ABSTRAK KADAR GLUTATHIONE PLASMA BERKORELASI NEGATIF DENGAN DERAJAT KEPARAHAN MELASMA Melasma adalah hipermelanosis didapat terutama pada wajah wanita usia reproduktif disebabkan oleh disfungsi dalam proses melanogenesis. Stres oksidatif dikatakan memiliki peranan pada patogenesis melasma dengan ditemukannya peningkatan radikal bebas dan penurunan antioksidan pada penderita melasma. Glutathione merupakan antioksidan yang dapat digunakan sebagai parameter dalam menilai aktivitas radikal bebas-antioksidan dalam patogenesis melasma. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi kadar glutathione plasma dengan derajat keparahan melasma. Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional. Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik consecutive sampling melibatkan 47 subjek melasma terdiri dari 42 orang perempuan, dan 5 orang laki-laki yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Sampel diambil dari plasma darah vena subjek, kemudian diperiksa kadar glutathione dengan metode Raafat menggunakan kit assay QuantiChrom TM Glutathione. Pada subjek juga dilakukan penghitungan skor Melasma Area Severity Index (MASI) untuk mengetahui derajat keparahan Melasma. Pada penelitian ini didapatkan korelasi negatif yang kuat antara kadar GSH plasma dengan derajat keparahan melasma pada subjek melasma (r = - 0,813; p < 0,001). Simpulan pada penelitian ini adalah semakin rendah nilai GSH plasma maka nilai skor MASI akan semakin tinggi atau derajat keparahan melasma akan semakin meningkat. Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai data dasar untuk penelitian selanjutnya yaitu untuk membuktikan penurunan kadar glutathione sebagai faktor risiko progresifitas melasma. Kata kunci: melasma, derajat keparahan melasma, glutathione
i
ABSTRACT PLASMA GLUTATHIONE LEVELS ARE NEGATIVELY CORRELATED WITH THE MELASMA SEVERITY Melasma is hipermelanosis obtained mainly on the face of reproductive women which is caused by melanogenesis dysfunction. Oxidative stress is said to be involved in the pathogenesis of melasma with the discovery of an increases in free radicals and decreased antioxidant in patients with melasma. Glutathione (GSH) is an antioxidant that can be used as a parameter in assessing the antioxidant-free radical activity in the pathogenesis of melasma. This study aimed to determine the correlation of plasma glutathione levels to the degree of melasma severity. This study is a cross sectional. Sampling was done by consecutive sampling technique involving 47 melasma subjects consists of 42 women and 5 men who meet the inclusion and exclusion criteria. Samples were taken from venous blood plasma of the subject, then we examined the glutathione level by Raafat method using an assay kit QuantiChrom TM Glutathione. On the subject also made scoring Melasma Area Severity Index (MASI) to determine the degree of melasma severity. In this study, showed a strong negative correlation between plasma GSH levels with severity of melasma (r = - 0.813; p <0.001). The conclusions of this research is the lower plasma GSH value, the MASI score will be higher or the degree of melasma severity will be increase. The results of this study are expected to be used as a baseline for future research to prove glutathione decrease level as a risk factor for progression of melasma. Keyword : melasma, degree of melasma severity, glutathione
ii
DAFTAR ISI
SAMPUL DALAM…………………………………………………………..
i
PRASYARAT GELAR………………………………………………...........
ii
LEMBAR PENGESAHAN…………………………………………………. iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI………………………………………..
iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT……………………………...
v
UCAPAN TERIMA KASIH………………………………………………..
vi
ABSTRAK…………………………………………………………………… ix ABSTRACT……………………………..……………………………………
x
DAFTAR ISI………………………………………………………...…….....
xi
DAFTAR GAMBAR……………………………………………...…………
xvi
DAFTAR TABEL…………………………………………………………… xviii DAFTAR SINGKATAN.................................................................................
xix
DAFTAR LAMPIRAN……………………………………………………...
xxiii
BAB I
PENDAHULUAN………………………………...…………….... 1
1.1
Latar Belakang...…………………………………………………..
1
1.2
Rumusan Masalah…...…………………………………………….
3
1.3
Tujuan Penelitian………………………………………………….. 4 1.3.1 Tujuan Umum………….......………………………………... 4 1.3.2 Tujuan Khusus...…………………………………………….. 4
1.4
Manfaat Penelitian………………………………………………… 4
iii
1.4.1 Manfaat Teoritis……………………………………………..
4
1.4.2 Manfaat Praktis……………………………………………… 4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA………………………………...………
6
2.1
Melasma..……………………..………………………………....
6
2.1.1 Definisi Melasma..….……………………………………..
6
2.1.2 Epidemiologi Melasma……...………………………………. 6 2.1.3 Etiopatogenesis Melasma…………….……………….……..
7
2.1.3.1 Biologi Melanosit…………………………………..
7
2.1.3.2 Migrasi dan diferensiasi Melanoblas………………..
9
2.1.3.3 Proses Pembentukan Melanin dan Transportasinya ke Keratinosit…………………………………………
10
2.1.3.4 Pengaruh Faktor Genetik dan Ras……….…………... 14 2.1.3.5 Pengaruh Hormonal….………………………………
15
2.1.3.6 Pengaruh Sinar Ultraviolet….…………………….....
16
2.1.3.7 Pengaruh faktor lainnya……………………………...
18
2.1.4 Gambaran Klinis Melasma………………………………….. 19 2.1.5 Derajat Keparahan Melasma………………………………...
20
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang……………………………………... 22
2.2
2.1.7 Penatalaksanaan Melasma…………………….…………...
23
Glutathione………………………………………………….……
24
2.2.1 Biologi Glutathione…………………………………………. 24 2.2.2 Homeostasis Glutathione………………………………….
iv
26
2.2.3 Fungsi Glutathione…………………………………………..
28
2.2.4 Glutathione dalam Eliminasi Oksigen Reaktif dan Nitrogen Spesies……………………………………………………….. 29 2.2.5 Peranan Glutathione dalam Patogenesis Melasma………….. 30
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN……………………………………………………
36
3.1
Kerangka Berpikir………………………………………………...
36
3.2
Kerangka Konsep…………………………………………………
38
3.3
Hipotesis Penelitian……………………………………………....
38
BAB IV METODE PENELITIAN...…………………..……...………….
39
4.1
Rancangan Penelitian……………………………………………..
39
4.2
Lokasi dan Waktu Penelitan………………………………….…… 39
4.3
Penentuan Sumber Data…………………………………………..
40
4.3.1 Populasi Target……………………………………………..
40
4.3.2 Populasi Terjangkau………………………………………..
40
4.3.3 Sampel Penelitian…………………………………………..
40
4.3.3.1 Kriteria Inklusi……………………………………..
40
4.3.3.2 Kriteria Eksklusi…………………………………....
41
4.3.4 Teknik Pengambilan Sampel………………….……………
41
4.3.5 Besar Sampel……………………..…………………………
42
Variabel Penelitian……………………………………………….
43
4.4
v
4.4.1 Klasifikasi dan Identifikasi Variabel………………………
43
4.4.2 Definisi Operasional Variabel………………………………
44
4.5
Bahan Penelitian………………………………………………….
49
4.6
Instrumen Penelitian……………………………………………...
49
4.6.1 Alat-alat…………………………………………………….
49
4.6.2 Reagen……………………………………………………...
50
Prosedur Penelitian……………………………………………….
50
4.7.1 Alur Penelitian……………………………………………...
50
4.7.2 Pengambilan Data………………...………………………...
53
4.7.2.1 Pengambilan Spesimen……………………………..
53
4.7.2.2 Pemeriksaan kadar GSH plasma…………………..
53
4.7
4.8
Analisis Data……………………………………………………...
54
4.9
Etika Penelitian………………………………….………………..
55
BAB V
HASIL PENELITIAN…………………………………………..
56
5.1
Karakteristik Subjek Penelitian…………………………………..
56
5.2
Uji Normalitas Data………………………………………………
61
5.3
Korelasi Kadar Glutathione Plasma dengan Derajat Keparahan Melasma………………………………………………………….
5.4
62
Analisis Regresi Linier Hubungan Kadar Glutathione Plasma dengan Derajat Keparahan Melasma……………………………… 62
vi
BAB VI PEMBAHASAN…………………………………………………
64
6.1
Karakteristik Subjek Penelitian………………………………….
64
6.1.1
Skor Melasma Area Severity Index pada Penderita Melasma….…
68
6.1.2
Rerata Kadar Glutathione Plasma berdasarkan Jenis kelamin, Umur, Tipe Kulit, Paparan UV, Pola Melasma, dan Tipe Melasma…………………………………………………………...
6.2
69
Korelasi Kadar Glutathione Plasma dengan Derajat Keparahan 74 Melasma...........................................................................................
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN…………………………………….
77
7.1
Simpulan…………………………………………………………
77
7.2
Saran….…………………………………………………………..
77
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………..........
78
LAMPIRAN………………………………………………………………
86
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1
Variasi Regional Distribusi Melanosit Epidermis………………
8
Gambar 2.2
Migrasi Melanosit dari Neural Crest……………………………
10
Gambar 2.3
Biosintesis Melanin…………………………………..………….
11
Gambar 2.4
Radiasi Ultraviolet menginduksi pembentukan melanin yang akan ditransportasi ke keratinosit sebagai fotoproteksi………….
Gambar 2.5
14
Sinar Ultraviolet menginduksi pembentukan ROS sebagai penanda stres oksidatif dalam tubuh…………………………….. 17
Gambar 2.6
Melasma Area and Severity Index (MASI).…………………......
21
Gambar 2.7
Penatalaksanaan Melasma……………………………………….
24
Gambar 2.8
Homeostasis Glutation…………………………………………... 27
Gambar 2.9
Siklus
redoks
Glutathione
menggambarkan
perubahan 28
glutathione teroksidasi dan tereduksi……………………………
27
Gambar 2.10
Keterlibatan Glutation dalam eliminasi ROS dan RNS…………. 29
Gambar 2.11
Biosintesis Melanin dan Glutation………………………………. 30
Gambar 2.12
Jalur Raper-Mason, sintesis melanin…………………………….
Gambar 2.13
Sumber pembentukan ROS dari eksogenus dan endogenus…….. 33
Gambar 2.14
Radiasi UV memicu stres oksidatif atau penurunan antioksidan..
34
Gambar 3.1
Bagan Kerangka Konsep Penelitian……………………………..
38
Gambar 4.1
Rancangan Penelitian……………………………………………. 39
Gambar 4.2
Bagan Hubungan Antar Variabel………………………………... 43
Gambar 4.3
Alur Penelitian…………………………………………………..
viii
31
52
Gambar 5.1
Gambar Box Plot Kadar GSH Plasma Berdasarkan Derajat Keparahan Melasma…………………………………………….
Gambar 5.2
59
Gambar scatter plot hubungan kadar Glutathione plasma dengan derajat keparahan melasma……………………………………… 63
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 5.1
Karakteristik Subjek Penelitiian…………………………………
60
Tabel 5.2
Rerata kadar Glutathione plasma pada Subjek Melasma..............
61
Tabel 5.3
Hasil Uji Normalitas Data……………………………………….
61
Tabel 5.4
Korelasi Kadar Glutathione Plasma dengan Derajat Keparahan Melasma…………………………………………………………. 62
Tabel 5.5
Analisis Regresi Linier Kadar Glutathione Plasma dengan Derajat Keparahan Melasma…………………………………….. 63
x
DAFTAR SINGKATAN
A
: Area
ACTH
: adrenocorticotropin hormone
ATF 2
: Activating Transcription Factor 2
ADIPOQ
: Adiponektin
ATP
: Adenosine Triphosphate
BER
: Base Excision Repair
BMPs
: Bone Morfogenetic Proteins
C
: Chin
cAMP
: Adenosine Monophosphate
CAT
: Catalase
CREB
: cAMP responsive binding element
D
: Darkness
DHI
: 5,6 dihydroxyindole
DHICA
: 5,6 dihydroxyindole-2- carboxylic acid
DTNB
: 5,5 –dithio bis (2- nitro benzoic acid)
DOPA
: 3,4 dihidroxy-phenylalanine
ET
: Endotelin
F
: Forehead
GM-CSF
: Granulocyte macrophage colony stimulating factor
Gpx
: Glutathione peroxidase
GR
: Glutathione Reductase
xi
GS
: glutathione synthetase
GST
: Glutation S-transferase
GSSG
: Glutathione disulfide (Oxidized)
GSH
: Glutathione (Sulfhydryl group/ reduced)
H
: Homogenity
HGF
: Hepatocyte Growth Factor
HO-1
: Heme Oxygenase 1
HPHT
: Hari Pertama Haid Terakhir
iNOS
: nitric oxide synthase
KB
: Keluarga Berencana
KLK6
: Kalikrein related Peptidase 6
Lm
: Left Malar
LSD
: Least Significant Difference
MASI
: Melasma Area and Severity Index
Mc1R
: Melanocortin Receptor 1
Mitf
: Micropthalmia transcription factor
MSH
: Melanocyte Stimulating Hormones
Mm
: Milimeter
Mmol
: Milimolar
MW
: Molecular Weight
NADPH
: nicotinamide adenine dinucleotide phosphate
Nd-Yag
: neodymium-doped yttrium aluminium garnet
NF κβ
: Nuclear Factor κβ
xii
NGFR
: nerve growth factor receptor
NQO1
: NAD(P)H:Quinone Oxidoreductase 1
Nm
: Nano meter
Nrf-2
: Nuclear factor erythroid 2 related factor 2 (
PKA
: Protein kinase A
POMC
: Proopiomelanocortin
PRX
: Peroxiredoxin
QS
: Q-Switched
Rm
: Right Malar
ROS
: Reaktif Oksigen Spesies
RSUP
: Rumah Sakit Umum Pusat
SF
: Stem Cell Factor
SOD
: Superoxide dismutase
SPRR2A
: Small Proline Rich Protein 2A
SPRR2B
: Small Proline Rich Protein 2B
S100A8
: S100 calcium binding protein A8
TM
: Trade mark
TRIP
: Tyrosinase Related protein
USF-1
: Upstrain Transcription Factor 1
UV
: Ultraviolet
UVA
: Ultraviolet A
UVB
: Ultraviolet B
UVR
: Ultraviolet Radiation
xiii
PGE2
: prostaglandin E2
VEGF
: vascular endothelial growth factor
WNI
: Warga Negara Indonesia
γ-GCS
: γ-glutamylcysteine synthase
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
Ethical Clearance………………………………………….……
Lampiran 2
Surat Ijin Penelitian………………...…………………………… 87
Lampiran 3
Persetujuan setelah Penjelasan…...…………………..…………. 88
Lampiran 4
Formulir Penelitian…………………………………………….... 94
Lampiran 5
Melasma Area Severity and Index………………………………. 97
Lampiran 6
Data Sampel Penelitian………………………………………….. 98
Lampiran 7
Tabel Karakteristik Subjek Penelitian…………………………… 100
Lampiran 8
Uji Normalitas…………………………………………………… 101
Lampiran 9
Rerata Kadar Glutathione Plasma Pada Pasien Melasma………. 105
Lampiran 10
Tabel Korelasi dan Regresi Linier Kadar Glutathione Plasma
Lampiran 11
dengan Derajat Keparahan Melasma……………………………
108
Foto Subjek Penelitian…………………………………………..
110
86
xv
BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Kulit merupakan lapisan terluar yang merupakan organ terluas dari tubuh manusia. Peran kulit sebagai pelindung tubuh dari lingkungan. Kulit dibentuk oleh jaringan ektodermal, melindungi otot, tulang, ligamen beserta organ internal. Diperlukan kulit yang sehat agar homeostasis dapat berjalan normal. Perawatan kulit sangat penting dilakukan, tidak hanya sebagai penampilan, namun juga untuk mencegah berbagai penyakit (Darlenski dkk., 2011). Seiring dengan kekhawatiran terhadap penuaan dan jerawat, pigmentasi yang tidak merata adalah salah satu keluhan yang paling umum didengar oleh dokter kulit (Paek, 2013). Melasma merupakan salah satu masalah kulit yang banyak dijumpai, timbulnya melasma menimbulkan gangguan pada kulit wajah sekaligus menyebabkan penurunan kepercayaan diri pada penderitanya. Melasma adalah hipermelanosis didapat terutama pada wajah wanita usia reproduktif disebabkan oleh
disfungsi
dalam
proses
melanogenesis
(Handel
dkk.,
2014).
Etiopatogenesisnya hingga saat ini belum jelas, namun diduga karena adanya predisposisi genetik, hormonal, sinar ultraviolet, dan obat-obatan. Melasma dapat mengenai seluruh etnik, namun insidennya lebih sering terjadi pada individu dengan tipe kulit Fitzpatrick III, IV, atau V yang tinggal di daerah kaya akan sinar ultraviolet (Guarneri, 2014).
xvi
Melasma terbentuk melalui berbagai reaksi oksidatif yang melibatkan asam amino tirosinase untuk terbentuknya enzim tirosinase. Penyebab pasti dari melasma belum diketahui, namun berbagai faktor risiko telah diperkirakan sebagai pencetus melasma. Faktor risiko paling sering dikemukakan yaitu, faktor genetik, hormon seks perempuan, kontrasepsi oral, paparan radiasi ultraviolet (UV), kosmetik, dan obat-obatan (Seckin dkk., 2014) Radiasi UV dan sinar tampak dapat menyebabkan peroksidase lipid pada membran seluler, menyebabkan terbentuknya radikal bebas yang dapat merangsang melanogenesis. Walaupun kulit dapat menetralisir radikal bebas yang terbentuk ini dengan pertahan sistem antioksidan, namun paparan radiasi UV secara terus-menerus dan ekstensif dapat menyebabkan penurunan kapasitas antioksidan kulit dan menyebabkan kerusakan oksidatif, yang pada akhirnya menyebabkan gangguan hiperpigmentasi kulit (Seckin dkk., 2014). Melasma merupakan kondisi hiperpigmentasi timbul karena menurunnya antioksidan alami dan peningkatan produksi spesies oksigen reaktif (ROS) atau radikal bebas. Antioksidan merupakan suatu substansi yang dapat menghambat kerusakan oksidatif yang disebabkan radikal bebas. Secara spesifik, antioksidan merupakan enzim, vitamin, mineral, koenzim dan tumbuh-tumbuhan yang membantu tubuh kita untuk mencegah dan melawan kerusakan akibat radikal bebas dan toksin. Selama beberapa dekade, berbagai antioksidan telah digunakan sebagai suplemen diet dan untuk pengobatan gangguan kulit seperti melasma. Molekul antioksidan ini termasuk glutathione (GSH), vitamin E, vitamin C, glutathione peroksidase, glutathione reduktase, glutathione S-transferase (GSTs),
xvii
superoxide dismutase (SOD), katalase, dan quinone reduktase (Bicker & Athar, 2006). Glutathione merupakan salah satu antioksidan yang dihasilkan oleh tubuh yang bersifat nonenzimatik. Konsentrasi antioksidan ini dalam sel merupakan parameter yang digunakan untuk menilai aktivitas oksidan-antioksidan dalam patogenesis melasma (Arjinpathana & Asawanonda, 2012). Pada penelitian terdahulu yaitu oleh Katiyar (2014), menemukan kadar GSH yang menurun pada penderita melasma dibandingkan kontrol. Peran GSH dalam melanogenesis dan patogenesis melasma telah dapat dijelaskan oleh penelitian terdahulu, namun belum ada penelitian mengenai hubungan antara kadar GSH plasma dengan derajat keparahan melasma. Pengukuran derajat keparahan melasma dapat dilakukan dengan menggunakan skor Melasma Area and Severity Index (MASI) (Kimborough dkk., 1994). Alat ukur ini telah teruji baik reliabilitas maupun validitasnya (Pandya dkk., 2011). Berdasarkan penjelasan di atas, peneliti ingin meneliti hubungan antara kadar GSH plasma dengan derajat keparahan melasma yang diukur dengan skor MASI.
1.2
Rumusan Masalah
Apakah terdapat korelasi negatif antara kadar GSH plasma dengan derajat keparahan melasma pada subjek melasma?
1.3
Tujuan Penelitian xviii
1.3.1 Tujuan Umum Untuk membuktikan adanya hubungan antara kadar GSH plasma dengan derajat keparahan melasma pada subjek melasma.
1.3.2 Tujuan Khusus Untuk membuktikan adanya korelasi negatif antara kadar GSH plasma dengan derajat keparahan melasma pada subjek melasma.
1.4
Manfaat Penelitan
1.4.1 Manfaat Teoritis Memberikan sumbangan ilmu pengetahuan mengenai peranan Glutathione sebagai penanda antioksidan pada patogenesis penyakit melasma, serta hubungan antara glutathione dengan derajat keparahan melasma.
1.4.2 Manfaat Praktis 1.4.2.1 Manfaat bagi klinisi Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai dasar pertimbangan untuk penelitian selanjutnya mengenai GSH sebagai faktor risiko progresifitas penyakit melasma.
1.4.2.2 Manfaat bagi penderita Dengan mengetahui korelasi kadar GSH plasma dengan derajat keparahan melasma, maka kadar GSH plasma dapat dipertimbangkan sebagai pemeriksaan tambahan dalam menilai kondisi antioksidan pada penderita melasma.
xix
xx
