Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Koping Lansia Terhadap Penyakit Kronis yang Diderita Lansia di Kelurahan Kedai Durian, Kecamatan Medan Johor, Medan
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan USU. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi koping yang digunakan lansia terhadap penyakit kronis yang dideritanya di Kelurahan Kedai Durian, Kecamatan Medan Johor, Medan. Saya mengharapkan jawaban/ tanggapan yang saudara berikan sesuai dengan pendapat saudara sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan identitas saudara. Informasi yang anda berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksudmaksud lain. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi peserta penelitian atau menolak, tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan saudara menandatangani lembar persetujuan ini. Medan, Peneliti
(Heppy Sahara)
2009
Responden
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lembar Pernyataan Responden
Saya telah diminta untuk berperan dalam penelitian yang berjudul “Koping Lansia terhadap Penyakit Kronis yang Diderita Lansia di Kelurahan Kedai Durian, Kecamatan Medan Johor, Medan“. Oleh peneliti, saya diminta untuk mengisi kuesioner dan menjawab kuesioner penelitian. Peneliti telah menjelaskan tentang hal-hal yang menyangkut penelitian, yaitu: judul penelitian, tujuan penelitian, manfaat penelitian serta penelitian ini tidak menimbulkan resiko bagi individu yang menjadi responden, baik secara fisik maupun psikis. Saya telah mengerti semua penjelasan yang diberikan oleh peneliti. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi koping yang digunakan lansia terhadap penyakit kronis yang diderita lansia. Saya mempunyai hak untuk mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa adanya sanksi atau paksaan. Adapun catatan mengenai data responden akan dirahasiakan dan peneliti akan memusnahkan instrument penelitian setelah proses pengumpulan data selesai. Dengan demikian, secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya bersedia berperan serta sebagai responden dalam penelitian ini. Responden
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 TAKSASI DANA
1. Persiapan Proposal - Biaya tinta dan kertas print proposal
Rp. 100.000,-
- Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka
Rp.
50.000,-
- Perbanyak Proposal
Rp.
70.000,-
- Biaya Internet
Rp.
50.000,-
- Sidang Proposal
Rp.
45.000,-
- Izin Penelitian
Rp.
50.000,-
- Transportasi
Rp. 100.000,-
- Penggandaan Kuesioner
Rp. 100.000,-
2. Pengumpulan Data
3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Perbaikan - Biaya kertas dan tinta print
Rp. 100.000,-
- Penjilidan
Rp.
- Penggandaan laporan penelitian
Rp. 250.000,Jumlah :
Rp
100.000,-
1.015.000,-
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4 KUISIONER PENELITIAN Koping Lansia terhadap Penyakit Kronis yang Diderita Lansia di Kelurahan Kedai Duren, Kecamatam Medan Johor, Medan
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah dalam bentuk kuisioner yang akan digunakan untuk melakukan pengumpulan data terhadap subjek yang memenuhi kriteria penelitian. Ada 2 bagian yang termasuk dalam kuesioner ini, yaitu: I. Bagian I Kuesioner data demografi II. Bagian II Kuesioner Koping lansia terhadap penyakit kronis.
Universitas Sumatera Utara
Kode
:
Tanggal
:
Alamat
:
I. Kuesioner Data Demografi Petunjuk pengisian : isilah data di bawah ini dengan lengkap dan berilah tanda checklist (√) pada pilihan yang tersedia sesuai dengan situasi dan kondisi anda saat ini. 1. Usia:
tahun
2. Jenis kelamin: o
Laki-laki
o
Perempuan
3. Agama: o
Islam
o
Kristen
o
Budha
o
Hindu
4. Suku: o
Batak
o
Karo
o
Jawa
o
Melayu
o
Minang
Universitas Sumatera Utara
o
Lain-lain...
5. Pendidikan: o
SD
o
SMP
o
SMU
o
Perguruan Tinggi
o
Lain-lain...
6. Pekerjaaan sebelumnya: o
PNS
o
Pegawai swasta/ wiraswasta
o
Buruh
o
Bertani
o
Lain-lain...
7. Penyakit kronis yang diderita... 8. Lama Menderita...
Universitas Sumatera Utara
II. Kuesioner Koping lansia dengan penyakit kronis Petunjuk pengisian : Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan situasi dan kondisi yang anda alami, di mana SS: Sangant Setuju, S: Setuju, TS: Tidak Setuju, STS: Sangat Tidak Setuju. No. 1.
Pernyataan
SS
S
TS
STS
Saya merasa keajaiban akan terjadi, dimana suatu saat nanti saya akan memperoleh kesembuhan atas penyakit saya.
2.
Saya menyadari bahwa situasi ini hanya sementara, bukan untuk selamanya.
3.
Saya berharap dapat sembuh dari penyakit ini dan dapat memiliki kehidupan yang lebih baik.
4.
Saya merasa dengan berbicara kepada orang lain dapat membantu saya menemukan jalan keluar atas permasalahan yang saya hadapi.
5.
Saya merasa teman-teman dan keluarga dapat membantu saya dalam memecahkan masalah akibat perubahan yang terjadi di dalam diri saya karena penyakit yang saya alami.
Universitas Sumatera Utara
6.
Saya merasa mendapat perhatian dan kasih sayang, baik dari anggota keluarga, kerabat, dokter, dan perawat.
7.
Saya merasa dengan melakukan ibadah sesuai keyakinan saya, akan membantu penyembuhan penyakit ini.
8.
Saya
merasa
Tuhan
akan
memberikan
kesembuhan atas penyakit saya 9.
Saya merasa dengan berkonsultasi dengan tokoh agama atau bimbingan rohani mengenai masalah yang saya hadapi dapat mengurangi beban masalah saya.
10.
Saya mencoba melupakan segala sesuatu yang dapat memperburuk keadaan saya.
11.
Saya dapat mengurangi beban masalah saya dengan tidur lebih dari biasanya.
12.
Saya mencoba membuat diri saya merasa lebih baik dengan cara makan, minum, dll.
13.
Saya merasa bahwa penyakit saya ini tidak menimbulkan masalah bagi orang lain
Universitas Sumatera Utara
14.
Saya
menerima
perubahan
fisik
akibat
penyakit yang diderita sekarang sebagai hal yang wajar. 15.
Saya menerima kenyataa hidup yang saya alami saat ini.
16.
Saya telah mempersiapkan diri untuk sesuatu hal yang buruk yang akan terjadi.
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP
Nama
: Heppy Sahara
Tempat/ Tanggal Lahir
: Aek Kota Batu/ 9 Nopember 1988
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jln. M. Nawi Harahap blok J No.15 Medan
Riwayat Pendidikan
: 1. SD N No.112320 Aek Kota Batu
(1994-2000)
2. SLTP N I Aek Kota Batu
(2000-2003)
3. SMA N 3 Rantau Utara
(2003-2006)
4. Fakultas Keperawatan USU
(2006- 2010 )
Universitas Sumatera Utara
