Leren samenwerken in medische. multidisciplinaire teams

ARW 2008 BDK

4726

Leren samenwerken in medische multidisciplinaire teams Een evaluati•.~nderzoek naar de invloed van de toepassing van Crew R••ource Management in simulatietr,.tnlng op de samenwerking in multidisciplinaire medische teams van de spoedeisende hulp.

<1'.

L~xml Looise, '19 Juni 2008

niet uitleenbaar

Leren samenwerken in multidisciplinaire medische teams

Een evaluatieonderzoek naar de invloed van de toepassing van Crew Resource Management in simulatietraining op de samenwerking in multidisciplinaire medische teams van de spoedeisende hulp.

Afstudeeronderzoek voor Technische Bedrijfskunde Afstudeerrichting: Human Performance Management Technische Universiteit Eindhoven

Door: Laxmi Looise 0521136

niet uitleenbaar

Máxima Medisch Centrum

Technische Universiteit Eindhoven

Drs. G. Klein Hofmeijer

Dr. J.M.P. Gevers

Bedrijfsbegeleider

1 begeleider

e

Prof. Dr. J. de Jonge

;te begeleider

Tule Abstract This research is an evaluation study that aimed to develop and validate a tooI that measures teamwork and to investigate whether Crew Resource Management in a simulation environment improve teamwork in multidisciplinary medical teams. Two new tools have been proven reliable, though only partIy convergent valid. Furthermore, a quasi-experiment showed the teamwork level to be improved by CRM training based on these new developed tools.

111

,

m,b:ima -....- medisch centrum

Leren samenwerken in medische multidisciplinaire teams

Voorwoord Zeven jaren Technische Bedrijfskunde worden met dit verslag afgesloten. Het was een leerzame en mooie tijd, waarin ik ook nog het geluk heb gehad dit te mogen afronden met dit interessante onderzoek. Het is voor mij een leerzame ervaring geweest zo een onderzoek als deze te doen in een omgeving die destijds voor mij geheel onbekend was. Het onderzoek is naar mijn inziens goed verlopen en heeft weinig vervelende momenten heeft gekend. Dit was alleen niet gelukt zonder de steun van verschillende mensen, die ik hier graag zou willen bedanken. Op de eerste plaats is dat dr. Josette Gevers, die na elk (soms wat lange ... ) begeleidingsgesprekken het altijd voor elkaar kreeg mij energie te geven en me een frisse blik op het onderzoek te laten werpen. Zelfs in de analysefase, waarvan ik af en toe dacht dat er geen einde aan zou komen, gezien de weinig data die ik hiervoor beschikbaar had, kreeg ik van haar altijd nieuwe tips en trucs. Gelukkig heeft prof. dr. De Jonge me tijdens deze statische worstelingen me het laatste steuntje in de rug gegeven, waarvoor ik hem ook erg dankbaar ben. Hiernaast wil ik ook drs. Guus Klein Hofmeijer bedanken die me altijd heeft bijgestaan en me geholpen, ondanks de drukke en af en toe lastige hiërarchische structuur in het ziekenhuis, met de uitvoering mijn onderzoek. Verder wil ik mijn gezellige collega's van het MMe bedanken dat ze telkens weer naar mijn bedrijfskundige 'geklets' wilde luisteren en Dax Hassell en Els Michies voor de fijne samenwerking tijdens de simulatietrainingen. Ik heb een ontzettend leuke tijd gehad tijdens mijn afstuderen en de rest van mijn studie, wat mede komt door mijn lieve vriendinnetjes, Marte en Bibi, die altijd zorgde voor gezelligheid tussen het stressen van o.a. Logistiek 2 door. Natuurlijk had ik de eindstreep ook niet gehaald zonder de energie die ik altijd heb gekregen van mijn grote zus, Nana, en het geduld van mijn ouders. Al met al waren het zeven vruchtbare jaren en de eerste stap naar een nog beter vervolg.

'A journey of a thousand miles begins with a single step ... ' Confucius

Eindhoven,Juni200S Linda Looise

IV

Tule Samenvatting Dit onderzoek is volbracht op de spoedeisende hulp (SEH) van het MMC, te Veldhoven. In eerste instantie is het onderzoek opgezet om te kijken naar het effect van de toepassing van Crew Resource Management (CRM) in simulatietrainingen op de samenwerking in multidisciplinaire medische teams. Simulatietrainingen hebben in eerder onderzoek bewezen dat het de niet-technische vaardigheden in een team kan verbeteren (McGaghie et al., 2006; Shapiro et al., 2004, Rosen et al., 2008). CRM zou een effectief programma zijn die tijdens een simulatie training de nadruk legt op het verbeteren van samenwerking (Morey et al., 2002, Shapiro et al., 2004, Jankouskas et al, 2007, Dieckmann & RaIl, 2007). De literatuurstudie wees echter uit dat het meten van een dusdanig effect in multidisciplinaire teams in de gezondheidszorg, nog in de kinderschoenen stond, waardoor er twee studies zijn uitgevoerd voor dit onderzoek: een validatiestudie en een effectstudie. Er is eerst een meetinstrument ontwikkeld dat de prestatie van samenwerking meet, dat vervolgens is gevalideerd aan de hand van metingen in het veld en uitte in de validatiestudie. De eerste doelstelling van dit onderzoek luidde als volgt:

1. Het ontwikkelen en valideren van een meetinstrument dat samenwerking in multidisciplinaire medische teams in spoedsituaties meet. Naast de validatiestudie is er ook gekeken naar een leereffect in de simulatietrainingen als gevolg van de toepassing van CRM. De tweede doelstelling die resulteerde in een effectstudie is daarom als volgt:

2. Een toetsing van het leereffect in samenwerking door de toepassing van Crew Resource Management in een simulatieomgeving middels een quasiexperimenteel onderzoek. Literatuurstudie In de literatuurstudie zijn aan de hand van meetinstrumenten, die gebruikt worden in verschillende specialismen in de gezondheidszorg, eerst de gewenste eigenschappen gevonden voor het nog te ontwikkelende meetinstrument: • Kort en bondig • Eenvoudig • Theoretische onderliggende structuur • De aspecten moeten meetbaar zijn • Inzetbaar voor elk willekeurig multidisciplinair team • Validiteit De basis van het meetinstrument in deze studie is het samenwerkingsmodel dat gebaseerd is op de samenwerkingsmodellen van Salas et al (2005) en Dickinson en McIntyre (1997) (te zien in figuur 1).

v

" "

-,

máxima \' medi5C:h cenlrum

Leren samenwerken in medische multidisciplinaire teams Communicatlon

Communication

Communlcatlon

'------------------ILeaming Loop--------------------'

Figuur 1: Samenwerkingsmodel

Validatiestudie Voor de validatie studie zijn gedurende november 2007 tot januari 2008 op de SEH 19 traumabehandelingen geëvalueerd op samenwerking in de multidisciplinaire teams, middels een nieuw ontwikkelde vragenlijst, de vragenlijst voor samenwerking in multidisciplinaire teams (VSMT). Deze vragenlijst bestaat uit 24 vragen die alle in de literatuurstudie gedefinieerde aspecten van samenwerking weergeven; wederzijds vertrouwen, teamoriëntatie, leiderschap, waarnemen, feedback en back-up gedrag, coördinatie en communicatie. Verder zijn bijna alle vragen van de VSMT gebaseerd op onderzoeken die eerder een van de aspecten van samenwerking hebben gemeten. De aspecten worden aan de hand van 1 tot 5 items gemeten met een schaal van 1 (helmaal mee oneens) tot 7 (helemaal mee eens). Een traumateam bestond gemiddeld uit 3 personen van minstens 2 verschillende disciplines. Aan de hand van zelfrapportage hebben 23 respondenten de vragenlijst ingevuld na een behandeling van een patiënt met een multitrauma, die bruikbaar waren voor deze validatiestudie. De validatiestudie hebben twee optionele meetinstrumenten opgeleverd: De VSMT 1, geconstrueerd uit de beste indicatoren voor samenwerking, en de VSMT 2, bestaande uit drie schalen voor de sub-componenten communicatie, wederzijds vertrouwen en situatiebewustzijn, waarvan bovendien aangetoond is dat deze sub-componenten betrouwbaar meten (respectievelijke Cronbachs alpha's van 0.84, 0.74 en 0.89). Ten behoeve van de convergente validiteit van de beide vragenlijsten, is er uit correlatieanalyse gebleken dat de VSMT 1 correlatie toonde met de beide constructen van de MHPTS. Van de VSMT 2 correleerde alleen het construct situatiebewustzijn met de beide constructen van de MHPTS.

Effectstudie In de effectstudie is gekeken naar het effect van de toepassing van CRM in een gesimuleerde omgeving op de samenwerking in een multidisciplinair team. CRM, bestaande uit 15 principes worden gepresenteerd voor de training, zodat ze een houvast geven in simulatietrainingen, voornamelijk tijdens het evaluatieproces. Door ze vooraf te presenteren worden deze principes geactiveerd, waardoor ze nadrukkelijker geoefend kunnen worden in de simulatie training en zodoende deze principes in de teams sterker kunnen worden geoptimaliseerd tijdens simulatietrainingen. Er is eerder gesteld dat eerder onderzoek aantoont dat CRM de samenwerking in multidisciplinaire teams in de luchtvaart en bij kindergeneeskunde verbeterd (Jankouskas et al, 2007, Helmreich et al., 1999b). We nemen

VI

Tule aan dat CRM ook hier een positief effect zal hebben op de samenwerking van medische teams in spoedeisende situaties. Daartoe is de volgende hypothese opgesteld: Hl: De CRM methodiek in de simulatietraining heeft een positief effect op het samenwerkingsniveau van een team. Om deze hypothese te toetsen is een quasi-experiment worden uitgevoerd. Een quasiexperiment is een gecontroleerde methode om een effect van afhankelijke variabelen waar te nemen waarbij één of meer onafhankelijke variabelen worden gemanipuleerd (Hart et al., 2001). Dit onderzoek is een quasi-experiment omdat de groepen niet gerandomiseerd gekozen zijn. Zes teams deden mee aan dit quasi-experimentele onderzoek, de helft was de experimentele groep en de andere helft de controlegroep. De experimentele groep, kreeg een uitgebreide twee uur durende CRM-training, op het moment de controle groep, het gesimuleerde scenario speelde. Een CRM-training bestond uit het doorlopen van de 15 principes door middel van een presentatie en discussie met het tweede team. De niet-parametrische Mann-Whitney toets heeft uitgewezen dat bij de metingen met VSMT 1 en 2 en het construct situatie bewustzijn er een significant positief verschil (p = 0,05) is in de experimentele groep t.o.v. de controle groep. Bij het kijken naar interactie tussen de groepen en het verschil in scenario's heeft de ANCOVA toets geen opmerkelijke bevindingen gedaan en kan er worden aangenomen dat hier geen sprake van is.

Discussie en Conclusie Dit onderzoek heeft twee optionele meetinstrumenten gepresenteerd, de VSMT 1 geconstrueerd uit de beste indicatoren voor samenwerking en de VSMT 2 bestaande uit drie schalen voor de sub-componenten communicatie, wederzijds vertrouwen en situatiebewustzijn, waarvan bovendien aangetoond is dat deze sub-componenten betrouwbaar meten. Deze meetinstrumenten kunnen een eerste stap zijn voor vervolg onderzoek. Een dergelijk instrument dat samenwerking meet in een multidisciplinair team staat namelijk nog in de kinderschoenen (Malec et al., 2007). Er zijn in dit onderzoek restricties bepaald voor het meetinstrument aan de hand van de onderzoeksomgeving en aan de beschikbare meetinstrumenten. Er zou hierdoor verder onderzoek gedaan kunnen worden naar bijvoorbeeld een aanpassing op een van de bovengenoemde meetinstrumenten. Of naar het verkleinen van bestaande instrumenten zodat ze praktisch beter bruikbaar zijn. Voor de Mayo High Performance Teamwork Scale (MHPTS) van Malec et al. (2007) geldt dat deze het beste profileert in het meten van samenwerking in multidisciplinaire teams, behalve op de restrictie de theoretische onderliggende structuur. Het instrument meet samenwerking als één construct, wat het instrument tijdens de evaluatie van een simulatietraining onbruikbaar maakt. In de analyse van dit onderzoek is opgevallen dat de MHPTS, in vergelijking met het nieuw ontwikkelde instrument, geen wederzijds vertrouwen besloeg, terwijl dit aspect de basis van samenwerking is en andere aspecten van samenwerking ondersteunt (Salas et al., 2005). Ook hier zou verder onderzoek een belangrijke rol kunnen hebben voor het verkrijgen van een goed multi-inzetbaar meetinstrument. Ten tweede is er met dit onderzoek een eerste indicatie gegeven dat de toepassing van CRM in multidisciplinaire teams in de gezondheidszorg inderdaad een positief effect heeft op de

VII

"

-,

"

máxima \' medisch centrum


samenwerking in deze teams in een gesimuleerde omgeving. Simulatietrainingen met de toepassing van CRM zijn interessante hulpmiddelen voor het verbeteren samenwerking in multidisciplinaire medische teams. Dit onderzoek heeft een begin gemaakt voor verder onderzoek naar het effect van CRM in simulatietrainingen op de spoedeisende hulp. Toekomstig onderzoek zal moeten aantonen of dit effect in een gesimuleerde omgeving ook overgedragen wordt naar de praktijk. Bovendien is het van belang om te onderzoeken in hoeverre het ook de patiëntveiligheid verhoogd en of effecten ook aangetoond kunnen worden voor andere afdelingen dan de spoedeisende hulp. Een beperking van het onderzoek voor de beide studies is dat de analyse is uitgevoerd op basis van een laag aantal respondenten. Dit rapport geeft dus ook alleen een indicatie over wat samenwerking daadwerkelijk inhoud en hoe dit te kunnen meten en verbeteren. Richtlijnen en een eerste opzet voor een meetinstrument voor het meten van samenwerking in multidisciplinaire medische teams is ontwikkeld, evenals de toepassing van CRM in simulatietraining. Deze uitkomsten kunnen dienen voor verder onderzoek. Hiernaast zijn de simulatietrainingen ook als positief ervaren bij de proefpersonen, het medisch personeel en iedereen die eraan mee heeft gewerkt de simulatietrainingen geven.

VIII

Tule Inhoudsopgave ABSTRACT

III

VOORWOORD

IV

SAMENVATTING

V

1

INLEIDING

3

1.1 Aanleiding voor het onderzoek 1.2 Onderzoeksopdracht 1.2.3 Het verwachte resultaat 1.3 Werkwijze en verslagindeling

4 4 6 6

LITERATUURSTUDIE

9

2

3

4

5

2.1 Samenwerking in de gezondheidzorg 2.1.1 Het samenwerkingsmodel 2.3 Crew Resource Management in teamtrainingen 2.4 Meten van de prestatie van samenwerking 2.4.1 Meetinstrument voor de anesthesie 2.4.2 Meetinstrumenten in de chirurgie 2.4.3 Algemeen bruikbaar meetinstrument 2.5' Conclusie

9 10

METHODE VAN ONDERZOEK

21

3.1 Validatiestudie 3.1.1 Meetinstrument 3.1.2 Statische analyse 3.2 Effectstudie 3.2.1 Aanleiding effectstudie 3.2.3 Onderzoeksontwerp en procedure 3.2.4 Meetinstrument 3.2.5 Statische analyse

21 21 23 25 25 26

RESULTATEN

29

17

18 18

27 27

4.1 Validatiestudie Construct validiteit 4.1.1 Resultaat 4.1.2 Betrouwbaarheid 4.1.2 4.1.2 Convergente Validatie Effectstudie 4.2 Mann- Whitney toets 4.2.1 ANCOVA 4.2.2 4.3 Conclusie

39

DISCUSSIE EN CONCLUSIE

41

5.1 Het resultaat van het onderzoek 5.2 Wetenschappelijke bijdrage 5.3 Methodologische kantekeningen 5.3.1 Onvolledige meetinstrumenten 5.3.2 Te weinig respondenten 5.3.3 Beperking in het quasi-experimenteel ontwerp 5.3.4 Bias door zelfrapportage 5.3.5 Uitkomst in het veld ligt hoger 5.4 Mogelijkheden voor vervolgonderzoek 5.4.1 Aanbevelingen voor het MMC 5.4.2 Wetenschappelijke aanbevelingen voor vervolgonderzoek 5.5 Tot slot 6

14 15 15

REFERENTIES

29

30

32 33 34 36 36 38

41

42 43 43 43 44 45 46 46 46 48 48

51

" ...

máxima ... medisch centrum

-" \

7


BULAGE

58

Lijst met figuren en tabellen Figuren FIGUUR 1: FIGUUR 2: FIGUUR 3: FIGUUR 5: FIGUUR 6: FIGUUR 7: FIGUUR 8:

SAMENWERKINGSMODEL HET PROCES VOOR VERDER ONDERZOEK WERKWDZE VAN HET ONDERZOEK (VERSCHUREN EN DOOREWAARD, 2000)

VI 5 7

SAMENWERKINSMODEL HET DEFINITIEVE QUASI-EXPERIMENTEEL ONTWERP HET QUASI-EXPERIMENTELE ONTWERP OPGEDEELD IN DRIE SCHOLINGSDAGEN ZUIVER EXPERIMENTELE ONTWERPEN (BRON: HART ET AL., 2(01)

11 26 27 83

Tabellen TABEL 1: OVERZICHT MEETINSTRUMENTEN IN DE GEZONDHEIDSZORG 19 TABEL 2: DE ORIGINELE VRAGENLIJST VOOR SAMENWERKING IN MULTIDISCIPLINAIRE TEAMS MET DE ORIGINELE 29 BIJBEHORENDE SAMENWERKINGSASPECTEN TABEL 3: RESULTATEN UIT FACTORANALYSEN VAN DATA UIT DE BASISMETING (N = 23) 30 TABEL 4: RESULTATEN UIT FACTORANALYSEN VAN DATA UIT DE GECOMBINEERDE DATASET (N TOTAAL =36) 30 TABEL 5: UITKOMST VAN DE COMBINATIES VAN ITEMS UIT TWEE FACTORANALySES 31 TABEL 6: RESULTATEN DE BETROUWBAARHEID VAN DE ITEM SETS VAN DE VSMT VERKREGEN UIT EEN CORRELATIEANALYSE 31 TABEL 7: DE VRAGENLDST VOOR SAMENWERKING IN MULTIDISCIPLINAIRE TEAMS I, GEGEVEN IN DE ZEVEN OORSPRONKELDKE 32 COMPONENTEN VAN HET MEETINSTRUMENT TABEL 8: DE VRAGENLDST VOOR SAMENWERKING IN MULTIDISCIPLINAIRE TEAMS 2, GEVALIDEERD OP DRIE CONSTRUCTEN 33 TABEL 9: RESULTATEN VSMT 2 UIT DE FACTORANALYSE OP BASIS VAN DE DATA VAN DE BASISMETING (N=23) 33 TABEL 10: RESULTATEN VAN DE BETROUWBAARHEIDSANALYSE VAN DE CONSTRUCTEN VAN DE VSMT 2 34 TABEL 11: TwEE CONSTRUCTEN MET BDBEHORENDE ITEMS VAN DE MAYO HIGH PERFORMANCE TEAMWORK SCALE VERKREGEN 34 UIT EEN FACTORANALYSE TABEL 12: CORRELATIEMATRIX VAN DE SPEARMANS RHOGEGEVEN PER GECONSTRUEERDE SCHAAL OP BASIS VAN DE DATA VAN 35 HET QUASI-EXPERIMENT TABEL 13: DE GEMIDDELDEN MET STANDAARDDEVIATIE VAN DE DEELNEMENDE GROEPEN VAN HET QUASI-EXPERIMENT MET DE 37 RESULTATEN UIT DE MANN-WHITNEY TOETS, GEGEVEN PER GECONSTRUEERDE SCHAAL. TABEL 14: RESULTAAT VAN DE ANCOVA ANALYSE OP BASIS VAN HET GEMIDDELDE MEETINSTRUMENTEN VSMT 1, VSMT2EN DEMHPTS 38

2

Tule

Inleiding

1

Inleiding "Elk jaar sterven er in Amerika gemiddeld 44.000 mensen in een ziekenhuis door medische fouten die voorkomen hadden kunnen worden" stellen Kohn et al. in het Institute of Medicine (lOM) rapport 'To err is human: Building a safer health system' dat verscheen in 2000. Het gemiddelde aantal doden per jaar in New Yorkse ziekenhuizen zou met eenzelfde berekening uitkomen op 98.000, wat een hoger aantal is dan de sterfte door motorongelukken (43.458), borstkanker (42.297) of AIDS (16.516) in dezelfde periode (Kohn et al., 2000). Relatief gezien zijn 44.000 medische fouten natuurlijk niet veel in vergelijking met het totaal aantal behandelingen. In Nederland was dit in 2004 naar schatting 1735 patiënten van de meer dan 1,3 miljoen totaal aantal opnames per jaar, waarvan het overlijden gerelateerd kon worden aan vermijdbare onbedoelde gebeurtenissen tijdens de behandeling (Wagner & De Bruijne, 2007). Echter hebben al deze medische fouten dodelijke gevolgen, wat de ernst van de situatie aangeeft. Door het lOM-rapport is er meer aandacht gekomen voor het verbeteren van de patiëntveiligheid: 'Fouten maken is menselijk, maar fouten kunnen worden voorkomen'. Volgens Kohn et al. (2000) kan de patiëntveiligheid verbeterd worden door de focus te leggen op de niet-technische vaardigheden van de zorgverlener, zoals de inter-persoonlijke vaardigheden (o.a. communicatie, samenwerking, leiderschap) en de cognitieve vaardigheden (o.a. situatie bewustzijn, planning en besluitvorming) (Pierre et al., 2008). In de luchtvaartindustrie wordt al langer getraind op niet-technische vaardigheden (Helrnreich et al., 1999b), omdat hier al eerder is opgemerkt dat de technische capaciteit van een piloot alleen niet genoeg is om een veilige vlucht te kunnen garanderen (Wiener et al., 1993). Daarvoor is destijds het Cockpit Resource Management (CRM) programma voor simulatietrainingen opgezet dat als doel had fouten te reduceren door samenwerking in de cockpit te verbeteren. Inmiddels heet het Crew/Crisis Resource Management en wordt er door velen beweerd dat het samenwerking en veiligheid in de luchtvaartindustrie heeft verbeterd (Baker et al. 2003, Salas et al., 1999, Helrnreich et al., 1999a, Helrnreich et al., 1999b). Mede door de ontwikkelingen in de luchtvaart en het lOM rapport is de medische wereld aangespoord tot het verbeteren van patiëntveiligheid. Bovendien heeft de luchtvaartindustrie veel overeenkomsten met de gezondheidzorg, waardoor het geven van simulatietrainingen met het CRM-prograrnma ook een nuttig hulpmiddel lijkt voor deze sector. De grootste overeenkomst tussen de luchtvaart en de gezondheidzorg is dat fouten relatief gezien niet vaak optreden, maar als ze vóórkomen de consequenties erg groot zijn. Dit soort organisaties worden hoge zekerheidsfactor organisaties (high-reliability organizations, HRO's) genoemd (Roberts, 1990). Ziekenhuizen, luchtvaart verkeerscentra, Koninklijke Luchtmacht en kerncentrales zijn tevens voorbeelden hiervan. Aspecten van HRO's zijn (1) hypercomplexiteit, (2) wederzijdse afhankelijkheid, (3) extreme hiërarchische differentiatie, (4) veel besluitvormers in een complex communicatie netwerk, (5) hoge graad van verantwoordelijkheden, (6) een hoge frequentie van besluitvorming en feedback hierover, (7) korte tijdseenheden en (8) gesynchroniseerde resultaten (Roberts & Rousseau, 1989). Deze punten geven al in het kort weer dat het in ziekenhuizen gaat om risicovolle situaties als gevolg van de complexiteit, afhankelijkheid en de tijdsdruk die er vaak bij komt kijken. Vele handelingen zijn met elkaar verbonden, die meestal niet van te voren kunnen worden

3

,,.

máxima

"

-,"mediSCh centrum


geoefend aangezien veel afhangt van de situatie en het type patiënt. Door het medisch personeel te trainen op onverwachte moeilijke situaties en de niet-technische vaardigheden die hieraan verbonden zijn, kunnen medische fouten worden gereduceerd. Het Máxima Medisch Centrum in Veldhoven speelt in op bovenstaande feiten met een opening van een simulatiecentrum in het begin van 2009 onder de naam MedSim. Dit centrum wil een programma aanbieden voor medisch personeel ter verbetering van hun niettechnische vaardigheden door middel van simulatietrainingen. In tegenstelling tot veel bestaande trainingen zullen deze trainingen worden gegeven aan verschillende specialismen tesamen, waarmee het doel is de samenwerking in multidisciplinaire teams te verbeteren. Alvorens te starten met deze trainingen, zou de bedrijfsvoering van MedSim willen weten of een dergelijk trainingsprogramma de samenwerking in medische teams verbetert. In het kader hiervan is huidig onderzoek uitgevoerd, waarbij wordt gekeken naar de invloed van het CRM-programma in de simulatietrainingen op de samenwerking in multidisciplinaire teams.

1.1 Aanleiding voor het onderzoek Het onderzoek is uitgevoerd in het Máxima Medisch Centrum in Veldhoven op de spoedeisende hulp (SEH) afdeling. Er is voor deze onderzoeksomgeving gekozen omdat men hier veel te maken heeft met multidisciplinaire teams en op deze afdeling de kenmerken van een HRO sterker zijn dan op andere afdelingen. Het gaat op de SEH vaak om acute opvang, waarin bijvoorbeeld een hoge graad van verantwoordelijkheid heerst en veel besluitvorming plaatsvindt. Zoals vermeld in de inleiding is het in deze omgeving interessant om trainingen op te zetten voor deze complexe situaties. Een ander punt voor de keuze van deze afdeling is dat tijdens acute opvang van een patiënt het vaak onvermijdelijk is dat er een crisis- enlof stresssituatie ontstaat (Pierre et al., 2008). Een stresssituatie heeft tot gevolg dat de cognitieve capaciteit van mensen beperkt wordt, gegeven het feit dat er te weinig resources zijn (Driskell et al., 1999). Dit betekent dat vaardigheden zoals situatiebewustzijn, planning en besluitvorming niet goed meer functioneren. Tijdens spoedsituaties of traumagevallen is het juist belangrijk dat het teamperspectief behouden blijft, zodat individuen zich niet alleen richten op hun eigen taak en waardoor sociale interactie vergeten wordt. Een manier om met crisis- en stresssituaties om te gaan is volgens Waller en collega's (2005) het trainen van drie factoren; situatiebewustzijn, psychologische veiligheid en kennisbewustzijn ('mindfulness'). Door deze factoren te trainen, kan er een routine-eigenschap worden ontwikkeld, wat betekent dat tijdens een crisissituatie het medisch personeel routinematig deze factoren op de juiste manier in de praktijk brengt. Het trainen van dergelijke eigenschappen komt terug in het CRMprogramma tijdens simulatietrainingen, wat de SEH een geschikte afdeling maakt voor het onderzoek.

1.2 Onderzoeksopdracht De initiële opdracht gekregen van MedSim was het meten van samenwerking in multidisciplinaire teams voor, tijdens en na een simulatietraining. In de luchtvaartindustrie is al bewezen dat het CRM-programma in simulatietrainingen de samenwerking in de cockpit verbetert, maar dit is nog niet bekend voor de SEH-afdeling van een ziekenhuis. Om dit te

4

Tule

Inleiding

onderzoeken is een procesplan opgesteld zoals weergegeven is in figuur 2. Hierin is de globale opzet van het onderzoek zichtbaar, waarmee samenwerking op de SEH kan worden geëvalueerd en het effect van het CRM-programma kan worden onderzocht.

Tijdslijn

Juli 2007

November 2007

Maart 2008

O..:.:;...:.:.:.~_...:.:.:=:::.::.;=---:=~=--------------------

Proces

MMe

Proces Onderzoe

Nameting -Individu -Team

-Afdeling -Individu

b

Figuur 2: Het proces voor verder onderzoek

Het model moet als volgt worden gelezen: De bovenste pijl geeft de tijdslijn aan, met daaronder als eerste een blauwgekleurd processchema. Dit geeft het proces weer van de SEHafdeling die de simulatietrainingen gaan volgen. Hieronder is in het oranje het proces van het onderzoek uitgetekend, met daaronder in het geel de metingen die hiervoor nodig zijn. Pijl a geeft aan met welke metingen je het externe leereffect van de simulatietrainingen op het samenwerkingsniveau van het medisch personeel kan meten. Voor het meten van het externe leereffect wordt er gekeken naar de veranderingen die waar worden genomen op de werkvloer (Landy & Conte, 2004). Pijl b geeft de manier voor het analyseren van het interne leereffect van de simulatietraining weer, door middel van het effect van CRM op het samenwerkingsniveau te meten. Door te kijken naar het leereffect dat in een training plaatsvindt, wordt dit het interne leereffect genoemd (Landy & Conte, 2004). Vanwege het tijdsbestek waarbinnen dit afstudeeronderzoek valt is alleen het begin van dit onderzoek uitgevoerd: een basismeting in het veld waarmee later het effect van de simulatietrainingen op de samenwerking in multidisciplinaire teams kan worden getoetst. Om deze meting te kunnen uitvoeren is er een meetinstrument nodig dat samenwerking in multidisciplinaire teams meet. In de rode cirkel 1 in figuur 2 wordt de eerste studie van dit afstudeeronderzoek aangegeven. In de literatuur zijn verschillende meetinstrumenten te vinden die niet-technische vaardigheden kunnen meten voor verschillende medische specialismen, zoals voor anesthesie (Fletcher et al., 2004), chirurgie (Healey et al., 2004) of kindergeneeskunde (Thomas et al., 2004). Om de trainingen van Medsim te evalueren is een algemeen instrument nodig dat samenwerking van multidisciplinaire teams kan meten. Het moet inzetbaar zijn op verschillende disciplines, zodat er in het hele centrum maar één instrument nodig is. Momenteel staat de ontwikkeling van een dergelijk instrument nog in de kinderschoenen (Malec et al., 2007). Dit betekent dat voor dit onderzoek een meetinstrument zal moeten worden ontwikkeld en gevalideerd om betrouwbare uitspraken te kunnen geven.

5

I ' máll.ima ... "medisch centrum

-,


Bovendien is het ook belang dat het instrument daadwerkelijk samenwerking meet. De validatiestudie van het meetinstrument kan plaatsvinden op basis van de data van de basismeting. De doelstelling voor de eerste studie in dit onderzoek is daarmee als volgt: 1. Het ontwikkelen en valideren van een meetinstrument dat samenwerking in multidisciplinaire medische teams in spoedsituaties meet.

Naast de validatiestudie kan er ook worden gekeken naar een leereffect in de simulatietrainingen als gevolg van de toepassing van CRM. Deze studie wordt in figuur 2 aangeduid als experiment in cirkel 2. Het nieuw ontwikkelde meetinstrument kan worden ingezet in een quasi-experimenteel onderzoek dat bestaat uit en experimentele groep die een simulatietraining ondergaat inclusief de toepassing van CRM en een controlegroep die simulaties ondergaat zonder specifieke CRM training. De uitkomst van het nieuw ontwikkelde instrument kan aangeven in hoeverre het samenwerkingsniveau van de twee groepen verschillen. De tweede doelstelling voor deze effectstudie is daarom als volgt:

2. Een toetsing van het leereffect in samenwerking door de toepassing van Crew Resource Management in een simulatieomgeving middels een quasiexperimenteel onderzoek. 1.2.3 Het verwachte resultaat Het verwachte resultaat van dit onderzoek zal een gevalideerd meetinstrument zijn dat de prestatie van samenwerking in multidisciplinaire teams meet. Daarbij zal het voorgestelde meetinstrument zijn getest in een quasi-experimenteel ontwerp. In dit quasi-experimentele onderzoek zal er vervolgens getoetst worden of de toepassing van CRM In simulatietrainingen effect heeft op het samenwerkingsniveau van de multidisciplinaire medische teams.

1.3 Werkwijze en verslagindeling Om tot het doel van het onderzoek te komen, zullen er verschillende stappen moeten worden ondernomen. Er zal eerst kennis moeten worden opgedaan over de onderzoeksomgeving, samenwerking in deze omgeving en over restricties voor het nieuw te ontwikkelen meetinstrument. Dit zal resulteren in een ontwerp voor een meetinstrument dat samenwerking in multidisciplinaire teams kan meten. Hiernaast zal ook een ontwerp van de onderzoeksmethode volgen, die praktisch is voor het toetsen van de effectstudie. Deze twee ontwerpen zullen worden besproken met experts op de SEH van het MMC en voorgelegd worden aan de begeleiders van dit onderzoek tijdens een tussentijdse presentatie. Hun commentaar zal mee worden genomen bij de uitvoering van de basismeting in het veld die data zal genereren voor de validatie van het meetinstrument. De feedback zal ook worden meegenomen bij het quasi-experimentele onderzoek. De analysefase zal bestaan uit de analyse van de validatiestudie en de effectstudie, die wordt gevolgd door een discussie en conclusie. In figuur 3 is het overzicht te zien van de werkwijze in dit onderzoek.

6

Tule

Inleiding

Ontwerp

---.1 I

Ontwerp rneelinstrumenl Ontwerp onderzoek&methode

"-

I I

./

Theorie Feedback

Samenwerking

I

Training en CRM

[ MeelinslnJmenten

1) Ortentalie

I I

I I

Experts SEH

I I

Begeleiding MMC en TUle ./ "2) Ontwerp

3) Metingen

4)Ane/yse

5) COJ!dUsIe

Figuur 3: Werkwijze van het onderzoek (Verschuren en Doorewaard, 2000)

De indeling van het verslag komt ongeveer overeen met het model van figuur 3. In de inleiding is de onderzoeksomgeving behandeld, waarmee de eerste kennis over de praktijk bekend is. De theoretische achtergrond zal worden toegelicht in een literatuurstudie in hoofdstuk 2. Hierin zal eerst worden uitgelegd wat samenwerking betekent in de gezondheidzorg; daarna het verband tussen CRM en samenwerking. Vervolgens zullen meetinstrumenten die de prestatie van samenwerking kunnen beoordelen worden beschreven. Dit hoofdstuk zal worden afgesloten met een lijst van voorwaarden waaraan het nog te ontwikkelende meetinstrument zal moeten voldoen. Hoofdstuk 3 gaat in op de methoden van onderzoek opgedeeld in twee studies: de validatiestudie en de effectstudie. Vervolgens zal de analysefase worden besproken in hoofdstuk 4 aan de hand van de resultaten uit de metingen. Tot slot is hoofdstuk 5 gewijd aan de discussie en de conclusies van dit onderzoek.

7

Tule

Literatuurstudie

2

Literatuurstudie In dit hoofdstuk zal de theoretische achtergrond worden geven voor het huidige onderzoek. Dit houdt in dat eerst samenwerking in de gezondheidszorg zal worden toegelicht, gevolgd een uitleg over Crew Resource Management (CRM) in simulatietrainingen in paragraaf 2.2. Deze paragraaf is belangrijk voor de effectstudie die is opgezet voor de tweede doelstelling van dit onderzoek. In paragraaf 2.3 zullen verschillende meetinstrumenten worden besproken die de prestatie van samenwerking meten. Metingen zijn nodig om een beter inzicht te krijgen in de samenwerking op de spoedeisende hulp en het verbeteren hiervan (Rosen et al., 2008). De conclusie van deze literatuurstudie zal een opsomming zijn van de voorwaarden waaraan het nieuw te ontwikkelen meetinstrument moet voldoen.

2.1 Samenwerking in de gezondheidzorg In de inleiding is reeds aangegeven dat ziekenhuizen onder de definitie vallen van hoge zekerheidsfactor organisaties (high-reliability organizations, HRü's), zodat procesinterpretatie ook volgens die normen plaats kan vinden. Een kenmerk van een HRü is de hypercomplexiteit (Roberts & Rousseau, 1989). Dit wil zeggen dat werknemers met eigen protocollen werken, elke afdeling een eigen hiërarchische structuur heeft en elke specialist afzonderlijk een gespecialiseerd opleidingsprogramma heeft doorlopen. Hiernaast zijn de taken in ziekenhuizen vaak multidisciplinair om de patiënt goed te kunnen behandelen. Deze twee eigenschappen leiden in ziekenhuizen tot multidisciplinaire teams met een hoog interactiegehalte (Tesluk et al., 1997). Tesluk en collega's beschrijven deze vorm van samenwerking als intensief afhankelijk. In deze Wurk Ealers Team werkstroomindeling komt het werk in het team en moeten de leden diagnoses stellen, problemen oplossen en samenwerken als een team om de teamtaak te kunnen volbrengen. In figuur 4 deze intensieve samenwerkingsstructuur te zien. Figuur 4: Intensieve teams (Tesluk et al., 1997)

Door deze intensieve samenwerkstructuur in multidisciplinaire teams en het feit dat het medische personeel vaak te maken heeft met tijdsdruk, stresssituaties en een hoge graad van verantwoordelijkheid, is effectieve samenwerking een goede manier om fouten te voorkomen (Salas et al., 2007). Maar wat is nu precies effectieve samenwerking? Dickinson en Mclntyre (1997) definiëren samenwerking als de interactie tussen mensen die van elkaar afhankelijk zijn en die informatie met elkaar uitwisselen om, onder andere, activiteiten te coördineren. Het samenwerkingsmodel wat zij hebben gemaakt zou de ontwikkeling van maatstaven in samenwerking moeten ondersteunen. Hiermee wordt bedoelt dat Dickinson en McIntyre (1997) het begrip samenwerking hebben opgesplitst in zeven componenten om de prestatie van samenwerking beter en makkelijker te kunnen meten. De zeven componenten zijn: Teamoriëntatie, teamleiderschap, waarneming, feedback, back-up, coördinatie en communicatie (zie bijlage 1). Dickinson en Mclntyre (1997) geven in dat

9

"

r"

-,

miblma \' medls(h (entrum


model aan dat communicatie de belangrijkste component is van samenwerking en dat goed leiderschap en teamperspectief van de teamleden het begin is tot mogelijkheid voor goede samenwerking. De activiteiten in een team zullen goed kunnen worden gecoördineerd door middel van het waarnemen van de prestatie van andere teamleden en het verzorgen van feedback en back-up assistentie wanneer nodig. Tot slot benadrukken ze dat voor een goede teamprestatie teamleiders en teamleden hun aandacht moeten concentreren op het verbeteren van samenwerking en niet op het verbeteren van individuele prestaties. Naast dit model zijn er vele andere onderzoeken waarin wordt uitgelegd hoe teamprestaties, samenwerking en gedragskenmerken in teams kunnen worden geëvalueerd (Guzzo & Salas, 1995; Brannick et aL, 1997). Momenteel is er echter nog geen eenduidige manier voor het definiëren van de verschillende maatstaven van samenwerking. Daarom hebben Salas en collega's (2005) verschillende onderzoeken en meetinstrumenten naast elkaar gelegd om wel die eenduidigheid te krijgen. Salas en collega' s (2005) zijn uit 138 modellen gekomen tot vijf belangrijke componenten (the 'Big Five') in samenwerking, met daarbij drie ondersteunende coördinerende mechanismen van samenwerking. De componenten zijn: team leiderschap, wederzijdse monitoring, back-up gedrag, aanpassingsvermogen en teamoriëntatie. De mechanismen zijn gezamenlijke mentale modellen, communicatie en wederzijds vertrouwen. De begrippen zullen in de volgende paragraaf worden toegelicht. Verbetering in de 'Big Five' is volgens Salas et al. (2005) alleen mogelijk door de toevoeging van de coördinerende mechanismen. Deze mechanismen zijn de basis van de vijf bovengenoemde componenten, die er voor zorgen dat het hoogste niveau uit de samenwerkingscomponenten kunnen worden behaald. Beide samenwerkingsmodellen beschrijven belangrijke kenmerken van samenwerking. Het verschil tussen het model van Dickinson en McIntyre (1997) en dat van Salas et al. (2005) is dat het eerste model de verbanden tussen de aspecten van samenwerking weergeeft wat Salas en collega's (2005) niet doen. Daarentegen geven Salas en collega's een duidelijkere beschrijving van de gedragsindicatoren van samenwerking dan Dickinson en McIntyre (1997) dat doen. Beide modellen zijn te zien in bijlage I.

2.1.1 Het samenwerkingsmodel In deze paragraaf zal het samenwerkingsmodel worden getoond, waar samenwerking in dit onderzoek op is gebaseerd. Het is een combinatie van de voorgaand genoemde modellen van Salas et al (2005) en Dickinson en McIntyre (1997). In het samenwerkingsmodel dat gebruik wordt in dit onderzoek zullen de gedragsindicatoren die Salas et al. (2005) beschrijven als een model worden weergegeven zoals Dickinson en Mclntryre (1997) dat doen. In figuur 5 is te zien hoe aan het model van Dickinson en Mclntyre (1997), samenwerkingscomponenten van Salas et al. (2005) zijn toegevoegd.

10

Tule

Literatuurstudie Communlcatlon

Communlcatlon

'-------------------Learning

Communlcatlon

Loop--------------~

Figuur 5: Samenwerkinsmodel

Wederzijds vertrouwen is het eerste aspect dat is toegevoegd en staat vooraan omdat vertrouwen en openheid een basis zijn voor het opnemen van informatie (Wilson et al., 2007). Dit aspect kan niet missen in het samenwerkingsmodel en is essentieel in de gezondheidzorg, aangezien medische team vaak veranderen van samenstelling. Ze werken niet altijd met dezelfde mensen en dus moeten ze elkaar kunnen vertrouwen zonder dat ze elkaars capaciteiten kennen. Gezamenlijke mentale modellen zijn vervolgens toegevoegd, omdat Salas et al. (2005) dit aspect aanduiden als één van de coördinerende mechanismen. Dit bekent dat het een belangrijk mechanisme is waar de andere aspecten van samenwerking afhankelijk van zijn. Het staat midden in het model en geeft aan dat alle teamleden de opgenomen informatie op dezelfde manier moeten interpreteren, zodat er gericht feedback en back-up kan worden gegeven. Vervolgens zien we aanpassingsvermogen niet meer terug in het model. Aanpassingsvermogen is een proces (Burke et al., 2006) en heeft hierdoor overeenkomsten met andere aspecten van samenwerken. Het is moeilijk te definiëren als het gaat om de uitkomst hiervan (Salas et al., 2005). Daarbij heeft het aspect overeenkomsten met waarnemen en back-up gedrag, waardoor het niet meer in dit model is opgenomen. Als laatste is coördinatie opgenomen in het model. Dit aspect was onderdeel van het model van Dickinson en Mclntyre (1997), maar vond geen equivalent in het model van Salas et al. (2005), waarschijnlijk omdat het gezien kan worden als de uitkomst van samenwerken. Door een goede score op de voorgaande aspecten zou het betekenen dat het resultaat een goed gecoördineerd team is. Het is belangrijk om dit laatste aspect mee te nemen als een soort van eindbeoordeling van samenwerking in een team. In de literatuur worden er over de aspecten van samenwerking verschillende definities op nagehouden. Daardoor zou voor een eenduidig inzicht, hieronder beschreven worden hoe de begrippen in de huidige studie zijn gedefinieerd. Wederzijds vertrouwen (mutual trust)

Wederzijds vertrouwen betekent dat de teamleden vertrouwen moeten hebben in elkaars functioneren en de bereidheid aanwezig moet zijn om fouten te erkennen en feedback te accepteren (Salas et al., 2005). Drie belangrijke factoren die vertrouwen beïnvloeden zijn de individuele competenties binnen het team en de goedgunstigheid en betrokkenheid van de teamleden (Mayer et al, 1995). Als deze factoren positief zijn, en de teamleden niet alleen

11

" ...

máxima ... medisch centrum


hun eigen belang voor ogen hebben, maar vooral het teambelang, zal het wederzijds vertrouwen binnen het team ook goed zijn. Wederzijds vertrouwen is een ondersteunende component voor de andere aspecten van samenwerking. Dit komt omdat vertrouwen veel invloed heeft op de interpretatie van individuen over het gedrag van anderen (Simons & Peterson, 2000). Teamoriëntatie (team orientation)

Wanneer teamoriëntatie hoog scoort in een team dan hebben de teamleden een natuurlijke voorkeur om andermans gedrag mee te nemen tijdens groepinteracties en worden individuele doelen niet belangrijker geacht dan groepsdoelen (Salas et al., 2005). Bij teamoriëntatie gaat het erom dat de teamleden een team-georiënteerde denkwijze hebben waardoor ze bereid zijn altijd te participeren in alle activiteiten die belangrijk zijn voor het team. Hiernaast moeten de teamleden een hoge prioriteit geven aan groepsdoelen en zal er een hoog niveau van groepscohesie zijn (Dickinson & McIntyre, 1997). Naast teamoriëntatie wordt in de literatuur ook wel de term collectivistische oriëntatie gebruikt. Gebaseerd op de theorie van Hofstede (2007) over individualisme en collectivisme verbetert collectivistische oriëntatie de coördinatie (Eby & Dobbins, 1997) en coöperatie (Wagner, 1995) in teams. Dit gegeven komt ook terug in het model van Dickinson en McIntyre (1997), die er voor pleiten dat teamoriëntatie aan het begin van het samenwerkingsmodel staat en dit dus tot verbetering van de samenwerking leidt. Teamleiderschap (team leadership)

Teamleiderschap houdt in dat de leider van het team de capaciteit moet hebben om de activiteiten van de teamleden goed te coördineren door middel van het beoordelen van team performance, het delegeren en verdelen van taken, het ontwikkelen van teamkennis, vaardigheden en mogelijkheden, het motiveren van de leden en het zorgen voor een positieve en rustige sfeer (Salas et al., 2005). Ook teamleiderschap staat vooraan in het model van Dickinson en McIntyre (1997) en is samen met teamoriëntatie de basis voor goede samenwerking. Overigens staat effectief teamleiderschap ook toe dat de volgers assertief blijven en bijvoorbeeld de leider wijzen op eventuele fouten die gemaakt worden (RaIl & Dieckmann, 2005). Waarnemen (monitoring)

Dit aspect van samenwerking wil zeggen dat teamleden van elkaar zien wat ze aan het doen zijn, terwijl ze hun eigen taak blijven uitvoeren. Waarnemen kan door constant de omgeving te blijven scannen of door naar andermans activiteiten te vragen als deze moeilijk te zien zijn. Wat essentieel is voor waarnemen is dat het geaccepteerd moet zijn onder de teamleden om elkaars taken te observeren. Het gaat erom dat men elkaar waarneemt om zo de teamprestatie te maximaliseren. Een resultaat van goede waarneming is dat fouten zullen worden opgemerkt en als opening kunnen worden gebruikt voor het geven van feedback (Dickinson & McIntyre, 1997). Gedeelde mentale modellen (shared mental modeIs)

Gedeelde mentale modellen staan voor de gezamenlijke kennis van het team en zijn doelen. Van de teamleden wordt verwacht dat er gemeenschappelijke informatie is over de afzonderlijke rollen, gedrags- en interactiepatronen (Kraiger & Wenzel, 1997). Vervolgens is

12

Tule

Literatuurstudie

het ook belangrijk dat de teamleden onder elkaar deze kennis begrijpen en kunnen verklaren. De definitie van een mentaal model die hier kan worden gebruikt is: 'Een mechanisme dat mensen gebruiken om een beschrijving van het doel en de vorm van een systeem te genereren, om het functioneren en de status van het systeem te verklaren, en om te voorspellen wat de toekomst is van het systeem' (Rouse en Morris, 1986, p.360). Het systeem kan in dit geval worden gezien als het teamproces dat resulteert in de teamprestatie. Feedback en Back-up gedrag (feedback and backup behavior)

Feedback en back-up gedrag zijn belangrijke aspecten in samenwerking. Teamleden moeten door middel van feedback leren van hun eigen fouten om zo hun prestaties te verbeteren. Feedback kan op drie manieren worden gezien; ten eerste als het geven ervan, ten tweede als het aannemen ervan en ten derde als het zoeken naar feedback bij teamleden (Dickinson & Mclntyre, 1997). Back-up gedrag kan worden gedefinieerd als de discretie van het gebruik van middelen of mensen naar anderen, wanneer potentiële back-up verschaffers opmerken dat er een probleem is in het verschil in werkdruk binnen het team (Porter et al., 2003). Het verschil tussen feedback en back-up is dat feedback achteraf of tijdens het samenwerkingsproces verbaal plaatsvindt en back-up altijd tijdens het proces door middel van handelingen. Het resultaat van dit aspect van samenwerking is dat verantwoordelijkheden worden gedeeld en de werkdruk daardoor beter in balans is. Het doel is dat het werk met een optimale inzet van middelen word verricht. Coördinatie (coordination)

Coördinatie is de uitvoering en afstemming van actiVIteIten in een team (Dickinson & Mclntyre, 1997) en heeft voor een groot deel te maken met hoe het team is georganiseerd, (Cannon-Bouwers et al. 1995). De manier waarop mensen, middelen en activiteiten worden georganiseerd zorgt ervoor dat taken worden geïntegreerd, gesynchroniseerd en uitgevoerd binnen de gestelde randvoorwaarden. Daarbij heeft het gedrag van het ene teamlid invloed op dat van een ander, zodat elk lid reageert als functie van het gedrag van de anderen (Dickinson & Mclntyre, 1997). Coördinatie kan dus gezien worden als het resultaat van de inspanning die ondernomen wordt om mensen, middelen en activiteiten te organiseren. In het samenwerkingsmodel, te zien in figuur 5, wordt coördinatie als laatste weergegeven. Dit geeft aan dat coördinatie het resultaat is van het coördinatieproces wat door heel het samenwerkingsmodel heen loopt. Communicatie (communication)

Communicatie staat voor de uitwisseling van informatie tussen twee of meer teamleden. Het is volgens Salas et al. (2005) één van de coördinerende mechanismen van samenwerking; zonder goede communicatie kunnen de vijf elementen van samenwerking niet goed worden uitgevoerd. Ook in het model van Dickinson en Mclntyre (1997) neemt communicatie een cruciale positie in, aangezien het gedurende het hele samenwerkingsproces terugkomt. In de literatuur wordt hiervoor ook wel de term 'closed-loop' communicatie gebruikt, hetgeen wil zeggen dat de informatie die uitgewisseld is ook daadwerkelijk is aangekomen zoals bedoeld bij de ontvanger. Hier behoren de drie achtereenvolgende gebeurtenissen bij: de zender brengt een bericht in, het bericht wordt geaccepteerd door de ontvanger en deze koppelt dit terug naar de zender, de zender checkt nogmaals of het bericht zoals bedoeld is aangekomen (Mclntyre & Salas, 1995). Goede communicatie betekent dus dat teamleden nagaan of de

13

"

-,

"

m~xlm.

"medisch centrum


informatie is overgekomen, ontvangen informatie bevestigen en controleren of de informatie op de juiste manier is geïnterpreteerd door de ontvanger. Naast de overdracht van informatie en het verifiëren hiervan zijn accuraatheid, tijdigheid en duidelijkheid ook belangrijke aspecten van communicatie (Temkin-Greener et al., 2004). Dus of de inhoud van de gecommuniceerde informatie wel duidelijk en juist is en dat het op het juiste moment werd gecommuniceerd. Samenvattend is samenwerking in dit onderzoek gedefinieerd als de interactie tussen mensen die van elkaar afhankelijk zijn en die informatie met elkaar uitwisselen om onder andere activiteiten te coördineren. De negen componenten van samenwerking die onderscheiden worden zijn; wederzijds vertrouwen, teamoriëntatie, teamleiderschap, waarneming, gezamenlijke mentale modellen, feedback en back-up gedrag, coördinatie en communicatie zijn nu gecombineerd.

2.3 Crew Resource Management in teamtrainingen Waar we geïnteresseerd in zijn is om samenwerking in medische teams te verbeteren. Dit kan door de medische teams te trainen op de componenten van samenwerking door gebruik te maken van simulatiepoppen. Het gebruik van deze poppen in een training kan een sterke methode zijn om de niet-technische vaardigheden in een team te verbeteren (McGaghie et al., 2006; Shapiro et al., 2004, Rosen et al., 2008). Door in een training gebruik te maken van technisch geavanceerde mannequins, kunnen uitdagende scenario's worden gebootst. Waar rekening mee moet worden gehouden is dat de focus wordt gehouden op het trainen van cognitieve vaardigheden en niet op de technische vaardigheden van de patiëntbehandeling. Een programma dat gericht is op het verbeteren van niet-technische vaardigheden van medische teams in simulatietrainingen, is Crew Resource Management (CRM; Morey et al., 2002, Shapiro et al., 2004, Jankouskas et al, 2007, Dieckmann & RaIl, 2007). Dit programma heeft men in de luchtvaart ontworpen en is speciaal gericht op het verbeteren van samenwerking in multidisciplinaire teams. Gaba et al. (2001) hebben de principes van CRM vertaald naar op simulatie gebaseerde trainingen voor de anesthesie. Dit programma heet Anaesthesia Crisis Resource Management (ACRM) en wordt tegenwoordig vaak gebruikt in simulatietrainingen in de zorg. Bij CRM gaat het erom dat fouten zo snel mogelijk worden opgevangen of dat de consequenties worden geminimaliseerd op het moment dat de fout al is opgetreden. Om dit doel te behalen zal er gedurende een training bepaalde principes moeten worden nagestreefd. Hieronder staat een lijstje met de principes die Gaba et al. (2001) hebben overgenomen van CRM: Ken uw (werk)omgeving Anticipeer en plan Vraag op tijd hulp Wees duidelijk over de leider en volgers in het team Verdeel de werklast Mobiliseer alle beschikbare hulpmiddelen Communiceer effectief Gebruik alle beschikbare informatie Voorkom en hanteer fixatievergissingen (tunnelvisie) Cross en dubbel check

14

Tule

Literatuurstudie

Gebruik cognitieve hulpmiddelen Evalueer de situatie herhaaldelijk Stop tijd en energie in goed teamwork Ga verstandig om met aandacht en concentratie Ga dynamisch om met prioriteiten De principes kunnen worden gepresenteerd voor de training, zodat ze een houvast geven in simulatietrainingen, voornamelijk tijdens het evaluatieproces. Door ze vooraf te presenteren worden deze principes geactiveerd, waardoor ze nadrukkelijker geoefend kunnen worden in de simulatie training en zodoende in de teams sterker kunnen worden geoptimaliseerd tijdens simulatietrainingen. Het team zal voornamelijk de focus leggen op de cognitieve vaardigheden tijdens het spelen van het scenario en niet op de technische vaardigheden van de behandeling zelf. Door vervolgens een juiste manier van debriefing, een manier waarbij een open klimaat heerst om elkaars ervaringen te delen (Fanning & Gaba, 2007), zullen de principes worden opgenomen door het team. Een goede manier van debriefing zorgt ook voor een langdurig leereffect bij de teamleden. Het doel om samenwerking in multidisciplinaire teams te verbeteren zou kunnen worden gerealiseerd door de toepassing van CRM in simulatietrainingen.

2.4 Meten van de prestatie van samenwerking Om het team en de afzonderlijke teamleden te kunnen voorzien van waardevolle feedback en suggesties voor vervolgtrainingen is een goed meetinstrument nodig dat deze informatie kan geven (Rosen et al., 2008). Zoals in de inleiding reeds duidelijk werd, is er echter een gemis aan een algemeen bruikbaar meetinstrument dat de prestatie van samenwerking kan meten van multidisciplinaire teams in de gezondheidszorg. Er is daarentegen wel veel onderzoek gedaan naar het trainen van deze medische traumateams op niet-technische vaardigheden (Wallin et al., 2007), naar samenwerking (Salas et al., 2005), naar simulatieonderwijs (Tichon, 2007) en naar het effect van trainingprogramma' s, zoals CRM en TeamSTEPPS (Gaba et al., 2001; Alonso et al., 2006), maar naar het meten van deze prestaties wordt niet altijd veel aandacht besteed. De meetinstrumenten die in deze paragraaf zullen worden besproken zijn gevalideerde instrumenten die voortkomen uit verschillende onderzoeken die gedaan zijn naar verbetering van samenwerking in medische teams. De meeste meetinstrumenten zijn echt veelal toegespitst op één specifiek specialisme. Een van de eerste voorbeelden van het meten van samenwerking in de gezondheidzorg is ANTS (Anaesthetists' Non-Technical Skills) dat speciaal is uitgewerkt voor het meten van de niet-technische vaardigheden van anesthesisten (Fletcher et al., 2003). Dit zal het eerste instrument zijn dat hier zal worden besproken, gevolgd door de meetinstrumenten voor chirurgie en een relatief nieuw algemeen instrument voor het meten van samenwerking in multidisciplinaire teams.

2.4.1 Meetinstrument voor de anesthesie Anaesthetists' Non-Technical Skills (ANTS) is een meetinstrument dat niet-technische vaardigheden van anesthesisten meet. Het is een valide, betrouwbaar en bruikbaar instrument (Fletcher et al., 2003) dat is ontwikkeld vanwege de vraag naar een beoordelingssysteem voor

15

"

"

-J

m~,ima

\' medi$ch centrum


het Anaesthesia Crisis Resource Management (ACRM) programma. ACRM is de eerste vertaling van de principes van Crew/Crisis Resource Management (CRM) uit de luchtvaart naar de anesthesie gemaakt door Gaba en collega's in 2001 (beide benamingen Crew en Crisis worden gebruikt). Het CRM-programma wordt in de luchtvaart gebruikt tijdens simulatietrainingen om teams te leren fouten zo snel mogelijk op te vangen en de consequenties te minimaliseren als de fout al is opgetreden. In de zorg was de anesthesieafdeling het eerst met het geven van simulatietraining voor het verbeteren van patiëntveiligheid, waardoor ANTS één van de eerste meetinstrumenten was die voor de zorg werden ontwikkeld. ANTS is een meetinstrument dat tijdens het ACRM-programma de cognitieve en sociale vaardigheden van anesthesisten meet aan de hand van vier categorieën (Fletcher et al., 2003): • Taakmanagement: Het managen van mensen en middelen en het organiseren van taken om het doel te bereiken. •

Teamwerk: Het werken met anderen in een team met de zorg dat er een gezamenlijke taak wordt verricht en er voldoening binnen het team is. De nadruk ligt op het team in plaats van op de taak.

•

Situatiebewustzijn: Het ontwikkelen en behouden van het zicht op de totale situatie en alle elementen in de omgeving: de patiënt, het team, de tijd, de displays en de apparatuur. Hiernaast moet de situatie worden begrepen en vooruit worden gedacht over wat er zou kunnen gebeuren in de nabije toekomst.

•

Besluitvorming: Het nemen van besluiten om te komen tot een uitspraak of diagnose over de situatie of actie, gebaseerd op ervaring of nieuwe informatie in geval van een situatie met normale condities of met hoge tijdsdruk.

Deze vier elementen zijn vervolgens nog onderverdeeld in 15 subelementen die aan de hand van een observatieformulier kunnen worden beoordeeld van I (slecht) tot 4 (goed). Hiermee kan er een uitspraak worden gedaan over hoe een team heeft gepresteerd met betrekking tot de vier categorieën. Dit instrument is interessant voor dit onderzoek, omdat het één van de eerste meetinstrumenten is dat niet-technische vaardigheden meet in de zorg. De positieve punten van het instrument zijn een overzichtelijk observatieformulier en een sterke analyse waarop de categorieën van samenwerking en het observatie formulier zijn gebaseerd (Fletcher, et al., 2003). De analyse is gedaan op basis van zes meetsystemen van verschillende achtergronden die allemaal te maken hebben met anesthesie, waarna vervolgens NüTECHS (Non-Technical marker system; erkend beoordelingssysteem voor sociale en cognitieve vaardigheden in de luchtvaart) als uitgangspunt is genomen voor de structuur van het observatieformulier (Fletcher et al., 2004). Minpunten van dit beoordelingssysteem zijn dat het te gespecialiseerd is op de niettechnische vaardigheden van alléén anesthesisten en dat de vier genoemde categorieën een erg brede scope hebben. Dit onderzoek richt zich voornamelijk op samenwerking zoals is besproken in de eerste paragraaf van dit hoofdstuk. Situatiebewustzijn en besluitvorming gaan meer in op het anticiperen op de omgeving, terwijl samenwerking voornamelijk is gericht op de anticipatie naar elkaar. Tot slot zal enige studie nodig zijn om de 4 categorieën

16

Tule

Literatuurstudie

zo te begrijpen dat men een team erop kan beoordelen, wat het geen eenvoudig instrument maakt en dus een minpunt is.

2.4.2 Meetinstrumenten in de chirurgie In de chirurgie zijn twee meetinstrumenten ontwikkeld die besproken kunnen worden in het kader van dit afstudeeronderzoek. De eerste is het 'Observational Teamwork Assessment for Surgery' instrument, ofwel OTAS, ontwikkeld door Healey et al. (2004). Dit instrument is uitgebreider dan ANTS, waardoor teamprestaties beter kunnen worden begrepen, wat voordelig is voor de ontwikkeling van teamtrainingen in de chirurgische teams. OTAS dekt het hele proces van een operatie (voor, tijdens en na) en laat dit beoordelen op de (technische) taak en het gedrag van het team. De gedragskenmerken die in OTAS worden gebruikt zijn gebaseerd op het samenwerkingsmodel van Dickinson en McIntyre (1997): Communicatie, coöperatie, coördinatie, leiderschap en waarneming (Undre & Healey, 2006). Het uitgebreide karakter van dit instrument is voornamelijk te zien in het beoordelingsformulier waar de beoordelaar verschillende scenario's te lezen krijgt over de vier verschillende gedragskenmerken van de drie disciplines van het operatieteam (de verpleegkundige, anesthesist en de chirurg). Een positief punt van OTAS is het uitgebreide beschrijvende beoordelingsformulier dat een duidelijk beeld geeft hoe het team scoort op samenwerking en het van te voren geen uitleg nodig heeft. Een ander positief punt van dit onderzoek is de manier waarop in de beoordeling van de verschillende disciplines worden meegenomen. De beoordeling is gebaseerd op voorbeelden van gedragskenmerken die kunnen voorkomen in verschillende scenario's over verschillende disciplines. Negatief punt van dit instrument is dat de validiteit nog niet geheel is bewezen en dat het gericht is op één proces, een operatie. Daarnaast is OTAS zo gedetailleerd dat er het beoordelingsformulier niet overzichtelijk maakt. Het tweede instrument is de Operating Room Management Attitudes Questionnaire (ORMAQ; Sexton et al., 2000). Het meet de gedragskenmerken van het personeel van de operatiekamer op het gebied van veiligheid, fouten, samenwerking, leiderschap en autoriteit (Yule et al., 2006). Deze vragenlijst is te vergelijken met de Flight Management Attitudes Questionnaire (FMAQ) van Helrnreich en collega' s uit 1993 (Helrnreich & Davies, 1996), ontwikkeld voor de luchtvaart met een toevoeging van unieke gebeurtenissen voor een operatiekamer omgeving. De ORMAQ is een vragenlijst ontwikkeld voor de disciplines, verpleging, anesthesisten en chirurgen, en bestaat uit vier componenten en 109 vragen (Sexton et al., 2000). Net als OTAS is deze vragenlijst erg uitgebreid, waardoor er goede feedback kan worden gegeven over de zwaktes tijdens een operatie en wat de aandachtspunten zijn bij volgende simulatietrainingen. Daarnaast is de ORMAQ ook geschikt voor meerdere disciplines en wordt zo het hele team betrokken in de beoordeling. Een negatief punt van de ORMAQ is dat er weinig bekend is over de analyse van het instrument. Alleen in een onderzoek van Helrnreich en Davies (1996) wordt er gezegd dat de vier componenten een Cronbachs alphal hebben van 0.55 tot 0.82. Aangezien een Cronbachs 1 Cronbach's Alpha: meting van de interne consistentie. Uitkomst 0.80 of groter.

17

= 0 tot 1, met als doelwaarde;

"

"

-,

m~xima

'\ medisdl centrum


alpha dichtbij I een hoge betrouwbaarheid aangeeft, is dit ook een niet al te goede uitkomst. Daarbij wordt er in deze studie ook niet aangegeven hoe de analyse is verlopen, dus wat de basiseigenschappen zijn (aantal respondenten, onderzoeksomgeving). Verder bestaat de vragenlijst uit meer dan honderd vragen wat betekent dat de vragenlijst niet kort en bondig is en dus erg veel tijd kost voor de teamleden om in te vullen.

2.4.3 Algemeen bruikbaar meetinstrument De 'Mayo high performance teamwork scale' (MHPTS) is een instrument dat op een praktische manier de CRM vaardigheden meet van teamleden, waarmee tijdens een simulatietraining de prestatie van het team kan worden geëvalueerd en beoordeeld. Het is een relatief nieuw instrument dat gevalideerd is tijdens simulatietrainingen met het CRM programma in een simulatiecentrum in Rochester (Malec et al., 2007). Het onderzoek werd uitgebracht door Simulation in Healthcare in de lente van 2007, het moment dat dit afstudeeronderzoek begon. Dit afstudeeronderzoek is dan ook mede geïnspireerd op het werk van Malec et al. (2007). Het onderzoek is uitgevoerd onder 19 assistenten in opleiding en 88 verpleegkundigen die CRM simulatietrainingen ondergingen, waarvan de scenario's allemaal een spoedeisend karakter hadden. Aangezien er veel overeenkomsten zijn tussen het onderzoek van Malec et al. (2007), is de MHPTS ter verduidelijking te zien in bijlage 2. De MHPTS is een korte vragenlijst van 16 stellingen die situaties beschrijven die zich voor (kunnen) doen tijdens een simulatiescenario met betrekking tot de samenwerking van het team. De stellingen zijn gebaseerd op de vier categorieën van ANTS en de ACRM principes van Gaba et al. (2001). Het instrument is met een Rasch analyse gevalideerd dat aanneemt dat de vragenlijst één dimensie heeft waar de afzonderlijke items in worden getoetst. Dit wil zeggen dat alle items bij elkaar samenwerking meten en de afzonderlijke items geen specifiek aspect toetsen. Hierbij is de interne consistentie tevens met een traditionelere Cronbachs alpha (= 0.85) getoetst. Het onderzoek bewijst uiteindelijk dat de MHPTS een kort, betrouwbaar en praktisch meetinstrument is dat toepasbaar is op multidisciplinaire team in crisissituaties. Een erg positief punt van de MHPTS is dat het een kort en bondig instrument is, dat weinig uitleg nodig heeft. Het beoordelingsformulier bestaat namelijk uit stellingen die beoordeeld moeten worden op een schaal van "nooit/soms, inconsistent of consistent". Daarbij is de MHPTS gevalideerd met een multidisciplinaire team en in een zelfde omgeving als waarin dit onderzoek zich zal bevinden. Dit betekent dat de vragenlijst inzetbaar is op verschillende specialisten in team die te maken hebben met crisissituaties. Een minder goede eigenschap van het instrument is het feit dat het maar 1 dimensie of aspect meet, waardoor het een beperkt feedback instrument is. Ondanks dat het gebaseerd is op de vier gedragskenmerken van ANTS en de ACRM principes van Gaba et al. (2001) is MHPTS gevalideerd op 1 dimensie, waardoor bij de evaluatie geen uitspraak kan worden gedaan op afzonderlijke gedragskenmerken van het team.

2.5' Conclusie De kenmerken van de bestaande meetinstrumenten bepalen de voorwaarden voor het nog te ontwikkelen meetinstrument. Waar met name rekening mee moet worden gehouden is dat in dit onderzoek de respondenten op de SEH niet veel tijd hebben voor het invullen van lange

18

Tule

Literatuurstudie

vragenlijsten. Daarbij zou men ook als resultaat precies moeten weten waar het in de samenwerking fout gaat. Dit geeft de volgende gewenste eigenschappen voor het nog te ontwikkelen meetinstrument: • Kort en bondig: vanwege het feit dat de respondenten aan het onderzoek weinig tijd hebben voor het invullen van de vragenlijst. • Eenvoudig: Het instrument moet altijd inzetbaar kunnen zijn, wat betekent dat uitleg of training over het gebruik van het instrument niet nodig moet zijn. Dus de vragen moeten voor zich spreken en geen handleiding nodig hebben. •

•

• •

Theoretische onderliggende structuur: De structuur van het instrument moet zo in elkaar zitten dat het afzonderlijk de aspecten van samenwerking meet, zodat er een duidelijk beeld ontstaat waar het goed of fout gaat in de samenwerking. De aspecten moeten meetbaar zijn: De aspecten die worden gemeten in het meetinstrument moeten om te zetten zijn in vragen die iedereen kan beantwoorden en plaatsen. Inzetbaar voor elk willekeurig multidisciplinair team: De vragenlijst zal moeten kunnen worden gebruikt bij elk spoedgeval ongeacht de samenstelling van het medische team. Validiteit: Het meetinstrument moet valide en betrouwbaar zijn, zodat op grond hiervan zinvolle uitspraken gedaan kunnen worden over de samenwerking van een specifiek team.

Belangrijke conclusies die kunnen worden getrokken, is dat het instrument een goede structuur nodig heeft en dat het gedragskenmerken moet kunnen observeren waarover uitspraak kan worden gedaan na de beoordeling. Een samenvatting van de reeds besproken meetinstrumenten is te zien in de volgende tabel.

Restricties

Kort en

Eenvoudig

Bondig

Theoretische

Meetbare

Multi

onderliggende

aspecten

inzetbaar

Valide

structuur

Meetinstrumenten ANTS

+

-

++

++

--

++

OTAS

-

+

++

++

-

-

ORMAQ

-

++

++

++

-

+

MHPTS

++

++

+

++

++

++

Tabe/1: Overzicht meetmstrumenten m de gezondheidszorg

Uit tabel 1 blijkt dat de MHPTS geschikt is voor dit onderzoek. Waar alleen nog rekening mee moet worden gehouden is dat het instrument ook het doel heeft iets te zeggen over de teamprestatie van het team die de gemeten behandeling of training heeft uitgevoerd. De uitslag van het meetinstrument kan ten eerste als hulpmiddel dienen voor het geven van feedback en ten tweede kunnen de simulatietrainingen afgestemd worden. Bijvoorbeeld, als uit een meting in het veld blijkt dat een bepaald aspect (bv. leiderschap) van samenwerking telkens slecht scoort, dan kan op dit aspect extra nadruk worden gelegd tijdens een simulatietraining. Hiervoor is de MHPTS niet geschikt, aangezien het instrument alleen gevalideerd is op 1 aspect; samenwerking in geheel.

19

Tule

Methode van Onderzoek

3

Methode van onderzoek Dit hoofdstuk zal de methode van het onderzoek worden beschreven. Zoals in de inleiding is weergegeven heeft het onderzoek twee doelstellingen, waaruit twee studie zijn ontstaan. Ten eerste is een validatiestudie verricht op het nieuw ontwikkelde meetinstrument. Ten tweede is er een quasi-experimenteel ontwerp opgezet voor de effectstudie waarmee naar het effect van Crew Resource Management in een simulatieomgeving op de prestatie van samenwerking in multidisciplinaire teams kan worden gekeken. In dit hoofdstuk zullen eerst de participanten, de procedure, het meetinstrument en de statistische analyse van de validatiestudie worden beschreven, waarna hetzelfde wordt gedaan voor de effectstudie.

3.1 Validatiestudie De validatiestudie bestaat uit de ontwikkeling van het meetinstrument en de validatie hiervan. De metingen voor deze studie hebben plaatsgevonden op de spoedeisende hulp (SEH) van het Máxima Medisch Centrum (MMC) in Veldhoven. Gedurende november 2007 tot januari 2008 zijn op de SEH 19 traumabehandelingen geëvalueerd op samenwerking in de multidisciplinaire teams, middels een nieuw ontwikkelde vragenlijst, die in de volgende paragraaf zal worden toegelicht. Gedurende deze periode zijn er 52 traumagevallen geweest, wat voor dit onderzoek een respons geeft van 37%. Een traumabehandeling werd meegenomen in het onderzoek als er sprake was van een geval met DBC code 295 of 4102, de code voor een multitrauma. Een traumateam bestond gemiddeld uit 3 personen van minstens 2 verschillende disciplines. Aan de hand van zelfrapportage hebben 23 verschillende respondenten de vragenlijst ingevuld na een behandeling van een patiënt met een multitrauma, die bruikbaar waren voor deze validatiestudie.

3.1.1 Meetinstrument Zoals uitgelegd vanuit de theorie heeft het meetinstrument voor dit onderzoek vijf restricties; kort en bondig, eenvoudig, theoretische structuur, meetbare aspecten, inzetbaar voor elk willekeurig muldisciplinair team en het moet valide zijn. Het nieuw ontwikkelde meetinstrument dat is gebruikt in dit onderzoek is te zien in bijlage 3. Bij het inzetten van dit instrument voldeed het instrument aan vier van de vijf restricties, aangezien het meetinstrument in deze studie zal worden gevalideerd. De vragenlijst bestaat uit twee delen, waarvan één nieuw ontwikkelde vragenlijst, genaamd de Vragenlijst voor Samenwerking in Multidisciplinaire Teams (VSMT). Het tweede deel is een vertaalde versie van de Mayo High Performance Teamwork Scale (MHPTS), die is toegevoegd om naderhand een convergentieanalyse uit te kunnen voeren. Er is gekozen voor de MHPTS voor de convergentieanalyse, omdat deze vragenlijst het meest voldeed aan de restricties die gesteld waren voor het meetinstrument (zoals getoond in tabel I op pag. 19). Tevens waren de items in de vragenlijst goed geschikt voor het beoordelen van de samenwerking in multidisciplinaire teams. De MHPTS bestaat uit 16 items die situaties beschrijven en moeten worden beantwoordt aan de hand van een schaal van 1 tot 3 (1: "helemaal geen" sprake van, 2: "zo nu en dan" sprake van, 3: "continu" sprake van). De eerste acht items beschrijven

21

"

"

máxlma .... medisch centrum

-,'


situaties die altijd beoordeeld kunnen worden, terwijl de items 9 tot 16 situaties beschrijven die zich eventueel nooit voor hebben kunnen doen. De laatste acht vragen kunnen daardoor ook met "niet van toepassing" worden beantwoord. Een voorbeeld van een van de eerste acht vragen is: 'Voor alle teamleden was het duidelijk wie de leiding had'. Van de laatste acht vragen is een voorbeeldvraag: 'Onenigheden of conflicten tussen teamleden werden behandeld zonder het zicht op de situatie te verliezen' . De VSMT bestaat uit 24 vragen die alle in de literatuurstudie gedefinieerde aspecten van samenwerking weergeven; wederzijds vertrouwen, teamoriëntatie, leiderschap, waarnemen, feedback en back-up gedrag, coördinatie en communicatie. Het aspect gezamenlijke mentale modellen komt niet terug in de vragenlijst aangezien dit een moeilijk meetbaar aspect is. Het gaat immers om de overeenkomst in de gedachtegang tussen teamleden, waaraan het meten hiervan vereisten stelt voor data verzameling waar dit onderzoek niet aan kon voldoen. Verder zijn bijna alle vragen van de VSMT gebaseerd op onderzoeken die eerder een van de aspecten van samenwerking hebben gemeten, maar met een ander doel. De items per samenwerkingsaspect, zoals opgenomen in de VSMT, zijn te vinden in bijlage 4. In bijlage 5 is in een tabel weergegeven waar de bron van elk item van de VSMT vandaan komt. Zo wordt wederzijds vertrouwen gemeten aan de hand van vier items, die gebaseerd zijn intragroep vertrouwen uit een onderzoek naar de rol van intragroep vertrouwen in taak- en relatieconflicten (Simons & Peterson, 2000). In dit onderzoek wordt deze vertrouwensschaal met vijf items gemeten die een betrouwbaarheid hadden met een Cronbachs alpha van 0.89. Voor de VSMT zijn de items iets aangepast, omdat de meting in een andere omgeving afspeelde dan in het onderzoek van Simons en Peterson (2000). Daarbij is één vraag verwijderd, omdat deze geen toegevoegde waarde leek te hebben en om de totale vragenlijst zo kort mogelijk te houden. Een vraag van dit aspect is bijvoorbeeld: 'We konden elkaar geheel vertrouwen', waarop met een schaal van 1 (helemaal mee oneens) tot 7 (helemaal mee eens) moet worden geantwoord. Teamoriëntatie wordt ook door vier items gerepresenteerd, die gebaseerd zijn op twee verschillende onderzoeken. In een studie van Wagner III (1995) wordt gedeelde verantwoordelijkheid gemeten voor een studie naar het effect van individualisme en collectivisme op coöperatie in groepen. Deze drie items met een Cronbachs alpha van 0.71 zijn allemaal meegenomen in de VSMT. Hiernaast is er nog één item toegevoegd uit het onderzoek van Driskell et al. (1999) dat taakfocus meet om te kijken naar het verlies van teamperspectief bij stress. Dit item was onderdeel van een drie-item schaal met een Cronbachs alpha van 0.93. Deze schaal kon niet in zijn geheel worden meegenomen in de VSMT, vanwege een totaal andere opzet van vraagstelling. Het item 'I was only concentrated on doing my own task rather than interacting with others' past wel in het samenwerkingaspect teamoriëntatie, waardoor deze wel is meegenomen in de VSMT. De vertaling hiervan is geworden: 'Ik was volledig geconcentreerd op mijn eigen taak en niet zozeer op de interactie met het team (R)'. Net als de vorige en de rest van de aspecten van samenwerking wordt dit item beantwoord met een schaal van 1 (helemaal mee oneens) tot 7 (helemaal mee eens). Leiderschap bestaat uit vier items die voortkomen uit de Team Performance Observation TooI. Dit instrument wordt gebruikt in het programma TeamSTEPPS, een trainingssysteem dat door samenwerkingsverbetering de kwaliteit en veiligheid in de gezondheidzorg

22

Tule


stimuleert (AHRQ, 2007). De Team Performance Observation TooI meet leiderschap aan de hand van 5 item, waarvan er een niet meegenomen is, omdat dit item dicht in de buurt komt van het samenwerkingsaspect communicatie. De items zijn: 'De traumaleider delegeerde de taken en opdrachten op een ongepaste manier (R)', 'hij stimuleerde onderling overleg, zowel voor tijdens als na de opvang', 'hij zorgde voor een evenwichtige werkdruk' en 'hij heeft middelen/mensen efficiënt benut voor een optimale teamprestatie' . Het samenwerkingsaspect waarnemen wordt gemeten aan de hand van drie items die gebaseerd zijn op de net genoemde Team Performance Observation TooI en ANTS (meetinstrument voor anesthesie, toegelicht in 2.4.1 op pag. 15, Flin et al., 2007). Deze instrumenten meten o.a. de constructen situatiebewustzijn en situatie waarneming, waaruit de drie items voor de VSMT zijn gehaald. Beide definities van de constructen kwamen niet overeen met de definitie waarnemen die gesteld is voor dit onderzoek. Hierdoor konden niet alle items van deze constructen worden gebruikt. Een voorbeeld item is: 'We hebben van elkaar gezien wat we aan het doen waren'. Feedback en back-up gedrag wordt door één item vertegenwoordigd in de VSMT. Eerdere onderzoeken die dit gedrag meten doen dit door bij te houden hoe vaak de participanten tijdens een experiment om feedback vragen, of back-up gedrag vertonen (Porter et al, 2003; Lee (1997». Dit was niet mogelijk om in het instrument VSMT te verwerken aangezien dit een zelfrapportage systeem is. Er is gekozen voor een item uit ANTS, het ondersteunen van anderen, die dit feedback en back-up gedrag in één vraag goed weerspiegelde: 'Anticipates when colleagues will need equipment or information' (Flin et al. 2007), ofwel: 'Teamleden anticipeerden niet op hetgeen anderen nodig hadden (R)' . Communicatie bestaat uit vier items die gebaseerd op de items die communicatie meten in het onderzoek van Temkin-Greener et al. (2004). In dit onderzoek werd de interdisciplinaire teamprestatie geëvalueerd in lange termijn patiëntenzorg, waarvoor ook het aspect communicatie werd gemeten aan de hand van 10 item met een betrouwbaarheid van 0.82. Aangezien het in dit onderzoek gaat over de teamprestatie op een afdeling, waar de teamleden vaak met elkaar werken, gaat deze vragenlijst niet op voor het meten van teamprestatie tijdens acute opvang. Tijdens traumagevallen kan een team uit multidisciplinaire specialisten bestaan die nog niet eerder met elkaar hebben gewerkt. Uit de 10 items uit het onderzoek van Temkin-Greener (2004) zijn er vier items samengesteld voor de VSMT, o.a. 'De informatie die tussen teamleden werd uitgewisseld, was altijd juist' . Coördinatie wordt ook in vier items gemeten, gebaseerd op verschillende vragenlijsten, aangezien er geen geschikte vragenlijst gevonden die bruikbaar was voor dit samenwerkingsaspect. Een samenstelling uit instrumenten ontwikkeld door De Jong (2007), Gevers (2004) en de het meetinstrument ANTS geven samen de vier items voor coördinatie zoals 'Iedereen was snel beschikbaar voor assistentie' en 'We werkten langs elkaar heen (R)'. Voordat de bovengenoemde versie van de vragenlijst is aangenomen, is deze voorgelegd aan een SEH-verpleegkundige en SEH-arts. Hiernaast is de vragenlijst door TU begeleiding en experts op dit gebied van de MMe academie meerdere malen gecorrigeerd.

3.1.2 Staûsche analyse De validatiestudie zal drie analyses bevatten om voor de VSMT de volgende punten na te kunnen gaan:

23

,"

"

m~xlma

-,

"\ medisch centrum


Interne consistentie Betrouwbaarheid Convergente validiteit Als de VSMT intern consistent is wil dat zeggen dat de items in het instrument homogeen zijn en dezelfde onderliggende constructen reflecteren (Cooper & Schindler, 2003), wat wil zeggen dat je kijkt in hoeverre de items hetzelfde meten. Door dit te analyseren kan het instrument in constructen worden verdeeld, zodat duidelijk wordt welke items welk construct meten. Vervolgens is er een betrouwbaarheidanalyse nodig om de mate van consistentie in de uitkomsten van deze items aan te geven. Een meting is betrouwbaar op het moment dat de uitkomsten consistent zijn (Cooper & Schindler, 2003), wat wil zeggen dat je kijkt of de uitkomsten van elk construct dichtbij elkaar liggen. De convergente validiteit van het instrument geeft de mate aan waarin twee metingen van hetzelfde concept met elkaar correleren (Hair et al, 2005). In deze analyse bepaald in hoeverre de VSMT correleert met het gevalideerde meetinstrument voor samenwerking, de MHPTS. Voor deze analysen zullen de metingen worden gebruikt van de validatiestudie met N = 23, zoals beschreven bij de introductie. Aangezien dit weinig data is voor een goede analyse, zal er op bepaalde punten ook gebruik worden gemaakt van de metingen uit de effectstudie, welke later nog beschreven wordt in paragraaf 3.2. Interne consistentie: Factor analyse en Correlatie analyse

Het doel van factoranalyse is om een onderliggende structuur te geven tussen de variabelen in de analyse (Hair et al., 2006). In deze analyse wordt gekeken naar de structuur van correlerende items, door sets van deze items aan te geven als factoren. De items hebben een bepaalde lading (tussen 0 en 1) op elke factor, wat de eigenwaarde van de factor bepaalt. De factoren zijn significant als ze een eigenwaarde hebben van boven de 1 (Hair et al., 2006). Een factoranalyse is nodig om de items van de VSMT op te delen in factoren. De verschillende aspecten van samenwerking weerspiegelen de items die significant laden op een factor (lading groter dan 0.5). Vragen die laag op een bepaalde factor laden en de lading kleine verschillen tonen met andere factoren, zijn niet in te delen op een factor en zullen worden geëlimineerd uit de vragenlijst (Hair et al, 2005). Een voorwaarde voor factoranalyse is dat het aantal respondenten (n) groter is dan 50 of vijf maal het aantal items (Hair et al., 2005). De validatiestudie heeft een n van 23, wat betekent dat hier de factoranalyse niet betrouwbaar zal zijn, dus alleen ter indicatie zal worden gebruikt. Naast de factoranalyse kan ook een correlatieanalyse worden uitgevoerd, om er achter te komen welke items met elkaar correleren. De correlatieanalyse kijkt naar de correlatie tussen items, wat de factoranalyse kan ondersteunen. Hoge correlaties tussen items mogen gezien worden als indicatief voor overlappende constructen (Hair et al., 2005). Gezien het lage aantal respondenten zal de analyse van de correlatie worden gebaseerd op een de maatstaf Spearman's rho, een maatstaf voor lineair verband bij een niet-parametrische analyse. Betrouwbaarheidsanalyse: Cronbachs alpha

In deze analyse kunnen de gevonden constructen in de voorgaande analyse op betrouwbaarheid worden gecontroleerd aan de hand van de Cronbach' s alpha. De Cronbachs alpha is een maat die inzicht geeft in de interne consistentie van items, gebaseerd op de onderlinge correlaties tussen de scores op de afzonderlijke items (Bouter & Van Dongen,

24

Tule


1991). Items die samen een hoge (dichtbij 1) Cronbach's alpha scoren, hebben een hoge betrouwbaarheid in het meten van hetzelfde concept. Convergente validiteit: Correlatie analvse

Voor de analyse waarmee convergent validiteit van de VSMT kan worden aangegeven, zal een weer een correlatieanalyse plaatsvinden. Zodra de VSMT is opgedeeld in constructen kan er worden gekeken in hoeverre de constructen correleren met de MHPTS, een gevalideerd meetinstrument dat samenwerking meet. Een hoge correlatie tussen de constructen van de VSMT en dit instrument kan als indicatief gezien worden voor convergente validiteit.

3.2 Effectstudie In de vorige paragraaf is de procedure uitgelegd voor de validatiestudie, waarmee de eerste doelstelling kan worden behaald. Voor de tweede doelstelling in dit onderzoek: 'Een toetsing van het leereffect in samenwerking door de toepassing van Crew Resource Management in een simulatieomgeving middels een quasi-experimenteel onderzoek' zal een effectstudie worden uitgevoerd. Hier hebben zes multidisciplinaire teams van drie personen aan deelgenomen. Voor deze effectstudie is een hypothese gesteld en zijn verschillende onderzoeksmogelijkheden onderzocht. In de volgende paragraven zullen eerst deze fasen worden toegelicht waarna de procedure de effectstudie aan bod zal komen. 3.2.1 Aanleiding effectstudie In deze effectstudie zal er worden gekeken naar het effect van de toepassing van Crew Resource Management (CRM) in een gesimuleerde omgeving op de samenwerking in een multidisciplinair team. CRM is een programma dat bestaat uit 15 principes, die moeten worden geïntegreerd in het werk van het team, waarmee de samenwerking van het team zal verbeteren. CRM en zijn 15 principes worden in paragraaf 2.3 op pagina 14 beschreven. CRM zou het leereffect tijdens de simulatietrainingen kunnen stimuleren, waardoor samenwerking in de multidisciplinaire teams verbeterd. In deze paragraaf wordt ook gesteld dat eerder onderzoek aantoont dat CRM de samenwerking in multidisciplinaire teams in de luchtvaart en bij kindergeneeskunde verbeterd (Jankouskas et al, 2007, Helmreich et al., 1999b). Echter, gegeven de grote gelijkenis tussen deze omgevingen en de spoedeisende hulp afdeling, namelijk allen HRO karakteristieken, nemen we aan dat CRM ook hier een positief effect zal hebben op de samenwerking van medische teams in spoedeisende situaties. Daartoe is de volgende hypothese opgesteld: Hl: De CRM methodiek in de simulatietraining heeft een positief effect op het samenwerkingsniveau van een team. Om deze hypothese te toetsen is een quasi-experiment uitgevoerd. Een quasi-experiment is een gecontroleerde methode om een effect van afhankelijke variabelen waar te nemen waarbij één of meer onafhankelijke variabelen worden gemanipuleerd (Hart et al., 2001). Voor een zuiver experiment gaat het erom dat er naast een experimentele groep minstens één controlegroep moet zijn en dat deze proefpersonen op basis van toeval worden toegewezen aan beide groepen. Dit onderzoek is een quasi-experiment omdat de groepen niet gerandomiseerd gekozen zijn.

25

"

"

m.!xlm.

... medisch centlUm

-,'


De proefpersoonpopulatie van het quasi-experimentele onderzoek bestond uit het medisch personeel van de spoedeisende hulp (SEH) van het MMC. Het experiment was onderdeel van een scholingsdag voor SEH verpleegkundigen van het MMC Veldhoven en Eindhoven. De artsen die deelnamen aan het quasi-experiment waren op het moment van het experiment dienstdoende arts op de SEH. De experimentele groep en controlegroep bestonden in dit quasi-experimentele onderzoek ieders uit drie proefpersonen, twee SEH verpleegkundigen en één arts-assistent chirurgie. Naast de proefpersonen hebben 50 observanten, allen verpleegkundigen van het MMC in Eindhoven of Veldhoven, de groepen beoordeeld op samenwerking.

3.2.3 Onderzoeksontwerp en procedure Het quasi-experimentele ontwerp zal er volgens ontwerp 1 als volgt uitzien: t2

t1 I Simula~ie

Groep I: Experimentele groep

scenano

Observatie1

--"-----------"

Groep 11: Controlegroep

Observati8:!

Figuur 6: Het definitieve quasi-experimenteel ontwerp

Zoals hier te zien is, heeft er geen voormeting plaatsgevonden en zijn de beide groepen de simulatiescenario's ondergaan op één scholingsmiddag. Het programma van deze dag is te zien in bijlage 6. Het experiment in dit onderzoek was verspreid over 3 dagen, waarover telkens 2 teams een simulatietraining volgden van hetzelfde scenario. Het tweede team, de experimentele groep, kreeg een uitgebreide twee uur durende CRM-training, op het moment dat het eerste team, de controlegroep, het scenario speelde. Een CRM-training bestond uit het doorlopen van de 15 principes door middel van een presentatie en discussie met het tweede team. Gelijk na de debriefing van de eerste controlegroep, vulden de observanten en de teamleden een vragenformulier in, welke zal worden toegelicht in de volgende paragraaf. Vervolgens speelde de experimentele groep het scenario en vulden ook zij na de debriefing, net als de observanten, de vragenlijst in. De trainingsdag herhaalde zich 3 keer (30 Jan, 26 Feb en 3 Mrt 2008), zodat de experimentele groep en de controlegroep beide bestonden uit 9 proefpersonen (drie groepen maal drie teamleden), die gemiddeld door 10 verpleegkundigen werden beoordeeld. Een totaalbeeld van de drie scholingsdagen is te zien in figuur 7.

26

Tule


t1

t2

Experimentele groep

Simulatie scenario 1

Observatlel

Controlegroep


Observatl82

Experimentele groep


Controlegroep


Experimentele groep


Controlegroep


Figuur 7: Het quasi-experimentele ontwerp opgedeeld in drie scholingsdagen

Zoals duidelijk wordt in figuur 7 is het simulatiescenario's op de drie scholingsdagen niet hetzelfde geweest. Hiervoor is gekozen omdat er een kans bestond dat tussen deze dagen de proefpersonen al werden ingelicht over het scenario. Daarbij was het voor het MMC een van de eerste keren dat ze simulatietrainingen gingen geven en wilden ze hiervan zoveel mogelijk leren. In de analysefase zal daarom worden gecontroleerd voor het gebruik van de verschillende scenario's.

3.2.4 Meetinstrument Het meetinstrument dat voor dit quasi-experimenteel onderzoek is gebruikt is gelijk aan het meetinstrument van de validatiestudie. Aangezien het quasi-experimentele onderzoek gelijk verliep met de validatie van de VSMT, kon in deze effectstudie nog geen gebruik worden gemaakt van een valide VSMT. Het instrument van de effectstudie is te zien in bijlage 7 en bestaat uit 2 verschillende vragenlijsten. Ten eerste een beoordelingslijst, welke een vertaling is van de MHPTS. Deze werd gevuld door de observanten in de effectstudie. De tweede vragenlijst is de VSMT waarmee de proefpersonen zelf hun prestatie in samenwerking beoordeelden.

3.2.5 Statische analyse Voor de effectstudie zijn de gemiddelden van de experimentele groep vergeleken met die van de controlegroep, middels een Mann-Whitney toets. Gezien het lage aantal respondenten per groep (n = 3, drie teams per groep) is de analyse gehouden met een niet-parametrische toets, wat wil zeggen dat de analyse is gebaseerd van de variaties door rangschikking (Hair et al., 2005). De Mann-Whitney toets is hiervoor geschikt, want deze wordt gebruikt om vast te stellen of de verdeling van twee onafhankelijke steekproeven aan elkaar gelijk zijn (Huizingh, 1999). Echter, zoals net is gesteld waren de scenario's in de simulatietrainingen verschillend hetgeen als covariaat mee is genomen. Een covariaat is een afhankelijke variabele die geen deel uitmaakte van het quasi-experimentele ontwerp (Hair et al., 2005). Omdat dit in de Mann-Whitney toets niet mogelijk was is daarom ook een ANCOVA (analysis of covariance)

27

,

"

-~

máxima \' medisch eenlrum


uitgevoerd, hoewel dat dit een parametrische toets is. Een ANCOVA kijkt ook naar een gelijkenis in een verdeling van twee of meer onafhankelijke groepen onder constant houding van de covariaat.

28

Tule

Resultaten

4

Resultaten In dit hoofdstuk zullen de resultaten worden gegeven van de validatiestudie en de effectstudie. De validatiestudie bestaat uit een analyse naar de interne consistentie, betrouwbaarheid en de convergente validiteit van de Vragenlijst voor Samenwerking in Multidisciplinaire Teams (VSMT). In de effectstudie zal de experimentele groep worden vergeleken met de controlegroep in een Mann-Whitney toets en een ANCOVA (analysis of covariance) analyse.

4.1 Validatiestudie In de validatiestudie is eerst de onderliggende structuur van de VSMT statistisch onderzocht middels een factoranalyse en correlatieanalyse. De constructen zijn uiteindelijk gebaseerd op de data van de basismeting, hoewel bij de analyse ook gebruik is gemaakt van de data van het quasi-experimenteel onderzoek. Bij de convergente validiteitsanalyse zullen alleen de resulaten van het quasi-experimentele onderzoek worden besproken. De constructen van de vragenlijst zullen worden weergegeven in combinaties van de vraagnummers, zoals te zien is in de originele vragenlijst in Tabel 2. 1)

We hadden vertrouwen in elkaars deskundigheid

Wederzijds Vertrouwen

2)

De traumaleider delegeerde de taken en opdrachten op een ongepaste manier (R)

Leiderschap

3)

We hebben van elkaar gezien wat we aan het doen waren

Monitoring

4)

Iedereen was snel beschikbaar voor assistentie

Coördinatie

5)

Ik vond het onze gezamenlijke verantwoordelijkheid om goed werk te leveren

Team Oriëntatie

6)

Onze organisatie van het werk liet te wensen over (R)

Coördinatie

7)

De traumaleider stimuleerde onderling overleg, zowel voor, tijdens, als na de opvang Leiderschap

8)

Ik voelde me persoonlijk verantwoordelijk voor het handelen van het team als geheel

Team Oriëntatie

(R) 9)

Teamleden anticipeerden niet op hetgeen anderen nodig hadden (R)

Feedback gedrag Leiderschap

10)

De traumaleider zorgde voor een evenwichtige werkdruk in het team

11 )

Niemand die aanwezig was heeft betrokkenheid laten zien (R)


12)

Soms praatten teamleden zo onduidelijk dat daardoor communicatieproblemen ontstonden (R)

Communicatie

13)

Tijdens de traumaopvang hadden we oog voor de omgeving

Monitoring

14)

We hebben elkaar te weinig om informatie gevraagd om het probleem te identificeren (R)

Monitoring

15)

Ik voelde me meer verantwoordelijk voor mijn eigen inspanning dan voor die van andere teamleden (R)

Team Oriëntatie

16)

Soms wisten we niet van elkaar wat we bedoelden (R)

Communicatie

17)

De informatie die tussen teamleden werd uitgewisseld, was altijd juist

Communicatie

18)

We konden elkaar geheel vertrouwen


19)

Onze werkzaamheden waren onvoldoende op elkaar afgestemd (R)

Coördinatie

20)

Tijdens de traumaopvang konden we er op rekenen dat ieder zich aan zijn woord hield


21)

We werkten langs elkaar heen (R)

Coördinatie

22)

De traumaleider heeft middelen/mensen efficiënt benut voor een optimale teamprestatie

Leiderschap

23)

Ik was volledig geconcentreerd op mijn eigen taak en niet zozeer op de interactie met het team (R)

Team Oriëntatie

24) Teamleden gaven altijd tijdig informatie aan elkaar door Communicatie Tabel 2: De originele Vragenlijst voor Samenwerking in Multidisciplinaire Teams met de originele bijbehorende samenwerkingsaspecten.

29

"

-,

"

\

máxima medisch cenlrum


4.1.1 Construct validiteit Factoranalvse Om de interne consistentie te bepalen van de VSMT is eerst tweemaal een factoranalyse uitgevoerd: allereerst op de data van de basismeting (nbasis = 23) en vervolgens op een gecombineerde dataset van de Factor Sets van items Ongereteerde factorladingen basismeting en het quasi-experiment per afzonderlijke factor (op vraagnummer) (ntotaal = 36). De analyses zijn uitgevoerd op basis van een 13-21-3-7 1 0.93 - 0.90 - 0.89 - 0.73 'Principle component' analyse, de 2 17 - 22 - 4 - 18 - 24 0.95 - 0.86 - 0.77 - 0.77items zijn 'oblimin' geroteerd en 0.68 cases zijn lijstgewijs verworpen. De 16-2-15-19 3 0.91 - 0.86 - 0.71 - 0.58 principale componenten analyse is 4 6 -9 -14 0.86 - 0.80 - 0.71 een veel gebruikte analyse methode, 20-1-5-12-10 0.92 - 0.74 - 0.72 - 0.725 waarmee data kan worden 0.65 gereduceerd en dit de meest Tabel 3: Resultaten Uit factoranalysen van data Uit de theoretische en waardevolle factoren basismeting (n ~ 23). oplevert. De oblimin rotatie staat hiernaast toe enige samenhang van correlerende factoren mee te nemen (Hair et al., 2005). De eerste analyse leverde verschillende mogelijkheden op. Na een iteratief proces van analyses met verschillende aantallen factoren, zijn uiteindelijk vijf factoren gegenereerd die de beste uitkomsten gaven, te zien in Tabel 3. Rekening houdend met de kleine n is vervolgens voor elke factor apart een factoranalyse uitgevoerd om de factorladingen te bepalen. De ladingen zijn te zien in de laatste kolom van Tabel 3. Factor Sets van items Ongereteerde factorladingen Eenzelfde analyse is uitgevoerd met de per afzonderlijke factor gecombineerde datasets, waarvan de (op vraagnummer) groepen weliswaar niet geheel 14-3-10-12-1- 0.91 - 0.86 - 0.85 - 0.8 1 vergelijkbaar zijn, omdat de condities 24 0.77-0.73 waaronder zij de vragenlijst invulden 2 21-13-19 0.93 - 0.91 - 0.83 verschilden. De gesimuleerde 17 -18 -4- 20 0.90 - 0.82 - 0.72 - 0.65 3 trainingssetting was niet gelijk aan de 0.80 - 0.78 - 0.75 - 0.73 4 2-15-16-6 werkelijke situatie in het veld, Tabel 4: Resultaten Uit factoranalysen van data Uit de waardoor mogelijk in de gecombineerde dataset (ntotaal ~36) trammgssituatie bepaalde factoren onderbelicht zijn ten op zichte van de werkelijke situatie. Desalniettemin kan deze additionele analyse toch inzicht geven in de consistentie van resultaten. Tabel 4 laat de sets variabelen zien die uit deze analyse komt.

De overeenkomsten tussen deze twee analysen zijn een paar combinaties van items, te zien in het rood in beide tabellen, die echter vergezeld worden door niet overeenkomende 'losse' items. Daarbij zijn er bij de eerste analyse vijf factoren gevonden, terwijl er geen vijfde factor mogelijk was bij de tweede analyse. Bij beide analyses is er geen rekening gehouden met de inhoud van de items. Kijkend naar de inhoud van de factoren, blijken deze niet overeen met de initieel bedoelde aspecten van

30

Tule

Resultaten

samenwerking waarvoor het instrument is opgezet. Geen van de overeenkomende 'rode' items vormen een combinatie van dezelfde samenwerkingsaspecten, zoals te zien in Tabel 5. Set van items van uit factoranlayse

Samenwerkingsaspeet

13.

Tijdens de traumaopvang hadden we oog voor de omgeving

Monitoring

21.

We werkten langs elkaar heen (R)

Coördinatie

17.


Communicatie

4.


Coördinatie

18.

We konden elkaar geheel vertrouwen


16.

Soms wisten we niet van elkaar wat we bedoelden (R)

Communicatie

2.

De traumaleider delegeerde de taken en opdrachten op een ongepaste manier (R)

Leiderschap

15.

Ik voelde me meer verantwoordelijk voor mijn eigen inspanning dan voor die van andere teamleden (R)

Team Oriëntatie

1.



12.

Soms praatten teamleden zo onduidelijk dat daardoor communicatieproblemen ontstonden (R)

Communicatie

10.


Leiderschap

TabeiS: Uitkomst van de combinaties van items uit twee factoranalyses

Hoewel de initieel bedoelde samenwerkingsaspecten niet overeenkomen, zijn er in sommige combinaties toch overeenkomsten te zien. Zoals bijvoorbeeld de vragen 'De informatie die tussen teamleden werd uitgewisseld, was altijd juist' en 'We konden elkaar geheel vertrouwen' wil in beide gevallen iets zeggen over het vertrouwen van het teamlid in een mede teamlid. Correlatieanalvse Ter ondersteuning van de factoranalyse is een correlatieanalyse uitgevoerd. Ook hier is eerst een analyse uitgevoerd op de dataset van de basismeting, met een aanvullende analyse op de gecombineerde dataset van de basismeting en het quasi-experimentele onderzoek. De correlatietabellen zijn te zien in bijlage 8. Uit deze tabellen zijn drie sets van items met hoge intercorrelaties gekomen, die vervolgens op betrouwbaarheid zijn beoordeeld met de Cronbachs alpha, waarvan de resultaten zijn weergegeven in tabel 6.

Factor

Sets van items

Aantal items per factor

(op vraagnummer)

Cronbachs alpha Excl Training

Incl. Training

(N~23)

(N~36)

13-3-10-19-21-7

6

0.68

0.82

2

12-14-16-6-9-2-23-15

8

0.68

0.84

3

18-4-17-1-5-20

6

0.84

0.74

Tabel 6: Resultaten de betrouwbaarheid van de item sets van de VSMT verkregen uit een correlatieanalyse

Uit de correlatieanalyse zijn drie factoren verkregen van 6 tot 8 items die hoge intercorrelaties vertoonden (zie tabel 6). De vragen zijn op basis van de gecombineerde dataset betrouwbaar bevonden (respectievelijk Ul= 0.82, U2= 0.84 en u3=0.74). Op de dataset van de basismeting zijn de betrouwbaarheid scores lager (Ul= 0.68, U2= 0.68 en u3=0.84).

31

,

f'

mblma

-- medisch centrum

-,\


De overeenkomsten van de combinaties van items uit de factoranalyse en de correlatieanalyse zijn met elkaar vergeleken en op inhoudelijke grond beoordeeld om tot een valide meetinstrument te komen. Dit heeft de volgende twee meetinstrumenten opgeleverd.

4.1.2 Resultaat De eerste optionele vragenlijst (VSMT 1) bestaat uit de vragen die de hoogste lading hadden op een factor uit de factoranalyse gebaseerd op de twee datasets. De oorspronkelijke aspecten van samenwerking, zoals gegeven in de literatuurstudie uit hoofdstuk 2, zijn in deze vragenlijst behouden. In tabel 7 hieronder is de uitkomst te zien.

Vragenlijst voor Samenwerking in Multidisciplinaire Teams (VSMT) 1 Nr.*

Component

items

18


1. We konden elkaar geheel vertrouwen

2

Leiderschap

2. De traumaleider delegeerde de taken en opdrachten op een ongepaste manier

5

Teamoriëntatie

3. Ik vond het onze gezamenlijke verantwoordelijkheid om goed werk te leveren

3

Monitoren

4. We hebben van elkaar gezien wat we aan het doen waren

9

Feedback gedrag

5. Teamleden anticipeerden niet op hetgeen anderen nodig hadden (R)

21

Coördinatie

6. We werkten langs elkaar heen (R)

12

Communicatie

7. Soms praatten teamleden zo onduidelijk dat daardoor communicatieproblemen ontstonden (R)

• Het vraagnummer uit de oorspronkelijke vragenlijst

Tabel 7: De vragenlijst voor samenwerking in multidisciplinaire teams " gegeven in de zeven oorspronkelijke componenten van het meetinstrument

Voor de tweede optionele vragenlijst is uitgegaan van het aantal factoren dat door de factoranalyse werd gegeneerd. De VSMT 2 bestaat uit 10 vragen die samen drie factoren meten welke benoemd worden als: •

Wederzijds vertrouwen

•

Situatie bewustzijn

• Communicatie In tabel 8 is de VSMT 2 te zien.

32

Tule

Resultaten

Vragenlijst voor Samenwerking In Multidisciplinaire Teams 2 Construct

Items

Nr.*

1. We konden elkaar geheel vertrouwen

18

Wederzijds

2. Iedereen was snel beschikbaar voor assistentie

4

vertrouwen

3. De informatie die tussen teamleden werd uitgewisseld, was altijd juist

17

4. We hadden vertrouwen in elkaars deskundigheid 5. Tijdens de traumaopvang hadden we oog voor de omgeving

13

Situatie

6. We hebben van elkaar gezien wat we aan het doen waren

3

bewustzijn

7. We werkten langs elkaar heen (Rl

21

8. Soms praatten teamleden zo onduidelijk dat daardoor communicatieproblemen

12

ontstonden Communicatie

9. We hebben elkaar te weinig om informatie gevraagd om het probleem te

14

identificeren 10. Tijdens de traumaopvang konden we er op rekenen dat ieder zich aan zijn

20

woord hield • Het vraag nummer uit de oorspronkelijke vragenlijst

Tabel 8: De vragenlijst voor samenwerking in multidisciplinaire teams 2, gevalideerd op drie constructen

Er zijn in totaal 14 vragen geëlimineerd uit de VSMT 2 (2 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 - 11 - 15 16 - 19 - 22 - 23 - 24) op basis van de boven beschreven analyses. In de analyse waren vier vragen (8, 11, 22 en 23) die niet te correleerden met een van de andere items, waardoor deze als eerste uit de totale vragenlijst zijn gehaald. Vervolgens is gekeken naar de verschillende combinaties die waren ontstaan en naar de inhoud van de items. Verschillende opties zijn ingevoerd in een factoranalyse en bekeken op vier of drie constructen. De bovenstaande VSMT 2 is de meest betrouwbare combinatie van items, die uit deze analyse is gekomen.

4.1.2 Betrouwbaarheid De factoranalyse die is uitgevoerd om de verdeling van de constructen na te gaan van de VSMT 2 is te zien in Tabel 9. Deze tabel geeft de lading van de items per component weer boven de 0,20. De resultaten zijn gebaseerd op de data Component van de basismeting na een obliminConstruct item 1 2 3 rotatie. Wederzijds 18 ,968 -,276 De sets van items tonen een hoge lading Vertrouwen 17 ,840 4 ,705 (>.50) op het beoogde factor en een lage ,230 1 ,641 ,297 lading op de andere twee factoren. Situatie 21 ,930 Hiernaast is het verschil van de Bewustzijn 13 ,925 ladingen tussen de factoren groter dan 3 ,889 .20, waardoor er een duidelijke Communicatie 12 -.231 ,958 structuur te zien is in de factoren. 20 ,291 ,811 14

,230

,565

Matrix van Principle component analyse, na oblimin rotatie. Ladingen weergegeven alleen boven 0.20.

33

Tabel 9: Resultaten VSMT 2 uit de factoranalyse op basis van de data van de basismeting (n=23)

"

,,, máxlma '\ medisch centrum

-,


Na de factoranalyse zijn de componenten op betrouwbaarheid getoetst, aan de hand van de maatstaf Cronbach's alpha. De constructen wederzijds vertrouwen, situatiebewustzijn en communicatie tonen op basis van de dataset uit de basismeting een goede betrouwbaarheid (respectievelijk 0.84, 0.74 en 0.89). Hiernaast geeft de eigenwaarde verkregen uit de factoranalyse ook een goede indicatie van een duidelijk construct van deze sets van items (4.08,2.25 en 1.47). In Tabel 10 worden de resultaten nogmaals weergegeven. Factor

Construct

Aantal Items per

Cronbach's alpha*

construct

Eigenwaarde (uit factoranalyse)


4

a

=

0.84

4.08

2

Situatiebewustzijn

3

a

=

0.74

2.25

3

Communicatie

3

a

=

0.89

1.47

Tabel 10: Resultaten van de betrouwbaarheidsanalyse van de constructen van de VSMT 2

4.1.2 Convergente Validatie Tenslotte is de convergente validiteit van de VSMT 1 en 2 getoetst, om te kijken in hoeverre de meetinstrumenten convergeren met andere instrumenten die samenwerken beogen te meten. Hiervoor is er gekeken naar de correlatie tussen de VSMT 1 en de VSMT 2 en de Mayo High Performance Teamwork Scale (MHPTS). Echter, hiervoor is eerst op basis van een factoranalyse bepaald dat de MHPTS twee constructen meet. De lijst is zelf alleen gevalideerd op één factor, maar gezien de indeling van de vragenlijst was het niet geheel onverwachts dat er toch twee constructen uit de analyse kwamen. De factoranalyse is uitgevoerd op basis van de data uit het quasi-experimenteel onderzoek (n = 48). Er zijn vier vragen uit de vragenlijst geëlimineerd waaruit vervolgens de eerste 6 vragen en de laatste 6 vragen beide een construct vormde met een Cronbachs alpha van respectievelijk 0.81 en 0.82.

Construct

Items van de Mayo High Perfomance Teamwork Scale Voor alle teamleden was het duidelijk wie de leiding had. De teamleider zorgde voor een passende balans tussen formeel gezag en inbreng van de teamleden. leder teamlid liet zien dat hij/zij precies wist wat zijn of haar rol was.

a = 0.81

De teamleden attendeerden elkaar erop om tijdens onderzoek en behandelingen te letten op belangrijke klinische tekenen. Teamleden die bezig waren met de patiënt vertelden hardop wat ze aan het doen waren. De teamleden herhaalden of vertaalden instructies om duidelijk te maken dat ze het goed hadden verstaan.

2

a = 0.82

Bij onduidelijke aanwijzingen lieten teamleden weten dat ze het niet begrepen en vroegen om herhaling of verduidelijking. Teamleden namen opmerkingen voor verdere verduidelijking of opmerkingen die erop gericht zijn om fouten te voorkomen goed op. Teamleden attendeerden op handelingen waarvan zij dachten dat die tot fouten of tot complicaties konden leiden. Bij dreigende fouten of complicaties reageerden de teamleden volgens procedures die erop gericht zijn om fouten of complicaties te voorkomen. Teamleden bleven doorvragen als er geen reactie kwam op een opmerking die gericht was op het vermijden of beperken van fouten of complicaties.

Tabel 11: Twee constructen met bijbehorende items van de Mayo High Performance Teamwork Scale verkregen uit een factoranalyse

34

Tule

Resultaten

De intercorrelaties van de constructen van de MHPTS en van de VSMT 1 en de VSMT 2 zijn bestudeerd op basis van de data uit het quasi-experimenteel onderzoek2 . De experimentele groep en controlegroep hebben in totaal 6 traumagevallen hebben nagespeeld. De VSMT is daarbij telkens door de drie proefpersonen ingevuld, terwijl de MHPTS werd ingevuld door la observanten. Het gemiddelde van één traumageval, beoordeeld aan de hand van de VSMT, is bekeken op intercorrelatie met het gemiddelde zoals beoordeeld met de MHPTS. Aangezien er voor 6 traumagevallen de VSMT en de MHPTS zijn ingevuld, zijn de correlaties gebaseerd op een N van 6. De correlaties tussen VSMT 1, de constructen van de VSMT 2 en MHPTS worden weergegeven in tabel 12. Hiernaast worden ook totale VSMT 2 en de MHPTS weergegeven, om te kijken in hoeverre de totale uitkomsten van beide lijsten met elkaar correleren. 1)

1) VSMT 1

2)

3)

4)

5)

6)

7)

1.00

2) Wederzijds vertrouwen

-.116

1.00

3) Situatie bewustzijn

.886*

.203

1.00

.580

-.059

.551

1.00

5) MHPTS 1

.943**

-.029

.943**

.493

1.00

6) MHPTS2

t

.290

.943**

.638

.886*

1.00

7) VSMT 2 totaal

.600

.580

.771 t

.667

.657

.886*

1.00

8) MHPTS totaal

.657

-.638

.543

.580

.600

.429

0.086

4) Communicatie

8)

.771

**, p < 0.01, *. P < 0.05, t. P < 0.10, (2-zijdig), N

1.00

=6

Tabel 12: Correlatiematrix van de Spearmans rho gegeven per geconstrueerde schaal op basis van de data van het quasi-experiment

Voor de VSMT 1 laat tabel 12 zien dat er een hoge correlatie is met de constructen situatiebewustzijn van de VSMT2 (r = .89, p = .02) en met de twee constructen van MHPTS (respectievelijk r = .94, p = .005 en r = .07, P = .(05). Overigens laat de VSMT 1 geen correlatie zien voor de totale MHPTS (r = .66), wat opmerkelijk is gegeven de correlaties tussen MHPTS 1 en 2 (r = .89, p = .02). Bovendien is voor de VSMT 2 ook een hoge correlatie te zien tussen het construct situatiebewustzijn en beide delen van de MHPTS (r = .94, p = .(05) Geconcludeerd mag worden is dat de VSMT 1 convergente validiteit toont met de beide constructen van de MHPTS, terwijl de VSMT 2 alleen voor het construct situatiebewustzijn convergente validiteit toont met de beide constructen van de MHPTS. Dit veronderstelt dat de MHPTS de andere constructen van samenwerking welke door de VSMT 2 onderscheiden worden, te weten, communicatie en wederzijds vertrouwen, niet meet.

Er is gekozen voor deze dataset omdat in de basismeting de MHPTS slecht is ingevuld. Dit kan zijn gekomen omdat de MHPTS een beoordelingformulier is, terwijl de proefpersonen in de basismeting deze lijst zelf moesten invullen en vragen open lieten als ze deze niet (snel genoeg) begrepen. 2

35

"

máxlma ,medisdl cenlrum

-,

"


4.2 Effectstudie De laatste analyse die is uitgevoerd is de toetsing van de hypothese: De toepassing van CRM in simulatietraining heeft een positief effect op het samenwerkingsniveau van een team. Hiervoor zijn de gemiddelde scores van de controlegroep met de experimentele groep vergeleken op elk van de geconstrueerde schalen, te weten de VSMT 1, de constructen van de VSMT 2 en de MHPTS, en van de VSMT en de MHPTS in zijn geheel.

4.2.1 Mann- Whitney toets Ten eerste is het verschil tussen de scores van de totale controlegroep en de totale experimentele groep is getoetst met een Mann-Whitney. In Tabel 13 zijn de gemiddelden en de standaard deviaties van de experimentele- en controlegroepen weergegeven per scenario en over alle scenario's heen. In de tabel wordt met 1, 2 en 3 aangegeven welk scenario de groep heeft gespeeld in de simulatietraining. De non-parametrische Mann-Whitney toets laat zien dat de VSMT L, het construct situatiebewustzijn van de VSMT 2, het eerste construct van de MHPTS en de VSMT 2 als geheel allen een significant (p = 0.05) verschil hebben tussen de twee groepen. Voor de constructen wederzijds vertrouwen, communicatie, het tweede deel van de MHPTS en de totale MHPTS is er geen significant verschil aangetoond. Uit deze resultaten kan geconcludeerd worden dat de toepassing van CRM een significant effect heeft gehad de samenwerking zoals gemeten met de totale VSMT 1 en 2, als ook meer specifiek op de situatiebewustzijn zoals gemeten met de VSMT 2.

36

•

- - _. - ------ - - - -Tule Resultaten

VSMTl


Situatiebewustzijn

Communicatie

MHPTS 1

MHPTS2

VSMT2

MHPTS

Controle groep

4.86

SO .87

5.58

SO .52

5.00

SO .88

3.67

SO .33

2.15

SO .39

2.15

SO .68

4.83

SO .25

2.15

SO .51

Exp. groep

6.38

.50

5.83

.38

5.89

1.39

6.33

.33

2.79

.16

2.01

.79

6.00

.30

2.43

.39

Controle groep

4.76

.41

5.58

.52

4.11

1.26

4.89

.51

2.13

.07

1.13

.43

4.93

.57

1.63

.24

Exp. groep

5.67

.44

6.33

.29

5.22

1.39

4.33

.33

2.60

.33

1.08

.73

5.40

.36

1.83

.37

Controle groep

5.19

.72

5.08

.95

4.89

.38

4.33

.58

2.13

.32

1.22

.88

4.80

.53

1.68

.53

Exp. groep

6.43

.43

4.67

.14

5.67

.88

6.00

1.00

2.78

.16

2.09

.87

5.37

.60

2.44

.38

Gem. totale Controlegroep

4.94

.22

5.42

.29

4.67

.48

4.30

.61

2.14

.01

1.50

.56

4.86

.07

1.82

.29

Gem. totale experimentelegroep

6.16

.43

5.61

.86

5.59

.34

5.56

1.07

2.72

.11

1.73

.56

5.59

.36

2.23

.35

M

Scenario 1

Scenario 2

Scenario 3

M

M

M

M

M

M

Mann-Whitney U

0.00

3.00

0.00

1.50

0.00

4.00

0.00

3.00

Z-waarde

-1.96

-.66

-1.96

-1.33

-1.99

-.22

-1.96

-.66

.05*

.51

.05*

.18

.05*

.83

.05*

.51

Asymp. Sig (2-zijdig)

* Significant voor p = 0.05 Tabel 13: De gemiddelden met standaarddeviatie van de deelnemende groepen van het quasi-experiment met de resultaten uit de Mann-Whitney toets, gegeven per geconstrueerde schaal.

37

r'

máxima "medisch centrum

-,

"


4.2.2 ANCOVA Voor het meenemen van het scenario als covariaat is een ANCOVA (analysis of covariables) uitgevoerd. Deze analyse is een parametrische analyse, die dus alleen kan worden uitgevoerd als er een hoog aantal respondenten zijn. Dit resultaat geeft enkel een indicatie van de effecten van CRM onder constant houding van het gespeelde scenario. Meetinstrument VSMT1

Wederzijds vertrouwen Situatiebewustzijn

Communicatie

MHPTS 1

MHPTS2

Totaal VSMT2

Totaal MHPTS

Vrijheidsgraden hypothese

F

Sig.

2.38

.26

Effect CRM Scenario

.18

.72

CRM • Scenario

.10

.78

CRM

.16

.60

Scenario

.69

.32

CRM • Scenario

.11

.66

CRM

.69

.49

Scenario

.08

.80

CRM • Scenario

.01

.93

CRM

.79

.47

Scenario

.02

.90

CRM • Scenario

.18

.71

6.23

.13

CRM Scenario

.02

.90

CRM • Scenario

.00

.97

CRM

.32

.63

Scenario

.43

.58

CRM • Scenario

.61

.52

CRM

12.2t

.07t

Scenario

3.55

.20

CRM • Scenario

2.88

.23

CRM

.00

.94

Scenario

.36

.61

CRM • Scenario

.39

.60

= 1 Vrijheidgraden foutterm = 2.

t Significant bij p < 0.1 (2-zijdig)

Tabel 14: Resultaat van de ANCOVA analyse op basis van het gemiddelde meetinstrumenten VSMT 1, VSMT 2endeMHPTS

Tabel 14 geeft het resultaat van de vergelijking van de controlegroep met de experimentele groep weer op elk van de geconstrueerde schalen. Op de regel 'CRM' wordt het resultaat geven over het effect van toepassing van CRM op de prestatie van samenwerking zonder met andere factoren rekening te houden. Op de regel 'scenario' geeft het effect van het verschil in scenario op de prestatie van samenwerking zonder rekening te houden met de toepassing van CRM. In de derde regel van elke gemeten schaal (CRM*Scenario) wordt het resultaat gegeven van het effect van de interactie van de factoren CRM en Scenario op de prestatie van samenwerking. De resultaten tonen alleen voor de schaal VSMT 2 een marginaal verschil tussen de experimentele en controlegroep CRM (F = 12.2, P = .07). Belangrijker is echter dat geen van de geconstrueerde schalen een significant effect toont van het gespeelde scenario, noch dat er een significant interactie-effect is van de CRM toepassing en de scenario's. We kunnen

38

Tule

Resultaten

hieruit concluderen dat het scenario geen effect heeft gehad op de samenwerking in de verschillende teams.

4.3 Conclusie De resultaten van de validatiestudie hebben twee optionele meetinstrumenten opgeleverd: De VSMT 1 geconstrueerd uit de beste indicatoren voor samenwerking en de VSMT 2 bestaande uit drie schalen voor de sub-componenten communicatie, wederzijds vertrouwen en situatiebewustzijn, waarvan bovendien aangetoond is dat deze sub-componenten betrouwbaar meten. Ten behoeve van de convergente validiteit van de beide vragenlijsten, is er uit correlatieanalyse gebleken dat de VSMT 1 correlatie toonde met de beide constructen van de MHPTS. Van de VSMT 2 correleerde alleen het construct situatiebewustzijn van de VSMT 2 met de beide constructen van de MHPTS. Verder is middels de Mann-Whitney toets aangetoond dat CRM een effect heeft op de gemiddelde samenwerking in multidisciplinaire teams, vooral wat betreft de samenwerkingscomponent het aspect situatiebewust.

39

Tule

Discussie en Conclusie

5

Discussie en Conclusie In dit hoofdstuk zullen de resultaten van de analysefase onder de loep worden genomen. Het zal duidelijk worden wat de uitkomsten van dit onderzoek zijn en hoe deze moeten worden geïnterpreteerd. Hiervoor zal eerst de doelstelling van het onderzoek worden herhaald en vergeleken met de behaalde resultaten. Tot slot zullen praktische implicaties worden gegeven en mogelijkheden voor vervolg onderzoek.

5.1 Het resultaat van het onderzoek Dit onderzoek is in eerste instantie opgezet om te kijken naar het effect van de toepassing van Crew Resource Management in simulatietrainingen op de samenwerking in multidisciplinaire medische teams. De literatuurstudie wees uit dat onderzoeken hierna nog in de kinderschoenen stond, waardoor er twee studies zijn uitgevoerd voor dit onderzoek: een validatiestudie en een effectstudie. Voor de eerste studie is een meetinstrument ontwikkeld dat de prestatie van samenwerking meet, dat vervolgens gevalideerd is aan de hand van metingen in het veld. De eerste doelstelling van dit onderzoek luidde als volgt:

1. Het ontwikkelen en valideren van een meetinstrument dat samenwerking in multidisciplinaire medische teams in spoedsituaties meet. Aan de hand van een literatuurstudie over de inhoud van samenwerking, verschillende meetinstrumenten voor het meten van de prestatie van samenwerking in medische teams en waarnemingen uit de praktijksituatie van het Máxima Medisch Centrum te Veldhoven (MMe), zijn allereerst de volgende criteria voor het te ontwikkelende meetinstrument opgesteld: 1) Kort en bondig 2) Eenvoudig (geen uitleg nodig) 3) Theoretische onderliggende structuur 4) De aspecten moeten meetbaar zijn 5) Inzetbaar voor elke willekeurig multidisciplinaire team 6) Valide en betrouwbaar Vervolgens is, in lijn hiermee, een ontwikkelings- en validatietraject doorlopen dat twee mogelijke meetinstrumenten heeft gegenereerd: De Vragenlijst voor Samenwerking in Multidisciplinaire Teams (VSMT) I en 2. De VSMT I heeft de structuur van het eerder gedefinieerde samenwerkingsmodel (zie figuur 5) aangehouden. De vragenlijst bestaat uit 7 vragen, is multidisciplinair inzetbaar, maar kan niet getoetst worden in termen van interne consistentie. De VSMT 2 is ook multidisciplinair inzetbaar en bestaat uit 10 vragen, waarmee drie samenwerkingscomponenten gemeten worden (Wederzijds vertrouwen, situatiebewustzijn en communicatie), die betrouwbaar zijn bewezen. De sub-schaal voor situatiebewustzijn vertoonde bovendien convergente validiteit met de Mayo High Performance Teamwork Scale (MHPTS), een dergelijke convergentie werd niet aangetoond voor de sub-schalen van communicatie en wederzijds vertrouwen. Dat het construct wederzijds vertrouwen geen convergentie toonde met de MHPTS is niet geheel onverwachts,

41

,

"

máxima "medisdl centrum

-"


aangezien het onderliggende theoretische model van de MHPTS is gebaseerd op ANTS, waar wederzijds vertrouwen niet mee wordt genomen in het begrip samenwerking. Dit mag beschouwd worden als een gemis. Volgens het samenwerkingsmodel (zie figuur 5) is wederzijds vertrouwen de basis voor goede samenwerking en ondersteunt het andere aspecten van samenwerking (Salas et al., 2005). Het is dus van belang om hier in de toekomst meer aandacht aan te geven, door middel van het meenemen van dit aspect in een debriefingsessie, in een trainingsopzet en in het meetinstrument. Naast de validatiestudie is ook een effectstudie gerealiseerd, waarin is gekeken of de Crew Resource Management methodiek effect heeft op de prestatie van samenwerking in multidisciplinaire teams. Hiervoor is de tweede doelstelling in dit onderzoek gesteld:

2. Een toetsing van het leereffect in samenwerking door de toepassing van Crew Resource Management in een simulatieomgeving middels een quasi-experimenteel onderzoek. De resultaten van de effectstudie bieden ondersteuning voor het veronderstelde positieve effect van CRM op de samenwerking in medische teams tijdens spoedgevallen. Hoewel de resultaten gebaseerd zijn op een kleine steekproef is uit het quasi-experimentele onderzoek gebleken dat de teams die CRM hebben ondergaan, tijdens de simulatietraining, beter samenwerkten dan de teams die van tevoren geen CRM presentatie ondergingen, althans bij de metingen verricht met de nieuw ontwikkelde meetinstrumenten. Bij de toets op basis van de MHPTS, geeft alleen het eerste construct een significant positief effect weer van de toepassing van CRM. De hypothese kan niet op basis van al de geconstrueerde schalen van de effectstudie worden bevestigd, behalve op de totale VSMT 2, de VSMT I en het construct situatiebewustzijn:

Aangenomen: Hl: De toepassing van CRM in simulatietraining heeft een positief effect op het samenwerkingsniveau van een team.

5.2 Wetenschappelijke bijdrage Op wetenschappelijk gebied heeft dit onderzoek meerdere belangen, omdat er twee belangrijke conclusies kunnen worden getrokken. Ten eerste is er in de literatuur gevonden dat de ontwikkeling van een instrument dat samenwerking meet in multidisciplinair team nog in de kinderschoenen staat (Malec et al., 2007). Er zijn wel goede instrumenten voor het meten van samenwerking in de operatiekamer (Healey et al., 2004 en Sexton et al., 2000) en voor anesthesisten (Fletcher et al., 2003). Er zijn in dit onderzoek restricties bepaald voor het meetinstrument aan de hand van de onderzoeksomgeving en aan de beschikbare meetinstrumenten. Gezien het feit dat er weinig meetinstrumenten zijn voor multidisciplinaire teams, zou er onderzoek gedaan kunnen worden naar bijvoorbeeld een aanpassing op een van de bovengenoemde meetinstrumenten. Of naar het verkleinen van instrumenten zodat ze praktisch beter bruikbaar zijn. Bovendien is in dit onderzoek ook opgevallen dat de MHPTS (Mayo High Performance Teamwork Scale) van

42

Tule.


Malec et al. (2007) het best profileert in het meten van samenwerking in multidisciplinaire teams, behalve op de restrictie de theoretische onderliggende structuur. Dit wil zeggen dat er geen duidelijke structuur in het instrument is, dat aangeeft welke aspecten van samenwerking worden gemeten en beoordeeld. Het instrument meet samenwerking als één construct. In de analyse van dit onderzoek is opgevallen dat de MHPTS, in vergelijking met het nieuw ontwikkelde instrument, geen wederzijds vertrouwen besloeg, terwijl dit aspect de basis van samenwerking is en andere aspecten van samenwerking ondersteunt (Salas et al., 2005). Ook hier zou verder onderzoek een belangrijke rol kunnen hebben voor het verkrijgen van een goed multi-inzetbaar meetinstrument. Ten tweede is er met dit onderzoek een eerste indicatie gegeven dat de toepassing van CRM in multidisciplinaire teams in de gezondheidszorg inderdaad een positief effect heeft op de samenwerking in deze teams in een gesimuleerde omgeving. Simulatietrainingen met de toepassing van CRM zijn interessante hulpmiddelen voor het verbeteren van samenwerking in multidisciplinaire medische teams. Dit onderzoek heeft een begin gemaakt voor verder onderzoek naar het effect van CRM in simulatietrainingen op de spoedeisende hulp. Toekomstig onderzoek zal moeten aantonen of dit effect in een gesimuleerde omgeving ook overgedragen wordt naar de praktijk. Bovendien is het van belang om te onderzoeken in hoeverre het ook de patiëntveiligheid verhoogd en of effecten ook aangetoond kunnen worden voor andere afdelingen dan de spoedeisende hulp.

5.3 Methodologische kantekeningen Er zijn meerdere kanttekeningen te plaatsen bij de uitkomsten van het onderzoek, waarmee rekening moet worden gehouden bij de interpretatie van de resultaten.

5.3.1 Onvolledige meetinstrumenten Beide meetinstrumenten voldoen niet geheel aan de criteria die waren voortgekomen uit de literatuurstudie. De Vragenlijst voor Samenwerking in Multidisciplinaire Teams 1 (7 vragen, VSMT 1 zie tabel 7) is niet valide bewezen voor interne consistentie, maar kent wel alle aspecten van samenwerking en voldoet ook aan de rest van de criteria. Het tweede instrument (10 vragen, VSMT 2 zie tabel 8) is wel valide bewezen, maar heeft niet meer de structuur zoals gegeven in het conceptuele model. Dit laatste instrument weerspiegelt alleen de samenwerkingsaspecten; wederzijds vertrouwen, situatie bewustzijn en communicatie. De andere samenwerkingsaspecten komen in de VSMT 2 niet terug als construct, waardoor er niks kan worden gezegd over bijvoorbeeld het samenwerkingsaspect leiderschap. Dit is een gemis van het gevalideerde meetinstrument, dat wellicht nog kan worden uitgevoerd.

5.3.2 Te weinig respondenten In de beide studies die zijn uitgevoerd was het aantal respondenten erg laag. Het was moeilijk de animo van de respondenten hoog te houden tijdens de basismeting in het veld. Ondanks directe aansporingen en stimulansen was de uiteindelijke respons 37 %; dus minder dan de helft van het aantal multi-traumagevallen dat zich voor heeft gedaan tussen november 2007 en januari 2008 is meegenomen in het onderzoek. De vragenlijst was in eerste instantie erg lang (40 vragen), wat een struikelblok zou kunnen zijn geweest voor het invullen hiervan (Cooper & Schindler, 2003). Hiernaast zou drukte een belangrijke oorzaak kunnen zijn voor de lage

43

" ,

-,



respons. Voor het medisch personeel was er vaak geen moment vrij na de behandeling van een traumapatiënt, omdat er (soms ook tussen het traumageval door) andere patiënten moesten worden geholpen. Op de spoedeisende hulp van het MMC zouden ze graag feedback momenten willen introduceren na een traumageval, maar dit is nog niet goed ingevoerd en uitgewerkt. Er heerst momenteel nog geen open cultuur waar men elkaar feedback geeft of toestaat, waardoor het invullen van de vragenlijst, waarmee een beoordeling moest worden gegeven over het functioneren van het team, een drempel zou kunnen hebben gehad. Het uitbuiten van het creëren van deze feedbackmomenten zou een oplossing kunnen zijn geweest voor een betere respons in dit onderzoek. Het benaderen van de leidinggevende van het medisch personeel is gebeurd, maar niet met deze instelling. Tijdens de training was er geen gebrek aan animo, maar waren het de volle agenda' s van de artsen die een grote rol speelde. Voor de trainingen was het vaak onmogelijk medisch personeel te krijgen, omdat ze vaak geen tijd hadden of er tijd aan wilde besteden. Daarnaast is simulatietraining nog een nieuw begrip, wat het erg moeilijk maakte om medewerking te krijgen van medisch personeel. De proefpersonen die hebben deelgenomen aan het onderzoek waren uiteindelijk erg enthousiast over deze manier van multidisciplinair trainen. Door het medisch personeel van het MMC een paar keer goed georganiseerde simulatietrainingen te laten volgen kan het animo waarschijnlijk snel worden vergroot.

5.3.3 Beperking in het quasi-experimenteel ontwerp Een experimenteel onderzoek heeft twee kenmerken; manipulatie en 'random' toewIJzmg (Bouter & van Dongen, 1991). In een experiment zal de onderzoeker een interventie uitvoeren die een of meer onafhankelijke variabelen manipuleert. Daarnaast is de toewijzing van de proefpersonen in het experiment geheel door toeval overgelaten. In dit onderzoek is dit laatste niet het geval geweest, waardoor er sprake is van een quasi-experimenteel onderzoek (Bouter & van Dongen, 1991). De proefpersonen zijn bepaald door de organisatoren van de trainingsdag en zelfselectie, wat betekent dat er minder controle is op de gemanipuleerde variabele (Baarda & de Goede, 2001). Dit is een beperking op het onderzoeksontwerp. Aangezien samenwerking en de simulatietrainingen nog een nieuw begrippen waren voor het MMC, was er voor dit onderzoek weinig ruimte om het experiment geheel volgens het boekje uit te voeren. Zodra het geven van de simulatietrainingen en het besturen van de simulatiepop meer routine heeft gekregen kunnen de trainingen worden opgenomen in een verplicht programma. Als het zover is zal er meer mogelijk zijn met de manier van keuze van de proefpersonen voor verder onderzoek. Nog een beperking op het ontwerp is dat er geen voormeting (pretest) is gehouden van de groepen die hebben meegedaan aan de training. Voor interne validiteit van het experiment zou eigenlijk de volgende opzet moeten gelden (Cooper & Schindler, 2003):

0] Pretest

X Manipulatie

O2 Post-test

Aangezien er in dit quasi-experimentele onderzoek geen pretest is gedaan, kunnen de groepen nergens tegen worden afgezet. De reden voor deze beperking is dezelfde als voor de vorige beperking, de toewijzing van proefpersonen. Het onderzoek had alleen de tijd gekregen om het middagprogramma in te vullen van de scholingsdag van de verpleegkundigen. Hierdoor

44

Tule


was vanwege tijdsgebrek geen mogelijkheid voor een pretest. Achteraf bleken de trainingen korter te duren dan in eerste instantie gedacht werd, waardoor er waarschijnlijk wel een mogelijkheid was om vier scenario's op een middag af te spelen. Deze manier van het uitvoeren van een experiment is zeker mogelijk, zolang de organisatie voor het geven van de simulatietraining van voldoende niveau is. Mogelijkheden voor een andere opzet voor een quasi-experimenteel ontwerp zijn te zien in bijlage 9. Tot slot is er in de analyse op basis van de Mann-Whitney toets geen rekening gehouden met het feit dat er verschillende scenario' s zijn gespeeld. Echter, om toch een indicatie te hebben van het effect van de scenario' s is er een ANCOVA uitgevoerd. Daaruit bleek geen effect van het gespeelde scenario en ga er dus vanuit dat de Mann-Whitney toets representatief is voor het werkelijke effect.

5.3.4 Bias door zelfrapportage De VSMT 1 en 2 zijn in haar huidige vorm met name geschikt voor zelfrapportage. Dit betekent dat het team zichzelf beoordeelt hoe de samenwerking is verlopen, wat voor een bias kon zorgen in de data. Bij het beoordelen van je eigen prestaties via een enquête spelen er een aantal invloeden (Hart et al., 2001). Het sociaal-wenselijkheidseffect is een van de bekendste bias die kan ontstaan, dus het geven van een antwoord dat voldoet aan een maatschappelijke norm, hoewel het in strijd is met de waarheid (Bouter & Van Dongen, 1991). Eventueel kan bias gefilterd worden door het team te laten beoordelen door een expertteam, waar dan de MHPTS vragenlijst voor zou kunnen worden gebruikt. Ten tweede bestaat er in elk sociaal proces bepaalde normen die betrekking hebben op de feiten, het gedrag en de opvattingen die de respondent rapporteert (Hart et al., 2001). Het kan bijvoorbeeld voor een verpleegkundige moeilijk zijn om het gedrag van een arts te beoordelen, terwijl een arts hier wellicht minder moeite mee zal hebben. Vanwege het hiërarchische verschil tussen de respondenten kunnen er verschillende opvattingen bestaan over een bepaalde kwestie, waardoor de vragenlijst niet consistent zal worden ingevuld. Tot slot kan het door de crisis- of stresssituatie komen dat de respondenten zich niet bewust zijn geweest over de onderlinge activiteit. Driskell en collega's (1999) geven ook aan dat stresssituaties de cognitieve capaciteit van mensen kan beperken bij te weinig resources. Een leider van een groep kan vinden dat hij de taken op een gepaste manier heeft gebracht, terwijl de rest vond dat ze werden rond gecommandeerd. Dus ook hier zal het gerapporteerde niet overeenkomen met de werkelijkheid. Het is de vraag of mensen in zulke situaties wel hun eigen prestaties kunnen beoordelen. Een oplossing hiervoor is om gebruik te maken van een observatieteam, zeker voor het meten in de praktijk. Tijdens de effectstudie is hier gebruik van gemaakt, maar dit was in de basismeting niet mogelijk. Ondanks de vermeende bias kan er soms niet op een andere manier worden gemeten; sommige aspecten kunnen nauwelijks op een andere manier te meten, neem bijvoorbeeld niet zichtbare aspecten als vertrouwen of teamoriëntatie. Dus een subjectieve manier van meten wil niet meteen slechter zijn dan via een objectieve manier (De Jonge, 2008). Nog een positief punt van zelfrapportage is dat het de vragenlijst eenvoudig heeft kunnen houden. Er worden stellingen benoemd waar men het mee eens kan zijn of niet. Hier is verder weinig uitleg bij nodig.

45

f' ,

m~xima

\' medisch centrum

-I


5.3.5 Uitkomst in het veld ligt hoger De uitslag van de samenwerking in de multidisciplinaire teams in de basismeting lag ten opzichte van de controlegroep in het quasi-experiment veel hoger. Deze grote afwijking zou er in principe niet moeten zijn, aangezien een simulatie zoveel mogelijk de realiteit moet nabootsen. Een eerste mogelijke verklaring voor het grote verschil tussen de controlegroep en de proefpersonen in de basismeting is dat respondenten kritischer zijn geweest bij de beoordeling van samenwerking in de simulatieomgeving. Het is mogelijk dat de proefpersonen weet hadden van het feit dat ze in een onderzoek participeerden, daardoor op een andere wijze reageerden dan ze onder normale omstandigheden zouden doen. Dit is een beperking van de externe validiteit van het onderzoek. De observanten en de teamleden worden er van bewust gemaakt zich op de samenwerking te concentreren en komen in discussie over punten waar ze eerder tevreden over zouden zijn geweest. Een tweede mogelijke verklaring is dat de respondenten zich anders zijn gaan gedragen in een simulatieomgeving. Een van de deelnemers was zo geconcentreerd en bijna zenuwachtig dat ze de behandeling op een geavanceerde simulatiepop moesten uitvoeren, dat hij tijdens de simulatie mededelingen van zijn teamleden miste. Het was voor alle participanten de eerste keer dat ze een training volgde in een omgeving die voor hun niet normaal was. Hoe meer de situatie lijkt op de normale werkomgeving van de participanten, hoe meer ze hetzelfde gedrag zullen vertonen als tijdens een behandeling op hun afdeling (Tichon, 2007). Dus de werkomgeving zou ook invloed kunnen hebben gehad op het grote verschil tussen de controlegroep en de basismeting in het veld. Ten derde zijn er multitrauma gevallen in de training nagespeeld die hoogstwaarschijnlijk moeilijker te behandelen zijn geweest dan de traumagevallen die zijn gemeten op de basismeting in het veld. In het veld zijn alle multitrauma gevallen meegenomen, wat betekent dat er ook gevallen zijn meegenomen die minder stressvol waren en routinematig afgehandeld konden worden. Deze traumagevallen waren daardoor sneller onder controle en liepen goed af, waardoor men zichzelf positief kon beoordelen. Dergelijke verklaren die hier worden genoemd hadden kunnen worden voorkomen als de teams in de basismeting ook werden beoordeeld door observatoren. Of als de scenario's meer overeenkwamen met de werkelijkheid en de observanten de vragenlijst eerst invulden voordat er geëvalueerd werd. In de volgende paragraaf zullen deze punten aanbod komen.

5.4 Mogelijkheden voor vervolgonderzoek In deze paragraaf zullen mogelijkheden worden aandragen voor eventueel vervolgonderzoek. Voordat wordt aangegeven wat er op wetenschappelijk gebied aan vervolgstudie kan worden gedaan, zal eerst de praktische kant van onderzoek worden bekeken. Verschillende belemmeringen op praktisch gebied hebben voor dit onderzoek gezorgd voor gebrek aan externe en interne validiteit. Suggesties zullen worden aangedragen om dit te voorkomen in vervolgonderzoek in het MMe.

5.4.1 Aanbevelingen voor het MMe Verplicht stellen van multidisciplinair trainen

Zoals reeds een paar keer wordt vernoemd is er een mogelijkheid om in het vervolg de externe validiteit te verbeteren als het medisch personeel meer gewend is aan

46

Tule


simulatietrainingen. Het verbeteren van samenwerking aan de hand van simulatietrainingen is nog een geheel nieuw begrip in het Máxima Medisch Centrum. Hierdoor is de interesse voor onderzoek op dit gebied nog niet groot en kost het dus veel moeite om medewerking te krijgen. Ook tijdens de simulatietrainingen is opgemerkt dat er gedragsveranderingen optraden, omdat ze de situatie niet gewend waren. Om meer openheid en medewerking voor onderzoek te creëren helpt het waarschijnlijk als trainingen verplicht worden gesteld. Er zal een cultuur moeten ontstaan waar het normaal is om een paar uur in de maand multidisciplinair te trainen op een simulatiemannequin. Hierdoor zal voorvervolg onderzoek de externe validiteit worden verbeterd en sneller medewerking worden verleend. Goede organisatie bij een simulatietraininq

Het quasi-experimentele onderzoek heeft erg te kampen gehad het feit dat in het MMC de simulatietrainingen nog in de kinderschoenen stond met de mannequin en de trainingen zelf. De trainingen liepen de eerste twee keer goed, maar bij de laatste keer bleek de mannequin niet te werken zoals bedoeld. Hierdoor kwam er veel weerstand van de proefpersonen en waardoor ze met een negatieve instelling aan de training begonnen. Om dit soort externe reacties te voorkomen is het erg belangrijk dat het MMC ervoor zorgt dat er genoeg tijd wordt besteed aan de educatie van de medewerkers die de mannequin besturen en de instructeurs die de trainingen geven. De eerste reacties over de simulatietrainingen gaan nu rond, dus om in de toekomst medewerking te krijgen is het van groot belang dat er nu genoeg aandacht wordt besteed aan deze trainingen. Gebruik maken van een feedbacksvsteem

Voor het quasi-experiment is er voor de simulatietraining een opzet gebruikt zoals opgesteld door een mede afstudeerder in het MMC, een onderwijskundige die naar kijkt of de behaalde doelstellingen van een simulatietraining worden behaald in de kindergeneeskunde. In deze opzet was het meetinstrument voor de anesthesie (ANTS) gebruikt, waarvoor in dit quasiexperiment voor de nieuw ontwikkelde VSMT is gekozen. Voor vervolgsimulatietrainingen zou het trainingsschema goed van pas kunnen zijn, afgezien van het feit dat er nog geen goed ontwikkeld feedbacksysteem is. Volgens Rosen et al. (2008) is de debriefing een van de belangrijkste punten voor het beste leereffect bij simulatieonderwijs. Een mogelijk idee voor het MMC is om gebruik te maken van de principes van CRM en het samenwerkingsmodel dat in dit onderzoek is opgezet. Tijdens het beoordelen van samenwerking in de simulatietraining bleek het moeilijk te zijn om over alle 15 principes van CRM een mening te vormen. Een hulpmiddel voor vervolg trainingen kan het samenwerkingsmodel zijn. De samenwerkingsaspecten kunnen worden verdeeld over de observanten, zodat ieder maar een enkel aspect van samenwerking in de gaten houdt. De debriefing kan gestructureerde verlopen en alle aspecten waarmee samenwerking te maken heeft zullen worden behandeld. Ontwikkelen van CRM toepassing

Momenteel is er in het MMC nog weinig kennis over CRM en de toepassing hiervan in de gezondheidszorg. Voor een juiste inzet van CRM zal dit in het MMC beter moeten worden ontwikkeld en uitgewerkt. Een 'checklist' van de principes zouden goed kunnen worden geïntegreerd in de nieuwe cultuur die zou moeten ontstaan, wat net is behandeld. Hiernaast is het ook interessant te kijken of de toepassing van CRM ook uiteindelijk de patiëntveiligheid verbetert, doormiddel van een verbetering in de samenwerking.

47

f" ,

m~xima

'\ medisch centlum

-,


5.4.2 Wetenschappelijke aanbevelingen voor vervolgondenoek Uitbreiding van het instrument

Een van de eerste beperkingen van dit onderzoek is het lage aantal respondenten. Het ontwikkelde meetinstrument is van 24 vragen teruggedrongen naar 10 vragen met drie constructen. Aangezien dit instrument blijkbaar andere aspecten van samenwerking aankaart dan andere instrumenten doen, zoals vertrouwen, zou het interessant zijn om nog een keer een factoranalyse uit te voeren met een groter aantal respondenten. Er bestaat een mogelijkheid dat er meer constructen uit de lijst voortkomen dan dat er in dit onderzoek is laten zien. Hoe meer constructen hoe specifieker er iets gezegd kan worden over de verschillende aspecten van samenwerking. Meenemen van baseline

Nog een beperking van dit onderzoek was het feit dat het een quasi-experimenteel ontwerp bevatte zonder voormeting. Aangezien er in dit onderzoek is gebleken dat het trainingschema kon worden ingekort, bestaat er een mogelijkheid op eerst een voormeting uit te voeren alvorens de testgroep wordt gemanipuleerd met de interventie. Dit betekent dat er voor vervolgonderzoek kan worden gekozen voor een quasi-experimenteel ontwerp met voormeting, zodat er met een grotere zekerheid kan worden gezegd dat de verschillen in de afhankelijke variabelen tussen de twee groepen komt door de experimentele stimulus. Expertteam gebruiken

Bij de dataverzameling is in dit onderzoek gebruik gemaakt van zelfrapportage en een groep verpleegkundige observanten. Zelfrapportage geeft een bias met zich mee, vanwege de eigen interpretatie op de vragen en de situatie van de proefpersonen, dit zou bijvoorbeeld kunnen worden verholpen door gebruik van een multidisciplinair expertteam. Echter, deze oplossing neemt ook een bias met zich mee, want experts hebben ook hun eigen interpretatie over de vragen en de kunnen de situatie beïnvloeden door hun aanwezigheid (De Jonge, 2008). Een mogelijkheid is om verschillende disciplines voor het expertteam te gebruiken en deze de teams te laten beoordelen via een videobeelden. Hiernaast zal de Vragenlijst voor Samenwerking in Multidisciplinaire Teams (VSMT) wel moeten worden aangepast zodat deze ook geschikt is voor observanten. Een mogelijkheid voor verder onderzoek is het bekijken van de opties voor het ontwikkelen van een beoordelingsformulier aan de hand van de VSMT of het uitbreiden van de Mayo High Performance Teamwork Scale (MHPTS). Andere toepassingsmogelijkheden

De VSMT stelt dat dit instrument voor meerdere disciplines inzetbaar is. Echter, in dit onderzoek is het instrument alleen toegepast bij multidisciplinaire teams op de spoedeisende hulp, maar er zou in vervolg onderzoek ook kunnen worden gekeken naar de inzetbaarheid van de VSMT op andere afdelingen.

5.5 Tot slot Met dit onderzoek is nader bekeken wat samenwerking in medische spoedsituaties daadwerkelijk inhoud en hoe dit te kunnen meten en verbeteren. Richtlijnen en een eerste opzet voor een meetinstrument voor het meten van samenwerking in multidisciplinaire medische teams is ontwikkeld, wat als basis kan dienen voor verder onderzoek. Verder is het

48

Tule


effect van de toepassing van CRM in een gesimuleerde omgeving voor multidisciplinaire medische teams onderzocht en kan een eerste indicatie worden gegeven over een positief effect hiervan. Hiernaast zijn de simulatietrainingen ook als positief ervaren bij de proefpersonen, het medisch personeel en iedereen die eraan mee heeft gewerkt de simulatietrainingen geven. Tot slot zou dit onderzoek kunnen bijdragen aan de kwestie van het verbeteren van de patiëntveiligheid, zoals Kohn et al. (2000) dit benadrukken in hun rapport aan het Institute of Medicine.

49

Tule

Referenties

6

Referenties AHRQ, Agency for healthcare research and

Theory, methods. and applications. Mahwah,

quality (2007). TeamSTEPPS Course

NJ: Erlbaum.

management guide. Appendix C: Team Perfonnance Observation Tooi, Site

Burke, C.S., Stagl, KC., Salas, E., Pierce, L.

geraadpleegd op 28 December 2007,

& KendalI, D. (2006). Understanding team

Eindhoven, Holland.

adaptation: A conceptual analysis and model,

https:/Ifiles.mhswebcollabsuite.comlfiles/conte

JournalofApplied Psychology 91 (6), p.1189-

nt!AllPubliclWorkspacesffeamSTEPPS-

1207

PubliclOCMOlInstructocGuideffS_Course_ ManagemeneGuide_06%20 l.pdf

Cannon-Bowers, J.A., Tannenbaum, S.I., Salas, E. & Volpe, C.E. (1995). Defining

Alonso A., Baker, D.P., Holtzman, A., Day,

Competencies and Establishing Team Training

R., King, H., Toomey, L. & Salas, E. (2006).

Requirements. In R.A. Guzzo & E. Salas.

Reducing medical error in the military health

Team effectiveness and decision making in

system: How can team training help?, Human

organizations (p.333-380). San Francisco:

resource management review, 16 (3), p.396-

Jossey-Bass.

415 Cooper, D.R. & Schindler, P.S. (2003). Baarda D.B. & Goede de, M.P.M. (2001).

Business research methods. Boston: Mc Graw-

Basisboek methoden en technieken.

Hill Irwin.

Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van onderzoek. GroningenIHouten: Wolters-

Dickinson, T.L. & McIntyre, R.M. (1997). A

Noordhoff BV.

Conceptual Framework for teamwork measurement. In M.T. Brannick, E. Salas & C.

Baker, D.P., Gustafson, S., Beaubien, J.,

Prince. Team perfonnance and measurement:

Salas, E. & Barach, P. (2003). Medical

Theory, methods, and applications (p.19-43).

Teamwork and Patient Safety: The Evidence-

Mahwah, NJ: Erlbaum.

Based Relation. Washington, DC: American Dieckman, P. & Rail, M. (2007). Simulators

Institutes for Research.

in anaesthetic training to enhance patient Bouter, I.M. & Dongen van, M.C.J.M.

safety. In J.N. Cashman & R.M. Grounds.

(1991). Epidemiologisch onderzoek, opzet en

Recent advances in anesthesia and intensive

interpretatie. Houten: Bohn Stafleu van

care 24 (chapter 13). Cambridge: Cambridge

Loghum.

university press.

Brannick, M.T., Salas, E. & Prince, C.

Driskell, J.E., Salas, E. & Johnston, J.

(1997). Team perfonnance and measurement:

(1999). Does Stress Lead to a Loss of Team

51

"

"

máxima \' medlsc:h centrum

-~


Perspective?, Group dynamics: Theory,

experience, Simulation & Gaming, 32 (2),

Research, and Practice, 3 (4), p.291-302

p.175-193

Eby, L.T. & Dobbins, G.H. (1997).

Gevers, J.M.P. (2004). It's about time we

Collective orientation in teams: an individual

align: Meeting deadlines in project teams.

and group-Ievel analysis, Joumal of

Eindhoven: Universiteitsdrukkerij TUE.

organizational behavior, 18 (3), p.275-295 Guzzo, R.A. & Salas, E. (1995). Team Fanning, R.M. & Gaba, D.M. (2007). The

effectiveness and decision making in

role of debriefing in simulation-based learning,

organizations. San Francisco: Jossey-Bass.

Simulation in Healthcare, 2 (2), p.115-125 Hart 't, H., Dijk van, J., Goede de, M." Fletcher, G., Flin, R., McGeorge, P., Glavin,

Jansen, W. & Teunissen, J. (2001).

R., Maran, N & Patey, R. (2003).

Onderzoeksmethoden. Amsterdam: Boom.

Anaesthetists' Non-Technical Skills (ANTS): evaluation of a behavioral marker system,

Hair Jr., J.F., Black, W.C., Babin, B.J.,

British Joumal ofAnaesthesia, 90 (5), p.580-

Anderson, R.E. & Tatham, R.L. (2006).

588

Multivariate data analysis. Upper Saddle River, New Jersey: Preason Prentice Hall.

Fletcher, G., Flin, R., McGeorge, P., Glavin, R., Maran, N & Patey, R. (2004). Rating

Healey, A.N., Undre, S. & Vincent, C.A.

non-technical skills: developing a behavioural

(2004). Developing observational measures of

marker system for use in anaesthesia,

performance in surgical teams, Quality and

Cognition, Technology & Work, 6 (3), p.165-

safety in healthcare, 13 (l), p.33-40

171 Helmreich, R.L. & Davies, J.M. (1996). Flin, R., Glavin, R., Maran, N & Patey, R.

Human factors in the operating room:

(2007). Anaesthetists' Non-Technical SkilIs

interpersonal determinants of safety, efficiency

(ANTS) System Handbook vl.0. Site

and morale, Baillière's Clinical

geraadpleegd op 28 december 2007,

anaesthesiology, 10 (2), p.277-295

Eindhoven, Holland. http://www.abdn.ac.ukliprc/papers%20reportsl

Helmreicha , R.L., Klinect J.R. & Wilhelm,

AntslANTS_handbook_v1.0_electronic_access

J.A. (1999). Models of threat, error, and CRM

_version.pdf

in flight operations. In Proceedings ofthe Tenth Intemational Symposium on Aviation

Gaba, D.M., Howard, S.K., Fish, K.J.,

Psychology (p.677-682). Columbus, OH: Ohîo

Smith, B.E. & Sowb, V.A. (2001).

State University.

Simulation-based training in anesthesia crisis resource management (ACRM): A decade of

Helmreichh, R.L., Merritt, A.C. & Wilhelm, J.A. (1999). The evolution of crew resource

52

Tule

Referenties management in commercial aviation,

methods, and applications (p.63-84). Mahwah,

International JournalofAviation Psychology,

NI: Erlbaum.

9(1), p.19-32 Landy, F.J. & Conte, J.M. (2004). Work in Hofstede, G. (2007). What are Hofstede' s jive

the 21 st century an introduction 10 industrial

cultural dimensions? Site geraadpleegd op 3

and organizational psychology. New York: Mc

December 2007, Eindhoven, Holland.

Graw-Hill.

http://www.geert-hofstede.coml Lee F. (1997). When the going gets tough, do Huizingh, E. (1999). Inleiding SPSS 9.0 voor

the tough ask for help? Help seeking and

Windows en data entry. Schoonhoven:

power motivation in organizations,

Academic Service.

Organizational behavior and human decision processes, 72 (3), p.336-363

Jankouskas, T., Bush, M.C., Murray, B., Rudy, S., Henry, J., Dyer, A.M., Liu, W. &

Malec, J.F., Torsher, L.C., Dunn, W.F.,

Sinz, E. (2007). Crisis resource management:

Wiegmann, D.A., Arnold, J.J., Brown, D.A.

evaluating outcomes of a multidisciplinary

& Phatak, V. (2007). The Mayo high

team, Simulation in Healthcare, 2 (2), p.96-

performance teamwork scale: Reliability and

101

validity for evaluating key crew resource management skilIs, Simulation in Healthcare,

Jong de, B. (2007). Persoonlijke

2 (1), pA-JO

communicatie. Eindhoven. Mayer, R.C., Davis, J.H. & Schoorman, Jonge de, J. (2008). Measurement and

R.D. (1995). An integrative model of

methodological issues in the study of job

organizational trust, The academy of

stress, College sheets TUle, Human

management review, 20 (3), p.709-734

Performance Management. Eindhoven. McGaghie, W.C., Issenberg, S.B., Petrusa, Kohn, L., Corrigan, J. & Donaidson, M.

KR. & Scalese R.J. (2006). Effect of practice

(1999). To err is human: building a safer

on standardized learning outcomes in

health system. Washington. DC: National

simulation-based medical education, Medical

Academy Press.

education, 40 (8), p.792-797

Kraiger, K. & Wenzei, L.H. (1997).

Morey, J.C., Simon, R., Jay, G. D., Wears,

Conceptual development and empirical

R. L., Salisbury, M., Dukes, K.A., Berns,

evaluation of measures of shared mental

S.D. (2002). Error reduction and performance

models as indicators of team effectiveness. In

improvement in the emergency department

M.T. Brannick, E. Salas & C. Prince. Team

through formal teamwork training: evaluation

performance and measurement: Theory,

results ofthe MedTeams projects, Health services research, 37 (6), p.1553-1581

53

"

, " moixima \' medisch centrum

-I

Leren samenwerken in medische multidisciplinaire teams Limits in the search for mental modeis,

Pierre, St. M., Hofinger, G. & Buerschaper,

Psychological Bulletin, 100 (3), p.349-363

C. (2008). Crisis Management in acute care settings. Humanfactors and team psychology

Salas, E., Fowlkes, J.E., Stout, R.J.,

in a high stakes environment. Heilenberg,

Milanovich, D.M. & Prince, C. (1999). Does

Germany: Springer.

CRM training improve teamwork skills in the cockpit?: Two evaluation studies, Human

Factors, 41 (2), p.326-343

Porter, C.O.L.H., Hollenbeek, J.R., 11gen, D.R., Ellis, A.P.J., West, B.J. & Moon, H. (2003). Backing Up Behaviors in Team: The

Salas, E., Rosen, M.A. & King, H. (2007).

Role of Personality and Legitimacy of Need,

Managing reams managing crises: principles of

Joumal ofApplied Psychology, 88 (3), p.391-

teamwork to improve patient safety in the

403

emergency room and beyond, Theoretical

issues in ergonomics science, 8 (5), p.38l-394 Rail, M. & Dieckmann, P. (2005). Crisis

Resource Management to Improve Patient

Salas, E., Sims, D.E. & Burke, C.S. (2005).

Safety. Cursusmateriaal voor CRM

Is there a "Big Five" in Teamwork?, Small

trainingscursus te Kopenhagen, Denemarken.

group Research, 36 (5), p.555-599

Roberts, K.H. (1990). Managing high

Sexton, J.B., Helmreich, R.L., Glenn, D.,

reliability organizations, Califomia

Wilhelm, J.A. & Merritt, A.C. (2000).

management review, 32 (4), p.lOl-l13

Operating room management attitudes questionnaire (ORMAQ). Technical report 002 of the university of Texas.

Roberts, K.H. & Rousseau, D.M. (1989). Research in nearly failure-free, high reliability organizations: having the bubble, IEEE

Shapiro, M.l., Morey, J.c., SmalI, S.D.,

transactions on engineering management, 36

Langford, V., Kaylor, C.J., Lagminas, L.,

(2), p.132-139

Surner, S., Salisbury, M.L., Simon, R. & Jay, G.D. (2004). Simulation based teamwork

Rosen, M.A., Salas E., Wilson, K.A., King,

training for emergency department staff: does

H.B., Salisbury, M., Augenstein, J.S.,

it improve clinical team performance when

Robinson, D.W. & Birnbach, D.J. (2008).

added to an existing didactic teamwork

Measuring team performance in simulation-

curriculum?, Quality and safety in healthcare,

based training: Adopting best practices for

13 (6), pA17-421

healthcare, Simulation in Healthcare, 3 (I), Simon, T.L. & Peterson, R.S. (2000). Task

p.33-4l

conflict and relationship conflict in top Rouse, W.B. & Morris, M.N. (1986). On

management teams: the pivotal role of

Looking into the black box: Prospects and

intragroup trust, Joumal ofapplied

psychology, 85 (I), p.l02-lll

54

Tule

Referenties

bijeenkomst Academy of Management in Honolulu, Hawaii.

Temkin-Greener, H., Gross, D., Kunitz, S.J. & Mukamel, D. (2004). Measuring Interdisciplinary Team Performance in a Long

Wallin, C.J., Meurling, L., Hedman, L.,

Term Care Setting, Medical care, 42 (5),

Hedegrad, J. & Fellander-Tsai, L. (2007).

p.472-481

Target-focused medical emergency team training using a human patient simulator:

Thomas, KJ., Sexton, J.B. & Helmreich,

effects on behaviour and attitude, Medical

R.L. (2004). Translating teamwork behaviours

education, 41, p.173-180

from aviation to healthcare: development of behavioural markers for neonatal resuscitation,

Wiener, KL., Kanki, B.G. & Helmreich R.L. (1993). Cockpit resource management. San Diego: Academic Press.

Quality and safety in healthcare, 13 (1), p.5764

Wilson, J.M., Goodman, P.S. & Cronin, M.A. (2007). Oroup Learning, The Academy of Management Review, 32 (4), p.1041-1059

Tichon, J. (2007). Training cognitive skilIs in virtual reality: measuring performance, Cyber

Psychology & Behavior, 10 (2), p. 286-289

Yule, S., Flin, R., Paterson-Brown, S. & Maran, N. (2006). Non-technica! skilIs for surgeons in the operating room: A review of the literature, Surgery, 139 (2), p.140-149

Undre, S. & Healey, A. (2006). Observational

teamwork assessmentfor surgery (OTAS) User manual. London: The clinical safety research unit, Imperial college.

Verschuren, P. & Doorewaard, H. (2000).

Het ontwerpen van een onderzoek. Utrecht: LEMMABV.

Wagner J.A. III (1995). Studies of individualism-collectivism: effects on cooperation in groups, Academy of

management Joumal, 38 (1), p.152-172

Wagner C. & De Bruijne, M. (2007).

Onbedoelde schade in ziekenhuizen. Rapport van EMOO, instituut te Amsterdam en NIVEL, instituut te Utrecht.

Waller, M.J., Roe, R.A., Raes, A. & Gevers, J.M.P. (2005). Exploring team effectiveness

during crisis. Rapport gepresenteerd tijdens

55

" "

7

-,

máxima \' medi5(h centrum


Bijlage 1

SAMENWERKINGSMODELLEN

59

2

MAVO HIGH PERFORMANCE TEAMWORK SCALE

60

3

VRAGENLUST VOOR SAMENWERKING IN MULTIDISCIPLINAIRE TEAMS

63

4

DE VRAGENLUST VOOR SAMENWERKING IN MULTIDISCIPLINAIRE TEAMS GEORDEND OP SAMENWERKINGSASPECT

65

5

BRONNEN PER ITEM VAN DE VRAGENLIJST

66

6

TRAININGSPROGRAMMA

67

7

TRAININGSVRAGENLUST

71

8

CORRELATIETABELLEN

76

9

ONDERZOEKSONTWERPEN

83

58

Tule

Bijlage

1

Samenwerkingsmodellen

1.1 Samenwerkingsmodel van Dickinson & Mclntyre 1997 INPUT

. ~.·. ll

communle.tion

THROUGHPUT

OUTPUT

Communle.Uon

CommunicatIon

.J .J .. :.~,.,.......--------

L.eamlng Loop - - - - - -

1.2 Samenwerkingsmodel van Salas et al. (2005)

59

--'

f' ,

máxima "" medisch centrum

-" '


Samenwerkingsaspeet Team leadership

Definitie Ability to direct and coordinate the activities of other team members, assess team performance, assign tasks, develop team knowiedge, skills, and abilities, motivate team members, plan and organize, and establish a positive atmosphere.

Mutual performance monitoring

The ability to develop common understandings of the team environment and apply appropriate task strategies to accurately monitor teammate performance.

Backup behavior

Ability to anticipate other team members' needs through accurate knowledge about their responsibilities. This includes the ability to shift workload among members to achieve balance during high periods of workload or pressure.

Adaptability

Ability to adjust strategies based on information gathered from the environment through the use of backup behavior and realiocation of intrateam resources. Altering a course of action or team repertoire in response to changing conditions (internalor extern al).

Team orientation

Propensity to take other's behavior into account during group interaction and the belief in the importance of team goal's over individual members' goals.

Shared mental models

An organizing knowledge structure of the relationships among the task the team is engaged in and how the team members wil! interact.

Mutual trust

The shared belief that team members wil! perform their roles and protect the interests of their teammates

Closed-Ioop communication

The exchange of information between asender and a receiver irrespective of the medium.

60

Tule

Bijlage

2

Mayo High Performance Teamwork Scale De originele vragenlijst van het onderzoek van Malec et al. uit 2007 voor het meten van samenwerking in multidisciplinaire medische teams. TAlLE 1. Mayo Hi gh Performa nce Te.lmwork Scale lIse tIK> fOUo1'1111 sraJi€o to rale Ile k'\llm 011 (IIrl Il1m€'l1SlolI:

o Nenr or

nrf!I~'

I

J:

'IroMtuelltl"

C()DSlStentJ~·

OOD!!Il'Jnll,"el~·. 1\1011

P1el!lll!' rale

ellelli1"'I~' lU~erlh1'r

leou lbat

U"e

Dot 1''(Irked

(10 1101 cOIslStentl~' demoa5tTatt' I1ID)' or lilt>

qUUIreS IK'Scrlbed In tbe 1li.'1I11!. A1'ta~'~

nlle lIems

I~.

is c1o.u Iy r~cogni:zled b)" llll tMm membel'!l. ____ (2" Th~ llNm leader ""sors mliUmllllllCG C'f i1D olppropriolte bolbuc~ b~tw~om Gom molOd Illlhority Iud tel1l1 member polrtid pll!»c. _____ 131 f.llcb mam D:lomlber danonslrnma II çleor undeL'5t!mdiD~of bi5 ot hu role. ____ 141 The llNm ptolUJ'lolI nch othM tl olttead to llll ,igni&:.1ut c1iDicll

____ 1II A

1~I
iDiiQtlra !bl'Oll8h01lt Ihe p1'Oc~'iullerVeution.

___ ISI Wbea tell1U manbel!l are ocli...ely illvolnd wilh tM patiecL !bey verbllliD their olàivitiu olJoud. ___ 161 TRm membenl repnt bo.k ot pmnpb_ ia!lltrlX!»a!llm

çlllfinQtions to indicllie that !bey heard tMD:l correcti)'. _____ 1')'1 Team membel!l Terer tl e,mbli,hed protocols.wd cbeçklists for

Ibe _ _ _ I ~I

prO(~dureiintetv~ation.

All manbel'!l C'f the teolm olre polrticipate iu Ibe aclivity.

appropril~

Iy iavolved lad

Item. "-U\ lDa~' Dl' marli.ed ~NA (Dot a,plrllbll! 1- Ir 110 sltuat10Ds orrurrl'd ID 1'lIlrb tl\Ji'se rypu or f(1pODM ",-ere reqlllJ-eli. ___ 191 Di$ol~meul'J or Goa8icts 11D0Ql!. team m~D:lber!ll me .Idinmed

I"",

wi!bout II of si bLJ.lion IWoln!DH'. ___ 110) Vo'hen llppllOlXiBte. roles ar~ abifto:i to

I~ U~Dt ot

~lDOrgeat ev~cls.

___ 110 Wbea dirKlion, .IN unoll1NT. telm IDembmJ [email protected] lbeil' lack of ll00enslaadiqg. lad _

for

Np~titioo lIBd

çlaTincatielc.

_____ 112) TeaD:l1D&mllomP ackuO\ll'[email protected] ol pOiitive IDII1IDeT--!lImtemeuta diJleÇW olt olvoidiag or Q;)lllllicieg ~rra:' OT

_ki ag c Iarillc.llllioc.

_ _ 1 U)

Tellll IDemborno Gll1ll1lentioD to aclioa, IbJt t.y fe~1 could CIlUlJe errors OT .;;omplicltX!D5. ___ (14) TUIll1D&mllmJ rupODd to poleDli.Il «IOn orQ;)mpliç,stions wilh prccll!durUI !bolt l\Void the error or OOOIUpliGatioo.

___ II S:I Wbeu stateD:lomtso directed olt aYoidiag or coutJining _01'$ or compliQ Iion!ll do DOt elioit a respaJ!lll! to aYoid or ~cmia Ibe error. telIm m~mbe1'S p~r!llilt ia SlC!ekiagll lMpon~.

___ 116) TeaD:l JDembmll uk MI"lb o!b« for pecioda C'f t.IIsk over Joad.

olsistDaC~ prielT

to or durilll

Bron: MHPTS questionnaire, Malec et al. 2007

1. A leader is clearly recognized by all team members 2. The team leader assures maintenance of an appropriate balance between command authority and team member participation 3. Each team member demonstrates a clear understanding of his or her role

61

,

"

-,

máxima \' medisc:h centrum


4. The team prompts each other to attend to all significant clinical indicators throughout the procedure/ interventions 5. When team members are actively involved with the patient, they verbalize their activities aloud 6. Team members repeat back or paraphrase instructions and clarifications to indicate that they heard them correctly 7. Team members refer to established protocols and checklists for the procedure/ intervention 8. All members of the team are appropriately involved and participate in the activity 9. Disagreements or conflicts between team members are addressed without a loss of situation awareness 10. When appropriate, roles are shifted to address urgent or emergent events 11. When directions are unclear, team members acknowledge their lack of understanding and ask for repetition and clarification 12. Team members acknowledge - in a positive manner - statements directed at avoiding or containing errors or seeking clarification 13. Team members call attention to actions that they feel could cause errors or complications 14. Team members respond to potential errors or complications with procedures that avoid error or complication 15. When statements directed at avoiding or containing errors or complications do not elicit a response to avoid or contain the error, team members persist in seeking a response 16. Team members ask each other for assistance prior to or during periods of task overload

62

Tule

Bijlage

3

Vragenlijst voor Samenwerking in Multidisciplinaire Teams Op de volgende 2 pagina's vindt u de originele vragenlijst zoals is gebruikt voor de validatiestudie. De Vragenlijst voor Samenwerking in Multidisciplinaire Teams (VSMT) is opgenomen in deel I en de Mayo High Performance Teamwork Scale (MHPTS) staat in deel

2.

63

f'

máxima "" mediKI1 centrum

-,\

"

5


Bronnen per item van de vragenlijst

Bron


Simon & Peterson (2000)

We absolutely respect each other's competence

Indicator: Trust

Every executive present shows absolute integrity We are all certain that we can fully trust each other We count on each other to fullv live op to our word

Team Orlentatlon Driskell et al. (1999)

My attention was totally focused on doing individual tasks rather than interacting with the team·

Indicator: Task focus

I feit only responsible for my own ef/ort rather than how others were doing •

................. ... _..... .............. .._, ............. _............ .... .... _... '_....._...- .... .....I...Y:'.~~.9.1]Iyc::9..I]I?~I].t.~.a.:t..~9.91].ggi!:1.9 ..~Y.9.Y:'.I]t.a.:.~~ .. r.a.:t.~.~r.t..~1l1].il]t~r.llc::t.!1].9 ...Y:'..it..~....9..t~.~r~.: ......... ~

~"

~

Wagner 111 (1995)

Indicator: Shared responsibility

The members of the group shared the responsibility lor getting things done I feit personally responsible lor the produetivity ol the team· Team members sometimes didn't feel individuallv responsible lor the performance ol the Qroup as a whole

LelderschaD AHRQ, TeamSTEPPS

Delegated tasks or assignments, as appropriate

Indicator: Leadership

Conducts briefs, huddles, and debriefs Utilizes resources ef/iciently to maximize team performance Balances workload within the team

Monitoring AHRQ (2007), TeamSTEPPS

Cross monitors fellow team members

...J'!.r:!iq?/.C!!.é..§!.ty?t.!9.'!.0.9.'!/!<:i!!'!.g........... .

... ,......... ,.... " .... " ....... " ..... " .... " ...... " ..

.......... " ..... .... ,', .... .... .... ....... "

Flin et al. (2007), ANTS

Conducts frequent scan of the environment

Indicator: Si/uation awareness

Collects information lrom team to identifv problem

Flin et al. (2007), ANTS

Anticipates when colleagues will need equipment or inlormation

"

"

......... , .... " ..................................................

Feedback! backuD Indicator: Teamwork

Communicatie Temkin-Greener et al. (2004)

Information passed between team members is accurate

Indicator: communicatie

When team members talk, we all understand each other I feel that certain team members do not totallv understand the information thev receive •

Coördinatie De Jong (bron onbekend)

De manier waarop wij ons werk organiseren laat te wensen over

Gevers (bron onbekend)

Onze werkzaamheden zijn goed op elkaar afgestemd

De Jong (bron onbekend)

In ons team werken teamleden vaak langs elkaar heen • tegengestelde vragen

66

Tule

Bijlage

6

Trainingsprogramma Trainingsprogramma voor afdeling SEH Tijd

Trainingsprogramma

Locatie

Gereed maken van de werkruimte door de staf

13.3014.00 (30 min)

Introductie simulatieomgeving

• • • • • •

14.0014.30 (30 min)

• •

3 4

5 6

Toelichting van de dag (Staf) Oe slmulatieomgeving wordt door iedereen onderzocht op de aanwezige instrumenten! middelen (Instructeur/staf) De rollen van de instructeur en bediener van de pop worden kort toegelicht (Instructeur/staf) 2 á 3 deelnemers uit de groep, de rest observeert De mogelijkheden van de pop worden gedemonstreerd en kort geoefend (Instructeur/staf + deelnemers) De procedure3 van de training en simulatieoefeningen worden kort toegelicht (Instructeur/staf)

Scenario 1

• • • • • •

Benedenzaal

Benedenzaal 4

Het scenari0 wordt voorgelezen (Instructeur) Het scenario wordt herhaald (arts-assistent) (Video-opnames starten (staf)) Scenario starten (bediener pop) Het scenario wordt gespeeld (deelnemers) Kritieke momenten worden genoteerd (Instructeur) Gedrag wordt geobserveerd aan de hand van de 5 Mayo rating lijst (door de observatoren uit de groep) Deelnemers vullen de evaluatielijst 6 in (deelnemers)

Uitwerking procedure als bijlage 5.2 opgenomen Dit scenario moet nog worden bepaald/geschreven (SEH) Vragenlijst in bijlage 5.3 Vragenlijst in bijlage 5.4

67

f'

máxlma \' mediKh centrum

-,

"

14.30 15.15


Benedenzaal

evaluatie 1 •

(45 min) •

• •

Deelnemers wordt gevraagd wat ze vonden van het spelen van dit scenario (Instructeur/staf) Wat vonden ze goed en/ of minder goed gaan in relatie tot de samenwerking en communicatie (Instructeur/staf) Observanten nemen deel aan het gesprek Eventueel kunnen videobeelden worden laten zien

15.15 -15.45

Uitleg CRM- principes

(30 min)

•

15.45 - 16.00

PAUZE

16.00 - 16.25

Scenario 2

(25 min)

• • • • • • • •

Presentatie over de 15 principes, die een bijdrage leveren aan een goede teamperformance (Staf)

7

Evaluatie 2

(50 min)

•

• •

7 8

9

Benedenzaal

Het scenari0 wordt voorgelezen (Instructeur) Het scenario wordt herhaald (arts-assistent) (Video-opnames starten (staf)) Scenario starten (bediener pop) Het scenario wordt gespeeld (deelnemers) Kritieke momenten worden genoteerd (Instructeur) Gedrag wordt geobserveerd aan de hand van de 8 Mavo rating Iiist (door de observatoren uit de groep) Deelnemers vullen de evaluatielIjst 9 in (deelnemers)

16.25 -17.15

•

Benedenzaal

Benedenzaal

Deelnemers wordt gevraagd wat ze vonden van het spelen van dit scenario (Instructeur/staf) Wat vonden ze goed en/ of minder goed gaan in relatie tot de samenwerking en communicatie (Instructeur/staf op basis van de CRM-principes) Observanten nemen deel aan het gesprek Eventueel kunnen videobeelden worden laten zien

Dit scenario moet nog worden bepaald/geschreven (SEH) Vragenlijst in bijlage 5.3 Vragenlijst in bijlage 5.4

68

Tule

Bijlage

17.15 - 17.30

Dag Evaluatie

Benedenzaal

(15 mln)

Opruimen van trainingsruimte en briefingsruimte door de beheerder

BIJLAGE 3.1

Benodigdheden voor de training Voorwaarden

Benodigdheden Mensen

Materialen

Instructeur

1 arts met ervaring 1 trainer met CRM ervaring

Iemand die pop bediend

1 technische dienst met ESC kennis

Assistentie

2 voor film en hulp

Deelnemers

2 verpleegkundigen. 1 arts-assistent, en 1 medisch specialist.

1 trainingsruimte

Pop + de Apple computer Bed Reanimatiekar en medisch attributen Jassen (voor 3 verplegers) Telefoon (hangt buiten) Scenario 1 en 2 (nader aan te vullen als scenario's bekend zijn) Haspel (4 aansluitingen) Matje voor snoer bedekking Video apparatuur (evt. speakers) Beamer + scherm (evt. Laptop) 25 stoelen Paar tafels voor apparatuur

69

"

"



BIJLAGE 5.2

Procedure/ uitleg

We gaan vandaag een scenario spelen. Dit houdt in dat we een situatie naspelen die we in de dagelijkse praktijk regelmatig tegen komen. Iedereen zal in dit scenario een rol krijgen die hij/zij ook in het dagelijkse leven vervult. We spelen dit scenario om te kijken hoe we als team functioneren. Bij dit scenario wordt niemand beoordeeld op zijn/haar inhoudelijke functioneren, maar zullen we in het bijzonder naar de groepsprocessen kijken en met elkaar onderzoeken of er verbeteringen mogelijk zijn in deze processen. We zullen het scenario hier in deze ruimte spelen. We gaan eerst kijken om "simulatiepatiënt", de omgeving en de materialen te checken. Vervolgens zal het scenario gaan spelen, waarbij 2 (of 3) uit jullie groep optreden als deelnemer. De overigen hebben een rol als observator en doen een volgende keer mee. Heel veel succes met het spelen van het scenario!!!

BIJLAGE 5.3

Mayo rating lijst /observatielijst

Zie: Bijlage 6.1

BIJLAGE 5.4

Vragenlijst voor de deelnemers

Zie: Bijlage 6.2

70

Tule

Bijlage

7

Trainingsvragenlijst De vragenlijst zoals gebruikt in de effectstudie, waarin beoordelingslijst, de Mayo High Performance Teamwork Scale (MHPTS), is ingevuld door de observanten en de deelnemersvragenlijst, de Vragenlijst voor Samenwerking in Multidisciplinaire Teams (VSMT), is ingevuld door de proefpersonen.

71

I

J'

mál
..

-,"medisdl centrum 7.1 Beoordelingslijst


Hier leest u 16 beschrijvingen van situaties die zich tijdens de simulatietraining voor hebben kunnen doen. U wordt verzocht uw waarneming als volgt weer te geven: 1 2 3

= Van deze situatie was tijdens de traumaopvang helemaal geen sprake. = Van deze situatie was tijdens de traumaopvang zo nu en dan sprake. = Van deze situatie was tijdens de traumaopvang continu sprake. Waardeer altijd de ~ 1- 8 1.

Voor alle teamleden was het duidelijk wie de leiding had.

2.

De teamleider zorgde voor een passende balans tussen formeel gezag en inbreng van de teamleden.

3.

leder teamlid liet zien dat hij/zij precies wist wat zijn of haar rol was.

4.

De teamleden attendeerden elkaar erop om tijdens onderzoek en behandelingen te letten op belangrijke klinische tekenen.

5.

Teamleden die bezig waren met de patiënt vertelden hardop wat ze aan het doen waren.

6.

De teamleden herhaalden of vertaalden instructies om duidelijk te maken dat ze het goed hadden verstaan.

7.

Teamleden verwezen tijdens behandelingen naar vastgestelde behandelingsprotocollen.

8.

Alle teamleden waren op passende wijze betrokken en namen deel aan de activiteit.

De:~ situaties kunt

:

9.

u met NVT~niet van toepassing) beantwoorden wanneer deze zich niet hebben voorgedaan.

Onenigheden of conflicten tussen teamleden werden behandeld zonder het zicht op de situatie te verliezen.

10. Er werd van rol gewisseld als dringende of plotseling opkomende gebeurtenissen daarom vroegen. 11. Bij onduidelijke aanwijzingen lieten teamleden weten dat ze het niet begrepen en vroegen om herhaling of verduidelijking. 12. Teamleden namen opmerkingen voor verdere verduidelijking of opmerkingen die erop gericht zijn om fouten te voorkomen goed op. 13. Teamleden attendeerden op handelingen waarvan zij dachten dat die tot fouten of tot complicaties konden leiden. 14. Bij dreigende fouten of complicaties reageerden de teamleden volgens procedures die erop gericht zijn om fouten of complicaties te voorkomen. 15. Teamleden bleven doorvragen als er geen reactie kwam op een opmerking die gericht was op het vermijden of beperken van fouten of complicaties. 16. Teamleden vroegen elkaar om hulp om (dreigende) overbelasting te voorkomen of te verhelpen.

Achtergrond informatie Datum: Hierboven beoordeeld:

Team 1 / Team 2 *

72

1

2

3

1

2

3

NVT

•

- - - - - - - - -Tule- - - - - - - - - • Bijlage

Uw functie in het MMe:

• doorstrepen wat niet van toepassing is (Team 1 speelt van 14.00 tot 15.00, Team 2 speelt van 16.00 tot 17.00).

73

I

,

r'


-,

Leren samenwerken in medische multidisciplinaire teams Ol l: -Ol la Ol la l:

7.2 Deelnemersvragenlijst Hieronder staan 24 stellingen die betrekking hebben op de simulatietraining. Geef met een antwoord van 1 (helemaal mee oneens) tot 7 (helemaal mee eens) aan in hoeverre u het met deze stellingen eens bent

1 1)

-Ol la l: la Ol Ol

e .!!~ :!e

eo .!!~ :!e

2

3

4

5

6

7


21

De traumaleider delegeerde de taken en opdrachten op een ongepaste manier

31


4)


5)

Ik vond het onze gezamenlijke verantwoordeliikheid om aoed werk te leveren

6)

Onze organisatie van het werk liet te wensen over

7)

De traumaleider stimuleerde onderling overleg, zowel voor, tijdens, als na de opvang

8)

Ik voelde me persoonliik verantwoordelijk voor het handelen van het team als geheel

9)

Teamleden anticioeerden niet 00 hetaeen anderen nodig hadden

10) De traumaleider zorgde voor een evenwichtige werkdruk in het team 11) Niemand die aanwezig was heeft betrokkenheid laten zien 12) Soms praatten teamleden zo onduideliik dat daardoor communicatieproblemen ontstonden 131 Tiidens de traumaoovang hadden we ooa voor de omgeving 141 We hebben elkaar te weinig om informatie aevraaad om het orobleem te identificeren 15) Ik voelde me meer verantwoordeliik voor mijn eigen inspanning dan voor die van andere teamleden 16) Soms wisten we niet van elkaar wat we bedoelden 171 De informatie die tussen teamleden werd uitgewisseld, was altiid juist 181 We konden elkaar aeheel vertrouwen 191 Onze werkzaamheden waren onvoldoende op elkaar afaestemd 20) Tiidens de traumaopvang konden we er op rekenen dat ieder zich aan zijn woord hield 21) We werkten langs elkaar heen 221 De traumaleider heeft middelen/mensen efficiënt benut voor een optimale teamprestatie 23) Ik was volledia aeconcentreerd 00 miin eiaen taak en niet zozeer 00 de interactie met het team 24) Teamleden gaven altijd tijdig informatie aan elkaar door

74

•

•

- - - - - - - - - -Tule- - - - - - - - - • Bijlage

ALTIJD INVULLEN SVP!

4) Wat was uw functie tijdens de simulatietraining?

1) Deze simulatietraining was voor mij de _ _e keer. 2) Op welke datum bent u begonnen in het

Datum:

uUr'?

3) Hoeveel keer heeft u bij benadering deelgenomen aan multitraumaopvang (triage rood) in het MMe? Uw persoonlijke code:

[llTI 2

3

4

o

0 -10 keer

0

10 - 60 keer

0

60 keer of vaker

Uw persoonlijke code leidt u als volgt af: (1) de eerste letter van de naam van uw moeder, (2) de derde letter van uw geboortemaand, (3) de eerste letter van uw geboorteplaats, (4) de laatste letter van de naam van uw vader.

75

Tule

Bijlage

8.1 Correlatietabel uit dataset van de basismeting Correlatietabel basismeting n

=23

2

1

3

4

5

6

7

8

Spearman's rho 1)


1.00

2)


.17

1.00

3)


.36

.08

1.00

4)


.62**

.20

.69**

1.00

5)


.63**

.30

.46*

.59**

1.00

6)


.13

.24

.12

.17

.03

1.00

7)

De traumaleider stimuleerde onderling overleg, zowel voor, tijdens, als na de ODvana

.08

-.00

.42*

.27

.24

.09

1.00

8)


.01

.03

.31

.11

.12

-.29

.09

1.00

9)

Teamleden anticipeerden niet op hetgeen anderen nodig hadden

.31

-.02

.26

.38

-.09

.32

.27

-.04

10)


.25

.21

.55*

.45*

.26

.16

.36

.04

11 ) Niemand die aanwezig was heeft betrokkenheid laten zien

-.01

.08

.31

.20

.01

.37

-.12

.24

12) Soms praatten teamleden zo onduidelijk dat daardoor communicatieproblemen ontstonden

.12

-.01

.40

.30

.21

.37

.01

.21

13) Tijdens de traumaopvang hadden we oog voor de omgeving

.30

.28

.73**

.49*

.29

.40

.60**

.17

14) We hebben elkaar te weinig om informatie gevraagd om het probleem te identificeren

.39

.03

.52*

.59**

.35

.55**

.26

-.09

.19

.18

.25

.39

.11

.58**

.38

-.06

.41

.67**

.36

.62**

.46*

.47*

.03

-.17

.49*

.28

.49*

.80**

.51*

-.06

.32

.24

18) We konden elkaar geheel vertrouwen

.66**

.29

.28

.58**

.30

.22

.10

.06

19) Onze werkzaamheden waren onvoldoende op elkaar afgestemd

-.03

.22

.56**

.21

-.03

.36

.48*

.23

20) Tijdens de traumaopvang konden we er op rekenen dat ieder zich aan zijn woord hield

.57**

.21

.56

.73**

.51*

.11

.03

.046

15)

Ik voelde me meer verantwoordelijk voor mijn eigen inspanning dan voor die van andere teamleden

16) Soms wisten we niet van elkaar wat we bedoelden 17)


77

, " máxima "medisch centrum

-,

"

Leren samenwerken in medische multidisciplinaire teams .62** -.05 .51 .12 .17 .50*

21)

We werkten langs elkaar heen

.22

22)

De traumaleider heeft middelen/mensen efficiënt benut voor een optimale teamorestatie

.40

.40

.36

.58**

.46*

.16

.24

.17

23)

Ik was volledig geconcentreerd op mijn eigen taak en niet zozeer op de interactie met het team

.24

.34

.13

.35

.29

.23

.35

.17

.27

.41

.28

.48

.32

.35

.35

-.03

14

15

16

24) Teamleden gaven altijd tijdig informatie aan elkaar door

** Correlatie IS significant voor p

Correlatietabel basismeting n

=23

-

_ 0.01

.20

* Correlatie IS significant voor p = 0.05

9

11

10

12

13

Spearman's rho 9)


1.00

10) De traumaleider zorgde voor een evenwichtige werkdruk in het team

.22

1.00


.22

.28

1.00


.29

.26

.46*

1.00


.41

.54**

.21

.23

1.00


.40

.43*

.36

.52*

.67**

1.00

15) Ik voelde me meer verantwoordelijk voor mijn eigen inspanning dan voor die van andere teamleden

.37

.38

.14

.07

.46*

.45*

1.00

16) Soms wisten we niet van elkaar wat we bedoelden

.13

.39

.08

.38

.32

.36

.29

1.00

17) De informatie die tussen teamleden werd uitgewisseld, was altijd juist

.37

.56**

.28

.14

.49*

.42*

.30

.40


.58**

.18

.19

-.02

.40

.35

.22

.38


.39

.61 **

.26

.33

.56**

.17

.46*

.32


.32

.64**

.44

.42*

.42

.53**

.04

.51 *

21) We werkten langs elkaar heen

.41

.38

-.05

.09

.57**

.38

.17

.33

22)


.30

.67**

.44

.19

.40

.37

.32

.46*

23)


.43*

.30

.17

.26

.21

.33

.17

.36

24)

Teamleden gaven altijd tijdig informatie aan elkaar door

.19

.58**

.41

.39

.43*

.44*

.30

.54**

.. .. ** Correlatie IS significant voor p = 0.01 * Correlatie IS significant voor p = 0.05

78

Tule

Bijlage

Correlatietabel basismeting n

= 23

17

18

19

21

20

22

23

24

Spearman's Rho 17) De informatie die tussen teamleden werd uitgewisseld, was altijd juist

1.00


.65**

1.00


.19

.09

1.00


.77**

.60**

1.7

1.00


.33

.41

.56**

.32

1.00

22)


.80**

.54**

.34

.79**

.26

1.00

23)


.36

.27

.24

.34

.19

.46*

1.00

.64**

.39

.40

.65**

.23

.75**

.54**


..

Correlatie IS significant voor p _ 0.01

.

-

Correlatie IS significant voor p _ 0.05

79

1.00

"

\,

\

-,

má,lm.

medisch eenlrum


8.2 Correlatietabel van gecombineerde dataset, basismeting en quasi-experimenteel ontwerp Correlatietabel gecombineerde dataset n 36, Spearman's Rho

=

1

2

3

4

5

6

7

8

1)


1.00

2)


.17

1.00

3)


.36

.08

1.00

4)


.62""

.20

.69""

1.00

5)


.63""

.30

.46"

.59""

1.00

6)


.13

.24

.12

.17

0.3

1.00

7)

De traumaleider stimuleerde onderling overleg, zowel voor, tijdens, als na de ODvana

.08

-.00

.42"

.27

.24

.09

1.00

8)


.01

.03

.31

.11

.12

-.29

.09

1.00

9)


.31

-.02

.26

.38

-.09

.32

.27

-.04


.25

.21

.55""

.45"

.26

.16

.36

.04

11) Niemand die aanwezig was heeft betrokkenheid laten zien

-.01

.08

.31

.20

.01

.37

-.12

.25


.12

-.01

.40

.30

.21

.37

.01

-.21


.30

.28

.73""

.49"

.29

.40

.60""

.17


.39

.03

.52"

.59""

.35

.55""

.26

-.09

15) Ik voelde me meer verantwoordelijk voor mijn eigen inspanning dan voor die van andere teamleden

.19

.18

.25

.39

.11

.58""

.37

-.06


.41

.67""

.36

.62""

.46"

.47"

.03

-.17


.49"

.28

.49"

.80""

.51"

-.06

.32

.24


.66""

.29

.28

.58""

.30

.22

.10

.06


-.03

.22

.56""

.21

-.03

.36

.47"

.23

80

Tule

Bijlage 20) Tijdens de traumaopvang konden we er op rekenen dat ieder zich aan zijn woord hield

.57**

.21

.56**

.73**

.51*

.11

.03

.05


.22

-.05

.62**

.51*

.12

.17

.50*

.20

22)


.40

.40

.36

.58**

.46*

.16

.24

.17

23)


.24

.34

.13

.35

.29

.23

.35

.17

.27

.41

.28

.48*

.32

.35

.35

-.03

14

15

16


..

** Correlatie IS signifIcant voor p

_ 0.01

* Correlatie Is significant voor p = 0.05

Correlatietabel gecombineerde dataset n=36, Spearman's Rho

9

9)

1.00


10

11

12

13


.22

1.00


.22

.28

1.00


.29

.26

.46*

1.00


.41

.54

.21

.23

1.00


.40

.43*

.36

.52

.67**

1.00

15) Ik voelde me meer verantwoordelijk voor mijn eigen inspanning dan voor die van andere team leden

.37

.38

.14

.06

.46*

.45*

1.00


.13

.39

.08

.37

.32

.36

.29

1.00


.37

.56**

.28

.14

.49*

.42*

.30

.40


.58**

.18

.19

-.02

.40

.35

.22

.38


.39

.61 **

.26

.33

.56**

.17

.46*

.32


.32

.63**

.44

.42

.42

.53**

.04

.51*


.41

.38

-.05

.09

.57**

.38

.17

.33

22)


.30

.67**

.44*

.19

.39

.37

.32

.46*

23)


.43*

.30

.17

.26

.21

.33

.17

.36

81

"

máxlma "medisch centrum

-,

"


..

** Correlatie IS significant voor p

Leren samenwerken in medische multidisciplinaire teams .44* .43* .58** .41 .39 .30

.19

-_ 0.01

.54**

..

* Correlatie IS significant voor p = 0.05

19

20

21

22

23

Correlatietabel gecombineerde dataset n 36, Spearman's Rho

17


1.00


.65**

1.00


.19

.09

1.00


.77**

.60**

.7

1.00


.33

.41

.56**

.32

1.00

22)


.80**

.54**

.34

.79**

.26

1.00

23)


.36

.27

.24

.34

.19

.46*

1.00

.64**

.39

.40

.65**

.23

.75**

.54**

18

24

=


** Correlatie IS significant voor p = 0.01

..

* Correlatie IS significant voor p

82

= 0.05

1.00

Tule

Bijlage

9

Onderzoeksontwerpen Er zijn in de literatuur drie experimentele ontwerpen te vinden die mogelijk zijn voor het toetsen van de gestelde hypothese. Deze ontwerpen zijn zuiver experimentele ontwerpen, die kunnen ook voor quasi-experimenteel onderzoek kunnen worden gebruikt, door de groepen als niet gerandomiseerd te zien.

Zuiver experimenteel ontwerp 1: alleen nameting, met controlegroep

Tijdstip

t1

Groep I

R

Groep 11

R

t2 X

01

Experimentele groep

02

Controlegroep

Zuiver experimenteel ontwerp 2: voor· en nameting, met controlegroep

Tijdstip

t1

Groep I

R

01

Groep 11

R

03

t2 X

02

Experimentele groep

04

Controlegroep

Zuiver experimenteel ontwerp 3: Solomon 4 groepenontwerp

Tijdstip

t1

Groep I

R

01

Groep 11

R

03

Groep 111

R

Groep IV

R

t2 X

02

Experimentele groep

04

Controlegroep

X

05

Experimentele groep

06

Controlegroep

0: Staat voor 'observation' , waarneming'; het wil zeggen dat er gemeten wordt ofwel gegevens worden verzameld. X: Wil zeggen: de betreffende groep ondergaat de 'ingreep'; de andere groep krijgt de experimentele stimulus of ingreep niet toegediend. t1: tijdstip 1, t2: tijdstip 2 R: is randomiseren. Door randomisatie worden onderzoekseenheden volgens toeval aan een groep en/of conditie toegewezen.

Figuur 8: Zuiver experimentele ontwerpen (bron: Hart et al., 2001)

In het eerste experiment is er geen sprake van een voormeting en worden de proefpersonen alleen geëvalueerd in een nameting. Een voordeel hiervan is dat de proefpersonen zonder een voormeting niet in de gaten kunnen krijgen waar het experiment om gaat, waardoor het effect van de stimulus kan worden beïnvloed. Een nadeel is dat er geen scores van de proefpersonen zijn van voor het experiment, wat betekent dat een eventueel bestaand verschil tussen de twee groepen niet mee wordt genomen (Hart et al., 200l). Bij het tweede experiment kan met een grotere zekerheid worden gezegd dat de verschillen in de afhankelijke variabelen tussen de twee groepen komt door de experimentele stimulus, omdat hier de voormeting wel is opgenomen (Hart et al., 2(01). Bij het derde experiment kan er uitgebreider uitspraak worden gedaan over de oorzaken van verandering in de afhankelijke variabelen. Als er namelijk een gelijkenis is in de

83

" ...


-,


observaties O2 - 0 5 en in 0 4 - 0 6, dan geeft dit aan dat de voormeting geen invloed heeft gehad op de afhankelijke variabelen, waarmee de beperkingen van het tweede ontwerp weerlegt kunnen worden (Hart et al., 2001).

84

Leren samenwerken in medische. multidisciplinaire teams

Recommend Documents