Nieuwsbrief Oncologisch Centrum Juni 2012 Nr. 2
Longkanker: een ziekte in beweging!
ca gcct aat ccgt taccgcaa t att gta tag gg
ctt
aa
gc
ccg
tc t gca gc cccc ggc ct agtc cagca
a
PIK3CA NRAS MEK1 HER2 BRAF AKT1
1
ques De
Prof. Jac
Grève
Voorwoord Beste collega In dit tweede nummer van de nieuwsbrief van het Oncologisch Centrum UZ Brussel en VUB is de focus gericht op longkanker. In de laatste paar jaar heeft de benadering van deze ziekte een belangrijke transformatie ondergaan zowel wat de diagnose betreft als de behandeling en bovendien is er nieuws in verband met screening!1 Rookstop blijft de maatregel nummer één en vooral ook alle mogelijke maatregelen om het initiëren van roken bij jongeren onder de 18 jaar te voorkomen. Eens begonnen met roken zijn er echter zeer weerstandige vormen van verslaving waar zelfs het meest hardnekkige rookstopprogramma geen weg mee weet. Ook de roker zelf treft hierin geen schuld. Daarom is het maatschappelijk volledig verantwoord om naast een accent op rookstop ook inspanningen te leveren om door de sigaret veroorzaakte ziekten zo efficiënt mogelijk te behandelen, wat ook vroegdiagnose inhoudt. Het jaarlijkse risico op kanker is voor een roker in de zelfde grootteorde als het risico op borstkanker voor een draagster van een BRCA1/2 mutatie. Verder is het een verhaal van therapiedoelwitten, zowel voor de radiotherapie als voor de systemische behandeling. Onze instelling voert ook grensverleggend onderzoek in dit domein. We hebben ook ruimschoots aandacht voor de levenskwaliteit van de patiënt en beoordelen zo goed mogelijk voor iedere individuele patiënt de voor- en nadelen van wel of niet actief behandelen. We zijn ook niet vies van kritisch zelfonderzoek in de moeilijke zoektocht naar een goed evenwicht tussen (enkel) supportieve zorg en actieve behandeling. De grote meerderheid van longkankerpatiënten wensen een actief beleid met een positief ingestelde communicatie en met de nodige aandacht voor hun levenskwaliteit. De nieuwe zeer effectieve gepersonaliseerde doelgerichte behandelingen gaan ons meer en meer toelaten om dit waar te maken. Het is belangrijk dat patiënten die kansen niet missen door te snel in een uitsluitend palliatieve context terecht te komen of geduwd te worden. Op 13 september nemen we deel aan de 'Dag tegen Kanker' in samenwerking met VLK. In dit kader richten we ook een krans in waar U als huisarts of specialist bent uitgenodigd. Het opzet hiervan is dubbel: een korte rondleiding in onze faciliteiten en een mogelijkheid om specifeke vragen rond oncologie, gaande van diagnostiek tot behandeling en onderzoek te stellen. Indien u uw vragen vooraf meldt aan onze manager, dhr Sven D'haese (
[email protected]), dan kunnen we ervoor zorgen dat de meest adequate specialist er ook zal zijn om die te beantwoorden. U bent ook uitgenodigd op onze MOC-vergaderingen en (Engelstalige) seminaries (zie verderop in de nieuwsbrief) en op onze LOK-vergaderingen. De data en onderwerpen van deze LOK-vergaderingen worden meegedeeld via www.oncologischcentrum.be. Met vriendelijke groeten Prof. Jacques De Grève Voorzitter klinische afdeling van het Oncologisch Centrum 1. National Lung Screening Trial Research T, Aberle DR, Adams AM, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395-409.
2
Inhoud
• • • • • • • • • • • • • • • • •
Voorwoord .................................................................................................................................................................... 2 Inhoud ............................................................................................................................................................................ 3 Nieuwe minimaal invasieve technieken voor longkankerstadiëring ..................................................... 4 - 5 Screening voor longkanker ............................................................................................................................... 6 - 7 Longkanker en heelkunde: 'nieuwe opties' ...................................................................................................8 - 9 Radiotherapie voor niet-kleincellig longkanker ..................................................................................... 10 - 11 Medische behandelingen van het Niet-Kleincellig Long Carcinoom (NSCLC) ................................. 12 - 13 Te weinig longkankerpatiënten krijgen informatie over palliatieve zorg en levenseinde .................. 14 De Distress Barometer: ook voor patiënten met longkanker ...................................................................... 15 Er schuilt een tabakoloog in elk van ons ........................................................................................................... 16 Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC) ................................................................................................. 17 Pneumo-oncologie: het multidisciplinair team .............................................................................................. 18 Lopende onderzoeksprojecten rond longkanker ............................................................................................. 19 Seminars in oncology ............................................................................................................................................. 20 Doctoraatsthesissen in de oncologie (Vrije Universiteit Brussel) .............................................................. 21 Dag tegen kanker i.s.m. VLK: 13 september ..................................................................................................... 22 Multidisciplinair oncologisch handboek ........................................................................................................... 23
3
Nieuwe minimaal invasieve technieken voor longkankerstadiëring Dr. Eef Vanderhelst, prof. Walter Vincken Dienst Pneumologie UZ Brussel lst
anderhe Dr. Eef V
Accurate stadiëring van de mediastinale lymfeknopen bij longkanker (Figuur 1) is van primordiaal belang gezien de impact op de prognose en therapie. Niet-invasieve stadiëringsonderzoeken hebben beperkingen en moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd. Zo bedraagt de positief voorspellende waarde van CT thorax en ' positron-emission-tomography' (PET) bij niet-kleincellige longkanker respectievelijk 50% en 80%, de negatief voorspellende waarde respectievelijk 80% en 90%. Bij twijfel werden deze onderzoeken in het verleden aangevuld door heelkundige stadiëringstechnieken (mediastinoscopie, thoracoscopie).
Nieuwe endoscopische stadiëringstechnieken zoals 'esophageal endoscopic ultrasound' met 'fine-needle aspiration' (EUSFNA) en 'endobronchial ultrasound' met 'transbronchial needle aspiration' (EBUS-TBNA) kunnen de noodzaak tot heelkundige stadiëringstechnieken met 70% verminderen. Beide technieken combineren de voordelen van een flexibele endoscopie met beeldvorming dmv een echosonde en Doppler registratie. Ze bevatten een lineaire transducer die parallel aan de introductierichting scant. De buitendiameter van de endoscoop bedraagt minder dan 7mm en er is een werkkanaal van 2mm voor het introduceren van een punctienaald (Figuur 2).
Figuur 1: Klier map volgens International Association for the Study of Lung cancer, 7th edition
Figuur 2: EBUS_FNA punctienaald
Het gaat om minimaal invasieve technieken die kunnen uitgevoerd worden zonder algemene anesthesie, in een ambulante setting. De onderzoeken gebeuren onder een lichte vorm van sedatie (bv. midazolam), met lokale anesthesie van de keel (xylocaine spray). Zowel EBUS als EUS worden als zeer veilige technieken beschouwd (Figuur 3). Contra-indicaties zijn dezelfde als die voor bronchoscopie of gastroscopie respectievelijk. Er is slechts een minimaal risico op infectie; endocarditis profylaxie wordt niet aanbevolen. Theoretisch kan er bij passage door de pleura een pneumothorax worden veroorzaakt. Bloeding is zelden indien anti-coagulantia en anti-aggregantia (behalve lage dosis aspirine) op voorhand worden onderbroken. De procedure duurt ongeveer twintig minuten en de patiënt blijft nadien nog één uur in observatie op de verpleegeenheid. Gezien er een lichte sedatie wordt toegediend, is het besturen van een voertuig afgeraden.
4
Endothoracale letsels (primaire longtumor, metastasen van extrathoracale maligniteiten) en/of mediastinale en hilaire adenopathieën kunnen bestudeerd worden met zowel EUS-FNA als EBUS-TBNA. De indicatie (diagnose versus staging), de lokalisatie, de expertise van de uitvoerder en de voorkeur van de patiënt zullen mee bepalen welke procedure wordt verkozen.
Figuur 3: Voorbeeld van een echo-endoscoop
EBUS-TBNA en EUS-FNA kunnen aangewend worden voor het stellen van een histologische diagnose bij een centraal gelegen parenchymateuze longtumor in het geval dat standaard flexibele bronchoscopie geen diagnose opleverde. Deze letsels zijn ook moeilijk te bereiken met CT-geleide transthoracale punctie. EBUS-TBNA laat toe om mediastinale klierstations pre-tracheaal, paratracheaal en subcarinaal (stations 1, 2R, 2L, 4R, 4L en 7), alsmede hilaire klierstations (10L, 10R, 11L, 11R en evt 12) te bereiken (in rood aangegeven op figuur 4). EUS-FNA laat toe om mediastinale klierstations paratracheaal links, subcarinaal en para-oesofagaal (stations 2R, 2L, 3P, 4L, 7, 8 en 9) te bereiken (in blauw aangegeven op figuur 4). EBUS-TBNA en EUS-FNA kunnen ook overwogen worden in de diagnostiek van mediastinale massa's, behalve bij sterk klinisch vermoeden van lymfoom (cytologie levert meestal onvoldoende informatie voor typering van deze tumoren). Bij een vermoeden van metastase thv de linker bijnier of linker leverlob, kan EUS-FNA aangewend worden voor het bekomen van weefselmateriaal.
Zoals vermeld kunnen deze technieken dus aangewend worden voor het stellen van een (histo- of cytopathologische) diagnose, maar hun bijdrage is voornamelijk groot in klinische stadiëring van maligniteiten (in bijzonder voor mediastinale adenopathieën bij patiënten met longkanker zonder letsels op afstand). Het maligne karakter van adenopathieën kan al gedeeltelijk vermoed worden aan de hand van de echografische karakteristieken van de lymfeknoop, maar een fijne-naaldaspiratie is meestal toch noodzakelijk (21-G naald voor EUS-FNA, 22-G voor EBUS-TBNA). Indien mogelijk wordt gebruik gemaakt van de ROSE-techniek (Rapid On Site Evaluation) waarbij de patholoog aanwezig is bij de procedure om de kwaliteit van de stalen te evalueren. Indien ROSE niet beschikbaar is, worden er drie puncties per lymfeklierstation uitgevoerd. Deze punctie cytologie dmv EBUS of EUS levert een fout-negatief resultaat op in ongeveer 20% van de gevallen. Een niet-diagnostische of negatieve cytologie dient dus steeds te worden aangevuld door een invasieve procedure, meestal cervicale mediastinoscopie (Figuur 5).
Figuur 5: Gevoeligheid en specificiteit van mediastinoscopie, transthoracale punctie en echo-endoscopie
Figuur 4: Mediastinale lymfeklieren die bereikbaar zijn met EBUS (in rood aangegeven) en EUS (in blauw aangegeven) respectievelijk
5
Screening voor longkanker Dr. Bart Ilsen, prof. Johan de Mey Dienst Radiologie en Medische Beeldvorming UZ Brussel Dr. Bart
Ilsen
Ondanks een belangrijke vooruitgang op vlak van de chirurgie, de radiotherapie en de systemische behandeling blijft de langetermijnoverleving van longkanker laag. De vijfjaarsoverleving van een niet-gemetastaseerde longkanker is ongeveer 50% en van een gemetastaseerde longkanker slechts tussen 2 % en de 20%, afhankelijk van de lokalisatie van de metastasen. Helaas wordt slechts ongeveer 15% van de longkankers in een vroeg stadium ontdekt en is vroege detectie dus van cruciaal belang.
mogelijk de gehele thorax te scannen binnen één adempauze met een millimetrische coupedikte waardoor met name perifere tumoren veel beter kunnen worden opgespoord. De keerzijde van de medaille was een aanzienlijke stralingsdosis daar er een continue trade-off bestond tussen beeldkwaliteit en stralingsdosis. De effectieve dosis (maat voor de dosis aan inwendige en uitwendige straling die een individu ontvangt) varieerde tussen 2 en 10 millisievert (mSv) (ter vergelijking: 0,2 mSv bij mammografie en 0,04 mSv bij een standaard voorachterwaartse thoraxfoto).
Screening op longkanker heeft tot doel stadium I en II tumoren op te sporen omdat enkel in deze stadia een curatieve resectie mogelijk is, waardoor de kans op een vijfjaarsoverleving duidelijk hoger is dan in de verder gevorderde stadia.
In heel de wereld werden talrijke studies opgezet, maar de vraag bleef bestaan of een vroege detectie op CT zich effectief vertaalde in een daling van de longkankersterfte. Alleen een groot prospectief opgevat gerandomiseerd onderzoek met longkankersterfte als uitkomstmaat kon hierop een antwoord geven. Dit onderzoek van het “National Lung Screening Trial Research Team” verscheen recentelijk in “The New England Journal of Medicine” en toont aan dat de sterfte ten gevolge van longkanker significant kan verminderd worden door het screenen met CT-scans in een hoogrisico-populatie. In de CT-groep waren er bij een gemiddelde follow-up van 6,5 jaar 247 doden door longkanker per 100.000 persoonjaren, in de groep gescreend met een ‘gewone’ longfoto waren het er 309. Dit is een relatieve reductie in mortaliteit door screening met CT-scans van 20%. De onderzoekers concluderen dan ook dat screening met CT-scan de mortaliteit kan verlagen.
Talrijke gerandomiseerde trials met röntgenfoto’s als opsporingsmethode toonden in het verleden geen daling in de longkankersterfte. Er werden wel meer gevallen ontdekt, maar dat had niet tot gevolg dat er minder mensen overleden omdat de longkankers vaak uitgezaaid waren. Dit is waarschijnlijk het gevolg van de geringe sensitiviteit van de thoraxfoto. De visuele detectiegrens van een thoraxfoto is ongeveer 10 mm. De kans dat een longkanker op een thoraxfoto gemist wordt, is 70% als de tumor kleiner is dan 10 mm, 30% als de tumor 10-20 mm groot is en ruim 20% voor tumoren van 21-30 mm. De komst van de computertomografie (CT) stelde de radioloog in staat om aan cross-sectionele beeldvorming te doen waardoor het probleem van projectie verholpen werd, met een drastische stijging van de sensitiviteit tot gevolg. Deze techniek kende door de jaren heen een enorme evolutie. Sinds enkele jaren is het
Figuur 1 Ultra lage dosis CT met noduletje in middenkwab
6
Prof. Jo
han de
Bleef nog het probleem van de aanzienlijke stralingsdosis. Sinds enige tijd is er, onder meer dankzij de technologische ontwikkeling, een evolutie op gang gekomen om met een minimale dosis ioniserende straling een maximaal resultaat te bereiken. De idee achter deze evolutie is dat we maar beter zuinig zijn met ioniserende stralen. Dankzij de nieuwe ultra low dose CT-scanner kan men nu een adequate beeldkwaliteit bereiken bij een zeer lage stralingsdosis (Figuur 1). Pas recent zijn de computers snel genoeg om daartoe alle patiëntinformatie te verwerken. Bij de nieuwe CT-scan gebeurt dit door aan de CT-scan een reconstructiemodule te plaatsen met de kracht van 256 computers in parallel. De dienst radiologie van het UZ Brussel heeft, onder leiding van prof. dr. Johan de Mey en samen met de fabrikant van de ultra low dose CT-scanner, mee het onderzoek gevoerd naar lage dosis CT-beelden. Actueel is het mogelijk om een thorax te scannen aan een dosis van 0.06mSv, wat de dosis van een standaard voorachterwaartse thoraxfoto benadert. In tegenstelling tot de klassieke radiografie is CT een 3D-onderzoek dat veel meer informatie geeft. Het UZ Brussel beschikt bovendien over een geautomatiseerd detectiesysteem waarmee kleine longnoduletjes automatisch door de computer kunnen worden gedetecteerd (Figuur 2). Dit opent tal van perspectieven en momenteel lopen er enkele kleinschalige screeningsprojecten met deze ultra lage dosis techniek en dit automatisch detectiesysteem. Tal van andere projecten staan eveneens op touw.
Mey
Het blijft evenwel een open vraag hoe deze screening grootschalig geïmplementeerd dient te worden. De kost van een dergelijk screeningsprogramma is zeer hoog, er is een kans op overdiagnose, screening brengt voor de deelnemer onnodige stress en ongerustheid en stelt de deelnemer herhaaldelijk bloot aan (evenwel minimale) bestraling. De vraag naar wie er allemaal best zou worden opgeroepen voor CT-screening voor longkanker blijft nog grotendeels open en men hoopt in de toekomst beter de hoogrisicopersonen te kunnen selecteren voor deze screening. Hoe deze resultaten best omgezet worden naar de klinische praktijk wordt op dit moment verder bekeken. Referentie National Lung Screening Trial Research T, Aberle DR, Adams AM, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395-409.
Figuur 2 Automatisch nodule detectie systeem
7
Longkanker en heelkunde: 'nieuwe opties' Dr. Dirk Smets, prof. Jan Lamote Dienst Transplantatie- en Thoraxheelkunde UZ Brussel Dr. Dirk
Smets
Sinds enkele jaren is van de thoracoscopie bewezen dat ook oncologische, meer bepaald anatomische resecties mogelijk zijn en daarenboven evenwaardig en misschien wel beter zijn dan de klassieke thoraxchirurgie via thoracotomie of open chirurgie. De thoracoscopische chirurgie maakt gebruik van een speciaal aangepaste operatiekamer met meerdere beeldschermen om het intrathoracaal beeld te zien. De videoscoop wordt ingebracht via een 5 of 10 mm poort in de thorax. Met behulp van 2 of 3 extra poorten (gaande van 5 mm tot 12 mm) wordt een volledige anatomische dissectie uitgevoerd waarbij elke structuur (slagader, ader, bronchus) afzonderlijk wordt vrijgedisseceerd en doorgenomen. De thoracoscopische lobectomie wordt sinds 2009 in het UZ Brussel aangeboden aan geselecteerde patiënten. Tijdens een periode van 3 jaar zijn er al een veertigtal uitgevoerd, slechts 2 ingrepen moesten geconverteerd worden. De leeftijd varieert van 35 tot 80 jaar. Deze operaties worden aangeboden omdat studies bewezen hebben dat de morbiditeit minder groot is, de mortaliteit even klein en misschien kleiner dan bij de open chirurgie, de oncologische resecties evenwaardig zijn en mediastinale uitruiming of systematische ‘sampling’ oncologisch correct kan uitgevoerd worden. De voordelen van deze benadering werden in de literatuur al uitvoerig beschreven. Kleinere huidincisies en dus minder
Mediastinale dissectie
8
beschadigen van spierweefsel geven beperktere littekens, snellere genezing en makkelijkere mobilisatie, met een kortere hospitalisatie (3 tot 5 dagen) tot gevolg. De patiënten hebben eveneens een vlottere recuperatie van hun ademhalingsspieren, wat een zeer grote troef is aangezien een groot deel van de patiënten die in aanmerking komen voor longheelkunde, vaak al een verminderde longfunctie hebben. Gezien de minder grote toegangsweg voor de heelkunde, is ook aangetoond dat de inflammatoire respons minder groot is en dus een mindere immunosuppressie (minder grote cytokine-verhoging) is. Door dit snellere herstel kan een patiënt vroeger zijn werk hervatten. Verder is ook aangetoond dat patiënten na een thoracoscopische oncologische resectie op een kortere termijn kunnen starten met hun adjuvante behandeling en de vooropgestelde behandeling vaker compleet doorlopen. Deze operaties gaan ook gepaard met minder bloedverlies, een kortere postoperatieve thoraxdrainage en minder morbiditeit. De pijn die de patiënt kort na de operatie ervaart, is meestal veel beter te verdragen dan bij de klassieke thoraxchirurgie. Maar op lange termijn is het verschil van de pijnklachten echter te verwaarlozen. Is een thoracoscopische echte oncologische resectie bij iedereen mogelijk? Oncologische resecties hebben als doel alle tumorweefsel te verwijderen. Daar de ribben niet gespreid worden tijdens thoracoscopische ingrepen, moet het resectiestuk (long lob of kwab) in een beschermende zak doorheen een intercostale ruimte verwijderd worden en de breedte ervan bedraagt slechts
Prof. Ja
n Lamo
2 à 3 cm. Er wordt dan een huidincisie van 5 cm lengte gemaakt ter hoogte van de axilla en slechts de intercostale spieren van een tussenribruimte worden doorgenomen. De alzo verwijderde tumoren zijn maximaal 3 tot 4 cm groot en behoren tot de T1a, T1b en T2a tumoren. Voor grotere tumoren moeten de ribben gespreid worden om het resectiestuk te verwijderen. Vooral het spreiden van ribben tijdens een thoracotomie geeft aanleiding tot meer postoperatieve pijn. Omdat het trauma van de thoraxwand minder groot is, kunnen oudere patiënten thoracoscopische resecties beter verdragen. De globale kostprijs (studies in USA) van een thoracoscopische lobectomie is minder groot dan van de klassieke lobectomie als men rekening houdt met de kortere hospitalisatie en zeker het korter verblijf op de Intensieve Zorgen. De materiaalkost tijdens
te
de operatie is echter wel veel groter. De rol van de mediastinoscopie is ook gewijzigd. Minder invasieve technieken zoals endoscopische echografie via de slokdarm (EUS) of via de bronchusboom (EBUS) hebben hun waarde bewezen en worden nu als eerste keus preoperatief gebruikt om de status te bepalen van mediastinale klieren. Deze onderzoeken worden uitgevoerd indien klieren PET positief zijn en/of groter dan 10mm op CT-Thorax. De mediastinoscopie heeft nog verder een rol in de restaging na neo-adjuvante therapie en in het verkrijgen van meer klierweefsel. Elke klier, die na EBUS of EUS , geen anatomopathologische afwijkingen vertoont maar radiologisch verdacht is, zal met een mediastinoscopie gebioptieerd worden.
Openen van verklevingen in fissuur
Doornemen vasculaire structuren
Lob in zak stoppen
9
Radiotherapie voor niet-kleincellig longkanker Dr Christine Collen, prof Mark De Ridder Dienst Radiotherapie UZ Brussel llen
stine Co
Dr. Chri
Longkanker blijft één van de meest letale kwaadaardige aandoeningen. Typisch wordt er een onderscheid gemaakt in twee grote groepen namelijk kleincellig en niet-kleincellig longkanker. Ongeveer 85-90% van de longkankers behoren tot het niet-kleincellige type. Als de diagnose van longkanker gesteld werd, is het belangrijk het ziektestadium te bepalen om de geschikte behandeling te kunnen instellen. We maken een onderscheid in 3 ziektestadia met name, lokale ziekte, lokaal gevorderde ziekte of metastatische ziekte. De uitbreiding van ziekte gebeurt vanuit de long naar de naburige lymfeklieren en zo naar andere organen zoals de lever, hersenen of botten. Ongeveer 80% van de longkankers worden gediagnosticeerd in een gevorderd stadium, waarbij er aantasting is van lymfeklieren of andere organen, met een sterke daling in de overleving tot gevolg.
De eerstelijnsbehandeling voor longkanker is heelkundige resectie. Spijtig genoeg komen soms ook patiënten met een kleine tumor niet in aanmerking voor heelkunde door een beperkte hart- en/of longcapaciteit, voorafbestaande longziekte of andere medische problemen. Deze patiënten komen dan in aanmerking voor een radiotherapeutische behandeling. Het doel van de bestraling kan zijn: curatief, aanvullend bij een andere behandeling, of palliatief met als opzet het bestrijden en voorkomen van klachten ten gevolge van de tumor zelf of de uitzaaiingen van de tumor. De dienst radiotherapie van het UZ Brussel beschikt op dit ogenblik over 7 lineaire versnellers, 5 op haar hoofdafdeling in Jette en 2 op de bijafdeling in het ASZ Aalst. Vijf van deze toestellen behoren tot de laatste generatie lineaire versnellers met de mogelijkheid om gesofisticeerde behandelingen uit te voeren en deze toestellen beschikken tevens over een geïntegreerde beeldvormingsmodaliteit om de nauwkeurigheid van de bestralingen te garanderen.
Figuur 1A Figuur 1D
Figuur 1B
10
Figuur 1C
Figuur 1E
Prof. M
ark De
Vroegtijdige longkanker: stereotactische radiotherapie, ademhalingsgesynchroniseerde radiotherapie Stereotactische bestraling (precisiebestraling) is een vorm van uitwendige bestraling waarbij de tumor met smalle stralenbundels (Figuur 1A) vanuit vele, verschillende kanten zeer nauwkeurig bestraald wordt (Figuur 1B). Het UZ Brussel was pionier in België voor dit type bestraling van kleine, inoperabele longtumoren. Voorgaande studies in onze dienst hebben de hoge efficiëntie aangetoond voor deze behandeling, wat betreft tumorale controle, met slechts beperkte neveneffecten. Door rekening te houden met de beweging van tumoren tijdens de ademhaling, kan het volume bestraald longweefsel verder verminderd worden. De tumor kan gevisualiseerd worden tijdens de ademhaling door een radio-opake merker (Figuur 1C) in de tumor te implanteren. Een eerste manier om ademhalingsgesynchroniseerde radiotherapie uit te voeren is respiratory gating zoals toegepast met het Novalis systeem (BrainLAB, Feldkirchen, Germany) (Figuur 1D). Via infraroodmerkers op de patiënt wordt de ademhaling gevolgd. De bestraling gebeurt enkel op het moment in de ademhalingscyclus dat de tumor perfect in het bestralingsveld ligt (Figuur 1E). Het nadeel is dat de bestralingsduur verlengd wordt daar er niet continu bestraling toegediend wordt. Het VERO systeem (zie frontpagina) (samenwerkingsverband tussen BrainLAB en Mitsubishi Heavy Industries)is een nieuw bestralingsplatform geïnstalleerd in het UZ Brussel, met het oog op het verder ontwikkelen van de voordelen van ademhalingsgesynchroniseerde stereotactische radiotherapie. Uniek aan dit systeem is dat de lineaire versneller aangestuurd wordt om de bewegende tumor tijdens ademhaling continu te volgen. Deze techniek, tracking genoemd, is goedgekeurd voor klinische toepassing en de eerste patiënt werd recent succesvol behandeld. Lokaal gevorderde ziekte: IMRT-IGRT, tumor response analyse Voor lokaal gevorderde ziekte bestaat de behandeling uit een combinatie van radiotherapie en chemotherapie. De voordelen van Tomotherapy Hi-ART II systeem (Tomotherapy Inc, Madison, WI) zijn de combinatie van een intensiteitsgemoduleerde Figuur 2A: Tomotherapy Hi-ART II: combinatie van intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT) en image-guided radiotherapie (IGRT).
Ridder
radiotherapie (IMRT) met een zeer nauwkeurige tumorlokalisatie en visualisatie via de ingebouwde megavoltage CT-beeldvormingsmodaliteit (image-guided radiotherapie, IGRT) (Figuur 2A). Dit laatste stelt ons in staat de patiënt te positioneren met een millimeterprecisie voor elke behandeling en de interne anatomie dagelijks te visualiseren. De dagelijkse MVCT beelden bevatten informatie betreffende de tumorregressie tijdens de chemoradiatie (Figuur 2B). Retrospectieve analyse had de significante correlatie aangetoond tussen de mate van volumeafname en het uiteindelijke resultaat van de behandeling. Deze bevindingen worden nu getest in een prospectieve studie. Een volgend studieprotocol staat in voegen waarbij de behandeling geïndividualiseerd zal worden afhankelijk van het resultaat dat bekomen wordt mid-therapie. Patiënten die uiteindelijk niet reageren op chemoradiatie krijgen een aangepaste behandeling om hun van laattijdige toxiciteit te vrijwaren. Oligometastatische ziekte: IGRT Uit vergelijkende studies is gebleken dat patiënten met metastatische ziekte baat hebben bij het starten van een systemische behandeling om de levenskwaliteit te verbeteren en ziektesymptomen te temperen. Desondanks is de gemiddelde overleving bij deze patiëntengroep slechts 8 maanden. Een specifieke entiteit binnen de groep zijn de zogenaamde oligometastatische patiënten die zich presenteren met minder dan 5 uitzaaiingen. Uit voorgaande studies is gebleken dat als we bij deze patiënten de uitzaaiingen lokaal agressiever behandelen met heelkunde of stereotactische radiotherapie, zij een betere overleving kennen. In navolging van de studies die gebeurden in onze instelling bij oligometastatische colorectale patiënten, loopt er een observationele studie voor longkankerpatiënten. Patiënten met maximaal 5 metastatische sites komen in aanmerking ofwel om een primaire radiotherapie te ondergaan ofwel om een aanvullende radiotherapie toegediend te krijgen na beste response op chemotherapie. Conclusie: De hoogtechnologisch geavanceerde lineaire versnellers aanwezig in het Oncologisch Centrum UZ Brussel bieden nieuwe therapeutische mogelijkheden voor onze longkankerpatiënten ongeacht het stadium van hun ziekte. Verschillende studieprojecten beogen de uitdaging om steeds verder te zoeken naar optimaliseren van de efficiëntie en minimaliseren van de neveneffecten.
Figuur 2B
11
Medische behandelingen van het Niet-Kleincellig Long Carcinoom (NSCLC) ier
Schall f. Denis
Pro
Prof. Denis Schallier, dr. Lore Decoster, prof. Jacques De Grève Dienst Medische Oncologie UZ Brussel
Systemische medische behandelingen door middel van o.a. chemotherapie worden toegepast bij allerlei presentaties van longkanker, bijvoorbeeld als proto-adjuvante behandeling voorafgaand aan heelkunde of radiotherapie of als adjuvante behandeling na heelkunde, bij patiënten met lokaal gevorderde longkanker in combinatie met radiotherapie en bij metastatische kanker. Tijdens dit hoofdstuk zullen wij ons beperken tot de bespreking van de systemische behandelingen bij lokaal vergevorderde en/of metastatische longkanker presentatie waar heelkunde en/of radiotherapie geen curatieve rol meer te spelen hebben. Chemotherapie in eerstelijn De primaire behandeling bij patiënten met stadium IIIB en IV (metastatische) longkanker is in de eerste plaats systemisch d.w.z. maakt gebruik van intraveneuze of meer recent orale agentia. De meta-analyse gepubliceerd in de BJM (1995)1 met betrekking tot het gebruik van chemotherapie bovenop ‘Best Supportive Care’ (BSC) versus BSC alleen in een groot aantal vergelijkende studies heeft een significant voordeel aangetoond voor cisplatinum-bevattende combinatie chemotherapieën toegevoegd aan BSC. Het doel van chemotherapie bij vergevorderde ziekte is eerst en vooral een goede palliatie van de symptomen te bieden, de levenskwaliteit zo goed mogelijk te behouden en hopelijk de ziektevrije en/of totale overleving te verlengen. Er moet dus gebruik worden gemaakt van de meest actieve en de minst toxische middelen. In de routinepraktijk wordt aanbevolen een platinum-doublet te gebruiken met cisplatinum hetzij carboplatinum. Vergelijkend onderzoek heeft uitgewezen dat de moderne platinum ‘doublets’ (d.w.z. cis- of carboplatinum in combinatie met 3de generatie cytostatica zoals gemcitabine, taxanen, vinorelbine en pemetrexed) de voorkeur genieten boven platinum ‘triplets’ (combinatie van 3 cytostatica met cis– of carboplatinum als vaste basis) wegens gelijke activiteit en minder bijwerkingen. Vergelijkend onderzoek heeft verder aangetoond dat de meest gebruikte ‘moderne doublets’ weinig met elkaar verschillen wat respons, ziektevrije en totale overleving betreft maar dat de bijwerkingen kunnen verschillen. De winst met de huidige therapieën t.o.v. de vorige 1ste en 2de generatie cytostatica blijft echter beperkt. Toch kunnen we stellen dat er meer cytotoxische activiteit wordt gezien met de ‘moderne’ chemotherapie, dat de symptomen meer adequaat worden bestreden en dat de overleving in beperkte mate wordt verlengd. De respons van de tumor op een PET-scan is een predictieve merker voor overleving2. De mediane overleving bedraagt nu 10 à 12 maand t.o.v. van 6 à 8 maand voorheen. Bij oudere patiënten, patiënten met een slechtere Performantie Score (PS) en meer co-morbiditeit(en) wordt meestal geopteerd voor een 3de generatie middel in
12
monotherapie. De histologie van de primaire tumor (plaveiselcel versus niet-plaveiselcel) wordt nu ook in rekening gebracht. Als eerstelijnsbehandeling van niet-plaveiselcel tumoren opteren we nu voor een platinum-combinatie met pemetrexed en voor de plaveiselcelkankers voor platinum met een taxaan, vinorelbine of gemcitabine (Figuur 1). Onderhoudsbehandeling Vergelijkende studies met een onmiddellijke voortzetting van één van de ‘actieve’ componenten van de inductietherapie (die normaliter gedurende 4 à 6 cycli wordt toegediend) of met een ander cytostaticum niet gebruikt bij de inductiebehandeling versus observatie hebben aangetoond dat deze onmiddellijke ‘onderhoudsstrategie’ in bepaalde omstandigheden werkt en een invloed op de ziektevrije en totale overleving heeft. De grootste evidentie van de impact van dergelijke strategie wordt voornamelijk geleverd door de vergelijkende studies met pemetrexed (Alimta). Voor andere cytostatica zoals gemcitabine of docetaxel werd alleen een toename in ziektevrije overleving aangetoond, niet in totale overleving. Meestal gaat het hier echter om een verlenging gedurende slechts enkele weken en ten koste van bijwerkingen en een hogere ‘economische’ kost i.v.m. het aanhouden van een periode van afwachting. Het definiëren van patiënten die het meeste voordeel hebben van dergelijke onderhoudsbehandelingen is op dit ogenblik nog volop in onderzoek. Tyrosine kinase inhibitoren (TKI) in eerstelijn De recente introductie van de nieuwere moleculaire middelen zoals de orale TKI (erlotinib Tarceva , gefitinib Iressa en afitinib Tomtovok) en/of de Monoklonale antilichamen (Mab) (cetuximab Erbitux en bevacizumab Avastin) respectievelijk gericht tegen de Epidermale Groei Factor Receptor (EGFR) en de Vasculair Endotheliale Groei Factor (VEGF) hebben de beslissing omtrent de eerste lijnbehandeling van longkanker drastisch veranderd. Vroeger werd de chemotherapie opgestart op basis van enkele eenvoudige patiëntgebonden karakteristieken: PS, gewichtsverlies, LDH bloedspiegel en co-morbiditeit(en). Bij de fitte patiënt met weinig of geen co-morbiditeit(en) werden een 4 tot 6-tal cycli platinum-gebaseerde chemotherapieen toegediend, werd de respons bepaald (meestal stabiele ziekte (SD) of partiële remissie (PR), complete remissie (CR) zeldzaam) en werd dan beslist om ‘af te wachten’ en de patiënt verder te observeren. Bij herval kon dan de initiële behandeling worden herhaald of een 2de lijnsbehandeling worden opgestart i.f.v. de kwaliteit van de respons en de duur van de respons op de initiële behandeling. Nu wordt er rekening gehouden met bijkomende factoren zoals aan- of afwezigheid van EGFR mutaties in de tumor en/of zijn metastasen en het histologische subtype om tot een beslissing betreffende één of andere behandeling te komen. Het is nu
dr. Lore
r
Decoste
ook duidelijk geworden dat patiënten die ‘activerende’ mutatie(s) vertonen in het EGFR gen beter af zijn met doelwitgerichte behandelingen zoals met gefitinib of erlotinib i.p.v. chemotherapie. Omgekeerd zijn patiënten zonder EGFR mutaties (het zogenoemde ‘wild type’) beter af met chemotherapie. Toevoegen van de TKI aan chemotherapie leidt niet tot betere resultaten i.v.m. met chemotherapie alleen. Studies met TKI toegevoegd aan chemotherapie bij EGFR gemuteerde patiënten zijn bezig. Toevoegen van Mab, bijvoorbeeld van de angiogenese remmer bevacizumab of de EGFR inhibitor cetuximab, aan chemotherapie bij niet geselecteerde patiënten leidt tot significante maar kleine verschillen versus chemotherapie alleen. Deze laatste farmaca zijn overigens heel duur en produceren ook specifieke bijwerkingen zodat een adequate patiëntenselectie zich opdringt vooraleer tot dergelijke combinatie over te gaan. Vandaag zijn die biomerkers nog niet gekend. In de beslissingsboom van de eerstelijnsbehandeling van NSCLC moeten dus naast de al gekende klinische patiënten karakteristieken ook de nieuwere moleculaire en histologische kenmerken worden ingebouwd zoals op het schema aangegeven (Figuur 1). De dienst medische oncologie van het Oncologisch Centrum is een pionier geweest in de introductie van doelgerichte behandeling van longkanker in Belgie. In samenwerking met 17 andere instellingen werd in 2006 de eerste fase 2 studie met erlotinib (Tarceva) als eerstelijnstherapie bij EGFR-gemuteerde tumoren opgestart3. In het laboratorium van moleculaire oncologie (LMMO) van de Faculteit Geneeskunde van de V.U.B. (Prof De Grève, Dr Teugels ) wordt overigens verder onderzoek verricht naar resistentie tegen deze behandelingen en andere bijkomende mutaties die voor doelwitgerichte behandeling(en) in aanmerking zouden komen en wordt in het UZ Brussel aan multipele klinische studies deelgenomen in samenwerking met de farmaceutische industrie. De focus hierbij is de verdere ontwikkeling van een gepersonaliseerde behandeling op basis van kankergenmutaties. Door dit translationeel onderzoek was ons centrum in staat om voor de eerste maal aan te tonen dat er ook voor longkanker met een HER2 mutatie een doelgerichte behandeling met afatinib mogelijk is4. Ook de behandeling van longkanker met mutatie van het Alk gen door middel van crizotinib leidt tot spectaculaire resultaten en deze mutaties worden nu dan ook routinematig bepaald. Tweede en verdere lijnsbehandeling Ook in de 2de en verdere lijnsbehandeling is er enige evolutie te bespeuren. Opnieuw wordt deze behandeling aangepast aan het profiel van de patiënt en de tumor. Meestal wordt in deze setting monotherapie gebruikt met derde generatie cytostatica die geen deel uitmaakten van de inductiebehandeling. De keuze wordt opnieuw bepaald door de histologie van de primaire tumor (plaveiselcel versus niet-plaveiselcel type) en de EGFR mutatie
Prof. Ja
cques D
e Grève
status. In Belgie wordt erlotinib (Tarceva) ook terugbetaald vanaf de 2de lijn op voorwaarde dat >10% van de tumorcellen de EGFR uitdrukken op immunohistochemisch vlak bij pathologisch onderzoek. Besluit Er is ontegensprekelijk een grote weg afgelegd bij de medisch oncologische behandeling van NSCLC in de laatste jaren met de recente definitie en behandeling van de onderliggende moleculaire pathologie o.a. de ontdekking van EGFR en andere mutaties die bij bepaalde patiënten een specifieke doelwitgerichte behandeling mogelijk maakt of uitsluit. Ook de introductie van het concept ‘specifieke’ behandeling bij specifieke histologische types is nieuw en dient te worden uitgediept. De toekomst van de behandeling van NSCLC zal vermoedelijk liggen in de verder doorgedreven verpersoonlijking van de bestaande en nieuwere behandelingen door bijvoorbeeld in het laboratorium predictieve merkers te ontwikkelen die de gevoeligheid/resistentie aan bepaalde farmaca gaan voorspellen en op die manier zullen aangeven welke chemotherapie het best zal werken bij iedere afzonderlijke patiënt. Verder bestaat nog een groot potentieel om nieuwe relevante moleculaire veranderingen waarop met specifieke inhibitoren kan ingespeeld worden te ontdekken. Dit onderzoek zal evenwel lang duren en veel financiële middelen vergen. Veel eenvoudiger en veel minder duur zou het zijn om de in de meeste gevallen gekende oorzaak van longkanker met name tabakgebruik volledig uit de samenleving te bannen. Het Departement Medische Oncologie van het Oncologisch Centrum is in samenwerking met de Faculteit Geneeskunde en Farmacie en verschillende farmaceutische bedrijven actief betrokken bij het preklinisch en klinisch onderzoek in het domein van longkanker. Figuur 1: Algoritme eerstelijns systemische behandeling stadium IIIB-IV NSCLC
Referentie: 1. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 1995;311: 899-909. 2. Decoster L, et al. Lung Cancer 2008;62(1):55-61. 3. De Greve J, et al. Journal of Thoracic Oncology 2011;6:S1270-S1270. 4. De Greve J, et al. Lung Cancer 2012;76(1):123-7.
13
Te weinig longkankerpatiënten krijgen informatie over palliatieve zorg en levenseinde A, PhD
rdon, M Koen Pa
Slechts de helft van de longkankerpatiënten die informatie willen over palliatieve zorg (53%) en levenseindebeslissingen (47%), krijgen die van hun arts. De andere helft blijft hiervan verstoken, ondanks het feit dat deze patiënten de eerste maanden van hun ziekte consistent waren in hun wens om deze informatie wél te krijgen. Het is hierbij niet duidelijk of patiënten hun wens voldoende duidelijk maken aan artsen, dan wel of artsen vermijden om over deze topics te spreken. Dit blijkt uit een studie van Koen Pardon en professor Luc Deliens van de Onderzoeksgroep Zorg rond het Levenseinde van de Vrije Universiteit Brussel en UGent en van professor Denis Schallier van de dienst Medische Oncologie van het UZBrussel die recent is verschenen in het vaktijdschrift Supportive Care in Cancer.
In een vervolgonderzoek worden de resultaten van deze studie voorgelegd aan oncologen en pneumologen en worden hun suggesties voor verbetering van de communicatie opgelijst. Het uiteindelijke doel is om een interventie of training te ontwikkelen voor artsen en/of patiënten die gericht is op betere informatievoorziening.
67 patiënten met longkanker in een gevorderd stadium werden tijdens hun ziekte drie keer geïnterviewd over hun informatie- en communicatiewensen m.b.t. palliatieve zorg en levenseindebeslissingen*. Een derde van deze patiënten bleek een duidelijke, stabiele informatiewens over levenseindebeslissingen te hebben. Van die patiënten zei maar de helft ook effectief geïnformeerd te zijn geweest door de arts.
Referentie: Pardon K, Deschepper R, Vander Stichele R, Bernheim JL, Mortier F, Bossuyt N, Schallier D, Germonpré P, Galdermans D, Van Kerckhoven W., Deliens L. Changing preferences for information and participation in the last phase of life: a longitudinal study among newly diagnosed advanced lung cancer patients. Support Care Cancer 2012 Jan 15 (Epub ahead of print).
Professor Deliens: “Het is niet duidelijk waarom dit zo is, maar een mogelijke verklaring is dat artsen te veel schroom hebben om met de patiënt te spreken over het levenseinde. Het is ook mogelijk dat de patiënten hun wens voor informatie niet of onvoldoende duidelijk maken aan de arts. Nochtans is het omwille van ethische en gezondheidsredenen belangrijk dat patiënten geïnformeerd en betrokken worden. Het is met andere woorden nodig dat deze topics meer aan bod komen.” Een andere bevinding uit de studie is dat heel wat patiënten (een derde) tijdens het verloop van hun ziekte soms wel, soms niet informatie willen over levenseinde. Als de fysieke conditie verbetert tijdens het ziekteproces zijn patiënten geneigd om minder informatie te willen over palliatieve zorg en levenseinde. Als de fysieke conditie terug achteruit gaat, neemt de informatiewens terug toe. Professor Schallier: “Het is belangrijk dat artsen steeds oog blijven hebben voor de informatiewensen van de patiënt. Het is niet voldoende om patiënten alleen bij het begin te vragen of zij informatie over levenseinde willen, juist omdat de patiënt van mening kan veranderen. Het is belangrijk dat artsen hier tijdens de behandelingsduur meerdere keren naar informeren.”
14
Koen Pardon, MA, PhD Onderzoeksgroep Zorg rond Levenseinde VUB
* De onderzoeksgroep Zorg rond het Levenseinde heeft in samenwerking met 13 ziekenhuizen in Vlaanderen patiënten opgevolgd die gediagnosticeerd waren met longkanker in een gevorderd stadium (gemiddelde levensverwachting van 10 maanden vanaf diagnose). De patiënten werden om de twee maanden geïnterviewd.
De Distress Barometer: ook voor patiënten met longkanker Prof. Wim Distelmans, mevr. Sabien Bauwens Supportieve & palliatieve zorg UZ Brussel Prof. W
im Dist
Een diagnose van longkanker roept altijd emotionele reacties op. Deze reacties maken deel uit van een normaal verwerkingsproces en zijn dus meestal niet pathologisch, maar kunnen wel van persoon tot persoon variëren in intensiteit en kunnen ook in duur verschillen. Liever dan het psychiatrisch vocabularium te gebruiken, gebruiken we hiervoor de moeilijk te vertalen term ‘distress’. We kunnen distress definiëren als ’een multifactoriële, onplezierige emotionele ervaring van psychosociale (cognitieve, gedragsmatige, emotionele), sociale en/of spirituele aard die kan interfereren met de mogelijkheden om effectief met kanker om te gaan.’ Distress bij kankerpatiënten is dus courant voorkomend, niets steeds duidelijk zichtbaar, maar wel behandelbaar. Bij een tijdige signalering en behandeling kunnen ernstige complicaties bij kanker zoals depressie en angststoornissen vermeden worden. Verschillende nationale verenigingen voor psychosociale oncologie (oa National Comprehensive Cancer Network USA, 2008, Canadian Association of Psychosocial Oncology Canada, 1999, National Institute for Clinical Excellence London, 2004) stellen daarom voor dat het screenen van distress een routine moet worden in de oncologische centra. In Canada heeft men distress uitgeroepen tot ‘6th vital sign’. Het screenen van distress heeft niet als doel om psychiatrische stoornissen te identificeren, maar wel om proactief interventies te kunnen aanbieden voor een breed spectrum van omstandigheden die resulteren in distress bij deze patiënten, zoals fysieke (pijn, vermoeidheid, enz.), familiale, emotionele en existentiële problemen (Holland, 1999; Hoffman et al., 2004). In het Oncologisch Centrum van het UZ Brussel werd recent een kort en eenvoudig screeningsinstrument voor distress met name ‘de Distress-Barometer’, ontwikkeld en gevalideerd (Bauwens et al, 2008). Op basis van multicentrisch onderzoek over de evaluatie en het
Mevr. S
elmans
abien B
auwens
gebruik van de Distress-Barometer (DB) zowel door artsen als patiënten, stelden we vast dat de DB arts- en patiëntvriendelijk is (Bauwens et al, 2008). Het uitgangspunt bij de ontwikkeling van de DB was het behoud van een aantal gebruiksvriendelijke kwaliteiten, namelijk de snelle en weinig belastende afname bij de patiënten (< 5 minuten) en de goede zichtbaarheid en daardoor de gemakkelijke en weinig tijdsintensieve interpretatie (< 1 minuut) door artsen. Met dit eenvoudig screeningsinstrument kan op een gestandaardiseerde wijze een indruk verkregen worden over de aard en ernst van distress van de kankerpatiënt en zijn/haar gepercipieerde nood aan bijkomende informatie en steun. Sedert 2009 werd het systematisch gebruik van de DB geïmplementeerd in de residentiële oncologische zorg, dus ook voor gehospitaliseerde longkankerpatiënten. Patiënten met distress krijgen psychologische hulp aangeboden, maar ook patiënten die nood hebben aan bijkomende informatie of steun kunnen op deze manier snel psychologische ondersteuning krijgen. Naar de toekomst wordt gekeken hoe distress bij patiënten met gevorderde ziekte ook ziekenhuisbreed snel kan worden opgespoord. Ook ambulant loopt er een onderzoeksproject naar de meest efficiënte interventiemogelijkheden in het geval van distress bij kankerpatiënten. Referentie: Bauwens S, Baillon C, Distelmans W, Theuns P. The 'Distress Barometer': validation of method of combining the Distress Thermometer with a rated complaint scale. Psychooncology 2009;18(5):534-42.
15
Er schuilt een tabakoloog in elk van ons Dr. Marc Meysman Dienst Pneumologie UZ Brussel. Rookstopraadpleging. Dr. Marc
n
Meysma
Via epidemiologische studies van collega Doll, in de jaren vijftig van de 20ste eeuw, werden de toxische effecten van tabak onweerlegbaar aangetoond. Meer dan 4000 stoffen werden aangetroffen in sigarettenrook van welk er minstens 40 kankerverwekkend zijn. Het hoeft dan ook geen verwondering dat 90 % van de longkankerdoden bij mannen en 80 % bij vrouwen te wijten zijn aan roken. Helaas bevat tabakrook ook een psychoactieve stof, nicotine, die verantwoordelijk is voor het instant houden van de psychische en fysieke verslaving waardoor de roker moeilijk los komt van zijn sigaret. Stigmatiseren van rokers heeft dus ook weinig zin. Empathie en begeleiding van een 'verslaafde' zijn meer op hun plaats. En dit is niet alleen een taak van verslavingsdeskundigen of tabakologen, maar van elkeen van ons actief in de medische sector. Nicotine verslaving wordt echter nog vaak stiefmoederlijk behandeld zowel in de opleiding van de medicus als nadien in de dagdagelijkse praktijk. Verslaving is nu éénmaal een ziektebeeld met een slingerbeweging tussen succes en herval. Vooral dit laatste werkt vaak ontmoedigend voor de motivatie bij de begeleider. Weten dat een gemiddelde roker meestal een viertal pogingen moet ondernemen voor hij definitief slaagt in zijn rookstop, leert al heel wat relativeren. Toch hoeven we geen ingewikkelde toeters en bellen om te trachten de roker over de streep te trekken. Elk individueel medisch contact, hospitalisatie of raadpleging is een gelegenheid om naar het rookgedrag te peilen (="ASK") en te wijzen op de voor de patiënt relevante gezondheidsrisico's (="ADVICE"). Beschouw praten over roken en stoppen niet als een straf, maar als een gelegenheid om de bereidheid tot gedragsverandering en de hinderpalen tot rookstop in te schatten (="ASSESS"). Doe dit in een goed gesprek. Maak hier tijd voor. Durf een nieuwe afspraak rond dit rookgedrag te plannen. De nieuwe nomenclatuur van het RIZIV verschaft de arts of tabakoloog een financieel ruggensteuntje om hier de nodige tijd voor uit te trekken. De vijf A-benadering (ask advise, assess, assist and arrange) zijn een mooie kapstok om risicogedrag aan te kaarten. Rookstopadvies moet vanaf heden gezien worden als een onmisbaar onderdeel van de behandeling, net als gebruik van geneesmiddelen.
16
De voornaamste reden van vroegtijdig herval is evenwel het optreden van fysieke ontwenningsverschijnselen. Goed onderdrukken van deze verschijnselen is absoluut noodzakelijk en kan bij de meeste rokers (> 10 sigaretten per dag) best aangepakt worden d.m.v. medicamenteuze ondersteuning (nicotinesubstitie (NRT), varenicline, bupropion). Medicatie voorschrijven zonder bijkomende begeleiding en nazorg is evenwel zinloos. Medicatie moet ook voldoende lang en in voldoende hoeveelheid ingenomen worden. Bij NRT klassiek 8 à 12 weken, bupropion minstens 9 weken, varenicline 12 weken. Maar individuele aanpassingen en zelfs verlengde behandelingen zijn soms een optie. Voel je jezelf onvoldoende zeker in deze materie, dan kan je een bijkomende opleiding volgen via de VRGT (Vlaamse Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding) in samenwerking met de 4 Vlaamse Universiteiten en de Stichting tegen kanker. Het programma kan je vinden op de website (www.vrgt.be) of je kan je laten bijstaan door onze eigen tabakologen (zie onder), een service die we in de toekomst nog gaan uitbreiden. Of je kan je patiënten laten deelnemen aan groepsessies (zoals die door onder andere het Tabakontwenningcentrum van de "Vrienden van het Bordet Instituut" georganiseerd worden). Ook kan je altijd terecht binnen de kantooruren op de TABAK STOP LIJN op het nummer 0800 111 00 voor meer informatie rond rookstopbegeleiding. Waarom starten we nu niet vanaf morgen om daar met zijn allen werk van te maken? We hoeven niet altijd te wachten tot 1 januari om goede voornemens te maken. Team rookstopbegeleiding UZ Brussel: Dr. M. Meysman, tabakoloog Mevr. L. Demoulin, tabakoloog Mevr. A. Lacroix, tabakoloog Mevr. C. Hendrieckx, psychologe Mevr. M. Mallefroy, psychologe
Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC)
Na de diagnosestelling d.m.v. beeldvormende technieken en histologisch onderzoek wordt een behandelingsplan voor de patiënt voorgesteld. In het UZ Brussel wordt dit behandelingsplan besproken in een zogenaamd ‘multidisciplinair oncologisch consult (MOC)’. Dat is een overleg tussen specialisten uit verschillende disciplines. Bij dit overleg zijn minstens de orgaanspecialist, chirurg, radiotherapeut, medisch oncoloog betrokken en vaak ook de diagnostische specialiteiten. Samen staan zij in voor het voorstellen van de meest aangewezen behandeling in een specifieke situatie. Ook de huisarts kan het multidisciplinair oncologisch consult bijwonen. Dit is immers voorzien in het
Koninklijk Besluit van 21 maart 2003 dat de normen bepaalt waaraan het zorgprogramma oncologie moet voldoen om erkend te worden. Het MOC-besluit wordt via Medibridge elektronisch verzonden naar de huisarts of indien gewenst met de gewone post. Huisartsen kunnen ook patiënten aanmelden voor de verschillende MOC-besprekingen. Dit kan gebeuren via het telefoonnummer 02 477 61 45 (Sven D’haese) of 02 477 61 46 (Marleen Van Roy).
MOC-vergadering MOC - oncologie Iedere vrijdag om 15.30 uur
Coördinator: prof. Jacques De Grève
MOC - senologie Iedere donderdag om 11 uur
Coördinator: prof. Brigitte Velkeniers
MOC - schildklier Iedere donderdag om 11.45 uur
Coördinator: prof. Jan Lamote
MOC vergadering - pneumologie Om de 2 weken, dinsdag om 17 uur
Coördinator: dr. Marc Meysman
MOC - hematologie Iedere woensdag om 9 uur
Coördinator: prof. Rik Schots
MOC - pediatrie Maandelijks, vrijdag om 11.30 uur
Coördinator: prof. An Van Damme
MOC - dermatologie Om de 2 weken, woensdag om 13.45 uur
Coördinator: dr. Arlette De Coninck
MOC - KNO Iedere donderdag om 13 uur
Coördinator: prof. Olaf Michel
MOC - gynaecologie Iedere woensdag om 13.30 uur
Coördinator: dr. Philippe De Sutter
MOC - neuro-oncologie Iedere donderdag om 8.30 uur MOC - digestieve
Coördinator: prof. Bart Neyns
oncologie
Iedere vrijdag om 16 uur
Coördinator: prof. Mark De Ridder
MOC - urologie Iedere maandag om 13.30 uur
Coördinator: prof. Dirk Michielsen
17
Pneumo-oncologie: het multidisciplinair team Pneumologie
Prof. dr. Walter Vincken
[email protected]
02 477 60 12
Dr. Marc Meysman
[email protected]
Dr. Shane Hanon
[email protected]
Dr. Eef Vanderhelst
[email protected]
Dr. Liesbeth De Meirleir
[email protected]
Thoraxheelkunde
Dr. Dirk Smets
[email protected]
02 477 60 12
Prof. dr. Jan Lamote
[email protected]
Radiotherapie
Dr. Christine Collen
[email protected]
02 477 60 41
Prof. dr. Mark De Ridder
[email protected]
Medische Oncologie
Prof. dr. Denis Schallier
[email protected]
02 477 60 40
Prof. dr. Jacques De Grève
[email protected]
Dr. Lore Decoster
[email protected]
Dr. Caroline Geers
[email protected]
Prof. dr. Anne Hoorens
[email protected]
Dr. Bart Ilsen
[email protected]
Dr. Frederik Vandenbroucke
[email protected]
Prof. dr. Johan de Mey
[email protected]
Medische oncologie
Dina Eylenbosch
[email protected]
02 477 88 17
Heidi Vanderstraeten
[email protected]
Radiotherapie
Kristine Neefs
[email protected]
Anatomopathologie Medische Beeldvorming
Sociaal verpleegkundigen
02 477 88 19
Diëtisten
[email protected] Martine Blomme
[email protected]
Iris Verstappen
[email protected]
Karolien Uyttersprot
[email protected]
Psychosociaal support team
Artsen
02 477 48 84
Prof. dr. Wim Distelmans
[email protected]
Dr. Mia Voordeckers
[email protected]
Dr Maridi Aerts
[email protected]
Dr Geertje Miedema
[email protected]
Dr Patrick Lacor
[email protected]
Psychologen Sabien Bauwens
[email protected]
Catherine Baillon
[email protected]
Vicky Van de Velde
[email protected]
Eveline Clemmen
[email protected]
Annelien Tack
[email protected]
Sociaal verpleegkundige Magriet De Maegd
18
[email protected]
Lopende onderzoeksprojecten
Investigation of predictive baseline tumor characteristics and therapy monitoring for the activity of novel immunotherapies in patients with advanced melanoma. Coördinator: Prof. dr. Bart Neyns Samenwerking: VUB / UZ Brussel, UGent / UZGent, UCL St Luc / Ludwig Institute Brussels, ULB / Hôp. Erasme, KUL / UZ Gasthuisberg Treating lung cancer in non-smokers: the next step. Coördinator: Prof. dr. Jacques De Grève Subject: This project has pioneered and stimulated the introduction of genomic driven personalized treatment in lung cancer in Belgium focused on EGFR mutant lung cancer in non-smokers, has lead to the identification of a novel treatment in a genomically defined lung cancer cohort (HER2-mutant) and the discovery of novel preclinical methods for improved HER1&2 targeting. The next step is finding novel mutations that can provide new therapeutic targets. For this a genome-wide mutation screen project has been set up. Samenwerking: VUB, UA, VIB-KUL Clinical Translation of MMR-Gallibodies Targeting M2 Macrophages in the tumour micro-environment: a new imaging biomarker of tumor hypoxia. Coördinator: Prof. dr. Tony Lahoutte Samenwerking: VUB, KUL Messenger RNA based immunotherapy for hepatocellular carcinoma. Coördinator: Prof. dr. Hendrik Reynaert Samenwerking: UZ Brussel, UZ Gent Scientific analysis of Geriatric assessment focusing on implementation in the Belgian care system. Coördinator: Dr. Lore Decoster Samenwerking: VUB, KUL, UCL Implementatie van een systematisch uitgevoerde geriatrische screening evaluatie gevolgd door advies voor interventie en opvolging bij oudere kankerpatiënten : een multicentrische studie in België. Coördinator: Dr. Lore Decoster Samenwerking met 22 andere centra uit heel België Radiotherapy studies in lung cancer Stereotactic Body Radiotherapy for early stage non-small cell lung cancer on the VERO SBRT system Coördinator: Prof. dr. Mark De Ridder Subject: The UZ Brussel developped dynamic tumor tracking for lung and liver tumours. This study evaluates the clinical benefits of this approach in early stage non-small cell lung cancer. Non-interventional Observational Study of Stereotactic Body Radiotherapy for Oligometastatic Non Small Cell Lung Carcinoma (NSCLC). Coördinator: Prof. dr. Mark De Ridder Subject: The primary objective is to evaluate the metabolic complete response rate by performing a PET-CT scan at baseline and 3 months after initiation of radiotherapy. Secondary objectives are progression-free survival, local control rate, overall survival, acute and late toxicity. Computed Tomography as tools for patient-individualized radiation therapy in locally advanced non-small cell lung cancer. Coördinator: Prof. dr. Mark De Ridder Subject: The primary objective of this prospective trial is validating volumetric response analysis on CT as a predictive tool for local res¬ponse. The secondary objective is determining the feasibility of repeated adaptive planning on decreased gross tumor volume (GTV), as a mean to spare normal tissue.
19
Seminars in oncology March 2012 - June 2012 Thursdays: 17.00 - 18.00
Oncologisch Centrum UZ Brussel, floor -1 Seminar room Prof. W. Smets Laarbeeklaan 101 1090 Brussels
07/06/2012 Death receptors D. Van Brummelen (UZ Brussel, VUB) 14/06/2012 New drug development in children J. Van Der Werff Ten Bosch (UZ Brussel, VUB) 21/06/2012 Basal and squamous cell carcinoma of the skin V. Del Marmol (ULB Erasmus) 28/06/2012 New perspectives in the medical treatment of metastatic castrate resistant prostate cancer D. Schallier (UZ Brussel, VUB) Het nieuwe navormingsprogramma start in september 2012 en wordt in onze volgende editie bekend gemaakt en op www.oncologischcentrum.be
Navormingsverantwoordelijke: Prof. dr. Mark De Ridder
P5 Auditorium Smets
P3 P1
P2
20
Doctoraatsthesissen in de oncologie (Vrije Universiteit Brussel) Samuel Bral Radiotherapy in non-small cell lungcancer: is the only way up? Datum: 18 oktober 2011 Promotor: Prof. dr. M. De Ridder Co-promotor: Prof.dr. D. Schallier en Prof. D. Verellen Jingsong Hu Stress-induced resistance in multiple myeloma: the biological and clinical implications for treatment Datum: 12 januari 2012 Promotor: Prof. K Vanderkerken Yanna Van Wesemael The euthanasia practice in Belgium. Evaluation of the mandatory consultation procedure between physicians. Datum: 9 november 2011 Promotor: Prof. dr. L. Deliens Co-promotor: Prof dr. J. Cohen Benedikt Engels Clinical implementation of intensity-modulated and image-guided radiotherapy in colorectal cancer. Datum: 14 maart 2012 Promotoren: Prof. Dr. M. De Ridder en Prof. Dr. D. Verellen Bob Schaeken Verification of integral delivered dose in radiotherapie using alanine-ESR dosimetry. Datum: 28 juni 2011 Promotor: Prof. Dr. D. Verellen
21
Dag tegen kanker i.s.m. VLK: 13 september
Op deze dag kunnen geïnteresseerden in het UZ Brussel deelnemen aan verschillende infosessies en workshops. De activiteiten worden gratis aangeboden, maar voor sommige sessies is inschrijven wel noodzakelijk. Locatie: auditorium Kiekens, UZ Brussel Programma: Voormiddag - Snelle veranderingen in de kankerbehandeling - Initiatieles mindfullness Namiddag - Voeding bij kanker - Algemene sessie door onze schoonheidsspecialisten In de voor- en namiddag worden individuele schoonheidssessies georganiseerd.
Het volledige programma van de Dag tegen Kanker kan u binnenkort vinden op www.oncologischcentrum.be Voor meer info en inschrijvingen:
[email protected]
22
Multidisciplinair oncologisch handboek
In het kader van de wetgeving op de oncologische zorgprogramma's moet een ziekenhuis om erkend te worden en te blijven, beschikken over een kwaliteitshandboek dat richtlijnen bevat over de diagnosestelling, behandeling en opvolging van patiënten. Deze richtlijnen werden opgesteld door multidisciplinair samengestelde werkgroepen. Ze worden op geregelde basis aangepast aan de meest recente evidentie. De richtlijnen van het Oncologisch Centrum kunnen ingekeken worden op de UZ Brussel website via deze link http://www.uzbrussel.be/u/view/nl/172051-Richtlijnen.html
23
Colofon Deze nieuwsbrief is een realisatie van het oncologisch centrum ondersteund door de dienst communicatie van het UZ Brussel. Verantwoordelijke uitgever: Jacques De Grève, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel. Juni 2012 Voor overname van artikels: contacteer voorafgaand de auteur.
24
