BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Pengertian Sirosis Hati Istilah sirosis pertama kali diberikan oleh Laennec pada tahun 1819, yang
berasal dari kata kirhoss yang berarti kuning orange (orange yellow), karena terjadi perubahan warna pada nodul-nodul hati yang terbentuk.19Sirosis hati merupakan proses terminal dari suatu penyakit kronis hati yang ditandai dengan fibrosis difus dan pembentukan regenerasi nodul serta perubahan arsitektur vaskularisasi pada parenkim hati.20 Sirosis hati merupakan stadium akhir dari penyakit hati kronis dengan terjadinya pengerasan hati menyebabkan penurunan fungsi hati dan bentuk hati yang normal akan berubah. Pada sirosis ini biasanya hati membesar, teraba kenyal, dan terasa nyeri bila ditekan. Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang mengenai seluruh organ hati. Keadaan tersebut terjadi karena infeksi akut dengan virus hepatitis dimana terjadi peradangan sel hati yang luas dan menyebabkan banyak kematian sel.21 Sirosis meninggalkan jaringan parut dan kehilangan banyak sel normalnya. Kerusakan yang timbul biasanya tidak dapat pulih. Bila sirosis tersebut parah, sebagian besar struktur hati yang normal mengalami perubahan bentuk atau menjadi hancur.22
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.1 Hati dengan sirosis Sumber: WebMds, Liver Anatomy 23
Universitas Sumatera Utara
2.2
Anatomi dan Fungsi Hati
2.2.1
Anatomi Hati Hati adalah organ intestinal terbesar dalam tubuh kita warna merah tua dan
beratnya 1,2-1,8 kg atau lebih. Pada orang dewasa diperkirakan 1/50 dari berat badannya sedangkan pada bayi diperkirakan 1/8 berat bayi. Hati terletak di bagian atas dalam rongga abdomen sebelah kanan diafragma. Hati berwarna merah tua karena kaya akan persediaan darah dan oksigen.24 Pada hati terdapat dua lobus yaitu lobus kiri dan lobus kanan. Pada orang dewasa lobus kanan 6 kali lebih besar daripada lobus kiri. Lobus kanan dan lobus kiri dipisahkan oleh ligamentum falciforme. Pada bagian inferior terdapat fisura untuk ligamentum teres dan pada bagian posterior terdapat fisura untuk ligamentum venosum. Hati dikelilingi oleh kapsula fibrosa yang dinamakan kapsul glisson dan dibungkus peritorium pada sebagian besar keseluruhan permukaanya.25 Hati disuplai oleh dua pembuluh darah yaitu: vena porta hepatica membawa darah dari lambung dan usus yang kaya akan nutrient seperti asam amino, monosakarida, vitamin yang larut dalam air, mineral dan arteri hepatica, cabang dari arteri kuliaka yang kaya akan oksigen.26,27 2.2.2
Fungsi Hati 28,29
Hati memiliki fungsi yang utama yaitu: a.
Pusat metabolisme. Hati berperan sebagai metabolisme karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan produksi energi. Seluruh monosakarida akan terjadi di hati. Pembentukan asam lemak dan lipid dan pembentukan fosfolipid dan
Universitas Sumatera Utara
terjadi di hati. Metabolisme protein, perubahan asam amino yang satu menjadi yang lain, pembentukan albumin globulin yang terjadi di hati. b.
Fungsi ekskretori. Produksi empedu dilakukan oleh sel hati (bilirubin, kolesterol empedu). Ke dalam empedu juga dieksresikan zat yang berasal dari luar tubuh.
c.
Fungsi pertahanan tubuh. Detoksikasi racun siap untuk dikeluarkan dan tubuh melakukan fagositosis terhadap benda asing dan langsung membentuk antibodi. Bila hati rusak maka berbagai racun akan meracuni tubuh. Bermacam-macam cara untuk mendetoksikasikan racun misalnya pembentukan urea dari amoniak atau zat beracun dioksidasi/direduksi/dihidrolisis dengan zat-zat lain untuk mengurangi toksin dari racun tersebut.
d.
Pengaturan dalam peredaran darah. Hati berperan membentuk darah dan heparin, juga berfungsi mengalirkan darah ke jantung. Dalam hati, sel darah merah akan rusak karena terdapat sel-sel retikulo endotilium (RES). Perusakan ini juga terjadi dalam limpa dan sum-sum tulang.
e.
Hati membentuk asam empedu. Dari kolesterol terbentuk pigmen-pigmen empedu, terutama dari hasil perusakan hemoglobin.
f.
Penyimpanan glikogen, lemak, besi, tembaga, dan banyak vitamin.
g.
Pengaktifan vitamin D yang dilaksanakan oleh hati dan ginjal.
2.3
Patogenesis Sirosis Hati Infeksi Hepatitis viral B/C menimbulkan peradangan sel hati. Peradangan ini
menyebabkan nekrosis meliputi daerah yang luas (hepatoselular) terjadi kolaps
Universitas Sumatera Utara
lobulus hati dan ini memacu timbulnya jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus dan nodul sel hati. Jaringan parut ini dapat menghubungkan daerah porta yang satu dengan yang lainnya. Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul dengan berbagai ukuran dan distorsi percabangan pembuluh hepatic dan gangguan aliran darah porta dan menimbulkan hipertensi portal.
Tahap berikutnya terjadi
peradangan dan nekrosis pada sel duktules, sinusoid, retikulo endotel, terjadi fibrogenesis, dan septa aktif. Jaringan kolagen berubah dari reversible menjadi ireversibel bila telah terbentuk septa permanen yang aselular pada daerah porta dan parenkim hati.30
2.4
Gejala dan Tanda Klinis
2.4.1 Gejala Stadium awal sirosis hati sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan rutin atau karena kelainan penyakit lain. Gejala awal sirosis meliputi: perasaan mudah lelah dan cemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat–badan menurun dan nyeri lambung.31,32 2.4.2 Tanda Klinis Tanda-tanda klinis yang dapat dijumpai yaitu: a.
Adanya ikterus yaitu kulit dan mata berwarna kuning.
b.
Hepatomegali yaitu pembesaran hati. Pembesaran hati dapat mendesak diafragma keatas dan kebawah. Hati membesar sekitar 2-3 cm, dan menimbulkan nyeri tekan abdomen.8
Universitas Sumatera Utara
c.
Timbulnya asites dan edema pada penderita sirosis hati. Perut membuncit akibat penimbunan cairan secara abnormal di rongga perut.
d.
Hipertensi portal yaitu peningkatan tekanan darah vena portal yang menetap sebagai akibat resistensi terhadap aliran darah melalui hati.
e.
Eritema palmaris yaitu telapak tangan berwarna merah
f.
Atrofi testis yaitu buah zakar mengecil yang dapat menyebabkan impoten dan infertil.
g.
Ginekomastia yaitu proliferasi benigna jaringan grandula mammae pada lakilaki
h.
Gangguan pembekuan darah (perdarahan gusi, mimisan dan gangguan sirkulasi haid)
i.
Splenomegali yaitu limpa membesar akibat kongesti pulpa merah lien.16
2.5
Klasifikasi Sirosi Hati 32
2.5.1 Klasifikasi secara makroskopik Sirosis Hati secara makroskopik dibagi atas: a.
Sirosis mikronodular ditandai dengan terbentuknya septa tebal, teratur, mengandung nodul halus, kecil, dan merata di seluruh lobus besar nodulnya < 3mm, regular dan monolobuler.
b.
Sirosis mikronodular ditandai dengan menebalnya septa dan ketebalan bervariasi dengan besar nodul > 3mm irregular dan multilobuler.
Universitas Sumatera Utara
2.5.2 Klasifikasi secara klinis Sirosis hati secara klinis dibagi atas: a. Sirosis hati kompensata yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata. Sirosis hati ini sering ditemukan terjadi pada pemeriksaan test rutin atau ketika terjadi pemeriksaan karena masalah lain atau ketika pembedahan. b. Sirosis hati dekompensata yang ditandai dengan gejala-gejala dan tanda klinis terutama pasien mengeluh karena adanya acites. 2.5.3 Klasifikasi menurut Gall Menurut Gall, seorang ahli penyakit hati membagi sirosis hati atas: a. Sirosis postnekrotik (sirosis toksik, sub acut yellow). Atropi sirosis yang terbentuk karena banyaknya nekrosis jaringan. Hati mengecil dengan banyak nodul dan jaringan fibrosa. b.
Nutritional cirrhosis, sirosis alkoholik, Laennec cirrhosis atau fatty cirrhosis. Sirosis ini terjadi akibat kekurangan gizi (malnutrisi). Pada tahap awal sirosis ini hati membesar dan mengeras. Namun pada tahap akhir hati mengecil dan nodular.
c.
Sirosis post hepatic, sirosis yang terbentuk sebagai akibat menderita hepatitis.
2.6
Komplikasi
2.6.1
Varises Esophagus dan Perdarahan Setiap penderita sirosis hati dekompensata terjadi hipertensi portal dan timbul
varises esophagus.Varises esophagus yang terjadi pada suatu waktu mudah pecah, sehingga timbul perdarahan. Sifat perdarahan yang ditimbulkan adalah muntah darah
Universitas Sumatera Utara
atau hematemesis, biasanya mendadak tanpa didahului rasa nyeri di epigastrium. Varises esophagus merupakan komplikasi sirosis hati yang biasanya ditemukan pada kira-kira 50% pasien saat diagnosis sirosis dibuat. Varises ini memiliki kemungkinana pecah dalam 1 tahun pertama sebesar 5-15% dengan angka kematian dalam 6 minggu sebesar 15-20% untuk setiap episodenya.8 2.6.2 Koma Hepatikum Timbulnya koma hepatikum akibat dari faal hati yang sudah sangat rusak, sehingga hati tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali. Koma hepatikum memiliki gejala yaitu hilangnya kesadaran penderita. Koma hepatikum dibagi menjadi dua. Pertama koma hepatikum primer yaitu disebabkan oleh nekrosis hati yang meluas dan fungsi vital terganggu seluruhnya maka metabolisme tidak dapat berjalan dengan sempurna. Kedua koma hepatikum sekunder yaitu koma hepatikum yang timbul bukan karena kerusakan hati secara langsung melainkan karena perdarahan akibat terapi terhadap asites karena obat-obatan dan pengaruh substansia nitrogen. 25 2.6.3 Ensefalopati Hepatikum Ensefalopati Hepatikum adalah gangguan neuropsikiatrik yang terjadi karena kerusakan hati terutama pada sirosis hati, morbiditasnya 70% dan mortalitasnya 20%. Ensefalopati hepatikum ditandai dengan meningkatnya kadar ammonia dalam serum dan sistem saraf pusat. Sebagian besar kasus ensefalopati hepatikum disebabkan oleh zat-zat toksik diantaranya ammonia. Tingginya kadar ammonia dapat mengganggu kerja otak sehingga muncul keluhan seperti apatis, gelisah, mengantuk, kebingungan yang nyata, kesadaran menurun sampai kedaan tidak sadar.9
Universitas Sumatera Utara
2.6.4 Peritonitis Bakterial Spontan Peritonitis Bakterial Spontan adalah infeksi cairan acites oleh salah satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Biasanya pasien ini tanpa gejala namun dapat timbul gejala demam dan nyeri abdomen. Peritonitis Bakterial Spontan disebabkan oleh adanya translokasi bakteri menembus dinding usus dan juga oleh karena penyebaran bakteri secara hematogen. Bakteri penyebabnya antara lain: escherechia coli, stereptococcus pneumoniae, spesies klebsiella dan organism enterik gram negatif lainnya. Diagnosa Peritonitis Bakterial Spontan berdasarkan pemeriksaan pada cairan asites dimana ditemukan sel polimorfonuklear lebih dari 250 sel/mm³ dengan kultur cairan positif.
2.7
Epidemiologi Sirosis Hati
2.7.1
Distribusi dan Frekuensi
12
a. Menurut Orang a.1 Umur dan Jenis Kelamin Age Standarized Death Rates (ASDR) sirosis hati laki-laki di Amerika Serikat pada tahun 2005 sebesar 13,5 per 100.000 penduduk dan wanita sebesar 6,1 per 100.000 penduduk.31 Menurut Maryani penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki, jika dibandingkan dengan kaum wanita sekitar 1,6 : 1 dengan umur ratarata terbanyak antara golongan umur 30-59 tahun dan puncaknya 40-44,9 tahun.32
Universitas Sumatera Utara
Penelitian Karina pada tahun 2002-2006 terdapat 637 pasien sirosis hati dimana kejadiannya lebih banyak diderita oleh laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 2:1. Usia penderita diatas 50 tahun dengan rata-rata usia 56 tahun.9 a.2 Agama Salah satu penyebab sirosis hati adalah kebiasaan minum alkohol yang berlebihan. Untuk mencegah sirosis maka dianjurkan tidak meminum alkohol. Ada beberapa agama yang melarang umatnya untuk mengkonsumsi alkohol seperti Budha, Hindu dan Kristen Advent. Hal ini bisa untuk mengurangi resiko terkena sirosis hati.33 b. Menurut Tempat Sirosis hati dapat dijumpai diseluruh dunia termasuk di Indonesia, akan tetapi kejadiannya berbeda-beda tiap negara. Pada periode 1999-2004 insidensi sirosis hati di Norwegia sebesar 13,4 per 100.000 penduduk.34 Dalam kurun waktu 5 tahun ( 2002-2006) dari data yang dikumpulkan di RSU dr. Pringadi Medan terdapat 669 penderita sirsosis hati. c. Menurut Waktu Di Inggris angka kematian akibat sirosis meningkat tajam selama tahun 1990an. Antara periode 1997-2001 angka kematian akibat sirosis hati pada pria di Skotlandia meningkat lebih dari dua kali lipat (104% kenaikan) dan di Inggris dan Wales naik lebih dari dua per tiga (69%). Kematian pada wanita meningkat hampir setengah (46%) Skotlandia dan 44% di Inggris dan Wales. 35
Universitas Sumatera Utara
2.7.2 Determinan Ada beberapa penyebab dari sirosis hati yaitu: a.
Virus Hepatitis Virus Hepatitis B dan C merupakan penyebab utama timbulnya penyakit
parah dan kematian. Beban dunia kibat penyakit hepatitis B dan C akut cukup tinggi (sekitar 2,7%) dari kematian, diperkirakan akan menjadi penyebab kematian tertinggi selama dua dekade berikutnya . Diperkirakan 57% kasus sirosis hati diakibatkan oleh infeksi virus hepatitis B atau C. 12 Penyebab utama sirosis hati di Amerika adalah hepatitis C (26%), penyakit hati alkoholik (21%), hepatitis C plus penyakit hati alkoholik (15%), kriptogenik (18%) sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B dan C.31 Hasil penelitian Indonesia menyebabkan bahwa virus hepatitis menyebabkan B menyebabkan sirosis sebesar 40-50% dan virus hepatitis C sebesar 30-40%, sedangkan 10-20% penyebabnya tidak diketahui, alkohol sebagai penyebab sirosis di Indonesia mungkin frekuensinya kecil karena sama sekali belum ada datanya.34 b. Kekurangan Nutrisi Di negara-negara Asia , faktor kekurangan gangguan nutrisi memegang peranan untuk timbulnya sirosis hati. Malnutrisi terjadi karena berbagai sebab, antara lain gangguan metabolisme, masukan makanan yang kurang, malabsorbsi, maldigesti dan akibat terapi medik. 16,25 c. Zat Hepatotoksik Beberapa obat-obatan dan bahan kimia dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada sel hati secara akut dan kronis. Kerusakan hati secara akut akan
Universitas Sumatera Utara
mengakibatkan nekrosis atau degenerasi lemak. Kerusakan kronis pada hati akan berupa sirosis hati. Pemberian bermacam-macam hepatotoksik secara berulang-ulang dan terus-menerus, mula-mula terjadi kerusakan setempat kemudian terjadi kerusakan hati yang merata dan akhirnya terjadi sirosis hati. Zat hepatotoksik yang dimaksud adalah alkohol, parasetamol, OAT (seperti rifampisin, isoniazid, pirazinamid, ethambutol), ranitidine, lansoprazol, tramadol, obat kortikosteroid (metil prednisolon, dexametason, prednisone, aminophilin) 20 d. Hemokromatosis Ada 2 kemungkinan timbulnya hemokromatosis. Pertama yaitu sejak dilahirkan si penderita mengalami kenaikan absorbs dari Fe. Kedua yaitu kemungkinan didapat setelah lahir, misalnya dijumpai pada penderita penyakit hati karena alkohol.22
2.8
Pencegahan
2.8.1
Pencegahan Primer Pencegahan primer adalah pencegahan yang dilakukan sebelum penyakit
terjadi. Upaya ini umumnya bertujuan mencegah terjadinya penyakit dan sasarannya. Hal ini merupakan upaya agar masyarakat yang berada dalam keadaan sakit tidak jatuh dalam keadaan sakit, melalui usaha mengontrol dan mengatasi faktor resiko dengan sasaran utamanya adalah orang sehat melalui promosi kesehatan, perlindungan umum dan khusus. 36 Cara untuk mencegah terjadinya sirosis dengan tidak mengkonsumsi alkohol, menghindari resiko infeksi virus Hepatitis B dan hepatitis C, tidak mengkonsumsi
Universitas Sumatera Utara
obat yang memiliki efek toksik pada hati. Vaksinasi terhadap virus hepatitis B merupakan pencegahan yang efektif untuk mencegah hepatitis B yang dilakukan untuk menghindari resiko penularan vertikal dari ibu kepada bayi. Vaksinasi hepatitis B diberikan pada bayi baru lahir umur 0-7 hari (HB0). Vaksinasi ini dilakukan terutama kepada kelompok resiko tinggi seperti pada bayi dari ibu pengidap virus hepatitis B, petugas pelayanan kesehatan (dokter, dokter gigi, perawat, bidan, petugas laboratorium), anggota keluarga pengidap hepatitis, kaum homo seks, para tuna susila, dan pelanggan mereka, pecandu obat bius suntik, mereka yang sering mendapat perawatan tusuk jarum yang suntiknya tidak steril, mereka yang sering mendapatkan transfuse darah. Cara pencegahan sirosis hati dapat dilakukan dengan cara tidak gonta-ganti pasangan sexual, menghindari kontak darah dengan penderita hepatitis B, hindari penggunaan narkoba suntikan, hindari pengguanaan jarum suntik secara bergantian, transfusi darah secara steril dan aman.37 2.8.2 Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder adalah langkah yang dilakukan untuk mendeteksi secara dini suatu penyakit yang diusahakan dilakukan pada masa awal sakit yang berupa penyaringan atau dengan pemberian terapi, bukan obat dan terapi obat. Terapi bukan obat dilakukan dengan mengurangi faktor penyebab terjadinya sirosis hati. Bila penyebab sirosis hati alkohol, maka konsumsi alkohol sebaiknya dihentikan. Bila penyebabnya adalah fatty liver akibat malnutrisi atau obesitas maka diberi diet tinggi protein dan rendah kalori. Penyakit hemokromatosis, obstruksi saluran empedu, dan penyakit Wilson segera dikenali jangan sampai terkena sirosis
Universitas Sumatera Utara
berat, Penderita sirosis hati juga melakukan disiplin ketat dalam kegiatan sehari-hari. Olahraga yang disarankan hanya sebatas jalan-kaki. 37 2.8.3
Pencegahan Tersier Pencegahan tersier biasanya dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi
yang lebih berat, kecacatan dan kematian. Pencegahan dalam tingkatan ini biasanya dapat berupa rehabilitasi fisik, mental dan sosial. Jika kerusakan hati sangat parah dan mengancam nyawa maka satu-satunya cara untuk memperoleh kesembuhan total adalah dengan transplantasi hati. 37
2.9 Model Kerangka Konsep Karakteristik Penderita Sirosis Hati 1. Sosiodemografi a. Umur b. Jenis kelamin c. Suku bangsa d. Agama e. Pendidikan f. Pekerjaan g. Tempat tinggal/asal daerah 2. Keluhan utama sewaktu datang 3. Riwayat penyakit terdahulu 4. Status komplikasi 5. Jenis komplikasi 6. Sumber biaya 7. Lama rawatan rata-rata 8. Keadaan sewaktu pulang
Universitas Sumatera Utara
