De kwaliteit van de Fysiotherapie? PAOD – Claudicatio Intermittens Erik J.M. Hendriks (PhD) Gezondheidswetenschapper – klinisch epidemioloog
Nederlands Paramedisch Instituut - Amersfoort Universiteit Maastricht - Capaciteitsgroep Epidemiologie CEBP – Maastricht - www.cebp.nl 9-10-2012
Prognose - Mortaliteit
Claudicatio intermittens “etalagebenen”
“met tussenpozen mank lopen”; klacht van perifeer arterieel obstructief vaatlijden; klachten ontstaan bij inspanning, verdwijnen in rust; pijn, vermoeidheid, kramp in benen; Klachten treden op na eenzelfde hoeveelheid inspanning;
9-10-2012
Vierpuntsschaal van Fontaine (ernst van de klachten) I
er is wel atherosclerose, maar de patiënt heeft geen klachten II bij inspanning ontstaat ischaemie van de benen die zich uit in claudicatio intermittens III er is sprake van pijn in rust IV er zijn ulcera aanwezig, (dreigende) necrose en gangreen N.B. patiënten die worden verwezen voor fysiotherapie betreffen m.n. patiënten met ernstschaal II 9-10-2012
Pijnschaal ACSM
Graad 1: licht onbehaaglijk gevoel of beginnende pijn Graad 2: matig onbehaaglijk gevoel of pijn waarvan de aandacht kan worden afgeleid Graad 3: intense pijn waarvan de aandacht niet kan worden afgeleid Graad 4: martelende en ondraaglijke pijn
9-10-2012
Epidemiologische gegevens Gegevens lopen uiteen: Prevalentie: 1.6% (Rutgers, 1998) 2.0% (Kaiser, 1999) Incidentie:
2.8 per 1000 0.4‰ 25-44 jaar 10.6‰ > 75 jaar (Lamberts 1994, Kaiser, 1999)
9-10-2012
9-10-2012
Prognostische factoren Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest. Beïnvloedbaar: roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit; Niet beïnvloedbaar: geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg. Meerdere risicofactoren versterken elkaar! 9-10-2012
Beloop van claudicatio intermittens
75 % ervaren stabilisatie of verbetering van de klachten 25% krijgen binnen 5 jaar ernstiger klachten Uiteindelijk ondergaat 2-5% een amputatie Verhoogde kans op cardio- en cerebrovasculaire ziekte en sterfte. Binnen 10 jaar krijgt: 21% CVA, 43% coronaire hartziekten, 24% CHF Kans op overlijden is 2-3x verhoogd Levensverwachting 10 jaar korter
9-10-2012
Meetinstrumenten PSK: drie beperkingen in activiteiten of participatieproblemen: 3x start-tussen-eind Vragenlijst informatiebehoefte: 1x start Loopbandtest: bij voorkeur 3x start-tussen-eind (+proefmeting) ACSM-pijnschaal: tijdens loopbandtest en training Borgschaal: idem (+ oefensessies, inbouwen in training) Ganganalyse: 2x start-eind Logboek: invullen door patiënt tijdens behandelperiode, controle door fysiotherapeut
9-10-2012
Looptherapie bij PAV Efficiëntie
Veiligheid
Looptherapie
160% verbetering loopafstand, toename in kwaliteit van leven
Complicaties zijn zeldzaam
Angioplastiek
100%-150% verbetering LA , toename in kwaliteit van leven
<0,5% mortaliteit en morbiditeit
Chirurgie
75%-100% verbetering LA, toename in kwaliteit van leven
2-3% mortaliteit; 5-10% morbiditeit Chirurgen 10-15%
9-10-2012
De patienten: en de ernst van het gezondheidprobleem I
er is wel atherosclerose, maar de patiënt heeft geen klachten
II
bij inspanning ontstaat ischaemie van de benen die zich uit in claudicatio intermittens
III IV
er is sprake van pijn in rust er zijn ulcera aanwezig, (dreigende) necrose en gangreen
+ Patienten na een revascularisatie + Risicofactoren / co-morbiditeit 9-10-2012
Behandeldoelen 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Verminderen objectieve inspanningsbeperkingen Verminderen subjectieve inspanningsbeperkingen Verbeteren looppatroon Verminderen bewegingsarmoede Verbeteren van specifieke beperkingen in activiteiten Adviseren en informeren over aandoening, beloop, risicofactoren, leefstijl, ......
Primaire uitkomstmaat is loopafstand (max. en pijnvrij)? Andere uitkomsten: zelfstandigheid, QoL, toename activiteiten 9-10-2012
Behandeldoelen 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Verminderen objectieve inspanningsbeperkingen Verminderen subjectieve inspanningsbeperkingen Verbeteren looppatroon Verminderen bewegingsarmoede Verbeteren van specifieke beperkingen in activiteiten Adviseren en informeren over aandoening, beloop, risicofactoren, leefstijl, ......
Maar ook het beinvloeden van de risiscofactoren!! Primaire uitkomstmaat is loopafstand (max. en pijnvrij)? 9-10-2012 Andere uitkomsten: zelfstandigheid, QoL, toename activiteiten
Risicofactoren Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest en prognose ongunstiger. Beïnvloedbaar: roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit; non-compliance (medicatie – looptraining etc.) Niet beïnvloedbaar: geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg. Meerdere risicofactoren versterken elkaar! 9-10-2012
Effectiviteit behandeling
Oefentherapie is effectiever dan medicatie of dotteren Oefentherapie is even effectief als bypass in het vergroten van de maximale loopafstand Oefentherapie is goedkoop (KEA) en veilig Begeleide programma’s zijn effectiever
Brandsma et al., 1997 Stewart et al., 2002 Leng et al. 2002 (2004) Bendermacher et al., 2006 Nicolai et al 2010 9-10-2012
Results NETP (Bendermacher et al. 2007) Percentage increase in walking distance 300
Percentage increase
ACD
250 ICD
200 150 100 50 0 baseline
1 month
3 months
6 months
Time
9-10-2012
Improvement in walking distance in CI patients 1400 1200 1000 800 Max dist Painfree dist
600 400 200 0
Baseline
9-10-2012
45 Days
121 Days
197 Days
Optimizing Treatment
200 min. Maand SET Minimaal 3 maanden Activerend beleid Voorwaarde voor een goede uitkomst (> 100%)
Classificatie van Fontaine Fontaine stadium 1 • EAI < 0,9 zonder klachten Fontaine stadium 2 • EAI < 0,9 met claudicatio – 2a -> Loopafstand minder dan 100 meter – 2b -> Loopafstand meer dan 100 meter Fontaine stadium 3 • EAI < 0,9 met nachtpijn / rustpijn Fontaine stadium 4 • EAI < 0,9 met weefselverlies
Trainen bij patiënten met CI is:
Erg hard nodig i.v.m. slechte prognose Effectief (maar let op doelmatigheid!) Complex ?? ….. Het is meer dan alleen lopen!!
9-10-2012
Prestatiebeperking Claudicanten
Perifere prestatiebeperking Bloedverdeling naar actieve spieren kan bij inspanning niet op normale wijze worden verhoogd Perifere circulatie wordt progressief beperkt bij een toename van de belasting Grotere afhankelijkheid van de anaërobe glycolyse Prestaties worden ook beperkt door inactiviteit – slechtere conditie, slechtere cardio-pulmonale systeem, slechtere spierfunctie (afname spiervezels, lactaattolerantie, enzymen etc. etc.
9-10-2012
Effecten Immobilisatie / inactiviteit
Max. aërobe UHV neemt snel af, oxydatieve capaciteit Afname spiermassa, mn type I vezels nemen af Cappilarisatie neemt af Kracht neem af
Max. aeroob UHV (VO2-max) neemt af! 9-10-2012
Onderdelen van een behandeling: het lopen!
Warming-up + cooling down 5-10” elk! Accent op lopen – tot CI optreedt Intensiteit voldoende om in 3-5” symptomen van claudicatio op te roepen tot ACSM grade 3-4 Rust tot symptomen grotendeels zijn verdwenen Intermiterend lopen (lopen – rust patroon) tot ca. 60” uitbreiden Minimaal 3-5 x per week (2x onder begeleiding) Dagelijks intermitterend lopen minimaal 30”
9-10-2012
Energiebronnen Anaëroob A-lactisch
Anaëroob lactisch
Aëroob
Snelheid vd Energielevering Brandstoffen
Razendsnel
vlug
Traag
ATP/CP
Reacties in de spier
Beperkte reserves
Glycogeen Glucose Vorming lactaat Spiervermoeidheid
Type inspanning
Sprint en kortstondige expl. inspanning
Glycogeen Vetten Geen nevenproducten die leiden tot vermoeidheid. Duurinspanningen
9-10-2012
Max. inspanning Duur 1-3 min.
Handvat Energiesystemen
0-3 sec. 3-10 sec. 10 sec. – 3 min. > 3 min.
ATP CP lactisch Aëroob
9-10-2012
Intervaltraining en CI
Voordelen van het gebruik van intervaltraining De duur van de arbeidsintervallen De duur van de rustintervallen De aard van de herstelpauzes Het aantal herhalingen
9-10-2012
Behandeldoel 1: Verminderen objectieve inspanningsbeperking
1a. Vergroten maximale (pijnvrije) loopafstand d.m.v. begeleide looptraining “door de pijn heen lopen”. Het is aangetoond dat looptraining een effectieve behandeling is bij claudicatio patiënten (niveau 1) Het is aannemelijk dat looptraining de meest effectieve methode is bij claudicatio patiënten (niveau 2)....... als het gaat over lopen!
9-10-2012
Looptraining: het loopt niet vanzelf goed De beste resultaten worden behaald onder voorwaarden dat: - Intensiteit: door de pijn heen lopen score 3-4 op ACSM pijnschaal (niveau 2) - Lengte van het programma > 6 maanden (niveau 2) - Belastingsvorm: lopen (niveau 2) - Trainingsfrequentie: > 3x per week trainen (niveau 2) - Trainingsduur: > 30 minuten (niveau 2) - Begeleide trainingsprogramma’s (niveau 2) - Het is niet aangetoond dat fysiotherapeutische begeleiding effectiever is dan begeleiding door andere deskundigen. 9-10-2012
Behandeldoel 1: Verminderen objectieve inspanningsbeperking 1b.
9-10-2012
Vergroten VO2max 2-3x per week: >20-30 min. trainen op een intensiteit van: > 50% VO2 max en een Borgscore van: 12-15
Trainingseffecten
Looptijd neem toe Loopafstand neemt toe Algemeen welzijn neemt toe Aantal wandelperiodes neemt toe (met 4-5 stuks extra per uur) Loopbekwaamheid (efficientie van het ‘gaan’) neemt toe!!!!
9-10-2012
Fysiologische effecten
Effectievere verdeling bloedstroom Activiteit oxydatieve enzymen neemt toe Afhankelijkheid anaeroob energieleveranciers neemt snel af Anaerobe capaciteit neemt toe Pijntolerantie neemt toe Viscositeit neemt af, Etc.
9-10-2012
Herstel van energievoorraden
Fosfaatpool 50% 15-17 sec. 90% 120 sec. 100% 300 sec. Anaerobe glycolyse Rustherstel 50-60 min. Actiefherstel 15-20 min.. Koolhydraatvoorraden Bij koolhydraatrijke voeding 48 uur
9-10-2012
Hoe maak je een leuk programma?
….
9-10-2012
Behandeldoel 2: verminderen subjectieve inspanningsbeperking 2a. Pijntolerantie verhogen: door de pijn heen lopen. Belastingsprogressie: telkens iets verder door de pijn heen lopen (zonder blessures en let op cardiale overbelasting)
9-10-2012
Behandeldoel 2: verminderen subjectieve inspanningsbeperking 2a. Pijntolerantie verhogen: door de pijn heen lopen. Interval 3-4 minuten, (vrijwel) volledig herstel, looptraining met helling Belastingsprogressie: telkens iets verder door de pijn heen lopen (zonder blessures en zonder tekenen van overbelasting) 9-10-2012
Behandeldoel 2: verminderen subjectieve inspanningsbeperking 2b. Verminderen angst voor inspanning door: - trainen in een veilige omgeving - normale inspanningsverschijnselen leren herkennen - aanleren / begrijpen (belang van) Borgschaal - tekenen van (cardiale) overbelasting leren herkennen - plezier in bewegen krijgen
9-10-2012
Behandeldoel 3: Verbeteren looppatroon
Loopscholing
Krachttraining kan loopsnelheid vergroten
9-10-2012
Behandeldoel 4: verminderen risicofactoren hart- en vaatziekten
Dagelijks bewegen 30-60 minuten per dag Matig intensief (4-5.5 MET’s) Nederlandse Norm Gezond Bewegen Duurtraining Grote spiergroepen, dynamische contracties Beginnen met 40-50% VO2 max.
9-10-2012
Nederlandse norm gezond bewegen
18-55 jaar 5 of meerdere dagen 30 min. matig intensieve lichamelijke activiteit (5-6,5 METs) 55+ 5 of meerdere dagen 30 min. matig intensieve lichamelijke activiteit (3,5-5 METs) Elke extra activiteit is meegenomen
1 MET is zuurstofopname van 3,5 ml/kg lich.gewicht
9-10-2012
Ongunstige prognostische factoren voor herstel: • de psychische gesteldheid van de patiënt - e.g. vermoeidheid, angst, depressiviteit • de aanwezigheid van comorbiditeit - e.g. CVA, COPD, DM-type 2 •lichamelijke inactiviteit •roken •hogere leeftijd •hogere BMI
Lichamelijke fitheid en mortaliteit (per 10.000 mensen) Fitheidsniveau (1=hoog en 5=laag) 70 60 50 40 mannen vrouwen
30 20 10 0 1 9-10-2012
2
3
4
5
Effecten stoppen met roken • Verergering van PAV neemt af • Stijging van de enkel-arm-index • Toename van de loopafstand en snelheid • Minder bypasses en amputaties • Effecten van dotter en bypass chirurgie blijven langer bestaan
Hypertensie • Twee tot drie maal verhoogd voorkomen PAV • Versnelde toename van ernst PAV
Echter: Verlaging bloeddruk geeft een vermindering van cardiovasculaire complicaties Streefwaarde: Systolische bloeddruk < 140 mmHg Donnelly R, Yeung JMC. Management of intermittent claudication: the importance of secondary prevention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:100-7.
Diabetes en Fysiotherapie •
Twee maal verhoogd voorkomen PAV • Sterke verergering PAV • 35% kans op acuut koud been (versus 19%) • 21% kans op amputatie (versus 3%) Echter: Goede behandeling geeft een afname van complicaties Streefwaarde:
HbA1C < 7,0%
Akbari C, Logerfo FW. Diabetes and peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1999;30:373-81.
Eisen t.a.v. beweegprogramma -1
Aansluiten op fase van gedragsverandering Intentie tot bewegen moet toenemen Zelf-effectiviteit / management Waargenomen barrieres wegnemen voor een goed resultaat Sociale steun vergroten Veiligheid bieden Vermijd blessures
9-10-2012
Eisen t.a.v. beweegprogramma - 3
Geef adequate instructie! BP staat in het teken van: verminderen van angst hervinden van plezier in bewegen leren herkennen van normale inspanningsverschijnselen Aanleren Borg – ACSM schaal Lifestyle interventions Belastbaarheidstraining 9-10-2012
Specifieke trainingsvariabelen voor de bestrijding van risicofactoren Hypertensie: (begin laag intensief) Trainingsintensiteit is 50-85% HRmax of 40-70% van VO2max (Borggschaal op 11-13) De training duurt 30-60 minuten, met een frequentie van 3 tot 7 dagen per week Bij krachttrainingen worden veel herhalingen gegeven met een lage weerstand
Diabetes: (denk aan de sensibileit) Trainingsintensiteit is 50-90% HRmax of 50-85% van VO2-max (Borggschaal op 11-15) Een lagere intensiteit kan noodzakelijk zijn bij complicaties en/of chronische diabetes De training duurt 20-60 minuten, met een frequentie van 4 tot 7 dagen per week.
Obesitas: Trainingsintensiteit is 50-70% van VO2 max (Borggschaal op 11-13) De training duurt 40-60 minuten (of 2 sessies per dag van 20-30 minuten) met een frequentie van 5 dagen per week
Bij opbouw intensiteit ligt de nadruk meer op toename duur dan intensiteit.
Hyperlipidemie: 40-70% van piek-VO2 of op geleide van Borgschaal op 11-16 De training duurt 40 minuten; 1-2 sessies gedurende 5-7 dagen per week Bij opbouw intensiteit ligt nadruk meer op toename duur dan intensiteit.
Samenvatting
Vergroten VO2 max (fietsen, wandelen, zwemmen) Pijnvrije en max. loopafstand (gevarieerde wandeltraining) Pijntolerantie verhogen (variatie in training en spelvormen) Angst voor inspanning wegnemen Actieve leefstijl ontwikkelen (plezier in bewegen) Specifieke vaardigheden / activiteiten oefenen of trainen (traplopen, balans / evenwicht en kracht trainen)
9-10-2012
Evaluatie & Afspraken
Heb ik voldoende kennis en vaardigheden? Hoe nu verder in de praktijk?
9-10-2012
