LEM BAGA PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN
(DilStOLEH PETUGAS KPP) 1. NAMA PERUSAHAAN 2. No. TDP
:
I
llll lt Il|llllll
I I Il I !l
l
I
I
Berlaku s/d tgl
:
I. KETERANGAN PEN DAFTARAN a. Penyerahan Pertama/Ulangan
NomorAsenda, I I I I I I I I I rrneeur I
ll-l ll-l
I
I I lRarafcetugasl
b. Pengawasan/peneli6an formulir Tanggal :
lll-l ll-l llllru",""
c. Pengesahan/Penolakan Tanggal
L]_]-L]-]-l
:
earaf eetugas
llllll
Nama pencatat
ll.
|
llll
d- Dicatat dalam buku induk perusahaan
Nomor:
|
I
ransgar L-_l_l-Ll_l-l
llll
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I pararPetusasl
i
PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN ll.2)
III ' lll. GOLONGAN POKOK (Lahat Bagian Vll.A.1) KodeKBLl , I ll Kode Kecamatan
tV
I
NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Uhat kolom 2 buku agenda penyenhan dan pengembalian formulir)
Nomor: V- CATATAN 1. Alasan penolakan 2. Lain- lain
:
I ll| I |l|
lill|lllll ||ll|l|ll
I I lll I llll I I lll I llll
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU SELAKU KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
lr. MURYANTA, MT Pembina Utama Muda Rem busan 1. Kepala (PP Pusat
2
Ketua KPP Provrnsi 3. Perusahaan yanS bersangkutan
NtP 13620709 199003 1 008
ll ll
I I
I
I
uJllllsr
PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
\g
DINAS PENANA||4AN llllODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jl. Sultan Adam RT. 28 No. 49 Tetp. (051i) 33OSS2S Banjarm asin ZOj22
.
FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEKUTUAN KOMANDITER (CVi Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Banjarmasin Se
laku
Kepala Kantor Pendaftaran perusahaan
di. Baniarmasin Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 Tentang Wajib Daftar perusahaan :
1.
Pendaftaran
Baru
2. Pembaharuan/Perpanjangan ke
pembaharuan/perpanjangan
L-l
Tempat Lahir
3.
Alamat Rumah
l--l
ll
l_Ll_l_l
III
*
)
diisi dengan huruf cetak
/
Penanggung Jawab +*) 2.
Perubahan
L-I-]
BAGIAN I DATA PEMILIK 1. Nama Pengurus
l_l
reilahir
Provinsi
4. Nomor Telp/Hp*
ll|l
Kab/Kota/Kodya
IIII II lll II I I r!|llllt I
Kecamatan *
)
Nomor KTP/Paspor* *) 5. Kewarganegaraan BAGIAN II LOKASI PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan
l I I I III I llII I I
K.r
Illlt|llllltllIIIlllI I ll||lllllIllt
I I It
Ilrr||ll|llt
I
2. Alamat Perusahaan
Provinsi
Kab
Kecamatan
Kel.
Kode Pos
I
No. Tel
Iilll II
Il| lllt ll
I
I
I
Fax
e-mail BAGIAN III DATA UMUM PERUSAHAAN
Illl|llll|llIIlltIlllIII
1. Nama kelompok perusahaan/group (bila ada)
2.status perusahaan : KantorTunggrt
[__] Ktr pusat l__l
xtr cabang
l_l
Ktr pembantu
Jika kantor Cabang /Kantor Pembantu/Perwakilan, dilengkapi data: 1) Nama Perusahaan lnduk 2) Nomor TDP
Alamat Perusahaan
Provinsi
Kab/Kota/Kodya
Kecamatan
**
Kel
3. Lokasi Unit Produksi (bila ada)
Kab/Kota/Kodya ++
Provinsi 4. a. Nasabah utama Bank
1
2
b. Jumlah Eank dimana perusahaan ini menjadi
nasabah
llll
5. NPWP 6. Bentuk Penanaman Modal
PMA
ll
eMDN
ll
Lainny.:
ll
')
l_l
Perwakilan
L-l.l
pendirian
||
Ll_-j_Ll_l I I I I b. Tgt mutai kegiatan LLI-LLI-| 8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga ( bila ada Jaringan tnternasional ): Lj Jaringan Nasional 7. Tar,ggal
Waralaba
lnternasional
l_l
l_l
Waralaba Nasional
9. a. Merk dagang (bila ada)
-Ll
b. Pemegang hak paten
rso
l__l
Ll
Mandiri l_l
ruo.
No.
c. Pemegang hak cipta (bila ada)
No.
EAGIAN IV LEGALITAS PERUSA HAAN A. AKTA PENDIRtAN (apabita ada)
Nomor
trrr
LU]_LI-|
Tanggal Pengesahan
Nama Notaris
Alamat Perusahaan
No. Telp B. rzrN.tztN LEGALITAS TAINNYA YANG DIMITIKI (SIUP,5II. SIUJK, HO, SiTU
No.
Jenis lzin
Nomor
.dst)
Oikeluarkan Oleh
Tgl Oikeluarkan
Massa Laku (Th)
1 2
3
hd
txibtlo .uon|onJonulh
BAGIAN V DATA
nlol
L\tkut
.
osur
(l
oht putu lonfu.un
tulakt t &aBan l otxlotongu drtktur L)uru Pe
lumlah Pimpinan
rusahaan:
Penanggung.jawab
Sekutu aktif baru Kedudukan Dalam Perusahhan
No
ong$.ngJdr.ab doistunpcl
p.rusfumt
IMPINAN PERUSAHAAN
1
U
Sekutu aktif
Ll
l_l
Sekutu pasif baru
l_l
Nama Lengkap
2
4
Kode Pos
Nomor Telepon
5
6
1
Tgl mulai menduduki jabatan
Keduduka n dalam perusahaan ini
9
Alamat Perusahaan
t2
ta
11
Nomor Telepon
13
XetrApabile ru.ngan lormulirddal cukup,.gar d(ulis pada
Tgl mulai menduduki jabatan
14
15
mpiran tersendiri dengan ditaoda5 Engani direhur Ulama/ Penanttung lawab dan Steftpel pen5ahaan
BAGIAN VI DATA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain menjabat sebagai Sekutu Aktif dan Sekutu pasif):
Nama Lengka p
Alamat Lengkap
2
Kewarganegaraan
Ket:
Aphilo
ruongon
L1-.] Kode Pos
I
No. Telepon
4
3
6
Nama Perusahaan
10
I
Kode Pos
l_l
Tempat/rgl Lahir
3
8
1
pasif
Alamat Tetap
Kewarganegaraan
No.
Sekutu
5
NPWP
Jml saham yang dimiliki (lbr)
Jml modal yang dimiliki (lbr)
7
8
9
fod'uht tuAi cukup. ogor dintE tmlo lothprnn t.rsenln .letgofi &tontutoato .lwtnn lh.tno Pcnoq$ungJ^eb
tn
venpl Persohun
BAGIAN VII DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN PERUSAHAAN
1. Kegiatan usaha pokok
r
rrrrlr|lllt
I I It
Illl lt I ll
2. Kegiatan usaha lain
a
b
3. Komoditi /produk utama 4. Komoditi/Produk lain
a
b B. Omzet perusah aan
ini pertahun (setelah perusahaan beroperasi) Rp.
Terbilang C. Modal dan Saham
1. Modal
dasar
Rp
5.Nilai nominal persaham np.
2. Modal
ditempatkan
Rp
3. Modal
disetor
5. Model disetor sekutu aktif
Rp
7. Modal disetor sekutu pasif
Banyaknya saham (lembar) D. Total Aset (setelah perusahaan
beroperasi) Rp
E.
Jumlah karyawan
F.
Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha
WNI
:
WNA
Total Jumlah
:
Produsen Ll srb kontt.k l-J ksportir l-.1 DistributorTwholeseler/grosir pengecer tfporrir Agen Ll .] l__.1
t_l
e
Jrka produsen,
a. Kapasitas
l__.1
untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data
terpasang
:
:
Satua n
b. Kapasitas produksi per tahun
produk
c. Kandungan korirponen
Satua n :
Lokal
/o
Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket
Toko/kios BAGIAN VIII KATEGORI PERUSAHAAN
[l
ll
Toserba/Depa rtement Store
l__l
Lainnya
L_1.)
(Kantor tunggal tidak perlu mengisi) abila endattaran ini dilakukan oleh (antor
No.
Nama
Pe
1
Pu
nduk
r disebutkan setia
rusa haa n
Caba
antor Pembantu
No. TDP
2
I
rwakilan
Alamat Perusahaan
3
4
I
Kab/Kota/Kodva
Provinsi
Kode Pos
5
6
1
No. Telepon
I
8
Status Perusahaan
Jenis Ke iatan Usaha
9
10
EAGIAN IX PENGESAHAN
Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut 6dak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Tanda Tangan
Pengurus/PenanggunB Jawab
cap/ stempeperusahaan dan materai ket:
Nama
'Eeratanda v
Jabatan
..
Coret tang tdak perlu
TDP PENYERAPAN TENAGA KERJA
No
PEN
TENAGA KERjA (oRANC)
DIDIKAN Pria
L
SD
L
StTP
3.
SLTA
4.
PT (Perguruan Tinggi)
Wanita
lumlah
Jumlah
KETERANGAN
I
DENAH/LOKASI PERUSAHAAN
U
S
Banjarmasin,
Pimpinan/Penanggu ng jawab perusahaan
cap peausahaan
