SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN
•
• • • •
DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;
DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;
YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI.
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
NPWP
:
JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS
:
NAMA WAJIB PAJAK
IDENTITAS
TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770
:
NO. TELEPON/FAKSIMILI
:
STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
:
NPWP ISTERI/SUAMI
0
• 4
5
B
E
N
N
0
2
1
-
X
KK
DA GA NG
5
6
Y
BA HAN 5
S
8
6
HB
4
3
2
A
N
T
O
7
8
1
2
BA NG UN AN PH
5
S
0
BL
0 1
1
TH
1 6
s.d
6 1
X PEMBUKUAN
BL
2
1
TH
6
PENCATATAN
SPT PEMBETULAN KE - …….
•
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
2
BERI TANDA " X " DALAM
O
0
3
5
0 KLU :
/
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
0
0
4
7
5
2
3
MT
:
Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
F. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
E. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR
D. KREDIT PAJAK
C. PPh TERUTANG
B. PENGHASILAN KENA PAJAK
A. PENGHASILAN NETO
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)
1.
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
2.
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
1
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5] [Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
3.
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
4.
PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3] [Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5.
RUPIAH *)
2
-
3
-
4
-
5
344.400.000
6
-
7
344.400.000
8
-
9
344.400.000
10
67.500.000
11
276.900.000
12
39.225.000
13
-
14
39.225.000
15
-
16
39.225.000
17a
25.000.000
17b
-
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6.
ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
7.
JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)
8.
KOMPENSASI KERUGIAN
9.
JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)
10.
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
11.
PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)
12. 13.
TK /
K/
2
K/I/
PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran huruf i]
PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN
14.
JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)
15.
PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]
16. 17.
18. 19. 20.
a.
X
b.
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
(14-15)
PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
a.
PPh PASAL 25 BULANAN
b.
STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)
JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)
a.
b.
X PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)
(16-18)
PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon
TGL LUNAS
a.
X
b.
5
0
bln
3
DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR DIHITUNG BERDASARKAN :
a.
tgl
DIRESTITUSIKAN
b. 21.
1
1
thn
7
344.400.000
18
25.000.000
19
14.225.000
DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)
c.
DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
d.
21 c.
1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16
3.268.750
PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU
G. LAMPIRAN
SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :
a.
X
b.
X
c.
g.
SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN LAIN DAN BIAYA
d.
PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL
f.
FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI
e.
PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
h.
RINGKASAN PEREDARAN BRUTO
j.
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
i.
PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN PH ATAU MT
k.
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA
l.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
X WAJIB PAJAK
NAMA LENGKAP : NPWP F.1.1.32.16
:
B 0
E 4
N
N 5
KUASA
Y 5
6
S
A 4
N 3
TANGGAL:
T 2
O
S 5
1
O
5
0
0
3
5
3
0
2
0
0
0
1
7
TANDA TANGAN
FORMULIR
1770 - I
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN:
•
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
NPWP NAMA WAJIB PAJAK
BAGIAN A:
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
:
0
4
:
B
E
:
NAMA AKUNTAN PUBLIK
:
NPWP AKUNTAN PUBLIK NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK NAMA KONSULTAN PAJAK NPWP KONSULTAN PAJAK NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK
2.
N
N
5
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
6
Y
S
4
3
2
A
N
T
5 O
0
S
DIAUDIT
OPINI AKUNTAN :
X
BL
1
1
TH
0
6
PEMBUKUAN
BERI TANDA " X " DALAM
0
1
6 1
s.d
BL
2
1
TH
6
PENCATATAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
0
X TIDAK DIAUDIT
: : : : :
: : RUPIAH
a. PEREDARAN USAHA
1a
1.430.500.000
b. HARGA POKOK PENJUALAN
1b
942.000.000
c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b)
1c
488.500.000
d. BIAYA USAHA
1d
146.950.000
e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d)
1e
341.550.000
2a
2.400.000
PENYESUAIAN FISKAL POSITIF
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA
PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN
2b 2c 2d
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN
2e
f.
2f
PAJAK PENGHASILAN
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA
2g
h. SANKSI ADMINISTRASI
2h
i. j.
SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI FISKAL
BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
1.000.000
2i 2j
k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA
2k
250.000
l.
2l
3.650.000
JUMLAH (2a s.d. 2k)
PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:
a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA
b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL
4
5
0
0
O
PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
b.
3.
3
•
2
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS (BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)
PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN
1.
5
•
TAHUN PAJAK
LAMPIRAN - I
HALAMAN 1
3a 3b
c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA
3c
800.000
d. JUMLAH (3a s.d. 3c)
3d
800.000
4
344.400.000
JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d)
Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1
FORMULIR
1770 - I
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERHATIAN :
NPWP
•
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN • PENGHITUNGAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN • PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN • PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA • •
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
: :
NAMA WAJIB PAJAK
2
LAMPIRAN - I
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
0
4
B
E
N
5
N
Y
6
S
4
3
2
A
N
T
5
O
S
0
3
0 X
BL
0 1
1
5
0
0
1 6
TH
6 1
s.d
PEMBUKUAN
BERI TANDA " X " DALAM
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
5
TAHUN PAJAK
HALAMAN 2
BL
2
1
TH
6
PENCATATAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
0
O
BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS (BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN) NO.
JENIS USAHA
(1)
(2)
1
DAGANG
2
INDUSTRI
3
JASA
4
PEKERJAAN BEBAS
5
USAHA LAINNYA
PEREDARAN USAHA (Rupiah) (3)
NORMA (%)
PENGHASILAN NETO (Rupiah)
(4)
JUMLAH BAGIAN B
(5)
JBB
BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN (TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL) NO.
NAMA DAN NPWP PEMBERI KERJA
PENGHASILAN BRUTO
(1)
(2)
(3)
(Rupiah)
Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1
PENGURANGAN PENGHASILAN BRUTO/BIAYA
PENGHASILAN NETO
(4)
(5)
(Rupiah)
(Rupiah)
1 2 3 4 5 6
JBC
JUMLAH BAGIAN C
BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA (TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL) NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
1
BUNGA
2
ROYALTI
3
SEWA
4
PENGHARGAAN DAN HADIAH
5
KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA
6
PENGHASILAN LAINNYA JUMLAH BAGIAN D
Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2
JUMLAH PENGHASILAN NETO (Rupiah) (3)
JBD Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke -
1
dari
1
halaman Lampiran -II
-
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERHATIAN :
NPWP
•
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
NAMA WAJIB PAJAK BAGIAN A :
TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 - II
LAMPIRAN - II
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
:
0
4
:
B
E
5 N
N
• 5
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
6
Y
S
4
3
2
A
N
T
5 O
0
S
3
•
2 0 X
0 1
BL
0
0
6 TH
PEMBUKUAN
BERI TANDA " X " DALAM
5
1
1
6 1
s.d
2
1
BL
6 TH
PENCATATAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
0
O
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
NO
NAMA PEMOTONG/PEMUNGUT PAJAK
(1)
(2)
NPWP PEMOTONG/PEMUNGUT PAJAK (3)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN NOMOR (4)
TANGGAL (5)
JENIS PAJAK : PPh PASAL 21/ 22/23/24/26/DTP *)
JUMLAH PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT (Rupiah)
(6)
(7)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15 dst
JUMLAH BAGIAN A
*)
JBA
-
Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15
- DTP = PPh Ditanggung Pemerintah - Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP) - Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri (lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke -
1
dari
1 halaman Lampiran-II
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
• • •
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERHATIAN :
NPWP
•
BAGIAN A :
DAN/ATAU
PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH
:
0
4
:
B
E
5 N
N
• 5
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
6
Y
S
4
3
2
A
N
T
5 O
S
0
3
5
•
0
0 1
1
BL
1 6
s.d
TH
0
1
2 BL
X PEMBUKUAN
BERI TANDA " X " DALAM
0
6 1
6 TH
PENCATATAN (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
0
O
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL DASAR PENGENAAN PAJAK/PENGHASILAN BRUTO
JENIS PENGHASILAN
NO (1)
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL BERSIFAT FINAL PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
NAMA WAJIB PAJAK
2
LAMPIRAN - III
TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 - III
(2)
1.
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA NEGARA
2.
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3.
PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
4.
HADIAH UNDIAN
5.
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS
6.
HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD
7.
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
8.
BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA SERAH
9.
SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
(3)
PPh TERUTANG (Rupiah)
5.830.000
(4)
1.166.000
10. USAHA JASA KONSTRUKSI 11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM 12.
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI
13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF 14. DIVIDEN 15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA 16.
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
1.166.000
17. JUMLAH (1 s.d. 16)
BAGIAN B :
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
(1)
PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
SUMBER/JENIS PENGHASILAN
NO
(2)
1.
BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH
2.
WARISAN
3.
BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
4.
KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA
5.
BEASISWA
6.
PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C :
PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH
PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH
(3)
JBB
(Rupiah)
LAMPIRAN - IV
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
• • •
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN
NPWP
•
BAGIAN A : NO. (1)
KODE HARTA (2)
1
069
2
061
3
043
4 5 6
HARTA PADA AKHIR TAHUN
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
NAMA WAJIB PAJAK
:
0
4
:
B
E
5 N
N
5
Y
•
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
6 S
4
3
2
A
N
T
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
(3)
(4)
5 O
S
0
3
2 0 X
BL
0 1
1
0
0
6
PEMBUKUAN
6 1
s.d
BL
2
1
TH
6
PENCATATAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
BERI TANDA " X " DALAM
5
TH
1
0
O
HARGA PEROLEHAN (Rupiah)
KETERANGAN
(5)
(6)
1999
570.000.000
NOP : 367175200101301004
2000
340.000.000
NOP : 367575201400501691
MOBIL (Toyota Avanza)
2014
170.000.000
BPKB No : A-30165340
TABUNGAN (BNI)
2016
43.000.000
DEPOSITO (BNI)
012
•
HARTA PADA AKHIR TAHUN
TANAH luas 300 m2 Jl. Dadap, Tangerang RUMAH luas 180 m2 Jl. Latumenten 3 No.9, Jakarta Barat
014
TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 - IV
2015
100.000.000
7 8 9 10 dst
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B : NO. (1)
1
JBA
1.223.000.000
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
KODE UTANG
NAMA PEMBERI PINJAMAN
(2)
ALAMAT PEMBERI PINJAMAN (4)
(3)
TIDAK ADA
2
TAHUN PEMINJAMAN
JUMLAH (Rupiah)
(5)
(6)
3 4 5 6 7 8 9 10 dst
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C : NO. (1)
1 2
3 4
JBB
-
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA NAMA ANGGOTA KELUARGA (2)
NIK (3)
LINDA WIGUNA
3134567891919135
ANDRIAN SANTOSO
3134563291917612
MARIANA SANTOSO
HUBUNGAN KELUARGA
3134563291918232
PEKERJAAN
(4)
(5)
ISTRI
IBU RUMAH TANGGA
ANAK KANDUNG
PELAJAR
ANAK KANDUNG
PELAJAR
5 dst JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
1
dari
1
halaman Lampiran-IV
