DEPARTEMEN KEUANGAN RI
Lampiran 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SE Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-17/PJ.7/1995 Tanggal : 26 September 1995
LEMBAR ISIAN HASIL PEMERIKSAAN PROGRAM PENGKAJIAN PENGISIAN SPT WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI IDENTITAS WAJIB PAJAK 1.
NPWP
............................................................................
2.
Nama
............................................................................
3.
Status Perkawinan
4.
Alamat:
............................................................................
-
Tempat Usaha
............................................................................
-
Tempat Tinggal
............................................................................
5.
6. 7.
Tidak Kawin/Kawin, K/ .............................................. * Kawin Pisah Harta.
No. Telepon : -
Tempat Usaha
............................................................................
-
Tempat Tinggal
............................................................................
-
KLU cfm SPT
............................................................................
-
KLU cfm Pemeriksaan
............................................................................
Status Modal
[a] Swasta Nasional [b] Swsta Asing
INFORMASI UMUM TENTANG SPT 8.
Tahun Pajak / Buku
...................................................................................
9.
SPT disampaikan
[a] tepat waktu
10. Jika lewat waktu, apakah ada Surat Persetujuan
[a] ada
Penundaan dari Kepala KPP ? 11. SPT ditanda tangani oleh
[b] lewat waktu [b]
tidak ada
[a] pemilik
[b] akuntan publik
[c] konsultan pajak
[d] lainnya
12. Laporan Keuangan
[a] ada
[b] tidak ada
13. Jika ada, apakah diperiksa oleh Akuntan Publik ?
[a] ya
[b] tidak ada
INFORMASI UMUM TENTANG PEMBUKUAN
14. Jika ya, -
Nama Akuntan Publik
..................................................................
-
Pendapat Akuntan Publik
[a] wajar tanpa syarat [b] wajar dengan kualifikasi [c] menolak memberikan pendapat [d] tidak memberikan pendapat
*.
Dalam hal wajib pajak kawin, dilampirkan fotocopy kartu keluarga
15. Baik dalam hal diperiksa atau tidak diperiksa oleh
[a] ya
[b] sebagian
[c] tidak
16. Sistem pengendalian intern.
[a] baik
[b] cukup
[c] kurang
17. Bentuk penyelenggaraan pembukuan :
[a] manual
[b] semi
[c] komputer
Akuntan Publik, apakah pembukuan tersebut memenuhi ketentuan umum UU Pajak (termasuk ketentuan perihal penilaian aktiva, penyusutan/ amortitasi, dsb.) ?
komputer 18. Apabila tidak menyelenggarakan pembukuan
[a] ada
[b] tidak
[a] ya
[b] tidak
apakah wajib pajak menyelenggarakan pencatatan? 19. Apabila ada, apakah pencatatan tersebut cukup memadai untuk dapat dipergunakan dalam menghitung Penghasilan Kena Pajak ? 20. Apakah wajib pajak menggunakan Norma
[a] ya
Penghitungan ? [b] tidak 21. Apakah Penerapan Persentase Norma Penghitungan [a] benar tersebut sudah benar ? [b] salah, seharusnya ...................... % INFORMASI UMUM TENTANG PEMERIKSAAN PAJAK 22. Apakah dalam 3 tahun terkhir pernah dilakukan
[a] ada
pemeriksaan?
[b] belum pernah
23. Apakah untuk pemeriksaan sekarang ini tersedia
[a] ya
[b] tidak
[a] ya
[b] tidak
data untuk Tahun yang diperiksa? (KP.PDIP.3.17) 24. Jika ya, apakah KP.PDIP.3.17 tersebut dapat dan telah dimanfaatkan? IKHTISAR HASIL PEMERIKSAAN SPT 25. Penghasilan yang berkenaan dengan masa lebih 12
Cfm. SPT WP
Cfm. Pemeriksa
Rp.
Rp.
- Dagang
Rp.
Rp.
- Industri
Rp.
Rp.
- Jasa
Rp.
Rp.
- Pek. Bebas
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
bulan 26. Penghasilan dari usaha atau Pekerjaan Bebas : Pekerjaan Bebas : -
Peredaran Usaha *:
Jumlah Penghasilan
27. Harga Pokok * :
- Dagang
Rp.
Rp.
- Industri
Rp.
Rp.
- Jasa
Rp.
Rp.
- Pek. Bebas
Rp.
Rp.
- Lainnya
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
28. Laba Bruto Usaha (26 - 27)
Rp.
Rp.
29. Biaya Usaha
Rp.
Rp.
30. a. Penghasilan Neto (28 - 29)
Rp.
Rp.
b. Peng; Neto cfm N. Penghitungan
Rp.
Rp.
c. Peng; Neto Pekerjaan Bebas
Rp.
Rp.
- Bunga
Rp.
Rp.
- Dividen
Rp.
Rp.
- Royalti
Rp.
Rp.
- Sewa
Rp.
Rp.
- Penghargaan/Hadiah/Undian
Rp.
Rp.
- Penjualan Pengalihan harta
Rp.
Rp.
- Penghasilan Neto LN
Rp.
Rp.
- Lain-lain
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
32. Jumlah Penghasilan dengan masa tidak lebih dari 12 Rp.
Rp.
Jumlah Harga Pokok
d. Penghasilan dari Luar Usaha :
Jumlah Penghasilan dengan masa tidak lebih 12 bulan 31. Kompensasi Kerugian
bulan setelah kompensasi (29 - 30) 33. Jumlah Penghasilan setelah kompensasi
Rp.
Rp.
34. PTKP
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
34. Penghasilan Kena Pajak
Rp.
Rp.
35. PPh Terutang tarif Pasal 17
Rp.
Rp.
36. PPh Terutang dengan tarif efektif rata-rata
Rp.
Rp.
37. Pengembalian/pengurangan PPh Pasal 24
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
38. Jumlah PPh Terutang (35 + 36 + 37)
39. Kredit Pajak : a. Disetor Sendiri : - PPh Pasal 25 - STP PPh Pasal 25 (pk. pajak) - Fiskal Luar Negeri - PPh untuk pengalihan Hak atas Tanah dan atau Bangunan - PPh Pasal 29 b. Dipungut/Dipotong Pihak lain - PPh Pasal 22 - PPh Pasal 23 - PPh Pasal 24 Jumlah Kredit Pajak 40. Kurang/(Lebih) Bayar : (44-45) 41. Sanksi Administrasi : Bunga : Ps ............................................................. Denda : Ps ............................................................. Kenaikan : Ps ............................................................. Total : KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp.
Rp.
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp. Rp. Rp. [a] WP setuju [b] WP tidak setuju
JUMLAH JAM KERJA PEMERIKSAAN : ............ JAM .........................., ........................... 19..... Mengetahui KEPALA ..............................................
.........................., ........................... 19.....
................................................ Tim Pemeriksa Ketua Kelompok,
................................................ Anggota
................................................
................................................ Anggota
Ketua Tim
................................................
DAFTAR HARTA GERAK DAN TAK GERAK, *
Wawancara/Pengamatan. **
Daftar Harta : - Harta Gerak Akhir Tahun
Rp.
- Harta Gerak Awal Tahun
Rp.
Pertambahan/Pengurangan Harta Gerak
Rp.
- Harta Gerak Akhir Tahun
Rp.
- Harta Gerak Awal Tahun
Rp.
Perkembangan/Pengurangan Harta Tak Gerak
Rp.
- Pertambahan/Pengurangan Harta Lain-lain
Rp.
DAFTAR PIUTANG PRIBADI. *
Jumlah
Jumlah Piutang Awal Tahun
Rp.
Jumlah Piutang Akhir Tahun
Rp.
Pertambahan/Penurunan Piutang
Rp.
Pertambahan/Penurunan Piutang
Rp. Rp.
DAFTAR UTANG PRIBADI. *
Jumlah
Jumlah Utang Awal Tahun
Rp.
Jumlah Utang Akhir Tahun
Rp.
Pertambahan/Penurunan Utang
Rp.
PERTAMBAHAN/KURANGPAN KEKAYAAN BERSIH. *
Hasil Wawancara. **
a. Jumlah Kekayaan Bersih Akhir Tahun
Rp.
b. Jumlah Kekayaan Bersih Awal Tahun
Rp.
c. Pertambahan Kekayaan (a - b)
Rp.
d. Biaya Yang Tidak Boleh Dikurangkan
Rp.
e. Pertambahan Kekayaan Bersih (c - d)
Rp.
f. Penghasilan Yang Bukan Objek Pajak
Rp.
g. Penghasilan Yang Merupakan Objek Pajak (e - f)
Rp.
Daftar Pendukung Rincian Harta Milik Pribadi. No. Jenis Harta Harta Gerak : - Mobil (rinci Merk & Tahun Pembuatan) - ................................................ - ................................................ - ................................................ - ................................................ - Perabot Rumah Tangga : - Pendingin ruangan - Mesin cuci - Lemari pendingin - Piano/Organ - Mesin Pembersih - Lantai (Vacum Cleaner) - Mesin pemanas (Microwave) - Kompor Gas Salon - Computer/Perangkatnya - Lampu Kristal - Mesin Pemotong Rumput - Televisi - Laser Disc - Karaoke - Antena Parabola - Perangkat Audio - Perangkat Radio Komunikasi - Telepon, Portable/Genggam. - Uang Tunai - Deposito - Investasi Surat Berharga - Perhiasan Harta Tak Gerak : Bangunan : Jl. ..................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... Tanah : Jl. ..................................... ......................................... ......................................... ......................................... .........................................
Tahun Perolehan
Nilai Perolehan
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
BIAYA HIDUP RATA-RATA/BULAN DISETAHUNKAN - Makan - Minum - Listrik, Air, Telepon, Gas - Transport : - Bahan Bakar - Pemeliharaan - Perpanjangan STNK - Kesehatan - Pakaian - Sosial - Lain-lain: - Uang Sekolah Anak - Gaji Pembantu, Supir, Tukang Kebun, Satpam - PBB rumah tempat tinggal/usaha - Liburan, Akhir pekan/tahunan Jumlah Biaya Hidup Setahun
Hasil Wawancara. ** Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Contoh Daftar Pendukung : 1. Peredaran Usaha. (10 pembeli terbesar) No Jenis Barang
Kwantum
Nama Pembeli
NPWP
2. Bahan Baku Utama dan Bahan Baku Pembantu (10 supplier terbesar) No Jenis Barang Kwantum Nama Penjual
NPWP
3. Daftar Nama Kreditur (10 pembeli terbesar) No Nama
Alamat
NPWP
Jumlah
4. Daftar Nama Debitur (10 terbesar) No Nama
Alamat
NPWP
Jumlah
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Lampiran 1 SE Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-17/PJ.7/1995 Tanggal : 26 September 1995 LEMBAR ISIAN HASIL PEMERIKSAAN PROGRAM PENGKAJIAN PENGISIAN SPT WAJIB PAJAK BADAN
IDENTITAS WAJIB PAJAK 1.
NPWP
............................................................................
2.
Nama
............................................................................
3.
Alamat
............................................................................ ............................................................................
4.
No. Telepon
............................................................................
5.
a. K L U cfm SPT
............................................................................
b. K L U cfm Pemeriksaan 6.
Status Badan
[a] Pusat
[b] Tunggal
7.
Status Modal
[a]
[b] BUMS
BUMN
[c] PMA
[c] BUT
[d] Asing
INFORMASI UMUM TENTANG SPT 8.
Tahun Pajak / Buku
...................................................................................
9.
SPT disampaikan
[a] tepat waktu
[b] lewat waktu
[a] ada
[b] tidak ada
[a] pemilik
[b] akuntan publik
10. Jika lewat waktu, apakah ada Surat Persetujuan Penundaan dari Kepala KPP ? 11. SPT ditanda tangani oleh
[c] 12. Laporan Keuangan
konsultan pajak
[a] ada
13. Jika ada, apakah diperiksa oleh Akuntan Publik [a] ya
[d]
Lainnya
[b] tidak ada [b] tidak
? 14. Jika ya,
..................................................................
-
Nama Akuntan Publik
[a] wajar tanpa syarat
-
Pendapat Akuntan Publik
[b] wajar dengan kualifikasi [c] menolak memberikan pendapat [d] tidak memberikan pendapat
INFORMASI UMUM TENTANG PEMBUKUAN 15. Dalam hal tidak diperiksa oleh Akuntan Publik, [a] ya
[b] tidak
apakah Wajib Pajak mengadakan pembukuan? 16. Baik dalam hal diperiksa atau tidak diperiksa
[a] baik
[b] sebagian
[c] tidak
17. Sistem pengendalian intern
[a] baik
[b] cukup
[c] kurang
18. Bentuk penyelenggaraan pembukuan :
[a] manual [b] semi
oleh Akuntan Publik, apakah pembukuan tersebut memenuhi ketentuan umum UU Pajak (termasuk ketentuan perihal penilaian aktiva, penyusutan/ amortisasi, dsb) ?
[c] komputer
komputer INFORMASI UMUM TENTANG PEMERIKSAAN PAJAK 19. Apakah dalam 3 tahun terakhir pernah
[a] pernah
dilakukan pemeriksaan? 20. Apakah untuk pemeriksaan sekarang ini
[b] belum pernah
[a] ya
[b] tidak
[a] ya
[b] tidak
tersedia data untuk Tahun yang diperiksa? (KP.PDIP.3.17) 21. Jika ya, apakah KP.PDIP.3.17 tersebut dapat dan telah dimanfaatkan? IKHTISAR HASIL PEMERIKSAAN SPT
MENURUT SPT WP
MENURUT PEMERIKSA
22. Aktiva a. Aktiva Lancar
Rp.
Rp.
b. Aktiva Tetap
Rp.
Rp.
c. Aktiva Lain-lain
Rp.
Rp.
Jumlah Penghasilan
Rp.
Rp.
a. Utang Lancar
Rp.
Rp.
- Dagang
Rp.
Rp.
- Bank
Rp.
Rp.
- Pihak ke-3 lainnya
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
23. Utang
Jumlah
b. Utang Jangka Panjang
Rp.
Rp.
- Bank
Rp.
Rp.
- Non Bank
Rp.
Rp.
Jumlah
Rp.
Rp.
c. Utang Lainnya
Rp.
Rp.
d. Utang kepada Pemegang Saham
Rp.
Rp.
Jumlah Utang
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
- Dagang
Rp.
Rp.
- Industri
Rp.
Rp.
- Jasa
Rp.
Rp.
- Pek. Bebas
Rp.
Rp.
Total
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
- Dagang
Rp.
Rp.
- Industri
Rp.
Rp.
- Jasa
Rp.
Rp.
- Lainnya
Rp.
Rp.
Total
Rp.
Rp.
29 Laba Bruto Usaha : ( a - b )
Rp.
Rp.
30 Penghasilan Bruto
Rp.
Rp.
27 Penghasilan yang berkenaan dengan masa lebih 12 bulan 28 Modal disetor dan laba ditahan Laba Bruto Usaha : a. Peredaran Usaha *:
b. Harga Pokok * :
Dari Luar Usaha : -
Bunga
Rp.
Rp.
-
Dividen
Rp.
Rp.
-
Royalti
Rp.
Rp.
-
Sewa
Rp.
Rp.
-
Royalti
Rp.
Rp.
-
Laba Pengalihan Harta
Rp.
Rp.
-
Lainnya (...........................................)
Rp.
Rp.
28. Jumlah Penghasilan Bruto :(26 + 27)
Rp.
Rp.
Gaji*, upah, honorarium*, dsb.
Rp.
Rp.
Penyusutan dan amortisasi
Rp.
Rp.
Cadangan
Rp.
Rp.
Piutang tak tertagih
Rp.
Rp.
Bunga pinjaman, Sewa, Royalti
Rp.
Rp.
Kerugian karena pengalihan harta
Rp.
Rp.
Biaya lain-lain
Rp.
Rp.
Penghasilan bukan objek pajak
Rp.
Rp.
Jumlah
Rp.
Rp.
30. Penghasilan Neto DN : (28 - 29)
Rp.
Rp.
31. Penghasilan Neto LN
Rp.
Rp.
32. Jumlah Penghasilan Neto( 30 + 31 )
Rp.
Rp.
33. Kompensasi Kerugian
Rp.
Rp.
34. Penghasilan Kena Pajak
Rp.
Rp.
35. PPh Terutang Menurut Tarip
Rp.
Rp.
36. Pengembalian PPH Pasal 24 yang telah
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
- PPh Pasal 25
Rp.
Rp.
- STP PPh Pasal 25 (pk. pajak)
Rp.
Rp.
- PPh untuk pengalihan Hak atas Tanah
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
- PPh Pasal 22
Rp.
Rp.
- PPh Pasal 23
Rp.
Rp.
- PPh Pasal 24
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
*
Dirinci dalam daftar pembantu, daftar terlampir
29. Pengurangan Penghasilan Bruto :
( 32 - 33)
dikreditkan 37. Jumlah PPh Terutang : ( 35 + 36) 38 Kredit Pajak : a. Disetor Sendiri :
dan atau Bangunan - PPh Pasal 29 b. Dipungut/Dipotong Pihak lain
Jumlah Kredit Pajak
39. Kurang/(Lebih) Bayar : ( 37 - 38 ) *
Rp.
Rp.
Dirinci untuk komisaris dan Direksi, Penerima Honorarium Profesional, Daftar Terlampir.
40 Sanksi Administrasi : Bunga
: Ps
Rp.
..................................................... Denda
: Ps
Rp.
..................................................... Kenaikan
: Ps
Rp.
..................................................... Total
:
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Rp. [a] WP setuju [b] WP tidak setuju
JUMLAH JAM KERJA PEMERIKSAAN : ............ JAM .........................., ........................... 19..... Mengetahui KEPALA .............................................. ............................................................
.........................., ........................... 19..... TEAM PEMERIKSA Ketua Kelompok
................................................ ............................................................ Ketua Tim
................................................ Anggota
................................................ Anggota
................................................
Contoh Daftar Pendukung : 1. Peredaran Usaha. (10 pembeli terbesar) No Jenis Barang Kwantum
Nama Pembeli
NPWP
2. Bahan Baku Utama dan Bahan Baku Penolong/Pembantu (10 pemasok terbesar) No Jenis Barang Kwantum Nama Penjual
NPWP
3. Nama Komisaris/Direksi, Penerima Honorarium Profesional No Jenis Barang Kwantum
NPWP
Nama Penjual
