Verslag Interplast Holland Missie Zanzibar 2 t/m 16 oktober 2009. Team bestaande uit: - Jolanda Kooijman, verpleegkundige / ok assistent - Reinier Schoorl, plastisch chirurg / teamleider - Jan van Steen, anesthesie assistent - Toine van Trier, plastisch chirurg - Bas Zappenfeldt, anesthesioloog
Er werd gewerkt in het Mnazi Mmoja Hospital in Stonetown, Zanzibar. Aantal verrichte operaties: 63. Aantal verbandwisselingen / gipsbehandelingen: 23. Vrijdagmiddag 2 oktober werd om 17.30 uur op Schiphol verzameld. We werden uitgeleide gedaan door Rein en Thil Zeeman en Annemarie Maas. Na herverdelen van bagage kon zonder extra kosten voor overgewicht worden ingechekt. De vlucht via Nairobi naar Zanzibar verliep zonder problemen. Aankomst aldaar rond 10.00 uur ’s ochtends. Na $ 50,- p.p. te hebben betaald voor het inreisvisum, werden we door de douane doorgelaten. Op Zanzibar Airport werden we opgewacht door Boudewijn Peters oftewel ‘dr. Bou’, senior health advisor voor Danida en studievriend van Johan Klasens ( teamleider van de missie februari / maart 2009 ). Hij loodste ons en onze bagage op efficiënte wijze door de douane en met het door hem geregelde transport werden wij naar het guesthouse ‘Santa Monica’ vervoerd, een eenvoudig uitgerust hotel (wel alle kamers met airco, op een onzer kamers overigens niet werkend). Goed bed, klamboe, toilet en douche welke over het algemeen heel redelijk functioneerden.
In het hotel werd ’s ochtends om 7.30 een ontbijt geserveerd. Dit was inbegrepen bij de verblijfskosten, de overige maaltijden niet. De afstand tussen Santa Monica en Mnazi Mmoja is goed te lopen ( ongeveer 10 minuten ), hetgeen wij dagelijks deden. De temperatuur was overdag steeds boven de 30°C bij een hoge luchtvochtigheid. We maakten enkele fikse kortdurende regenbuien mee, op momenten dat wijzelf binnen waren. De lokale munteenheid is de shilling; geld kan met Nederlandse bankpas uit de pinautomaat ( Barclays bank ) worden verkregen. Op de dag van aankomst, zaterdag 3 oktober, was onze contactpersoon dr. Ramadhan Mikidadi Suleiman oftewel ‘dr. Ram’, vanwege een begrafenis verhinderd ons te begeleiden, derhalve hebben we lopend een deel van Stonetown verkend, geld gewisseld en met dr. Bou gegeten. Op zondag 4 oktober voor het eerst naar het MM hospital, waar we dr. Ram ontmoetten. Met enig ceremonieel de door een sponsor geschonken laptop overhandigd, welke in dank werd aanvaard. Zonder tijd te verliezen direct met ‘outpatients’ begonnen. Het betrof hier een groep van 36 patiënten die reeds door dr. Ram waren geselecteerd. 8 Hiervan kwamen van Pemba. Zanzibar is een semiautonome staat ( van Tanzania ) met eigen president en regering. Geografisch gezien is Zanzibar een archipel met Unguja en Pemba als grootste eilanden en nog een reeks kleine eilandjes. In totaal heeft het rond de 1 miljoen inwoners. Er heerst enige rivaliteit tussen beide ‘hoofd’ eilanden.
Van de 36 patiënten werden er 32 op de lijst voor de OK geplaatst. De meest voorkomende indicaties: - Urethrale fistels ( UF ) meestal ontstaan als gevolg van ondeskundige circumcisie, - Post burn contractures ( PBC ) , - Schisis ( lip / gehemeltespleet ), en - Klompvoetjes.
1 patiënt met een vlak keloïd op de romp, 1 dysmatuur kindje met een schisis, 1 patiënt met camptodactylie en 1 met hemifaciale atrofie kwamen niet in aanmerking voor behandeling door ons team. De zondagmiddag werd op het OK complex doorgebracht met schoonmaken, opruimen en installeren van de deels vooruitgezonden en deels meegebrachte materialen. Zoals Johan Klasens (teamleider februari missie) al aangaf is het MM hospital het belangrijkste / grootste ziekenhuis van Zanzibar. De conditie van het OK complex was vrijwel hetzelfde als ten tijde van de vorige missie. Met enige improvisatie kon er goed gewerkt worden. Er was een vrij groot verschil in scholing / handigheid / betrokkenheid van het lokale, assisterend OK personeel, variërend van goed tot zeer matig. Als verpleegafdelingen hadden we voornamelijk met de kinderafdeling en de mannenzaal te maken. Veel van de verzorging van de patiënten geschiedt door familieleden die min of meer permanent aanwezig lijken te zijn. Het was moeilijk een goed inzicht te krijgen over de kwaliteit van de verpleging. Hygiënisch handelen en aandacht voor details worden vaak anders toegepast dan wij gewend zijn. Zo leidde b.v. tractie aan catheters ( catheterzakjes werden niet aan de bedrand opgehangen i.v.m. toiletbezoek ) in enkele gevallen tot problemen. Wij kregen de volledige beschikking over 2 van de 4 operatiekamers in het hoofdgebouw. Op beide OK’s (met airco) stond een goed functionerend diathermie apparaat van Chinese makelij.
Tussen 8.30 uur en 9.00 uur kon er gestart worden op de OK, waarna in een wisselend tempo tot ca. 17.30 uur kon worden doorgewerkt. Op het complex werd voor een adequate lunch en voldoende drinkwater, gezorgd. Maandag 5 oktober was de eerste OK dag. We maakten kennis met dr. Jomala, de directeur van het ziekenhuis. Op de eerste dag al werden we geconfronteerd met gevolgen van onze overmoed bij de indicatiestelling ( een kindje dat speciaal uit Pemba komt stuur je niet gemakkelijk weg ), nl een urethrale fistel bij een jongetje van 3 maanden. Er was geen passende catheter voorhanden. Zelf hebben we er een gemaakt van een ‘slangetje’ dat normaal gesproken wordt gebruikt bij plexus anesthesie. Dit bleek naderhand niet ideaal. Dus we moeten of de indicaties aanpassen of zorgen dat er naast catheter nr. 8 en 10, in de toekomst ook 4 en 6 meegaan. Op deze dag was er een Groninger co-assistent die 2 maanden co-schap in Tanzania had gelopen en via internet van onze aanwezigheid op de hoogte was. Het team verkeerde in de bevoorrechte positie dat beide verpleegkundig geschoolde teamleden ook gipsverbandmeester waren, zodat klompvoetjes zowel conservatief , maar ook post-operatief met gipsimmobilisatie konden worden behandeld. Ook na operaties wegens brandwondcontracturen kwam deze extra ‘know-how’ goed van pas.
Tijdens de OK dagen vonden vrijwel steeds consulten tussendoor plaats, waarbij nog de nodige indicaties konden worden gesteld. Voornamelijk UF, schisis, PBC en ulcus cruris. Ook werden wij bij deze consulten nog geconfronteerd met zeldzame aandoeningen als ectopia vesicae en een mogelijk geval van intersex. Helaas konden wij in deze gevallen geen uitkomst bieden aangezien dit soort aandoeningen in beter uitgeruste centra thuishoort. 6 Oktober. Gehele dag OK met o.a. UF en PBC en dubbelzijdige syndactylie. Voor de distale UF ( in de sulcus ) werd volstaan met een meatotomie aangezien de neomeatus vaak t.g.v. littekencontractie gestenoseerd was en vooral bij de kleinere patiëntjes ertoe werd overgegaan geen catheter post-operatief te geven ( te veel problemen met de door ons zelf gemaakte ‘catheters’). 7 Oktober. Schisis, PBC, UF. Dr. Ram meldt problemen met de beddencapaciteit. Alle bedden liggen vol. 8 Oktober. Schisis, PBC, UF. En een eerste fase van een hypospadie ‘repair’. 9 Oktober. UF, PBC. Patiënt met schijnbare hypospadie maar mogelijk intersex perineale meatus, microphallie, bifide scrotum ( labia? ), geen testis palpabel. Deze patiënt uitvoerig besproken. Dr Ram zal zien of ouders naar een centrum kunnen ( Dar es Salaam? ). Wij zullen zien of we consult op afstand van bv gendercentrum VUMC kunnen regelen. 10 Oktober. 10 patiënten met wondinspectie, hechtingen verwijderen, gipswissel.
11 Oktober. Vrije dag 12 Oktober. Om 8.30 uur worden ons team en dr. Ram ontvangen door de Minister of Health and Social Welfare, Mohammed Machari en de Principal Secretary dr. Mohammed Saleh Jiddaur. Het betrof een ‘courtesy visit’ waarbij het jaarverslag van Interplast 2008 werd aangeboden. Van ons bezoek werden TV opnames gemaakt, die ’s avonds via de lokale TV werden uitgezonden. Dit leverde ons in de dagen erna nieuwe patiënten op. Daarna een normaal OK programma gedraaid met UF, schisis, ulcus cruris en wondinspecties.
13 Oktober. 3 Familieleden met congenitale enkelzijdige bovenooglidsptosis. Lastig door vrijwel ontbrekende Levator. 1 van deze 3 patiënten, een meisje, werd 2 dagen later opnieuw geopereerd, onder lokaal anesthesie ( ! ), teneinde het effect te kunnen testen. Verder PBC en Ulcus cruris en 1e fase van microtia-reconstructie met ribkraakbeen implantaat. 14 Oktober ( nationale herdenkingsdag n.a.v. sterfdag van Julius Nyerere, eerste president van Tanzania ). OK: UF, elephantiasus van het scrotum en biopt uit tumor van de bil. 15 Oktober. UF schisis, PBC en verbandwissels en gipsen. 16 Oktober. Laatste dag. Verbandwissels en inpakken om ’s avonds naar het vliegveld te gaan. Dagelijks werd door het gehele team met dr. Ram na het Ok programma visite gelopen. ‘s Ochtends maakte dr. Ram alleen een ronde terwijl wij gezamenlijk de OK’s opstartten. Hij rapporteerde eventuele probleemgevallen, welke indien nodig later door ons óf op de afdeling óf op de OK werden bekeken en z.n. behandeld.
Wij kregen te maken met de volgende complicaties: - Bij 2 UF patiënten was er sprake van een recidief ( vermoedelijk als gevolg van catheterproblematiek ). - 1 ptosispatiëntje werd 2 dagen later opnieuw geopereerd vanwege onvoldoende effect. - De meeste getransplanteerde PBC’s toonden voldoende / goede ‘take’. Bij 1 handje betrof dit maar 20%. Incidenteel werd er door andere artsen van het ziekenhuis meegekeken en een enkele keer geassisteerd maar evenals bij de vorige missie was de belangstelling van lokale collega’s niet heel er groot. Alle follow-up zoals gips vernieuwen, verbandwissels, klein aanvullend transplantaat, werden met dr. Ram doorgesproken en hij zegde toe een en ander te zullen begeleiden. Dr. Ram heeft op voortreffelijke wijze de organisatie van de patiënten communicatie en administratie verzorgd. Helaas heeft hij niet mee geopereerd / geassisteerd, zodat wij niet over zijn chirurgische vaardigheden zijn geïnformeerd. Toch zou bij het continueren van deze missies geschoold kunnen worden in plastisch chirurgische ingrepen op een wijze zoals dat ook gelukt is in Jemen met dr. Ahmed Ammari. Dit werd bij ons afscheidsgesprek met de ziekenhuisdirecteur terloops geopperd. Men stond hier niet afwijzend tegenover, maar er is dan nog een vrij lange weg te gaan. Alle betrokkenen waren het erover eens dat de missies zeer zinvol zijn en dat continueren ervan uitermate wenselijk is. Gelukkig heeft geen van de teamleden dermate gezondheidsproblemen ondervonden dat daardoor verzuimd moest worden. Alle teamleden waren het erover eens dat het een zeer geslaagde missie was met een prima teamgeest. De terugreis was voorspoedig en op zaterdag 17 oktober kwamen we in alle vroegte op Schiphol aan. Extra dank aan dr. Bou die tussen de bedrijven van zijn eigen werkzaamheden door, zorgde voor een uiterst soepel verlopen van deze missie, o.a. via zijn indrukwekkende netwerk.
Voor het volgende team staan zeker al 12 patiënten op de OK lijst, waaronder 2e fase hypospadie correctie en vervolgcorrectie microtia ( na kraakbeenimplantaat ).
Reinier Schoorl,
Amsterdam, 25 oktober 2009
