Lampiran I
FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Judul
: Hubungan Motivasi Pasien dengan Pelaksanaan Mobilisasi Dini Pasca Seksio Sesarea di RSU Mitra Sejati Medan
Nama peneliti
: Aulia Novitasari
Nim
: 105102064
Saya adalah mahasiswa Program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan motivasi pasien dengan pelaksanaan mobilisasi dini pasca seksio sesarea. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya mengharapkan partisipasi ibu dalam memberikan jawaban atas wawancara sesuai dengan pendapat ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban ibu, informasi yang ibu berikan hanya akan digunakan untuk proses penelitian. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, ibu bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika ibu bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan di bawah ini sebagai bukti ibu bersedia menjadi responden pada penelitian ini. Terimakasih atas perhatian ibu untuk penelitian ini.
Peneliti
Medan,
2011 Responden
Aulia Novitasari
____________________
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN MOTIVASI PASIEN DENGAN PELAKSANAAN MOBILISASI DINI PASCA SEKSIO SESAREA DI RSU MITRA SEJATI MEDAN
I. Petunjuk Pengisian 1. Pertanyaan ini diisi oleh ibu-ibu pasca seksio sesarea 2. Dalam pengisian ibu boleh tidak mencantumkan nama atau dengan inisial saja. 3. Berilah tanda (√) pada jawaban yang ibu anggap paling tepat. 4. Untuk menjamin vaidasi dan akurasi data, mohon pertanyaan ini diisi dengan jujur sesuai dengan kenyataan. 5. Informasi atau data dipakai hanya untuk penelitian, bukan untuk evaluasi. 6. Informasi yang diberikan ibu akan dijaga kerahasiaannya.
II. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur : 3. Prendidikan Terakhir :
4. Pekerjaan :
5. Paritas
:
SD
SMA
S1
SMP
D III
Lain-lain, Sebutkan :.......
IRT
Swasta
Polri
PNS
Wiraswasta
Lain-lain, Sebutkan :......
( ) Primigravida ( ) Multigravida
Universitas Sumatera Utara
III. Motivasi a.
Motivasi Intrinsik 1. Menurut ibu apakah melaksanakan mobilisasi dini pasca seksio sesarea ibu merasa itu bermanfaat untuk ibu ? Ya Tidak 2. Apakah ibu melakukan mobilisasi dini karena ingin cepat pulih ? Ya Tidak 3. Apakah ibu berharap otot-otot perut dan panggul ibu akan kembali normal jika ibu melakukan mobilisasi dini ? Ya Tidak 4. Apakah ibu berharap dapat terhindar dari resiko susah buang air besar jika ibu melakukan mobilisasi dini ? Ya Tidak 5. Apakah ibu mengharapkan bekas luka sayatan operasi dapat segera sembuh sesuai dengan yang diharapkan ibu ? Ya Tidak 6. Apakah ibu melakukan mobilisasi dini atas kemauan sendiri ? Ya
Universitas Sumatera Utara
Tidak 7. Apakah ibu melakukan mobilisasi dini karena ibu sadar tentang pentingnya mobilisasi dini pasca seksio sesarea ? Ya Tidak 8. Seandainya ibu mengalami keluhan (nyeri) karena mobilisasi dini, apakah ibu tetap mau melakukan mobilisasi dini ? Ya Tidak 9. Apakah ibu mengalami kesulitan dalam prosedur (tahap-tahap) mobilisasi dini ? Ya Tidak 10. Apakah selama perawatan di rumah sakit, ibu teratur melakukan mobilisasi dini? Ya Tidak
b. Motivasi Ekstrinsik 1. Apakah suami pernah memotivasi ibu untuk mobilisasi dini? Ya Tidak 2. Apakah suami selalu mendampingi dan menemani ibu selama melakukan mobilisasi dini ? Ya
Universitas Sumatera Utara
Tidak 3. Apakah keluarga memberikan dorongan pada ibu agar melakukan mobilisasi dini? Ya Tidak 4. Apakah anggota keluarga yang lain (saudara ibu) mau mendampingi dan menemani ibu selama melakukan mobilisasi dini ? Ya Tidak 5. Bila ibu melihat teman melakukan mobilisasi dini, apakah ada dorongan untuk mobilisasi dini juga? Ya Tidak 6. Apakah petugas kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat) memotivasi ibu untuk melakukan mobilisasi dini ? Ya Tidak 7. Apakah petugas kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat) menjelaskan apa manfaat dari mobilisasi dini? Ya Tidak 8. Apakah petugas kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat) mengarahkan dan mengawasi ibu selama melakukan mobilisasi dini ? Ya
Universitas Sumatera Utara
Tidak 9. Dari media apa saja informasi tentang mobilisasi dini yang paling sering ibu peroleh? Televisi
Radio
Internet
Buku/Koran/Majalah
Tidak Ada
10. Apakah media yang paling sering tersebut yang mendorong ibu untuk melakukan mobilisasi dini? Ya Tidak
V. Mobilisasi Dini 1. Apakah ibu melakukan pergerakan sedini mungkin (mobilisasi dini) pasca seksio sesarea ? Ya Tidak
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi Nama
: Aulia Novitasari
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 11 Nopember 1987 Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Adi Sucipto Km. 11 Gg. Jatayu No. 44 Tanjungpinang, Kepulauan Riau
Nama Orang Tua 1.
Ayah
: Sukisman
2.
Ibu
: Darna Yetti, Amd. Keb
Anak ke
: 2 dari 3 bersaudara
Nama Saudara Kandung 1.
Kakak
: Primayudha Putera, ST, MM
2.
Adik
: Devi Khusnul Riska, SE
Riwayat Pendidikan 1.
TK Ekadyasa Tanjungpinang (1992-1993)
2.
SD N 006 Tanjungpinang (1993-1999)
3.
SLTP N 7 Tanjungpinang (1999-2002)
4.
SMA N 2 Tanjungpinang (2002-2005)
5.
PRODI D III Kebidanan Universitas Baiturrahmah Padang (2005-2008)
Universitas Sumatera Utara