INFORMED CONSENT LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN Setelah mendapatkan penjelasan mengenai ” Hubungan Persepsi Mutu Pelayanan Keperawatan dengan tingkat Kepatuhan Perawat Melaksanakan SPO di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban”, yang akan dilakukan terhadap diri saya, bersama ini saya menyatakan: Bersedia Untuk berpartisipasi dalam melakukan penelitian tersebut, selama melaksanakan penelitian saya boleh mengundurkan diri untuk tidak melanjutkan menjadi responden dalam penelitian tersebut diatas, bila penelitian ini mengganggu ketenangan dan kenyamanan saya.
Tuban,
April 2012
Peneliti
Responden
(Hartini)
(.........................................)
Lampiran 2 LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: .............................................
Umur
: .............................................
Alamat
: .............................................
Setelah mendapat penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian, dengan ini menyatakan *(bersedia/tidak bersedia) untuk dijadikan sebagai responden. Apabila terjadi sesuatu hal yang merugikan diri saya akibat penelitian ini akan saya akan bertanggung jawab atas pilihan saya sendiri.
Tuban, April 2012 Penulis
(..............................)
Keterangan : * Coret yang tidak perlu
Lampiran 3 LEMBAR KUISIONER PERSEPSI MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN
A. DATA UMUM Petunjuk Pengisian: Beri tanda (√) untuk pilihan yang sesuai dengan data diri anda. 1. Usia a. 15-24 tahun b. 25-34 tahun c. 35-44 tahun d. 45 tahun keatas
2. Jenis Kelamin a. Laki-laki b. Perempuan
3. Pendidikan a. SD b. SMP c. SMA d. Perguruan Tinggi
4. Pekerjaan a. Tani b. Swasta c. PNS/Pensiun d. Lain-lain
B. KUISIONER MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN Petunjuk Pengisian: Beri tanda (√) pada kolom jawaban yang sesuai dengan pilihan anda.
No 1
2
3
4
5 6
7
8
9
10
Pertanyaan Selama anda dirawat, perawat menjelaskan pada anda atau keluarga anda tentang tindakan apapun yang akan dilakukan seperti menjelaskan obat apa yang diberikan, kegunaan obat, efek samping obat, kapan waktunya minum obat, dan lain sebagainya. Saat akan memberikan obat kepada anda melalui suntikan, perawat mengecek ulang obat yang akan diberikan kepada anda dengan menyanyakan nama anda, menunjukkan obat yang akan diberikan, dan memastikan obatnya sama seperti obat sebelumnya. Perawat menanggapi semua keluhan anda dan memberikan pelayanan sesuai dengan apa yang anda butuhkan dengan cepat. Perawat selalu memberikan informasi apapun kepada anda atau keluarga anda tentang segala hal yang berhubungan dengan kesehatan anda dengan penuh kesabaran dan keramahan, termasuk menyapa anda dan keluarga anda setiap kali datang kekamar anda dan setiap kali anda atau keluarga anda datang ke tempat perawat. Perawat segera datang saat anda atau keluarga anda membutuhkan bantuan. Selama anda dirawat, setiap perawat yang bertugas melayani anda dan keluarga, memperkenalkan diri dan menawarkan bantuan jika sewaktu-waktu anda membutuhkan sesuatu. Dalam merawat anda, perawat memperhatikan kebersihan anda dan kamar yang anda tempati seperti mengganti seprai dan sarung bantal anda? Dalam melayani anda dan keluarga selama dirawat, perawat menjaga peralatan yang digunakan selalu dalam keadaan bersih? Perawat tetap bersikap ramah, tenang, tidak emosi serta berusaha menenangkan anda saat menanggapi keluhan dari anda atau keluarga anda. Perawat bersedia mengulang informasi yang disampaikan kepada anda dan keluarga anda sampai anda benar-benar mengerti.
Keterangan: Tidak pernah = 0 Jarang = 1
Tidak Pernah
Jawaban Jarang Sering
Selalu
Sering Selalu
No 1
= 2 = 3
Pertanyaan
Tidak pernah
Jawaban Jarang Sering
Apakah selama anda dirawat petugas memperhatikan kebersihan kamar tidur anda? Apakah perawat berpenampilan rapi saat melayani anda? Apakah perawat melayani anda dengan ramah? Apakah perawat selalu melayani dengan senyum kepada anda? Apakah perawat menyapa anda setiap masuk ke kamar anda?
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
No 1 2 3 4 5 6
Apakah perawat memberikan informasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan anda? Apakah perawat melayani anda dengan sabar? Apakah perawat menanggapi semua keluhan anda? Apakah perawat segera datang saat anda membutuhkan bantuan? Apakah perawat pernah marah pada anda? Apakah perawat mengulang informasi jika anda belum mengerti?
Apakah penampilan perawat serasi menurut anda? Apakah perawat menanyakan keadaan anda setiap hari? Apakah perawat melayani anda dengan cepat? Apakah perawat melayani anda dengan sopan?
Pertanyaan Apakah perawat memberitahu siapa namanya kepada anda setiap akan memberikan obat kepada anda? Apakah perawat menanyakan nama anda setiap akan memberikan obat atau menyuntikkan obat pada anda? Apakah perawat mencocokkan obat yang akan diberikan pada anda, dengan obat yang biasa anda terima? Apakah perawat membaca ulang keterangan obat setiap akan menyuntikkan obat pada anda? Apakah perawat memakai sarung tangan saat menyuntikkan obat kepada anda? Apakah perawat mencampur obat didepan anda, saat akan
Ya
Jawaban Tidak
Selalu
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
menyuntikkan obat kepada anda? Apakah perawat menjelaskan efek samping obat sebelum menyuntikkan obat pada anda? Apakah perawat meminta ijin pada anda saat akan menyuntikkan obat pada anda? Apakah perawat menenangkan anda saat menyuntikkan obat pada anda? Apakah perawat memperhatikan kenyamanan anda saat menyuntikkan obat pada anda? Apakah perawat memberitahu jika telah selesai menyuntikkan obat pada anda? Apakah perawat meminta ijin pada anda setelah selesai menyuntikkan obat pada anda? Apakah perawat menawarkan bantuan jika anda membutuhkan? Apakah perawat menjelaskan pada anda jika ada penambahan obat baru? Apakah perawat menjelaskan pada anda jika ada pengurangan obat? Apakah perawat menjelaskan kegunaan masing-masing obat yang akan disuntikkan pada anda? Apakah perawat selalu memperhatikan kebersihan peralatan yang digunakan saat melayani anda?
