NASKAH PUBIKASI
HUBUNGAN TROMBOSITOPENIA, HIPOALBUMINEMIA, DAN SPLENOMEGALI SEBAGAI PREDIKTOR VARISES ESOFAGUS PADA PASIEN SIROSIS HATI DI RSUD DR. SOEDARSO PONTIANAK
YENNI ANDRIANA I11107012
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER PONTIANAK 2013
THE RELATIONSHIP OF TROMBOCYTOPENIA, HYPOALBUMINEMIA, AND SPLENOMEGALY AS A PREDICTOR ESOPHAGEAL VARICES TO THE CIRRHOTIC PATIENTS IN THE DR. SOEDARSO GENERAL HOSPITAL PONTIANAK Yenni Andriana1, Yustar Mulyadi,Sp PD (KGEH) 2, Ambar Rialita,Sp KK 3 Abstract Background: Liver cirrhocis is a disease that most found in the world included Indonesia, with the major bleeding complication that esophageal varices broken which has high mortality rate. Thus, it needs a predictor to predict the occurrence of esophageal varices, they are simply the number of trombocyt, albumin levels, and splenomegaly, in Dr. Soedarso general hospital Pontianak has never implemented. Methodology: This research is an obvervational analytic research and cross sectional's approach. The data was collected in the medical records of Dr. Soedarso general hospital Pontianak on the 1-8 January, 2011.The data was collected from 96 samples using medical record. The data was analyzed using Chi-square test. Result: There are 47 people (49%) the research's subject have trombocytopenia, 67 people (69%) have hypoalbuminemia, and 29 people (31%) have splenomegaly. There is a significant relationship of trombocytopenia (p = 0,000), hypoalbuminemia (p = 0,001), splenomegaly (p = 0,000), with esophageal varices. The strength measurement relationship of varices esophagus from the biggest to the smallest are hypoalbuminemia (p = 0,241), trombocytopenia (p = 0,227), and splenomegaly (p = 0,008). According to the ROC Curve, this comparison has value of 92%, is very strong. Conclusion: There is a relationship between trombocytopenia, hypoalbuminemia, splenomegaly, and varises esofagus to cirrhotic patients in Dr. Soedarso general hospital Pontianak in the year 20092010. Trombocytopenia, hypoalbuminemia and splenomegaly can be predicts varices esophageal. Key Words: varices esophageal, trombocytopenia, hypoalbuminemia, splenomegaly, liver cirrhocis 1. Medical School, Faculty of Medicine, Tanjungpura University, Pontianak,West Kalimantan. 2. Gastroentero-Hepatology Division, Internis Medical Department, dr. Soedarso General Hospital, Pontianak, West Kalimantan. 3. Dermatology Department, Medical School, Faculty of Medicine, Tanjungpura University, Pontianak,West Kalimantan.
HUBUNGAN TROMBOSITOPENIA, HIPOALBUMINEMIA, DAN SPLENOMEGALI SEBAGAI PREDIKTOR VARISES ESOFAGUS PADA PASIEN SIROSIS HATI DI RSUD DR. SOEDARSO PONTIANAK Yenni Andriana1, Yustar Mulyadi,Sp PD (KGEH) 2, Ambar Rialita,Sp KK 3 Intisari Latar Belakang: Sirosis hati merupakan penyakit yang sering ditemui di dunia termasuk di Indonesia, dengan komplikasi utama perdarahan akibat pecahnya varises esofagus yang memiliki tingkat mortalitas yang tinggi, sehingga diperlukan suatu prediktor untuk meramalkan terjadinya varises berupa angka trombosit, kadar albumin dan Splenomegali, di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Soedarso Pontianak belum pernah dilaksanakan. Metodologi: Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Pengumpulan data dilakukan di ruang rekam medik Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soedarso Pontianak pada tanggal 1 sampai 8 Januari 2011. Data dikumpulkan dari 96 sampel menggunakan rekam medik. Data dianalisis menggunakan uji Chi-Square. Hasil: Sebanyak 47 orang (49%) subjek penelitian mengalami trombositopenia, 67 orang (69%) mengalami hipoalbuminemia, Splenomegali sebanyak 29 orang (31%), terdapat hubungan bermakna antara trombositopenia (p = 0,000), hipoalbuminemia (p= 0,001), dan splenomegali (p=0,000) dengan varises esofagus. Ukuran kekuatan hubungan terhadap varises esofagus dari yang terbesar ke yang terkecil adalah hipoalbumin (p=0,241), trombositopenia (p=0,227) dan splenomegali (p=0,008), Persamaan ini menurut kurva ROC mendapat nilai 92% yang artinya sangat kuat. Kesimpulan: Terdapat Hubungan antara trombositopenia, hipoalbuminemia dan splenomegali dengan varises esofagus pada pasien sirosis hati di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soedarso Pontianak tahun 2009-2010. Trombositopenia, hipoalbuminemia dan splenomegali dapat dijadikan prediktor terjadinya varises esofagus. Kata kunci: varises esofagus, splenomegali, sirosis hati.
trombositopenia,
hipoalbuminemia,
1. Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteraan Universitas Tanjungpura, Pontianak, Kalimantan Barat. 2. Divisi Gastroentero-Hepatologi, Departemen Penyakit Dalam, Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soedarso, Pontianak, Kalimantan Barat. 3. Departemen Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran, Universitas Tanjungpura, Pontianak, Kalimantan Barat.
PENDAHULUAN
Sirosis hati di dunia menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini. Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dalam ruang perawatan bagian penyakit dalam. Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada pasien yang berusia 45-46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Sirosis
hepatis merupakan
1
penyakit yang sering dijumpai di
seluruh dunia termasuk di Indonesia.
Angka kejadiannya di Indonesia
menunjukan pria lebih banyak menderita sirosis dari wanita (2-4,5 : 1), dan terbanyak didapat pada dekade kelima (usia lima puluhan). Sedangkan di negara barat, dari hasil autopsi didapatkan bahwa angka kekerapannya sekitar 2,4 %. Prevalensi terbanyak pada laki-laki dan pada usia 51-60 tahun. Kira-kira 40-50% dari penderita dengan penyakit hati yang dirawat di rumah sakit umum tergolong ke dalam penyakit hati menahun.
2
Data prevalensi pasien sirosis hati di Kalimantan Barat belum ada. Namun, jumlah kasus sirosis hati di Kalimantan Barat diperkirakan cukup tinggi mengingat Kalimantan Barat merupakan daerah endemis hepatitis, selain itu dapat dilihat juga dari kasus hepatitis C yang berjumlah 195 kasus pada tahun 2008.3 Kasus Hepatitis B di Kalimanatan Barat pada tahun 2007 berjumlah 410 kasus.4 Penyebab utama kematian pada sirosis hati adalah perdarahan dari varises
esofagus.
Sirosis
hati
dengan
hipertensi
portal
dapat
menyebabkan perdarahan pada saluran atas gastrointestinal karena ruptur varises esofagus. Data menunjukan bahwa 50% pasien sirosis akan berkembang hipertensi portal dan varises esofagus. Prevalensi varises esofagus pada sirosis hati adalah 50-80%, sedangkan tingkat mortalitas karena perdarahan varises esofagus adalah 17%-57%. Tingkat mortalitas dari perdarahan awal adalah 40%. Prevalensi perdarahan gastrointestinal karena ruptur varises esofagus dilaporkan oleh Djojoningrat adalah 70,2%
pada tahun 1998 di Rumah Sakit Ciptomangunkusumo Jakarta, dengan tingkat mortalitas 26,6%.5 Dari penelusuran literatur, didapatkan pada penderita sirosis hati sering
disertai
dengan
trombositopenia,
hipoalbuminemia
dan
splenomegali. Sarwar dan kawan-kawan6, mendapatkan bahwa pada 65 pasien sirosis hepatis yang mengalami varises esofagus yang diperiksa didapatkan
50
orang
pasien
mengalami
trombositopenia
dan
hipoalbuminemia. Pada penelitian yang dilakukan oleh Madhotra dan kawan-kawan7 didapatkan pada pasien sirosis hati dengan varises esofagus terdapat trombositopenia dan splenomegali yang kemudian disimpulkan Penelitian
dapat yang
menjadi dilakukan
prediktor oleh
terjadinya
Arulprakash
varises esofagus. dan
kawan-kawan8
menyimpulkan bahwa trombositopenia dan ukuran limpa dapat dijadikan prediktor terjadinya varises esofagus. Kemudian penelitian oleh Prihatini dan kawan-kawan5 di Indonesia menunjukan angka trombosit dapat dijadikan prediktor terjadinya varises esofagus. Perlunya meramalkan varises esofagus pada sirosis hepatis secara cepat, berhubungan dengan penanganan baik berupa terapi maupun tindakan medis lain yang diberikan, tentunya dalam upaya menurunkan angka mortalitas sekecil mungkin. Selain itu, mengingat belum adanya penelitian tentang prediksi varises esofagus di Pontianak, peneliti merasa perlu melakukan penelitian
dengan tujuan mencari hubungan antara
trombosit, albumin dan ukuran limpa dengan terjadinya varises esofagus serta apakah ketiga hal tersebut dapat dijadikan prediktor terjadinya varises esofagus pada sirosis hepatis di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Soedarso Pontianak.
METODE PENELITIAN Jenis penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan rancangan crossectional. Pengumpulan data dilakukan pada tanggal 3 sampai 8 Januari 2011. Total sampel yang didapatkan adalah 96 sampel yang dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat nomor rekam medik pasien sirosis hepatis di bangsal isolasi (H), kemudian mencari rekam medis diruang penyimpanan rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis.
HASIL Analisis Univariat Analisis univariat dilakukan untuk melihat distribusi masing-masing variabel penelitian berupa jumlah trombosit, kadar albumin, ukuran limpa dan Varises Esofagus dalam bentuk tabel berupa jumlah dan persentase.
Tabel Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Jumlah Trombosit Jumlah Trombosit Trombositopenia Trombosit normal
Total
Jumlah
%
47
49
49
51
96
100
Subjek penelitian lebih banyak yang mempunyai jumlah trombosit normal, yaitu 49 orang (51%) sedangkan 47 orang (49%) adalah jumlah pasien yang mengalami trombositopenia.
Tabel Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Kadar Albumin Kadar Albumin
Jumlah
%
Hipoalbuminemia
67
69
Albumin Normal
29
31
Total
96
100
Subjek penelitian lebih banyak mempunyai kadar albumin rendah (hipoalbuminemia) yaitu sebanyak 67 orang (69%), sedangkan subjek penelitian yang mempunyai kadar albumin dalam rentang normal sebanyak 29 orang (31%).
Tabel Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Ukuran Limpa Ukuran Limpa
Jumlah
%
Limpa Normal
67
69
Splenomegali
29
31
Total
96
100
Subjek penelitian lebih banyak mempunyai ukuran limpa normal yaitu sebanyak 67 orang (69%), sedangkan subjek penelitian yang mengalami splenomegali sebanyak 29 orang (31%).
Tabel Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Varises Esofagus Varises Esofagus
Jumlah
%
Ada
40
41
Tidak
56
59
Total
96
100
Subjek penelitian lebih banyak tanpa Varises Esofagus yaitu sebanyak 56 orang (59%), sedangkan subjek penelitian dengan varises esofagus sebanyak 40 orang (41%).
Analisis Bivariat Analisis bivariat dilakukan untuk mencari hubungan antara jumlah trombosit, kadar albumin dan ukuran limpa dengan Varises Esofagus. Pada hasil uji bivariat yang digunakan dengan metode Chi-Squre dengan nilai p<0,05 didapatkan bahwa variabel bebas yang berpengaruh adalah trombositopenia, hipoalbuminemia dan splenomegali. Tabel Hubungan Trombositopenia dengan Varises Esofagus Jumlah Trombosit Varises Esofagus
Jumlah Kasus/Penderita
Trombositopenia
Ya
Tidak
Jumlah
Jumlah %
Jumlah %
%
30
63,8 17
36,2 47
100
Trombosit Normal 10
20,4 39
79,6 49
100
Chi-Square(p = 0,000)
Tabel memperlihatkan hubungan antara trombositopenia dengan Varises
Esofagus.
Varises
trombositopenia 63,8%
Esofagus
lebih
banyak
terjadi
pada
dibanding trombosit normal. Hasil uji statistik
menunjukkan terdapat hubungan bermakna pada Varises Esofagus dan trombositopenia karena nilai p (0,000) kurang dari 0,05.
Tabel Hubungan Varises Esofagus dengan Hipoalbuminemia Kadar Albumin
Varises Esofagus
Jumlah Kasus/Penderita
Ya
Tidak
Jumlah
Jumlah %
Jumlah %
%
Hipoalbuminemia
35
52,2 32
47,8 67
100
Albumin Normal
5
17,2 24
82,8 29
100
Chi-Square(p = 0,001
Tabel memperlihatkan hubungan antara kadar albumin dengan varises
esofagus.
Varises
Esofagus
lebih
banyak
terjadi
pada
hipoalbuminemia (52,2%) dibanding albumin normal (17,2%). Hasil uji statistik menunjukkan terdapat hubungan antara varises esofagus dan hipoalbuminemia, dengan nilai p=0,001.
Tabel Hubungan Varises Esofagus dengan Splenomegali Ukuran Limpa
Varises Esofagus
Jumlah Kasus/Penderita
Ya Jumlah
Tidak %
Jumlah
Jumlah
%
%
Limpa Normal
12
17,9 55
82,1 67
100
Splenomegali
28
96,6 1
3,4
100
29
Chi-Square(p = 0,000
Tabel memperlihatkan hubungan antara ukuran limpa dengan Varises
Esofagus.
Varises
Esofagus
lebih
banyak
terjadi
pada
Splenomegali (96,6%) dibanding limpa normal (17,9%). Hasil uji statistik menunjukkan
terdapat
hubungan
splenomegali, dengan nilai p=0,000.
antara
varises
esofagus
dan
Analisis Multivariat Pada analisis multivariat ini dimasukkan nilai yang variabel bebasnya p<0,25, yaitu trombositopenia, hipoalbuminemia dan splenomegali. Dari hasil uji regresi logistik didapatkan data sebagai berikut: Tabel Analisis Multivariat No. Variabel
Exp (B)/OR
1.
Trombositopenia
0,227
2.
Hipoalbuminemia
0,241
3.
Splenomegali
0,008
P
95% 0,0600,854 0,0441,310 0,0010,079
0,000 0,001 0,000
Dari tabel diatas dapat dilihat kekuatan hubungan dari yang terbesar ke yang terkecil terhadap Varises Esofagus adalah hipoalbuminemia (OR=0,241), trombositopenia (OR=0,227) dan splenomegali (OR=0,008). Untuk melihat kualitas persamaan yang diperoleh digunakan metode ROC (receiver operating characteristic), dan didapatkan hasil sebagai berikut:
Gambar Kurva ROC Nilai didapatkan dengan melihat nilai Area Under Curve (AUC). Yaitu sebesar 92%, dengan interpretasi Sangat kuat.
Tabel 4.9 Interpretasi Nilai AUC Nilai AUC
Interpretasi
>50%-60%
Sangat lemah
>60%-70%
Lemah
>70%-80%
Sedang
>80%-90%
Kuat
>90%-100%
Sangat kuat
Sumber: Dahlan M S. Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta: Salemba Medika, 2009
PEMBAHASAN Varises Esofagus pada Sirosis Hati Pada penelitian ini ditemukan bahwa Varises Esofagus terjadi sebanyak 40 orang dari 96 sampel (41%). Insiden tertinggi ditemukan oleh Chang YW dan kawan-kawan35 mendapatkan angka tertinggi Varises Esofagus pada Sirosis Hati yaitu 90%. Arulprakas dan kawan-kawan8 menyebutkan 41% varises Esofagus pada Sirosis Hati. Varises Esofagus terjadi 30% pada pasein Sirosis Hati menurut Dite. P dan kawan-kawan.36 Sharara dan kawan-kawan
37
menyatakan Varises Esofagus terjadi 10-
30% pada Sirosis Hati. Pada analisis multivariat didapatkan nilai OR pasien dengan trombositopenia sebesar OR= 0,227, yang berarti pada pasien sirosis hati dengan trombositopenia mempunyai kemungkinan 0,227 kali lebih besar untuk terjadinya Varises Esofagus dibandingkan dengan pasien tanpa trombositopenia. Pada pasien dengan hipoalbuminemia mempunyai nilai OR sebesar 0,241 artinya pada pasien sirosis dengan hipoalbuminemia mempunyai kemungkinan 0,241 kali lebih besar untuk terjadinya Varises Esofagus dibandingkan pasien dengan kadar albumin normal. Dan pada pasien dengan splenomegali nilai OR= 0,008, yang berarti pada pasien
sirosis hati dengan splenomegali mempunyai kemungkinan 0,008 kali lebih besar untuk terjadinya Varises Esofagus dibandingkan dengan pasien tanpa splenomegali. Untuk melihat kekuatan hubungan yang terjadi digunakan metode ROC, kurva ini menghubungkan nilai sensitivitas dengan 1-spesifisitas, area di bawah kurva ROC dapat digunakan untuk menilai keakuratan suatu diagnosis. Semakin besar luasan di bawah kurva ROC, semakin akurat suatu diagnosis. Pada penelitian ini di dapat bahwa luas kurva ROC 92%, artinya persamaan yang diperoleh sangat kuat untuk digunakan memprediksi Varises Esofagus.
Hubungan Trombositopenia dengan Varises Esofagus Data yang diperoleh menunjukan bahwa trombositopenia lebih banyak
terjadi
pada
pasien
dengan
Varises
Esofagus
(63,8%)
dibandingkan dengan pasien tanpa Varises Esofagus (36,2%). Penelitian terdahulu mendapatkan pada sirosis hati dengan Hipertensi Portal 70% mengalami trombositopenia.18 Pada penelitian yang dilakukan oleh GarciaTsao dan kawan-kawan. dengan 180 sampel penelitian, Pilette dan kawan-kawan. (116 sampel penelitian), Khuram dan kawan-kawan (200 sampel penelitian),
Schepis dan kawan-kawan (63 sampel penelitian),
Madhotra dan kawan-kawan, Hong dan kawan-kawan (184 sampel penelitian),
Zaman dan Giannini (145 sampel penelitian), Agha dan
kawan-kawan (114 sampel penelitian), Baig dan kawan-kawan dan Thomopoulos dan kawan-kawan menemukan bahwa trombositopenia merupakan prediktor yang baik untuk Varises Esofagus. Pada keadaan normal kira-kira 30% trombosit berada dalam limpa, tetapi pada Sirosis Hati dengan splenomegali, jumlah trombosit yang menumpuk di limpa ± 80%, sehingga pada pemeriksaan di perifer didapati keadaan trombositopenia. Selain itu produksi TPO yang tidak adekuat pada penyakit hati lanjut merupakan penyebab terjadinya trombositopenia. Dari penelitian yang telah dilakukan diperoleh hasil bahwa trombositopenia dapat dijadikan prediktor Varises Esofagus dengan nilai
p=0,000,
yang
artinya
terdapat
hubungan
bermakna
antara
trombositopenia dengan Varises Esofagus. Hubungan Hipoalbuminemia dengan Varises Esofagus Data yang diperoleh menunjukan bahwa hipoalbumin lebih banyak terjadi pada pasien dengan Varises Esofagus (52,2%) dibandingkan dengan pasien tanpa Varises Esofagus (47,8%). Chang dan kawan-kawan, Sagara dan kawan-kawan melaporkan, semakin rendah kadar serum albumin paralel dengan beratnya varises esofagus. Hati menghasilkan sekitar 12 gram albumin setiap harinya yaitu 25% dari total sintesis protein hati dan separuh jumlah protein yang disekresikan. Pada penderita sirosis hepatis terjadi penurunan kadar serum albumin (hipoalbuminemia) karena penurunan sintesis akibat nekrosis sel parenkim hepar. Dengan
terjadinya
jaringan
parut
maka
fungsi
hati
untuk
mensekresi albumin makin berkurang begitu pula dengan aliran kolateral makin meningkat hingga terjadinya Hipertensi Portal yang menyebabkan terjadinya Varises Esofagus. Hubungan Splenomegali dengan Varises Esofagus Data yang diperoleh menunjukan bahwa spenomegai dapat dijadikan prediktor terjadinya Varises Esofagus dengan niai p=0,000 yang artinya terdapat hubungan bermakna antara spenomegali dengan Varises Esofagus. Pada peneitian ini didapatkan 96,6% sampel penelitian dengan spenomegali mengalami Varises Esofagus. Beberapa studi menunjukan bahwa
splenomegali
Esofagus.38,39,40,41
dapat
Eleonara
dijadikan dan
prediktor
kawan-kawan42
untuk
Varises
menyimpulkan
Splenomegali sebagai prediktor Varises Esofagus. Paton melaporkan, pada penderita sirosis hati derajat pembesaran limpa ringan sampai sedang, dan bilamana penderita mengalami perdarahan akibat pecahnya
varises esofagus, limpa semakin mengecil atau menghilang/normal. Ini mungkin disebabkan, setelah perdarahan varises esofagus tekanan vena porta menurun dan limpa yang terbendung akan mengecil/normal. Sagara dan kawan-kawan melaporkan, semakin besar varises esofagus semakin besar limpa. Hipertensi portal terjadi sebagai hasil tekanan retrograt dalam limpa sehingga terjadilah splenomegali. Pada hipertensi portal, limpa membesar sejalan dengan peningkatan tekanan retrograt pada vena porta dan kemudian vena limpa, pembesaran limpa. Pada pasien juga dapat berkembang varises dimana sistem portal dan sirkulasi mengalami perubahan, khususnya pada distal esophagus dan terjadi perdarahan vena. Splenomegali pada sirosis dapat dijelaskan berdasarkan kongesti pasif kronik akibat bendungan dan tekanan darah yang meningkat pada vena lienalis. KESIMPULAN 1. Terdapat hubungan antara trombositopenia dengan varises esofagus pada pasien sirosis hepatis. 2. Terdapat hubungan antara hipoalbuminemia dengan varises esofagus pada pasien sirosis hepatis. 3. Terdapat hubungan antara splenomegali dengan varises esofagus pada pasien sirosis hepatis. 4. Trombositopenia, hipoalbuminemia, dan splenomegali dapat dijadikan prediktor terjadinya varises esofagus pada pasien sirosis hepatis.
SARAN Saran yang diajukan setelah penelitian ini, yaitu: Agar dapat dilakukan penelitian lain sebagai prediktor terjadinya varises esofsagus.
DAFTAR PUSTAKA 1. Sutadi SM. Sirosis Hati. Universitas Sumatera Utara: Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam, 2003. http:repository.usu.ac.id/bitstream/.../3390/1/penydalamsrimaryani6.pdf. [dikunjungi pada tanggal 2 November 2010]. 2. Sujono H. Gastroenterologi. Bandung: PT. Alumni;2008. 3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Profil Kesehatan Indonesia 2008, Jakarta: 2009. 4. Dinas Kesehatan. Profil Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2007. Pontianak, 2008. 5. Prihartini J, dkk. Detection of Esophageal Varices in Liver Cirrhosis Using Non-invasive Parameters. The Indonesian Journal of Internal Medicine, Acta Medica Indonesiana, 2005; 37(3):126-31 6. Sarwar S, dkk. Non-endoscopic Prediction of Presence of Esophageal Varices in Cirrhosis. The Saudy Journal of Gastroenterology, 2005; 15(9): 528-31. 7. Madhotra, dkk. Prediction of Esophageal Varices In Patient With Cirrhosis. Journal of Clinical Gastroenterology. Lippincott Williams and Wilkins Inc, 2002; Volume 34 - Issue 1 - pp 81-85v. 8. Arulprakash S, dkk. Noninvasive Prediction of Large Esophageal Varices in Chronic Liver Disease Patient. Saudi J Gastroenterol, 2010; 16(1): 38–42. 9. Snell R S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jilid 6. Jakarta: EGC, 2006; Hlm 10. Valerie C S, dkk. Essential of Anatomy and Physiology. Fifth Edition. New York: Penerbit, 2007. 11. Ganong W F. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 20. Jakarta: EGC, 2002;hlm: 482. 12. Sudoyo A W. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Jakarta: EGC, 2007; Hlm:443-445. 13. Price S A, dkk. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume I. Edisi 6.Jakarta: EGC, 2005; Hlm:493-500. 14. Fleming K M, dkk. Incidence and Prevalence of Cirrhosis in the United Kingdom. Journal Hepatologi, 2008;49(5):732-8. 15. Leon D A, dkk. Liver Cirrhosis Mortality Rates in Britain From 1950 to 2002. Article, 2010;367(9504):52-6. 16. Yulinah S E, dkk. Iso Farmakoterapi, Jakarta;PT. ISFI, 2008. 17. Doubatty A C. Perbandingan Validitas Skor Mayo End Stage Liver Disease dan Skor Child-Pugh Dalam Memprediksi Ketahanan Hidup 12 Minggu Pada Pasien Sirosis Hepatis. Skripsi. Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, 2009. 18. Ghalib R, dkk. Recombinant Human Interleukin-11 Improves Thrombocytopenia in Patients With Cirrhosis. Journal Hepatology, 2003;37:1166-71.
19. Kajihara M, dkk. A Role of Autoantibody-mediated Platelet Destruction in Thrombocytopenia in Patients With Cirrhosis. Journal Hepatology, 2003;37:1267-76. 20. Akyuz F, dkk. The Role of Thrombopoietin and Spleen Volume in Thrombocytopenia of Patients with Noncirrhotic and Cirrhotic Portal Hypertension. Turk J Gastroenterol, 2007;18(2):95-9. 21. Adinolfi L E, dkk. Hepatic Fibrosis Plays a Central Role in the Pathogenesis of Thrombocytopenia in Patients With Chronic Viral Hepatitis. Br J Haematol, 2001;113:590-5. 22. Wolber E M, dkk. Thrombopoietin: the Novel Hepatic Hormone. News Physiol Sci, 2002;17:6-10. 23. Alvarez O A, dkk. Improvement of Thrombocytopenia Due to Hypersplenism After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Cirrhosis Patients. Am J Gastroenterol, 1996;91:134-7. 24. Okubo M, dkk. Thrombopoietin Levels in Serum and Liver Tissue in Patients with Chronic Viral Hepatitis and Hepatocellular Carcinoma. Journal Science, 2000;99(3):207-14. 25. Schoffski P, dkk. Thrombopoietin Levels are Elevated in Patients With Hepatitis B/C Infection Compared to other causes of chronic liver disease. Liver 2002;22(2):114-20. 26. Tsukahara A, 2003, dkk, Thrombopoietin levels and peripheral platelet counts following living related donor liver transplantation. Hepatogastroenterology, 2003;50:227-30. 27. Adinolfi L E. Hepatic Fibrosis Plays A Central Role in the Pathogenesis of Thrombocytopenia in Patients With Chronic Viral Hepatitis. British Journal of Hematology, 2002;113: 590–595. 28. Hasan I, dkk. Peran Albumin dalam Penatalaksanaan Sirosis. Jakarta: penerbit??, 2008. 29. Gultom I N. Hubungan Beberapa Parameter Anemia dengan Derajat Keparahan Sirosis Hati. Sumatera Utara: Digitized by USU digital library, 2003. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6341/1/penydalamida%20nensi.pdf [dikunjungi pada 16 November 2010]. 30. Setiawati M. Perbandingan Validitas Maddrey’s Discriminant Function dan Skor Child-Pugh Dalam Memprediksi Ketahanan Hidup 12 Minggu Pada Pasien Dengan Sirosis Hepatis. Skripsi. Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, 2009. 31. Dahlan M S. Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta: Salemba Medika, 2009. 32. Notoatmodjo, S. Metodologi Penelitian Kesehatan. Edisi Revisi. Jakarta: PT. Rineka Cipta, 2002. 33. Andreoli T E, dkk. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC, 2002. 34. Tarzami M K, dkk. Portal Hemodynamics as Predictors of High Risk Esophageal Varices in Cirrhotic Patients. World J Gastroenterol, 2008;14(12): 1898–1902.
35. Chang Y W. Indication of treatment for esophageal varices: who and when. Digestive Endoscopy Journal, 2006; 18(1):10-15. 36. Dite P, dkk. Esophageal Varices. World Gastroenterology Organisation Practice Guide, 2008. 37. Sharara A L, Rockey D C. Gastroesophageal Variceal Hemorrhage. N Englang Journal Medicine, 2001; 345: 669-81. 38. Chalasani N, dkk. Predictors of large esophageal varices in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol, 1999; 94(11):3285-3291. 39. Thomopoulos K C, Labropoulou-Karatza C, Mimidis KP, Katsakoulis EC, Iconomou G, Nikolopoulou VN. Non-invasive predictors of the presence of large oesophageal varices in patients with cirrhosis. Liver Journal, 2003; 35(7):473-478. 40. Mulcahy HE, Willner I, Reuben A. Prediction of esophageal varices in patients with cirrhosis. Journal of clinical gastroenterology, 2002; 34(1):81-85. 41. Sharma S K, Aggarwal R. Prediction of large esophageal varices in patients with cirrhosis of the liver using clinical, laboratory and imaging parameters. Journal of gastroenterology and hepatology, 2007; 22(11):1909-1915. 42. Eleonara D T, dkk. Clinical and Laboratory Predictors of Esophageal Varices in Children and Adolescents With Portal Hypertension Syndrome. Journal Pediatry Gastroenterol, 2008; 46(2):178-83 (2008) PMID 1822337.
