LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitian “Prevalensi Kebutaan Akibat Kelainan Refraksi di Kabupaten Tapanuli Selatan”. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Tapanuli Selatan, ………………………..2009 Yang memberi persetujuan
Universitas Sumatera Utara
SURVEI PREVALENSI KEBUTAAN REFRAKSI DI KABUPATEN TAPANULI SELATAN PROPINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2009 Nama Responden I. Pengenalan Tempat a. Kabupaten b. Kecamatan c. Desa / Kelurahan d. Daerah e. Letak Geografis
Nomor : : Tapanuli Selatan
1. Perkantoran 1. Pantai 2. Pegunungan
II. Fasilitas Rumah Tangga a. Penerangan dirumah tangga
c. Bahan bakar memasak
IV. Sosial dan Demografi a. Nama Responden b. Umur c. Jenis kelamin d. Suku e. Pendidikan f. Pekerjaan g. Lama bekerja h.Lokasi tempat bekerja
4. Dataran Tinggi
1. Listrik 2. Petromaks 1. Air ledeng 2. Sumur tertutup 1. Listrik 2. Minyak tanah
b.Air bersih untuk mandi
III. Keterangan Anggota Rumah Tangga No. Nama
2. Pedesaan 3. Dataran Rendah
Hubungan dengan Kepala Keluarga
: : tahun 1. Laki-laki 1. Mandailing 2. Batak lainnya 1. Tidak sekolah 2. SD 1. Petani 2. IRT : tahun 1. Terbuka
2. Perempuan 3. Jawa 4. Minang 3. SLTP 4. SLTA 3.Dagang 4. Buruh : bulan 2. Tertutup
3. Lampu minyak 4. Lainnya 3. Air hujan 5. Sumur bor 4. Sungai 6. Lainnya 3. Kayu 4. Lainnya
Umur
Jenis kelamin
5. Melayu 6. Lainnya 5. Akademi 6. Perguruan Tinggi 5.Pegawai 7. Lainnya 6. Pengemudi
Universitas Sumatera Utara
Nama Responden V. Hasil Pemeriksaan Mata A a. Tandai 1 jika tajam penglihatan <3/60 b. Tandai 2 jika tajam penglihatan 3/60 > Jika dikoreksi [umur responden > 5 tahun]
Nomor : Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Sferis Silindris Aksis
B
Bila umur responden > 40 tahun a. Tandai 1 jika tonometri < 21 mmHg b. Tandai 2 jika tonometri > 21 mmHg
Kelainan-kelainan Jawab 2=ya, 1=tidak 1 Kelainan refraksi 2 Sikatriks kornea 3 Katarak 4 Glaukoma 5 Afakia 6 Uveitis 7 Kelainan retina 8 Atropi papil 9 Strabismus 10 Lainnya C
VI. Kesimpulan Visus <3/60 atau buta apa penyebab kebutaan? 1 Kelainan refraksi 2 Kelainan kornea 3 Kelainan lensa 4 Glaukoma 5 Kelainan retina 6 Peradangan 7 Trauma 8 Kelainan papil optik 9 Lainnya
Universitas Sumatera Utara
Nama Responden
Nomor :
VII. Pemeriksaan Refraksi & Tonometri Kanan
01. Visus tanpa koreksi Visus dengan koreksi lensa :
Kiri
Sferis
Silindris Aksis Visus dengan koreksi Bila visus dengan koreksi ≤ 3/60 beri stabilo jingga Bila visus dengan koreksi pinhole tetap < 6/6 dan kornea jernih, beri 1 tetes Midriatil; sampaikan ke responden bahwa penglihatan akan kabur sampai ± 4 jam mendatang 02. Bila umur 35-39 tahun : Presbiopia Tidak -1 Ya -2 03. Hasil Tonometri: Kurang dari 21 mmHg -1 ≥ 21 mmHg -2 Tak diukur -3 VIII. Anamnesa Kesehatan Mata Kelainan Refraksi 01. Apakah orangtua saudara sehari-harinya ada yang berkacamata ? Ya -2 Tidak -1 Tidak tahu -0 Bila ya siapa ? Bapak dan Ibu -2 Salah satu -1 02. Apakah saudara berkacamata ? Ya -2 Tidak -1 Bila Ya, sudah berapa tahun saudara berkacamata ? 03. Apakah saudara sering makan sayuran ? Ya -2 Tidak -1 Warna sayuran dan buah yang biasa dikonsumsi : a. Sayuran warna hijau Ya-2 Tidak -1 b. Pepaya / Mangga Ya -2 Tidak -1 04. a. Mana yang lebih sering dimakan ? Daging (sapi, ayam, ikan dll) b. Dalam bentuk apa ? Segar -1 Diawetkan -2 05. Dapat membaca dan menulis ? Ya -2 Tidak -1 06. Bagaimana sikap badan biasanya saat membaca / menulis ? Duduk -1 Berbaring/tiduran -2 Lainnya -3 07. Jenis penerangan yang biasanya digunakan pada waktu membaca & menulis ? Sinar matahari -1 Lampu TL/Neon -3 Lampu teplok/senter/lilin -5 Listrik dengan lampu pijar -2 Lampu gas/petromaks -4 Lainnya -6 08. Apakah biasa membaca / menulis dikendaraan bergerak ? Ya -2 Tidak -2 09. Apakah saudara suka / sering menonton tv ? Ya -2 Tidak -1 Berapa jam rata-rata lama menonton tv secara terus menerus ? Berapa jarak tv dengan saudara ? - < kali lebar diagonal tv -1 - ≥ 5 kali lebar diagonal tv -2 10. Menurut saudara, apakah anak-anak bisa mengalami gangguan penglihatan ? Ya -2 Tidak -1 11. Bila Ya, apa gejala yang saudara ketahui dan biasanya dilakukan oleh anak ? Membaca terlalu dekat -1 Menonton tv terlalu dekat -2 Lainnya -3 12. Apakah gangguan penglihatan pada anak-anak dapat diatasi ? Ya -2 Tidak -1 Bila ya, bagaimana cara mengatasinya ? Pakai kacamata -1 Diberi obat -2 Dilakukan operasi -3 Tidak tahu -4 Lainnya -5 13. Bila saudara mempunyai keluhan pada mata, kemana biasanya berobat untuk mengatasi keluhan mata . Tulis Kode ya -2 Tidak -1 Tempat Berobat Petugas pemberi pelayanan Puskesmas Dokter Spesialis Mata RS Pemerintah Dokter Umum RS / Klinik / BP Swasta Paramedis Praktek Swasta Dukun / Sinshe Tradisional Lainnya Mengobati sendiri Tidak melakukan pengobatan Universitas Sumatera Utara
14. Bila Saudara mengobati sendiri keluhan tersebut, sebutkan obat apa ? Obat tetes/salep mata -1 Obat cuci mata (boorwater) -2 Ramuan tumbuhan -3 Lainnya -4 15. Apakah Saudara saat ini mempunyai keluhan pada mata ? Ya -2 Tidak -1 16. Keluhan mata apakah yang saudara rasakan ? (Jawaban bisa lebih dari satu ) Nyeri pada mata -1 Merah -2 Juling -4 Menonjol -8 Gangguan penglihatan -16 Lainnya -32 Keterangan : Bila pilihan hanya satu, tuliskan kode; bila pilihan lebih dari satu, jumlahkan kode 17. Bila ada gangguan penglihatan, bagaimana mula terjadinya gangguan tersebut ? Mendadak -1 Perlahan-lahan -2 Tidak Tahu -3 18. Bila memandang cahaya, apakah saudara ada melihat (pilih salah satu) Pelangi -1 Tirai air hujan -2 Silau -3 Tidak Tahu -4 Tak ada -5 19. Bagaimana keadaan mata sebelum penglihatan saudara seperti ini Merah -1 Sakit -2 Merah dengan kotoran -3 Tidak tahu -4 Lainnya -16 Keterangan : Bila pilihan hanya satu, tuliskan kode; bila pilihan lebih dari satu, jumlahkan kode 20. Bagaimana keadaan kesehatan tubuh sebelum penglihatan saudara seperti ini ? Sakit kepala & mata merah -1 Sakit darah tinggi [Hipertensi] -6 Keracunan minuman/makanan -2 Sakit campak -7 Sakit panas -3 Trauma -8 Sakit mata -4 Lainnya -9 Sakit gula [Diabetes Mellitus] -5 21. Sudah berapa lama saudara menderita kelainan/gangguan penglihatan seperti ini ? 22. Jika saudara memerlukan kacamata apakah sulit mendapatkannya di daerah saudara ? Ya -2 Tidak -1 23. Jika sudah berkaca mata, apa alasan untuk tidak memakainya Berat -1 Mahal -2 Tidak enak dipakai -3 Bertambah pusing jika dipakai -4 Malu -5 Lainnya -6 IX. Pemeriksaan Mata Kelainan Refraksi 1. Hasil Kanan / Kiri Kanan / Kiri Ya -2 Tidak -1 1. Kelainan refraksi (tanpa Presbiopia) 11. Afakia 2. Konjungtivitis 12. Uveitis 3. Pterigiun & Pinquekula 13. Skleritis / Episkleritis 4. Katarak 14. Ablasio Retina 5. Sikatriks Kornea 15. Retinopati Diabetik / Hipertensi 6. Defisiensi Vitamin A 16. Ptisis bulbi 7. Trakhoma 17. Atrofi papil/ Neuritis optika 8. Blefaritis 18. Strabismus/ Juling 9. Hordeolum & Khalazion 19. Endoftalmitis 10. Glaukoma 20. Lainnya 24. Bila visus dengan koreksi ≤ 0,05 atau buta, apa penyebab kebutaan ? Miopia -1 Hipemetropia -2 Afakia -3 Astigmatisma -4 Lainnya -5
Paraf Pemeriksa
Universitas Sumatera Utara
