Logistiek in ziekenhuizen: Een palet aan mogelijkheden TOC, Lean, klinische paden, 6 σ, LSS of TLS? Logistieke methoden bieden een doelgerichte aanpak voor het doorvoeren van verbeteringen in kwaliteit en veiligheid, het beperken van de kosten en/of het vergroten van de inkomsten.
Wil je antwoord op de volgende vragen: • Wat houdt elke methode in? • Wat zijn de voor- en nadelen? • Wanneer pas je welke methode toe? • Welke combinaties zijn mogelijk?
Kom dan naar de lezing op Maandag 1 november 16.00 uur Van Therese Borghuis De lezing is een combinatie van: Theoretische kennis, opgedaan tijdens de Master Logistics in Health Care (2008-2009) Praktijkervaring gedurende diverse adviesen managementfuncties in de zorg
Opbouw Wat kunnen jullie (niet) verwachten? • Waarom al die aandacht voor logistiek? • Welke methoden worden toegepast en wat houdt elke methode in? • Wat zijn de voor- en nadelen van elke methode? • Wat zijn de te realiseren resultaten? • Wanneer pas je welke methode toe? • Welke combinaties zijn mogelijk?
Waarom: Dilemma managers en medici
Doel
de beste behandeling geven aan die ene patiënt die je op dat moment voor je hebt
handelen o.b.v. alleen medische overwegingen
alle patienten behandelen binnen een beperkte hoeveelheid tijd
Steeds meer handelen binnen beperkt budget
Voorwaarde
Vereiste
Een gezond ziekenhuis runnen
Versterking dilemma ontwikkelingen
Ko
t e g d Bu
st en
€
Tijd
Logistieke methoden en hun paradigma Uitstel van kosten Kostenbeheersing Inkomstenverhoging
€
st en
t Ko
e g d u B
Tijd
Een complex systeem! Het ziekenhuis Huis Dagen
Uren
Huis
Ambulance
SEH
Huis Dagen
VZH
OK
Huis Dagen
VZH
Huis Dagen
Dagen
VZH
Afd
IC
Huis
VZH
Rev
VZH
VPH VZH
Poliklinieken Uren
Uren
Uren/dagen
SEH OK Intensiv e Care Af delingen Rev alidatie Verpleeghuis Verzorgingshuis Huis
Dagen
Dagen
Dagen
Wat: Theory of Constraints Plannen, uitvoeren, verbeteren
Gegevens per patiënt T. Borghuis, vrouw
Ontslag binnen 3 dagen 26-9-2010 30-9-2010
27-9-2010
Bloedpatch
26-9-2010
26-9-2010
26-9-2010
27-9-2010
Registreren van vertraging
Top 10 reden van vertraging Verbetering
Welke patiënt heeft prioriteit? Uitvoeren
Voor- en nadelen TOC VOORDELEN
NADELEN
Toepasbaar op elke individuele patiënt in het ziekenhuis; verlaging van ligduur van alle patiënten in het ziekenhuis
Indirect effect op kwaliteit van zorg door verlaging van de ligduur; zorgprofessionals leggen die relatie niet altijd direct Vrijheid op basis van bevindingen op dat moment geeft vrijblijvendheid (verplaatsen VOD of te ruim vaststellen) Alleen duidelijkheid over de verwachte opnameduur en taken komende dag Vraagt competenties van verpleegkundigen en beginnende artsassistenten Organisatiebrede benadering vraagt inzicht, draagvlak, etcetera
Na korte introductie direct toepasbaar Dagelijks afgestemd op de individuele behoefte van de patiënt Biedt uitdaging voor zorgprofessionals Sturen op de kleuren (BM) is een proactief proces om vertraging in het opnameproces te voorkomen Systeem geeft direct inzicht in de meest voorkomende reden van vertraging, ligduur etcetera
Wat: Lean Voorbeeld: klinische paden •
Geschikt voor
– Patiëntengroepen met een groot volume – Patiënten met een standaard, min of meer voorspelbaar zorgproces (cardiologisch, chirurgisch en gynaecologisch) •
Op basis van een ideaal klinisch verloop beslist een multidisciplinair team
– Wie doet wat wanneer •
De basis hiervoor is
– – – –
Evidence based medicine Klinische ervaringen Patiëntenverwachtingen Mogelijkheden en beperkingen van de eigen organisatie (slots)
Na enige ervaring kost dit ontwikkeltraject gemiddeld 6 tot 9 maanden tijd
Lean Plannen, uitvoeren, verbeteren (?)
Hoe werkt het - protocollering van activiteiten per dag 1.
2.
3.
Dagelijks worden taken uitgevoerd die vooraf gepland zijn (evidence based medicine; waardetoevoegend, geen verspilling), primair gericht op kwaliteit van zorg (niet op doorstroom). Uitvoering; afvinken van alle taken in een werkdocument; Overgang naar volgende dag vindt veelal rond 24.00 uur plaats tenzij… Mocht de patiënt uit het pad lopen of om medische redenen langer moeten blijven, dan wordt dagelijks een individueel plan gemaakt. Ervaringen hiermee wisselen per patiëntengroep. Verbetering op basis van varianties die geanalyseerd worden (handmatig)
Voorbeeld dag KP Uitvoeren Procedure CABG code 440 LOS 8 dagen
Anamnese Behandeling Onderzoek/meten
ADL
Preoperatief 1 dag voorbereiding
datum…….
A.C.
Activ iteit
Resultaat
A12 A13 B10
Afnemen anamnese Check gesprek anesthesist gedaan Telemetrie ja/nee
0 0 0
C10 C11 C12 D10
Temp, 1 dd; Pols, 1 dd; RR, 1 dd Wegen Routine onderzoeken pre-operatief Zelfstandig
0 0 0 0
Etcetera Eindresultaat
Patiënt is volledig geïnformeerd, op de hoogte van de procedure en voorbereid op de operatie
Procedure CABG opnamecode 440, LOS, verblijfsduur: 8 dagen
Datum/tijd
Fase
A.C.
V.C.
12/01/2010
Pre
C11
A1
Ondernomen actie Niet gewogen wegens immobiliteit, morgen ev alueren
Paraaf
Resultaat
Paraaf
TH
13/1
TH
Variantiecode = V.C. voorzie de omschrijving van een code
A. Patiënt/f amilie
B. Klinisch
C. Ziekenhuisbeschikbaarheid
D. Extramuraal beschikbaarheid
1. Conditie patiënt 2. Besluit f amilie/patiënt 3. Mogelijkheden patiënt en f amilie 4. Ov erig
5. 6. 7. 8.
10. 11. 12. 13. 14.
15. 16. 17. 18.
Opdracht arts Tijd respons arts Besluit zorgv erlener Beschikbaarheid/tijd zorgv erlener 9. Ov erig
bed/af spraak OK Inf ormatie Middelen Ov erig
Thuiszorg Bed andere kliniek Transport Ov erig
Variantie - analyse Verbeteren Biedt informatie over kwaliteit en haalbaarheid van de zorgactiviteiten binnen het klinisch pad. Waar kan de kwaliteit verbeterd worden en waar kan het zorgproces beter op elkaar afgestemd worden Klinische paden worden alleen bijgesteld als de analyse hiertoe aanleiding geeft. Zo heeft men bijv. voor patienten met COPD geregeld dat bepaalde activiteiten in het weekend doorlopen Analyse is tijdrovend, software ter ondersteuning ontbreekt. Landelijk gezien wordt variantie-analyse weinig toegepast waardoor een verbetercyclus van klinische paden nog vrij hypothetisch is
Voor- en nadelen Lean: KP VOORDELEN
NADELEN
Kwaliteit van zorg - evidence based medicine
Alleen toepasbaar voor patiënten met gestandaardiseerde, min of meer voorspelbare zorg
Doelmatig - niet meer dan evidence based medicine Samenwerking - multidisciplinaire ontwikkeling (mits zelf ontwikkeld) Duidelijkheid en houvast voor arts en verpleegkundige Duidelijkheid over duur van de opname en verloop van het gehele proces voor patiënt Continue verbetering mogelijk mits variantie-analyse toegepast wordt
Lange ontwikkeltijd 6-9 maanden Door afspreken van slots is deze capaciteit niet beschikbaar voor patiënten voor wie geen klinisch pad ontwikkeld is waardoor hun ligduur kan toenemen Variantie-analyse is een arbeidsintensief proces ‘Keurslijf’ voor medici; flexibiliteit?
Wat: Six Sigma Verbeteren
Hoe werkt het - 6 σ meet variabiliteit - afwijking norm afhankelijk aantal σ D M A
Selecteer een proces, bijvoorbeeld doorstroom van patiënten met longaandoening Specificeer het probleem, definieert de norm/standaard en verzamelt relevante data Identificeer de variabelen die mogelijk van belang zijn (inclusief kern-oorzaken) Voer statistische testen uit om oorzaak-gevolgrelatie vast te stellen I Stel vast welke effecten de verbetermaatregel heeft C = Controleer de ingevoerde verbetering en borg deze verbetering
Voor- en nadelen 6 Sigma VOORDELEN
NADELEN
Kwantitatieve benadering biedt houvast
Beschikbaarheid van data is een voorwaarde
Potentiële besparingen worden vooraf berekend
Statistische analyses niet voor iedereen vanzelfsprekend
Structuur met vaste rollen en verantwoordelijkheden evenals training bieden handvatten voor borging
Besparingen worden niet altijd verzilverd
Robuust stappenplan (DMAIC)
Risico op paralysis by analysis
Pakt chronische problemen aan, met onbekende oorzaak
Projectmatige aanpak -> borging in de lijn?
Risico op suboptimalisatie (onderlinge afhankelijkheden)
Resultaten? Effecten logistiek op dilemma Daling kosten
Doel
De beste behandeling geven aan die ene patiënt die je op dat moment voor je hebt
Handelen volgens best practices
Alle patienten behandelen binnen een beperkte hoeveelheid tijd
Steeds meer handelen binnen beperkt budget
Voorwaarde
Vereiste
Een gezond ziekenhuis runnen
TOC: verhoging van inkomsten
Resultaten Kwaliteit, doelmatigheid, veiligheid •
TOC, Lean en Six Sigma hebben allemaal effect op kwaliteit, doelmatigheid en veiligheid
•
Verschil in primaire focus – TOC doelmatigheid door bevorderen doorstroom (proces) – Lean (verspilling en Klinische Paden) kwaliteit (inhoudelijk) – Six Sigma kwaliteit door verwijderen fouten (inhoudelijk)
•
Met meenemen secundair effect minder verschil in resultaten op de drie gebieden, maar
•
Paradigma verschillend – TOC inkomsten genererend en optimalisatie hele systeem – Lean en Six Sigma kostenbesparend (risico op suboptimalisatie)
Wanneer welke methode? •
Afhankelijk van het paradigma – Inkomsten en systeem als geheel: TOC, gezien afhankelijkheden binnen ziekenhuis – Kosten verlagen en verbeteren van onderdelen: Lean en Six Sigma
•
En Doel – Onderscheidend voor alle patienten: TOC – Onderscheidend voor patiëntengroepen: Lean (KP) – Verwijderen van verspilling op werkvloer: Lean – Verbeteren kwaliteit onderdelen (medicatiefouten) en kostenbesparing: Six Sigma
Welke combinaties? LSS, TLS, Lean-TOC 1 Lange termijn filosofie
TOC
Lean Verwijder stappen die geen waarde toevoegen om # afhankelijkheden te verminderen
3
2
The Toyota Way Principes
Selecteer het juiste proces
SIX SIGMA Definieer het doel van het systeem Stel vast hoe je de performance gaat meten
Specifieer de waarde en identificeer de Value Stream
Identificeer de constraint
Verwijder verspilling
Optimaliseer de constraint
Meet je performance
Zorg voor flow in het systeem en laat de patient de waarde tot zich nemen
Maak de rest ondergeschikt aan de constraint
Analyseer de kernoorzaak
Verlicht de constraint
Verbeter het proces
Ga op zoek naar de volgende constraint
Controleer & borg de verbetering
Ontwikkel je mensen
TOC TP Lean 5 Why’s
Pak continu de kernoorzaken van problemen aan
4
Combinatiemogelijkheden • TOC om doorstroom te bevorderen en vervolgens Lean (VSM) en Six Sigma om bottleneck aan te pakken • TOC en Klinische paden combineren zodat voordelen van beide methoden nadelen opheffen
Binnen en tussen schakel(s): => Lean: vormen van verspilling Verspilling
Voorbeeld in een ziekenhuis
Overproductie
De patiënt is te vroeg voorbereid voor de operatie Er liggen te veel dossiers klaar op de polikliniek
Wachten
Wachten op een testuitslag voordat de volgende stap gemaakt kan worden; wachten op verpleeghuis
Beweging
Moeten zoeken naar patiëntendossiers (lopen) Slechte werkplekindeling (niet ergonomisch)
Transport
Dossiers van patiënten door vele handen laten gaan voordat alle benodigde informatie in het dossier is opgenomen voor een consult bij de medisch specialist
Over-processing: een hamer gebruiken om een noot te kraken
Een MRI uitvoeren terwijl een CT-scan voldoende is
Voorraad
Een wachtlijst met patiënten; te veel fysieke voorraad
Defecten
Verkeerde medicatie; verkeerde behandeling
Binnen en tussen schakel(s): Verwijderen van verspilling: value stream map
Systemen
CIZ
EPD
Edifact
Jonah
Jonah
Jonah
FMP
FMP
FMP
FMP
EPD
EPD
EPD
EPD
Ontv angst aanv raag A
Documenten
NAVS Matchen v raag & aanbod C
Indicatiestelling B Bijeenkomst met familie
Communicatie
Proces
NAVS
Transfer D
Sluiten dossier E
Bellen van verpleeghuizen MDO (wekelijks)
Dagelijks een uur consult op de afdeling Dagelijks telefoneren en mailen Print NAVS
Print NAVS
Print NAVS
Print NAVS
Print NAVS
Actie lijst
Actie lijst
Actie lijst
Actie lijst
Actie lijst
Binnen en tussen schakel(s): Na verwijderen verspilling
Systemen
CIZ
EPD
Edifact
Jonah
Jonah
Jonah
FMP
FMP
FMP
FMP
EPD
EPD
EPD
EPD
Ontv angst aanv raag A
Documenten
NAVS Matchen v raag & aanbod C
Indicatiestelling B Bijeenkomst met familie
Communicatie
Proces
NAVS
Transfer D
Sluiten dossier E
Bellen van verpleeghuizen MDO (wekelijks)
Dagelijks een uur consult op de afdeling telefoneren en mailen afgenomen DagelijksDagelijks telefoneren aanzienlijk Print NAVS
Print NAVS
Print NAVS
Print NAVS
Print NAVS
Actie lijst
Actie lijst
Actie lijst
Actie lijst
Actie lijst
