Peran Indocyanine Green pada Prognosis Pasien Sirosis Hepatis An Evidence-based Case Report
Penulis Rizka Ismailia Puteri Iskandar NPM: 1106140893
Divisi Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM Jakarta, Juli 2013
1
Latar Belakang Pemeriksaan fungsi hati secara umum dapat dibagi menjadi dua; yaitu pemeriksaan statis dan dinamik atau dengan kata lain pemeriksaan fungsi hati kuantitatif. Skor Child Turcotte Pugh (CTP) dan Model for End-stage Liver Disease (MELD) yang selama ini digunakan, termasuk dalam pemeriksaan statis. Kedua skor tersebut sering digunakan untuk menilai prognosis suatu penyakit hati, namun kekurangannya adalah ketidakmampuan dalam mengidentifikasi cadangan fungsi hati.1 Sedangkan pemeriksaan fungsi hati secara dinamik di Indonesia belum banyak digunakan. Indocyanine green (ICG) merupakan salah satu pemeriksaan hati dinamik yang mengukur bersihan dari substansi/zat pelacak dan menyediakan informasi yang lebih daripada pemeriksaan statis. ICG adalah pewarna cyanine yang digunakan dalam diagnostik medis. Pewarna ICG dapat digunakan untuk menentukan curah jantung, fungsi hati, dan aliran darah hati, serta angiografi pada mata. Pewarna tersebut dapat dieliminasi oleh hati tanpa metabolisme ekstrahepatik dan ekskresi, dan bersihan darah telah diaplikasikan dalam menentukan risiko operasi sebelum tindakan hepatektomi,2 ataupun sebagai panduan dalam pemilihan tipe reseksi hati yang akan dilakukan. dan juga untuk mengevaluasi fungsi hati donor dalam transplantasi. ICG juga berperan banyak dalam tindakan transplantasi hati. Mulai dari mengukur fungsi hati yang tepat dan cadangan fungsi hati yang tersisa pada penyakit hati tahap akhir, juga mengevaluasi fungsi hati selama dan pasca transplantasi pada donor, resipien dan graft.3,4.
Selain berperan dalam mengevaluasi fungsi hati, pemeriksaan bersihan ICG juga diketahui berguna untuk menilai prognosis pasien sirosis,5 namun belum banyak publikasi yang mengungkapkan kegunaan ICG tersebut.
2
Resume Kasus Seorang laki-laki 49 tahun dengan sirosis hepatis dan hepatitis B kronik datang ke rumah sakit untuk menjalani ligasi varises esophagus yang ke-empat. Pasien pertama kali terdiagnosis sekitar setahun yang lalu setelah mengalami muntah darah. Kemudian ia menjalani endoskopi dan ligasi sebanyak tiga kali. Setelah itu, pasien tidak pernah mengalami kejadian muntah darah ataupun buang air besar berwarna kehitaman atau seperti ter. Pasien menyangkal riwayat hubungan seksual tanpa proteksi dengan seseorang yang terinfeksi hepatitis B atau memiliki kontak seksual sesama jenis. Pasien juga menyangkal memiliki penyakit menular seksual, berbagi jarum selama penggunaan obat narkotika intravena, berbagi barang pribadi dengan seseorang yang terinfeksi hepatitis B, memiliki pekerjaan yang terpapar dengan darah manusia, atau menjalani hemodialisis untuk penyakit ginjal tahap akhir. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran limpa dengan hati yang tidak teraba. Tidak ada stigmata sirosis. Dari pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi (EGD) menunjukkan varises esophagus grade II, gastropati hipertensi portal. Laboratorium menunjukkan hasil normal darah perifer lengkap, HBsAg and HBeAg reaktif, normal Albumin 3.66, CHE 2365, AFP 1,8; peningkatan transaminase SGOT 194/SGPT 161; Normal Bilirubin (total 0.93/direct 0.35/indirect 0,58); normal ureum creatinin dan elektrolit; pemanjangan PT 17.1 /32 dan APTT 59.7/32 Tatalaksana pasien saat ini adalah propranolol 3x10 mg po, spironolakton 1x50 mg po, omeprazole 2x20 mg po, lactulax 3x15 ml, Hp Pro 3x7,5 mg po.
3
Formulasi Pertanyaan Klinis Pertama kali, tentukan PICO (Patients/Problem, Intervention, Comparison, Outcome). Dalam jurnal ini, P: pasien sirosis, I: indocyanine green, C: model for end-stage liver disease (MELD), O: penilaian prognosis. Dari PICO, dapat diformulasikan pertanyaan menjadi “apakah indocyanine green dapat memberikan informasi prognosis yg lebih baik dibandingkan model for end-stage liver disease (MELD) pada pasien sirosis hepatis?“
Pencarian bukti ilmiah Dalam menjawab pertayaan tersebut, dilakukan pencarian melalui PubMed dengan menggunakan tiga kata kunci, sebagai berikut “indocyanine green” AND “model for end-stage liver disease” AND liver cirrhosis pada tanggal 18 Januari 2013. Berdasarkan strategi pencarian ini , ditemukan 13 artikel. Pada pencarian ini, dilakukan seleksi artikel yang tersedia naskah lengkap dan didapatkan 12 artikel dengan naskah lengkap. Dari dua belas artikel, hanya dua artikel yang focus menjawab pertanyaan penelitian sehingga 2 artikel tersebut yang masuk dalam telaah kritis (critical appraisal). Artikel pertama berjudul “Indocyanine green clearance test (using spectrophotometry) and its correlation with Model for End Stage Liver Disease (MELD) score in Indian patients with cirrhosis liver.”6 dan artikel ke-2 berjudul “Evaluation of Indocyanine green clearance and model for end-stage liver disease for estimation of short term prognosis in decompensated cirrhosis.”7
4
Gambar 1. Sistematika Pencarian Bukti
Telaah kritis (critical appraisal) Untuk artikel, kami menggunakan telaah uji prognostik dari JAMA.8 Dalam telaah yang sederhana ini, sebuah studi prognostik diharapkan memiliki beberapa poin, yaitu pertanyaan klinis yang jelas, validitas, hasil yang jelas, serta hasil yang dikemukakan dapat membantu pasien kita. Berikut adalah telaah kritis menurut JAMA pada artikel-artikel yang kami dapatkan.
5
Gupta dkk.
Stauber dkk
DOES THE STUDY ADDRESS A CLEAR QUESTION? Yes Is there a clearly focussed question? Consider Patients Disease/condition Outcome ARE THE RESULTS VALID? 2. Was a defined, representative sample of patients assembled at a common (usually early) point in the course of their disease? 3. Was the follow-up of these patients sufficiently long and complete? 4. Were objective and unbiased outcome criteria used? Consider Did the individual assessing the outcome criteria know whether or not the patient had a potential prognostic factor,i.e. were they blinded 5. Was there adjustment for important prognostic factor? Consider: Was there standardization for potentially important prognostic factors e.g. age?
Can’t tell
No
Yes
Can’t tell
No
1.
V V V
V V V
V
V
V
V
V
V
Were different sub-groups compared? Was there validation in an independent group of patients? WHAT ARE THE RESULTS? 6. How likely are the outcome event (s) over a specified period of time? 7. How precise are the estimates of this likelihood? Consider: Are the results presented with confidence intervals? WILL THE RESULTS HELP ME WITH THIS PATIENT? 8. Were the study patients similar to this patient? 9. Will the results lead directly to selecting or avoiding a treatment? 10. Are the results useful for reassuring or counseling my patient? Consider: Will the evidence make a clinically important impact on your conclusions about what to offer or tell this patients? Tabel 1. Telaah Kritis Uji Prognosis
V
V
V V
V V
V
V
V
V
V
V V
V
V
V
6
Diskusi EBCR yang diperlihatkan dalam artikel ini adalah laporan dengan format yang telah distandarisasi menurut standarisasi British Medial Journal ( BMJ).Telaah kritis dlakukan dengan menggunakan panduan dari JAMA untuk uji prognosis. Kedua artikel tersebut dapat memaparkan pasien, penyakit dan keluaran dalam bentuk pertanyaan yang terfokus secara jelas. Untuk menilai validitas hasil, terdapat beberapa poin yang diperhatikan. Pada poin ke-2, 3 dan 4, kedua artikel dapat menggambarkan secara jelas validitas hasil berdasarkan sampel pasien yang representatif, pemantaun yang menyeluruh serta keluaran yang objektif dan tidak bias. Namun, pada poin ke-5, kedua artikel tidak dapat memberikan informasi mengenai penyesuaian yang penting pada faktor prognostik seperti faktor usia, perbandingan antar subgrup dan validasi dalam kelompok pasien. Telaah kritis selanjunya, adalah mengenai hasil atau keluaran, dimana terdapat perbedaan signifikan diantara kedua artikel. Stauber,dkk dapat memaparkan angka kesintasan dalam suatu periode tertentu serta memprediksi ketepatannya. Berbeda dengan
Gupta, dkk yang tidak
memaparkan hal-hal tersebut. Terakhir, adalah telaah kritis mengenai aplikabilitas artikel. Pada poin ke-8, karakteristik subjek di kedua artikel
dapat dikatakan serupa dengan pasien.
Sedangkan pada poin ke-9 dan ke-10 memiliki perbedaan yang nyata, dimana hasil dari Stauber,dkk dapat mengarahkan penulis dalam memilih sistem penilaian yang tepat dan memberikan hasil yang berguna untuk konseling ke pasien, sedangkan Gupta dkk, tidak dapat memenuhi kedua poin tersebut. Berdasarkan telaah kritis tersebut maka dapat disimpulkan bahwa artikel Gupta,dkk tidak cukup kuat dalam menopang keluarannya, sehingga ICGR15 tidak lebih superior dibandingkan MELD dalam menilai prognosis pasien sirosis. Sedangkan Stauber,dkk dapat memaparkan informasi yang lebih menyeluruh, sehingga MELD dapat dikatakan superior dibandingkan ICG PDR(plasma dissapearance rate) untuk estimasi kesintasan jangka pendek pada pasien dengan sirosis dekompensata. Namun, terdapat artikel yang membahas mengenai penggabungan ICG dengan MELD, dengan tujuan mendapatkan keakuratan yang lebih dalam memprediksi kesintasan pada pasien sirosis menengah hingga lanjut daripada MELD dan MELD –Na.9
7
Kesimpulan Dari pemaparan telaah kritis kedua artikel tersebut, maka didapatkan kesimpulan berdasarkan EBCR, diantaranya: 1. Meskipun ICG termasuk ke dalam pemeriksaan fungsi hati dinamik, namun skor ICG tampak lebih banyak kekurangannya jika dibandingkan dengan skor MELD yang dapat memberikan informasi prognosis yang lebih baik pada pasien. Hal ini sesuai dengan studi yang dilakukan oleh Stauber, dkk.7 2. Untuk menghasilkan jurnal yang terjaga validitasnya, diperlukan beberapa perbaikan pada jurnal Gupta dkk, yang sebaiknya dapat menggunakan sampel pasien yang lebih banyak, lebih detail dipaparkan mengenai perbandingan antara sub grup terhadap kesintasan pada suatu periode waktu tertentu serta pemaparan data dengan memberikan nilai confidence interval.
8
Daftar Pustaka 1. Jalan R, Hayes PC. Review article: quantitative test of liver function. Aliment Pharmacol Ther. 1995;9:263-70 2. Mullin EJ, Metcalfe MS, Maddern GJ. How much liver resection is too much? Am J Surg, 2005; 190:87-97 3. Kame H, Fujimoto Y, Nagai S, Suda R, Yamaoto H, Kiuchi T. Impact of non congestive graft size in living donor liver transplantation:new indicator for additional vein reconstruction in right liver graft. Liver Transpl. 2007; 13: 1295-301 4. Hsihe CB, Chen CJ, Chen TW, Yu JC, Shen KL, Chang TM, et al. Accuracy of indocyanine green pulse spectrophotometry clearance test for liver function prediction in transplanted patients. World J Gastroenterol. 2004;10:2394-6 5. Sheng QS, Lang R, He Q, Yang YJ, Zhao DF, Chen DZ. Indocyanine green clearance test and model for end-stage liver disease score of patients with liver cirrhosis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2009;8:46-9 6. Gupta S, Chawla Y, Kaur J, Saxena R, Duseia A, Dhiman RK, Choudhary NS. Indocyanine green clearance test (using spectrophotometry) and its correlation with Model for End Stage Liver Disease (MELD) score in Indian patients with cirrhosis of liver. Tropical Gastroenterology 2012;33(2):129-134 7. Stauber RE, Wagner D, Stadlbauer, Stefan P, Gurakuqi G, Kniepeiss D, Iberez F, Smolle KH, Haas J,Trauner M. Evaluation of indocyanine green clearance andmodel for end-stage liver disease for estimation of short-term prognosis in decompensated Cirrhosis. Liver International 2009; 1516-1520 8. Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P. Users’ guides to the medical literature. V. How to use an article on prognosis. JAMA. 1994; 272: 234-237. 9. Zipprich A, Kuss P, Rogowski S, Kleber G, Lotterer E, Seufferlein T, Fleig WE, Dollinger MM. Incorporating indocyanin green clearance into the Model for End Stage Liver Disease (MELDICG) improves prognostic accuracy in intermediate to advanced cirrhosis. Gut 2010;59:963-968.
9
10
