KADAR FIBRONECTIN PLASMA PADA PENDERITA SIROSIS HATI BERDASARKAN KEPARAHAN

KADAR FIBRONECTIN PLASMA PADA PENDERITA SIROSIS HATI BERDASARKAN KEPARAHAN

PENELITIAN DI DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU RSUD Dr PIRNGADI / RSUP H ADAM MALIK MEDAN

DESEMBER 2007 – MARET 2008

TESIS

OLEH

CHRISTINA J R ESMARALDA LUMBANTOBING

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2008 Christina J R Esmaralda Lumbantobing : Kadar Fibronectin Plasma Pada Penderita Sirosis Hati Berdasarkan…, 2008 USU e-Repository © 2008

DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DI DEPAN SIDANG LENGKAP DEWAN PENILAI DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU DAN DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENDAPATKAN KEAHLIAN DALAM BIDANG PENYAKIT DALAM

PEMBIMBING TESIS

Prof.dr.Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH

Disahkan Oleh

Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas kedokteran USU

Ketua Program Studi PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU

Dr.Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH

Dr.Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH

Christina J R Esmaralda Lumbantobing : Kadar Fibronectin Plasma Pada Penderita Sirosis Hati Berdasarkan…, 2008 USU e-Repository © 2008

DEWAN PENILAI

1.

Prof.dr.Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH

2.

Dr.Mabel Sihombing, SpPD-KGEH

3.

Dr.Josia Ginting,SpPD-KPTI

4.

Dr.Refli Hasan,SpPD-SpJP (K) FIHA

5.

Dr.R.Tunggul Ch.,SpPD-KGH

6.

Dr.Dairion Gatot,SpPD


KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah memberikan rahmatNya, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul:

KADAR

FIBRONECTIN

PLASMA

PADA

PENDERITA

SIROSIS

HATI

BERDASARKAN KEPARAHAN yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Dengan selesainya karya tulis ini maka penulis ingin menyampaikan terimakasih, hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada: 1.

Dr.Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/ RS H.Adam Malik Medan yang telah memberikan kemudahan dan perhatian yang besar terhadap pendidikan penulis.

2.

Dr.Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH dan Dr. Dharma Lindarto sebagai Ketua dan Sekretaris Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam yang membina penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berilmu dan berbudi luhur.

3.

Seluruh staf Depertemen / SMF Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUD Dr.Pirngadi Medan; Prof.Harun Rasyid Lubis, Prof Bachtiar Fanani Lubis, Prof Habibah Hanum Nasution, Prof Pengarapen Tarigan, Prof OK Moehadsjah, Prof Lukman Hakim Zain,

Prof Sutomo Kasiman, Prof Azhar Tanjung,

Prof M Yusuf Nasution, Prof Azmi S Kar, Prof Gonthar A Siregar, Dr Nur Aisjah, Dr A Adin St Bagindo, Dr Sjafii Piliang, Dr Lufti Latief, Dr Abdurrahim Lubis, Dr Betthin Marpaung, Dr Abiran Nababan, Dr Sri Sutadi, Dr Rustam Effendi YS, Dr Harris Hasan, Dr Salli R Roseffi Nasution, Dr Mabel Sihombing, Dr Alwinsyah, Dr Refli Hasan, Dr Pirma Siburian, Dr Dharma Lindarto, Dr Umar

Zain,

Dr Juwita S , Dr Yosia Ginting, Dr EN Keliat, Dr Leonardo Dairi, Dr Armon Christina J R Esmaralda Lumbantobing : Kadar Fibronectin Plasma Pada Penderita Sirosis Hati Berdasarkan…, 2008 USU e-Repository © 2008

Rahimi,

Dr R Tunggul Ch, Dr Zuhrial, dr Tambar Kembaren, Dr Mardianto,

Dr Dairion Gatot , Dr Sugiarto Gani, Dr Santi Syafril dan Dr Savita Handayani yang merupakan guru saya dan telah banyak memberikan bimbingan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan. 4.

Terimakasih juga kepada para guru yang berjasa dalam mendidik saya, Prof Kariman S, Dr Rusli Pelly (alm), Dr Chairul Bachri (alm) serta Dr OK Alfien Sjukran (alm).

5.

Para Dokter Kepala Ruangan:Dr A Rahim Lubis, Dr Armon Rahimi, Dr R Tunggul Ch, Dr Tambar Kembaren, Dr Calvin Damanik, Dr Zuhrial, Dr Mardianto, Dr Maringan Lumban Gaol, Dr Saut Marpaung, Dr Daud Ginting, Dr Blondina Marpaung, Dr Dasril, Dr Hariyani Adin, Dr Jerahim Tarigan, Dr Ilhamd, Dr Dairion Gatot , Dr Sugiarto Gani, Dr Santi Syafril dan Dr Savita Handayani yang telah membimbing saya selama mengikuti pendidikan.

6.

Direktur RSUP H Adam Malik Medan/ RSUD Dr Pirngadi Medan yang telah memberikan keizinan dalam menggunakan fasilitas dan sarana rumah sakit dalam menunjang pendidikan keahlian.

7.

Manajer RS Pamela Tebing Tinggi yang telah memberikan kesempatan kepada saya selama ditugaskan sebagai konsultan Ilmu Penyakit Dalam di RS Pamela dalam rangka pendidikan ini.

8.

Para sejawat peserta PPDS-I Ilmu Penyakit Dalam, perawat, paramedis dan seluruh karyawan/karyawati di lingkungan SMF / Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr Pirngadi Medan /RSUP H.Adam Malik Medan atas kerjasama yang baik selama ini.

9.

Para pasien rawat inap dan rawat jalan di SMF / Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr Pirngadi Medan / RSUP H Adam Malik Medan, yang tanpa kehadirannya tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini.


10.

Saya mengucapkan terimakasih kepada Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang menerima saya sehingga dapat mengikuti pendidikan keahlian ini.

11.

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Methodist Indonesia, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk menyelesaikan pendidikan ini.

12.

Laboratorium Prodia Wilayah Sumatera Utara dan Laboratorium Prodia Pusat Jakarta atas kerjasamanya dalam pengerjaan pemeriksaan laboratorium terhadap sampel dalam penelitian ini.

13.

Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Prof.Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH sebagai Kepala Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam dan sebagai Pembimbing Penelitian, atas segala bimbingan bagi penulis selama melaksanakan penelitian hingga selesainya karya tulis ini.

14.

Drs Abd Jalil Amri Amru, MKes yang telah membimbing dalam analisa data statistik penelitian ini hingga selesai.

Kepada kedua orangtua saya, ayahanda Ir Sahat Lumban Tobing (alm) yang semangat dan ketabahannya menjadi inspirasi bagi saya, saya berterimakasih dan akan tetap mengingat ketauladanan beliau. Bagi ibunda Edith Dumasi TobingNababan,SH yang telah membesarkan dan senantiasa mendoakan, saya mengucapkan rasa terima kasih yang dalam, kiranya Allah Yang Maha Kuasa senantiasa memberkati. Kepada suamiku dr Horas Rajagukguk, SpB FinAc, terimakasih atas segenap kesabaran, pengertian dan dukungannya selama saya menjalani pendidikan ini. Demikian juga terima kasih untuk segenap putra saya, Joseph Johansen Albert Parlaungan Rajagukguk, Samuel Joshua Hamonangan Tua Rajagukguk dan David


Christian Pandapotan Maruliasi Rajagukguk, yang telah bekerjasama sehingga ibundanya dapat menyelesaikan penelitian ini. Kepada segenap pihak yang telah menolong saya secara langsung dan tidak langsung, namun tidak mungkin saya sebutkan namanya satu persatu, izinkanlah saya menghaturkan rasa terimakasih secara menyeluruh.

Medan,

Maret 2008

Penulis,

Dr.Christina J.R. Esmaralda Lumbantobing


DAFTAR ISI

Kata Pengantar ……………………………………………………...........................

i - iv

Daftar Isi………………………………………………………………………………..

v - vi

Daftar Tabel ...................…………………………………………………………….

vii

Daftar Singkatan ………………………………………………………………………

viii

Abstract/Abstrak ………………………………………………………………………

ix - x

BAB

I

PENDAHULUAN ………………………………………………………. 1

BAB

II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1

SIROSIS HATI………………………………………………………… 3 2.1.1 Definisi Sirosis Hati.................................……………………

3

2.1.2 Skor Penentu Keparahan dan Prognosis Sirosis Hati.......... 3 2.2

BAB

2.1.3 Gangguan opsonisasi pada Sirosis Hati..............................

3

FIBRONEKTIN PLASMA ............................................................

4

2.2.1 Fibronectin plasma……………………………………………

4

2.2.2 Fungsi fibronectin ............................ ………………………

4

2.2.3 Kadar fibronectin dan hal-hal yang mempengaruhinya……

5

III

PENELITIAN SENDIRI

3.1

Latar Belakang ………………………………………………………

8

3.2

Perumusan Masalah ……………………………………………….

9

3.3

Hipotesa……………………………………………………………...

9

3.4

Tujuan Penelitian……………………………………………………

9

3.5

Manfaat Penelitian………………………………………………….

9

3.6

Kerangka Konsepsional……………………………………………

9

3.7

Bahan dan Cara…………………………………………………….

10

3.7.1

Desain Penelitian…………………………………………..

10

3.7.2

Waktu dan Tempat Penelitian…………………………….

10

3.7.3

Subjek penelitian /Populasi Terjangkau…………………

10

3.7.4

Perkiraan Besar Sampel …………………………………

10

3.7.5

Kriteria Yang Diikutkan Dalam Penelitian ………………

10

3.7.6

Kriteria Yang Dikeluarkan Dalam Penelitian ……………

11


BAB

3.7.7

Cara Penelitian …………………………………………….

11

3.7.8

Analisa Data…………………………………………………

11

3.7.9

Definisi Operasional ……………………………………….

11

3.7.10 Kerangka Operasional …………………………………….

12

IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1

Hasil Penelitian ……………………………………… ..........……....

13

4.1.1

Karakteristik Pasien Penelitian ……………………............

13

4.1.2

Kadar Fibronectin Plasma Pada Sirosis Hati Yang Berbeda Keparahanya ...................................................................

4.2 BAB V

14

Pembahasan ................................................................................ 17 KESIMPULAN DAN SARAN .......................................................

21

DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................

22

LAMPIRAN 1.

TABEL MASTER PENELITIAN ...........................................................

26

2.

PERSETUJUAN KOMITE ETIK ...........................................................

28

3.

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ......................

29

4.

FORMULIR DATA PESERTA PENELITIAN ........................................

30

5.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP .................................................................

32


DAFTAR TABEL Tabel 1

Data karakteristik peserta penelitian............................................... 14

Tabel 2

Kadar fibronectin plasma pada sirosis hati berdasarkan keparahan....................................................................................... 14

Tabel 3

Kadar fibronectin plasma pada pasien sirosis hati dengan asites, PSMBA, splenomegali serta varises esofagus................... 15

Tabel 4

Korelasi rerata kadar pFN dengan komponen skor CTP dan MELD ............................................................................................ 16

Tabel 5

Korelasi rerata kadar pFN dengan skor CTP,MELD dan panjang lien ............................................................................................... 16


Daftar Singkatan SH

: Sirosis Hati

CTP

: Child Turcotte Pugh

MELD

: Model for end stage liver disease

FN

: fibronectin

aFN

: fibronectin asites

pFN

: fibronectin plasma

cFN

: cellular fibronectin

PSMBA

: perdarahan saluran makanan bagian atas

VE

: varises esofagus

INR

: international normalized ratio

Kreat

: kreatinin

W prot

: waktu prothrombin


Abstract PLASMA FIBRONECTIN CONCENTRATION IN LIVER CIRRHOSIS PATIENT ACCORDING TO SEVERITY Christina J R E Lumbantobing*, Lukman Hakim Zain** Gastroenterohepatology Division Departement of Internal Medicine Faculty of Medicine University of Sumatera Utara/ H.Adam Malik General Hospital Background: Patients with liver cirrhosis experienced dysfunction in their immune system, and the increased susceptibility to infection had relationship with the level of liver dysfunction. About 25-50% death among liver cirrhosis (LC) patients is due to infection. In human body defence mechanism, plasma fibronectin acts as opsonin for Kuppfer cells. Patients with liver disease frequently have pFN deficiency and decreased of pFN availability is an important factor causing Kuppfer cells failure. Concentration of pFN between patients with LC with different severity according to CTP and MELD score, had never been studied before. Aim: To obtain the pFN concentration among LC patients with different severity according to CTP and MELD score. Material and Method: This cross sectional study, in the period of August 2007 until March 2008, included male gender outpatients and inpatients with LC admitted to Division of Gastroenterohepatology- Departement of Internal Medicine/ H Adam Malik General Hospital –Medan, and private clinic of the Gastroenterohepatology consultant in Medan. Diagnosis was made by history, physical examination, laboratory examination and USG. Result: Among 38 patients (male gender), the patients with mild LC (CTP score < 8, MELD score < 14) were 20 and 17 patients consecutively, and severe LC (CTP score ≥ 8, MELD score ≥14) were 18 and 21 patients. Concentration of pFN of the severe LC patients were lower significantly from the mild LC patients (p<0,05). The pFN concentration had significant negative correlation with prothrombin time and INR. Concentration of pFN was lower among patients with splenomegaly, but no significant correlation was found between pFN and spleen length. Conclusion: Plasma fibronectin concentration was lower among the severe cirrhotic patients. Low pFN concentration in LC patients is more relevant due to synthetic failure of the liver. Keyword: Plasma fibronectin. liver cirrhosis,MELD score, Child Turcotte Pugh score.

* Internal Medicine Resident, Faculty of Medicine University of Sumatera Utara / H. Adam Malik General Hospital Medan -Indonesia ** Gastroenterohepatology Division - Departement of Internal Medicine Faculty of Medicine University of Sumatera Utara / H Adam Malik General Hospital Medan - Indonesia


Abstrak KADAR FIBRONECTIN PLASMA PADA PENDERITA SIROSIS HATI BERDASARKAN KEPARAHAN Christina J R E Lumbantobing*, Lukman Hakim Zain** Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUP H.Adam Malik Latar Belakang: Pada SH yang sudah lanjut terjadi defek dan disfungsi pada sistem imunnya dan peningkatan kerentanannya terhadap infeksi berkaitan dengan tingkat disfungsi hati. Sebanyak 25-50% kematian penderita SH disebabkan oleh infeksi. Dalam mekanisme pertahanan tubuh, fibronektin plasma (pFN) merupakan opsonin bagi sel-sel Kuppfer.Penderita penyakit hati sering mengalami defisiensi pFN dan berkurangnya ketersediaan FN merupakan faktor penting kegagalan sel-sel Kuppfer. Kadar pFN pada SH yang berbeda keparahannya berdasarkan skor CTP dan MELD belum pernah diteliti sebelumnya. Tujuan: Untuk memperoleh data kadar FN pada penderita SH yang berbeda keparahannya menurut skor Child-Turcotte Pugh dan skor MELD. Bahan dan Cara: Penelitian ini dilakukan secara potong lintang mulai Desember 2007 – Maret 2008, dan mengikutsertakan pasien laki-laki penderita SH rawat jalan poliklinik dan rawat inap di Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Penyakit Dalam RS H Adam Malik Medan serta pasien praktek Spesialis Penyakit Dalam-Konsultan Gastroenterohepatologi di Medan. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, USG dan pemeriksaan laboratorium . Hasil: Dari 38 pasien SH laki-laki, penderita sirosis hati ringan (skor CTP< 8, skor MELD< 14) masingmasing 20 dan 17 orang secara berurutan, dan sirosis hati berat (skor CTP≥ 8, skor MELD ≥14) 18 dan 21 orang. Kadar pFN pasien sirosis hati berat lebih rendah bermakna daripada penderita sirosis hati ringan (p<0,05). Kadar pFN berkorelasi negatif bermakna dengan waktu prothrombin dan international normalized ratio (INR) Kadar pFN juga lebih rendah di antara pasien dengan splenomegali, namun tidak ditemukan korelasi yang bermakna di antara pFN dengan panjang lien. Kesimpulan: Kadar pFN lebih rendah pada pasien sirosis hati berat. Rendahnya kadar pFN pada penderita sirosis hati berat lebih relevan disebabkan oleh gangguan sintesis oleh hati. Kata Kunci: Fibronectin plasma, sirosis hati, skor MELD, skor Child Turcotte Pugh.

*

PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan-Indonesia ** Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H.adam Malik Medan - Indonesia


BAB I PENDAHULUAN Sirosis hati (SH) adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi arsitektur hati dan pembentukan nodulus regeneratif.1 Penderita SH merupakan 4,1-5,2 % dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam.2 Di Medan, penderita penyakit hati merupakan 5% dari penderita yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam, sebanyak 72,7% di antaranya menderita SH.3 Sebanyak 25-50% kematian penderita SH disebabkan oleh infeksi.4,5 Mortalitas pasien SH yang mengalami infeksi 2 kali lebih besar daripada pasien tanpa infeksi.5 Infeksi yang paling sering terjadi pada SH ialah peritonitis bakterialis spontan (PBS), infeksi saluran kemih (ISK), infeksi saluran nafas, serta bakteremia.5 Fibronectin (FN) adalah famili glikoprotein fungsional yang berperanan penting pada proses fundamental yang berhubungan dengan sifat migrasi dan adesi

sel-sel,

misalnya

embriogenesis,

keganasan,

homeostasis

dan

penyembuhan luka. Fibronectin terdapat dalam dua bentuk, yaitu sebagai fibronectin plasma (pFN) dan fibronectin seluler (cFN).6 Fibronectin plasma merupakan opsonin bagi sel-sel Kuppfer.7 Fibronectin ini adalah glikoprotein dimerik8 yang memiliki bentuk terlarut di dalam darah dan cairan jaringan tubuh.dikutip

dari 9

FN opsonik berfungsi memodulasi klirens partikel nonbakterial,

monomer fibrin, sejumlah spesies bakteri dan debris sel serta opsonisasi sebelum proses fagositosis.10,11 Opsonisasi adalah molekul besar yang diikat permukaan mikroba dan dapat dikenal oleh reseptor permukaan netrofil dan makrofag, sehingga meningkatkan efisiensi fagositosis.12

Fibronectin opsonik

mengaugmentasi fagositosis oleh netrofil dan makrofag peritoneal.10 Deplesi FN berkorelasi dengan penekanan klirens oleh fagositik retikuloendotel, sedangkan pemulihan kadar FN berhubungan dengan pemulihan fungsi retikuloendotel.10 Penderita penyakit hati sering mengalami defisiensi pFN.7 Berkurangnya availabilitas FN merupakan faktor penting kegagalan sel-sel Kuppfer dan menyebabkan endotoxemia karena hati gagal membersihkan endotoksin yang berasal dari usus dan dari darah porta. dikutip dari: 13


Berbagai penelitian terhadap pFN pada berbagai penyakit hati telah dilakukan. Rerata kadar pFN pada SH (nilai ± 2SD) menurut Jitoku dkk ialah 246,7 ± 90,0 μg/ml.14 Pada penelitian Jitoku dkk, kadar pFN pada SH signifikan lebih rendah daripada subjek normal, sedangkan menurut Matsuda dkk, kadar pFN meningkat signifikan pada SH dan berkurang signifikan pada sirosis dekompensata seperti asites.Dikutip dari 14 Menurut Fountas dkk, kadar FN plasma ini tidak dipengaruhi oleh sumber kanker dan tidak ada perbedaan signifikan kadar FN di antara penderita kanker dengan kontrol yang matching, namun kadarnya berkurang pada kasus yang mengalami metastasis luas neoplasma pada hati.15 Rerata kadar FN plasma (pFN) pada gagal hati fulminan lebih rendah, yaitu 117,9 ± 19,4 μg/mL (Fok dkk). 13 Keparahan serta prognosis sirosis hati dapat

diprediksi dengan Skor

Child-Turcotte Pugh (CTP) dan Skor Model for End Stage Liver Disease (MELD), namun bagaimana kadar pFN pada SH yang berbeda keparahannya berdasarkan sistem skor CTP serta sistem skor MELD sepengetahuan penulis belum pernah diteliti sebelumnya, sehingga peneliti ingin meneliti mengenai gambaran

fibronectin

plasma

pada

penderita

SH

berdasarkan

tingkat

keparahannya.


BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 SIROSIS HATI 2.1 .1 Definisi Sirosis Hati Sirosis hati (SH) adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi arsitektur hati dan pembentukan nodulus regeneratif.1

2.1.2 SKOR PENENTU KEPARAHAN DAN PROGNOSIS SIROSIS HATI Keparahan serta prognosis SH dapat ditentukan menurut sistem skor Child Turcotte Pugh (CTP) dan Model for End Stage Liver Disease (MELD). Pada sistem skor CTP penderita SH distratifikasi berdasarkan pemeriksaan objektif dan subjektif terhadap adanya asites, ensefalopati hepatik, kadar bilirubin, kadar albumin dan masa prothrombin.16 Skor MELD dikalkulasi berdasarkan pemeriksaan objektif terhadap kadar bilirubin total, INR, kreatinin serum serta etilogi penyakit hati. Skor Model for End Stage Liver Disease pada mulanya dikenal sebagai skor the Mayo-End Stage Liver Disease. 16 Menurut penelitian, progresifitas penyakit pada skor CTP 8 atau lebih menandai adanya dekompensasi dini, pasien perlu dipertimbangkan untuk dirujuk ke sentra transplantasi hati.

dikutip dari 17

Pada penelitian Botta dkk ditemukan bahwa cut off skor

MELD 14 memiliki sensitifitas, spesifisitas dan c-statistic 6 month survival sebesar 75%, 72 % dan 0,82. 18

2.1.3 GANGGUAN OPSONISASI PADA SIROSIS HATI Tidak semua penderita SH mengalami komplikasi yang

mengancam

jiwa19,

namun sekitar 25-50% kematian SH disebabkan oleh infeksi.4,5 Infeksi yang paling sering terjadi pada SH ialah peritonitis bakterialis spontan (PBS), infeksi saluran kemih (ISK), infeksi saluran nafas, serta bakteremia. 5 Pada SH tahap lanjut terjadi defek dan disfungsi sejumlah sistem kekebalan tubuh.

20

tingkat

Peningkatan kerentanan penderita SH terhadap infeksi berkaitan dengan disfungsi

hati.21 Abnormalitas

mekanisme

defensif

yang

menyebabkan

kerentanan terhadap infeksi oleh flora usus sendiri ialah defisiensi aktivitas opsonin dan bakterisidal, gangguan fungsi monosit dan netrofil, penekanan aktivitas fagositik the reticuloendothelial system (RES), defek kemotaksis, kadar komplemen serum Christina J R Esmaralda Lumbantobing : Kadar Fibronectin Plasma Pada Penderita Sirosis Hati Berdasarkan…, 2008 USU e-Repository © 2008

berkurang, penurunan aktivitas opsonisasi cairan asites dan faktor-faktor iatrogenik.

5,21

Opsonin adalah molekul besar yang diikat permukaan mikroba dan dapat dikenal oleh reseptor

permukaan

fagositosis.

netrofil

dan

makrofag,

sehingga

meningkatkan

efisiensi

12

Sebanyak 40% penderita SH dan nyaris seluruh penderita koma akibat gagal hati fulminan, mengalami gangguan fungsi sel Kuppfer.

dikutip dari 7

Gangguan aktivitas

fagositik RES menyebabkan infeksi bakteri akut lebih sering terjadi daripada pasien yang normal aktivitas fagositik RES-nya. 21 Eliminasi endotoksin terutama dilakukan oleh sel Kuppfer sebagai RES hepatik yang memodulasi hampir seluruh efek endotoksin terhadap hati.21 Peningkatan konsentrasi endotoksin secara klinis bisa meningkatkan gangguan sirkulasi sistemik dan regional, koagulopati dan ensefalopati, mengakibatkan gagal hati maupun gagal ginjal yang akhirnya bisa menyebabkan kematian.21

2.2.

FIBRONECTIN PLASMA

2.2.1

Fibronectin Plasma Penderita penyakit hati sering mengalami defisiensi fibronectin plasma.Dikutip dari 8

Fibronectin plasma merupakan opsonin bagi sel-sel Kuppfer.Dikutip

dari 7

Fibronectin (FN)

adalah famili glikoprotein fungsional yang berperanan penting pada proses fundamental yang berhubungan dengan sifat migrasi dan adesi sel-sel, misalnya embriogenesis, homeostasis, dan penyembuhan luka. Fibronectin terdapat dalam dua bentuk, yaitu sebagai fibronectin plasma (pFN) dan fibronectin seluler (cellular FN,cFN).6 Fibronectin plasma merupakan bentuk terlarut yang terdapat dalam plasma, sedangkan bentuk tidak terlarut (cFN) terdapat pada membran basalis, matriks ekstraselluler dan jaringan ikat. Fibronectin plasma dengan kadar sekitar 300 μg/ml dan merupakan dimer rantai polipeptida yang serupa namun tidak identik, masing-masing seberat 220.000 D. Fibronectin memiliki protein yang berbeda sebagai konsekuensi proses alternatif transkripsi primer tunggal pada tiga lokasi yang berbeda, yaitu extra domain A (EDA), extra domain B (EDB) dan type III homologies connecting segment (IIICS).Fibronectin plasma tidak memiliki domain EDA dan EDB, sedangkan cFN memiliki domain tersebut.6 Fibronectin plasma dan cFN sangat mirip strukturnya dan secara imunologis tidak dapat dibedakan

dengan

antisera,

namun

memiliki

perbedaan

kelarutan,

mobilitas

elektroforetik pada gel poli akrilamida serta perbedaan kemampuan terhadap morfologi sel.Dikutip dari 8


Fibronectin dimerik yang terlarut disekresikan oleh hepatosit ke dalam aliran darah, sedangkan cFN diproduksi secara lokal dan dideposit sebagai fibril-fibril tak larut pada matriks ekstraselluler jaringan. 23

makrofag

6

Fibronectin disintesis oleh sel-sel endotel

22

,

8

dan hepatosit . Penelitian Baralle dkk menemukan bahwa sebahagian dari

FN jaringan, dalam jumlah yang kira-kira sama dengan yang dibentuk oleh jaringan itu sendiri, berasal dari pFN, sehingga mengesankan bahwa plasma merupakan sumber penting FN jaringan.

6

Kadar FN plasma ditentukan oleh kecepatan sintesis FN oleh

8

hepatosit. Kecepatan sintesis FN pada subjek normal ialah 0,61 – 0,87 mg/kg/jam. Fibronectin dikatabolisme dengan cepat, dengan fractional catabolic rate (CFR) 4,81% per jam, waktu paruh (t½) 25 jam. Pada subjek penelitian diperlihatkan adanya katabolisme ekstravaskuler. Pasien penyakit kritis yang rendah kadar pFNnya memperlihatkan kecepatan sintesis yang mengalami penurunan nyata.24

2.2.2

Fungsi Fibronectin Plasma FN plasma berperan pada opsonisasi debris sel, fibrin dan protein denaturasi

sebelum difagositosis.11 Opsonin adalah molekul besar yang diikat permukaan mikroba dan dapat dikenal oleh reseptor permukaan netrofil dan makrofag, sehingga meningkatkan efisiensi fagositosis.12 FN opsonik berfungsi memodulasi klirens partikel nonbakterial, monomer fibrin dan sejumlah spesies bakteri. Makrofag peritoneal dan fagositosis netrofil pun diaugmentasi oleh FN opsonik.10 Penurunan ketersediaan FN merupakan faktor penting kegagalan sel-sel Kuppfer pada saat kegagalan hati fulminan, hal ini menyebabkan endotoksemia karena hati yang rusak gagal membersihkan endotoksin yang berasal dari usus dari darah porta. Endotoksin terlibat pada patogenesis gagal ginjal pada pasien dengan kerusakan hati. dikutip dari 13

2.2.3

Kadar Fibronectin Plasma dan Hal-hal Yang Mempengaruhinya Menurut Leite-Moor, fibronectin cairan asites (A-FN) berkorelasi signifikan

dengan komplemen C3, C4, protein total dan FN plasma (P-FN). Konsentrasi A-FN berhubungan dengan kemampuan opsonisasi cairan asites, dan bisa menjadi indikator faktor resiko perkembangan PBS. Konsentrasi P-FN, C3,C4 dan A-FN signifikan lebih rendah pada kelompok pasien SH yang beresiko tinggi mengalami peritonitis bakterialis spontan. Fibronectin plasma berkorelasi dan protein total cairan asites. Pasien dengan


asites per magna kadar fibronectinnya signifikan lebih rendah dibandingkan dengan pasien dengan asites yang sedang.25 Kwon melaporkan bahwa bahwa pFN eksogen melindungi terhadap kerusakan hati yang diinduksi oleh endotoksin sesudah hepatektomi partial pada tikus percobaan. Pemberian FN eksogen menyebabkan sitokin dan nitric oxide (NO) serum signifikan menjadi lebih rendah dari kontrol, mengurangi ekspresi inducible nitric oxide synthase (iNOS) hepatosit, apoptosis dan nekrosis pada hati yang tersisa juga lebih rendah secara bermakna. Fibronectin plasma mencegah kerusakan hati yang diinduksi oleh endotoksin melalui inhibisi aktivasi NF -κB, yang mereduksi ekspresi iNOS dan produksi NO oleh hepatosit, serta downregulation sitokin inflamasi. 26 Pemulihan dari defisiensi memberikan manfaat pada penderita. Menurut Blumenstock, kadar pFN pasien sepsis lebih rendah secara bermakna dibandingkan pasien non sepsis, pemberian kriopresipitat yang mengandung banyak fibronectin memulihkan fibronectin imunoreaktif serta defisiensi opsonisasi.9 Pada penelitian Doran dkk, pemberian fibronectin murni secara eksogen kepada penderita infeksi berat abdomen tidak mengurangi mortalitas secara bermakna, namun penderita tersebut hidup lebih lama dibandingkan pasien kontrol yang tidak diberi fibronectin eksogen.27 Kadar pFN pada dewasa normal ialah 325±76 μg/ml.15 Kadar pFN pada dewasa normal sangat dipengaruhi oleh jenis kelamin dan usia. Konsentrasi pFN pada laki-laki lebih tinggi daripada perempuan, namun konsentrasi pFN serupa pada laki-laki berusia 31-50 tahun serta laki-laki kelompok usia > 51 tahun.15 Menurut Jitoku, kadar PFN pada sirosis hati ialah 246,7 ± 90,0

μg/ml.14 Pada

penelitian Jitoku tersebut kadar pFN kelompok SH signifikan lebih rendah daripada subjek normal, sedangkan kadar pFN pada hepatitis akut tidak berbeda signifikan dengan subjek normal. Menurut Matsuda dkk, pFN meningkat signifikan pada hepatitis akut, hepatitis kronis dan SH, dan berkurang signifikan pada sirosis dekompensata misalnya SH dengan asites.

Dikutip dari 14

Hasil yang diperoleh Jitoku mengindikasikan

bahwa penurunan signifikan pFN pada SH berkorelasi dengan perubahan fibrotik serta inflamasi dan nekrosis jaringan hati. Penurunan pFN kemungkinan disebabkan oleh pendamparan FN di daerah fibrotik dan nekrotik serta peningkatan katabolisme FN. Peningkatan konsumsi FN sebagai opsonin sebagai akibat aktivasi berlebihan sistem retikuloendotel bisa juga menyebabkan penurunan pFN pada penderita penyakit hati. Produksi FN di sel parenkim hati hanya sedikit efeknya terhadap konsentrasi FN di


dalam plasma karena albumin dan masa prothrombin tidak berkorelasi dengan penurunan pFN.14 Kadar pFN tidak dipengaruhi oleh sumber kanker dan tidak ada perbedaan kadar FN penderita kanker dengan kontrol normal yang matching, namun kadar pFN lebih rendah jika terdapat metastasis luas pada hati.15 Kadar pFN paling rendah pada koagulasi intravaskuler diseminata jika dibandingkan dengan kontrol (p<0,001).15 Menurut Fok dkk, rerata kadar FN plasma (pFN) pada gagal hati fulminan lebih rendah daripada normal. Fibronektin plasma berkorelasi negatif dengan aktifitas aspartate aminotransferase (AST) (r=-0,766, p<0,001), hal ini mengesankan bahwa FN dikonsumsi selama proses klirens debris hepatosit. Kadar FN tidak berkorelasi dengan konsentrasi albumin serum ataupun masa protrombin.13 Konsentrasi awal FN cenderung lebih rendah pada penderita gagal ginjal dibandingkan dengan penderita dengan fungsi ginjal normal. 13 Kadar pFN lebih tinggi pada ikterus obstruktif akibat karsinoma pankreas, meningkat sedang pada sindroma nefrotik dan sangat meningkat pada sirosis bilier primer.15 Kadar pFN tidak konsisten pada sepsis. 15


BAB III PENELITIAN SENDIRI

3.1

LATAR BELAKANG Sirosis hati (SH) adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi arsitektur hati dan pembentukan nodulus regeneratif.1 Penderita SH merupakan 4,1-5,2 % dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam.2 Di Medan, penderita penyakit hati merupakan 5% dari penderita yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam, sebanyak 72,7% di antaranya menderita SH.3 Sebanyak 25-50% kematian penderita SH disebabkan oleh infeksi.4,5 Mortalitas pasien SH yang mengalami infeksi 2 kali lebih besar daripada pasien tanpa infeksi.5 Infeksi yang paling sering terjadi pada SH ialah peritonitis bakterialis spontan (PBS), infeksi saluran kemih (ISK), infeksi saluran nafas, serta bakteremia.5 Fibronectin plasma (pFN) merupakan opsonin bagi sel-sel Kuppfer.7 Fibronectin ini adalah glikoprotein dimerik8 yang memiliki bentuk terlarut di dalam darah dan cairan jaringan tubuh.dikutip

dari 9

FN opsonik berfungsi memodulasi

klirens partikel nonbakterial, monomer fibrin, sejumlah spesies bakteri dan debris sel serta opsonisasi sebelum proses fagositosis.10,11 Selain itu fibronectin opsonik mengaugmentasi fagositosis oleh netrofil dan makrofag peritoneal.10 Deplesi FN berkorelasi dengan penekanan klirens oleh fagositik retikuloendotel, sedangkan pemulihan kadar FN berhubungan dengan pemulihan fungsi retikuloendotel.10 Penderita penyakit hati sering mengalami defisiensi pFN.7 Berkurangnya availabilitas FN merupakan faktor penting kegagalan sel-sel Kuppfer dan menyebabkan endotoxemia karena hati gagal membersihkan endotoksin yang berasal dari usus dan dari darah porta. dikutip dari: 13 Berbagai penelitian terhadap pFN pada berbagai penyakit hati telah dilakukan. Rerata kadar pFN pada SH (nilai ± 2SD) menurut Jitoku dkk ialah 246,7 ± 90,0 μg/ml.14 Pada penelitian Jitoku dkk, kadar pFN pada SH signifikan lebih rendah daripada subjek normal, sedangkan menurut Matsuda dkk, kadar pFN meningkat signifikan pada SH dan berkurang signifikan pada sirosis dekompensata seperti asites.Dikutip dari 14 Menurut Fountas dkk, kadar FN plasma ini tidak dipengaruhi oleh sumber kanker dan tidak ada perbedaan signifikan Christina J R Esmaralda Lumbantobing : Kadar Fibronectin Plasma Pada Penderita Sirosis Hati Berdasarkan…, 2008 USU e-Repository © 2008

kadar FN di antara penderita kanker dengan kontrol yang matching, namun kadarnya berkurang pada kasus yang mengalami metastasis luas neoplasma pada hati.15 Rerata kadar FN plasma (pFN) pada gagal hati fulminan lebih rendah, yaitu 117,9 ± 19,4 μg/mL (Fok dkk). 13 Keparahan serta prognosis sirosis hati dapat

diprediksi dengan Skor

CTP dan Skor MELD, namun bagaimana kadar FN plasma pada SH yang berbeda keparahannya berdasarkan sistem skor CTP serta sistem skor MELD sepengetahuan penulis belum pernah diteliti sebelumnya, hal ini menyebabkan peneliti ingin mengetahui lebih lanjut mengenai gambaran fibronektin plasma pada penderita SH berdasarkan keparahannya.

3.2

PERUMUSAN MASALAH Bagaimana perbedaan kadar FN plasma di antara penderita sirosis hati parah dibandingkan dengan sirosis hati ringan.

3.3

HIPOTESIS Kadar FN plasma

pada

penderita sirosis hati parah lebih rendah

daripada kadarnya pada penderita sirosis hati yang ringan.

3.4

TUJUAN PENELITIAN Untuk memperoleh data kadar FN pada penderita SH yang berbeda keparahannya menurut skor Child-Turcotte Pugh dan skor MELD.

3.5

MANFAAT PENELITIAN Mengetahui kadar FN plasma agar dapat

memperkirakan keparahan

sirosis hati yang dialami penderita sirosis hati.

3.6

KERANGKA KONSEPSIONAL Sirosis Hati

Skor CTP pFN

Defisiensi pFN

Skor MELD

Gangguan opsonisasi

pFN


3.7

BAHAN DAN CARA

3.7.1

Desain Penelitian Penelitian dilakukan dengan metode potong lintang.

3.7.2

Waktu dan tempat penelitian Penelitian dilakukan mulai Agustus 2007 – Maret 2008, di RS H Adam MalikMedan, RS Dr Pringadi Medan dan Praktek Dokter Spesialis Penyakit Dalam– Konsultan Gastroenterohepatologi di Medan.

3.7.3

Subjek penelitian/populasi terjangkau Penderita SH yang rawat jalan poliklinik ataupun rawat inap di Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Penyakit Dalam RS H Adam Malik/ RS Dr. Pirngadi Medan, serta pasien praktek Spesialis Penyakit Dalam-Konsultan Gastroenterohepatologi di Medan.

3.7.4

Perkiraan besar sampel Perkiraan besar sampel =

2 (Zα+Zβ) x S

2

X1 – X2 α = 5% (ditetapkan peneliti) Æ

Zα (hipotesis 1 arah) = 1,64

β = 20% (ditetapkan peneliti) Æ Zβ = 0,84 S (Simpang baku bersama) = 86 X1 – X2 = 70 2 =

2 (1,64+0,84)86

Æ n1, n2=18,5ÆN= 38

70 3.7.5

Kriteria yang diikutkan dalam penelitian (kriteria inklusi)

a. Seluruh penderita sirosis hati, laki-laki, berusia 31– 65 tahun, yang berobat jalan di poliklinik dan dirawat inap Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Penyakit Dalam RS H Adam Malik Medan dan RSU Dr Pirngadi Medan, serta pasien praktek Spesialis Penyakit Dalam-Konsultan Gastroenterohepatologi di Medan. b. Bersedia turut serta dalam penelitian dan menandatangi persetujuan tindakan medis.


3.7.6

Kriteria yang dikeluarkan dalam penelitian (kriteria eksklusi)

a. Gagal ginjal kronik b. Sepsis 3.7.7

Cara Penelitian Setiap

pasien

sirosis

hati

yang

datang

berobat

jalan

di

poliklinik

Gastroenterohepatologi Penyakit Dalam, maupun yang dirawat inap, dianamnesis serta dilakukan pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi abdomen atas. Juga dilakukan pemeriksaan laboratorium faal ginjal. Setelah memenuhi kriteria penelitian, dan diberikan penjelasan pasien ataupun keluarga dekat yang mewakilinya mengisi

formulir

persetujuan,

kemudian

dilakukan

pengambilan

darah

untuk

pemeriksaan kadar fibronectin plasma. Skor CTP dihitung dengan menghitung poin yang diperoleh dari pemeriksaan subjektif dan hasil laboratorium menurut tabel Child-Turcotte Pugh (Tabel 1). Skor MELD dihitung dengan kalkulator skor MELD yang diperoleh dari sumber di internet. Sampel darah diambil dari vena sebanyak 3 ml dengan antikoagulan EDTA dan fibronectin plasmanya diperiksa dengan menggunakan The BTI Human Fibronectin ELISA Kit (Biomedical Technologies Inc. Stoughton MA, USA) di Laboratorium Prodia Medan. 3.7.8

Analisa data Untuk perbandingan data numerik yang tidak berpasangan, jika memenuhi

syarat digunakan uji t tidak berpasangan, dan jika tidak memenuhi syarat digunakan uji Mann-Whitney. Untuk data numerik yang berpasangan, jika memenuhi syarat digunakan uji t berpasangan, jika tidak memenuhi syarat digunakan uji alternatifnya. Data kwalitatif dibandingkan dengan Chi square test. Manajemen data dan analisa statistik dilakukan dengan program komputer, tingkat kemaknaan p< 0,05. 3.7.9

Definisi operasional

Sirosis Hati

:

diagnosis

penyakit

hati

yang

ditegakkan

dengan

anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan ultrasonografi abdomen atas.


Skor MELD

:

skor yang diperoleh dengan memasukkan angka objektif dari hasil

pemeriksaan bilirubin, kreatinin dan International Normalized Ratio (INR) ke dalam perhitungan formula sebagai berikut16: Skor MELD= 3,8* log e (bilirubin (mg/dL) ) + 11,2 * log e (INR) + 9,6 * log e (kreatinin mg/dL) + 6,4 Skor MELD ≥ 14 dikelompokkan sebagai sirosis hati parah Skor CTP

: adalah skor yang ditetapkan berdasarkan pemeriksaan subjektif dan

objektif terhadap pasien SH, kemudian dihitung skornya menurut tabel 1 berikut. Tabel 1 . Child-Turcotte dengan modifikasi Pugh. 16 Skor Masa prothrombin (detik) (INR) Bilirubin (mg/dL) Albumin (g/dL) Asites Ensefalopati

1

2

3

<4 detik

4-6 detik

>6 detik

(<1,7)

(1,7 – 2,3)

(>23)

<2

2 -3

>3

>3,5

3,5 -2,8

<2,8

Tidak ada

Ringan

Sedang

0

1- 2

3- 4

Skor ≥ 8 digolongkan sebagai sirosis hati parah 3.7.10 Kerangka Operasional Sirosis Hati

-

Anamnesis Pemeriksaan Fisis Laboratorium USG Abdomen Atas

Skor CTP

FN Plasma Analisa

Skor MELD

FN Plasma


BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1. HASIL PENELITIAN 4.1.1. Karakteristik Pasien Penelitian. Penelitian ini dilakukan dari Desember 2007 hingga Maret 2008, melibatkan pasien sirosis hati rawat jalan di poliklinik Gastroenterohepatologi Penyakit Dalam RSUP H.

Adam

Malik

Medan

dan

praktek

Gastroenterohepatologi, dan rawat inap

spesialis

Penyakit

Dalam

Konsultan

di RSUP H.Adam Malik Medan serta RS

swasta di Medan. Pada awalnya dalam penelitian ini terlibat 40 orang pasien, namun 2 orang dikeluarkan karena masalah pengiriman sampel darah dan hilangnya data laboratorium. Pasien yang diikut sertakan berjenis kelamin laki-laki (38,100%), dengan usia termuda 32 tahun anamnesis,

hingga usia tertua 65 tahun. Diagnosis sirosis hati ditegakkan dengan pemeriksaan

fisik,

pemeriksaan

laboratorium

dan

pemeriksaan

ultrasonografi abdomen. (Tabel 1) Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah rutin,

fungsi hati, protein serum elektroforesis, waktu prothrombin (W Prot),

international normalized ratio (INR), dan kreatinin. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mendeskripsikan kelainan yang menyertai sirosis hati, yaitu adanya asites serta untuk mengukur panjang lien. Seluruh pasien dalam keadaan kompos mentis. Perdarahan saluran makanan bagian atas (PSMBA) melalui anamnesis hematemesis, melena ataupun yang ditemukan pada saat endoskopi, PSMBA dialami oleh 8 pasien, sedangkan yang asites banyaknya 19 orang. Pemeriksaan endoskopi yang dilakukan pada 20 orang menemukan adanya varises esofagus (VE). Setiap pasien dibagi atas sirosis hati ringan dan berat menurut skor Child Turcotte Pugh dan MELD, dan diperoleh penderita sirosis hati ringan (skor CTP< 8, skor MELD< 14) masing-masing 20 dan 17 orang, penderita Christina J R Esmaralda Lumbantobing : Kadar Fibronectin Plasma Pada Penderita Sirosis Hati Berdasarkan…, 2008 USU e-Repository © 2008

sirosis hati berat (skor CTP≥ 8, skor MELD ≥14) 18 dan 21 orang. Jika berdasarkan grade CTP maka penderita dengan CTP grade A sebanyak 16 orang, grade B 19 orang dan grade C 3 orang. (Tabel 1) Tabel 1. Data karakteristik peserta penelitian. N Laki-laki Usia Hemoglobin Lekosit Trombosit SGPT Bilirubin Albumin Waktu Prothrombin INR Kreatinin Kadar fibronektin plasma Panjang lien Asites PSMBA VE Skor CTP: <8 ≥8 Skor MELD: < 14 ≥ 14 Grade CTP: A (5 – 6 ) B (7 – 9 ) C (10- 15)

(n / %) (tahun,  ± SD) (g/dL,  ± SD) (/µl ,  ± SD ) (/µl ,  ± SD) (/U/L,  ± SD) ( mg/dL,  ± SD) (g/dL,  ± SD) (detik,  ± SD) (mg/dL,  ± SD) (µg/ml,  ± SD) (cm,  ± SD)

(%)

38 38 (100%) (50,89 ± 9,55) 11,23 ± 2,90 6301,32 ± 3369,96 120789,47 ± 93947,55 66,11 ± 56,95 2,35 ± 3,34 3,60 ± 0,87 4,56 ± 3,49 1,49 ± 0,37 1,17 ± 0,48 748 ± 897 14,14 ± 2,22 19 8 20 (100%) 20 18 17 21 16 19 3

4.1.2 Kadar Fibronectin Plasma Pada Sirosis Hati Yang Berbeda Keparahannya.

Tabel 2. Kadar fibronektin plasma pada sirosis hati berdasarkan keparahannya. Keparahan

n

CTP

20 18 17 21 16 19 3

Ringan Berat MELD Ringan Berat Grade CTP Grade A Grade B Grade C

Kadar pFN  ± SD 856,04 ± 313,70 629,85 ± 127,756 840,18 ± 271,73 675,00 ± 244,36 895,13 ± 334,60 650,66 ± 139,32 591,20 ± 39,09

p 0,001 0,012 0,002


Setelah dilakukan analisis, ternyata rerata kadar pFN pada pasien sirosis hati berat berdasarkan skor CTP dan MELD lebih rendah secara bermakna (p= 0,001 dan 0,012) dibandingkan dengan kadarnya pada sirosis hati ringan. Jika penderita sirosis hati yang dikelompokkan menurut grade CTP, ternyata dijumpai perbedaan rerata kadar pFN di antara penderita dengan grade A, B dan C (p= 0,002). Dengan analisa post hoc, diketahui bahwa perbedaan tersebut terdapat di antara CTP grade A dan grade B (p=0,005) serta di antara grade A dan C(p=0,053). Sedangkan di antara grade B dan C perbedaan rerata pFN tidak bermakna (p= 0,70). (Tabel 2) Peneliti menghitung juga rerata kadar pFN di antara penderita sirosis hati dengan asites, perdarahan saluran makanan bagian atas (PSMBA), serta adanya varises esofagus (VE) yang ditemukan dengan pemeriksaan endoskopi. (Tabel 3)

Tabel 3. Kadar fibronectin plasma pada pasien sirosis hati dengan asites, PSMBA, splenomegali serta adanya varises esofagus. Kondisi klinis

n

Kadar pFN  ± SD Asites Tidak asites 19 766,56 ± 292,29 Asites 19 735,56 ± 292,29 PSMBA Tidak PSMBA 30 765,26 ± 291,27 Dengan PSMBA 8 687,54 ± 138,10 Panjang Lien Normal 2 1390,20±336,02 Splenomegali 36 713,27±217,18 Endoskopi Varises esofagus 20 680,14 ± 179,13 PSMBA, perdarahan saluran makanan bagian atas, VE, varises esofagus.

p 0,58 0,64 0,02

Pada Tabel 3 tampak bahwa rerata kadar pFN perbedaannya tidak bermakna di antara pasien dengan ataupun tanpa asites, PSMBA, VE, namun secara statistik terdapat perbedaan

yang bermakna kadar pFN di antara penderita yang splenomegali

dibandingkan dengan kadar pFN pada pasien yang liennya berukuran normal (p 0,02).


Tabel 4. Korelasi antara rerata kadar pFN dengan berbagai komponen skor CTP dan MELD. Kadar pFN CTP

Ringana

r p

20

-0,21 0,37

0,08 0,75

Waktu Prot -0,40 0,08

Beratb

r p r p

18

-0,06 0,82 -0,17 0,54

-0,18 0,49 0,20 0,46

-0,51* 0,03 -0,40 0,11

-0,50* 0,04 -0,10 0,69

0,25 0,32 0,37 0,16

0,20 0,42 0,10 0,72

-0,31 0,25 -0,62# 0,17 0,29 0,003 b Uji korelasi Rho Spearman

-0,60# 0,004

0,40 0,07

0,03 0,89

MELD Ringana Beratb

r p a Uji korelasi Pearson

n

Bil

Alb

17 21

* kemaknaan pada p 0,05 (2-tailed)

#

INR

Kreat

Asites

-0,30 0,21

0,44 0,05

0,02 0,93

kemaknaan pada p 0,01 (2-tailed)

Bil, bilirubin, Alb,albumin, INR international normalized ratio, Kreat, kreatinin.

Dengan uji korelasi, kadar pFN kelompok CTP berat berkorelasi negatif kuat dengan waktu prothrombin (p 0,03) dan INR (p 0,04), pada MELD berat pFN berkorelasi negatif dengan waktu prothrombin (p 0,003) dan INR (p 0,004). Pada sirosis ringan kadar pFN

berkorelasi positif tidak bermakna dengan kadar albumin (CTP ringan

p 0,75, MELD ringan p 0,46) maupun pada sirosis berat (p 0,49 dan p 0,29). Kadar pFN dengan kadar bilirubin berkorelasi negatif tidak bermakna (rho -0,21, p 0,37). (Tabel 4)

Tabel 5. Korelasi antara rerata kadar pFN dengan skor CTP, MELD dan panjang Lien. Kadar pFN CTP Ringana Beratb MELD Ringana Beratb

a

r p r p r p

r p Uji korelasi Pearson

n 20

Skor CTP -0,34 0,15

18

-0,50* 0,03

17 21

Skor MELD

0,07 0,80

-0,29 0,21 b Uji korelasi Rho Spearman

Panjang Lien -0,19 0,43 -0,18 0,47 0,04 0,88 -0,36 0,11


* signifikan pada p 0,05 (2-tailed)

#

signifikan pada p 0,01 (2-tailed)

Setelah diketahui bahwa terdapat perbedaan bermakna kadar pFN di antara penderita yang splenomegali dibandingkan pada pasien yang liennya berukuran normal (p 0,02), dilakukan uji korelasi dan ternyata

kadar pFN berkorelasi negatif tidak

bermakna dengan panjang lien . (Tabel 5).

4.1. PEMBAHASAN Pada SH yang sudah lanjut terjadi defek dan disfungsi sejumlah sistem imun Tubuh20, peningkatan kerentanan penderita SH terhadap infeksi berkaitan dengan tingkat disfungsi hati.21 Dalam mekanisme pertahanan tubuh, fibronectin plasma merupakan opsonin bagi sel-sel Kuppfer.7 Penderita penyakit hati sering mengalami defisiensi pFN7 dan sebanyak 40% penderita SH mengalami gangguan fungsi sel Kuppfer. dikutip dari 7 Menurut Matsuda dkk, kadar pFN berkurang signifikan pada sirosis dekompensata, yaitu sirosis dengan asites.Dikutip

dari 14

Menurut Jitoku dkk, kadar pFN pada SH signifikan lebih rendah

daripada subjek normal.14 Kemungkinan penurunan pFN ini disebabkan oleh pendamparan FN di daerah fibrotik dan nekrotik serta peningkatan katabolisme FN, peningkatan konsumsi FN sebagai opsonin sebagai akibat aktivasi berlebihan sistem retikuloendotel bisa juga menyebabkan penurunan pFN pada penderita penyakit hati, sedangkan produksi FN di sel parenkim hati hanya sedikit efeknya terhadap konsentrasi FN di dalam plasma karena albumin dan masa prothrombin tidak berkorelasi dengan penurunan pFN.14 Dalam penelitian ini, peneliti menemukan bahwa kadar pFN signifikan lebih rendah pada penderita sirosis hati berat dibandingkan kadarnya pada sirosis ringan. Kadar pFN ini dipengaruhi oleh beratnya penyakit, hal ini dibuktikan oleh korelasi negatif


antara kadar pFN dengan jumlah skor CTP semakin kuat dan bermakna di antara pasien dengan CTP berat (Tabel 5). Penelitian Baracchino dkk menemukan bahwa kadar pFN pasien sirosis hati kompensata dan dekompensata lebih rendah daripada pFn kontrol normal dan kadar pFN lebih rendah di antara pasien yang asites dibandingkan dengan sirosis tanpa asites.28 Demikian juga dengan penelitian ini yang menemukan bahwa penderita sirosis hati yang asites juga lebih rendah kadar pFNnya dibandingkan dengan yang tidak asites, namun perbedaannya tidak bermakna (p 0,58). Penelitian Carter dkk menemukan bahwa kadar pFN lebih rendah signifikan di antara penderita yang mengalami perdarahan varises esofagus.

29

Menurut Carter,

rendahnya kadar pFN di antara pasien yang mengalami perdarahan varises esofagus kemungkinan merupakan akibat dari peningkatan aktifitas RES, karena pada studi pendahuluannya Carter membuktikan terjadinya endotoksemia pada sejumlah pasien setelah 48 jam mengalami perdarahan varises esofagus.

29

Pada penelitian ini, rerata

kadar pFN pada pasien yang PSMBA lebih rendah namun tidak bermakna dibandingkan dengan pasien tanpa PSMBA (p 0,64). Pada penelitian ini dijumpai perbedaan yang bermakna (p 0,02) di antara kadar pFN pasien yang splenomegali dibandingkan dengan pasien yang normal ukuran liennya dan tampak bahwa kadar pFN lebih rendah pada pasien yang splenomegali. Selanjutnya peneliti ingin mengetahui bagaimana korelasi antara variabel yang diteliti dalam penelitian ini untuk mengetahui hal-hal yang mempengaruhi perbedaan kadar pFN di antara kelompok sirosis berat dengan yang ringan. Dalam analisa statistik, diuji korelasi antara kadar pFN dengan komponen hasil pemeriksaan laboratorium bilirubin, albumin serum elektroforesis, waktu prothrombin, dan INR. Pada penelitian ini kadar pFn berkorelasi negatif namun tidak bermakna dengan kadar bilirubin, baik di antara pasien sirosis hati berat maupun pasien sirosis hati ringan. Christina J R Esmaralda Lumbantobing : Kadar Fibronectin Plasma Pada Penderita Sirosis Hati Berdasarkan…, 2008 USU e-Repository © 2008

Hal ini bisa terjadi karena keterbatasan penggunaan skor CTP yang tetap memberikan skor 3 walaupun kadar bilirubin sudah sangat tinggi, sedangkan dalam kelompok MELD berat tampak bahwa sebenarnya korelasi negatif antara pFN dengan bilirubin jauh lebih kuat dibandingkan dengan korelasinya pada kelompok CTP berat.30 Pada penelitian ini kadar pFN tidak memiliki korelasi yang bermakna dengan kadar albumin serum, hal ini serupa dengan hasil penelitian Barracchino dkk yang juga tidak menemukan korelasi antara pFN dengan albumin di antara penderita sirosis hati. Di samping itu, Barrachino juga tidak menemukan korelasi antara pFN dengan pembesaran lien dalam penelitiannya.31 Dalam penelitiannya Angelis dkk menemukan bahwa pFN berkorelasi lemah dengan albumin serum dan waktu prothrombin, sedangkan pada penelitian ini kadar pFN berkorelasi negatif tidak bermakna dengan waktu prothrombin dan INR pada saat sirosis hati masih ringan, dan korelasi negatif ini menjadi kuat bermakna sesudah sirosis hati menjadi berat. (Tabel 4). Hal ini mengesankan bahwa kadar pFN dipengaruhi oleh kemampuan sintesis hati maupun keparahan penyakit. Menurut penelitian Angelis reduksi pFN tidak dipengaruhi oleh kegagalan fungsi hati. Angelis menduga ada hubungan antara metabolisme fibronektin dengan pembesaran lien dalam keadaan hipertensi porta.

32

Menurut Angelis kadar pFN tidak

berhubungan dengan keparahan penyakit yang dikelompokkan menurut kriteria Child, dan pFN tidak berkorelasi dengan aliran darah hepatik yang merupakan indeks reliabel volume residual hati.32 Menurut Bowen dkk, rendahnya kadar pFN di antara sirosis hati dengan hipertensi porta dan splenomegali kemungkinan disebabkan oleh konsumsi yang meningkat oleh lien yang membesar.33 Pada penelitian ini ditemukan bahwa kadar pFN penderita yang mengalami splenomegali lebih rendah secara bermakna dibandingkan dengan pasien yang normal ukuran liennya, namun korelasi antara kadar pFN dengan panjang lien ternyata tidak signifikan(Tabel 5), sehingga penelitian ini tidak Christina J R Esmaralda Lumbantobing : Kadar Fibronectin Plasma Pada Penderita Sirosis Hati Berdasarkan…, 2008 USU e-Repository © 2008

mendukung dugaan bahwa konsumsi pFN oleh lien yang membesar sebagai penyebab uatam kadar pFN berkurang pada sirosis hati. Di samping itu, menurut Forbes dkk dalam penelitiannya, menyebutkan bahwa pengaruh splenektomi terhadap kadar pFN tidaklah kuat.34 Pada penelitian ini kadar pFN tidak berkorelasi dengan kadar kreatinin pasien SH ringan serta SH berat. Merujuk pada The International Ascites Club

mengenai

diagnosis sindroma hepatorenal pada sirosis hati yang menggunakan batasan kadar kreatinin serum > 1,5 mg/dl atau laju filtrasi glomerulus (LFG) <40 ml/menit, ternyata banyak pasien dengan LFG <40 ml/menit masih memperlihatkan kadar kreatinin serum normal. Menurut penelitian, blood urea nitrogen (BUN) merupakan indikator yang lebih sensitif dibandingkan kreatinin serum untuk menilai fungsi ginjal pada sirosis hati yang telah lanjut, dan evaluasi klinis dengan kreatinin serum saja menyebabkan prevalensi sindroma hepatorenal menjadi lebih rendah. dikutip dari 35


BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1.

Kesimpulan

5.1.1. Kadar fibronectin plasma pada pasien sirosis hati berat lebih rendah dibandingkan kadarnya pada penderita sirosis hati ringan. 5.1.2. Kadar

fibronectin

plasma

berkorelasi

negatif

signifikan

dengan

waktu

prothrombin dan INR pada pasien sirosis berat. 5.1.3. Rendahnya kadar fibronektin plasma lebih relevan disebabkan oleh gangguan kemampuan sintesis oleh hati.

5.2.

Saran

5.2.1. Perlu penelitian lanjut dengan sampel yang lebih besar untuk mendapatkan nilai normal yang dapat digunakan sebagai standar pada pasien sirosis hati. 5.2.2. Perlu penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih besar untuk pemanfaatan pemeriksaan kadar fibronectin plasma bagi stratifikasi keparahan sirosis hati.


DAFTAR KEPUSTAKAAN 1. Nurdjanah S. Sirosis hati. Dalam: Alwi I, Setiati S, Setiyohadi B, Simadibrata M, Sudoyo AW (Ed). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.h.445-8 2. Hadi S.Sirosis Hati.Dalam:Gastroenterologi.Ed.7. Bandung: Penerbit PT Alumni; 2002.h. 613-51 3. Tarigan P. Sirosis Hati. Dalam: Sjaifoellah N(ed). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed.3. Jakarta Balai Penerbit FK UI.1996:271-9. 4. Balk R, Bernardi M, Garcia-Tsao G, Hoefs J Christman B, Moreau R, Navasa M, Patch D, Soriano G, Wong F. Sepsis in Cirrhosis: Report in The 7th Meeting of The International Ascites Club Gut 2005;54:718–25 5. Yang YY , Lin HC. Bacterial Infections in Patients with Cirrhosis. J Chin Med Assoc 2005;68(10):447–51 6. Baralle FE, Chauhan AK, Iaconcig A, Moretti FA, Muro AF, Porro F. A major fraction of fibronectin present in the extracellular matrix of tissues is plasma derived. The Journal of Biological Chemistry.2006;282:28057-62. 7. Wyke RJ. Problems of bacterial infection in patients with liver disease.Gut 1987;28:623-41 8. Hynes RO, Tamkun JW. Plasma fibronectin is synthesized and secreted by hepatocytes.The Journal of Biological Chemistry 1983;258:4641-7 9. Blumenstock FA, Cho E, Gottlieb M, Kaplan JE, Newell J, Rahm R, et al. Reversal of fibronectin and opsonic deficiency in patients. A controlled study. Ann Surg 1984;199:87-96 10. Lanser ME, Saba TM. Opsonic fibronectin deficiency and sepsis. Cause or effect? Ann Surg 1982; 195;340-5 Christina J R Esmaralda Lumbantobing : Kadar Fibronectin Plasma Pada Penderita Sirosis Hati Berdasarkan…, 2008 USU e-Repository © 2008

11. Mosesson MW, Amrani DL. The structure and biologi activity of plasma fibronectin. Blood 1980;56:145-58 12. Baratawidjaja KG. Pertahanan selular. Dalam:Imunologi Dasar.Jakarta:Balai Penerbit FKUI;2006 13. Fok J, Gimson AES, Gonzales-Calvin J, Hughes RD, Kakkar VV, Sanger Y, Scully MF, Williams R. Fibronectin in fulminant hepatic failure. British Medical Journal 1982; 285: 1231-2 14. Jitoku M, Koide N, Nagashima H. Decreased plasma fibronectin in liver disease correlated to the severity of fibrotic, inflammatory and necrotic changes of liver tissue. Acta Med Okayama 1986;40: 189-94 15. Fountas A, Stathakis NE, Tsianos E. Plasma fibronectin in normal subjects and in various disease states. J Clin Pathol 1981;34:504-8 16. Durand F, Valla D. Assessment of the prognosis or cirrhosis: Child-Pugh versus MELD. Journal of Hepatology.2005; 42 Suppl 1:100-7. 17. Herrera JL, Rodriguez R. Medical care of the patient with compensated cirrhosis. Gastroenterology & Hepatology 2006,2:124-33 18. Botta F, Giannini E, Romagnoli P, Fasoli A, Malfatti F, Chiarnonello B, et al. MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function: A European Study.Gut 2003;52:134-9 19. Lingappa VR. Liver disease. In:Ganong WF, Lingappa VR, McPhee SJ, editors. Pathophysiology of disease. An introduction to clinical medicine. 4th ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill;1997.p.380-419 20. Runyon BA. Early events in spontanelus bacterial peritonitis.Gut 2004; 53:780-2 Christina J R Esmaralda Lumbantobing : Kadar Fibronectin Plasma Pada Penderita Sirosis Hati Berdasarkan…, 2008 USU e-Repository © 2008

21. Burrough AK, Patch D, Samonakis DN, Thalheimer U, Triantos CK. Infection, coagulation, and variceal bleeding in cirrhosis. Gut 2005;54: 556-63 22. Jaffe E, Saba TM. Plasma fibronectin (opsonic glycoprotein): its synthesis by vascular endothelial cells and role in cardiopulmonary integrity after trauma as related to reticuloendothelial function. Am J Med 1980;68 (4):577-94. 23. Alitalo K, Hovi T, Vaheri A.Fibronectin is produced by human macrophages.J Exp Med 1980;151:602-13 24. Brown MA, Charlesworth JA, Peake PW, Pussel BA. Human fibronectin metabolism.J Clin Invest1985;76:143-8 25. Leite-Moor MMB, Mesquita RCA, Parise ER. Fibronectin in the ascitic fluid of cirrhotic patients: correlation with biochemical risk factors for the development of spontaneous bacterial peritonitis. Braz J Med Bio Res 1997;30:843-7 26. Kwon A, Miyaso T, Okumura T, Qiu Z, Tsuji K.Fibronectin prevents endotoxin shock after partial hepatectomy in rats via inhibition of Nuclear Factor-κB and apoptosis. Experimental Biology and Medicine 2007;232:895-903 27. Doran JE, Lundsgaard-Hansen PER, Morgenthaler JJ, Papp E, Späth P, Rubli E. Purified fibronectin administration to patients with severe abdominal infections. A controlled trial. Ann Surg 1985;202:745-59. 28. Baracchino F, Bellisola G,

Bonazzi L, Casaril M, Corrocher R,Gabrielli GB.

Plasma fibronectin in liver cirrhosis and its diagnostic value. Clin Chim Acta. 1986;160(3):289-96. 29. Carter DC, Garden OJ, Maharaj DP, McKee RF.Fibronectin as a prognostic indicator in portal hypertension. HPB Surgery 1992;5:229-34


30. Durand F, Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child Pugh versus MELD.Journal of hepatology.2005 :42:Suppl 100-7. 31. Baracchino F, Bonazzi L, Capra F, Casaril M, Corrocher R, Corso F, Gabrielli GB.Fibronectin is related to prealbumin in plasma of decompensated cirrhotics. Ric Clin Lab 1989;19(3):245-9 32. Angelis V, Donada C, Molaro GL, Toffolo L, Zambon M, Zuin R, Fibronectin decrease in liver cirrhosis is related to spleen size.Klin Wochenschr 1988;66:5246. 33. Bowen M, Foster PN, Howdle PD, Losowsky MS.Low fibronectin in portal hypertension. Digestion. 1983;28(2):122-4. 34. Forbes SR, Greenburg AG, Hirano T Robinson GT, Velky TS. The effects of heparin and splenectomy on survival and plasma fibronectin levels in rat peritonitis. J Surg Res1986.;40(6):611-6 35. Arroyo V, Colmenero J. Ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathophysiological basis of therapy and current management. Journal of Hepatology 2003;38:Suppl 69-39.


Lampiran 1



Lampiran 2


Lampiran 3 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Nama instansi: Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam/ Fakultas Kedokteran USU/ RSUD dr Pirngadi Medan/ RSUP H Adam Malik Medan SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya yang bertandatangan di bawah ini sebagai Pasien: Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian dengan judul “KADAR

FIBRONEKTIN

PLASMA

PADA

PENDERITA

SIROSIS HATI BERDASARKAN KEPARAHAN ” yang dilakukan oleh : Nama

: dr.Christina J.R.Esmaralda Lumbantobing

Pembimbing : Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH (Konsultan Gastro Entero Hepatologi) dengan sukarela menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian ini. Bila suatu waktu saya sebagai pihak yang diteliti merasa dirugikan oleh pihak peneliti maka berhak membatalkan persetujuan ini, tanpa menuntut ganti rugi. Medan, Peneliti, (dr.Christina J.R.Esmaralda Lumbantobing)

2007

Peserta Penelitian ( _______________________ )


Lampiran 4 DATA PESERTA PENELITIAN I.

Anamnesis Pribadi Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin : Alamat II.

Tahun Laki-laki

:

Anamnesis Penyakit Keluhan Utama

:

Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat Pengobatan III.

Status Praesens Sensorium

: ... ... ... ...

Tekanan Darah

:... ... ... ... mmHg

Frekwensi Nadi

: ... ... ... ...x/menit

Frekwensi Nafas

: ... ... ... ...x/menit

Temperatur

: ... ... ... ...oC

IV.

Pemeriksaan Fisik

V.

Laboratorium

VI.

:

:

Haemoglobin

:

Trombosit

:

Albumin

:

Kreatinin

:

Waktu Protrombin

:

INR

:

Fibronektin Plasma

:

Ultrasonografi

:

Asites

:

Ukuran lien

:


VII.

Gastroskopi

VIII.

Skor CTP

IX.

Skor MELD

X.

Diagnosis

:

:


Lampiran 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.

DATA PRIBADI Nama

: dr.Christina J.R. Esmaralda Lumbantobing

Nip

: 132 316 365

Tempat/tanggal lahir

: Medan/ 27 April 1967

Pangkat/Golongan

: III a

Alamat

: Graha Tanjung Sari Blok A-15, Psr 2 Setia Budi, Medan – 20132.

II.

RIWAYAT PENDIDIKAN 1. SD Negeri 101896 Kiri Hulu Tanjung Morawa : Ijazah 1979

III.

2. SMP Perguruan Kristen Immanuel Medan

: Ijazah 1982

3. SMA Negeri 1 Medan

: Ijazah 1985

4. Fakultas Kedokteran USU

: ijazah 1993

PENGALAMAN KERJA 1. Dokter Pegawai Tidak Tetap Puskesmas Sarimatondang Kabupaten Simalungun Prop. Sumatera Utara, 1993 2. Dokter Pegawai Tidak Tetap Puskesmas Cisarua Kabupaten Bandung Prop Jawa Barat, 1994 3. Dokter Rumah Sakit Rajawali- Bandung, 4. Dokter Honorer Instalasi Diagnostik Terpadu dan Laboratorium RSU Tarutung, Tarutung Kab.Tapanuli Utara, 5. Dosen Tetap Fakultas Kedokteran Universitas Methodist IndonesiaMedan, 6.

2002 - sekarang

Dosen KOPERTIS Indonesia- Medan,

IV.

Wilayah I

dpk. Fakultas Kedokteran Methodist

– sekarang.

KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 2. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)


V.

KARYA ILMIAH 1. Christina JRELT, Erwin Sopacoa, Josia Ginting. Partial Thromboplastin Time as a predictor of massive bleeding in dengue haemorrhagic fever grade II. Kongres Nasional PETRI XI, PERPARI VII, PKWI VIII, PIT II PAPDI Cab.Surakarta, Solo, 22-24 Juli 2005 2. Christina JREL, Refli Hasan. Hypertropic Obstructive Cardiomyopathy (Case Report). 13th National Congess of the Indonesian Society of Internal Medicine (KOPAPDI XIII), Palembang, 6-9 Juli 2006.

VI.

PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH 1. Peserta Pertemuan Ilmiah III New Approach in Internal Medicine Year 2002. Medan 7-9 Maret 2002. 2. Peserta Fundamental Critical Care Support Course. Jakarta 4 Mei 2002. 3. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Peningkatan Profesionalisme Menyambut Era Globalisasi. Medan 6-8 Februari 2003. 4. Peserta Pengabdian Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Methodist Indonesia. Kecamatan Muara Tapanuli Utara 30 Mei – 1 Juni 2003. 5. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan V 2004 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran

USU

dalam

Awareness

of

Emerging

and

Reemerging Infectious Disease. Medan 4-6 Maret 2004. 6. Peserta simposium sehari Improving survival in Type 2 Diabetic A New Strategies.Medan 20 Maret 2004. 7. Peserta simposium Management of Diabetic Dyslipidemia. Medan 28 Agustus 2004. 8. Peserta simposium Strategi Pengendalian Infeksi Menuju Indonesia Sehat 2010. Medan 24 Juli 2004. 9. Peserta Gastroenterohepatology Update II 2004.Medan 17-18 September 2004. 10. Peserta Simposium Penyakit Kardiovaskuler pada Dokter Umum. Medan 8 Januari 2005.


11. Peserta Gastroenterohepatology Update III 2005. Medan 5-6 Agustus 2005. 12. Peserta simposium Agent for Liver Diseases for Improvement of Liver Function.Medan 16 Juni 2005. 13. Peserta simposium Infection Update II 2005. Mengenal dan Menata Penyakit Infeksi Secara Rasional. Medan 13 Agustus 2005. 14. Peserta simposium Recent Advances in HIV Diagnostic.Medan 24 September 2005. 15. Peserta Current Obstacles and The Road Ahead for Pain Management. Medan 25 Maret 2006. 16. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX dalam simposium Infection Update III 2006

PETRI-PERPARI-PKWI Cab

SUMUT dalam Meraih Pengetahuan Mutakhir Untuk Indonesia Sehat 2010. Medan 28-29 Juli 2006. 17. Peserta The 2nd Symposium on Critical Care and Emergency Medicine. Medan 30 Juni-2 Juli 2006. 18. Peserta Panel Discussion on Medical care and Medical services in the era of Globalization. Medan 9 September 2006. 19. Peserta Continuing Medical Education Faculty of Medicine Universitas Padjajaran Hasan Sadikin General Hospital in Total Nutritional Therapy Course. Medan 23-24 Maret 2007. 20. Peserta Road Show PAPDI 2007 Workshop ECG in Daily Practice.Medan 14 April 2007. 21. Peserta Road Show PAPDI 2007 in Which Anti Hypertension’s Giving The SMART Solution for Asian? Medan 14 April 2007. 22. Peserta Bakti Sosial Desa Meat Kecamatan Tampahan Toba Samosir. Toba Samosir 21-22 April 2007. 23. Peserta

Workshop Hepatitis & Symposium . Gastroentero-hepatology

Update V 2007.Medan 09-10 November 2007. 24. Peserta PAPDI Road Show 2008 in Eli Lilly Insulin Traing for Excellence. Medan 26 Januari 2008. 25. Peserta Pletaal Symposium on Update on Management of Vascular Events. Medan 2 Februari 2008. 26. Peserta New Era in the Therapeutic Options. Medan 17-19 April 2008. Christina J R Esmaralda Lumbantobing : Kadar Fibronectin Plasma Pada Penderita Sirosis Hati Berdasarkan…, 2008 USU e-Repository © 2008

17. Artikel original: Kamath PS, Wiesner RH, Malinhoc M, et al. A model to predict survival in patients with end stage liver disease. Hepatology.2001;33:464-70 35. Artikel original: Maroto A, Ginès A, Saló J, Clàra J, Ginès P, Anibarro L, et al. Diagnosis of functional kidney failure of cirrhosis with Doppler sonography: prognostic value of resistive index. Hepatology.1994;20:839-44. AKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2008


KADAR FIBRONECTIN PLASMA PADA PENDERITA SIROSIS HATI BERDASARKAN KEPARAHAN

Recommend Documents