J Kedokter Trisakti
Januari-April 2003, Vol.22 No.1
Ligasi varises esofagus dengan gelang karet per endoskopi pada penderita sirosis hepatis dewasa A. Nurman Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSAL Dr. Mintohardjo Jakarta
ABSTRACT Binding ligation of oesophageal varices per endoscopy (EVL) is rapidly gaining popularity because it has the same effectivity as endoscopic sclerotherapy (EST) for the treatment of acute bleeding from oesophageal varices in patients with cirrhosis of the liver (LC), with less complication, less tendency of rebleeding, lower mortality and eradication of varices is achieved more rapidly. A prospective study was conducted to evaluate the effect of EVL for the treatment of acute bleeding from oesophageal varices in LC. After 7-10 days, EVL was repeated in big residual varices. During a period of 20 months, EVL was performed in 16 patients with oesophageal varices bleeding and the study showed that in 10 patients the variceal obliteration was achieved after one session, and three sessions in five patients. In all patients, very small ulcer occurred and disappeared rapidly within 7-10 days; however, varices occurred again 2-3 months post EVL. Compared to EST, less complication occurred in EVL and eradication of varices is achieved more rapidly. Key words : Esophageal variceal ligation, bleeding, liver cirrhosis
ABSTRAK Ligasi varises esofagus (LVE) pada sirosis hepatis (SH) pada saat ini makin disukai karena sama efektifnya dengan skleroterapi per endoskopi (STE) untuk mengatasi perdarahan akut varises esofagus. Pada LVE, komplikasi dan kecenderungan perdarahan ulang lebih rendah, mortalitas lebih rendah serta varises menghilang lebih cepat. Penelitian propektif ini bertujuan untuk menilai tindakan LVE dalam mengatasi perdarahan akut varises esofagus pada pasien SH. Pemeriksaan endoskopi ulang dilakukan sesudah 7-10 hari, pada varises tersisa dilakukan ulangan LVE. Selama periode 20 bulan telah dilakukan LVE pada 16 pasien, hasil studi menunjukkan 10 pasien varises menghilang sesudah ligasi satu kali dan lima pasien sesudah tiga kali dengan rata-rata 1,7 kali dalam waktu 1,7 minggu. Ulkus timbul pada semua pasien sampai satu minggu pasca LVE tetapi sangat ringan dan menghilang dengan cepat pada hari ketujuh, namun varises timbul lagi sesudah 2-3 bulan. Dibandingkan dengan STE, komplikasi LVE timbul lebih sedikit, lebih ringan dan eradikasi varises terjadi lebih cepat. Kata kunci : Ligasi varises esofagus, perdarahan, sirosis hepatis
PENDAHULUAN Penyulit yang terpenting dari sirosis adalah timbulnya hipertensi portal dan karsinoma hepatoseluler, komplikasi yang ditakuti dari hipertensi portal adalah perdarahan saluran makan bagian atas yang seringkali mengakibatkan kematian. Secara keseluruhan, sekitar 30% pasien dengan varises dapat mengalami perdarahan.(1,2,3) 12
Angka kematian pada perdarahan pertama sangat tinggi yakni sekitar 50-60%.(1,4) Dan 70% pasien yang pernah menderita perdarahan akan mengalami perdarahan kembali setelah satu tahun.(2,5) Skleroterapi endoskopi (STE) merupakan tindakan terapi yang paling banyak dipakai untuk mengatasi perdarahan varises esofagus. Tindakan
J Kedokter Trisakti
ini dilakukan berulang-ulang dan obliterasi akan dicapai pada 70-80% pasien.(6) Walaupun demikian penyulit STE terjadi pada 20-40% pasien berupa demam, nyeri dada, efusi pleura, bakteremia, ulserasi yang luas dan dalam, perforasi esofagus, mediastinitis dan striktur,(6,7,8) disertai mortalitas 1-2%. (8) Stiegman dkk. (9) pada tahun 1986 memperkenalkan suatu cara yakni ligasi varises per endoskopi (LVE) dengan gelang karet yang sama efektifnya dengan STE tetapi dengan insidens penyulit yang lebih kecil. Hal ini didasarkan pada teknik yang dipakai pada ligasi hemoroid dengan gelang karet. Varises diligasi dan dijerat dengan gelang karet yang kecil. Penelitian menunjukkan bahwa teknik baru ini merupakan teknik yang lebih unggul dibandingkan dengan STE.(10,11) Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi tindakan LVE dalam mengatasi perdarahan akut varises esofagus pada pasien sirosis hati (SH). METODE 1.
Rancanganpenelitian Studi prospektif digunakan untuk mencapai tujuan penelitian. 2.
Sampel Pasien sirosis hepatis yang di rawat Rumah Sakit Angkatan Laut (RSAL) Dr. Mintoharjo mulai bulan Oktober 1997 sampai Juni 1999.
Vol.22 No.1
ligasi sudah dimuati gelang karet 4 buah sampai 10 buah, sehingga tidak diperlukan overtube. Endoskop cukup sekali dimasukkan sampai selesai meligasi varises. Teknik pelaksanaan(6,7) Ligasi varises per endoskopi dilakukan sesudah pemberian anestesi topikal di daerah orofaring, dan bilamana perlu sedasi kesadaran. Variks yang dipilih untuk diligasi didekatkan pada inner binding cylinder dengan penghisapan terus menerus. Kontak dengan variks harus penuh 360o, kadang-kadang dengan sedikit mendorong endoskop. Gelang karet kemudian dilepaskan dan melingkari dasar variks. Sesudah gelang karet dilepaskan, penghisapan masih diteruskan untuk beberapa detik untuk memastikan bahwa gelang karet telah melilit dengan erat disekitar variks. Kemudian penghisapan dihentikan dan skop ditarik keluar yang selanjutnya dimuati lagi dengan gelang karet yang baru. Prosedur tadi diulangi sampai semua variks telah terjerat. Tindakan pengikatan dengan gelang karet ini dimulai dari distal dan bergerak ke proksimal karena varises yang telah diikat akan menutupi lapangan pandang, serta untuk menghindari lepasnya gelang karet yang telah terpasang. Bila lokasi perdarahan tidak ditemukan, ligasi dimulai dari pertemuan esofagus-lambung dan dilanjutkan dari distal ke arah proksimal. Prosedur diulangi 714 hari kemudian sampai semua varises menghilang.
4.
HASIL 3. Alat yang dipakai(12) Alat untuk LVE dikembangkan dengan menggunakan prinsip-prinsip seperti pada ligasi dengan gelang karet pada hemoroid. Pada mulanya komponen dari sistem ligasi ini terdiri atas suatu overtube dari plastik termasuk bite block (panjang 25 cm, diameter 20 mm) dan suatu kit ligasi yang dimuati satu gelang karet. Kit ligasi ini di desain khusus sehingga tidak akan mengganggu prosedur endoskopi yang rutin dan di pasang diujung skop. Kit ini termasuk sebuah friction adaptor yang lebar (11-13 mm di luar diameter endoskop) dan kecil (9-11 mm di luar diameter endoskop), lima buah inner binding cylinders dengan gelang karet yang dipasang sebelumnya serta sebuah trip wire. Kit
Selama kurun waktu 20 bulan dilakukan LVE dengan gelang karet pada 28 pasien SH yang mengalami perdarahan, terdiri atas 23 pria dan 5 wanita. Duabelas orang tidak dapat menyelesaikan ligasi tersebut/tidak datang lagi sehingga tidak dapat dievaluasi, dan 16 orang berhasil menyelesaikan LVE terdiri atas 12 pria dan 4 wanita dengan usia rata-rata 53 ±8 tahun. Berdasarkan klasifikasi dari Child-Plough,(6) 8 (50%) merupakan derajat A, 5 (31,2%) derajat B dan 3 (18,7%) derajat C. Eradikasi varises terjadi pada semua pasien dengan sesi rata-rata 1,7 kali, dan waktu yang diperlukan rata-rata 1,7 minggu. Komplikasi yang terjadi adalah ulkus pada semua pasien, tetapi 13
Nurman
Ligasi varises pada sirosis hepatis
dengan catatan ulkus tersebut pada umumnya sangat ringan dan sembuh dalam beberapa hari, komplikasi yang lain seperti nyeri retrosternal, demam, disfagia atau striktur tidak ditemukan (Tabel 1). Tabel 1. Hasil LVE pada pasien sirosis hepatis LVE Rata-rata sesi Rata-rata untuk eradikasi varises (minggu) Komplikasi Nyeri retrosternal Demam Disfagia Ulkus
Pasien SH (n=16) 1,7 1,7 0 0 0 16 (100%)
DISKUSI Dengan diperkenalkannya endoskopi fleksibel pada era 1970, STE pada dekade 80 merupakan prosedur pilihan untuk pengobatan perdarahan varises dan ternyata sangat efektif. Akhir-akhir ini LVE merupakan pilihan untuk mengobati varises esofageal pada orang dewasa. Hasil studi menunjukkan 100% varises berhasil dieradikasi yang konsisten dengan studi yang dilakukan Mc Kierman dkk. (13) Kedua studi menujukkan 100% varises berhasil dieradikasi. Stiegman(14) melaporkan pertama kali suatu penelitian acak membandingkan STE (1% sodium tetradecyl sulfat) dengan LVE. Kedua teknik itu sama-sama efektif untuk menghentikan perdarahan varises akut (77% vs 86%, tidak bermakna). Pada kelompok STE, 31 pasien (48%) mengalami 44 episode perdarahan ulang, sedang pada kelompok LVE 23 pasien (36%) mengalami 33 episode perdarahan ulang. Kedua teknik ini efektif untuk mengeradikasi varises, tetapi untuk ligasi rata-rata diperlukan lebih sedikit tindakan (4 ± 2 vs 5 ± 2). Pada kelompok STE mortalitas lebih tinggi secara bermakna (45% vs 28%, p=0,05), seperti halnya persentase komplikasi (22% vs 2%, p<0,001). Komplikasi yang paling sering sesudah STE adalah striktur esofagus, pneumonia dan peritonitis bakterial, sedangkan pada LVE hanya pneumonia. Pengalaman STE di RSAL Dr.Mintohardjo(15) mendapatkan hasil penyulit STE sebagai berikut: 14
nyeri retrosternal 6,3%, demam 25%, tukak ringan 75%, disfagia 12,5%. Nyeri retrosternal ringan dan bersifat sementara, demikian pula demam yang timbul hanya berlangsung 1-3 hari dan disfagia untuk makanan padat hilang spontan dalam beberapa hari. Pada seri yang lain pernah dialami penyulit stroke pasca STE, kemungkinan besar akibat emboli ke otak. Pada STE ini diperlukan 7,3 ± 3,2 sesi skleroterapi untuk eradikasi varises. Studi di RSAL Dr. Mintohardjo menunjukkan eradikasi varises baik pada LVE dan STE sama efektif. Namun untuk ligasi diperlukan tindakan lebih sedikit (1,7 vs 7,3, p < 0,001). Komplikasi lebih sering dijumpai pada STE, kecuali ulkus lebih banyak ditemukan pada LVE. Laine dkk. (16) melakukan penelitian acak membandingkan STE dengan LVE pada pasien dengan perdarahan varises esofagus yang hebat. Hasil penelitian menunjukkan kedua macam terapi tersebut sama efektif dalam menghentikan perdarahan, dengan kebutuhan tranfusi dan lama tinggal di rumah sakit yang sama. Jumlah rata-rata sesi terapi yang diperlukan untuk mencapai eradikasi varises, lebih besar pada STE (6,2 ± 0,4) dibandingkan dengan ligasi (4,1 ± 0,3) (p<0,001). Striktur esofagus yang simtomatik dan komplikasi tukak esofagus lebih sering ditemukan sesudah STE, tetapi tidak ada perbedaan pada kompliklasi pneumonia atau peritonitis bakterial. Gimson dkk.(17) juga mendapatkan hasil yang sama untuk menghentikan perdarahan aktif dari varises antara STE dan LVE. Pada kelompok LVE obliterasi varises timbul lebih cepat dengan sesi endoskopi yang lebih sedikit. Perdarahan ulang lebih sedikit pada kelompok LVE dan tidak terdapat perbedaan dalam jumlah komplikasi dan kelangsungan hidup. Hashizume dkk. (18) menggunakan ligasi per endoskopi atau STE pada permulaan terapi, diikuti STE pada semua pasien sehingga semua varises tereradikasi. Dilaporkan insidens komplikasi yang lebih rendah (pireksia, nyeri dada, efusi pleura) sesudah ligasi varises dibandingkan STE yang dilakukan pada permulaan terapi. Penelitian tersebut menduga bahwa sesudah ligasi varises pada awal tindakan, saluran utama varises telah mengalami trombosis sehingga angka komplikasi untuk sesi skleroterapi berikutnya menjadi berkurang karena dipakai volume sklerosan yang lebih sedikit.
J Kedokter Trisakti
Beberapa peneliti melakukan kombinasi LVE dan STE untuk pencapaian eradikasi varises yang lebih cepat. Koutsomanis (19) membandingkan efikasi LVE yang dikombinasikan dengan skleroterapi dengan volume rendah (2-3 ml 1% polidocanol per variks) versus STE sendiri (25-30 ml 1% polidocanol per session). Eradikasi varises tercapai dengan sesi endoskopi yang lebih sedikit pada terapi kombinasi dibandingkan dengan STE saja. Reveille dkk.(20) juga melakukan hal yang sama tetapi dalam penelitian tanpa kontrol, di dapatkan hasil yang sama yakni tindakan kombinasi menghasilkan eradikasi varises yang lebih cepat, yang dapat mengurangi angka perdarahan ulangan dengan insidens komplikasi bukan perdarahan yang lebih sedikit. Kombinasi LVE dan STE adalah lebih efektif dibandingkan dengan ligasi tersendiri dalam mengurangi angka kekambuhan sesudah varises terobliterasi. LVE lebih aman dibandingkan skleroterapi karena tidak timbul trauma yang dalam pada jaringan dan tidak dijumpai efek samping sistemik. Hampir semua pasien merasakan disfagia sebentar dan rasa tidak nyaman di epigastrium. Namun demikian LVE dapat menimbulkan ulserasi yang lebih luas tetapi lebih dangkal dan lebih cepat sembuh. Striktur esofagus juga lebih jarang terjadi karena muskularis propria tetap intak. Komplikasi lain yang dapat timbul yakni perdarahan terutama bila dipakai overtube yang dapat mengakibatkan laserasi dan bahkan perforasi dinding esofagus. Perforasi ini dapat disebabkan oleh ujung overtube yang kaku dan agak tumpul, lobang masuk esofagus yang relatif sempit atau karena mukosa esofagus terjepit antara endoskop (diameter 9,8-12,6 mm) dan dinding dalam overtube. Bakteremia dan komplikasi di paru lebih jarang terjadi pada LVE dibandingkan dengan skleroterapi. Hal ini mungkin disebabkan oleh penggunaan overtube pada ligasi varises yang dapat mencegah aspirasi, serta mencegah kontaminasi alat oleh flora orofaring.
Vol.22 No.1
menunjukkan insidens komplikasi yang lebih rendah dan kecenderungan perdarahan ulang yang lebih sedikit pada LVE. Ulserasi yang dalam jarang terjadi dan sembuh lebih cepat pada LVE. Berdasarkan halhal tersebut LVE cenderung akan menggantikan skleroterapi sebagai terapi standar pada perdarahan varises esofagus. Eradikasi varises yang lebih cepat mungkin dapat diperoleh bila ligasi varises dikombinasi dengan skleroterapi per endoskopi dengan volume rendah dan diharapkan di masa yang akan datang survival akan lebih baik. Di samping itu penggunaan kombinasi LVE dan STE akan mempercepat eradikasi varises esofagus. Daftar Pustaka 1.
2.
3.
4.
5. 6.
7.
KESIMPULAN 8.
LVE merupakan suatu alternatif yang lebih efektif dan lebih aman dibandingkan dengan skleroterapi per endoskopi (STE). Uji klinis dengan kontrol yang membandingkan LVE dan STE
Graham DY, Smith JL. The course of patients after variceal hemorrhage. Gastrointestinal 1981; 80: 800-9. A Prospective Multicenter Study. The North Italian endoscopic club for the study and treatment of esophageal varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varises. N Engl J Med 1988; 319: 98-9. Burroughs AK. The natural history of varices. (Abstract) International Symposium: The Pathophysiology and Management of Portal Hypertensive on Ascites. Palma de Mallorca, Spain, 1991. Palmer ED. The vigorous diagnostic approach to upper gastrointestinal tract hemorrhage. JAMA 1969; 207: 1477-80. Grace ND. A hepatologist’s view of variceal bleeding. Amer J Surg 1990; 160: 26-31. Rauws EAJ. Endoscopic rubber band ligation of esophageal varises. In: Tytgat GNJ, Classen M, editors. Practice of therapeutic endoscopy. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994.p.33-8. Sherlock S, Dooley J.editors. The portal venous system and portal hypertension. In: Diseases of the liver and biliary system. 9 th ed. London: Blackwell Science; 1997 .p. 135-80. Sauerbruch T, Robert Vanpel GM, Scheurlen C. Endoskopic treatment of esophageal varices. In: Tytgat GNJ, Classen M, editors. Practice of therapeutic endoscopy. 1 st ed. Edinburgh: Churchill Living-Stone; 1994 .p. 17-31.
15
Nurman
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16
Stiegman LV, Cambre T, Sun JH. A new endoscopic elastic band ligating device. Gastroin Endosc 1986; 32: 230-3. Bhasin DK, Malhi NJS. Variceal bleeding and portal hypertension: much to learn, much to explore. Endoscopy 2002, 34: 119-28. American Society of Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopic therapy in the management of variceal hemorrhage. Gastroin Endosc 2002; 5: 618-9. Young HS, Gregory PB. Bleeding varices. In: Neil K, editor. Liver and biliary diseases, 2 nd ed. Baltimore: William and Wilkins; 1996 .p. 56388. McKiernan PJ, Beath SV, Davison SM. A prospective study of endoscopic esphageal variceal ligation using a multiband ligator. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34: 207-11. Stiegmann GV, Goff JS, Michaletz-Onody PA, Korula J, Lieberman D, Saeed ZA et al. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med 1992; 236: 1527-32. Nurman A. Effect of endoscopic sclerotherapy on
Ligasi varises pada sirosis hepatis
16.
17.
18.
19.
20.
portal hypertensive gastropathy and gastric mucosal blood flow : a study in patients with Liver Cirrhosis. Dissertation, Amsterdam 1995. Laine El, Newiki HM, Migikovsky B. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for the treatment of bleeding esophageal varices. Ann Intern Med 1993; 119: 1-7. Gimson AES, Ramage JK, Panos OM. Randomized trial of variceal bleeding ligation versus injection sclerotherapy for bleeding oesophageal varices. Lancet 1993; 342: 391-4. Hashizume M, Ohta M, Ueno K. Endoscopic ligation of oesophageal varices with injection sclerotherapy: a prospective randomized trial. Gastroint Endosc 1993; 39: 123-6. Koutsomanis D. Endoscopic variceal ligation with low volume sclerotherapy: a controlled study. Gastroenterology 1992; 102: A835. Reveille RM, Goff JS, Stiegmann GV. Combination endoscopic variceal ligation (EVL) and low-volume endoscopic sclerotherapy (ES) for bleeding oesophageal varices: a faster route to variceal eradication? Gastroin Endosc 1991; 243: 47A.
