HUBUNGAN NILAI N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-pro BNP) DENGAN KEPARAHAN PENDERITA GAGAL JANTUNG OKTOBER 2008 DESEMBER 2008 TESIS

HUBUNGAN NILAI N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-pro BNP) DENGAN KEPARAHAN PENDERITA GAGAL JANTUNG PENELITIAN POTONG LINTANG DI DEPARTEMEN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU RSUP H. ADAM MALIK / RSUD Dr. PRINGADI MEDAN

OKTOBER 2008 – DESEMBER 2008

TESIS

OLEH

T. REALSYAH RENARDI

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2009

T.Realsyah Renardi : Hubungan Nilai N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-pro BNP) Dengan Keparahan Penderita Gagal Jantung, 2009 USU Repository © 2008

DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DI DEPAN SIDANG LENGKAP DEWAN PENILAI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENDAPATKAN KEAHLIAN DALAM BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM

PEMBIMBING

Prof. Dr. HARRIS HASAN, SpPD, SpJP(K)

DISAHKAN OLEH KETUA DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU

KETUA PROGRAM STUDI PPDS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOTERAN USU

Dr. SALLI ROSEFFI NASUTION, SpPD-KGH Dr. ZULHELMI BUSTAMI,SpPD-KGH


TIM PENILAI

1. Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH 2. Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH 3. Dr. A. Adin Sutan Bagindo, SpPD-KKV 4. Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP 5. Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH 6. Dr. Blondia Marpaung, SpPD-KR


KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karuniaNya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul : Hubungan Nilai N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) dengan Keparahan Penderita Gagal Jantung. Tesis ini merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang llmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Dengan

selesainya

tesis

ini,

maka

penulis

ingin

menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada: 1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Ketua Departemen llmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan buat penulis dalam menyelesaikan. 2. Dr Refli Hasan, SpPD SpJP(K) selaku Sekretaris Departemen llmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan dan Kepala Divisi Kardiologi Departemen llmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan pendidikan


3. Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH dan Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD selaku ketua dan Sekertaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang dengan sungguh-sungguh telah membantu dan membentuk penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berkualitas, handal dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa. 4. Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH selaku Ketua TKPPPDS

ketika

penulis

diterima

sebagai

peserta

Program

Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit dalam yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk di terima sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam 5. Prof.Dr.

Lukman

Hakim

Zein,

SpPD-KGEH

selaku

ketua

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medanketika

penulis

diterima

sebagai

peserta

Program

Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan dalam menyelesaikan pendidikan. 6. Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI, SpMK dan Prof. Dr. Azmi S. Kar, SpPD-KHOM selaku Ketua dan Sekertaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam ketika penulis diterima sebagai peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam yang telah memberikan banyak bimbingan dan bantuan dalam menyelesaikan pendidikan 7. Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD-KKV, SpJP (K) selaku ketua Komisi Etika Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran


Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan persetujuan untuk pelaksanaan penelitian ini. 8. Seluruh staf Departemen llmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUD Dr Pirngadi/ RSUP H. Adam Malik Medan : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. T Renardi Haroen SpPD-KKV, MPH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum Nasution, SpPD-KPsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman SpPDKKV, Prof. Dr. Pengarapen Tarigan, SpPD-KGEH, Prof. Dr. OK Moehad Sjah SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPDKGEH, Prof. Dr. M Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAl, SpMK, Prof. Dr. Azmi S Kar, SpPDKHOM, Prof. Dr. Gontar A Siregar, SpPD-KGEH, Prof. Dr. Harris Hasan SpPD, SpJP(K), Dr. Nur Aisyah SpPD-KEMD, Dr. A Adin St Bagindo SpPD-KKV, Dr. Lufti Latief, SpPD-KKV, Dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD, Dr. T Bachtiar Panjaitan, SpPD, Dr. Abiran Nababan, SpPD-KGEH, Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH, Dr. Sri M Sutadi SpPD-KGEH, Aim. Dr. OK. Alfien Syukran, SpPDKEMD, Aim. Dr. Chairul Bahri, SpPD, Dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH, Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH, Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Dr. Dharma Lindarto SpPD-KEMD, Dr. Umar Zein SpPD-KPTIDTM&H-MHA, Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, Dr. Refli Hasan SpPD-SpJP(K), Dr.Pirma Siburian SpPD, Dr. EN Keliat SpPD-KP, Dr. Blondina Marpaung SpPD-KR, Dr. Leonardo Dairy SpPDKGEH yang merupakan guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan. 9. Dr. Armon Rahimi, SpPD, Dr. Heriyanto Yoesoef SpPD, Dr. R Tunggul Ch Sukendar, SpPD-KGH, Dr. Daud Ginting SpPD, Dr. Tambar Kembaren SpPD-KGEH, Dr. Saut Marpaung SpPD, Dr. Mardianto, SpPD, Dr. Zuhrial SpPD, Dr. Dasril Efendi SpPD, Dr. Ilhamd SpPD, Dr. Calvin Damanik SpPD, Dr. Zainal Safri SpPD,


Dr. Rahmat Isnanta, SpPD, Dr. Santi Safril, SpPD, Dr. Dairion Gatot SpPD, Dr. Jerahim Tarigan SpPD, Dr. Endang Sembiring SpPD, Dr. Abraham SpPD, Dr. Soegiarto Gani SpPD, Dr. Savita Handayani SpPD, Dr. Franciscus Ginting SpPD, Dr. Syafrizal Nasution, SpPD sebagai dokter kepala ruangan/ senior yang telah

amat

banyak

membimbing

saya

selama

mengikuti

pendidikan ini. 10. Direktur RSUP H Adam Malik Medan dan RSUD Dr Pirngadi Medan yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini. 11. Direktur RS Tembakau Deli Medan yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis selama ditugaskan sebagai Konsultan Penyakit Dalam dalam rangka pendidikan ini 12. Direktur RSUD Langsa yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis selama ditugaskan sebagai Konsultan Penyakit Dalam dalam rangka pendidikan ini. 13. Rektor

Universitas

Sumatera

Utara

dan

Dekan

Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan izin dan menerima saya, sehingga dapat mengikuti pendidikan keahlian ini. 14. Dr. Rismauli Doloksaribu, SpPD, Dr. Idwan Harris Siahaan, SpPD, Dr. OK.Yulizal, SpPD, Dr. Christina JREL Tobing, SpPD dan Dr. Novriyanti DA yang telah bersama mengalami suka dan duka selama mengikuti pendidikan 15. Para sejawat peserta PPDS llmu Penyakit Dalam, perawat dan paramedis SMF/Bagian llmu Penyakit Dalam RSUP H Adam Malik Medan/ RSUD Dr Pirngadi Medan serta Bang Udin, Leli, Yanti, Ari, Fitri, Deni dan Ita atas kerja sama dan bantuannya selama ini.


16. Para pasien rawat inap dan rawat jalan di SMF/Bagian llmu Penyakit Dalam RSUP H Adam Malik Medan/RSUD Dr. Pirngadi Medan/RS Tembakau Deli/RSUD Langsa, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini. 17. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof. Dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP (K) sebagai pembimbing tesis yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, serta telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya tesis ini. Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga. 18. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah memberikan bantuan dan bimbingan yang tulus dalam menyelesaikan penelitian ini. Rasa hormat dan terima kasih saya yang setinggi tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada ayahanda Prof. Dr. T. Renardi Haroen, MPH, SpPD-KKV dan Almarhumah Ibunda Nur Aminah, BA yang sangat ananda sayangi dan kasihi. Tiada kata-kata yang paling tepat untuk mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-jasa ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Kepada yang terhormat mertuaku Almarhum Dr. Moeharman Idham, SpPD-KPTI dan ibunda Sulastri yang telah memberi semangat dan dorongan kepada penulis sehingga terselesaikannya pendidikan ini. Teristimewa kepada Istriku tercinta Dr. Dina Lyfia, SpA, terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini. Semoga apa yang telah kita capai ini dapat memberikan kebahagiaan dan kesejahteraan bagi kita dan


diberkahi oleh Allah SWT. Demikian juga kepada anakku yang sangat kusayangi Cut Safira Alifa yang selalu menjadi pendorong dan penambah semangat serta pelipur lara dikala senang dan susah,terima kasih atas kesabaran, ketabahan dan pengorbanan ananda. Kepada adik-adikku dan adik iparku yang telah banyak membantu, memberi semangat dan dorongan selama pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk semuanya. Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesarbesarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT yang maha pengasih, maha pemurah dan maha penyayang. Amin ya Rabbal Alamin.

Medan, Januari 2009

T. Realsyah Renardi


DAFTAR ISI Kata pengantar ..................................................................

i

Daftar isi .............................................................................

viii

Daftartabel .........................................................................

xi

Abstrak ..............................................................................

xii

BAB I PENDAHULUAN ....................................................

1

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN ..................................

4

2.1. GAGAL JANTUNG .....................................................

4

2.1.1. Definisi .....................................................................

4

2.1.2. Patofisiologi ..............................................................

4

2.1.3. Gejala klinis .............................................................

5

2.1.4. Klasifikasi gagal jantung .........................................

5

2.1.5. Diagnosis .................................................................

6

2.2. N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) .....................................................................

8

2.2.1. Sekresi ....................................................................

9

2.2.2. Degradasi ................................................................

10

2.2.3. Fisiologi dalam tubuh manusia ................................

11

2.2.4. Hubungan dengan gagal jantung ............................

12

BAB III PENELITIAN SENDIRI ..........................................

15

3.1. Latar belakang ............................................................

15

3.2. Perumusan masalah ...................................................

17

3.3. Hipotesa ......................................................................

17

3.4. Tujuan penelitian .........................................................

17


3.5. Manfaat penelitian .....................................................

18

3.6. Kerangka konsepsional .............................................

18

3.7. Bahan dan cara penelitian .........................................

18

3.7.1. Disain penelitian .....................................................

18

3.7.2. Definisi operasional ................................................

18

3.7.3. Waktu dan tempat penelitian ..................................

19

3.7.4. Subjek penelitian / populasi terjangkau ..................

19

3.7.5. Kriteria inklusi .........................................................

19

3.7.6. Kriteria eksklusi .......................................................

19

3.7.7. Populasi dan sampel ...............................................

20

3.7.8. Cara penelitian ........................................................

20

3.7.9. Analisa data .............................................................

21

3.7.10. Kerangka operasional ............................................

21

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ...........

22

4.1. HASIL PENELITIAN ....................................................

22

4.1.1. Karakteristik populasi ................................................

22

4.1.2. NT-proBNP dengan umur .......................................... 23 4.1.3. NT-proBNP dengan jenis kelamin .............................

24

4.2. PEMBAHASAN ............................................................

24

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ..................................

28

5.1. Kesimpulan ..................................................................

28

5.2. Saran ............................................................................ 28 KEPUSTAKAAN .................................................................. 29


LAM PI RAN Lampiran 1. Master tabel penelitian ................................ 36 Lampiran 2. Persetujuan Komite Etik ……....................... 37 Lampiran 3. Lembar penjelasan kepada calon subjek penelitian ................... 38 Lampiran 4. Lembar persetujuan setelah penjelasan....... 39 Lampiran 5. Daftar riwayat hidup …….............................. 40


DAFTAR TABEL

TABEL IV. 1. Karakteristik sampel ............................ …………… 22 TABEL IV.2. Nilai NT-proBNP berdasarkan jenis kelamin terhadap Spektrum klinis gagal jantung ................ 23 TABEL IV.3. Hubungan NT-proBNP dengan spektrum klinis gagal jantung .......................................................... 23


HUBUNGAN NILAI N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) DENGAN KEPARAHAN PENDERITA GAGAL JANTUNG

Abstrak Latar belakang : Gagal jantung merupakan penyakit yang progresif dengan berbagai tampilan klinis. Diagnosis dan terapi awal yang lebih dini akan menghindari perlunya perawatan dan mengurangi biaya. Biomarker seperti NT-proBNP telah diteliti sebagai uji yang dapat membantu diagnosis dan tatalaksana sekaligus prognosis gagal jantung Tujuan : Mengetahui hubungan nilai NT-proBNP pada penderita gagal jantung dan mengetahui apakah nilai NT-proBNP mempunyai hubungan dengan tingkat keparahan gagal jantung Metode : Penelitian dilakukan secara potong lintang pada bulan Oktober Desember 2008 di RSUP. H. Adam Malik Medan. Setiap pasien dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG 12 sadapan, pemeriksaan fungsi ginjal, kadar gula darah. Selanjutnya pasien digolongkan ke dalam kelompok NYHA l-ll dan NYHA lll-IV dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan NTproBNP. Untuk membandingkan nilai NT-proBNP dengan keparahan gagal jantung digunakan uji t-independen Hasil : Didapatkan 24 subyek yang memenuhi kriteria penelitian yang selanjutnya dikelompokkan atas 2 kelompok yaitu 12 (50%) NYHA l-ll dan 12 (50%) NYHA lll-IV terdiri dari 17 (70,8%) laki-laki dan 7 (29,2%) perempuan dengan rerata umur 54,88±12,13 tahun. Rerata nilai NT-proBNP pada gagal jantung adalah 2030,29±1282,15 pg/ml sedangkan rerata nilai NT-proBNP pada masing-masing kelompok NYHA l-ll dan NYHA lll-IV secara berturutan adalah 1067,25±552,59 dan 2993,33±1052,81 pg/ml. Dijumpai perbedaan bermakna nilai NT-proBNP pada kelompok NYHA l-ll dibandingkan NYHA lll-IV (p=0,0001) Kesimpulan : Dijumpai peninggian nilai NT-proBNP yang bermakna sesuai dengan tingkat keparahan gagal jantung Kata kunci : NT-proBNP, Gagal jantung, NYHA l-ll, NYHA lll-IV


THE RELATIONSHIP BETWEEN THE LEVEL OF N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-proBNP) AND THE SEVERITY OF HEART FAILURE

Abstract Background : Heart failure is the progressive disease with many clinical manifestation. Early diagnosis and therapy can avoid hospital care and reduce healthcare costs. Biomarker assay like NT-proBNP has been studied as test for diagnosis, management and prognosis for heart failure patients Aim : To determine the relationship between the level of NT-proBNP and heart failure, and to determine the relationship between the level of NTproBNP and the severity of heart failure Method : Cross sectional study was conducted at H. Adam Malik Hospital Medan on October to December 2008. Every patients was examined with history taking, physical examination, 12 lead ECG, renal function test and blood glucose. Those patients were grouped into NYHA l-ll and NYHA lllIV. NT-proBNP was examined after that. T-independent test was used to compare the level of NT-proBNP and the severity of heart failure Results : From 24 eligible subjects that grouped into 2 group. There were 12 (50%) NYHA l-ll and 12 (50%) NYHA lll-IV with 17 (70,8%) men and 7 (29,2%) women. The mean age was 54,88±12,13 years. The mean level of NT-proBNP from each group NYHA l-ll and NYHA lll-IV respectively were 1067,25±552,59 and 2993,33±1052,81 pg/ml. There was a significant difference between the level of NT-proBNP in NYHA l-ll compared to NYHA lll-IV (p=0,0001) Conclusions : There was significantly increasing the level of NT-proBNP according to the severity of heart failure Key words : NT-proBNP, Heart Failure, NYHA l-ll, NYHA lll-IV


BAB 1 PENDAHULUAN

Gagal jantung merupakan sindroma klinis kompleks yang disebabkan kerusakan kemampuan

pengisian

struktur atau fungsi jantung sehingga dan

pemompaan

ventrikel

menjadi

terganggu. 12,3 Meningkatnya harapan hidup disertai semakin tingginya angka yang selamat (survival) dari penyakit jantung sebagai akibat kemajuan pengobatannya menyebabkan semakin banyaknya orang yang hidup dalam keadaan disfungsi ventrikel kiri yang selanjutnya masuk ke kondisi gagal jantung kongestif.4 Di

Amerika

Serikat,

gagal

jantung

menjadi

penyebab

terbanyak mendapatkan perawatan di RS dan merupakan masalah kesehatan utama dengan jumlah penderita ± 5 juta orang. Setidaknya terdapat 2,3% dari populasi dewasa umur 45 tahun yang menderita gagal jantung dan meningkat menjadi 4% pada umur di atas 75 tahun. Lebih dari 550.000 orang didiagnosis gagal jantung tiap tahunnya dan merupakan penyebab 287.200 kematian pertahun. Saat ini prevalensi gagal jantung di negara berkembang berkisar 2%.5,6 Menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1993, terlihat kematian akibat

penyakit

Kardiovaskular telah

mencapai 19,2% dan meningkat menjadi 24,4% pada tahun 1998.7 Diperkirakan


prevalensi dan insiden gagal jantung ini akan semakin meningkat di masa mendatang. 5,6 Diagnosis dan

terapi

dapat menghindari perlunya

awal

yang

perawatan

lebih

dan

dini

akan

mengurangi biaya

6

pengobatan. Oleh karena itu, petanda biokomia (biomarker) seperti NT-proBNP dan BNP

dewasa ini

dan di

mempunyai peran penting dalam sekaligus

prognostik

NT-proBNP

masa

diagnostic

depan

dan

akan

tatalaksana

gagal jantung.6,8,9,10

dan

BNP

adalah

petanda

biokimia dari

keluarga peptida natriuretik yang disintesa dan disekresikan dari miokardium ventrikel. Stres dinding dinding

jantung

berupa regangan

ventrikel(cardiac wall stretching) dan peningkatan tekanan

pengisian (filling pressure) sintesis dan Dari

merupakan

stimulus

utama

sekresi petanda biokimia ini.11,12 beberapa

penelitian

Konsentrasi lasma NT-proBNP

terdahulu didapatkan

berkorelasi

bahwa

dengan peningkatan

tekanan end-diastolic yang berhubungan kua dengan sesak napas pada gagal jantung dan juga berkorelasi dengan prognosis disfungsi ventrikel kiri. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa NT-proBNP digunakan

sebagai

alat

diagnostik

dan

prognostik

sekaligus untuk monitor terapi pada pasien dengan gagal jantung.13 Peningkatan kadar NT-proBNP juga berhubungan dengan peningkatan keparahan klinis gagal jantung menurut klasifikasi New York Heart Association (NYHA). Perubahan konsentrasi NT-proBNP dapat digunakan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan pada individu dengan disfungsi ventrikel kiri. Hal ini menjelaskan pentingnya suatu petanda biokimia baru yang potensial untuk mengenali target populasi yang tepat. Untuk itu masih dibutuhkan studi iebih lanjut untuk menempatkan NT-proBNP dalam armamen diagnostik dan prognostik pasien gagal jantung.14-1516 Pedoman untuk gagal jantung kronik yang dikeluarkan oleh European Society of Cardiology (ESC) tahun 2001 telah T.Realsyah Renardi : Hubungan Nilai N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-pro BNP) Dengan Keparahan Penderita Gagal Jantung, 2009 USU Repository © 2008

memasukkan pemeriksaan BNP/NT-proBNP dalam pendekatan diagnosis gagal jantung.17,18 Di Indonesia, penelitian tentang NT-proBNP khususnya pada pasien gagal jantung belum banyak dilaporkan saat ini.


BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. Gagal Jantung 2.1.1. Definisi Gagal jantung merupakan sindroma klinis kompleks yang disebabkan

gangguan

struktur

dan

fungsi

jantung

sehingga

mempengaruhi kemampuan jantung untuk memompakan darah sesuai dengan kebutuhan tubuh. Kondisi ini ditandai dengan gangguan hemodinamik berupa penurunan curah jantung dan peningkatan tekanan pengisian ventrikel. 1,2,3

2.1.2. Patofisiologi Penyebab

tersering

terjadinya

gagal

jantung

adalah

gangguan/kerusakan fungsi miokard ventrikel kiri di samping adanya penyakit pada perikardium, miokardium, endokardium, ataupun pembuluh

darah

besar.

Penurunan

fungsi

ventrikel

kiri

mengakibatkan terjadinya penurunan curah jantung yang selanjutnya menyebabkan teraktivasinya mekanisme kompensasi neurohormonal yang bertujuan mengembalikan kinerja jantung dalam memenuhi kebutuhan

jaringan.

Aktivasi

sistim

simpatis

menimbulkan

peningkatan denyut jantung dan vasokonstriksi perifer sehingga curah jantung dapat meningkat kembali. Aktivasi Renin -AngiotensinAldosterone

System

(RAAS)

menyebabkan

vasokonstriksi

(angiotensin) dan peningkatan volume darah melalui retensi air dan


natrium

(aldosteron).

Mekanisme

kompensasi

yang

terus

berlangsung ini akan menyebabkan stress pada myokardium sehingga menyebabkan terjadinya remodeling yang progresif, dan pada akhirnya dengan mekanisme kompensasipun jantung tidak dapat lagi memenuhi kebutuhan jaringan (dekompensasi).19 2.1.3. Gejala klinis Sebagai kompensasi dari berkurangnya kekuatan pompa jantung, ventrikel akan membesar untuk meningkatkan regangan dan kontraksi sehingga dapat memompa darah lebih banyak. Akibatnya, otot jantung akan menebal untuk membantu meningkatkan kekuatan pompa. Hal tersebut membutuhkan semakin banyak suplai darah dari arteri koronaria yang menyebabkan jantung juga akan berdenyut lebih cepat untuk memompa lebih sering lagi. Pada keadaan ini, kadar hormon yang menstimulasi jantung akan meningkat.20 Manifestasi klinis yang timbul menunjukkan adanya tandatanda kegagalan jantung kongestif yaitu dispnu dan fatiq yang dapat menghambat toleransi latihan dan retensi cairan yang dapat menimbulkan kongesti paru dan edema perifer. Kedua abnormalitas tersebut akan mengurangi kapasitas fungsional dan kualitas hidup.321

2.1.4. Klasifikasi gagal jantung New York Heart Association (NYHA) pertama kali membuat klasifikasi

gagal

jantung

keterbatasan fungsional.

yang

berdasarkan

Pembagian fungsional

pada

derajat

NYHA sering

digunakan untuk


menentukan progresifitas gagal jantung. Sistim ini membagi pasien atas 4 kelas fungsional yang bergantung pada gejala yang muncul, yaitu asimptomatis (kelas I), gejala muncul pada aktifitas nngan (kelas II), gejala muncul pada aktifitas berat (kelas III), dan gejala muncul pada saat istirahat (kelas IV). Kelas fungsional pada penderita

gagal

jantung

cenderung

berubah-ubah.

Bahkan

perubahan ini dapat terjadi walaupun tanpa perubahan pengobatan, dan tanpa perubahan pada fungsi ventrikel yang dapat diukur. 3,4 ACC/AHA membagi klasifikasi untuk perkembangan dan progresifitas gagal jantung atas 4 stadium yaitu stadium A adalah berisiko tinggi untuk menjadi gagal jantung tanpa ditemukan adanya disfungsi jantung, stadium B adalah adanya disfungsi jantung tanpa gejala, stadium C adalah adanya disfungsi jantung dengan gejala, stadium D adalah adanya gejala yang berat dan refrakter terhadap terapi maksimal. Pembagian ini mengutamakan pada keberadaan faktor risiko dan abnormalitas struktural jantung, pengenalan progresifitasnya, dan strategi pengobatan pada upaya preventif. Penderita gagal jantung akan mengalami perjalanan penyakitnya dari stadium A ke D namun tidak dapat kembali lagi ke stadium A, hal yang mana dapat terjadi bila menggunakan klasifikasi menurut NYHA.322


2.1.5. Diagnosis Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, elektrokardiografi, foto toraks, ekokardiografi-doppler, kateterisasi jantung dan uji latih. 1,3 Kriteria Framingham dapat pula dipakai untuk diagnosis gagal jantung yaitu dengan terpenuhinya 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Adapun kriteria Framingham sebagai berikut:1,3 - Kriteria mayor: - paroksismal nokturnal dispnu - distensi vena leher - ronki paru - kardiomegali - edema paru akut - gallop S3 - peninggian tekanan vena jugularis - refluks hepatojugular - Kriteria minor: - edema ekstremitas - batuk malam hari - dispnea d'effort - hepatomegali - efusi pleura - penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal


- takikardia (>120 x/menit) - Kriteria mayor atau minor: Penurunan BB £ 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan. Gagal jantung dapat disertai spektrum abnormalitas fungsi ventrikel yang luas, mulai dari ukuran ventrikel kiri dan fraksi ejeksi yang normal sampai dengan dilatasi berat dan/atau fraksi ejeksi yang sangat rendah. 3 American College of Cardiology (ACC) dan American Heart Association (AHA) menyatakan bahwa dalam mendiagnosa gagal jantung tidak ada satupun uji diagnostik yang spesifik. Diagnosa sangat

ditentukan

oleh

penelusuran

riwayat

penyakit

dan

pemeriksaan fisik yang teliti. Dengan dugaan yang kuat akan adanya suatu gagal jantung pada penderita yang berisiko tinggi, sangat dianjurkan

untuk

dilakukan

pemeriksaan

tambahan

seperti

laboratorium rutin, foto thorax, elektrokardiografi, penilaian fungsi ventrikel kiri, biomarker dan uji latih.23 2.2. N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) Gauer tahun 1950an menunjukkan adanya hubungan humoral antara jantung dan ginjal dimana dilatasi atrium kanan jantung menimbulkan natriuresis dan diuresis. Hal ini dibuktikan oleh Flynn dkk, dimana senyawa aktifnya adalah Atrial Natriuretic Peptide (ANP). Kemudian pada tahun 1988 Sudoh dkk mendapatkan Brain Natriuretic Peptide (BNP) dari otak babi yang ditemukan pula pada miosit ventrikel jantung. 12


ANP didapatkan pada jaringan ventrikel janin dan neonatus, sedangkan pada orang dewasa terutama pada atrial. BNP terutama dihasilkan dari miosit ventrikel tetapi dapat juga dijumpai dari fibroblas jantung. Semua senyawa peptida natriuretik tersebut mempunyai kesamaan struktur yaitu adanya cincin residu 17 asam amino yang dibentuk dengan jembatan disulfida antara 2 residu sistein, disertai 2 rantai cabang masing-masing dengan ujung amino dan karboksil.12,24,25 2.2.1. Sekresi Dalam keadaan normal hormon pre-proBNP disimpan dalam jumlah sedikit di granula atrial dan setelah ada stimulus terjadi pergeseran produksinya dari atrial ke ventrikel yang dibentuk dengan cepat dan dikeluarkan sebagai pancaran {burst). Stimulus utama sintesis dan sekresi hormon pre-proBNP adalah stres dinding jantung berupa regangan dinding ventrikel {cardiac wall streching) dan peningkatan tekanan pengisiannya {filling pressure). Misalnya seperti pada gagal jantung kronik dimana terjadi regangan kronis miosit ventrikel terutama ventrikel kiri.2.24.26 Semua anggota peptida natriuretik dikeluarkan dalam bentuk prohormon. Pada miosit jantung sebagai respon stres dinding jantung disekresikan secara pancaran hormon pre-proBNP yang mengandung rantai 134 asam amino termasuk rantai peptida sinyal dari 26 asam amino pada ujung NH2-terminal. Selanjutnya preproBNP diubah melalui pemecahan peptida sinyalnya menjadi hormon proBNP yang mengandung


rantai 108 asam amino. Di sirkulasi ensim proteolitik furin memecah proBNP menjadi hormon aktif BNP yang mempunyai 32 asam amino (asam amino 77-108), terpisah dari NT-proBNP (NH^terminal fragment of proBNP) dengan 76 asam amino (asam amino 1-76) yang merupakan metabolit tidak aktif.24,26,27 Peningkatan kadar peptida natriuretik khususnya NT-proBNP juga dijumpai pada paska infark miokard yang mungkin disebabkan oleh regangan daerah sekitar infark dan berkaitan dengan aktivasi sistem neurohormonal. Regangan mekanik dapat mengaktifkan jalur JAK/STAT (Jannus Kinase/Signal Transducer and Activators of Transcription)

dan

dapat

menstimulasi

sekresi

BNP

dan

memperbesar ekspresi gen IL-6 dan cardiotrophin-1. Kemungkinan lain cardiotrophin-1 sendiri dapat secara langsung meningkatkan transkripsi gen miokardial dari BNP.28,29 Konsentrasi BNP jaringan meningkat sejajar pada bagian yang non infark dan infark, seperti yang dilaporkan oleh Hama dkk.17 Peningkatan kadar BNP dan NT-proBNP tidak hanya mencerminkan stres dinding ventrikel kiri yang meningkat tetapi dapat juga akibat langsung dari iskemia miokard walaupun mekanismenya masih belum jelas. Diduga iskemia dapat meningkatkan regangan dinding ventrikel regional.30,31 2.2.2. Degradasi Mekanisme utama bersihan peptida natriuretik dari sirkulasi melalui pengikatan terhadap Natriuretic Peptide Receptors-C (NPRC) lewat proses

endositosis.

Neutral Endopeptidases

(NEPs)

suatu enzim


metallopeptidase yang mengandung Zink juga berpengaruh dalam degradasi peptida natriuretik: melalui hidrolisis. BNP relatif lebih resisten terhadap NEPs dibandingkan dengan ANP. Tetapi NTproBNP secara biologi tidak aktif dan tidak terikat dengan NPRs dan juga tidak mengalami degradasi oleh NEPs. Mekanisme bersihan NT-proBNP belum diketahui tetapi diduga sebagian besar sepertinya melalui

ekskresi

mempengaruhi Peningkatan

ginjal

kadar nyata

(filtrasi

NT-proBNP NT-proBNP

glomerulus).

Fungsi

ginjal

pada

gagal

jantung

akut.

pasien

gagal

ginjal

pada

menunjukkan ginjal mungkin berperanan penting untuk bersihan NTproBNP.25,27,32 Pasien dengan insufisiensi ginjal sedang dan berat memerlukan penyesuaian kadar NT-proBNP yaitu 1200 ng/L.33,34 2.2.3. Fisiologi dalam tubui manusia Peptida natriuretik mempunyai reseptor untuk berinteraksi terhadap sel target yakni NPR-A, NFR-B dan NPR-C yang merupakan keluarga reseptor guanylyl cyclase. Reseptor ini memediasi aktifitas biologik peptida natriuretik melalui s .itesa dan akumulasi intraseluler dari cyclic guanosine monophosphate (GMP). Efek biologis yang ditimbulkan adalah diuresis dan natriuresis, vasodilatasi, inhibisi sistem nervus simpatis dan sistem reninangiotensin-ald^steron, serta inhibisi pertumbuhan miosit kardiak dan vaskular.24,26,35 NT-proBNP sendiri : ecara biologi tidak aktif dan tidak terikat terhadap reseptor NPRs sehiagga tidak memiliki efek fisiologis.27


Nilai normal NT-proBNP masih belum dapat ditetapkan sepenuhnya namun konsentrasinya dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin,

dan

penggunaan

obat-obatan

seperti

diuretik

dan

penghambat beta. Berbagai kondisi klinis juga dapat mempengaruhi konsentrasi peptida natriuretik jantung diantaranya miokard infark akut dan gagal ginjal.26,36,37-36 2.2.4. Hubungan dengan gagal jantung NT-proBNP sebagai biomarker neurohormonal jantung telah diketahui sebagai alat untuk diagnostik, prognostik dan sekaligus terapi pasien dengan gagal jantung. Secara biologis, neurohormon ini mempengaruhi homeostasis cairan tubuh (natriuresis, diuresis) dan tonus vaskular (penurunan angiotensin II, sintesis norepinefrin). Keduanya merupakan komponen yang penting pada patofisiologi gagal jantung.32 NT-proBNP diindikasikan sebagai alat bantu menegakkan diagnosis gagal jantung atau bentuk ringan disfungsi jantung, membantu dalam menilai keparahan gagal jantung yang ditandai dengan kelas NYHA dan juga menilai keberhasilan terapi pasien dengan disfungsi ventrikel kiri. NT-proBNP juga bermanfaat dalam menyingkirkan gejala dengan penyebab kardiak atau non kardiak pada sesak napas. Kadar NT-proBNP akan meningkat sebanding dengan peningkatan kelas NYHA dan menggambarkan tingkat keparahan dari gangguan jantung. Sensitifitas yang tinggi dari NTproBNP juga memungkinkan untuk mendeteksi bentuk ringan dari disfungsi jantung pada pasien asimptomatis.39,40


The European Societyof Cardiologi merekomendasikan NT proBNP paling bermanfaat secara klir menyingkirkan adanya gagal jantung akut karena memiliki nilai prediksi negatif yang sangat tinggi antara 97-100% bergantung pada umur.18 Januzzi dkk mendapatkan median konsentrasi NT-proBNP pada gambaran klinis menurut kelas NYHA II, lll.dan IV berturut-turut adalah 3512pg/mL, 5610 pg/mL, dan 6195 pg/mL. Sedangkan median konsentrasi NT-proBNP pada eksaserbasi gagal jantung akut adalah 4639 pg/mL dibandingkan 109 pg/mL tanpa gacal jantung akut.

39

Berdasarkan KIT insert NT-proBNP, nilai median NT-proBNP

menurut kelas NYHA I, II, lll.dan IV berturut-turut adalah 342 pg/mL, 951 pg/mL, 1571 pg/mL, 1707 pg/mL. 40 Berbagai penelitian menunjukten bahwa NT-proBNP dapat digunakan dalam aplikasi prognostik. Stud; ICON mendapatkan kegunaan NT-proBNP sebagai indikator prognostic jangka pendek pada pasien gagal jantung. Nilai NT-proBNP diatas 5' 60 pg/mL merupakan prediktor bebas terkuat dari kematian dalam 76 haii. Optimal

cut-point

5180

pg/mL

mempunyai

sensitifitas

82%,

spesifisitas 52%, nilai prediksi positip 19% dan nilai prediksi negatip 95%.39 Fisher dkk menemukan bahwa pasien gagal jantung kongestif dengan NT-pro3NP di atas rata-rata memiliki tingkat mortalitas 1 tahun sebesar 53% dibandingkan dengan 11% pada pasien dengan NT-proBNP di bawah rata-rata 41


Konsentrasi dari NT-proBNP dalam serum dan plasma berhubungan dengan prognosis dari disfungsi ventrikel kiri. Januzzi dkk mendapatkan hubungan antara NT-proBNP dan Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF) pada pasien dengan gagal jantung akut. Konsentrasi NT-proBNP pada pasien gagal jantung akut dengan fungsi sistolik masih baik adalah 3070 pg/mL dibandingkan pada pasien dengan penurunan fungsi sistolik yaitu 6536 pg/mL 39 Richards dkk melaporkan bahwa kadar NT-proBNP 5 kali di atas normal mempunyai sensitifitas dan nilai prediksi negatip ^ 90% untuk mendeteksi Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF) < 40%.42 Batasan normal untuk NT-proBNP berdasarkan pada Studi ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) adalah outpoint 300 pg/ml digunakan untuk menyingkirkan sesak napas karena gagal jantung kongestif akut.39 Richards dkk menetapkan batasan normal NT-proBNP untuk mendeteksi gagal jantung adalah 68-112 pg/ml (8,2-13,3 pmol/l). Konsentrasi cut-point NT-proBNP yang direkomendasikan di Eropa untuk mendeteksi gagal jantung adalah 100 pg/ml untuk laki-laki dan 150 pg/ml untuk perempuan. Sementara di USA untuk kedua jenis kelamin ditetapkan 125 pg/ml.36,43


BAB III PENELITIAN SENDIRI

3.1. Latar Belakang gagal jantung merupakan sindroma klinis kompleks yang disebabkan kerusakan struktur atau fungsi jantung sehingga kemampuan terganggu.

pengisian

dan

pemompaan

ventrikel

menjadi

1,2,3

Penyakit gagal jantung sendiri merupakan penyakit yang progresif dengan berbagai macam tampilan klinis mulai dari yang asimptomatis sampai dengan gejala yang berat dan refrakter terhadap terapi maksimal. Pengelompokannya mengutamakan pada keberadaan faktor resiko dan abnormalitas struktural jantung yang diperlukan

untuk

perkembangan

gagal

jantung,

pengenalan

progresitifitasnya, dan strategi pengobatan pada upaya preventif.3,23 Gagal jantung merupakan penyebab utama orang dewasa mendapat perawatan di rumah sakit. Oleh karena itu, diagnosis dan terapi awal yang lebih dini akan mendapat menghindari perlunya perawatan dan mengurangi biaya.6 Pada stadium awal, diagnosis gagal jantung cukup sulit ditegakkan.

Diagnosis

didasarkan

adanya

riwayat

penyakit,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lain termasuk foto toraks, elektrokardiografis, ekokardiografi, kateterisasi jantung dan uji latih. Padqa kondisi sesak napas akut dan adanya kecurigaan gagal jantung serta gangguan fungsi vertikel kiri,


pemeriksaan lain sangat diperlukan oleh klinisi untuk membantu diagnosis sekaligus stratifikasi resiko pasien dengan gagal jantung. Dalam hal ini, pemeriksaan biomarker peptida natriuretik telah diteliti sebagai uji yang dapat membantu diagnosis dan tataiaksana sekaligus prognosis dari gagal jantung. 6,8,9,10 NT-proBNP dan BNP adalah suatu neurohormon keluarga peptida natriuretik hasil pemecahan hormon proBNP oleh enzim proteolitik furin yang disintesa dan disekresikan dari miokardium ventrikel. Stimulus utama sintesis dan sekresinya adalah stres dinding jantung berupa regangan dinding ventrikel (cardiac wall stretching) dan peningkatan tekanan pengisian (filling pressure)"™ Hal ini terlihat pada penderita gagal jantung dimana terjadi peningkatan produksi peptida natriuretik ventrikel.45 Beberapa penelitian terdahulu menunjukkan NT-proBNP dapat digunakan sebagai alat diagnostik, prognostik dan monitor terapi pada pasien dengan gagal jantung. Disebutkan bahwa konsentrasi plasma NT-proBNP berkorelasi dengan peningkatan tekanan end-diastolic yang berhubungan kuat dengan sesak napas pada gagal jantung dan juga berkorelasi dengan prognosis disfungsi ventrikel kiri. 46 Kadar normal NT-proBNP mempunyai sensitifitas, spesifitas, nilai prediksi negatip dan keakuratan diagnosis yang tinggi untuk menegakkan dan menyingkirkan diagnosis sesak napas pada gagal jantung akut.

46

Selain itu, peningkatan kadar NT-proBNP juga

berhubungan dengan peningkatan keparahan klinis gagal jantung menurut klasifikasi New York


Heart Association (NYHA). Perubahan konsentrasi NT-proBNP juga dapat digunakan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan pada individu dengan disfungsi ventrikel kiri.14,15,16 Studi The International Collaborative of NT-proBNP (ICON) menetapkan

NT-proBNP

merupakan

prediktor

terkuat

kematian dalam 76 hari pada pasien gagal jantung akut.

40

untuk

Harrison

dkk melaporkan bahwa peningkatan kadar BNP di atas 480 pg/mL merupakan prediktor kematian dan dirawat di rumah sakit pada pasien dengan sesak napas dan tersangka gagal jantung akut.47 Saat ini penelitian tentang nilai NT-proBNP yang dihubungkan dengan keparahan penderita gagal jantung di Indonesia belum banyak dilaporkan. 3.2. Perumusan Masalah Apakah ada hubungan peninggian nilai NT-proBNP dengan tingkat keparahan gagal jantung ? 3.3. Hipotesa Dijumpai peninggian nilai NT-proBNP dengan meningkatnya keparahan gagal jantung. 3.4. Tujuan Penelitian Mengetahui hubungan nilai NT-proBNP pada penderita gagal jantung dan mengetahui apakah nilai NT-proBNP mempunyai hubungan dengan tingkat keparahan gagal jantung.


3.5. Manfaat Penelitian Dengan mengetahui nilai NT-proBNP pada gagal jantung dapat digunakan untuk stratifikasi dalam penatalaksanaan gagal jantung. 3.6. Kerangka konsepsional Regangan dind. vertikel

Gagal Jantung

Sters dinding jantung

NT – pro BNP

Keparahan Gagal Jantung

Tekanan pengisian 3.7. Bahan dan Cara 3.7.1. Disain penelitian Penelitian dilakukan dengan metode potong lintang (cross sectional) 3.7.2. Definisi operasional a. Penderita gagal jantung adalah penderita yang datang/ dirawat berdasarkan kriteria ACC/AHA 2005 tentang gagal jantung b. NYHA adalah pengelompokan derajat kapasitas fungsional yang dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok NYHA l-ll dan NYHA lll-IV c. NT-proBNP : Suatu

metoda

pemeriksaan

peptida


natriuretik jantung berupa nilai NH2-terminal fragment dari proBNP pada masing-masing sampel penelitian. Nilai ini dihitung dalam pg/mL 3.7.3. Waktu dan tempat penelitian Penelitian dilakukan mulai bulan Oktober 2008 s/d Desember 2008 di RS Pimgadi Medan, RS H.Adam Malik Medan dan RS swasta. 3.7.4. Subjek penelitian / populasi terjangkau Semua penderita gagal jantung yang berobat di poliklinik dan ruang rawat inap RS Pimgadi Medan, RS H.Adam Malik Medan dan RS swasta yang memenuhi kriteria penelitian. 3.7.5. Kriteria inklusi a. Penderita gagal jantung yang ditegakkan berdasarkan kriteria ACC/AHA 2005 tentang gagal jantung b. Usia 18 tahun keatas c. Bersedia mengikuti penelitian 3.7.6. Kriteria eksklusi a. Penurunan fungsi ginjal ditandai dengan bersihan kreatinin < 40 ml/menit (berdasarkan Cockcroft-Gault formula) b. Diabetes Mellitus

yang

ditandai dengan

bukti

klinis,

laboratorium dan riwayat penyakit yang jelas c. Penyakit Paru Obstruktif kronik (PPOK) yang dengan

bukti

klinis

&

riwayat

penyakit

ditandai yang

jelas.


3.7.7. Populasi dan sampel n=

( Zα + Zβ)S (Xa-Xo)

dimana : Zα = 1,96 ( untuk a = 0,05 ) Zβ = 0.842 ( untuk B = 0.20) S = 3241,72 33 Xa-Xo = 1906 33 n = (1,96 + 0,842 ) 3241,72 1906 n = 23 orang

3.7.8. Cara penelitian Setiap pasien yang datang berobat ke RS dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, EKG12 sadapan, laboratorium rutin, pemeriksaan fungsi ginjal, dan gula darah. Setelah memenuhi kriteria penelitian pasien ataupun keluarga terdekatnya (next of kin) mengisi surat persetujuan (informed consent). Selanjutnya pasien digolongkan ke dalam 2 kelompok kelas NYHA, yaitu NYHA l-ll dan NYHA lll-IV. Pemeriksaan NT-proBNP dengan mengambil darah vena pagi hari 3 ml dalam 24 jam setelah pasien masuk dan disentrifugasi untuk pengambilan serum. Serum dapat disimpan dalam lemari pendingin


-20°C sebelum pemeriksaan. Serum kemudian diperiksa dengan menggunakan reagensia dari Roche Diagnostics dengan alat Elecsys 2010 dengan prinsip sandwich metode ECLIA (electrochemiluminescence immunoassay) di laboratorium. 3.7.9. Analisa data Pengelolaan data secara deskriptif analitik. Untuk

membandingkan

nilai

NT-proBNP

berdasarkan

tingkat

keparahan klinis CHF (NYHA l-ll dan NYHA lll-IV) digunakan uji tindependen

jika

data

kedua

kelompok

berdistribusi

normal,

sebaliknya digunakan uji Mann Whitney. Data diolah dengan memakai perangkat lunak komputer SPSS 11,5, dianggap bermakna bila nilai p<0,05.

3.7.10. Kerangka operasional

Kriteria inklusi Penderita gagal jantung Kriteria eksklusi

NYHA I-II

NT ‐ proBNP

NYHA III-IV

NT ‐ proBNP

Sampel penelitian


BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1. HASILPENELITIAN 4.1.1. Karakteristik populasi Penelitian dilakukan pada bulan Oktober sampai dengan Desember 2008 di RSUP.H. Adam Malik. Didapatkan 24 subyek yang memenuhi kriteria yang diikutkan dalam penelitian selanjutnya dikelompokkan atas 2 kelompok, yaitu 12 (50%) orang penderita gagal jantung NYHA l-ll dan 12 (50%) orang penderita gagal jantung NYHA lll-IV. Kedua kelompok tersebut memiliki usia rata-rata, jenis kelamin, tekanan darah sistolik/diastolik, HR, KGD adrandom dan Kreatinin tidak berbeda bermakna (nilai p berturut-turut 0,366, 0,069, 0,290/ 0,566, 0,527, 0,066, 0,795).

Tabel IV.1. Karakteristik sampel Karakteristik

NYHA l-ll

NYHA lll-IV

(Mean±SD)

(MeantSD)

Jumlah (n)

12

12

Umur (tahun)

57,17±11,96

52,58±12,37

Jenis kelamin; n (%)

0,366 0,069

- laki-laki

6(25)

11 (45,8)

- perempuan

6(25)

1 (4,2)

137,50±19,13

127,52±5,63

TD sistolik (mmHg)

P

0,290


TD diastolic (mmHg)

82,50±7,54

80,001±2,79

0,566

HR (x/menit)

87,33±6,18

88,83±5,22

0,527

KGD adrandom (mg%)

114,33±27,45

135,17±25,36

0.066

Kreatinin (mg%)

1,22 ±0,41

1,25±0,18

0,795

Jika p<0,05 dianggap berbeda bermakna


Dari tabel IV. 1, dapat dilihat bahwa tekanan darah dijumpai lebih tinggi pada kelompok NYHA l-ll sedangkan HR, KGD adrandom dan kreatinin serum dijumpai lebih tinggi pada kelompok NYHA lll-IV walaupun masih dalam batas normal. Hasil ini tidak diteliti lebih jauh karena kondisi klinis termasuk nilai laboratorium abnormal yang dapat menimbulkan bias telah dikeluarkan dan penelitian (kriteria eksklusi). Tabel IV.2. Nilai NT-proBNP berdasarkan jenis kelamin terhadap Spektrum klinis gagal jantung Variabel

Laki-laki

(MeamSD)

P

(MeamSD)

NT-proBNP NYHA l-ll (pg/ml)

Perempuan

NYHA lll-IV

1389,83±585,55 744,67±281,37 2954,55±1095,17

0,059

3420,00

Jika p<0,05 dianggap berbeda bermakna Tabel IV.3. Hubungan NT-proBNP dengan spektrum klinis gagal jantung Variabel

NYHA l-ll

(Mean±SD) NT-proBNP (pg/ml)

NYHA

lll-IV P

(Mean±SD) 1067,25±552,59

2993,33±1052,81 0,0001

Jika p<0,05 dianggap berbeda bermakna

4.1.2. NT-proBNP dengan umur Rentang umur subjek yang ikut dalam penelitian adalah 28-75 tahun dengan usia rerata pada seluruh kelompok 54,88±12,13 tahun. Dari


tabel IV. 1 dapat dilihat rerata umur lebih tua dijumpai pada kelompok NYHA 1-11 dibandingkan kelompok NYHA lll-IV tetapi dengan uji t-


Independen perbedaan umur pada kedua kelompok didapatkan tidak berbeda bermakna (p=0,: >6). 4.1.3. NT-proBNP dengan jenis kelamin Dari 24 . ubjek yang ikut dalam penelitian ini terdiri dari 17 (70,8%) orang laki-laki ian 7 (29,'%) orang perempuan. Pada tabel IV.2, terlihat rerata nilai NI-proBNP terhadap perempuan pada NYHA lll-IV

lebih

tinggi

(3420

pg/mL)

dibandingkan

pada

laki-laki

(2954,55±1095,17 pg/mL). Sebaliknya terlihat rerata nilai NT-proBNP terhadap perempuan pada NYHA l-ll lebih lendah (744,67±281,37 pg/mL) dibandingkan pada laki-laki (1389,83±585,t:'j pg/mL) ,3tapi secara statistik dengan uji t-independen tidak dijumpai [>erbedaan bermakna nilai NT-proBNP pada keduanya (p=0.059). 4.2. Pambahasan Di Ame ika Sarikat kematian akibat penyakit jantung banyak dijumpai pada elompok umur 35-65 tahun (kelompok umur produktif). Sedangkan ga< I jantung secara umum lebih sering terjadi pada lakilaki dibandingkan perempuan pada usia 40-75 tahun. Pada usia lebih dari 75 tahun tidak ada perkiraan insidensi antara laki-laki dan perempuan. Prevalensi men ngkat pada usia lanjut dan mengenai ±10% pada populasi di atas usia 75 tahun. 43 44 45 Dari data karakteristik penelitian ini dijumpai rerata umur subjek pasien gagal j rttung adalah 54,88±12,13 tahun dengan rentang umur


28-75 tahun dimana mayoritas subjek adalah laki-laki (70,8%). Hasil mengenai umur dan jenis kelamin pada penelitian ini tidak jauh berbeda dengan laporan ataupun penelitian sebelumnya.43,44,45 Sebagai petanda biokimia baru yang memberi harapan di bidang kardiovaskular, nilai normal NT-proBNP masih belum dapat ditetapkan

sepenuhnya

karena

bergantung

pada

metode

pemeriksaan dan waktu pengambilan sampel. Namun disebutkan konsentrasinya dapat dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin, dimana cenderung meningkat pada umur yang lebih tua dan jenis kelamin perempuan Berbagai kondisi klinis seperti sindroma koroner akut, gagal ginjal dan diabetes mellitus dapat juga meningkatkan konsentrasi peptida natriuretik jantung termasuk NT-proBNP.26,36,37,38 Pada penelitian ini, berbagai kondisi klinis dengan nilai laboratorium abnormal yang dapat menyebabkan peningkatan nilai NT-proBNP seperti yang disebutkan di atas dimasukkan dalam kriteria eksklusi untuk tidak menimbulkan bias pada hasil penelitian. Walaupun kelompok NYHA l-ll mempunyai rerata umur lebih tua (57,17±11,96

tahun)

dibandingkan

kelompok

NYHA

lll-IV

(52,58±12,37 tahun) namun secara statistik tidak dijumpai korelasi antara umur subjek dengan nilai NT-proBNP. Terlihat rerata nilai NT-proBNP terhadap perempuan pada NYHA lll-IV lebih tinggi (3420 pg/mL) dibandingkan pada laki-laki (2954,55±1095,17 pg/mL). Sebaliknya rerata nilai NT-proBNP


terhadap perempuan pada

NYHA l-ll lebih rendah (744,67±281,37

pg/mL)


dibandingkan pada laki-laki (1389,83±585,55 pg/mL). Tetapi secara uji statistik tidak dijumpai perbedaan bermakna nilai NT-proBNP berdasarkan jenis kelamin. Perbedaan ini mungkin disebabkan jumlah sampel yang cukup kecil dalam penelitian ini dan distribusi jenis kelamin yang tidak merata pada kedua kelompok gagal jantung. Richards (1998) dan Cowie (2004) membuat batasan yang mungkin bisa dianggap normal untuk nilai NT-proBNP adalah 68-112 pg/mL Konsentrasi cut-point NT-proBNP yang direkomendasikan di Eropa untuk mendeteksi gagal jantung adalah 100pg/mL untuk pria dan 150 pg/mL untuk wanita, Di USA untuk kedua jenis kelamin ditetapkan 125 pg/mL. Salim dkk (2005) di Jakarta mendapatkan median konsentrasi NT-proBNP pada orang dewasa normal adalah 24,80 pg/mL (5,05-175,60 pg/mL). Studi ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) menetapkan batasan normal untuk NT-proBNP adalah outpoint 300 pg/mL digunakan untuk menyingkirkan sesak napas karena gagal jantung kongestif akut.364246 Pada penelitian ini rerata nilai NT-proBNP pada gagal jantung adalah 2030,29±1282,15 pg/mL. Jadi dijumpai peningkatan nilai NTproBNP pada pasien gagal jantung apabila dibandingkan dengan batasan normal yang telah dilaporkan pada penelitian sebelumnya. Penelitian ini juga mendapatkan rerata nilai NT-proBNP pada masing-masing kelompok NYHA l-ll dan NYHA lll-IV secara


berturutan adalah 1067,25±552,59 pg/mL dan 2993,33±1052,81 pg/mL (tabel IV.3).

Artinya terdapat peninggian niiai NT-proBNP seiring dengan meningkatnya keparahan gagal jantung. Demikian juga dengan median konsentrasi NT-proBNP pada gambaran klinis menurut kelas NYHA Ml dan NYHA lll-IV berturutturut adalah 862,50±552,59 pg/mL dan 3353.00H 052,81 pg/mL. Hasil ini sama dengan yang didapatkan Januzzi dkk dimana median konsentrasi NT-proBNP pada gambaran klinis menurut kelas NYHA II, lll.dan IV berturut-turut adalah 3512pg/mL, 5610 pg/mL, dan 6195 pg/mL Sedangkan median konsentrasi NT-proBNP pada eksaserbasi gagal jantung akut adalah 4639 pg/mL dibandingkan 109 pg/mL tanpa gagal jantung akut. Berdasarkan KIT insert NT-proBNP, nilai median NT-proBNP menurut kelas NYHA I, II, lll.dan IV berturut-turut adalah 342 pg/mL, 951 pg/mL, 1571 pg/mL, 1707 pg/mL40


BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN 1. Dijumpai peninggian nilai NT-proBNP pada penderita gagal jantung dibandingkan dengan nilai batasan normal dari penelitian sebelumnya. 2. Dijumpai peninggian nilai NT-proBNP yang sesuai dengan tingkat keparahan gagal jantung.

5.2. SARAN 1. Pada penderita gagal jantung perlu dilakukan pemeriksaan NT-proBNP untuk menilai tingkat keparahan klinis dan stratifikasi resiko sehingga penatalaksanaannya menjadi lebih optimal. 2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan subjek yang lebih besar dan kelompok kontrol disertai dengan penilaian fungsi ventrikel kiri pada penderita gagal jantung. 3. Perlunya penelitian tentang NT-proBNP yang dihubungkan dengan berbagai kondisi klinis lainnya seperti gagal ginjal dan diabetes mellitus


KEPUSTAKAAN 1. Francis GS, Gassier JP, Sonnenblick EH. Pathophysiology and Diagnosis of Heart Failure. In: Fusler V, Alexander RW, O'Rourke RA (ed). The Heart, 2005, 10th ed; 1: 655-85 2. Colucci WS, Braunwald E. Pathophysiology of Heart Failure. In

:

Braunwald

(ed).

Heart

Disease

A

Textbook

of

Cardiovascular Medicine. 2001. 6,h ed; 503-533 3. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practical Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Evaluation and Management of Heart Failure).Circulation. 2005; 112:e154-e235 4. Wikipedia.

Heart

Failure.

Available

from:

http:/en.wikipediaorg/wiki/Heart Failure 5. Levy D, Kenchaiah, Larson MJ, KL Kalon, Murabito JM,

MG, Vasan

Benjamin

EJ,

Kupka

RS. Long-Term Trends

in The Incidence of and Survival; with Heart Failure. N Engl J Med 2002; 347:1397-1402 6. Hobbs FDR, Davis RC, Roalfe AK, Hare R, Davies MK, Kenkre JE. Reliability of N-Terminal pro-brain Natriuretic Peptide Assay in Diagnosis of Heart Failure : Cohort Study in


Representative and High Risk Community Population. BMJ 2002; 324; 1498-1502 7. Kalim H, Soerianata S, Karo-karo S, Idham I. Pedoman Tatalaksana Sindroma Koroner Akut. Dalam : Pedoman Tatalaksana penyakit Kardiovaskular di Indonesia PERKI 2003;h.333-92 8. Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, Wong KL, Goin J E, Mancini DM. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation. 1997;95:2660-7. 9. Cardarelli R, Lumicao TG. B-type natriuretic peptide; a Review of its diagnostic, prognostic, and therapeutic monitoring value in heart failure for primary care physicians. J Am Board Fam Pract. 2003;16:327-33. 10. Institute

for

Clinical

Systems

Improvement.Technology

Assessment Report: B-Type Natriuretic Peptide (BNP) for the Diagnosis And Management of Congestive Heart Failure . 2005 August. Accessed Aug 14, 2006. Available at URL address: http://www.icsi.org/index.asp 11. de Denus S, Pharand C, Williamson DR. Brain natriuretic peptide in the management of heart failure. The versatile neurohormone. Chest 2004; 125: 652-68


12. Suryaatmadja M. Perkembangan terkini B-type natriuretic peptide (BNP) petanda biokimia gagal jantung. Dalam: Suryaatmadja

M,

editor.

Pendidikan

berkesinambungan

patologi klinik 2004. Jakarta: Departemen Patologi Klinik FK Ul; 2004: h. 157-71 13. Winter WE, Elin RJ. The role and assessment of ventricular peptides in heart failure. Clin Lab Med. 2004;24:235-74. 14. Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline: heart failure in adults. Updated 2004 Feb. Accessed Aug

14,

2006.

Available

at

URL

address:

http://www.icsi.org/index.asp 15. Krauser DG, Lloyd-Jones DM, Chae CU, Cameron R, Anwaruddin S, Baggish AL, et al. Effect of body mass index on natriuretic peptide Levels in Patients with acute congestive heart failure: A ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) substudy. Am Heart J. 2005;149:744-50. 16. Anwaruddin S, Lloyd-Jones DM, Baggish A, Chen A, Krauser D, Tung R et al. Renal function, congestive heart failure, and amino-terminal pro-brain natriuretic peptide measurement: results from the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) Study. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 917.


17. Mukoyama

M, Nakao

K, Saito Y, et al.

Increase Human

Brain Natriuretic Peptide in Congestive Heart Failure. N Eng J Med 1990; 323 :757-8 18. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. European Society of Cardiology . Guidelines for the diagnosis and

treatment of chronic heart failure

.European Heart Journal 2001 ;(22)1527-60 19. Jackson G, Gibbs C.R, Davies M. K dan Lip G.Y.H. ABC of heart failure: Pathophysiology. BMJ 2000;320:167-70. 20. Mayoclinic,

Heartfailure.

Available

from

:

http:/www.mavoclinic.com/health/heartfailure/DS00061/ DSECTION=7 21. Medline

Plus.

Heart

Failure.

Available

from

http:/www.nlm.nih.qov/medlineplus/ency/article/00158.htm 22. Jessup M and Brozena S. Medical Progress: Heart Failure. N Engl J Med. 2003;348:2007-18 23. Braunwald E. Heart Failure and Cor Pulmonale. In : Kasper Dl, Fauci AS, Longo DL. (ed). Harrisson's Principles of Internal Medicine. 2005. 16th ed.: 1367-77. 24. de Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natriuretic Peptide in cardiovascular disease. The Lancet 2003; 362: 316-22 T.Realsyah Renardi : Hubungan Nilai N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-pro BNP) Dengan Keparahan Penderita Gagal Jantung, 2009 USU Repository © 2008

25. Hall C. Essential biochemistry and physiology of NT-proBNP. Eur J Heart Fail 2004; 6: 257-60 26. Clerico A, Emdin M. Diagnostic accuracy and prognostic Relevance of the measurement of cardiac natriuretic peptides : a review. Clinical Chemistry 2004; 50: 33-50 27. Apple

FS,

Panteghini

M,

Ravkilde

J,

et

al.

Quality

specifications for B-type natriuretic peptide assays. Clinical Chemistry 2005; 51: 486-93 28. Talwar S, Squire IB, Downie PF, Davies JE, Ng LL. Plasma N terminal pro-brain natriuretic peptide and cardiotrophin 1 raised in unstable angina. Heart 2000; 84: 421-4 29. Choi EY, Kwon HM, Yoon YW, Kim D, Kim HS. Assessment of extent of myocardial

ischemia

in

patients with

non-ST

elevation acute coronary syndrome using serum B-type natriuretic peptide level. Yonsei Med J 2004; 45: 255-62 30. Goetze JP, Christoffersen C, Perko M, et al. Increased cardiac BNP expression associated with myocardial ischemia. FASEB J 2003; 17:1105-7 31. Kragelund C, Gronning B, KoberL, Hildebrandt P, Steffensen R. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease. N Engl J Med 2005; 352: 666-75


32. Pemberton CJ, Yandle TG, Rademaker MT, Charles CJ, Aitken GD, Espiner EA. Amino-terminal proBNP in ovine plasma: evidence for enhanced secretion in response to cardiac overload. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1998; 275: 1200-8 33. Anwaruddin S, Lloyd-Jones DM, Baggish A, Chen A.Krauser D, Tung R, et al. Renal function, congestive heart failure, and amino-terminal pro-brain natriuretic peptide measurement: results from the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) Study. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 917. 34. McCullough PA, Due P, Omland T, McCord J, Nowak RM, Hollander JE, et al. B-type natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart failure: an analysis from the Breathing Not Properly Multinational Study. AmJ Kidney Dis 2003; 41: 571'9. 35. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides. N Engl J Med 1998; 339: 321-8. 36. Cowie MR, Jourdain P, Maisel A, et al. Clinical applications of B-type natriuretic peptide (BNP) testing. Eur Heart J 2003; 24: 1710-8


37. Redfield MM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, et al. Plasma brain natriuretic peptide concentration: impact of age and gender. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 976-82 38. Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA, et al.Differential expression of cardiac biomarkers by gender in patients with unstable angina / non ST elevation myocardial infarction. A TACTICS-TIMI 18 substudy. Circulation 2004; 109: 580-6 39. Januzzi JL, Van Kimmenade R, Lainchbury J, Bayes-Genis A, Pinto Y, Richards AM. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute congestive heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients-the International Collaborative of NT-proBNP (ICON) study. Eur Heart J. 2006 Feb; 27(3):330-7. Epub 2005 Nov 17. 40. N-Terminal pro B-type natriuretic peptide KIT insert 41. Fisher C, etal. NT proBNP Predict Prognosis in Patient with Chronic Heart Failure. Heart 2003, 89:879-81 42. Richards AM, Nicholls MG, Yandle TG, et al. Plasma Nterminal pro-brain natriuretic peptide and adrenomedullin : new neurohormonal predictors of left ventricular function and prognosis after myocardial infarction. Circulation 1998; 97: 1921-29 43. de Lamos, Morrow DA, Bentley JH, et al. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001 ;345: 1012-21


44. Gill D, Seidler T, Troughton RW, et al. Vigorous response in plasma N-terminal pro-brain natruiretic peptide (NT-proBNP) to acute myocardial infarction. Clin Sci 2004; 106: 135-9 45. eMedicine. Congestive Heart Failure and Pulmonary Edema. Available from: http/www.emedicine.com 46. Salim AK, Siswanto BB, Basha A. Normal value of NT-proBNP in normal Indonesian population. Buku abstrak Pertemuan llmiah Tahunan IV PDS PATKLIN; 25-27 Nopember 2005; Malang, Indonesia.


No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Usia (tahun) 55 61 34 75 71 56 64 35 66 75 55 58 44 46 55 53 42 28 57 55 50 59 63 60

Sex L P P L P L L L L P L L L L L P P L L L P L L L

Dx NYHA III-IV NYHA I-II NYHA I-II NYHA III-IV NYHA I-II NYHA III-IV NYHA I-II NYHA III-IV NYHA I-II NYHA I-II NYHA III-IV NYHA III-IV NYHA III-IV NYHA I-II NYHA III-IV NYHA I-II NYHA I-II NYHA III-IV NYHA III-IV NYHA I-II NYHA III-IV NYHA I-II NYHA III-IV NYHA I-II

TDS TDD HR KGD Kreatinin NT-proBPN (mmHg) (mmHg) (x/mnt) (mg/dl) (mg/dl) (pg/ml) 130 100 90 169 1.7 130 80 95 145 1.5 130 80 84 125 0.9 160 70 92 141 1.2 150 90 90 155 1.9 140 90 92 129 1.3 160 80 86 117 1.3 170 80 88 91 1.2 170 80 82 71 1.2 140 90 80 147 1.9 130 90 84 125 1.2 120 70 90 146 1.5 130 80 86 146 1.2 120 70 78 124 0.9 90 70 84 113 1.1 100 70 94 125 0.7 140 90 84 90 0.9 100 60 100 161 1.2 120 80 84 144 1.1 150 90 97 99 1 150 100 94 162 1.1 120 80 86 94 1 90 70 82 95 1.2 140 90 92 80 1.5


4012 880 1224 3698 540 3286 1551 2175 845 508 2402 2350 4109 653 3773 790 526 3537 2764 1952 3420 1235 394 2103

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang bapak/ibu, pada hari ini, saya Dr. T. Realsyah, saat ini sedang menjalani pendidikan program dokter spesialis penyakit dalam di Departemen llmu Penyakit Dalam FKUSU akan melakukan pengambilan sampel darah untuk penelitian yang berjudul Hubungan Nilai NT-proBNP dengan Keparahan Penderita Gagal Jantung. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah nilai NT-proBNP mempunyai hubungan dengan tingkat keparahan gagal jantung. Dengan mengetahui nilai NT-proBNP ini pada gagal jantung, maka dapat digunakan dalam penatalaksanaan gagal jantungnya. Bapak/ibu, pengambilan sampel darah dilakukan oleh petugas laboratorium pada daerah pembuluh darah lengan atas (v.mediana cubiti) sebanyak 3 ml dimana sebelumnya dilakukan sterilisasi pada daerah yang akan diambil darahnya. Kemudian sampel akan dikirim ke laboratorium dan akan dinilai kadarnya. Pengambilan darah ini dilakukan seaman mungkin oleh tenaga yang ahli sehingga tidak menimbulkan resiko saat pengambilannya . Seluruh pemeriksaan yang dilakukan pada bapak/ibu tidak dipungut biaya. Bila ada pertanyaan dapat menghubungi saya Nama

: Dr. T. Realsyah Renardi

Alamat : Taman Setiabudi Indah Blok RR 72 Medan Telp

: 0811657274, 06177512550


LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama :.............................................................................. Alamat :.............................................................................. Umur :.............................................................................. Jenis

kelamin

:.............................................................................

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan setuiu untuk ikut dalam penelitian tentang Hubungan Nilai NT-proBNP dengan Keparahan Penderita Gagal Jantung. Demikianlah surat pernyataan setuju ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan....................... ......2008


(.....................................)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama

: Dr. T. Realsyah Renardi

Tempat/tanggal lahir

: Medan/18Maret1967

Agama

: Islam

Alamat kantor

: Fakultas Kedokteran USU, JI.Dr. Mansur No.5 Medan Departemen llmu Penyakit Dalam RS. H. Adam Malik, Jl. Bunga

Lau

No.

17

Medan Tuntungan No. Telepon/Fax

:

(061)

8211045;

8210555/(061) 836300


Alamat rumah

: Perumahan Taman Setiabudi Indah Blok RR No.72 Medan

No. Telepon Handphone

:

(061)

8200853

0811657274, 06177512550 II. RIWAYAT PENDIDIKAN Lama pendidikan Tern pat Sekolah

dasar

Menengah Sekolah

Sekolah 1974-1980

SD Bhayangkari Medan

Pertama 1980-1983

SMP Negeri 1 Medan

Menengah

Fakultas

Atas 1983-1986

SMA Negeri 1 Medan

Kedokteran 1986-1994

Universitas Indonesia

Program Pendidikan Dokter 2002-sekarang

Universitas Sumatera Utara

Spesialis Penyakit Dalam

III. PENGALAMAN KERJA 1. Dokter PTT Puskesmas KONI Kota Jambi Prop. Jambi 19971999 2. Kepala Puskesmas KONI Kota Jambi Prop. Jambi 1999-2000 IV. KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 2. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) V. KARYA ILMIAH 1. T. Realsyah , A. Rahim Lubis, Zulheimi B, R. Tunggul Ch S, Salli R. Nasution, M. Yusuf Nasution, Harun R Lubis.


Haemodynamic Instability in Acute Renal Failure : SCUF is the

alternative.

Annual

Meeting

of

Nephrology

2004,

Yogyakarta October 8-10,2004. 2. T. Realsyah, Mama SI, Josia Ginting, Umar Zein. Infeksi Oportunistik pada Pasien HIV/AIDS di RS. H. Adam Malik Medan. Temu llmiah Perhimpunan Dokter Peduli AIDS Indonesia 2005, Jakarta, 26-28 November 2005.


VI. ISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH 1. Peserta

simposium

pengenalan

dan

penatalaksanaan

osteoporesis ditinjau dari berbagai aspek. Medan, 1 Juni 2002. 2. Peserta KONAS IX Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Medan, 7-10 Juli 2002. 3. Peserta mini simposium A New approach to assess the antihypertensive therapy: how do All RAS meet the chalange? Medan, 10 Agustus 2002. 4. Peserta simposium New insight into coxib therapy. Medan, 10 Agustus 2002. 5. Peserta 2nd Asean conference on medical sciences. Medan, 18-20 Agustus 2002. 6. Peserta Pertemuan llmiah Tahunan IV Bagian llmu Penyakit Dalam FK USU. Medan, 6-8 Maret 2003. 7. Peserta Launching simposium the most potent antihistamine. Medan, 8 Februari 2003. 8. Peserta Coxib simposium Re-shaping the treatment paradigm: a.coxib snapshot. Medan, 5 April 2003. 9. Panitia dan Peserta KONAS VI, KONKER VI PERSADIA. Medan, 20-23 April 2003. 10. Peserta simposium Current and advanced management ofgastntis and gastric ulcer. Medan, 5 Juni 2003.


11. Panitia dan peserta PIT PAMKI-PIN PETRI,PERPARI dan PERALMUNI. Medan, 19-20 Juli 2003. 12. Peserta simposium Heart, Brain and Kidney protection, Bagian Kardiologi FK USU. Medan, 25 Oktober2003. 13. Peserta simposium the 2nd New trend in cardiovascular management Medan, 5-6 Desember 2003. 14. Peserta Seminar Osteooarthritis FK-USU Perkumpulan Ahli Bedah Orthopaedi Indonesia, Medan 28 Februari 2004. 15. Panitia dan peserta DHF Course. Medan, 3 Maret 2004. 16. Peserta dan panitia Pertemuan llmuah Tahunan (PIT) V 2004 Departemen llmu Penyakit Dalam FK-USU, Medan 4-6 Maret 2004. 17. Peserta simposium Putting the patients first: A New paradigm in treatment of erectile dysfunction. Medan, 14 Maret 2004. 18. Peserta simposium pathophysiology and clinical management of pain. Medan, 18 Maret 2004. 19. Peserta simposium overactive bladder exposing the hidden problem. Medan, 20 Maret 2004. 20. Peserta simposium psikosomatik dan gangguan jantung. Medan, 17 April 2004.


21. Peserta simposium Rational approach in management of hypertension. Medan, 19 Juni 2004. 22. Peserta simposium NSAID Gastropathy. Medan, 3 Juli 2004.

23. Peserta simposium lantus, Upaya mencapai kontrol glikemik optimal pada pasien DM tipe 2. Medan, 10 Juli 2004 24. Pembicara dan peserta Annual Meeting of Nephrology 2004, Yogyakarta October 8-10,2004. 25. Peserta dan panitia Pertemuan llmuah Tahunan VI 2005 Bagian llmu Penyakit Dalam FK-USU, Medan 3-5 Maret 2005. 26. Peserta Seminar Sehari Karsinoma Kolorektal, Mammae dan Serviks.

Unit

Pengembangan

llmiah

dan

Pengabdian

Masyarakat FK-USU, Medan 30 April 2005. 27. Pembicara dan peserta Temu llmiah Perhimpunan Dokter Peduli AIDS Indonesia 2005, Jakarta, 26-28 November 2005. 28. Peserta dan Panitia 1&h Annual Scientific Meeting of the Indonesian Heart Association, Medan April 19-22, 2006. 29. Peserta

Pelatihan

Edukator

Diabetes

Ke-2,

Persatuan

Edukator Diabetes Indonesia, Medan 17-18 Juni 2006 30. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII.PKWI IX dan Symposium Infections Update III 2006, Medan 28-29 Juli 2006.


31. Peserta

Kursus

Penggunaan

Insulin,

Dalam

rangka

Peringatan Hah Ulang Tahun FK-USU ke-54, Medan 12 Agustus 2006. 32. Peserta

Simposium

The

Scientific

Evidence

to

Date:

Reduction of Events in Cardiovascular Disease. Medan 9 Desember 2006. 33. Peserta

Pertemuan

llmuah

Tahunan

(PIT)

VIII

2007

Departemen llmu Penyakit Dalam FK-USU, Medan 8-10 Maret 2007. 34. Peserta

Simposium

Trombosis-Hemostasis

Regional

Pertama, Indonesian Society on Thrombosis-Hemostasis. Medan 1-2 Mei 2007. 35. Peserta Simposium Diabetes. The Vitamin and Mineral Antioxidans Connection. Medan, 26 Mei 2007 36. Peserta Simposium Current Issues in The Management of Gastritis

and

Gastropathy.

PPHI,

PEGI,

PGI

Divisi

Gastroentero-hepatologi Departemen llmu Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik. Medan,9 Juni 2007 37. Peserta Seminar PAPDI Road Show 2007, Medan 38. Peserta Simposium Road Show 2008 Eli Lily Insulin Training for Excellence Pengurus Besar Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PB PAPDI) dan Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB PERKENI). Medan 26 Januari 2008


39. Peserta

Pertemuan

llmuah

Tahunan

(PIT)

IX

2008

Departemen llmu Penyakit Dalam FK-USU, Medan 17-19 April 2008. 40. Peserta Workshop Terapi Insulin. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) cabang Medan. Medan 8-10 Agustus 2008


HUBUNGAN NILAI N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (NT-pro BNP) DENGAN KEPARAHAN PENDERITA GAGAL JANTUNG OKTOBER 2008 DESEMBER 2008 TESIS

Recommend Documents