VERSLAG SKML, sectie IMCD, KWALITEITSCONTROLE Leukemie/lymfoom typering NAJAAR 2012 Aan de 51e rondzending namen 61 laboratoria deel. Op volgorde van plaatsnaam betrof dit de volgende instituten: Aalst: OLVkliniek, Alg.Stedelijk ZH; Alkmaar: MC Alkmaar; Amersfoort: Meander MC; Amsterdam: AMC, VUMC, OLVG, St Lucas Andreas ZH,Slotervaart ZH, Ned. Kanker Instituut/AvL, Sanquin Diagnostiek; Antwerpen: ZNA Middelheim, ZNA Stuivenberg; Apeldoorn: Gelre ZH; Arnhem: ZH Rijnstate; Breda: Amphia ZH; Brugge: AZ St Jan; Brussel: UZ Brussel, CU St Luc, St Pieters ZH; Delft: Reinier de Graaf Groep; Den Bosch: Jeroen Bosch ZH; Den Haag: Haga ZH, SKION; Deventer: Deventer ZH; Doetichem: Slingeland ZH; Dordrecht: A. Schweitzer ZH; Ede: ZH Gelderse Vallei; Edegem: UZ Antwerpen; Eindhoven: Catherina ZH; Enschede: Med. Spectrum Twente; Gent: UZ Gent; Groningen: UMCG; Haine-Saint-Paul: Hôpital de Jolimont; Hasselt: VZW Jessa ZH; Heerlen: Atrium MC; Hoofddorp: Medial; Kortrijk: AZ Groeninge; Leeuwarden: Stichting KCL; Leiden: LUMC; Leuven: UZ Leuven; Maastricht: MUMC; Nieuwegein: St Antonius ZH; Nijmegen: Canisius Wilhelmina ZH, UMC St. Radboud; Roermond: Laurentius ZH; Roeselare: Helig Hart ZH; Ronse: AZ Zusters van Barmhartigheid; Roosendaal: Fransiscus ZH; Rotterdam: Erasmus MC (Immunologie en DdHK), St Fransiscus GH, Maasstad ZH; Sittard: Orbis MC; Tilburg: St Elisabeth ZH/Tweesteden ZH; Turnhout: AZ Turnhout; Utrecht: UMCU; Veldhoven: Maxima MC; Vlissingen: Adm de Ruyter ZH; Wilrijk: St AugustinusZH/St Vincentius ZH; Zwolle: Isala klinieken. WOORD VOORAF: 1. Verzending van de monsters: De verzending van de testmonsters (verse bloedmonsters) wordt verzorgd door door E. Marijt, LUMC. 2. Deadline v.w.b. terugrapportage: Er dient door alle deelnemers gebruik gemaakt te worden van Qbase voor de rapportage van de uitslagen. Dit houdt in dat, naast een automatisering van de uitslagverwerking, de terugrapportage binnen de gestelde deadline verricht moet zijn. Indien dit niet het geval is wordt de uitslag niet in de beoordeling van de nomenclatuurcommissie (NC-cie) meegenomen en wordt de postanalytische fase met een “D” beoordeeld. Dit houdt ook in dat er geen invoerfouten gemaakt kunnen worden bij het verwerken van de resultaten. 3. Beoordeling van de resultaten: a. Niet alleen de analyse van de afwijkende populatie(s) wordt beoordeeld maar ook de evaluatie van de totale celpopulatie waarin de afwijkende populatie zich bevindt. b. De WHO-klassificering is leidend in de beoordeling. De NC-cie heeft nieuwe richtlijnen gepubliceerd voor deze beoordeling die gebaseerd zijn op de WHO-klassificering 2008. Deze zijn te vinden zijn op de website (www.cytometrie.nl). c. Bij de afwijkende populatie worden alle merkers beoordeeld, maar alleen de verplichte merkers worden in de score betrokken. De overige merkers worden wel besproken tijdens de meeting in Woerden. d. Een afwijkende populatie kan ook voor een bepaalde merker deels positief zijn. Voorheen werd altijd een positiviteit van <20% als negatief beoordeeld. Echter subpopulaties die <20% positief zijn kunnen goed geanalyseerd worden met de moderne flowcytometers, analyse technieken en reagentia. Daarom worden de gevallen waar evident een subpopulatie van <20% aanwezig is als positief beoordeeld. Voor de andere gevallen blijft de grens van 20% gehandhaafd. e. In principe is het resultaat van de deelnemersgroep maatgevend voor de expressie van een bepaalde merker. Hierbij wordt een resultaat als foutief beoordeeld indien meer dan 75% van de deelnemers deze marker een andere expressie rapporteert. f. De IF-expressie van merkers wordt wel geënqueteerd maar nog niet in de beoordeling betrokken. Dit zal na het opstellen van richtlijnen v.w.b. de beoordeling door de NCcie gaan gebeuren. g. De NCcie behoudt zich het recht voor om in specifieke gevallen van deze regels af te wijken, met duidelijke vermelding van de daarvoor gebruikte argumenten.
4. Rapportageformulier in Qbase: De rapportage van de rondzendingen dient alleen nog via Qbase verzorgd te worden. Alle items van het rapportageformulier, behalve de fluorescentie-intensiteit, worden meegenomen in de beoordeling van de analyses. De fluorescentie intensiteit wordt echter in toenemende mate belangrijk voor de interpretatie van de flowcytometrische analyse. Daarom heeft de NC-cie aanvullende richtlijnen opgesteld voor de panels van MoAbs die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde rijpingsstadia. Hierin zijn de intensiteiten, die gerapporteerd dienen te worden, gemerkt. Deze staan ter inzage op de website (www.cytometrie.nl). Op de website staat een overzicht van de WHO-naamgeving. In dit overzicht is aangegeven welke entiteiten als conclusie mogen worden gegeven in het conclusieveld. Wanneer men van mening is dat een verdere klassificatie mogelijk is kan deze worden aangegeven in het toelichtingenveld. 5. Richtlijn voor de bepaling van de samenstelling van het testmonster: Er wordt beoordeeld 1. of de samenstelling totaal ±100% is, 2. of de percentages van de subpopulaties juist zijn en 3. of de normale en afwijkende populaties juist zijn gedefinieerd. Dit geschiedt aan de hand van de richtlijnen van de NC-cie (zie www.cytometrie.nl). Wanneer klonale B-cellen aantoonbaar zijn, dienen deze onder het kopje “afwijkende populatie” vermeld te worden. Eventueel nog aanwezige polyklonale B-cellen kunnen dan onder het kopje “B-cellen” vermeld worden. Blastaire cellen en plasmacellen komen normaal gesproken niet voor in perifeer bloed. Wanneer deze cellen wel aanwezig zijn, dan maken zij meestal deel uit van de afwijkende populatie en dienen dan ook te worden vermeld onder dit kopje. De totale immunologische differentiatie moet ±100% zijn. In Qbase wordt aangegeven wanneer deze limiet (±10%) gehaald is. 6. Richtlijn voor de bepaling van de afwijkende celpopulatie(s) in het testmonster: De panels van MoAbs die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde rijpingsstadia (zie www.Cytometrie.nl) worden bij de beoordeling als leidraad gehanteerd. 7. Richtlijn voor de Conclusie en het Scoringssysteem: Het “SIHON” scoringssysteem (zie www.Cytometrie.nl) omvat de pre-analytische, analytische en postanalytische fase. Bij 1 of 2 afwijkingen worden de pre-analytische en analytische fase met een “B” beoordeeld en bij meer dan 2 afwijkingen met een “C”. In de beoordeling van de post-analytische fase moet de conclusie gefundeerd zijn. In die gevallen waarin de deelnemer duidelijk op onjuiste gronden een conclusie gegeven heeft wordt dit fout gerekend. De conclusie van de analyse dient weergegeven te worden met behulp van het keuze-menu “Conclusie” al dan niet vergezeld van een verder klassificering en/of een bondige omschrijving van bevindingen bij de “Toelichting conclusie”. De mogelijkheden in het keuzemenu voor de conclusie en de verdere klassificatie staan ook vermeld op de website (WHOnaamgeving). De NC-cie hanteert een extra categorie in de post-analytische fase. Wanneer een deelnemer wel rondzendingsmateriaal heeft ontvangen maar geen resultaten rapporteert, wordt een D-score toegekend. 8. Nabespreking van de resultaten van de rondzendingen: De SKML sectie IMCD hanteert sinds juni 2007 een vorm van nabesprekingen van de leukemie/lymfoom typeringen waarin de deelnemers aan de hand van een aantal tevoren gestelde vragen de rondzendingen kunnen bediscussiëren. Voor een optimale en interactieve participatie van de deelnemers worden een aantal specifieke probleemstellingen, die geformuleerd zijn aan de hand van de beoordelingen van de rondzendingen of die van algemene aard (± 6 vragen) zijn, in een negental groepen ter discussie gesteld voorafgaande aan de uitreiking van de resultaten van de rondzendingen.
Voor de discussie op 21 november 2012 heeft de NC-cie alleen algemene vragen opgesteld met de volgende resultaten: De minimale panels zoals opgesteld door de nomenclatuurcommissie SKML sectie IMCD zijn in eerste instantie bedoeld voor gebruik bij de beoordeling van de kwaliteitsrondzending. Vanuit de vakvereniging NVC zijn er geen veldnormen opgesteld. 1) gebruikt u de QC richtlijnen ook in de dagelijkse praktijk? Ja, de minimale panels worden door nagenoeg alle labs gebruikt. 2) zouden deze QC richtlijnen ook als veldnorm gebruikt kunnen worden? Niet 1 op 1. er zouden bijvoorbeeld definities in moeten komen waarvoor de techniek gebruikt wordt (diagnosestelling of als ondersteuning voor bijvoorbeeld morfologie). De minimale panels alleen zijn dus niet toereikend. Daarnaast is een veldnorm misschien te strikt, algemene richtlijnen zouden beter zijn zodat afwijken nog mogelijk blijft. Een veldnorm wordt normaal gesproken door een beroepsgroep vastgesteld, welke zou dat moeten zijn??? 3) behoeven de panels dan nog aanpassingen? Er worden meerdere merkers aangegeven die mogelijk een toegevoegde waarde kunnen hebben. Aangegeven wordt dat de WHO 2008 leidend is. De genoemde merkers worden wel erkend als potentiele kandidaten maar door het ontbreken in de WHO 2008 achterwege gelaten. Voor het gebruik en beheer van antistoffen zijn door de nomenclatuurcommissie geen richtlijnen opgesteld. Ook de vakverening NVC heeft geen richtlijnen hieromtrent. 4) zijn er richtlijnen danwel een veldnorm gewenst voor het gebruik en beheer van antistoffen? De meningen zijn verdeeld. Een veldnorm wordt als te strikt ervaren. Adviezen danwel richtlijnen zouden door een aantal labs op prijs gesteld worden, terwijl andere labs het de eigen verantwoordelijk vinden. 5) hoe wordt er in uw lab omgegaan met de resultaten van de nabespreking/kwaliteitsrondzending? De meeste labs bespreken de resultaten in de werkbespreking en leggen dit vast. Indien dit noodzakelijk wordt geacht worden maatregelen genomen. Eén opmerking over de lange tijd tussen inzending en rapportage. Daarnaast zijn een aantal histogrammen rondgestuurd met de vraag deze te beoordelen op positiviteit: Blauw = blast Groen = lymfo Rose = granulocyten CD56 positiviteit op blasten?
Door alle labs worden de blasten als CD56 positief beoordeeld.
De blasten worden over het algemeen als zwak CD56 positief beoordeeld. CD11c positiviteit op blasten? Subpopulatie?
De meeste labs kwamen tot de conclusie gedeeltelijk zwak CD11c positief omdat er sprake lijkt van een (niet zo mooie) bimodale verdeling. Een enkel lab miste een negatieve controle voor een juiste beoordeling.
De gehele blastenpopulatie wordt als zwak CD11c positief beoordeeld. Twee groepen misten een negatieve controlepopulatie
CD7 positiviteit op blasten?
De blasten worden door alle labs als gedeeltelijk CD7 positief beoordeeld. Opvallend vaak wordt de 20% grens genoemd. Positieve subpopulaties onder de 20% kunnen ook van belang zijn. Deze grens wordt vaak gebruikt om bij gehele populaties het onderscheid te maken tussen negatief en zwak positief: wanneer 20% van de populatie positiever is dan de negatieve controle kan de populatie als zwak positief beoordeeld worden.
Dit voorbeeld gaf meer discussie. Meeste groepen noemen de CD7 expressie op de blasten negatief omdat de schouder onder de 20% geschat wordt. Een schouder duidt echter op een subpopulatie welke door 3 groepen als gedeeltelijk positief wordt beoordeeld.
De CD7 aankleuring op de blasten wordt door alle groepen als negatief beoordeeld.
De CD7 aankleuring van deze casus wordt wat heterogener beoordeeld: deels negatief, deels zwak positief. Deze oefening werd als positief ervaren. Bij een volgende keer zijn wel extra controle kleuringen gewenst.
CASUSBESPREKING: Score-systeem en resultaatoverzichten: Tijdens de nabespreking worden 4 cases besproken. Van de 61 deelnemers hebben respectievelijk 58, 56, 58 en 59 deelnemers de rondzendingen teruggerapporteerd. De vier cases zijn beoordeeld door de NC-cie aan de hand van de gerapporteerde data van de deelnemers. De ontbrekende en afwijkende MoAbs, etc. zijn gemerkt. De score van de drie fasen van ieder testmonster komt tot stand door het middelen van de beoordeling van telkens 6 panelleden van de NC-cie per casus (E. Marijt, A. Mulder, P. De Schouwer, A. Bloem, V. van der Velden en C. Homburg) en door onderlinge afstemming van de resultaten van de individuele NC-cie-leden. Daarnaast vindt naar aanleiding van de opmerkingen en discussies tijdens de nabespreking, een heroverweging plaats. Naar aanleiding van deze discussie zijn de resultaatoverzichten, zoals gepresenteerd tijdens de SKML-vergadering van november 2012, bijgesteld. Patient 1: Sample 2012.3 (58 deelnemers) De eerste patiënt bezocht vanwege koorts en malaise de eerste hulp afdeling van het ziekenhuis. Behoudens tekenen vaneen bovenste luchtweginfectie werden er bij de anamnese en lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden. Het laboratoriumonderzoek wees uit dat er een pancytopenie bestond. De bloedwaarden waren: WBC 5.30x109/L, Hb 5.0 mmol/L en het thrombocytenaantal 19x109/L. In de morfologische differentiatie werden 64% neutrofielen, 5% monocyten, 13% lymfocyten, <1% eosinofielen en <1% basofielen aangetroffen. Bloed voor aanvullend immunologisch onderzoek werd ingestuurd met als vraagstelling “verdenking hematologische maligniteit”. De patiënt bleek een AML te hebben. Van de deelnemers gaf 95% deze conclusie. Samenstelling populatie: De onrijpe cellen vormen mediaan 17% (spreiding binnen de deelnemers: 6-34%) van de totale celpopulatie. Indien de afwijking van de mediaan van ≥2 SD was, resulteert dit in een B-score in de analytische fase. De spreiding in de verschillende cellijnen in de immunologische differentiatie was relatief gering. T
B
NK
Mono
Myelo
Afwijkende populatie
Totaal
9
4
3
3
64
17
±100
Tabel 1: Immunologische differentiatie per cellijn weergegeven als mediaan van de groep deelnemers in %.
Toelichting bij score-beoordeling Patiënt 1. Pre-analytische fase: Resultaat: A=60%, B=28%, C=12% De merkers HLA-Dr (10x), CD16 (9x), CD235a (9x), CD41/61 (6x) en CD36 (5x) uit het minimale panel werden vaak niet ingezet. CD16 is opvallend omdat er vaak wel een positieve CD16/CD56 combinatie werd gerapporteerd, maar deze werd niet verder uitgetypeerd. Het niet inzetten van CD235a zou te maken kunnen hebben met het gebruik van EuroFlow panels waarin deze merker niet voorkomt. Analytische fase: Resultaat: A=26%, B=69%, C=5% De typering was als volgt: Positief voor CD13 (dim), CD33, CD34, CD45 (dim), CD56, CD117 en MPO. Door de zwakke expressie worden CD13 en CD117 door 10 labs negatief beoordeeld ipv positief. CD7, (9x), CD36 (7x) en CD11b (6x) werden geregeld positief gerapporteerd ipv negatief terwijl 5 labs CD15 ten onrechte als negatief beoordeelden. Daarnaast was er een heterogeen beeld voor de volgende merkers: CD11c (27x pos/13x neg), HLA-Dr (35x pos/13x neg), CD22 (7x pos/12x neg) en CD38 (12x pos/6x neg). Post-analytische fase: Resultaat: A=95%, B=5%, C=0% en een D voor 3 deelnemers. Er is een verhoogd aantal onrijp myeloide cellen aantoonbaar. Het gemiddelde percentage (17%) is eigenlijk net te laag om van een AML te mogen spreken. Het gevonden fenotype past wel bij een AML en vaak wordt in de toelichting aangegeven dat beenmergonderzoek geindiceerd is. Desondanks zijn alle AML conclusies
met een A beoordeeld. Ook bij het niet invullen van een conclusie maar een toelichting waarin gesproken wordt van een verhoogd percentage blasten en beenmergonderzoek indicatie is beoordeeld met een A. Door twee laboratoria werd naast de blastenpopulatie ook een afwijkende B-celpopulatie gerapporteerd. Omdat de overige labs deze niet hebben kunnen aantonen is dit beoordeeld met een B. Een conclusie welke een verkeerde lineage aangeeft (mixed T/myeloid) levert eveneens een B-score op. Patient 2: Sample: 2012-4 (56 deelnemers) De tweede patiënt (man) van 67 jaar bezoekt de dermatoloog i.v.m. enkele rode, licht verheven plekken verspreid over de huid op borst en rug. Deze plekken bestaan sinds ongeveer 6 weken. Bij lichamelijk onderzoek ziet de dermatoloog op de romp en bovenarmen meerdere matig scherp begrensde erythemateuze geïndureerde placques van wisselende grootte. Bij aanvullend onderzoek worden afwijkende cellen gezien. De bloedwaarden waren: WBC 9.8x109/L, Hb 5.5 mmol/L en het thrombocytenaantal 19x109/L. In de morfologische differentiatie werden 19% neutrofielen, 5% monocyten, 12% lymfocyten, <1% eosinofielen, <1% basofielen aangetroffen en 64% andere cellen. De vraagstelling was “Wat zijn de afwijkende cellen? Is er een hematologische maligniteit?”. De afwijkende cellen zijn blastair plasmacytair dendritische cellen, een aan AML gerelateerde maligniteit van voorlopercellen. Samenstelling populatie: De afwijkende populatie omvat mediaan 60% van de totale populatie met een spreiding van 38-75%. Afwijkingen van de mediaan van ≥ 2x SD zijn fout gerekend resulterend in een B-score in de analytische fase. De afwijkende populatie behoort bij de “afwijkende populatie” gerapporteerd te worden. Indien dit niet het geval is, is een B-score toegekend in de analytische fase. T-cel
B-cel
NK-cel
Monocyt
Myeloid
Overig
Totaal
11
1
2
3
21
60
±100
Tabel 2: Medianen van de verschillende populaties in procenten. Toelichting bij score-beoordeling Patiënt 2. Pre-analytische fase: Resultaat: A=54%, B=25%, C=21%. Vanwege het aan AML gerelateerde karakter van deze maligniteit diende het minimale AML panel ingezet worden. Het ontbreken van 1 of 2 van deze merkers resulteert in een B-score, het ontbreken van 3 of meer in een C-score. Veel merkers ontbraken: CD235a (15x), CD41/61 (13x), CD36 (10x), CD11b/c (10x), CD15 (7x), CD16 96x) en MPO (6x). Analytische fase: Resultaat: A=75%, B=23%, C=2% Het immunofenotype van de afwijkende populatie is als volgt: Positief voor CD4, CD5, CD36, CD38, CD45, CD56, CD117 en HLA-Dr. CD43 en CD123 zijn beide positief, maar in Qbase is hiervoor geen invulmogelijkheid. Meerdere labs hebben deze merkers wel genoemd in de toelichting. Diverse merkers werden heterogeen gerapporteerd: CD7 (30x pos/25x neg), CD15 (13x pos/36x neg), CD2 (19x pos/21x neg), CD22 (15x pos/8x neg) en TdT (18x pos/23x neg). Post-analytische fase: Resultaat: A=75%, B=11%, C=14% en een D voor 5 deelnemers. De juiste conclusie is blastair plasmacytair dendritische cel neoplasm, een conclusie die door een groot aantal labs in de toelichting werd genoemd. De maligniteit is gerelateerd aan AML en deze conclusie is ook als A beoordeeld. Een synoniem voor deze maligniteit is blastair NK-cel lymfoom of agranulair CD4 NK celleukemie. Ondanks de laatste twee synoniemen is een MTCN conclusie als C gescoord omdat dit op een niet-myeloide lineage lijkt te duiden. AUL is daarentegen een B-score. De ziekte is een klinisch agressieve tumor met vaak huid en beenmerginfiltraten. De patiënt werd behandeld volgens HOVON103 (AML) waarna de patiënt in complete remissie kwam. Aangezien er geen donor beschikbaar was is de 2e kuur uitgesteld mede vanwege het feit dat de patiënt na behandeling een goede kwaliteit van leven had. 7 weken na ontslag
recidiveerde de patiënt waarvoor de tweede HOVON103 kuur werd gegeven. Bij controle na de kuur bleek er geen remissie en krijgt de patiënt palliatieve behandeling indien noodzakelijk. Patient 3: Sample: 2012-5 (58 deelnemers) De derde patiënt is sinds 2004 bekend met Polycythemia Vera (JAK2 positief) en werd eerder behandeld met hydrea vanwege ook een trombocytose. Sinds 10 dagen heeft patiënt een dikke rode pijnloze linker enkel zonder koorts. Ook heeft hij last van nachtzweten en een verminderde eetlust. Het lichamelijk onderzoek is normaal behoudens de gezwollen enkel. Bij bloedonderzoek worden afwijkende cellen gezien. De bloedwaarden waren: WBC 31.4x109/L, Hb 6.6 mmol/L en het thrombocytenaantal 15x109/L. In de morfologische differentiatie werden 26% neutrofielen, 26% monocyten, 7% lymfocyten, 5% eosinofielen, <1% basofielen aangetroffen en 1% promyelocyten, 3% myelocyten en 32% andere cellen. De vraagstelling was “Zijn er aanwijzingen voor een leukemie?”. De afwijkende cellen zijn onrijp myeloide cellen passend bij een AML. Samenstelling populatie: De afwijkende populatie omvat mediaan 36% van de totale populatie met een spreiding van 25-46%. Afwijkingen van de mediaan van ≥ 2x SD zijn fout gerekend resulterend in een B-score in de analytische fase. De afwijkende populatie behoort bij de “afwijkende populatie” gerapporteerd te worden. Indien dit niet het geval is, is een B-score toegekend in de analytische fase. T-cel
B-cel
NK-cel
Monocyt
Myeloid
Overig
Totaal
4
2
1
26
29
36
±100
Tabel 2: Medianen van de verschillende populaties in procenten. Toelichting bij score-beoordeling Patiënt 3. Pre-analytische fase: Resultaat: A=64%, B=26%, C=10%. Het minimale AML panel moest ingezet worden. Het ontbreken van 1 of 2 van deze merkers resulteert in een B-score, het ontbreken van 3 of meer in een C-score. De volgende merkers ontbraken: HLA-Dr (11x), CD235a (9x), CD36 (6x) en CD41/61 (5x). Analytische fase: Resultaat: A=71%, B=29%, C=0% Het immunofenotype van de afwijkende populatie is als volgt: Positief voor CD13 (zwak), CD33, CD34, CD45 (zwak), CD117 en HLA-Dr. Diverse merkers werden heterogeen gerapporteerd: CD11c (29x pos/13x neg), MPO (41x pos/18x neg) CD5 (6x pos/15x neg). Post-analytische fase: Resultaat: A=98%, B=2%, C=0% en een D voor 3 deelnemers. Ondanks de heterogeniteit van verschillende merkers was de conclusie AML een eenvoudige. Slechts 1 lab gaf MPAL als conclusie. Zoals aangegeven in de inleiding had de patiënt een uitgebreide voorgeschiedenis waaronder een Polycythemia Vera. In juni 2012 werd de patiënt in Gouda opgenomen met een verdenking AML. Na overname heeft de patiënt progressieve problemen: een acute leukemie (MPAL), afwijkend longbeeld en nierinsufficiëntie. Een week na opname is er progressie van de leukemie ondanks hydrea behandeling. Gezien de slechte conditie van de patiënt is het niet mogelijk om met hoge dosis chemotherapie te starten dus wordt gekozen voor hoge dosis prednison. Enkele dagen later overlijdt de patiënt na reanimatie, mogelijk door hypoxemie na aspiratie na braken. Patient 4: Sample: 2012-6 (59 deelnemers) De laatste patiënt heeft een blanco voorgeschiedenis en bezoekt de huisarts in verband met malaise klachten. Bij herhaald bloedonderzoek blijkt er sprake te zijn van een anemie en een leukopenie. Bij lichamelijk onderzoek blijkt de vrouw paars-rode verkleuringen aan het linkeronderbeen te hebben. Er wordt nieuw bloedonderzoek aangevraagd. De bloedwaarden waren: WBC 2.6x109/L, Hb 7.5 mmol/L en het thrombocytenaantal 185x109/L. In de morfologische differentiatie werden 78% neutrofielen, 4% monocyten, 15% lymfocyten, 2% eosinofielen en <1% basofielen aangetroffen. De vraagstelling was “Zijn er aanwijzingen voor een leukemie of MDS?”. Er
werd een kleine populatie onrijpe cellen aangetoond die door een heterogene rapportage van cytoplasmatisch CD3 zowel bij een AML als bij een T-ALL zou kunnen passen. Samenstelling populatie: De afwijkende populatie omvat mediaan 5% van de totale populatie met een spreiding van 1-15%. Afwijkingen van de mediaan van ≥ 2x SD zijn fout gerekend resulterend in een B-score in de analytische fase. De afwijkende populatie behoort bij de “afwijkende populatie” gerapporteerd te worden. Indien dit niet het geval is, is een B-score toegekend in de analytische fase. T-cel
B-cel
NK-cel
Monocyt
Myeloid
Overig
Totaal
5
1
3
3
82
5
±100
Tabel 2: Medianen van de verschillende populaties in procenten. Toelichting bij score-beoordeling Patiënt 4. Pre-analytische fase: Resultaat: A=50%, B=25%, C=19%. Het minimale panel dat moest ingezet worden is afhankelijk van de aankleuring van cyCD3. Bij positiviteit is er sprake van een T-ALL en dient desbetreffend panel ingezet te worden. Negativiteit voor cyCD3 leidt tot de conclusie AML en moet het minimale panel daarvoor ingezet worden. Het ontbreken van 1 of 2 van deze merkers resulteert in een B-score, het ontbreken van 3 of meer in een C-score. De volgende merkers ontbraken: CD235a (11x), CD41/61 (9x), HLA-Dr (8x) en CD36 (5x). Analytische fase: Resultaat: A=32%, B=61%, C=7% Het immunofenotype van de afwijkende populatie is als volgt: Positief voor CD7, CD13 (zwak), CD34, CD45 (zwak), CD117, HLA-Dr, CD22 en CD38. De volgende merkers werden vaak afwijkend van de consensus gerapporteerd: CD14 (13x pos ipv neg), CD117 (9x neg ipv pos), CD13 (6x neg ipv pos), MPO (6x pos ipv neg) en CD33 (5x pos ipv neg). Twee merkers werden heterogeen gerapporteerd: cyCD3 (10x pos/26x neg) en TdT (27x pos/17x neg). Omdat de merker cyCD3 niet in het minimale panel voor AML is opgenomen is deze merker door veel labs niet gerapporteerd, er zijn 36 rapportages ontvangen. Het is waarschijnlijk dat de labs die cyCD3 niet rapporteren deze merker negatief hebben gevonden, anders zou dit van invloed zijn geweest op de conclusie. Post-analytische fase: Resultaat: A=83%, B=17%, C=0% en een D voor 2 deelnemers. Omdat cyCD3 heterogeen werd beoordeeld kan geen onderscheid gemaakt worden tussen AML en een TALL. In de beoordeling zijn de twee conclusies in aparte groepen weergegeven. Beide conclusie leveren een A score op. Een AUL is een B score: er ziijn twee myeloide merkers aantoonbaar, namelijk CD13 en CD117. Wanneer alleen aangegeven wordt dat een x% blasten is aangetoond dan is dit beoordeeld met en B-score omdat het percentage inderdaad te laag is om een conclusie te mogen trekken, maar enige richting zou wel gegeven mogen worden. Zoals aangegeven in de inleiding had de patiënt een blanco voorgeschiedenis. Patiënt werd behandeld volgens het HOVON100 protocol (ALL). In het kader van deze studie is gekeken naar TcR- en Iggenherschikkingen, deze konden niet worden aangetoond. Situatie werd vervolgens gecompliceerd door ernstige leverfunctiestoornissen, bacteriële infecties en huidafwijkingen. Bij controle beenmergpunctie bleek geen complete remissie en gezien het ontbreken van een geschikte donor en de leeftijd van de patiënt, waardoor een transplantatie met navelstrengbloed onmogelijk is, wordt de patiënt palliatief behandeld.
Samenvatting:
%A %B %C #A #B #C #D
Pre 60 28 12 35 16 7
2012-3 Ana 26 69 5 15 40 3
Post 95 5 0 55 3 0 2
Pre 54 25 21 30 14 12
2012-4 Ana 75 23 2 42 13 1
Post 75 11 14 42 6 8 5
Pre 64 26 10 37 15 6
2012-5 Ana 71 29 0 41 17 0
Post 98 2 0 57 1 0 3
Pre 56 25 19 33 15 11
2012-6 Ana 32 61 7 19 36 4
Post 83 17 0 49 10 0 2
Tijdens deze ronde zijn 4 monsters rondgestuurd die een AML bevatten (dd patiënt 4 T-ALL). De wijze van presentatie was bij deze vier patiënten zeer verschillend. Toch moest eenzelfde minimaal panel worden ingezet. Het is bekend dat sommige laboratoria niet alle antistoffen standaard in huis hebben of dat door gebruik van bijvoorbeeld EuroFlow bepaalde merkers niet ingezet worden, zoals CD235a. Desondanks is er een grote spreiding in het wel of niet inzetten danwel rapporteren van een 4-tal merkers: 2012-3 2012-4 HLA-Dr 10x 3x CD235a 9x 15x CD41/61 6x 13x CD36 5x 10x Tabel 2: aantal labs dat een bepaalde merker niet inzet/rapporteert
2012-5 11x 9x 5x 6x
2012-6 8x 11x 9x 5x
De frequent fout of heterogeen geanalyseerde merkers laat een grotere variatie in merkers zien. Het expressieniveau van de te bepalen merkers is wisselend als gevolg van biologische variatie. Het idee dat merkers juist bij een zwakke expressie frequent fout of heterogeen geanalyseerd worden blijft hierdoor overeind. Namens de nomenclatuurcommissie van de SKML sectie Immunologische en Moleculaire Celdiagnostiek (leukemie/lymfoom typering), Christa Homburg, Sanquin Diagnostiek, Amsterdam, Januari 2013.
Referenties: 1. Kluin-Nelemans JC, van Wering ER, van der Schoot CE, Adriaansen HJ, van ’t Veer MB, van Dongen JJM and Gratama JW on behalf of the Dutch Co-operative Study Group on Immunophenotyping of Haematological Malignancies (SIHON). SIHONSCORE: a scoring system for external quality control of leukaemia/lymphoma immunophenotyping measuring all analytical phases of laboratory performance. Br. J. Haemaol. 2001: 112, 337-343. 2. WHO Classification of Tumours: Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Ed by Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. IARC Press, Lyon 2001. 3. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, Fourth Edition. Volume 2. Ed by Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW. WHO Press, Geneve 2008. 4. www.cytometrie.nl of www.SKML.nl
