invullen iinvullen
Aanvraag verlenging leerlingenvervoer 2016/2017
Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning
Voordat u het formulier invult, raden wij u aan eerst de begeleidende brief te lezen. Zijn de voorbedrukte gegevens onjuist? Wilt u dan uw verbeteringen er achter zetten?
Ouder(s) / verzorger(s) van Verblijfadres Postcode Woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Cliëntnummer Telefoonnummer(s) IBAN ouder/verzorger E-mail ouder/verzorger Rolstoel
Stadskantoor Lübeckplein 2 Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl
t.n.v. Ja
Nee
Let op: bent u co-ouder? Dan dienen beide ouders van de leerling een aanvraag in te dienen.
1.
Geen verlenging
Hier kunt u aangeven dat de leerling niet langer gebruik maakt van leerlingenvervoer. Is dat het geval? Dan kunt u na het invullen van deze vraag het formulier ondertekenen en terugsturen. De leerling maakt geen gebruik meer van leerlingenvervoer om de volgende reden: De leerling gaat aan het einde van het schooljaar 2015 - 2016 de school verlaten. Andere reden, namelijk
2.1 Gegevens school Naam van de school Richting Groep leerling 2016/2017 Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer
*984* 984
godsdienstig
levensbeschouwend
openbaar
Een school kan meerdere locaties hebben. Vul daarom het precieze adres in waar de leerling onderwijs volgt. Is deze school voor de leerling de dichtstbijzijnde toegankelijke school van zijn schoolsoort? Ja Nee. Zijn er één of meer scholen van dezelfde schoolsoort dichter bij uw woning? Dan dient u te verklaren waarom uw kind niet naar deze school gaat en welke overwegende bezwaren u hiertegen heeft. Vul verklaring 1 in.
2.2 Schoolsoort
Basisonderwijs (BO) Speciale school voor basisonderwijs (SBO) Speciaal onderwijs (SO), namelijk: Voortgezet speciaal onderwijs (VSO), namelijk: Cluster 1 - Onderwijs aan kinderen met visuele handicaps (blind en slechtziend); Cluster 2 - Onderwijs aan dove en slechthorende kinderen en kinderen met ernstige spraakmoeilijkheden; Cluster 3 - Onderwijs aan kinderen met een lichamelijke en/of een verstandelijke handicap en kinderen die langdurig ziek zijn, alsook de zeer moeilijk lerende kinderen (ZMLK); Cluster 4 - Onderwijs aan langdurig zieke kinderen anders dan met een lichamelijke handicap. (hieronder vallen o.a. de ZMOK of LZK scholen). Voortgezet onderwijs
2.3 Schoolafstand De fietsafstand van huis tot school is
kilometer.
Wij gebruiken de afstand volgens de ANWB-routeplanner per fiets. U dient een routeplanning bij de aanvraag te voegen!
2.4 Gewenste ingangsdatum Datum waarop de vergoeding moet ingaan of wanneer het nieuwe schooljaar begint:
2.5 Schooltijden: Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
tot tot tot tot tot
uur uur uur uur uur
Uitzondering op deze schooltijden (b.v. vrijdag maar 1x in de 2 weken naar school)
2.6 De aanvraag is bedoeld voor: Dagelijks vervoer heen- en terugreis Alleen heenreis Alleen terugreis Anders namelijk: Weekeinde-/vakantievervoer: wekelijks anders namelijk:
3. Fietsvergoeding a. Kan de leerling zelfstandig met de fiets naar school? Ja Ga naar de ondertekening. Nee, omdat de leerling op 1 augustus 2016 jonger is dan 9 jaar. de leerling kan vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet met de fiets naar school. Vul verklaring 2 in. andere reden, namelijk:
b. Kan de leerling met begeleiding (door een ouder/verzorger) met de fiets naar school? Ja Ga naar vraag 6. Nee, omdat de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet met de fiets naar school kan. Vul verklaring 2 in. het onmogelijk is om begeleiding te organiseren. Vul verklaring 3 in. andere reden, namelijk:
4. Openbaar vervoer (bijv. trein, stadbus) a. Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja Er zijn geen mogelijkheden voor een vergoeding in de kosten. Nee, omdat de leerling op 1 augustus 2016 jonger is dan 9 jaar. de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen. Vul verklaring 2 in. andere reden, namelijk:
b. Kan de leerling met begeleiding (door een ouder/verzorger) met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja Ga naar vraag 6. Nee, omdat de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet, ook niet met begeleiding, met het openbaar vervoer kan reizen. Vul verklaring 2 in. het onmogelijk is om begeleiding te organiseren. Vul verklaring 3 in. andere reden, namelijk:
5. Eigen vervoer Indien er aanspraak bestaat op een vergoeding van de kosten van het leerlingenvervoer, kan aan de ouders/verzorgers een vergoeding worden toegekend om het kind zelf te vervoeren. Heeft u de mogelijkheid de leerling zelf met de auto te vervoeren? Ja Zo ja, aanvrager is wel niet bereid ook andere leerlingen te vervoeren. Nee Zo nee, reden
6. Inkomen
Het verzamelinkomen van beide ouders/verzorgers (of de ouder/verzorger en zijn/haar partner) van de leerling bedraagt over het peiljaar 2014: Niet van toepassing, reden Meer dan € 25.200,00 U dient een eigen bijdrage te betalen van € 317,50. Minder dan € 25.200,00 U dient 1 van de volgende gegevens bij te voegen: • Een inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2014). Beide ouders/verzorgers (of de ouder en zijn partner) moeten dit formulier meesturen. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer 0800-0543. • Een kopie van de jaaropgave van de uitkeringsinstantie (2014) van de ouders/verzorgers (de ouder en zijn partner). • Een kopie van de aanslag inkomstenbelasting (2014) van de ouders/verzorgers (de ouder en zijn partner).
Als wij uw inkomensgegevens over 2014 niet of niet volledig hebben ontvangen, brengen wij een eigen bijdrage van € 317,50 in rekening.
Verklaring en ondertekening Ik verklaar/wij verklaren: • de toelichting op dit formulier te hebben gelezen; • dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; • ermee bekend te zijn dat de aanvraag bij het onvolledig verstrekken van informatie niet in behandeling wordt genomen; • ermee bekend te zijn dat de aanvraag niet in behandeling wordt genomen als het aanvraagformulier niet door de aanvrager(s) is ondertekend; • toestemming te geven noodzakelijke gegevens van de leerling aan deskundigen te verstrekken die de Gemeente Zwolle adviseren over het leerlingenvervoer; • toestemming te geven aan de gemeente Zwolle om noodzakelijke gegevens van de leerling aan de vervoerder te verstrekken. Datum Plaats
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
Wanneer uw aanvraag onvolledig is ingevuld of de gevraagde stukken niet meegestuurd zijn, kunnen we hem niet in behandeling nemen. Een aanvraag wordt nooit met terugwerkende kracht toegekend. Hebt u nog vragen? Neem dan contact met ons op door te bellen naar 14038.
Verklaring 1 Wanneer er een school van dezelfde schoolsoort dichter bij uw woning ligt, dient u te verklaren waarom de leerling niet naar deze school gaat en welke overwegende bezwaren u hiertegen heeft. Geef hieronder uw bezwaren aan:
Verklaring 2 Geef hieronder aan wat de aard van de handicap van de leerling is en waarom de leerling niet met de fiets en/of het openbaar vervoer, ook niet met begeleiding, kan reizen.
U dient recente medische informatie, (niet ouder dan 2 jaar), diagnose(s) en verklaring(en) van een s pecialist/behandelendarts (niet de huisarts!) en/of orthopedagoog/psycholoog/psychiater toe te voegen ter onderbouwing. Vermeld ook de medicatie die de leerling gebruikt.
Verklaring 3 Geef aan waarom het voor u of mensen uit uw omgeving niet mogelijk is om de leerling te begeleiden. Als u om medische redenen zelf niet in staat bent de leerling te begeleiden, dient u hierover een recente verklaring van een specialist/behandelend arts (niet de huisarts!) mee te sturen. Begeleiding bieden en /of organiseren is in de eerste plaats een verantwoordelijkheid van de ouders. Werkende ouders, de aanwezigheid van meerdere kinderen binnen het gezin of alleenstaand ouderschap is géén reden om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen.
