FORMULIR
1770 S
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
• DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDENTITAS
PERHATIAN
•
•
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
NPWP
:
0
7
4
NAMA WAJIB PAJAK
:
R
U
R
A
PEKERJAAN
:
P E G A W A
I
NO. TELEPON
:
D
0
STATUS KEWAJIBAN : PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
2
5
I
1
KK
-
6
1
7
2
3
H M A
0
0
1
3
0
0
BERI TANDA "X" PADA
4
3
2
PH
SPT PEMBETULAN KE - …
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
0
T
S W A S T A
5
HB
•
ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
2 0 1 6
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN
9
1
KLU : NO. FAKS
9
6
3
0
4
-
:
MT
:
NPWP ISTERI / SUAMI
Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan. RUPIAH *)
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)
…….…………………………………………….. 1
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
144.000.000
A. PENGHASILAN NETO
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
…………………………………………………………………………………………………………………………. 2
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
…………………………………………………………………………………………………………………………. 3
3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
……………………………………………………………………………………… 4
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)
5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB
B.PENGHASILAN KENA PAJAK
C. PPh TERUTANG
7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
TK /
2
K/
D. KREDIT PAJAK E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR
-
……………………………………………………………………………………… 6 144.000.000
K/I/
7
67.500.000
……………………………………………………………………………………………. 8
76.500.000
…………………………………………………………………… 9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) 9 [Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G:
6.475.000
8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)
Lampiran huruf d]
……………………………………… 10
-
…………………………………………………………………………………………… 11
6.475.000
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN 11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)
13 a.
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
b.
12
6.475.000
(11-12) …………………………………………………….. 13
-
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… 14a
-
PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
a.
PPh PASAL 25
b.
STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak)
……………………………………………………… 14b
………………………………………………………………………………………… 15
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b)
F. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
144.000.000
…………………………………………………………………………… 5
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
G. LAMPIRAN
-
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
-
TGL LUNAS a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)
16
(13-15)
-
16 TGL
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
BLN
THN
17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon : a.
DIRESTITUSIKAN
c.
DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)
b.
DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
d.
DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
18 18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA …………………………………………………………………………………………………………………….. SEBESAR
-
DIHITUNG BERDASARKAN : a.
1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b.
PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
a.
Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21
d.
Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
b.
Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29
e.
……………………………………………………………………………………
c.
Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
WAJIB PAJAK
KUASA
1
TANGGAL
3
TGL
NAMA LENGKAP
:
R
U D
I
NPWP
:
0
7
4
F.1.1.32.18
-
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]
0
3
2
BLN
0
1
7
THN
R A H M A T 5
6
1
2
3
0
0
1
3
0
0
0
TANDA TANGAN
1770 S - I KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• • •
NPWP
:
0
7
NAMA WAJIB PAJAK
:
R
U
BAGIAN A
:
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - I
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
4 D
I
5
6 R
A
1
2
3
H
M
A
0
0
1
3
0
0
2 0 1 6
0
T
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA (TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)
(3)
1. BUNGA
0
2. ROYALTI
0
3. SEWA
0
4. PENGHARGAAN DAN HADIAH
0
5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA
0
6. PENGHASILAN LAINNYA
0 JUMLAH BAGIAN A
JBA
0 Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A angka (2)
BAGIAN B
:
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)
(3)
1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH
0
2. WARISAN
0
3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
0
4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA
0
5. BEASISWA
0
6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
0
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C
NO (1)
:
JBB
-
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH NAMA PEMOTONG/
NPWP PEMOTONG/
PEMUNGUT PAJAK
PEMUNGUT PAJAK
(2)
(3)
1. PT. BERKAH ABADI
02.234.623.0-403.000
BUKTI PEMOTONGAN/ PEMUNGUTAN NOMOR TANGGAL (4) (5) 1.1-12.160000002
31-Dec-16
JENIS PAJAK : PPh PASAL 21/ 22/23/24/26/DTP*
JUMLAH PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
(6)
(7)
21
6.475.000
2. 3. 4. 5. dst JUMLAH BAGIAN C
JBC
Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk 1770 S Bagian D angka 12
Catatan : - DTP : Ditanggung Pemerintah *) - Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP) - Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri (lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
6.475.000
Halaman ke-
1 dari
1 halaman Lampiran-I
1770 S - II
• • • •
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP
:
0
7
NAMA WAJIB PAJAK
:
R
U
BAGIAN A
:
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - II
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL HARTA PADA AKHIR TAHUN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
4 D
5
I
6 R
A
1
2
3
H
M
A
0
0
1
3
0
0
0
(2)
PPh TERUTANG (Rupiah)
(3)
1.
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA NEGARA
2.
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3.
PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
4.
HADIAH UNDIAN
5.
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
6.
HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD
7.
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
8.
SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN
9.
BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA SERAH BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI
10. 11.
PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF
12.
DIVIDEN
13.
PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA
14.
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
(4)
JUMLAH BAGIAN A BAGIAN B
:
5.250.000
1.050.000
104.000.000
2.240.000
JBA
3.290.000
HARTA PADA AKHIR TAHUN
NO.
KODE HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1.
061
RUMAH
2006
145.000.000
2.
043
MOBIL (TOYOTA, 2007)
2010
90.000.000
3.
042
MOTOR (HONDA, 2013)
2013
11.000.000
4.
032
SAHAM PT. BERKAH ABADI
2016
100.000.000
(6)
346.000.000
JUMLAH BAGIAN B :
KETERANGAN
(Rupiah)
DIPINDAHKAN
BAGIAN C KODE NO. UTANG
6
0
(Rupiah)
(1)
1
T
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL DASAR PENGENAAN PAJAK/ SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
NO.
2
JBB
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
(1)
(2)
(3)
ALAMAT PEMBERI PINJAMAN (4)
1
102
BNI
JAKARTA
NAMA PEMBERI PINJAMAN
TAHUN PEMINJAMAN (5) 2016
JUMLAH (6) 5.000.000
2 3 4 5 dst JUMLAH BAGIAN C BAGIAN D
:
5.000.000
JBC
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NO.
NAMA
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
(1)
(2)
(3)
(4)
PEKERJAAN (5)
1
ROSSA
3172041005800015
ISTRI
IBU RUMAH TANGGA
2
NIKO RAHMAT
3172021801073002
ANAK
PELAJAR
3
BUDI RAHMAT
3172060410121003
ANAK
-
4 5 JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
1 dari
2 halaman Lampiran-II
1770 S - II KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• • • •
NPWP
:
0
7
NAMA WAJIB PAJAK
:
R
U
BAGIAN A
:
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - II
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL HARTA PADA AKHIR TAHUN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
4 D
5
I
6 R
A
1
2
3
H
M
A
0
0
1
3
0
0
0
(2)
PPh TERUTANG (Rupiah)
(3)
1.
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA NEGARA
2.
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3.
PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
4.
HADIAH UNDIAN
5.
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
6.
HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD
7.
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
8.
SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN
9.
BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA SERAH BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI
10. 11.
PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF
12.
DIVIDEN
13.
PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA
14.
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
(4)
JUMLAH BAGIAN A BAGIAN B
:
JBA
-
HARTA PADA AKHIR TAHUN
NO.
KODE HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
KETERANGAN
(Rupiah)
(6)
PINDAHAN
346.000.000
5.
012
TABUNGAN (BNI)
2016
50.000.000
6.
014
DEPOSITO (BNI)
2016
100.000.000
JUMLAH BAGIAN B BAGIAN C KODE NO. UTANG (1)
6
0
(Rupiah)
(1)
1
T
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL DASAR PENGENAAN PAJAK/ SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
NO.
2
:
JBB
496.000.000
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN NAMA PEMBERI PINJAMAN
(2)
(3)
ALAMAT PEMBERI PINJAMAN (4)
TAHUN PEMINJAMAN (5)
JUMLAH (6)
1 2 3 4 5 dst JUMLAH BAGIAN C BAGIAN D
:
-
JBC
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NO.
NAMA
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1 2 3 4 5 JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
2 dari
2 halaman Lampiran-II
area staples BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA
FORMULIR 1721 - A1 Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NPWP PEMOTONG
:
H.03
NAMA PEMOTONG
:
H.04
PENGHASILAN [mm - mm]
1
H.01
NOMOR :
.
1 -
-
02.234.623.0
12
403
16
.
.
0000002
-
01
H.02
-
12
000
PT. BERKAH ABADI
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 1. NPWP
:
2. NIK/NO. PASPOR
: A.02
3. NAMA
:
A.03 RUDI RAHMAT
7. NAMA JABATAN :
4. ALAMAT
:
A.04 JL. BATU TULIS NO.33, KEBAYORAN LAMA
8. KARYAWAN ASING :
013
-
07.456.123.0
A.01
.
6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
000
K/
3172041804770015
TK /
2 A.07
5. JENIS KELAMIN :
X
A.05
LAKI-LAKI
A.10
9. KODE NEGARA DOMISILI :
JAKARTA SELATAN
HB / A.08
A.09
SUPERVISOR PEMBELIAN A.11
YA
A.12
PEREMPUAN
A.06
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 URAIAN KODE OBJEK PAJAK
:
X
21-100-01
JUMLAH (Rp)
21-100-02
PENGHASILAN BRUTO : 1.
GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT
138.000.000
2.
TUNJANGAN PPh
0
3.
TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA
0
4.
HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA
0
5.
PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA
0
6.
PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
0
7.
TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR
8.
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7)
12.000.000 150.000.000
PENGURANGAN : 9.
BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN
6.000.000
10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT
0
11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10)
6.000.000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 : 12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11)
144.000.000
13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA
0
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)
144.000.000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
67.500.000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)
76.500.000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
6.475.000
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
0
19. PPh PASAL 21 TERUTANG
6.475.000
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
6.475.000
C. IDENTITAS PEMOTONG 1. NPWP
: C.01
2. NAMA
: C.02
07.615.507.3 MIA CHANDRA
-
036
.
000
3. TANGGAL & TANDA TANGAN C.03
30
-
12
[dd - mm - yyyy]
-
2016
area staples BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA
FORMULIR 1721 - A1 Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NPWP PEMOTONG
:
H.03
NAMA PEMOTONG
:
H.04
PENGHASILAN [mm - mm]
1
H.01
NOMOR :
.
1 -
-
01.445.012.4
12
403
16
.
.
0000002
-
01
H.02
-
12
000
PT. LANCAR JAYA
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 1. NPWP
:
2. NIK/NO. PASPOR
: A.02
013
-
07.456.123.0
A.01
.
6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
000
K/
3172041804770015
TK / A.07
3. NAMA
:
A.03 ROSSA
4. ALAMAT
:
A.04 JL. BATU TULIS NO.33, KEBAYORAN LAMA
5. JENIS KELAMIN :
LAKI-LAKI
A.05
A.08
7. NAMA JABATAN :
8. KARYAWAN ASING :
X
A.06
A.09
ACCOUNTING
A.10
9. KODE NEGARA DOMISILI :
JAKARTA SELATAN
HB /
0
A.11
YA
A.12
PEREMPUAN
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 URAIAN KODE OBJEK PAJAK
:
X
21-100-01
JUMLAH (Rp)
21-100-02
PENGHASILAN BRUTO : 1.
GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT
96.000.000
2.
TUNJANGAN PPh
0
3.
TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA
0
4.
HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA
0
5.
PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA
0
6.
PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
0
7.
TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR
8.
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7)
8.000.000 104.000.000
PENGURANGAN : 9.
BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN
5.200.000
10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT
0
11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10)
5.200.000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 : 12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11)
98.800.000
13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA
0
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)
98.800.000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
54.000.000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)
44.800.000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
2.240.000
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
0
19. PPh PASAL 21 TERUTANG
2.240.000
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
2.240.000
C. IDENTITAS PEMOTONG 1. NPWP
: C.01
17.600.439.1
2. NAMA
: C.02
BAMBANG HARSONO
-
013
.
000
3. TANGGAL & TANDA TANGAN C.03
30
-
12
[dd - mm - yyyy]
-
2016
