallergie bij bakkers. Bij type-III/IV-reacties is het bekende voorbeeld coeliakie, eigenlijk een combinatie van een allergie en een auto-immuunziekte.” Moeten mensen met een overgevoeligheid voor lactose of gluten deze stoffen vermijden? Tot op zekere hoogte, aldus De Monchy. “Minder dan 10 mg gluten per dag is waarschijnlijk veilig. Bij lactose ligt de grenswaarde veel hoger, omdat het geen immuunreactie is: rond de één of enkele grammen. Bij intolerante patiënten geeft 25 gram of meer lactose zéker een reactie.” Boodschap De Monchy wil huisartsen en apothekers graag een boodschap meegeven: dat het belangrijk is het beeld waarmee de patiënt zich presenteert goed te omschrijven en vast te leggen. “Dit helpt ons specialisten te bepalen om welke soort overgevoeligheid het gaat. De klachten die de patiënt omschrijft en die de arts of apotheker ziet, worden vaak niet vastgelegd en daardoor weer
vergeten, zelfs door de patiënt zelf. Goede informatie, inclusief foto’s, kan de allergoloog helpen bij het testen en het vaststellen van beleid.” Dit geldt zeker ook voor bijwerkingen van geneesmiddelen. “De patiënt spreekt dan al gauw van allergie. Je moet eerst kijken of het een bijwerking type A of B betreft. Type B is patiëntgebonden en niet herleidbaar tot het farmacologisch effect; het betreft dan inderdaad een allergie of intolerantie. Het kan zich bijvoorbeeld uiten in astmatische symptomen. Het middel in kwestie moet dan verder vermeden worden; een reden om dit goed vast te leggen.”
Zeer innemende en heldere allergoloog Prof. dr. Jan de Monchy specialiseerde zich, na zijn studie geneeskunde, in allergologie aan de Rijksuniversiteit Groningen (1976-1980). Hij promoveerde in 1986 op onderzoek naar allergische reacties bij bronchiaal astma. Sinds 1993 is hij hoofd van de afdeling Allergologie binnen het Academisch Ziekenhuis Groningen. De Monchy vervulde en vervult diverse bestuursfuncties en is referent van verscheidene internationale vaktijdschriften.
In opmars: tijdelijke immuniteit met desensitisatie Een behandeling die de laatste tien jaar opgang heeft gemaakt bij overgevoeligheid voor geneesmiddelen, is desensitisatie, ofwel rapid drug
desensitization (RDD) [4]. De Monchy: “Hierdoor wordt een tijdelijke immuniteit verkregen.” Dit is vooral van zeer groot belang als een ernstig zieke patiënt een geneesmiddel niet verdraagt, terwijl voor hem persoonlijk geen goed alternatief voorhanden is. De Monchy noemt cytostatica als voorbeeld. “Bij cisplatine bijvoorbeeld wordt met een extreem lage dosis begonnen, die elk half uur wordt vertienvoudigd. Aan het eind van de dag bereik je dan de therapeutische dosis, zonder dat deze problemen geeft.” Het principe heeft dus wel iets weg van desensibilisatie van bijvoorbeeld wespengif, zij het dat de hierboven beschreven immuniteit slechts zeer tijdelijk is: als na enkele weken een volgende kuur cisplatine wordt gegeven, moet het desensitiseren van voren af aan beginnen. Desensibilisatie duurt enkele jaren, maar het effect ervan is blijvend.
Literatuur 1. Gell PGH, Coombs RRA, eds. Clinical Aspects of Immunology. 1st ed. Oxford, England: Blackwell; 1963. 2. Bruijnzeel-Koomen CAFM, Gerth van Wijk R, Knulst AC, Monchy de JGR. Handboek Allergologie. Utrecht: De Tijdstroom, 2008. 3. Rijkers GT, Kroese FGM, Kallenberg CGM, Derksen RHWM. Immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. 4. del Carmen Sancho M, Breslow R, Sloane D, Castells M. Desensitization for hypersensitivity reactions to medications. Chem Immunol Allergy. 2012;97:217-33.
U kunt hieronder een reactie plaatsen van maximaal 300 woorden. Deze moet voldoen aan de richtlijnen, zie disclaimer. Indien u bent ingelogd met
[email protected] dan graag uw naam onderaan uw reacties vermelden. Wij plaatsen geen anonieme reacties. De redactie modereert uw reactie.
