HEELKUNDE Les 2 2013-2014
N. Poessaert
LES 2: Risico-inschatting - ASA - score: orgaansysteemscores houdt geen rekening met leeftijd globale inschatting van ernst/risico comorbiditeit - Afh van populatie ouder en zieker diabetes, AHT, ASHD (Artherosclerose Heat Disease) = méér hartfalen! meer obesitas Risico factoren Leeftijd (> 75 jaar) - Cardiale reserve verminderd - Respiratoire reserve verminderd Thoraxwandrigiditeit AHspieren verzwakt “alveolaire opp” daalt - Verhoogd risico op thrombo-embolen - Gewijzigde farmacokinetiek en –dynamiek (daling lever en nietfunctie) Roken (kans op complicaties stijgt) - Pulmonair: hypoxie - Cardiovasculair - ‘ontwenning’ zorgt voor stress Advies: Rookstop 4 weken voor heelkundige ingreep Obesitas - Pulmonaire complicaties - Inflam stress stijgt - Associatie met diabetes mellitus (cardiovasc verwikkelingen) - Slechte wondheling - Thrombo-embolische complicaties Malnutrie - wondheling trager - kans op infecties stijgt Neurocongenitieve dysfunctie - postop verwardheid, hierdoor stijgt kans op complicaties effectieve mortaliteit - Ondanks stijging aantal en complexiteit chirurg. ingrepen, toch daling anesthesie gerelat mortaliteit - Vasculaire, GI en hepato-biliarie ingrepen praktisch geen mortaliteit meer
HEELKUNDE Les 2 2013-2014
N. Poessaert
ANESTHESIOLOGIE -
geneeskundig specialisme 5 jaar specialisatie Operatiezaal Intensieve geneeskunde Spoedgevallen
-
Algemene anesthesie Regionale anesthesie Neuraxiaal (epiduraal of spinaal) Perfeer zenuwblok Combinatie
Types
-
VERLOOP PREOPERATIEF Nuchter houden, niets per os! (NPO) Nadelen: comfort, hypovolemie, hypoglycemie Voordelen: verminderd risico op aspiratie;reductie volume maaginhoud (anders mogelijk maagvocht in longen als buisje in luchtpijp wordt gestoken) ALGEMENE ANESTHESIE 1. INDUCTIE ANESTHESIE a. Intraveneus (bij kleine kinderen via inhalatie) - Analgeticum: OPIAAT (vb fentanyl, sufentanyl, …) - Hypnoticum ‘anesthetica’ (vb propofol, barbituraat, ..) - Spierrelaxantia: faciliteren tracheale intubatie b. Centrale effecten - verlies controle slikfunctie - verminderde tonus tong en verhemelte - onderdrukking spontane AH -> ndzk: veilige luchtweg (endotrocheale intubatie) en ondersteuning AH - daling orthosymp tonus/bloeddrukval door dilatie -> volumetherapie, circulatie support - vitale functies bedreigd -> noodzaak continue bewaking en ondersteuning! c. Endotracheale intubatie d. Werking anesthetica - neurale excitatie daalt, exciterende NT dalen - bewustzijn en beweging daalt e. “Neveneffecten” - cardiaal: negatief inotroop, contractiekracht daalt - vasculair: dilatie - respiratoir: hypoventilatie -> apnoe - spiertonus daalt -> MONITORING!
HEELKUNDE Les 2 2013-2014
N. Poessaert
2. ONDERHOUD/peri-operatief a. Correctie diepte anesthesie (eerst heel diep, nadien corrigeren naar aedequaat niveau) b. Modificatie stress respons (negatieve effecten beperken) c. Continu bewaken vitale functies basismonitoring - EKG: hartritme - BD: invasief of non invasief - Respiratoir: capnometrie, concentratie inhalatie-anesthesia (vb lachgas) - zuurstofsaturatie: pulse oxymeter - temperatuur specifieke monitoring op indicatie - CVD (centraal veneuze druk) - Swan-Ganz katheder (via v jugularis, R atrium en R ventrikel in art pulmonaris) - TEE (Trans Oesophagale Echocardiografie) - cerebrale oxymetrie - Hersenactiviteit EEG d. Normaliseren van fysiologische parameters (zuurstoftransportcapaciteit, volume status, zuur-base, bloedstolling,…) 3. UITLEIDEN (“wakker maken”) a. Belang van TIMING - comfort pt - ergonomisch b. Grondige kennis farmacologie (farmacokinetiek en dynamiek) c. Pt gebonden comorbiditeit, leeftijd, lichaamsbouw d. Risico’s - luchtwegobstructie - pijn - nausea en braken (door medicatie braakneigingen) - rillen (lichaam kan afgekoeld zijn door operaie, medicatie of stress) - hypothermie (stollingstoornissen, vasoconstrictie door activatie symp ZS) - labiel autonoomm ZS 4. OBSERVATIE IN ONTWAAKKAMER (PACU) a. Formele overdracht b. Monitoring (ekg, SaO2 , BD) c. Alertheid op verwikkelingen hypoxie, hypoventilatie,vrije luchtweg, pijn, nabloeding, cardiale complicaties, misselijk, ischemie, ritmestoornissen, ingreepspecifiek) d. Ontslagcriteria naar kamer - neurostatus: wakker/georiënteerd - cardiaal: >30 min stabiel - Pulmonair: vrije luchtweg, geen hypoxie - analgesie - comfort pt - minder pijn, minder stress, beter herstel - preventie complicaties door snellere mobilisatie (pneumonie, doorligwonden, cardiaal (DVT))
HEELKUNDE Les 2 2013-2014
N. Poessaert
* indicaties voor systemische analgesie POSTOP Wat? - NSAIDs, paracetamol, opiaten (eerst zwakke dan sterke) Toedieningsweg? - IV, IM of oraal wijze? - patient controlled - continu of intermittend? * indicaties voor locoregionale analgesie Wat? - Opiaat Toedieningsweg? - epiduraal – spinaal – caudaal (zeer laag in de rug) - paravertebraal - regionale zenuwblocks - infiltratie wonde wijze? - éénmalige bolus bij begin heelk - intermittent op vraag pt - continu - neuraxiale anesthesie: sensorisch Th10 of motorisch tenen e. Ontslagcriteria voor afdeling - analgesie (belangrijk, als pijn daalt, daalt stress, betere genezing) - vochtbeleid - zuurstof nog nodig? - preventie DVT (diep veneuze Trombose) - AB profylaxe - onderhoudsmedicatie f. Complicaties in de perioperatieve fase - Respiratoir (vooral bij kinderen) - Allergisch - Vergissingen (medicatie of transfusie) - Zenuwletsels (anesthesie of verkeerde positionering op tafel; druk, elongatie - Cardiovasculair (shock, orgaanfalen, myocardinfarct, hartfalen)
HEELKUNDE Les 2 2013-2014
N. Poessaert
LOCOREGIONALE ANESTHESIE Pijn wordt via zenuwen doorgeseind naar hersenen waardoor we ons er bewust van worden. Bij locoregionale verdoven we die zenuwen en zal je dus in bepaalde regio niets meer voelen. Blokhoogtes -
Th 6 tot L1, afhankelijk van operatie Dermatomen : T4=tepel, T10=navel, L1=llies
1. NEURAXIALE ANESTHESIE meningen : dura mater – arachnoidea – pia mater A) Epiduraal - perineurale ruimte wordt opgezocht (tussen lig flavum en dura mater) - tussen 2 wervels naald, tot juist buiten dura mater - na 10 min verdoving met uitschakeling van gevoel en beweging - hogere dosis verdoving nodig voor hetzelfde effect als spinale verdoving B) Spinaal - perforatie dura mater naar spinaal kanaal (gevuld met liquor, optrekken voor zekerheid juiste plaats!) (tussen arachnoidea en pia mater) - sneller effect dan epiduraal - risico dat hogere niveaus ook verdoofd worden (!!Ademhaling!!) Effecten - sympathicus blok: gevoelloos tot 2 segmenten hoger - sensorische blok: pijnvrij tot 2 segmenten hoger - motorische blok: gn beweging meer - autonoom blok: vasodilatie met BDval (dus intravasculair V doen stijgen) + cardiaal: negatief inotroop en chronotroop Complicaties - postdurale hoofdpijn tgv duralek * platte bedrust, caffeïne * epidurale bloedpatch (beetje bloed geïnjecteerd in vliezen, bloed stolt het gatje) - epiduraal hematoom * “dwarsleasie” -> snelle diagnose en therapie (drainage) - zenuwschade * mechanisch of door neurotoxiciteit * verkeerde positionering op operatietafel Indicaties - Heelkunde laag abdminaal of onderste lidmaat - Obstetrica “pijnloze” bevalling of keizersnede - Postop analgesie thoracale, abdominale of orthopedische heelkunde - Analgesie ribfracturen of ischemie been
HEELKUNDE Les 2 2013-2014
N. Poessaert
Contra-indicaties - Absoluut * weigering pt * stollingsprobleem: kans op epidurale bloeding -> verlamming * infectie thv punctieplaats: kan bacteriën in epidurale ruimte brengen * ernstige hypovolemie: + blok sympaticus kan ernstige circulatoire collaps ontstaan * verhoogde intracraniele druk: accidentiele perforatie vd dura kan leiden tot hersenstamherniatie - Relatief * sepsis * niet-cooperatieve pt * ernstige spinale deformiteit * ernstig hartkleplijden - Controversieel * vroegere heelkunde thv punctieplaat * lange/complexe heelkunde met verwacht veel bloedverlies 2. PERIFERE ZENUWBLOCKS Thv zenuwplexus (onder echografische begeleiding) of in individuele zenuwen INDICATIES - Bovenste lidmaat - Onderste lidmaat (voet, ..)
