EVIDENCE‐BASED CASE REPORT
Peran Transfusi Packed Red Blood Cells pada Perdarahan Varises Esofagus Oleh: Yuhana Fitra
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I DIVISI HEPATOLOGI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FKUI RSCM AGUSTUS‐SEPTEMBER 2013
BAB I PENDAHULUAN Abnormalitas sirkulasi merupakan kondisi yang sering terjadi pada pasien dengan sirosis. Selain hipertensi portal dang kongesti splanknik, pasien juga mengalami ekspansi plasma dan ekspansi volume darah, terkait dengan peningkatan kardiak output dan retensi cairan seperta halnya asites dan edema terutama pada kasus sirosis dekompensata. Walaupun sirkulasi pasien mengalami ekspansi dan hiperdinamik kenyatannya dari aspek fungsional merupakan kondisi yang hipovolemik dan hiporeaktif. Hal tersebut terkait dengan aktivitas sistem saraf simpatik, aktivasis sistem renin angiotensin aldosterone, meningkatnya vasopressin, serta sistem endotelin yang aktif. Sebagian besar pasien memiliki abnormalitas distribusi volume darah, dengan volume yang meningkat pada abdomen dan vascular nonsentral lainnya.1 Tabel 1. Distribusi volume darah
Normal (%)
Sirosis (%)
Thoraks
27.3
24.7
Abdomen
29.7
37.7*
Hepar
11.4
12.8
Limpa
2.3
5.2*
Splanknik
18.2
25.0*
* P < 0.005
Gambar 1. Distribusi volume darah antara individu normal dan pasien sirosis. Kanan. Individu normal. Kiri. Pasien sirosis
Gambar 2. Perbandingan antara respon terhadap ekspansi volume antara individu normal dengan pasien sirosis Respon normal tubuh terhadap adanya volume ekspansi pada orang normal adalah terjadi peningkatan kardiak output oleh karena peningkatan stroke volume. Tekanan arteri meningkat, resistensi vascular baik sistemik maupun pulmoner menurun, arterial komplains tidak berubah.2 Reaksi neurohormonal terhadap volume ekspansi adalah menurunnya aktivitas RAA sistem, dengan penurunan aktivitas renin plasma, katekolamin plasma bergantung pada aktivitas sistem saraf simpatis, sedangkan vasopressin
dipengaruhi oleh kombinasi peran osmolalitas plasma dan ativitas saraf simpatis. Ekspansi yang sifatnya hipoosmotik akan menurunkan vasopressin sirkulasi bergantung pada tipe volume ekspansi, reaksi tersebut dapat bersifat sementara atau permanen.
Gambar 3. Central blood volume (CBV) dan noncentral blood volume (non‐CBV) pada kontrol dan pasien sirosis, Child A, B dan C sebelum dan setelah ekspansi volume akut. Pada gambar 3 tampak CBV turun pada pasien dengan penyakit yang sudah lanjut dibandingkan dengan pasien pada kondisi awal atau subjek kontrol (P< 0.05).3
Gambar 4. Kardiak output pada sirosis Pemberian transfusi darah dapat meningkatkan tekanan portal, hal tersebut sesuai dengan pernyataan bahwa pemberian transfuse berlebihan pada pasien dengan perdarahan esophagus dapat menyebabkan perdarahan lebih lanjut. Pada gambar diatas kardiak output tampak meningkat seiring dengan semakin beratnya derajat penyakit sedangkan sel darah merah tetap konstan dan tampak pula bahwa fraksi sel darah merah menurun seiring dengan derajat beratnya penyakit.4
BAB II ILUSTRASI KASUS Pasien laki‐laki, 58 tahun pertama kali datang ke Rumah Sakit dengan keluhan muntah kehitaman sekitar 3 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit, jumlah sekitar satu botol aqua sedang. Keluhan tersebut merupakan keluhan pertama kali yang dialami pasien, terdapat mata kuning, perut membesar, kaki bengkak dalam 3 bulan terakhir, mual, muntah, nyeri ulu hati, tak ada gangguan BAK dan BAB hitam. Sekitar 2 minggu sebelumnya pasien sempat berobat ke klinik mendapat obat yang membuat kencing banyak dan yang lainnya pasien tidak mengetahui dengan detail. Pasien mengaku terdapat riwayat konsumsi alkohol, penggunaan tattoo, perilaku seks bebas, namun IVDU disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hemodinamik stabil dengan TD 100/60 mmHg, FN 60x/m,
sclera ikterik, konjungtiva pucat, shifting dullness positif, hati dan limpa sulit dinilai, edema di kedua tungkai. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia dengan Hb 6,7 gr/dl, pemanjangan PT 6 detik, albumin 2.3, pemeriksaan HbsAg positif. Ultrasonografi sesuai gambaran sirosis hepatis.
BAB III METODE Masalah klinis Peran terapi substitusi dengan packed red cells pada kasus perdarahan saluran cerna bagian atas akut Metode Penelusuran Tinjauan pustaka ditelusuri secara online dengan menggunakan instrument PubMed, Cohrane dan Science Direct dengan kata kunci “upper gastrointestinal bleeding” AND “ red cells” AND “rescucitation” dengan membatasi sumber publikasi dalam bahasa Inggris antara tahun 2010 hingga 2013. Kriteria inklusi meliputi studi observasional, studi kohort, RCT, meta‐analisis, berhubungan dengan masalah klinis dan subjek penelitian manusia. Berdasarkan kriteria tersebut didapatkan 12 artikel, 3 dapat diakses bebas, dan 1 artikel merupakan follow up.
BAB IV HASIL Villanueva C, dkk berangkat dari adanya kontroversi perihal berapakah kadar hemoglobin pada pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas yang akut. Pada studi ini Villaneuva membandingkan efikasi dan keamanan transfusi pada kelompok restriktif (transfusi apabila kadar Hb < 7 gr/dl) dan liberal (transfusi dilakukan bila Hb <9 gr/dl). Randomisasi dilakukan berdasarkan ada tidaknya sirosis hati.
Pada penelitian ini terdapat 225 pasien mengikuti strategi restriktif (51%) dan 65 pasien masuk
ke dalam kategori radikal (15%) yang tidak menerima transfusi (P<0.001). Probabilitas survival pada minggu ke 6 lebih tinggi pada kelompok restriktif (95% vs. 91%; hazard ratio kematian pada strategi restriktif 0.55; 95% [CI], 0.33 to 0.92; P = 0.02). Perdarahan lebih lanjut terjadi pada 10% pasien pada kelompok restriktif dibandingkan dengan 16% pada kelompok liberal (P = 0.01), dan efek samping terjadi pada 40% dibandingkan dengan 48% (P = 0.02). Probabilitas survival lebih tinggi pada kelompok restriktif pada kelompok ulkus peptik (hazard ratio, 0.70; 95% CI, 0.26 to 1.25) dan lebih tinggi pada subgroup pasien dengan sirosis Child–Pugh A atau B (hazard ratio, 0.30; 95% CI, 0.11 to 0.85), tetapi tidak pada sirosis Child–Pugh C (hazard ratio, 1.04; 95% CI, 0.45 to 2.37). Dalam 5 hari pertama, tekanan gradient portal terjadi peningkatan pada kelompok liberal (P = 0.03) tetapi tidak pada kasus restriktif.5
Hearnshaw SA, dkk melaporkan bahwa perdarahan pada 4441 pasien di UK yang mengalami perdarahan saluran cerna sekitar 44% ditransfusi dalam 12 jam setelah masuk rumah sakit dengan Hb inisial < 8 g⁄dl, re‐bleeding terjadi pada 23% dengan mortalitas 13% dibandingkan dengan angka rebriding sekitar 15%, dengan mortalitas 13% pada pasien yang tidak ditransfusi. Pada pasien yang ditransfusi dengan Hb awal >8 g⁄dl, re‐bleeding terjadi 24% dan mortalitas 11% dibandingkan dengan re‐bleeding 6.7%, dan mortalitas 4.3% pada yang tidak ditransfusi. Setelah diadjusting Hb inisial. Transfusi dini berhubungan dengan 2x lebih tinggi risiko re‐bleeding (Odds ratio 2.26, 95% CI 1.76–2.90) dan terjadi risiko peningkatan mortalitas 28% (Odds ratio 1.28, 95% CI 0.94–1.74).6
BAB V KESIMPULAN Kedua studi diatas menunjukkan bahwa transfusi PRC pada pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas dengan memperhatikan Hb awal terkait dengan risiko perdarahan ulang dalam jangka pendek dan angka mortalitas pada jangka panjang. Secara komprehensif sendiri perdarahan saluran cerna bagian atas pada kasus varises esophagus yang pecah membutuhkan penanganan dari segala aspek tidak hanya resusitasi awal, termasuk farmakologik dan endoskopik, namun pada tahap awal pemberian PRC dapat membantu mempertahankan kardiak output dan mempertahankan oksigenasi jaringan baik pada perdarahan esophagus maupun perdarahan saluran cerna secara luas. Hanya saja kadar Hb inisial perlu diperhatikan terkait dengan insidensi rebleeding pada jangka pendek dan mortalitas jangka panjang.
DAFTAR PUSTAKA 1
Kiszka‐Kanowitz M, Henriksen JH, Møller S, Bendtsen F. Blood volume distribution in patients with cirrhosis: aspects of the dual‐head gamma‐camera technique. J Hepatol 2001; 35: 605–12 2 Stergiopulos N, Meister J‐J, Westerhof N. Evaluation of methods for estimation of total arterial compliance. Am J Physiol Hear Circ Physiol 1995; 268: H1540–8. 3 Møller S, Bendtsen F, Henriksen JH. Effect of volume expansion on systemic hemodynamics and central and rterial blood volume in cirrhosis. Gastroenterology 1995; 109: 1917–25 4 Castaneda B, Moreles J, Liontti R,et al.Effects of blood volume restitution following a portal hypertensive‐related bleeding in anaesthetized cirrhotic rats. Hepatology 2001; 33: 821–5 5 Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez‐Gea, et al. Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. NJEM 2013; 368:11‐21 6 Hearnshaw SA, Logan RFA, Palmer KR, Card TR, Travis SPR, et al. Outcomes following early red blood cell transfusion in acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther2010;32:215–224
