Tinjauan Pustaka
Manajemen Perioperatif pada Pasien dengan Penyakit Hati
JB Suharjo B Cahyono Bagian Penyakit Dalam RS Charitas, Palembang
Abstrak: Pasien dengan penyakit hati sering kali harus menjalani operasi. Sekitar 10% pasien dari semua pasien dengan penyakit hati akan menjalani operasi pada dua tahun terakhir dari masa hidupnya. Pada pasien dengan gangguan fungsi hati tindakan pembedahan dan anestesi dapat meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas. Besarnya risiko morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan gangguan fungsi hati yang akan menjalani operasi tergantung dari jenis tindakan operasi dan luasnya derajat kerusakan fungsi hati. Pasien dengan hepatitis akut dan fulminan, hepatitis kronis berat, dan sirosis hati terutama kelas Child Pugh B dan C merupakan kontraindikasi operasi. Tindakan operasi terutama operasi abdomen, jantung dan reseksi hati serta operasi yang bersifat emergensi risiko mortalitasnya sangat tinggi. Penilaian preoperatif dan persiapan yang optimal pada pasien dengan penyakit hati dapat menurunkan risiko komplikasi atau kematian pasca-operasi. Penanganan faktor penyulit (malnutrisi, koagulopati, asites, ensefalopati, hipoalbuminemia, perdarahan varises) dan pemantauan pasca-operasi harus dilakukan secara optimal agar dapat menurunkan risiko komplikasi atau kematian pasca-operasi. Kata Kunci: Manajemen perioperatif, penyakit hati, risiko operasi
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 11, Nopember 2007
397
Manajemen Perioperatif pada Pasien dengan Penyakit Hati
Perioperatif Management of The Patients with Liver Disease JB Suharjo B Cahyono Department of Internal Medicine Charitas Hospital, Palembang
Abstract: Patients with liver disease sometimes require surgical intervention. It is estimated that as many as 10 % patients with liver disease will undergo surgery in the last 2 years of their lives. Patients with liver disease, both the stress of surgery and the effects of anesthesia may increase for morbidity and mortality. These risks depend on the surgical intervention type and degree of liver dysfunction. Patients with acute hepatitis, fulminan hepatitis failure, severe chronic hepatitis, Child’s class C cirrhosis are contraindicated to elective surgery. Abdominal surgery, cardiac surgery, liver resection, and emergengy surgery has worse prognosis. Preoperative assessment and planning of patients with liver disease may decrease postoperative complications and death risk. Attempts to manage the risks (malnutrition, coagulopathy, ascites, encephalopathy, hypoalbuminemia, variceal bleeding) and postoperative monitoring should be done optimally to decrease complications and death. Keywords: Perioperative management, liver disease and the risk of surgery
Pendahuluan Pasien dengan penyakit hati sering kali harus menjalani operasi. Diperkirakan 1 di antara 700 pasien yang masuk ke rumah sakit untuk menjalani operasi elektif memiliki gambaran fungsi hati yang abnormal. Sekitar 10% pasien penyakit hati akan menjalani operasi pada dua tahun terakhir masa hidupnya.1 Penemuan dan pemberian obat anti viral terhadap penyakit hepatitis B dan C terus meningkat dan berkembang sehingga kualitas hidup penderita juga semakin membaik. Demikian halnya dengan penderita sirosis hati kelangsungan hidupnya menjadi lebih lama karena faktor penyulit seperti varises esofagus, koagulopati, masalah gizi dan asites relatif sudah dapat ditangani lebih baik. Sebelum klinisi memutuskan apakah pasien dengan gangguan fungsi hati layak atau tidak dilakukan operasi maka sebelumnya harus dilakukan penilaian preoperatif sehingga dapat diprediksi risiko morbiditas dan mortalitasnya. Masalahnya adalah sampai saat ini belum ada parameter sensitif yang dapat menggambarkan korelasi yang kuat antara hasil pemeriksaan biokimiawi dengan derajat kerusakan hati. Penilaian preoperatif pada pasien dengan penyakit hati sangat penting karena semakin luas tingkat kerusakan hati semakin besar pula risiko kematian. Jenis tindakan operasi dan sifat operasi (emergensi atau tidak) juga sangat berpengaruh pada risiko mortalitas.2 Pasien dengan gangguan fungsi hati secara hemodinamik sangat rentan terhadap penurunan pasokan darah ke hati (hepatic blood flow). Tindakan operasi dan anestesi yang dapat menurunkan pasokan darah ke hati menimbulkan komplikasi pasca-operasi. Dengan demikian manajemen
398
perioperatif yang optimal pada pasien dengan penyakit hati yang akan menjalani operasi sangat penting karena dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Penilaian preoperatif yang baik dapat memprediksi kelangsungan hidup pasien dengan akurasi 90% pada pasien sirosis yang menjalani operasi abdomen.1 Masalah ini bertujuan untuk memberikan gambaran (1) bagaimana pengaruh tindakan operasi dan anestesi pada pasien dengan penyakit hati, (2) risiko tindakan operasi pada pasien dengan penyakit hati (3) penilaian dan penanganan perioperatif pada pasien dengan penyakit hati. Pengaruh Operasi dan Anestesi Hati merupakan salah satu organ vital tubuh. Fungsi utama hati terutama bertanggungjawab terhadap metabolisme glukosa dan lemak, sistesis protein (albumin, globulin, dan faktor koagulan), ekskresi bilirubin, metabolisme obat dan hormon dan detoksifikasi.3 Organ hati memegang peran penting dalam pengaturan sirkulasi darah karena sekitar 25% curah jantung akan bersirkulasi melalui hati. Aliran darah di hati melalui dua pembuluh darah, yaitu arteri hepatika bertanggungjawab terhadap 25 -30% total aliran darah hati (namun memberikan 50% pasokan oksigen ke hati), dan vena porta menyumbangkan 75% dari total aliran darah ke hati. Aliran vena porta menerima darah dari lambung, limpa, pankreas dan usus yang kaya akan nutrien, namun pasokan oksigen ke hati tidak lebih dari 50-55%.4 Pada pasien yang tidak memiliki gangguan fungsi hati, pemberian obat anestesi, analgetik, sedatif, dan tindakan pembedahan dapat meningkatkan kadar transaminase, alkali
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 11, Nopember 2007
Manajemen Perioperatif pada Pasien dengan Penyakit Hati fhosfhatase, dan kadar bilirubin, namun umumnya bersifat sementara. Sebaliknya pasien dengan penyakit hati penurunan pasokan darah ke hati akibat tindakan operasi maupun anestesi dapat memicu dekompensasi hati.5 Kerusakan hati yang berat (pada sirosis hati atau hepatitis fulminan) dapat menimbulkan hipoalbuminemia, trombositopenia, koagulopati, menurunnya imunitas, intoksikasi, perubahan hemodinamik, ensefalopati dan sindrom hepatorenal. Keadaan tersebut menjadi faktor penyulit pada saat tindakan operasi dan anestesi. Hati berfungsi sebagai organ sintesis protein albumin dan globulin. Pada pasien dengan gangguan hati dapat terjadi hipoalbuminemia. Kondisi hipoalbuminemia sangat menghambat proses penyembuhan luka. Penurunan sintesis globulin di hati menyebabkan seseorang menjadi peka terhadap infeksi karena sistem imunitas tubuh secara fungsional kemampuannya menurun. Pada disfungsi hati yang berat metabolisme glukosa juga terganggu. Terganggunya penggunaan glukosa dan meningkatnya kadar hormon pertumbuhan dan glukagon dapat memicu intoleransi glukosa.3 Sintesis faktor pembekuan darah yang diproduksi di hati mengalami penurunan pada pasien yang mengalami disfungsi hati. Koagulopati dan trombositopenia (akibat hipertensi portal) meningkatkan risiko perdarahan baik pre maupun pasca-operasi. Gangguan faktor pembekuan darah terjadi akibat menurunnya sintesis faktor prokoagulan dan antikoagulan, terganggunya pembersihan faktor koagulasi yang teraktifasi, defisiensi nutrisi (vitamin K, asam folat), splenomegali, defek kualitatif trombosit dan akibat penekanan trombopoiesis sumsum tulang. 6 Pada pasien sirosis, umumnya mengalami perubahan pola hemodinamik yang bersifat hiperdinamik berupa peningkatan curah jantung, menurunnya resistensi vaskular sistemik dan meningkatnya volume intravaskular. Perfusi jaringan menurun karena adanya shunting arterio-venosa. Respons sistem kardiovaskular terhadap simpatomimetik eksogen dan endogen menurun. Shunting intra-pulmomal, meningkatnya cairan ekstravaskular, diafragma yang mengalami elevasi karena desakan asites menyebabkan timbulnya mismatch rasio ventilasi terhadap aliran darah, hipoksemia dan hipoventilasi. Aliran darah ke ginjal juga cenderung menurun sehingga risiko terjadinya sindrom hepatorenal meningkat. 3 Hati berperan dalam metabolisme dan eliminasi berbagai jenis obat. Metabolisme obat pada pasien dengan disfungsi berat akan terganggu karena menurunnya jumlah hepatosit dan pasokan aliran darah hati. Waktu paruh beberapa obat menjadi meningkat dan eliminasi menurun. Risiko intoksikasi obat meningkat. Contohnya, kerja obat penyekat neuromuskular (neuromuscular blocking) menjadi lebih panjang karena aktivitas enzim pseudokolinesterase menurun pada pasien dengan gangguan fungsi hati. Morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan penyakit hati dipengaruhi oleh faktor stres tindakan operasi dan Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 11, Nopember 2007
anestesi. Tindakan operasi dan anestesi menurunkan pasokan aliran darah menuju hati. Pasien dengan penyakit hati tingkat lanjut (sirosis, misalnya) sangat peka terhadap perubahan hemodinamik. Semakin banyak perdarahan semakin banyak penurunan pasokan darah ke hati. Pada operasi abdomen, aliran darah hati regional menurun karena oklusi struktur vaskular, terutama apabila arteri hepatika atau vena porta diklemp untuk mengurangi aliran darah selama reseksi hati. Penempatan refraktor di hati dan manipulasi visera abdominal dapat menurunkan pasokan darah ke hati mencapai 5060%. Pemberian obat anestesi secara regional maupun general dapat menurunkan aliran darah hati sampai 30-50 %.7 Pada orang normal yang menjalani tindakan operasi dan anestesi penurunan aliran darah ke hati tidak menimbulkan iskemia hepatik karena mekanisme kompensasi berupa penurunan kebutuhan oksigen dan meningkatnya ekstraksi oksigen oleh sel hati. Pada seseorang yang mengalami gangguan fungsi hati, mekanisme autoregulasi terganggu sehingga penurunan aliran ke hati sedikit saja mempengaruhi fungsi dan integritas sel hati. Ketidakcukupan pasokan oksigen merupakan penyebab utama dekompensasi hati pasca-operatif. 4 Risiko Pembedahan pada Penyakit Hati Luas disfungsi hati dan tipe operasi menentukan tingkat morbiditas dan mortalitas pasien dengan gangguan fungsi hati. Pasien dengan tingkat kerusakan hati minimal memiliki risiko mortalitas lebih kecil dibandingkan pasien yang mengalami sirosis atau hepatitis akut yang berat.2 Tipe operasi dan sifat operasi (emergensi atau tidak) menentukan risiko mortalitas. Pada pasien sirosis hati yang menjalani operasi abdomen terbuka memiliki risiko lebih tinggi dibandingkan operasi laparoskopi. Seperti disebutkan, penempatan refraktor di hati dan manipulasi visera abdominal pada operasi abdomen terbuka dapat menyebabkan penurunan pasokan darah ke hati sebesar 50-60%. Operasi abdomen terbuka mortalitasnya dapat mencapai 57% dibandingkan laparoskopi yang hanya 20% (lihat Tabel 1). Operasi laparoskopi lebih aman dibandingkan operasi terbuka. Pada studi retrospektif yang melibatkan 226 pasien sirosis (Child Pugh A atau B) yang menjalani kolesistektomi laparoskopi, dilaporkan kematian hanya 2 orang (0,88%).8 Operasi bedah emergensi dibandingkan operasi elektif lebih memberikan risiko mortalitas. Pada pasien dengan sirosis hati operasi jantung emergensi menyebabkan mortalitas sebesar 80% dibandingkan operasi elektif (3-46 %).9 Tingkat kerusakan hati berkorelasi dengan mortalitas pasien. Pasien sirosis hati dengan nilai prothrombine time (PT) di atas normal, 47% di antaranya meninggal dibandingkan pasien yang memiliki PT normal yaitu 7%. Pasien sirosis dengan kategori Child kelas A yang meninggal hanya 10% dibandingkan Child kelas B 31% dan Child kelas C 76%.1 Zacks et al10 melaporkan risiko mortalitas perioperatif pada 86 753 pasien dengan penyakit hati yang menjalani 399
Manajemen Perioperatif pada Pasien dengan Penyakit Hati Table 1. Risiko Pembedahan pada Pasien dengan Penyakit Hati 8 Penyakit hati
Tipe operasi
Morta- Faktor prognostik litas
Sirosis
Bedah nonlaparoskopik Bedah ulkus peptik Herniorapi umbilikal Kolektomi
20%
Hepatis kronis Hepatitis C Hepatitis akut Ikterus obstruktif
54% 13% 24%
Asites, albumin, prothrombin time (PT) PT, tekanan darah sistolik, hemoglobin (Hb) Tindakan bedah segera Ensefalopati, asites, albumin, Hb
Laparotomi 47% trauma abdomen Bedah abdomen 57% Klas Child – Pugh, Tinemergensi dakan bedah segera Kolesistektomi 0.9-6% laparoskopi Bedah jantung 80% Klas Child – Pugh emergensi Bedah jantung 3-46% Skor Child - Pugh elektif Operasi lutut 0% Reseksi prostat 6,7% transuretral Berbagai operasi 0% Kolesistektomi laparoskopi Laparotomi eksplorasi Bedah abdomen
0% 100% 5-60%
tindakan kolesistektomi. Disimpulkan bahwa pasien dengan gangguan hati yang menjalani operasi risiko mortalitasnya meningkat 8 kali. Kelompok yang memiliki risiko meninggal terbesar pasien dengan penyakit hati yang mengalami komplikasi mortalitasnya 17,6% (odd ratio/OR 20,44), hepatitis akut mortalitasnya 16,78% (OR 19,49), penyakit hati terkait alkohol 6,45% (OR 6,67), sirosis hati 5,38% (OR 5,50), dibandingkan dengan pasien yang tanpa mengalami gangguan fungsi hati mortalitasnya hanya 1,02% (OR 1).10 Berdasarkan analisis retrospektif dari 373 pasien dengan ikterus obsruktif, angka mortalitas sebesar 60% pada pasien yang memiliki 3 faktor risiko hematokrit <30%, bilirubin >11 mg/dL dan adanya penyebab obstruksi berupa keganasan, dibandingkan yang tidak memiliki ketiga faktor tersebut mortalitasnya hanya 5%. Bila terjadi obstruksi bilier, sumbatan dibebaskan tanpa pembedahan, lebih terpilih untuk sementara dipasang stent secara endoskopis.11 Pada pasien dengan hepatitis kronis, risiko pembedahan berkorelasi dengan beratnya penampilan klinis, biokimiawi dan histologi. Operasi elektif aman untuk hepatitis kronis ringan asimptomatik. Sebaliknya risiko pasien dengan hepatitis kronis dengan penampilan klinis yang nyata dan gambaran histologisnya lebih berat, tindakan operasi 400
memberikan risiko yang lebih besar.12 Penilaian Preoperatif Tujuan penilaian preoperatif pada pasien dengan penyakit hati adalah untuk menentukan derajat disfungsi hati, menilai faktor risiko morbiditas dan mortalitas berkaitan dengan tindakan operasi, sehingga penanganan preoperatif dapat diberikan secara lebih optimal dan komplikasi pascaoperasi dapat ditekan. Risiko morbiditas dan mortalitas pasien dengan penyakit hati tergantung pada derajat disfungsi hati dan tipe operasi. Risiko mortalitas pasien dengan hepatitis akut dan hepatitis kronis, atau sirosis kelas Child A dan C sangat berbeda tetapi sampai saat ini belum ada parameter valid yang dapat mencerminkan tingkat kerusakan hati. Pemeriksaan biokimiawi konvensional yang mencerminkan gangguan fungsi hati berkorelasi lemah dengan tingkat disfungsi hati.13 Salah satu contoh, pasien dengan sirosis awal parameter biokimiawinya masih mungkin dalam keadaan normal. Contoh lain, pada pasien dengan peningkatan transaminase masih sulit untuk menilai apakah perjalanan gangguan tersebut baru mulai atau sudah dalam perbaikan. Oleh sebab itu dalam memberikan penilaian preoperatif diperlukan pengumpulan dan penilaian data secara lebih teliti sehingga dapat direncanakan kapan saatnya tindakan operasi. Pada Bagan 1 dapat dilihat bagaimana pola pendekatan preoperatif pada pasien dengan penyakit hati. Evaluasi preoperatif dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis selain menggali keluhan pasien juga diarahkan untuk mendapatkan faktor risiko penyakit hati, seperti riwayat transfusi darah, minum alkohol berlebih, penggunaan obat narkotika intravena dan hubungan seks yang berisiko tinggi. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendapatkan tanda-tanda hepatitis akut/kronis seperti: pruritus, ikterus, hepato-splenomegali, asites, palmar eritem, atrofi testis, spider nevi, dilatasi vena di dinding abdomen, ginekomasti, dan sebagainya. Temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat lebih mengarahkan ada tidaknya disfungsi hati sehingga dapat digunakan sebagai pertimbangan perlu tidaknya pemeriksaan labortorium dan pemeriksaan pendukung lainnya. Pemeriksaan rutin uji fungsi hati tidak direkomendasikan mengingat prevalensi abnormalitas fungsi hati cukup rendah pada pasien yang sehat.2 Meskipun demikian apabila pasien memiliki penyakit komorbid, pemeriksaan penunjang lebih lengkap perlu dilakukan. Pasien yang mengalami disfungsi hati berat akan mengalami kegagalan fungsi hati primer dan sekunder. Faktor penyulit yang merupakan bentuk kegagalan fungsi hati primer, seperti asites, koagulopati, ensefalopati, hipoalbuminemia, peningkatan kadar bilirubin, asites dan malnutrisi harus diidentifikasi. Bentuk kegagalan fungsi hati sekunder yang dapat mempengaruhi sistem kardiovaskular, otak, sistem endokrin, ginjal dan sistem imunitas juga harus dinilai dengan teliti.14 Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 11, Nopember 2007
Manajemen Perioperatif pada Pasien dengan Penyakit Hati transplantasi hati mortalitasnya dapat mencapai 10-90%.16 Pasien dengan hepatitis akut atau hepatitis fulminan merupakan kontra-indikasi operasi. Pada pasien dengan hepatitis akut operasi harus ditunda sampai terjadi perbaikan. Apabila operasi tidak dapat ditunda dan harus segera dilakukan, maka pasien harus dipantau secara ketat untuk menghindari komplikasi pasca-opeasi dan penggunaan obat yang bersifat hepatotoksik harus dihindari.13
Asimtomatik Secara kebetulan sering ditemukan pasien sehat (asimtomatik) yang akan menjalani operasi menunjukkan peningkatan kadar transaminase pada pemeriksaan laboratorium. Penyebab peningkatan enzim transaminase harus dicari, apakah akibat infeksi virus, alkohol, perlemakan hati, autoimun hepatitis atau obat-obatan. Pemeriksaan lebih lengkap seperti serologi virus, fungsi hati dan ginjal serta pemeriksaan USG perlu dilakukan bila perlu. Penyebab peningkatan transaminase yang sudah diketahui harus dieliminasi, minum alkohol dihentikan, mengurangi obatobatan dihentikan, hepatitis autoimun perlu diberi terapi steroid. Enzim transaminase perlu diperiksa ulang. Bila masih meningkat >2-3 di atas nilai normal sebaiknya operasi ditunda sampai diketahui penyebab dasarnya.15 Apabila operasi bersifat emergensi maka operasi perlu dilakukan secara hatihati dan pasien dimonitor secara ketat (lihat bagan).13 Apabila kadar transaminase stabil operasi dapat dilakukan.
Hepatitis Kronis Pada pasien hepatitis kronis, risiko operasi berkorelasi dengan parameter klinis, biokimiawi dan histopatalogi. Operasi elektif pada pasien hepatitis kronis ringan asimptomatik dilaporkan aman. Pada pasien hepatitis kronis simptomatik, yang mengalami penurunan fungsi sintesis dan ekskresi, dengan gambaran histopatologi nekrosis multilobuler, risiko mortalitas akibat operasi meningkat. Pada pasien perlemakan hati dan steatohepatitis non-alkoholik, tindakan operasi bukan kontra-indikasi. Meskipun demikian risiko mortalitas pada pasien dengan steatosis derajat sedang sampai berat risiko mortalitasnya meningkat.5
Hepatitis Akut Kadang kadang pasien dengan hepatitis akut harus menjalani operasi. Hepatitis akut dapat terjadi akibat berbagai faktor seperti infeksi virus, iskemia, alkohol, toksin, trombosis atau obat-obatan. Angka mortalitas pasien dengan hepatitis akut sangat tinggi. Angka mortalitas pasien dengan hepatitis virus akut dan hepatitis alkoholik mencapai 100%. Hepatitis fulminan merupakan bentuk disfungsi hati berat yang ditandai dengan koagulopati dan ensefalopati. Tanpa
Sirosis Hati Penilaian menggunakan Chil-Pugh classification atau Pugh scoring system dan Model of End State Liver Disease (MELD) score sering digunakan untuk menilai risiko operasi pada pasien sirosis hati (Tabel 2). Klasifikasi Child-Pugh (klas A, B atau C) menilai kombinasi 3 parameter biokimiawi (pro-
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium
Penyakit hati akut
Klinis asimtomatik (tetapi pemeriksaan biokimiawi abnormal)
Hepatitis akut
Operasi elektif
Investigasi penyebab sebelum dilakukan operasi
Operasi emergensi
Operasi ekstra Hati-hati Pemantaun ketat
Operasi elektif
Tunda sampai kondisi membaik
Penyakit hati kronis
Hepatitis fulminan
Child C
Kandidat Transplanta si
Sirosis
Child B
Pertimbang kan tindakan alternatif operasi
Non sirosis
Child A
Operasi dengan Hati-hati
Operasi dengan hati-hati
Bagan 1. Pendekatan Preoperatif pada Pasien dengan Penyakit Hati 13
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 11, Nopember 2007
401
Manajemen Perioperatif pada Pasien dengan Penyakit Hati thrombin time, albumin, bilirubin) dan 3 parameter klinis (status nutrisi, ada/tidak asites, ensefalopati).2 Sistem skor Pugh hampir sama dengan klasifikasi Child-Pugh hanya parameter nutrisi tidak dinilai. Penilaiannya hampir sama, yaitu: Child kelas A identik dengan skor Pugh 5-6, Child kelas B identik dengan skor Pugh 7-9 dan Child C identik dengan skor Pugh 10-15. Makin tinggi kelas atau skor makin besar mortalitasnya. MELD score pada awalnya dikembangkan dan divalidasi untuk menilai prognosis pasien sirosis yang menjalani prosedur transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Nilai skor terdiri atas 3 parameter objektif, yaitu serum international normalized ratio (INR), bilirubin total dan kadar kreatinin. Berdasarkan beberapa studi, MELD score, yang merupakan parameter objektif dalam menilai derajat sirosis, sangat bermanfaat sebagai prediktor preoperative risiko mortalitas pada pasien sirosis yang menjalani operasi. Pasien sirosis dengan skor >15 memiliki risiko mortalitas tinggi.17 Apabila operasi harus dilakukan maka perlu dipilih alternatif metode operasi (misalnya, laparotomi terbuka diganti dengan laparoskopi), atau operasi dilakukan secara hati-hati dan pasien dipantau secara ketat. Pasien sirosis hati mempunyai risiko mortalitas tinggi apabila (1) menjalani operasi emergensi, operasi abdomen (kolesistektomi, reseksi gaster, kolektomi), operasi jantung dan reseksi hati, (2). pasien memiliki penampilan klinis seperti seperti: sirosis Child (C>B), asites, ensefalopati, infeksi, anemia, malnutrisi, ikterus, hipoalbuminemia, hipertensi portal, pemanjangan waktu protrombin >2,5 di atas normal yang tidak terkoreksi dengan vitamin K.5 Tabel 2. Klasifikasi Child – Pugh pada Penyakit Hati
2
Kriteria
Kelas A
Kelas B
Kelas C
Status nutrisi Asites
Normal Tidak dijumpai -
Malnutrisi sedang Mudah dikontrol
Malnutrisi berat Sulit dikontrol dengan diuretik 2 atau 3
Derajat ensefalopati Prothrombin time (N: 25-41 detik) Bilirubin (N: 1 mg/dL) Albumin (N: >3,5 mg/dL Morbiditas dan mortalitas perioperatif
1
0-2>kontrol
2-4> kontrol
>6 kontrol
0-2 mg/dL
2-3 mg/dL
>3 mg/dL
>3,5 mg/dL
2,5-3,5 mg/dL
<2,5 mg/dL
10%
30%
82%
Manajemen Perioperatif Penyebab kematian utama pada pasien penyakit hati berat yang menjalani operasi adalah perdarahan, sepsis, kegagalan hati (ensefalopati) dan sindrom hepato-renal. Agar penanganan menjadi lebih optimal maka pasien penyakit hati sebaiknya dirawat oleh tim multi disiplin yang terdiri dari ahli bedah, anestesi, internist/hepatologist, cardiologist,
402
ahli gizi medik, intencivist, dan disiplin ilmu lain sesuai keperluan.13,18 Penanganan faktor penyulit seperti malnutrisi, koagulopati, asites, ensefalopati, gangguan fungsi ginjal dan elektrolit, perdarahan varises, serta pemilihan teknik, obat anestesi dan pemantauan pasca-operasi harus dilakukan secara optimal agar dapat menurunkan komplikasi dan kematian pasca-operasi. Koagulopati dan trombositopenia pada pasien penyakit hati harus dikoreksi karena berisiko perdarahan durante atau setelah operasi. Koagulopati dikoreksi dengan pemberian vitamin K 10 mg secara parenteral, fresh frozen plasma (FFP) setiap 12 jam dengan dosis 10-15 ml/kg. Dosis >30 mL/kg dalam 24 jam berisiko terjadinya kelebihan volume (volume overload). Infus creopricipitate perlu diberikan apabila kadar fibrinogen <75 mg/dL. Bila kadar trombosit < 50.000/mm3 transfusi trombosit perlu diberikan.19 Gangguan fungsi ginjal dan elektrolit menjadi faktor risiko terjadinya sindrom hepato-renal. Sindrom hepato-renal didefinisikan sebagai gagal ginjal fungsional pada pasien dengan gangguan fungsi hati (sirosis). Menghindari obatobatan yang bersifat nefrotoksik (obat anti inflamasi nonsteroid, antibiotik golongan aminoglikosid) dan selalu memperhatikan keseimbangan cairan tubuh dapat mengurangi risiko gagal ginjal akut. Tindakan dialisis preoperatif perlu dilakukan apabila dengan cara konvensional azotemia tidak terkoreksi.20 Asites pada pasien sirosis harus dikendalikan, karena dapat mengganggu ekspansi paru, menyebabkan herniasi dinding abdomen dan mengganggu penyembuhan luka. Asites dapat dikurangi dengan pemberian diuretik atau parasentesis sebelum operasi, atau drainase pada saat laparotomi.5 Parasentesis 4-5 liter tanpa pemberian albumin relatif aman. Total parasentesis yang mencapai 8-10 liter perlu diimbangi dengan pemberian albumin infus.21 Cairan asites sebaiknya diperiksa untuk mengetahui peritonitis bakterial spontan. Sebelum operasi pasien dengan gangguan fungsi hati mungkin mengalami ensefalopati, yang akan meningkatkan risiko operasi. Pasien hepatitis kronis yang mengalami ensefalopati risiko mortalitasnya mencapai 88%. Sasaran pengobatan ensefalopati adalah memberikan terapi suportif, mengidentifikasi dan menghilangkan faktor pencetus seperti gangguan elektrolit, pemberian diuretik, sepsis, pemberian sedatif, perdarahan gastro-intestinal, hipoksemia, dan alkalosis metabolik.21 Pasien dengan gangguan fungsi hati yang mengalami malnutrisi memiliki risiko mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak mengalami gangguan nutrisi. Malnutrisi meningkatkan kebutuhan transfusi sel darah merah, FFP, memperlama penyembuhan dan perawatan. Pada pasien penyakit hati tingkat lanjut, pemberian nutrisi parenteral atau enteral harus segera dimulai pada preoperatif karena pasca-operatif terjadi peningkatan kebutuhan nutrisi.
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 11, Nopember 2007
Manajemen Perioperatif pada Pasien dengan Penyakit Hati Pemilihan nutrisi harus mengandung karbohidrat dan lemak lebih tinggi serta mengurangi asam amino aromatik.2,21 Anestesi regional maupun umum menurunkan aliran darah hati sampai 30-50%. Penurunan aliran darah ke hati disebabkan pengaruh intermittent positive presure ventilation dan efek obat anestesi yang mempengaruhi tekanan darah serta curah jantung dapat memicu dekompensasi hati dan ensefalopati. Pada induksi anastesi apabila diperlukan dosis tiopental harus diturunkan. Pemberian ketamine drip pada 151 pasien yang mengalami gangguan fungsi hati bersifat aman dan tidak mengganggu fungsi hati.15 Tidak jelas manakah yang lebih baik antara anestesi regional atau umum, namun anestesi regional sebaiknya dihindari pada pasien yang mengalami trombositopeni terkait hipersplenik. Apabila menggunakan anestesi umum dosis sebaiknya dititrasi. Penggunaan isofluran relatif memberikan risiko lebih kecil dibandingkan preparat lain karena efek penurunan aliran darah ke hati lebih minimal.20,23 Pasca-operasi pasien dengan gangguan fungsi hati harus dipantau secara ketat. Jika preoperatif pasien memiliki faktor risiko tinggi maka pemantauan di ICU diperlukan. Pasien harus dipantau secara teliti adanya tanda tanda dekompensasi hati, yaitu peningkatan kadar bilirubin dibandingkan preoperasi, koagulopati, tanda-tanda disseminated intravascular coagulation (DIC), ensefalopati dan asites. Fungsi renal harus dipantau untuk mengantisipasi risiko sindrom hepato-renal. Kadar glukosa juga perlu dipantau karena pada dekompensasi hati sering terjadi hipoglikemia. Tidak kalah penting adalah selalu menjaga stabilitas hemodinamik dan melakukan tindakan medis secara steril untuk mengurangi risiko infeksi.2,5,13
2.
3.
4.
5. 6. 7. 8.
9.
10.
11.
12.
13. 14. 15. 16. 17. 18.
Kesimpulan Pasien dengan penyakit hati, yang mengalami gangguan sintesis, metabolisme, perubahan hemodinamik dan koagulopati memiliki risiko tinggi mengalami morbiditas dan mortalitas akibat stres tindakan bedah dan anestesi. Tipe operasi dan luasnya disfungsi hati menentukan tingkat morbiditas dan mortalitas pasien dengan gangguan fungsi hati. Pasien dengan operasi abdomen terbuka dan bersifat emergensi memiliki risiko mortalitas yang tinggi. Penilaian preoperatif dan persiapan yang optimal pada pasien penyakit hati dapat menurunkan risiko komplikasi atau kematian pascaoperasi. Penanganan faktor penyulit (malnutrisi, koagulopati, asites, ensefalopati, hipoalbuminemia, perdarahan varies) dan pemantauan pasca-operasi harus dilakukan secara optimal agar dapat menurunkan risiko komplikasi atau kematian pascaoperasi.
19. 20. 21.
22.
23.
Haranath SP. Perioperative management of the patient with liver disease. Loist updated: 2006. Acsessect February 2007. Available from http://www.emedicine.com. Ziser A, Plevak DJ. Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2001;14:707-11. Pannen BHJ. Hepatic blood flow during anaesthesia and surgery. Europian Society of Anaesthesiologist 2000. Available from http:/ www.euroanesthesia.org/rc-vienna/04rcl.HTM. Friedman L.S. The risk of surgery in patients with liver disease. Hepatology 1999; 29(6):1617-23. Sallah S., Bobzien B. Bleeding problem in patients with liver disease. Postgrad Med 1999;106(4):187-95. Malde AD. Viral hepatitis and anaesthesiologist. Indian J Anaesth 2004;48:264-75. Yeh CN, Chen MF, Jan YY. Laparoscopic cholecystectomy in 226 cirrhotic patients. Experience of a single center in Taiwan. Surg Endosc 2002;16: 1583-7. Suman A., Carey W. Assessing the risk of surgery in patients with liver disease. Cleveland Clinic J of Medicine 2006;73(4):398404. Zacks SI, Sandler RS, Brown RS. Liver disease markedly increases the risk of perioperative death in cholecystectomy patients (abstract). Hepatology 1997;26(4):179A. Dixon JM, Armstrong CP, Duffy SW, Davies GC. Factors affecting morbidity and mortality after surgery for obstructive jaundice: a review of 373 patients. Gut 1983: 24:845-52. Runyon BA. Surgical procedures are well tolerated by patients with asymptomatic chronic hepatitis. J Clin Gastroenterol 1986;8:542-4. Patel T. Surgery in he patient with liver disease. Mayo Clin Prac 1999;74:593-9. Wiklund RA. Preoperative preparation of patients with advanced liver disease. Crit Care Med 2004;32(4,Suppl):S106-S115. Malde AD. Viral hepatitis and anaesthesiologist. Indian J Anaesth 2004;48:264-75. O’Grady JG. Acute liver failure. Postgrad Med J 2005;8:148-54. Northup PG, Wanamaker RC, Lee VD, Adams RB, Berg CL. Ann Surgery 2005; 242:244-51. Lu W, Wai CT. Surgery in patients with advanced liver cirrhosis:a Pandora’s box. Singapore Med J 2006;47(2):152-5. Sallah S., Bobzien B. Bleeding problem in patients with liver disease. Postgrad Med 1999;106 (4):187-95 Keegan MT, Plevak DJ. Preoperative assessment of the patient with liver disease. Am J Gastroeterol 2005;100:2116-27 Heidelbaugh JL, Sherbondy M. Cirrhosis and chronic liver failure: Part II. Complication and treatment. Am Fam Physician 2006;74(5):767-76. Rice HE, O’Keefe GE, Helton WS, Johansen K. Morbid prognostic features in patients with chronic liver failure undergoing nonhepatic surgery. Arch Surg 1997;132(8):880-4. Clarke P, Bellamy MC. Anaesthesia for patients with liver disease. Bulletin 4 The Royal College of Anaesthetists 2000;15861.
SS
Daftar Pustaka 1.
Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, Polk HC. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984;199(6): 648-54.
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 11, Nopember 2007
403
