TESIS
HUBUNGAN POSITIF ANTARA DERAJAT PENYAKIT SIROSIS HATI DENGAN N TERMINAL – PRO BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) PADA SIROSIS HATI
MARIO STEFFANUS NIM 1014048112
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015 i
HUBUNGAN POSITIF ANTARA DERAJAT PENYAKIT SIROSIS HATI DENGAN N TERMINAL – PRO BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) PADA SIROSIS HATI
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister,Program Studi Ilmu Biomedik Program Pasca Sarjana Universitas Udayana
MARIO STEFFANUS NIM 1014048112
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015 ii
LEMBAR PENGESAHAN
TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 11 JUNI 2015
Pembimbing I,
Pembimbing II,
Prof.Dr.dr. I Dewa Nyoman Wibawa, Sp.PD-KGEH dr. I Ketut Badjra Nadha Sp.JP(K) FIHA,FAsCC NIP. 19521117198003 1 003 NIP. 19540815198112 1 001
Mengetahui
Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Prof.Dr.dr. A.A.Raka Sudewi,Sp.S(K) Dr.dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc,Sp.GK NIP. 19590215198510 2 001 NIP. 19580521198503 1 002
iii
Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 26 juni 2015 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No : 1585 Tanggal 4 Juni 2015
Ketua : Prof.Dr.dr.I Dewa Nyoman Wibawa Sp.PD-KGEH Anggota : 1. dr I Ketut Badjra Nadha Sp.JP(K) FIHA, FAsCC 2. Prof dr.Nyoman Tigeh Suryadhi,MPH,Ph.D 3. Dr.dr. I Dewa Made Sukrama,M.Si.,Sp.MK(K) 4. Dr.dr Ida Sri Iswari, Sp.MK.,M.Kes
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS UDAYANA PROGRAM PASCASARJANA PROGRAM MAGISTER ILMU BIOMEDIK Alamat : Sekretariat Pascasarjana Universitas Udayana. - Jl. Panglima Sudirman Denpasar, Bali Tel. 0361-7475076, 7425201. Fax 0361-246656, 223797. email .
[email protected]
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT Nama
:
dr. Mario Steffanus
NIM
:
1014048203
Program Studi
:
Magister Ilmu Biomedik (Combine - Degree)
Judul : Hubungan Positif Antara Derajat Penyakit Sirosis Hati Dengan N Terminal - Pro Brain Natriuretik Peptide (NT-pro BNP) Pada Sirosis Hati.
Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah Tesis ini bebas plagiat. Apabila di kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan Mendiknas RI No. 17 tahun 2010 dan Peraturan Perundang – undang yang berlaku.
Denpasar,…………………………….. Yang membuat pernyataan, Materai 6 000
(dr. Mario Steffanus)
UCAPAN TERIMA KASIH Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat anugrahnya tesis ini dapat diselesaikan. Tesis ini merupakan tugas akhir sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 (PPDS-1) Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran (FK) Universitas Udayana (Unud) / RSUP Sanglah Denpasar. Pada kesempatan ini, perkenankan penulis menyampaikan rasa hormat dan penghargaan setinggi-tingginya serta terima kasih setulus-tulusnya kepada: 1.
Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD, selaku Rektor Universitas Unud, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti PPDS-1 Ilmu Penyakit dalam di FK Unud.
2.
Prof. Dr. dr. Putu Astawa, SP.OT, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Unud, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam di FK Unud.
3.
Prof. Dr. dr. I Made Bakta, Sp.PD, KHOM, selaku mantan Rektor Unud, yang telah membimbing dan memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam di FK Unud.
4.
Prof.Dr.dr. A.A.Raka Sudewi,Sp.S(K), selaku Direktur Program Pascasarjana Unud, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti program studi Ilmu Biomedik di program pascasarjana Unud.
5.
Dr.dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc,Sp.GK, selaku Ketua Program Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Unud, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti
program studi Ilmu Biomedik di
program pascasarjana Unud. 6.
dr. Anak Ayu Sri Saraswati M.Kes, selaku Direktur Utama RSUP Sanglah yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam dan mengambil sampel penelitian di RSUP Sanglah
7.
drg.Triputro Nugroho, M.Kes, selaku Direktur SDM dan Pendidikan RSUP Sanglah, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam dan mengambil sampel penelitian di RSUP Sanglah
8.
Dr. dr. Ketut Suega, Sp.PD-KHOM, selaku Kepala Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah atas kesempatan, dorongan, bimbingan dan petunjuk yang diberikan selama saya menjalani pendidikan.
9.
Prof. Dr. dr. I Dewa Nyoman Wibawa, Sp.PD-KGEH selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis 1 (PPDS-1) Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah dan pembimbing yang telah memberikan kesempatan, dorongan, petunjuk, bimbingan dan arahan sejak awal sampai akhir saya menjalani pendidikan dan penyusunan karya tulis akhir ini.
10.
dr. Ketut Badjra Nadha Sp.JP(K) selaku pembimbing yang telah memberikan kesempatan, dorongan, petunjuk, bimbingan dan arahan sejak awal sampai akhir saya menjalani pendidikan dan penyusunan karya tulis akhir ini
11.
Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT, M.Kes, selaku Ketua Komite Etika Penelitian FK Unud/RSUP Sanglah, yang telah memberikan masukan tentang kelaikan etik penelitian dan ijin untuk melangsungkan penelitian ini.
12.
Dr. dr. R.A. Tuty Kuswardhani, Sp.PD-K.Ger, MARS, selaku Koordinator Penelitian Bagian/SMF Ilmu Penyakit dalam FK Unud/RSUP Sanglah , yang telah memberikan kesempatan, dorongan, petunjuk, bimbingan dan arahan selama saya menjalani pendidikan dan penyusunan karya akhir ini.
13.
dr. I Nyoman Purwadi, Sp.PD-KGEH, dr. IGA Suryadarma, Sp.PD-KGEH, dr. I Ketut Mariadi, Sp.PD, dr. Gede Somayana Sp.PD, dan dr. Putu Prathiwi, Sp.PD. M.Biomed, selaku staf Divisi Gastroentero-Hepatologi
Bagian/SMF
Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah, yang telah memberikan dorongan, bimbingan dan masukan saat saya melaksanakan tugas sehari-hari maupun saat penyusunan karya akhir ini.
14.
Semua Kepala Divisi dan Staf Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah, atas segala bimbingan dan dorongan yang diberikan dalam menjalani program pendidikan sehari-hari, pelaksanaan dan penyusunan penelitian ini.
15.
Dr. dr. Soegiyanto Ali,M.Med.Sc selaku Dekan FK UNIKA Atma Jaya yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti PPDS-1 Ilmu Penyakit dalam di FK Unud.
16.
dr. Yunita Maslim Sp.PD selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK/RS Atma Jaya Jakarta yang memberikan kesempatan, bimbingan, dan dorongan dalam menjalankan pendidikan PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam di FK Unud
17.
Semua rekan paramedis dan tenaga administrasi di poliklinik dan rawat inap penyakit dalam RSUP Sangah, atas kerjasama dan bantuannya selama saya menjalani pendidikan dan melakukan penelitian ini.
18.
Rekan residen atas bantuan, kerjasama dan pengertiannya selama saya menjalani pendidikan.
19.
Semua sampel penelitian ini, atas kesediaan dan kerelaan untuk ikut berpartisipasi selama penelitian ini berlangsung.
20.
Ayahanda Ir. Budi Roestanto dan ibunda Ir. Catarina Muliawati, yang telah membesarkan, mendidik, memberikan dorongan dan doa sehingga saya dapat mencapai semua ini. Serta adik dr. Airina Stefanie dan Marcella Stefanie,B.Ba, atas dorongan dan doa yang selalu diberikan.
21.
Ayah mertua Prof Dr Tjipta Lesmana M.A dan ibu Netty Herawati, SH. atas dukungan dan pengertian yang diberikan selama ini.
22.
Istri tercinta, dr. Rika Lesmana, atas pengertian, pengorbanan, kesabaran, ketabahan dan dukungan dan doa selama saya menjalani pendidikan.. Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas budi baik yang telah diberikan dan
memberi petunjuk agar ilmu yang saya peroleh dapat digunakan pada jalan yang benar dan bermanfaat bagi masyarakat, bangsa dan negara.
Penulis menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak kekurangan, namun demikian besar harapan penulis semoga dapat bermanfaat bagi masyarakat dan dunia kedokteran Denpasar, Juni 2015 Penulis
ABSTRAK HUBUNGAN POSITIF ANTARA DERAJAT PENYAKIT SIROSIS HATI DENGAN N TERMINAL – PRO BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) PADA SIROSIS HATI Abstrak Sirosis Hati (SH) adalah penyakit hati menahun yang ditandai oleh kerusakan parenkim hati dengan fibrosis luas disertai pembentukan nodul. Salah satu komplikasi dari SH adalah terjadinya Kardiomiopati Sirosis (KS). Kriteria diagnosis KS adalah ditemukan lebih dari satu kelainan berupa Disfungsi Diastolik (DD) atau Disfungsi Sistolik (DS) pada SH, perubahan struktur ruang jantung, gangguan elektrofisiologi, dan peningkatan peptida natriuretik seperti NT-proBNP Pada KS terjadi gangguan diastolik dan / atau sistolik dimana DD terjadi pada tahap awal lalu diikuti oleh DS. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi antara derajat SH dengan peningkatan NT-proBNP pada pasien sirosis hati di RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian ini merupakan studi potong lintang analitik dengan 72 penderita sirosis hati yang dipilih secara consecutive sampling. Derajat sirosis hati ditentukan dengan child turcotte pugh (CTP), dan NT-proBNP diperiksa dengan metode electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA). Penderita SH dengan penyakit hipertensi, gagal jantung kongestif, penyakit jantung koroner, atrial fibrilasi, valvular heart disease penyakit paru obstruksi kronik penyakit ginjal kronis stadium III – V, diabetes melitus, hipertiroid, sepsis dan syok sepsis, serta menggunakan obat (penghambat ACE, ARB, Antagonis kalsium, anti agregasi trombosit, digitalis, nitrat, dan statin) lebih dari 1 minggu dieksklusi. Korelasi derajat SH dan NT-proBNP dianalisis dengan uji Spearman, Dari 72 sampel, 79.2% laki-laki. Rerata usia 47,40 ± 7,1 tahun. 9 orang (12,5%) dengan CTP A, 19 orang (26,4%) CTP B, dan 44 orang (61,1%) CTP C. Median nilai NT-proBNP pada CTP A adalah 112 (5-180) pg/ml,CTP B 130 (11,7-860) pg/ml, dan pada CTP C 315 (86-1980) pg/ml. Pada uji korelasi Spearman, terdapat korelasi positif kuat yang bermakna antara derajat penyakit SH dengan peningkatan NTproBNP (r = 0,686 dan p = 0,000). Sebagai kesimpulan, terdapat korelasi positif kuat yang bermakna antara derajat SH dengan peningkatan NT-proBNP. Kata kunci : Sirosis Hati, child turcotte pugh , NT-proBNP
ABSTRACT POSSITIVE CORRELATION BETWEEN DEGREE OF LIVER CIRRHOSIS AND N TERMINAL–PRO BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) IN LIVER CIRRHOSIS PATIENTS Abstract. Liver Cirrhosis (LC) is a chronic disease characterized by damage of liver parenchyme with wide fibrosis and nodules formation. One of LC complications is Cirrhotic Cardiomyopathy (CC)). CC is diagnosed when there are more than one of the following signs : Diastolic Dysfunction (DD), Systolic Dysfunction (SD), enlargement of the cardiac chamber, electrophysiology dysfunction, and increasing of natriuretic peptide such as NT-proBNP. Aim of this study was to determine the correlation between degree of liver cirrhosis and increasing of the NT-proBNP Cross-sectional analytic study was performed with 72 LC patients. Degree of liver cirrhosis was determined by Child Turcotte Pugh (CTP) criteria and NT-proBNP was examined by electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) method. LC patients with the following conditions were excluded, include : hipertension, congestive heart failure, coronary heart disease, atrial fibrilation, valvular heart disease, chronic obstructive pulmonary disease, stage III-V chronic kidney diasease , diabetes mellitus, hyperthyroid, sepsis, septic shock, and history of ACE inhibitor, ARB, calcium Antagonist, thrombocyte anti aggregation, digitalis, nitrate, and statin more than 1 week. Statistical analysis used was Spearman’s test. Of 72 LC patients, 79,2% were men. Patients with CTP A were 9 (12,5%), CTP B 19 (26,4%) and CTP C 44 (61,19%). Median of NT-proBNP in CTP A was 112 (5-180) pg/ml, CTP B 130 (11,7-860) pg/ml, and CTP C 315 (86-1980) pg/ml. There was a strong positive correlation between degree of liver cirrhosis and NT-proBNP (r = 0.686 p = 0.000). In conclusion, there was a strong positive correlation between degree of liver cirrhosis and NT-proBNP. Key word : liver cirrhosis, Child Turcotte Pugh, NT-proBNP
DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM.......................................................................................... i PRASYARAT GELAR................................................................................... ii LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI............................................................. iv SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT............................................... v UCAPAN TERIMA KASIH.......................................................................... vi ABSTRAK........................................................................................................ ix ABSTRACT...................................................................................................... x DAFTAR ISI..................................................................................................... xi DAFTAR GAMBAR.........................................................................................xiii DAFTAR TABEL ......................................................................................... xiv DAFTAR SINGKATAN.............................................................................. .. ix DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xvi BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1 1.1
Latar Belakang ............................................................................................... 1
1.2 1.3
Rumusan Masalah ................................................................................ 5 Tujuan Penelitian ................................................................................. 5
1.4 Manfaat Penelitian ......................................................................................... 5 1.4.1 Manfaat Praktis Penelitian...................................................................... ........ 5 1.4.2 Manfaat Akademis Penelitian...................................................................... ... 5
BAB II KAJIAN PUSTAKA ........................................................................ 6 2.1 Sirosis Hati ........................................................................................... 6 2.2 Kardiomiopati Sirosis (KS) .................................................................. 9 2.2.1 Definisi.................................................................................................. 9 2.2.2 Kriteria Diagnosis KS........................................................................... 9 2.2.3 Epidemiologi......................................................................................... 9 2.2.4 Patogenesis............................................................................................ 10 2.2.5 Gambaran Klinis................................................................................... 13 2.3 N Terminal proBrain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) ..................... 14 2.4 Hubungan Derajat Sirosis Hati dengan NT-proBNP............................ 26 2.5 Kerangka Teori...................................................................................... 28 BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP , DAN HIPOTESIS ................... 31
3.1 3.2 3.2
Kerangka Berpikir ................................................................................. 31 Konsep Penelitian.................................................................................. 32 Hipotesis................................................................................................ 32
BAB IV METODE PENELITIAN .............................................................. 4.1 Rancangan Penelitian ......................................................................... 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................. 4.3 Ruang Lingkup Penelitian .................................................................. 4.4 Penentuan Sumber Data ..................................................................... 4.4.1 Populasi Target ................................................................................... 4.4.2 Populasi Terjangkau ........................................................................... 4.4.3 Sampel ................................................................................................. 4.4.3.1 Kriteria Inklusi ................................................................................... 4.4.3.2 Kriteria Eksklusi ................................................................................. 4.4.4 Besaran Sampel .................................................................................. 4.4.5 Variabel Penelitian ............................................................................. 4.4.5.1 Variabel Bebas ................................................................................... 4.4.5.2 Variabel Tergantung ........................................................................... 4.4.5.3 Variabel Kendali ................................................................................ 4.4.6 Definisi Operasional Variabel ............................................................ 4.4.7 Bahan dan Instrumen Penelitian ......................................................... 4.4.8 Prosedur Penelitian ............................................................................. 4.4.9 Analisis Data ......................................................................................
33 33 33 33 33 33 33 33 34 34 34 35 35 35 35 36 45 46 46
BAB V HASIL PENELITIAN ..................................................................... 48 5.1 Karakteristik Subyek Penelitian........................................................... 48 5.2 Korelasi antara Derajat Penyakit SH dengan NT-proBNP................. 50 BAB VI PEMBAHASAN.............................................................................. 52 6.1. Karakteristik Subyek Penelitian........................................................... 52 6.2. Korelasi antara Derajat Penyakit SH dengan NT-proBNP............. 53 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN.......................................................... 56 7.1 Simpulan............................................................................................. 56 7.2 Saran................................................................................................... 56 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 57 LAMPIRAN.................................................................................................. 66
DAFTAR GAMBAR Halaman 2.1 Patogenesis Kardiomiopati Sirosis........................................................... 11 2.2 Gangguan Kontraksi Jantung pada Kardiomiopati Sirosis ................... 12 2.3 Hubungan Gejala Kardiomipati Sirosis dengan Gambaran Elektrokardiografi dan Ekokardiografi .................................................................... 14 17 2.4 Regulasi Pembentukan BNP ..................................................................... 2.5 Patogenesis Peptida Natriuretik pada Sel Target................................... 18 2.6 Kerangka Teori Hubungan KS dan NT-proBNP................................... 30 3.1 Konsep Penelitian................................................................................... 32 4.1 Prosedur Penelitian................................................................................ 46 5.2 Korelasi NT-proBNP dengan derajat SH............................................. 50
DAFTAR TABEL Halaman 2.1. Klasifikasi Sirosis Modifikasi Kriteria Child-Turcotte-Pugh.......................8 2.2 Perbedaan Peptida Natriuretik ANP, BNP, CNP, DNP, Guanylin, Uroguanylin dan Adrenomedullin...............................................................16 5.1 Karakteristik Subyek Penelitian...................................................................48 5.2 Korelasi NT-proBNP dengan derajat SH.....................................................50
DAFTAR SINGKATAN
AACE AC ACC ACCP ACE AF AHA ANP APS ARB ASA ATA ATP AUC BNP cAMP CB cGMP CNP CO CTP DD DM DNP DS EACTS ECLIA EH EKG ESC Gi GOLD Hb HSC Ht ICON IL-1 IL-6 IMT
American Association of Clinical Endocrinologists Adenyl Cyclase American College of Cardiology Foundation American College of Physicians Angiotensin Converting Enzyme Atrial Fibrilasi American Heart Association Atrial Natriuretic Peptide Angina Pektoris Stabil Angiotensin Receptor Blocker Asetyl Salisilat Acid American Thyroid Association Adenosine Triphosphate Area Under Curve Brain Natriuretic Peptide cyclic Adenosine Monophosphate Canabinoid cyclic Guanosine Monophosphate C-type Natriuretic Peptide Karbon monoksida Child-Turcotte-Pugh Disfungsi Diastolik Diabetes Melitus Dendroapsis Natriuretic Peptide Disfungsi Sistolik European Association for Cardio-Thoracic Surgery Electrochemiluminescence Immunoassay Ensefalopati Hepatikum Elektrokardiografi European Society of Cardiology G inhibitor Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Hemoglobin Hepatic Stellate Cell Hematokrit the International Collaboration of NT-proBNP Interleukin-1 Interleukin-6 Indeks Massa Tubuh
INR International Normalized Ratio ISI International Sensitivity Index JNC Joint National Comitee KS Kardiomiopati Sirosis KTP Kartu Tanda Penduduk LFG Laju Filtrasi Glomerulus MAP Mean Arterial Pressure NO Nitric Oxide NOS Nitric Oxide Synthase NPR-A Natriuretic Peptide Receptor A NPR-B Natriuretic Peptide Receptor B NPR-C Natriuretic Peptide Receptor C NSTEMI Non ST-Elevation Myocardial Infarction NT-proBNP N Terminal - proBrain Natriuretic Peptide NYHA New York Heart Association OMI Old Myocardial Infarction PDE Phosphodiesterase Perkeni Perkumpulan Endokrinologi Indonesia PGA Penyakit Ginjal Akut PGK Penyakit Ginjal Kronik PJK Penyakit Jantung Koroner PKA Protein Kinase A PND Paroxysmal Nocturnal Dyspnea PPDS Program Pendidikan Dokter Spesialis PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik PRIDE N Terminal proBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Departement QTc QT corrected RGS Regulator of G Protein Signalling RPM Round per Minute RSUP Rumah Sakit Umum Pusat SCCM Society of Critical Care Medicine SH Sirosis Hati SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome SPSS Statistics Program for Social Science SR Sarcoplasmic Reticulum STEMI ST- Elevation Myocardial Infarction TDD Tekanan Darah Diastolik TDS Tekanan Darah Sistolik TNF alfa Tumor Necrosis Factor alfa TTGO Tes Toleransi Glukosa Oral UAP Unstable Angina Pectoris USG Ultrasonografi
VHD VNP WHO
Valvular Heart Disease V-type Natriuretic Peptide World Health Organization
DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1. Surat Kelaikan Etik......................................................................66 Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian......................................................................67 Lampiran 3 Informasi Penelitian.....................................................................68 Lampiran 4. Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan ................................70 Lampiran 5. Formulir Penelitian......................................................................71 Lampiran 6. Stadium Klinis Ensefalopati Hepatikum.....................................75 Lampiran 7. Klasifikasi Derajat Asites............................................................75 Lampiran 8. Index Wayne................................................................................76 Lampiran 9. Klasifikasi Sirosis Modifikasi Kriteria Child-Turcotte-Pugh...77 Lampiran 10.Data SPSS Penelitian ..................................................................78
