LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bernama Zuraidah / 085102007 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang peran bidan sebagai pelaksana dalam melaksanakan resiko 4 T. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan ibu bidan untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon ibu bidan untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon ibu bidan untuk mengisi kuesioner dengan jujur
apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangani
lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan ibu bidan. Partisipasi ibu bidan dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga bebas mengundurkan diri saat tanpa sanksi apapun. Identitas pribadi ibu bidan dan semua informasi yang ibu bidan berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini.
Responden
Medan, Desember 2008 Peneliti
(
)
(Zuraidah)
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR KUESIONER PERAN BIDAN DALAM MENANGANI RESIKO EMPAT TERLALU: TERLALU MUDA,TERLALU TUA, TERLALU DEKAT JARAK KEHAMILAN,TERLALU BANYAK ANAK DI PUSKESMAS TELADAN KECAMATAN MEDAN KOTA TAHUN 2008
1. Petunjuk Pengisian a. Isilah identitas anda dengan benar dengan cara melingkari salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan. b.Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan dengan cara melingkari. c. Salah satu jawaban yang paling benar menurut anda.
II. Identitas responden A. Umur Bidan :………….. B. Pendidikan Bidan a. D-I
: Apabila bidan telah menyelesaikan pendidikan bidan 1 tahun
b. D-III : Apabila bidan telah menyelesaikan bidan 3 tahun c. D-IV : Apabila bidan telah menyelesaikan pendidikan bidan pendidik 1 tahun C. Lama bekerja bidan dalam memberikan pelayanan kebidanan baik di Rumah Sakit, Puskesmas, Praktek Klinik ataupun di Polindes serta di Instansi swasta.:…………….
Universitas Sumatera Utara
III.Peran Bidan Dalam Menangani Resiko 4 T 1. Apakah anda pernah menangani resiko terlalu muda pada kehamilan : a. Pernah. b. Tidak pernah. 2. Peran apa yang anda lakukan : a. Memberikan Komunikasi, Informasi, Edukasi/ KIE, pengenalan dini adanya tanda perdarahan, Merujuk. b. Memberikan Penkes saja c. Memberikan Penkes serta pengenalan dini adanya perdarahan. 3. Apakah anda pernah menangani resiko terlalu tua pada kehamilan: a. Pernah b. Tidak Pernah 4. Peran apa yang anda lakukan : a. Memberikan komunikasi, Informasi, Edukasi/KIE agar melakukan perawatan kehamilan yang teratur, Melakukan rujukan, Membantu sejak dini adanya penyakit b
Memberikan Penkes saja.
c. Memberikan penkes serta pengenalan dini adanya penyakit. 5. Apakah anda pernah menangani resiko terlalu dekat jarak kelahiran a. pernah. b. Tidak pernah.
Universitas Sumatera Utara
6. Peran apa yang anda lakukan dalam menangani masalah ini: a. Memberikan komunikasi, Informasi, Edukasi/KIE agar melakukan perawatan kehamilan yang teratur, Melakukan rujukan, Mengenali sejak dini adanya penyakit b. Memberikan Penkes saja. c. Memberikan penkes serta pengenalan dini adanya penyakit. 7. Apakah anda pernah menangani resiko terlalu banyak anak dalam kehamilan: a.Pernah. b.Tidak pernah. 8. Peran apa yang anda lakukan dalam menangani masalah ini: a. Memberikan komunikasi, Informasi, Edukasi/KIE agar melakukan perawatan kehamilan yang teratur, Melakukan perawatan rujukan, mengenali sejak dini adanya penyakit ibu. b. Memberikan Penkes saja. c. Memberikan penkes serta pengenalan dini adanya penyakit. 9. Resiko apa saja yang terjadi pada kehamilan terlalu muda: a. Bayi lahir belum cukup umur, perdarahan dapat terjadi sebelum bayi lahir, perdarahan dapat terjadi sesudah bayi lahir. b.Bayi lahir belum cukup umur. c. perdarahan dapat terjadi sebelum dan sesudah bayi lahir.
10.Resiko apa saja yang terjadi pada kehamilan terlalu tua berdasarkan usia ibu :
Universitas Sumatera Utara
a. Hipertensi/tekanan darah tinggi. b. pre-eklamsi. c. ketuban pecah dini. 11.Resiko apa saja yang terjadi terlalu dekat jarak kelahiran : a. Perdarahan setelah bayi lahir, bayi prematur, bayi dengan berat badan lahir rendah. b. Bayi prematur, bayi BBLR. c. perdarahan. 12. Resiko apa saja yang terjadi kehamilan terlalu banyak anak: a. kelainan letak, persalinan letak lintang, robekan rahim pada kelainan letak lintang, persalinan lama, perdarahan pasca persalinan. b. perdarahan pasca persalinan, persalinan letak lintang. c. persalinan lama. 13. Jika anda mendapatkan pasien dengan resiko terlalu muda berdasarkan usia ibu peran apa yang anda lakukan: a. Kolaborasi dengan dokter. b.Merujuk dan kolaborasi dengan dokter. c. di tangani saja.
14. Jika anda mendapatkan pasien dengan resiko terlalu tua berdasarkan usia ibu peran apa yang anda lakukan:
Universitas Sumatera Utara
a. Kolaborasi dengan dokter b. Merujuk c. di tangani saja. 15. Jika anda mendapatkan pasien dengan resiko terlalu dekat jarak kelahiran peran apa yang anda lakukan. a. Kolaborasi dengan dokter. b. Merujuk. Ditangani saja. 16. Jika anda mendapatkan pasien dengan resiko terlalu banyak anak peran apa yang anda Lakukan: a. Kolaborasi dengan dokter. b. Merujuk. c. Ditangani saja. 17. Sebutkan peran bidan: a. Peran sebagai pelaksana,sebagai pengelola, pendidik, peneliti. b. Peran sebagai pelaksana dan pendidik saja c. Peran sebagai pelaksana saja
18. apa saja tugas bidan sebagai pelaksana: a.Tugas Mandiri, Kolaborasi., Merujuk.
Universitas Sumatera Utara
b.Tugas Mandiri, kolaborasi. c. Tugas mandiri saja. 19.Sebutkan tugas bidan sebagai pengelola: a. Mengembangkan pelayanan dasar, berpartisipasi dalam tim. b.bekerja sama dengan anggota tim dalam memberikan asuhan kepada klien. c. melaksanakan pelatihan, bimbingan. 20. Sebutkan peran bidan sebagai pendidik: a. Memberikan pendidikan dan penyuluhan kesehatan. b. Melatih dan membimbing kader termasuk siswa bidan dan keperawatan serta membina dukun di wilayah kerjanya. c.Mengkaji kebutuhan latihan dan bimbinganan kebidanan kepada klien selama kehamilan.
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI Nama Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Anak ke Agama Alamat
: ZURAIDAH : Tanjung Medan/ 2 Juli 1986 : Perempuan : 2 dari 4 bersaudara : Islam : Bagan Batu Kec. Bagan Sinembah Kab. Rokan Hilir
DATA ORANG TUA Nama Ayah Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Alamat
: H. Yusuf Dahril : PNS : Hj. Halimah : Ibu Rumah Tangga : Bagan Batu Kec. Bagan Sinembah Kab. Rokan Hilir
PENDIDIKAN Tahun 1992-1998
: SD Negeri 02 Bagan Batu
Tahun 1998-2001
: Tsanawiyah irsyadul islamiyah Bagan Batu
Tahun 2001-2004
: Pesantren Darul Arafah Medan
Tahun 2004-2007
: D-III Akademi Kebidanan Indah Medan
Tahun 2007-2009
: D-IV Bidan Pendidik FK USU Medan
Universitas Sumatera Utara
