VERSLAG SKML, sectie ICD (Leukemie/lymfoom typering), KWALITEITSCONTROLE VOORJAAR 2011 Aan de 48e rondzending namen 61 laboratoria deel. In willekeurige volgorde betrof dit de volgende instituten: Isala, Sophia, Zwolle; UMC, Utrecht; SKION, Den Haag; Ziekenhuis Zeeland, Goes; AMC, A’dam; Hagaziekenhuis, Den Haag; UMC St Radboud, Nijmegen; Catharina ZH, Eindhoven; Jeroen Bosch, Den Bosch; Erasmus MC, Immunologie, R'dam; ErasmusMC, DdHK, R’dam; Meander mc, Amersfoort; Albert Schweitzer ZH, Dordrecht; Sanquin CLB, A’dam; ZHgroep Twente, Hengelo; St. Lucas, A'dam; AZM, Maastricht; St. Antonius, Nieuwegein; LUMC, Leiden; UZ, Leuven; KCL, Leeuwarden; AZG, Groningen; MS Twente, Enschede; Med. Centr, Alkmaar; VUmc Hematologie, A’dam; AvL, A’dam; Medial Haarlem; CWZ, Nijmegen; St. Elisabeth ZH/TweeSteden ZH, Tilburg; H.Hart, Roeselaare Belgie; AZ. Zust. Barmhartigh., Ronse, Belgie; Orbis Medisch en Zorgconcern, Sittard; Laurentius ZH, Roermond; Cyt. ZH, Deventer; St.Franciscus, Roosendaal; Atrium MC, Heerlen; Maxima MC, Veldhoven; St. Franciscus, Rotterdam; SSDZ, Delft; AZ Middelheim, Antwerpen; AZ Stuivenberg, Antwerpen; Univ. ZH, Antwerpen; Alysis zorggroep, Arnhem; Univ. ZH, Gent; CHU St.Pierre, Brussel; AZ-VUB, Brussel; Amphia, Breda; O.L. Vrouweziekenhuis, Aalst; Virga Jesse, Hasselt; UCL, Brussel; St. Augustinus, Antwerpen; Hôpital de Jolimont, Haine-Saint Paul; OLVG, A’dam; Slingeland, Doetinchem; Gelre, Apeldoorn; St. Jan, Brugge; AZ Groeninge; Slotervaart, A'dam; Maasstad, Rotterdam; ZH Gelderse Vallei, Ede; St. Pieter ZH, Brussel; ASZ, Aalst.
WOORD VOORAF: 1. Verzending van de monsters: De verzending van de testmonsters wordt verzorgd door door E. Marijt, LUMC. 2. Deadline v.w.b. terugrapportage: Er dient door alle deelnemers gebruik gemaakt te worden van Qbase voor de rapportage van de uitslagen. Dit houdt in dat, naast een automatisering van de uitslagverwerking, de terugrapportage binnen de gestelde deadline verricht moet zijn. Indien dit niet het geval is wordt de uitslag niet in de beoordeling van de nomenclatuurcommissie (NC-cie) meegenomen en wordt de postanalytische fase met een “D” beoordeeld. Dit houdt ook in dat er geen invoerfouten gemaakt kunnen worden bij het verwerken van de resultaten. 3. Beoordeling van de resultaten: a. Niet alleen de analyse van de afwijkende populatie(s) wordt beoordeeld maar ook de evaluatie van de volledige celpopulatie waarin de afwijkende populatie zich bevindt. b. De WHO-klassificering is leidend in de beoordeling. De NC-cie heeft nieuwe richtlijnen gepubliceerd voor deze beoordeling die gebaseerd zijn op de WHO-klassificering 2008. Deze zijn te vinden zijn op de website (www.cytometrie.nl). c. Bij de afwijkende populatie worden alle merkers beoordeeld, maar alleen de verplichte merkers worden in de score betrokken. De overige merkers worden wel besproken tijdens de meeting in Woerden. d. Een afwijkende populatie kan ook voor een bepaalde merker deels positief zijn. Voorheen werd altijd een positiviteit van <20% als negatief beoordeeld. Echter subpopulaties die <20% positief zijn kunnen goed geanalyseerd worden met de moderne flowcytometers, analyse technieken en reagentia. Daarom worden de gevallen waar evident een subpopulatie van <20% aanwezig is als positief beoordeeld. Voor de andere gevallen blijft de grens van 20% gehandhaafd. e. In principe is het resultaat van de deelnemersgroep maatgevend voor de expressie van een bepaalde merker. Hierbij wordt een resultaat als foutief beoordeeld indien meer dan 75% van de deelnemers deze marker een andere expressie rapporteert. f. De IF-expressie van merkers wordt wel geënqueteerd maar nog niet in de beoordeling betrokken. Dit zal na het opstellen van richtlijnen v.w.b. de beoordeling door de NCcie gaan gebeuren. g. De NCcie behoudt zich het recht voor om in specifieke gevallen van deze regels af te wijken, met duidelijke vermelding van de daarvoor gebruikte argumenten. 4. Rapportageformulier in Qbase: De rapportage van de rondzendingen dienen alleen nog via Qbase verzorgd te worden. Alle items van het rapportageformulier, behalve de fluorescentie-intensiteit, worden meegenomen in de beoordeling van de analyses. De fluorescentie intensiteit wordt echter in toenemende mate belangrijk voor de interpretatie van de flowcytometrische analyse. Daarom heeft de NC-cie aanvullende richtlijnen opgesteld voor de panels van MoAbs die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde rijpingsstadia. Hierin zijn de intensiteiten, die gerapporteerd dienen te worden, gemerkt. Deze staan ter inzage op de website (www.cytometrie.nl).
Vanwege de beperkte mogelijkheid van het vermelden van de conclusie in het conclusieveld wordt bij twijfel ook de tekstuele toelichting van de conclusie meegewogen in de beoordeling. 5. Richtlijn voor de bepaling van de samenstelling van het testmonster: Er wordt beoordeeld 1. of de samenstelling totaal ±100% is, 2. of de juiste MoAbs gebruikt zijn, 3. of de percentages van de subpopulaties juist zijn en 4. of de normale en afwijkende populaties juist zijn gerapporteerd. Dit geschiedt aan de hand van de richtlijnen van de NC-cie (zie www.cytometrie.nl). Blasten en plasmacellen hoeven alleen te worden vermeld indien het percentage groter is dan 1%. Indien een afwijkende immature of mature populatie aantoonbaar is, dient deze te worden vermeld onder “afwijkende populatie” en niet bij de andere celpopulaties. De totale immunologische differentiatie moet nl. ±100% zijn. In Qbase wordt aangegeven wanneer deze limiet (±10%) gehaald is. 6. Richtlijn voor de bepaling van de afwijkende celpopulatie(s) in het testmonster: De panels van MoAbs die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde rijpingsstadia (zie www.Cytometrie.nl) worden bij de beoordeling als leidraad gehanteerd. 7. Richtlijn voor de Conclusie en het Scoringssysteem: Het “SIHON” scoringssysteem (zie www.Cytometrie.nl) omvat de pre-analytische, analytische en postanalytische fase. Bij 1 of 2 afwijkingen worden de pre-analytische en analytische fase met een “B” beoordeeld en bij meer dan 2 afwijkingen met een “C”. In de beoordeling van de post-analytische fase moet de conclusie gefundeerd zijn. In die gevallen waarin de deelnemer duidelijk op onjuiste gronden een conclusie gegeven heeft wordt dit fout gerekend. De conclusie van de analyse dient weergegeven te worden met behulp van het keuze-menu “Conclusie” al dan niet vergezeld van een bondige omschrijving van bevindingen bij de “Toelichting conclusie”. De NC-cie hanteert een extra categorie in de post-analytische fase. Wanneer een deelnemer wel rondzendingsmateriaal heeft ontvangen maar geen resultaten rapporteert, wordt een D-score toegekend. 8. Nabespreking van de resultaten van de rondzendingen: De SKML sectie ICD hanteert sinds juni 2007 een vorm van nabesprekingen waarin de deelnemers aan de hand van een aantal tevoren gestelde vragen de rondzendingen kunnen bediscussiëren. Voor een optimale en interactieve participatie van de deelnemers worden een aantal specifieke probleemstellingen, die geformuleerd zijn aan de hand van de beoordelingen van de rondzendingen of die van algemene aard (6 vragen) zijn, in een negental groepen ter discussie gesteld voorafgaande aan de uitreiking van de resultaten van de rondzendingen. Iedere groep heeft één algemene vraag en de vragen over één of meerdere cases voorgelegd gekregen. Voor de discussie op 31 mei j.l. heeft de NC-cie de volgende vragen opgesteld: algemeen 1. Moet het minimaal verplichte panel worden aangepast? Zo ja, welke markers ontbreken? Betrek hierin de WHO richtlijnen. Groep A-B-C. 2. Dienen in geval van AUL of bifenotypisch de betreffende markers voor de onderbouwing meegenomen te worden (het gehele panel of alleen de verschillende cellijn-definiërende markers)? Groep D-E-F 3. Waren de cases van de voorjaarsronde representatief voor de eigen diagnostiek? Te moeilijk of te gemakkelijk? In hoeverre moeten morfologie en klinische gegevens meegenomen worden in de conclusie van de huidige leukemie/lymfoom rondzending? Groep G-H-I 2010-7 groep A-B-C 1. Is AML met monocytaire uitrijping fout bij deze casus? Op basis van welke markers mag deze conclusie worden getrokken? 2. Is AUL fout bij deze casus? Hoe maak je het onderscheid tussen een AML en een AUL? 3. Moet TdT eigenlijk verplicht meegenomen worden bij deze casus? 4. Zijn er markers waarvan de IF-expressie typerend is voor deze casus? 5. CD11b en CD22 zijn heterogeen verdeeld in de groep. Geef mogelijke oorzaken? 6. CD235a en HLA-DR zijn vaak niet bepaald. Waarom niet? 2011-1 groep D-E-F 1. Wat is juist en waarom (gezien de WHO): MBL, CLL, B-NHL? 2. Wat zijn voor CLL de afwijkende markers in deze casus? 3. Moet het niet bepalen van kappa en lamdba als 1 of als 2 fouten beoordeeld worden? 4. Dient IgL en IgH intracellulair bepaald te worden in deze casus?
5. 6.
Waarom zijn CD25, CD38 en FMC7 heterogeen verdeeld in de groep? Kloon? Moet het “minimale verplichte panel” herzien worden n.a.v. recente ontwikkelingen?
2011-2 groep G-H-I 1. Dient het missen van de kleine klonale B-celpopulatie meegerekend te worden in de beoordeling? 2. Dienen beide populaties apart gerapporteerd en beoordeeld te worden? 3. Is T-PLL fout? Waarom? 4. Is er sprake van een MF of SS of CTLL of T-NHL? 5. Dient Vbeta bepaald te zijn voor deze conclusie? 6. Igkappa en Iglambda worden vaak niet meegenomen of fout beoordeeld. Waarom? 7. Voert men in de dagelijkse praktijk een complete immunofenotypering uit voor vaststellen van de veronderstelde MBL kloontjes? 8. Dient Q-base aangepast te worden zodat het makkelijker is om twee afwijkende populaties in te voeren? Resultaten van de groepsdiscussies betreffende de algemene vragen: 1. Moet het minimaal verplichte panel worden aangepast? Zo ja, welke markers ontbreken? Betrek hierin de WHO richtlijnen. Groep A-B-C. Antwoord: Nee, ontwikkelingen afwachten. Panel kan per casus zelf aangevuld worden. Aan nut van TdT en cyCD3 bij rijpe T wordt wel getwijfeld. 2. Dienen in geval van AUL of bifenotypisch de betreffende markers voor de onderbouwing meegenomen te worden (het gehele panel of alleen de verschillende cellijn-definiërende markers)? Groep D-E-F Antwoord: In WHO boek staan merkers beschreven: AUL negatief voor cellijndefiniërende merkers MPO, cyCD79a en cyCD3. CD117 expressie is wisselend. Minimale panels aanpassen (toevoegen AUL en bifenotypisch) 3. Waren de cases van de voorjaarsronde representatief voor de eigen diagnostiek? Te moeilijk of te gemakkelijk? In hoeverre moeten morfologie en klinische gegevens meegenomen worden in de conclusie van de huidige leukemie/lymfoom rondzending? Groep G-H-I Antwoord: De cases waren uitdagend en representatief. Leermomenten zijn belangrijk. Morfologie en klinische gegevens moeten wel meegenomen worden bij het trekken van de conclusie CASESBESPREKING: Score-systeem en resultaatoverzichten: Van de 61 deelnemers hebben respectievelijk 55, 59 en 59 de drie achtereenvolgende rondzendingen teruggerapporteerd. De drie cases zijn beoordeeld door de NC-cie aan de hand van de gerapporteerde data van de deelnemers. De ontbrekende en afwijkende MoAbs, etc. zijn gemerkt. De score van de drie fasen van ieder testmonster komt tot stand door het middelen van de beoordeling van telkens 6 panelleden van de NC-cie per casus (E. Marijt, A. Mulder, P. De Schouwer, F. Preijers, V. van der Velden en C. Homburg) en door onderlinge afstemming van de resultaten van de individuele NC-cie-leden. Daarnaast vindt naar aanleiding van de opmerkingen en discussies tijdens de nabespreking, een heroverweging plaats. Naar aanleiding van deze discussie zijn de resultaatoverzichten, zoals gepresenteerd tijdens de SKML-vergadering van 31 mei 2011, bijgesteld. Introductie Achtereenvolgens zijn drie verse ongestabiliseerde bloedmonsters rondgestuurd. Het aantal A-scores voor de conclusie (post-analytische fase) was voor twee van de drie cases goed (resp. 93% en 97%). Voor de derde cases, met twee afwijkende populaties, was het aantal A-scores 47% voor populatie 1 en 80% voor populatie 2). De eerste patiënt werd sinds 5 jaar behandeld voor een GIST (gastro-intestinale stromacel tumor) met Imatinib. Bij recent poliklinisch onderzoek wordt een leukocytose geconstateerd, die snel in ernst toenam. Vervolgens werd bloed ingestuurd voor immunofenotypisch onderzoek. De vraagstelling was “welke cellen verorzaken de leukocytose? En is er een realtie met de GIST?”. Deze patiënt bleek een AML of AUL te hebben. Van de deelnemers gaf 93% deze conclusie. Daarnaast vond een klein aantal labs een kleine afwijkende T-celpopulatie. De tweede patiënt (vrouw) wordt via de Eerste Hulp afdeling opgenomen in verband met een maagbloeding. Bij gastroscopie worden varices gezien en wat bloed in de maag. Het lichamelijk onderzoek wijst uit dat er een splenomegalie zonder lymfadenopathie aanwezig is. De lever is normaal. In het bloed worden afwijkende leukocyten aangetroffen. De vraagstelling was “Wat is het fenotype van de afwijkende
leukocyten?”. De patiënt bleek een SLL/CLL/MBL te hebben. Deze conclusie werd door 97% van de deelnemers gegeven. De derde patiënt (vrouw) is reeds langdurig elders bekend met eczeem. Bij onderzoek op de polikliniek blijkt er sprake te zijn van een diffuus rode huid met hyperkeratose en lymfadenopathie van diverse klierstations. Bij laboratoriumonderzoek bleek er een leukocytose te bestaan. De vraagstelling was “zijn er pathologische lymfocyten? Zo ja, van welk type?”. De patiënt bleek een klonale T-celpopulatie te hebben met daarnaast een klonale B-celpopulatie. De juiste conclusie omtrent de T-cellen werd door 47% van de deelnemers gegeven. Slechts 25 laboratoria hebben ook de B-celpopulatie gerapporteerd waarbij 80% de juiste conclusie hebben gegeven. Patient 1: Sample 2010.7 (55 deelnemers) De eerste patiënt werd sinds 5 jaar behandeld voor een GIST (gastro-intestinale stromacel tumor) met Imatinib. Bij recent poliklinisch onderzoek wordt een leukocytose geconstateerd, die snel in ernst toenam. Vervolgens werd bloed ingestuurd voor immunofenotypisch onderzoek. De bloedwaarden waren: WBC 42.2x109/L en Hb 5,8 mmol/L, het thrombocytenaantal 21x109/L. In de morfologische differentiatie werden 6% neutrofielen, 7% monocyten, 7% lymfocyten, sporadisch eosinofielen, 2% erytroblasten en 80% overige cellen aangetroffen. De vraagstelling was “welke cellen verorzaken de leukocytose? En is er een rehettie met de GIST?”. Deze patiënt bleek een AML of AUL te hebben. Van de deelnemers gaf 93% deze conclusie. Daarnaast werd door 9 laboratoria een tweede afwijkende populatie beschreven: 3x een Tcelpopulatie, overige een myeloide populatie. Deze tweede populatie is niet beoordeeld. Samenstelling populatie: De AML/AUL vormde mediaan 63% (spreiding binnen de deelnemers: 43-85%) van de totale celpopulatie. Indien de afwijking van de mediaan van ≥2 SD was, resulteert dit in een B-score in de analytische fase. De spreiding in de verschillende cellijnen in de immunologische differentiatie was relatief gering. T 5
B 3
NK 2
Mono 13
Myelo 9
Overige 63
Totaal ±100
Tabel 1: Immunologische differentiatie per cellijn weergegeven als mediaan van de groep deelnemers in %.
Toelichting bij score-beoordeling Patiënt 1. Pre-analytische fase: Resultaat: A=53%, B=29%, C=18% (47% van de deelnemers heeft een B- of C-score! Dit houdt in dat een of meerdere verplichte markers door veel deelnemers niet meegenomen worden). Voor het vaststellen van een AUL zouden eigenlijk meer markers meegenomen moeten worden dan in de minimale panel voor AML zijn opgenomen: cCD79a, cCD3 en MPO. Dit is echter niet fout gerekend. Analytische fase: Resultaat: A=29%, B=60%, C=11% (71% van de deelnemers heeft een B- of een C-score!) De typering was als volgt: CD4+, CD7-, CD13+, CD14-, CD15-, CD33+, CD34+, CD36-, CD41/61-, CD45+-/SS-, CD56-, CD117-, HLA-DR+ en MPO-. Bij afwijkingen in 1 of 2 merkers krijgt men een “B”, bij meer dan 2 een “C”. De expressie van CD4 en CD11c (11 deelnemers), CD36 (6 deelnemers) en CD45 (8 deelnemers) zijn vaak fout geanalyseerd. CD15 en CD33 zijn heterogeen verdeeld binnen de groep. Post-analytische fase: Resultaat: A=93%, B=2%, C=0% en een D voor 6 deelnemers. De juiste conclusie moet volgens de NC-cie zijn: AML of AUL. De meeste deelnemers gaven deze conclusie. Ook AML-M0 en monocytair is goedgekeurd. Alleen GIST of een niet-hematologische populatie leverde een C-score op. Resultaten van de groepsdiscussies betreffende casus 1: Groep A-B-C 1. Is AML met monocytaire uitrijping fout bij deze casus? Op basis van welke markers mag deze conclusie worden getrokken?
2. 3. 4. 5. 6.
Antwoord: nee, alle labs vinden wel 1 of meerdere monocytaire merker positief: CD11b of c, CD4+-, CD14 Is AUL fout bij deze casus? Hoe maak je het onderscheid tussen een AML en een AUL? Antwoord: ja, bij aanwezigheid van 1 of 2 cellijndefinierende merkers Moet TdT eigenlijk verplicht meegenomen worden bij deze casus? Antwoord: nee, echter indien MPO- dan wel meenemen. Wordt meestal al meegenomen Zijn er markers waarvan de IF-expressie typerend is voor deze casus? Antwoord: CD45dim, CD117-, patronen 34-33 en 14-11b CD11b en CD22 zijn heterogeen verdeeld in de groep. Geef mogelijke oorzaken? Antwoord: verkeerde interpretatie, zwakke expressie, kloon, fluorochroom, apparatuur, gating-strategie CD235a en HLA-DR zijn vaak niet bepaald. Waarom niet? Antwoord: mogelijk als gevolg van gefaseerd inzetten, later als bevestiging ingezet
Patient 2: Sample: 2011-1 (59 deelnemers) De tweede patiënt (vrouw) wordt via de Eerste Hulp afdeling opgenomen in verband met een maagbloeding. Bij gastroscopie worden varices gezien en wat bloed in de maag. Het lichamelijk onderzoek wijst uit dat er een splenomegalie zonder lymfadenopathie aanwezig is. De lever is normaal. In het bloed worden afwijkende leukocyten aangetroffen. De leukocyten waren 2.4x109/L en het Hb 7.0 mmol/L. De thrombocyten waren 44x109/L. De morfologische differentiatie was: neutrofielen 51%, lymfocyten 38%, 9% monocyten, 1% eosinofielen en 1% overige cellen. De vraagstelling was “wat is het fenotype van de afwijkende leukocyten”. De patiënt bleek een SLL/CLL/MBL te hebben. Deze conclusie werd door 97% van de deelnemers gegeven. Samenstelling populatie: De afwijkende populatie omvat mediaan 14% van de totale populatie met een spreiding van 1-46.5. Afwijkingen van de mediaan van ≥ 2x SD zijn fout gerekend resulterend in een B-score in de analytische fase. De afwijkende populatie behoort bij de “afwijkende populatie” gerapporteerd te worden. Indien dit niet het geval is, is een B-score toegekend in de analytische fase. T-cel
B-cel
NK-cel
Monocyt
Myeloid
Overig
Totaal
18
0.2
2
7
57
14
±100
Tabel 2: Medianen van de verschillende populaties in procenten.
Toelichting bij score-beoordeling Patiënt 2. Pre-analytische fase: Resultaat: A=76%, B=20%, C=3%. Voor het beantwoorden van de vraagstelling is het noodzakelijk dat alle merkers voor het analyseren van rijpe B-cel maligniteiten bepaald zijn. Bij het ontbreken van 1 of 2 van de overige merkers resulteert dit in een B-score, bij meer dan 2 in een C-score. Bij afwezigheid van een MoAb in de immunologische diff of in de typering van de afwijkende populatie resulteert dit in een B-score. Wanneer merkers ontbreken dan gebeurt dit door slechts minder dan 4 labs per merker. Een heel keurige score!!! Analytische fase: Resultaat: A=63%, B=37%, C=0% (geen enkele C-score!!) Deze goede score wordt vooral veroorzaakt door de homogene afwijkende populatie. Een afwijking in het percentage van meer dan 2x SD is fout gerekend. Het immunofenotype van de afwijkende populatie is als volgt: CD5+, CD10-, CD11c+, CD19+, CD20+, CD22+, CD23-, CD45+/SS-, CD103-, IgK+CD11c (6 deelnemers) en IgK (5 deelnemers) bleken frequent fout geanalyseerd te zijn. De expressies van CD25, CD38 en FMC7 zijn als heterogeen beschouwd. Post-analytische fase: Resultaat: A=97%, B=3%, C=0% en een D voor 2 deelnemers. Als juiste conclusie is beoordeeld een SLL, CLL of MBL. De zwakke immuunglobuline aankleuring en de CD5 en CD23 positiviteit wijzen richting CLL. De CD20, CD22 en CD43dim aankleuring passen hier echter niet bij evenals het lage aantal afwijkende cellen (0.35x10E9/L).
Splenomegalie past eigenlijk niet bij MBL (geen andere klachten die passen bij een lymfatische maligniteit). SLL is vaak alleen aanwezig in de milt zonder leukemisch te zijn. Resultaten van de groepsdiscussies betreffende casus 2: Groep D-E-F 1. Wat is juist en waarom (gezien de WHO): MBL, CLL, B-NHL? Antwoord: zie boven 2. Wat zijn voor CLL de afwijkende markers in deze casus? Antwoord: sterke CD20 (niet belangrijk voor WHO!! Minimaal panel?), sterke CD22, zwakke CD5, relatief sterke FMC7 3. Moet het niet bepalen van kappa en lamdba als 1 of als 2 fouten beoordeeld worden? Antwoord: 1 fout 4. Dient IgL en IgH intracellulair bepaald te worden in deze casus? Antwoord: normaal niet, bij SKML wel??? 5. Waarom zijn CD25, CD38 en FMC7 heterogeen verdeeld in de groep? Kloon? Antwoord: zwakke expressie, verschillende kloons, cut-off waarde 6. Moet het “minimale verplichte panel” herzien worden n.a.v. recente ontwikkelingen? Antwoord: Ja; CD20, CD200 CD43
Patient 3: Sample 2011-2 (59 deelnemers) De derde patiënt (vrouw) is reeds langdurig elders bekend met eczeem. Bij onderzoek op de polikliniek blijkt er sprake te zijn van een diffuus rode huid met hyperkeratose en lymfadenopathie van diverse klierstations. Bij laboratoriumonderzoek bleek er een leukocytose te bestaan. De bloedwaarden waren als volgt: WBC 25.8 x 109/L; Hb 6.4 mmol/L; Thrombo 164 x 109/L; Neutro 42%; Lymfo 52%; Mono 6%. De vraagstelling was “Zijn er pathologische lymfocyten? Zo ja, van welk type?”. De patiënt bleek een klonale T-celpopulatie (SS of MF of T-NHL) te hebben. Deze conclusie werd door slechts 47% van de deelnemers gegeven. Daarnaast werd door 25 deelnemers een klonale B-cel populatie beschreven. Samenstelling populatie: De T-celpopulatie vormde mediaan 48% (spreiding 11-65%) van de totale celpopulatie. Indien de afwijking van de mediaan ≥2 SD was, resulteert dit in een B-score in de analytische fase. De B-celpopulatie vormde een mediaan 0.4% (spreiding 0.2-1.0). Ook het missen van de B-celpopulatie geeft een B-score in de postanalytische fase. T 1
B 1
NK 0.4
Mono 5
Myelo 44
Afw. pop 48
Totaal ±100
Tabel 3: Immunologische differentiatie per cellijn weergegeven als mediaan van de groep deelnemers in %.
Toelichting bij score-beoordeling Patiënt 3. Pre-analytische fase: Resultaat: Rijp T: A=69%, B=20%, C=10% Rijp B: A=64%, B=24%, C=12% Voor het beantwoorden van de vraagstelling is het noodzakelijk dat alle merkers uit het “minimale panel van MoAbs” voor zowel het analyseren van rijpe B-cellen én het analyseren van rijpe T-cellen bepaald zijn. Vaak ontbreekt CD2 (6x), CD57 (11x), HLA-Dr (4x) en TdT (9x). Analytische fase: Resultaat: Rijp T: A=75%, B=25%, C=0% Rijp B: A=64%, B=36%, C=0% De typering was als volgt: RijpT: CD1-, CD2+, CD3+-, CD4+-, CD5+, CD7+-, CD8-, CD16-, CD25+, CD45+/SS-, CD56-, CD57-, HLADR+, TcRab+, TdT-, Vb5.2+ Rijp B: CD19+, CD20+, CD22+, CD23+, CD5+, IgK+ Frequent foute analyses betroffen % T-cellen (9x), CD7 (6x), CD25 (14x) en CD38 (in rijp B 4x). Bij afwijkingen in 1 of 2 merkers krijgt men een “B”, bij meer dan 2 een “C”. CD25 en FMC7 waren heterogeen verdeeld in de deelnemersgroep.
Post-analytische fase: Resultaat: Rijp T: A=47%, B=53%, C=0%, D voor 2 deelnemers Rijp B: A=80%, B=20%, C=0% De juiste conclusie moet volgens de NC-cie op basis van de immuunfenotypering zijn: Klonale Tcelpopulatie (SS, MF of T-NHL) met daarnaast een klonale B-celpopulatie (CD5+). Missen van de B-celpopulatie levert een B-score. Is de B-celpopulatie omschreven als CLL dan is dit ook een B-score vanwege het zeer geringe aantal afwijkende cellen. Resultaten van de groepsdiscussies betreffende casus 3: Groep G-H-I 1. Dient het missen van de kleine klonale B-celpopulatie meegerekend te worden in de beoordeling? Antwoord: ja 2. Dienen beide populaties apart gerapporteerd en beoordeeld te worden? Antwoord: ja 3. Is T-PLL fout? Waarom? Antwoord: ja. T-PLL vaak sterk CD7 en hogere WBC. Huidafwijkingen typisch voor Sezary 4. Is er sprake van een MF of SS of CTLL of T-NHL? Antwoord: verdeeld T-NHL door klinische gegevens verder specificeren als SS of MF 5. Dient Vbeta bepaald te zijn voor deze conclusie? Antwoord: niet voor flowcytometrische conclusie, wel ter bevestiging van klonaliteit evt genherschikking 6. Igkappa en Iglambda worden vaak niet meegenomen of fout beoordeeld. Waarom? Antwoord: weinig B-cellen aanwezig, niet bedacht op tweede populatie. Bij andere groep worden ze altijd meegenomen 7. Voert men in de dagelijkse praktijk een complete immunofenotypering uit voor vaststellen van de veronderstelde MBL kloontjes? Antwoord: ja 8. Dient Q-base aangepast te worden zodat het makkelijker is om twee afwijkende populaties in te voeren? Antwoord: nee Samenvatting:
%A %B %C A B C D
Casus 1 pre 53 29 19 29 16 10
ana 31 60 9 17 33 5
post 93 0 7 51 0 4 6
Casus 2 pre 76 20 3 45 12 2
Namens de nomenclatuurcommissie van de (leukemie/lymfoom typering), Christa Homburg, Sanquin Diagnostiek, Amsterdam, Augustus 2011.
ana 63 37 0 37 22 0
SKML
post 97 3 0 57 2 0 2
sectie
Casus 3 pre 69/64 20/24 10/12 42/16 11/6 6/3
ana 75/64 25/36 0/0 44/16 15/9 0/0
Immunologische
post 47/80 53/20 0/0 28/20 31/5 0/0 2
Celdiagnostiek
Referenties: 1. Kluin-Nelemans JC, van Wering ER, van der Schoot CE, Adriaansen HJ, van ’t Veer MB, van Dongen JJM and Gratama JW on behalf of the Dutch Co-operative Study Group on Immunophenotyping of Haematological Malignancies (SIHON). SIHONSCORE: a scoring system for external quality control of leukaemia/lymphoma immunophenotyping measuring all analytical phases of laboratory performance. Br. J. Haemaol. 2001: 112, 337-343. 2. WHO Classification of Tumours: Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Ed by Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. IARC Press, Lyon 2001. 3. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, Fourth Edition. Volume 2. Ed by Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW. WHO Press, Geneve 2008. 4. www.Cytometrie.nl of www.SIHON.nl Verslagen 2007, 2008 en 2009. 5. Parisi-Duchene, I. Mazurier, P. Moskovtchenko. Aberrant CD8 Expression in B-Chronic Lymphocytic Leukemia: Report of Five Cases. Acta Haematol. 2006, 115, 74-77
