VERSLAG SKML, sectie ICD (Leukemie/lymfoom typering), KWALITEITSCONTROLE VOORJAAR 2009
Aan de 44e rondzending namen 60 laboratoria deel. In willekeurige volgorde betrof dit de volgende instituten: Isala, Sophia, Zwolle; UMC, Utrecht; SKION, Den Haag; Streeklab Zeeland, Goes; AMC, A’dam; Leyenburg, Den Haag; UMCN St Radboud, Nijmegen; Catharina ZH, Eindhoven; GZG, Den Bosch; Erasmus MC, Immunologie, R'dam; ErasmusMC, DdHK, R’dam; Meander mc, Amersfoort; Albert Schweitzer ZH, Dordrecht; CLB, A’dam; Twenteborg ZH, Almelo; St. Lucas, A'dam; AZM, Maastricht; St. Antonius, Nieuwegein; LUMC, Leiden; UZ, Leuven; KCL, Leeuwarden; AZG, Groningen; MS Twente, Enschede; Med. Centr, Alkmaar; VUmc Hematologie, A’dam; AvL, A’dam; KG Haarlem; CWZ, Nijmegen; Verbeeten Inst, Tilburg; H.Hart, Roeselaare Belgie; AZ. Zust. Barmhartigh., Ronse, Belgie; Maasland ZH, Sittard; Laurentius ZH, Roermond; Cyt. ZH, Deventer; St.Franciscus, Roosendaal; Atrium, Heerlen; St. Joseph ZH, Veldhoven; St. Franciscus, Rotterdam; AZ Middelheim, Antwerpen; AZ Stuivenberg, Antwerpen; Univ. ZH, Antwerpen; Rijnstate ZH, Arnhem; Univ. ZH, Gent; CHU St.Pierre, Brussel; AZ-VUB, Brussel; Amphia, Breda; O.L. Vrouweziekenhuis, Aalst; Virga Jesse, Hasselt; UCL, Brussel; St. Augustinus, Antwerpen; OLVG, A’dam; Slingeland, Doetinchem; Gelre, Apeldoorn; St. Jan, Brugge; AZ Groeninge; Slotervaart, A'dam; Maasstad, Rotterdam.
WOORD VOORAF: 1. Verzending van de monsters: De verzending van de testmonsters wordt vanaf januari 2009 niet meer verzorgd door R. Brooimans, DDHK, maar door E. Marijt, LUMC. 2. Deadline v.w.b. terugrapportage: Indien de terugrapportage niet binnen de gestelde deadline binnen is, wordt de uitslag niet in de beoordeling van de nomenclatuurcommissie (NC-cie) meegenomen en wordt de postanalytische fase met een “D” beoordeeld. Om technische mankementen bij terugrapportage uit te sluiten worden de deelnemers éénmalig aangemaand m.b.v. e-mail. Daarna is de sluiting van rapportage definitief. 3. Beoordeling van de resultaten: a. Niet alleen de analyse van de afwijkende populatie(s) wordt beoordeeld maar ook de evaluatie van de volledige celpopulatie waarin de afwijkende populatie zich bevindt. b. De WHO-klassificering is leidend in de beoordeling vanaf najaar 2007. De NC-cie zal binnenkort nieuwe richtlijnen publiceren voor deze beoordeling die gebaseerd zijn op de WHOklassificering 2008. Naar verwachting zullen deze vanaf najaar 2009 vigerend zijn. Deze zullen te vinden zijn op de website (www.cytometrie.nl). c. Een afwijkende populatie kan ook voor een bepaalde merker deels positief zijn. Voorheen werd een positiviteit van <20% als negatief beoordeeld. Echter subpopulaties die <20% positief zijn kunnen goed geanalyseerd worden met de moderne flowcytometers, analyse technieken en reagentia. Daarom worden de gevallen waar evident een subpopulatie van <20% aanwezig is als positief beoordeeld. d. In principe is het resultaat van de deelnemers groep maatgevend voor de expressie van een bepaalde marker. Hierbij wordt een resultaat als foutief beoordeeld indien deze afwijkt van minimaal 2/3 van de groep van deelnemers of >2x de SD-waarde. e. De NCcie behoudt zich het recht voor om in specifieke gevallen van deze regels af te wijken, met duidelijke vermelding van de daarvoor gebruikte argumenten. 4. Rapportageformulier:
Alle items van het rapportageformulier, behalve de fluorescentie-intensiteit, worden meegenomen in de beoordeling van de analyses. De fluorescentie intensiteit wordt echter in toenemende mate belangrijk voor de interpretatie van de flowcytometrische analyse. Daarom heeft de NC-cie aanvullende richtlijnen opgesteld voor de panels van MoAbs die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde rijpingsstadia. Hierin zijn de intensiteiten, die gerapporteerd dienen te worden, gemerkt. Deze staan ter inzage en om commentaar te leveren gedurende twee maanden op de website (www.cytometrie.nl). Vanwege de beperkte mogelijkheid van het vermelden van de conclusie in het conclusieveld wordt bij twijfel ook de tekstuele toelichting van de conclusie meegewogen in de beoordeling. 5. Richtlijn voor de bepaling van de samenstelling van het testmonster: Er wordt beoordeeld 1. of de samenstelling totaal ±100% is, 2. of de juiste MoAbs gebruikt zijn, 3. of de percentages van de subpopulaties juist zijn en 4. of de normale en afwijkende populaties juist zijn weergegeven. Dit geschiedt aan de hand van de richtlijnen van de NC-cie (zie www.cytometrie.nl). 6. Richtlijn voor de bepaling van de afwijkende celpopulatie(s) in het testmonster: De panels van MoAbs die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde rijpingsstadia (zie www.Cytometrie.nl) worden bij de beoordeling als leidraad gehanteerd. 7. Richtlijn voor de Conclusie en het Scoringssysteem: Het “SIHON” scoringssysteem (zie www.Cytometrie.nl) omvat de pre-analytische, analytische en post-analytische fase. Bij 1 of 2 afwijkingen worden de pre-analytische en analytische fase met een “B” beoordeeld en bij meer dan 2 afwijkingen met een “C”. In de beoordeling van de postanalytische fase moet de conclusie gefundeerd zijn. In die gevallen waarin de deelnemer duidelijk op onjuiste gronden een conclusie gegeven heeft wordt dit fout gerekend. De NC-cie hanteert een extra categorie in de post-analytische fase. Wanneer een deelnemer wel rondzendingsmateriaal heeft ontvangen maar geen resultaten rapporteert, wordt een D-score toegekend. 8. Nabespreking van de resultaten van de rondzendingen: De SKML sectie ICD heeft met ingang van 30 juni 2007 een nieuwe vorm van de nabesprekingen van de rondzendingen geïntroduceerd. Voor een interactieve participatie van de deelnemers worden een aantal specifieke probleemstellingen, die geformuleerd zijn door de NC-cie tijdens de beoordeling van de rondzendingen of die van algemene aard (6 vragen) zijn, in een zestal groepen ter discussie gesteld. Voor de nabespreking van 11 juni 2009 zijn deze groepsdiscussies gehouden voor het verstrekken van de uitslagen van de rondzendingen en de nabespreking van de cases. Iedere groep krijgt één algemene vraag en de vragen over één of meerdere cases voorgelegd. Voor de discussie op 11 juni j.l. heeft de NC-cie de volgende onderwerpen opgesteld: Discussiepunten voor Nabespreking SKML sectie ICD Leukemie/lymfoom rondzending, voorjaar 2009 Algemeen
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Wat is het minimum aantal uitslagen dat nodig is om een marker te kunnen beoordelen? Voortaan worden de IF-expressies in de beoordeling betrokken voor de in het schema rood gemerkte markers. Geeft dit een extra bijdrage aan de kwaliteit van de IFT? Moet bij een foute conclusie rekening worden gehouden met een daarop toch wel juist afgestemde pre-ana en ana-fase? Wat is de mening omtrent de rondzending van slechts 1-3% maligne cellen? Moeten de glaasjes met uitstrijkjes van het bloed meegezonden blijven worden? Dient CD79b toegevoegd te worden aan het rijpe B-celpanel?
Discussiepunten casus 1: HCL (Sample 53.17577)
1. Indien alleen de TCRgd T-celpopulatie als afwijkende populatie gerapporteerd wordt, is automatisch de preana en ana fase verkeerd. Moet de pre-analytische fase en analytische fase beoordeeld worden in samenhang met de conclusie? 2. Is een HCL van 1-3% te moeilijk, wanneer de klinische gegevens die meegeleverd zijn mede in ogenschouw genomen worden? 3. Waarom is de expressie van CD24 en HLA-DR zo heterogeen? 4. Is er, naast de HCL, sprake van een tweede afwijkende populatie (een TCRgd-lymfocytose)? Discussiepunten casus 2: Clon. T-cel (SS) (Sample 53.97521)
1. 2. 3. 4. 5.
6.
7. 8.
Welke klonen en fluorochromen zijn gebruikt voor CD25 en HLA-DR? Zijn er met CD25 en HLA-DR in deze casus enkele of dubbele populaties aangetoond? Is een rijpe T-cel maligniteit altijd positief voor CyCD3? Waarop wordt de positiviteit van cCD3 gebaseerd; is er nog cCD3 aantoonbaar wanneer sCD3 ook positief is? Hoe is de positiviteit voor CD7 door verschillende inzenders te verklaren? Is het verschil tussen ATLL, CTLL, Sezary en Mycosis fungoides met een IFT vast te stellen? Wat zijn de verschillen? Welke uitslag mag voor een rijpe T-cel maligniteit met immunofenotype: CD3+/CD4+/CD7-/CD25+ goed gerekend worden? SS, MF, CTLL, Clon. T, T-NHL, ATLL, Afw. T, Matuur T, Rijpe T Maligniteit, Perif. TNHL. Welke uitslag mag voor een rijpe T-cel maligniteit met immunofenotype: CD3+/CD4+/CD7-/CD25- goed gerekend worden? SS, MF, CTLL, Clon. T, T-NHL, ATLL, Afw. T, Matuur T, Rijpe T Maligniteit, Perif. TNHL. Bij een rijpe B-cel maligniteit hoeft geen TdT meegenomen te worden, bij een rijpe T-cel maligniteit wel. Vindt u dit terecht? Is het nodig/wenselijk om in deze gevallen een flowcytometrische TCR Vbeta analyse uit te voeren?
Discussiepunten casus 3: T-PLL (Sample 53.98094)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Waar past de typering het beste bij: ATLL, T-PLL of T-NHL? Waarom worden in de immunologische differentiatie de T-cellen niet vermeld bij “T” en de afwijkende populatie bij “overige”? Hoe doet u dat in uw eigen ziekenhuis? Veel deelnemers hebben CD1 en/of TdT niet bepaald: Is CD1 en/of TdT niet nodig bij chronisch T? CD25 is zeer heterogeen. Hoe kan dat? Waardoor is de grote variatie in de expressie van cyCD3 te verklaren? Bestaat de entiteit "CTLL"? Is het nodig/wenselijk om in deze gevallen een flowcytometrische TCR Vbeta analyse uit te voeren?
METHODIEK VAN BEPALINGEN / SAMENSTELLING VAN DE GEHELE POPULATIE IN HET MONSTER: De volgende analyse data worden gevraagd weer te geven op het formulier: 1. De wijze van voorbewerking en methode waarmee de analyses uitgevoerd zijn. 2. De relatieve omvang van de aanwezige normale subpopulaties. Blasten en plasmacellen hoeven alleen te worden vermeld indien het percentage groter is dan 1%. Indien een afwijkende populatie aantoonbaar is dient deze te worden vermeld. Een afwijkende populatie in de vorm van blasten, dient vermeld te worden onder “blasten”. Wanneer er geen sprake is van blasten dan dient de afwijkende populatie in de rubriek “overige cellen” weergegeven te worden. De totale immunologische differentiatie moet nl. 100% zijn. 3. De cellijn waarin de afwijkende populatie zich bevindt als ook het percentage afwijkende cellen. Het vermelden van de gating procedure is niet beoordeeld. Het niet of foutief melden van de afwijkende cellijn of een sterk afwijkend percentage van de afwijkende celpopulatie resulteert in een B-score in de analytische fase. 4. De afwijkende populatie moet gekarakteriseerd worden door middel van alle voor de afwijking belangrijke merkers waarbij minimaal de “SIHON MoAb panels” ingezet dienen te zijn. Afwijkingen in de percentages van positieve cellen worden beoordeeld t.o.v. de mediaan van de deelnemersgroep (>2x SD). 5. De conclusie van de analyse dient verslagen te worden door een korte, eenduidige beschrijving in 16 karakters al dan niet vergezeld van een bondige omschrijving van bevindingen.
Resultaten van de groepsdiscussies betreffende de algemene vragen: 1.
2.
3.
4. 5. 6.
Wat is het minimum aantal uitslagen dat nodig is om een marker te kunnen beoordelen? Antwoord: Dit is niet relevant voor de verplichte MoAbs. De andere MoAbs geldt dat minimaal 25% van de deelnemers de marker bepaald moeten hebben. Daarnaast dient ook de discussie gevoerd te worden waarom deze marker meegenomen is. Voortaan worden de IF-expressies in de beoordeling betrokken voor de in het schema rood gemerkte markers. Geeft dit een extra bijdrage in de kwaliteit van de IFT? Antwoord: Ja, het herkennen van een afwijkende populatie wordt vergemakkelijkt. het gebruik van verschillende MoAbs kan echter wel van invloed zijn op het expressieniveau. Moet bij een foute conclusie rekening worden gehouden met een daarop toch wel juist afgestemde pre-ana en anafase? Antwoord: De verschillende fasen dienen apart beoordeeld te worden. Wat is de mening omtrent de rondzending van slechts 1-3% maligne cellen? Antwoord: Nuttig, maar het nut in dagelijkse praktijk is discutabel. Moeten de glaasjes met uitstrijkjes van het bloed meegezonden blijven worden? Antwoord: Ja. Dit geeft een betere benadering van de dagelijkse praktijk. Dient CD79b toegevoegd te worden aan het rijpe B-celpanel? Antwoord: Nee, wel een handig bij het onderscheid van B-CLL en B-NHL
CASESBESPREKING: Score-systeem en resultaatoverzichten: Van de 59 tot 60 deelnemers hebben respectievelijk 57, 59 en 60 de drie achtereenvolgende rondzendingen teruggerapporteerd. De drie cases zijn beoordeeld door de NC-cie aan de hand van de gerapporteerde data van de deelnemers. De ontbrekende en afwijkende MoAbs, etc. zijn gemerkt. De score van de drie fasen van ieder testmonster komt tot stand door het middelen van de beoordeling van telkens 6 panelleden van de NC-cie per casus (C. Homburg, E. Marijt, A. Mulder, P. De Schouwer en F. Preijers, V. van der Velden) en door onderlinge afstemming van de resultaten van de individuele NC-cie-leden. Daarnaast vindt naar aanleiding van de opmerkingen en discussies tijdens de nabespreking, en schriftelijke opmerkingen van deelnemers hierna, een heroverweging plaats. Naar aanleiding van deze discussie zijn de resultaatoverzichten, zoals gepresenteerd tijdens de SKMLvergadering van 11 juni 2009, bijgesteld. Introductie Achtereenvolgens werden drie verse ongestabiliseerde bloedmonsters rondgestuurd. Het aantal Ascores in de post-analytische fase was redelijk (resp. 72%, 88% en 78%). De eerste patiënt (man, 63 jaar) was opgenomen vanwege een Legionella infectie. Bij lichamelijk onderzoek werd een vergrote milt gevonden met een afwijkend bloedbeeld. De vraagstelling was “is er sprake van een NHL”. Deze patiënt bleek een geringe populatie Hairy Cell Leukemie te hebben. Van de deelnemers gaf 72% deze conclusie. De tweede patiënt (vrouw) ging naar de huisarts vanwege grote lymfklieren en schilferende huidafwijkingen. In het verleden was zij hiervoor reeds behandeld. De huisarts doet bloedonderzoek waarin 9% “overige cellen” wordt gevonden. De vraagstelling was “wat is de diagnose van de overige cellen”. De patiënt bleek een Sezary syndroom te hebben. Deze conclusie werd door 66% van de deelnemers gegeven. De derde patiënt (vrouw, 88 jaar) was niet ziek en wordt gecontroleerd voor ouderdoms diabetes. Er wordt een afwijkend bloedbeeld geconstateerd met een lymfocytose. De vraagstelling was “wat is de oorzaak van de lymfocytose”. De patiënt bleek T-PLL te hebben. Deze conclusie werd door 78% van de deelnemers gegeven.
Samenvatting: Casus1 pre A 32 B 12 C 13 %A %B %C
56 21 23
ana 23 17 17
post 41 5 11
Casus 2 pre 35 18 6
ana 50 8 1
post 52 5 2
Casus 3 pre 44 8 8
ana 43 17 0
post 47 10 3
40 30 30
72 9 19
59 31 10
85 14 2
88 8 3
73 13 13
72 28 0
78 17 5
Namens de nomenclatuurcommissie van de SKML sectie Immunologische Celdiagnostiek (leukemie/lymfoom typering), Dr. Frank Preijers, Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum, Juli 2009.
Referenties: 1. Kluin-Nelemans JC, van Wering ER, van der Schoot CE, Adriaansen HJ, van ’t Veer MB, van Dongen JJM and Gratama JW on behalf of the Dutch Co-operative Study Group on Immunophenotyping of Haematological Malignancies (SIHON). SIHONSCORE: a scoring system for external quality control of leukaemia/lymphoma immunophenotyping measuring all analytical phases of laboratory performance. Br. J. Haemaol. 2001: 112, 337-343. 2. WHO Classification of Tumours: Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Ed by Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. IARC Press, Lyon 2001. 3. www.Cytometrie.nl of www.SIHON.nl Verslagen voor- en najaar 2005 en voorjaar 2006 en 2007.
