=
DATA IDENTITAS WAJIB PAJAK
A. NPWP
:
0 7
B. NAMA WAJIB PAJAK
:
RUDI RAHMAT
C. JENIS USAHA
:
Pegawai Swasta
SPESIFIKASI USAHA
4 5 6
1 2 3
:
JL. BATU TULIS NO. 33
E. KELURAHAN /
:
KEBAYORAN LAMA
F. KOTA / KODE POS
:
=
:
TANDA TANGAN WP / KUASA
JAKARTA SELATAN
1 2 2 3 0
RUDI RAHMAT Untuk meningkatkan kelancaran dan mempermudah pelaksanaan pelayanan kami, maka demi kepentingan Saudara, diminta agar Daftar Isian ini Saudara isi secara lengkap dan jelas berdasarkan kondisi yang terakhir, serta melekatkannya pada SPT yang Saudara masukkan.
=
DATA IDENTITAS WAJIB PAJAK
A. NPWP
:
0 7
B. NAMA WAJIB PAJAK
:
RUDI RAHMAT
C. JENIS USAHA
:
Pegawai Swasta
SPESIFIKASI USAHA
4 5 6
1 2 3
:
JL. BATU TULIS NO. 33
E. KELURAHAN /
:
KEBAYORAN LAMA
0 1 3
0 0 0
KEBAYORAN LAMA
KECAMATAN F. KOTA / KODE POS
:
=
:
TANDA TANGAN WP /
0
:
D. ALAMAT
Perhatian :
0 0 0
KEBAYORAN LAMA
KECAMATAN
KUASA
0 1 3
:
D. ALAMAT
Perhatian :
0
JAKARTA SELATAN
1 2 2 3 0
RUDI RAHMAT
Untuk meningkatkan kelancaran dan mempermudah pelaksanaan pelayanan kami, maka demi kepentingan Saudara, diminta agar Daftar Isian ini Saudara isi secara lengkap dan jelas berdasarkan kondisi yang terakhir, serta melekatkannya pada SPT yang Saudara masukkan.
FORMULIR
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WP ORANG PRIBADI
1770 S TAHUN PAJAK :
YANG TIDAK MELAKUKAN KEGIATAN USAHA / PEKERJAAN BEBAS
DEPARTEMEN KEUANGAN R I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
2
0
0
5
l ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK l BERI TANDA "X" DALAM
(KOTAK) YANG SESUAI
l ISILAH DENGAN LENGKAP, BENAR DAN JELAS SESUAI PETUNJUK PENGISIAN NPWP
:
0
7
4
5
6
1
2
3
0
NAMA WAJIB PAJAK
:
RUDI RAHMAT
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
:
JL. BATU TULIS NO. 33
KELURAHAN / KECAMATAN
:
KEBAYORAN LAMA
KOTA / KODE POS
:
JAKARTA SELATAN
PEKERJAAN
:
Pegawai Swasta
ALAMAT TEMPAT KERJA
:
JL. TENTRAM NO. 15 KOMP PEMDA, CIBINONG.
NOMOR TELEPON / FAKS
:
0
1
3
0
0
0
/ KEBAYORAN LAMA /
1
2
2
3
0
NO. TELP :
021 - 7543291
KLU
9
5
0
0 4
/
(Rupiah) A.
B.
PENGHASILAN NETO
PENGHASILAN KENA PAJAK
1
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ……………………………Ø [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A Kolom (5)]
2
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ……………………………………………………………….. Ø [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian B Kolom (5)]
3
PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI (Diisi dari Lampiran Tersendiri) ……………...……………...…………
4
JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 sampai dengan 4) ……………...……………...……………...………………… Ø
5
ZAKAT ATAS PENGHASILAN ……………...……………...……………...……………...……………...……………… Ø
6
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK ………………………………………………………………………………… Ø TK/
C.
PPh TERUTANG
D. KREDIT PAJAK
X K/ 2
K/I/
PH/
Ø
15,600,000
HB /
PENGHASILAN KENA PAJAK (4 - 7) ……………...……………...……………...……………...…………………… Ø
52,604,000
9
PPh TERUTANG (Tarif PPh Pasal 17 UU PPh X Huruf B Angka 8 ) ……………………………………………..
Ø
4,140,600
10.
PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ……………………… Ø
-
11.
JUMLAH PPh YANG TERUTANG (9 + 10) ……………...……………...……………...……………...……………. Ø
4,140,600
12
PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN / DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi Hasil Penjumlahan dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (5) dan Kolom (6)] DAN ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI (Diisi dari Lampiran Tersediri) …………………………………… a.
4,140,600 Ø
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (11 - 12) .…………………………. Ø
15
-
PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT
PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
-
a.
PPh PASAL 25 …………………………...……………...……………...……………...……………...……………… Ø
b.
STP PPh PASAL 25 (Hanya Pokok Pajak) ……………...……………...……………...……………...………… Ø
-
c.
FISKAL LUAR NEGERI ……………...……………...……………...……………...……………...…………………… Ø
-
JUMLAH KREDIT PAJAK (a + b + c) …………...……………...……………...……………...……………...……… Ø a.
LEBIH DIBAYAR
-
PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Pasal 29) -----------------------------------------------------------------
b.
(13 - 14) …………………………… Ø
PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Pasal 28A)
PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 15 a TELAH DILUNASI PADA TANGGAL
PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 15 b MOHON : DIRESTITUSIKAN
F.1.1.32.18
-
8
14
PERMOHONAN
68,204,000
15,600,000
b.
F.
-
JUMLAH (5 + 6) ……………...……………...……………...……………...……………………………………………… Ø
--------------------------------------------------------------
PPh KURANG /
-
7
13
E.
68,204,000
DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
-
G. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
H.
PENGHASILAN YANG TELAH DIKENAKAN PAJAK BERSIFAT FINAL DAN DIKENAKAN PAJAK TERSENDIRI
Rp. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA SEBESAR ………………………………………………….. Ø
-
JUMLAH TERSEBUT DIHITUNG BERDASARKAN : a.
1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 13 a.
b.
PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI DASAR PENGENAAN PAJAK (Rupiah)
SUMBER / JENIS PENGHASILAN
PPh TERUTANG (Rupiah)
DIKENAKAN PAJAK BERSIFAT FINAL a. BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN DAN DISKONTO SBI ……………………………… Ø
-
-
b. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK …………………………………………………. Ø
-
-
c. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK ………………………………………………….. Ø
-
-
d. HADIAH UNDIAN …………………………………...……………...……………...………… Ø
-
-
e. PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS ……………...……………...……………………… Ø
-
-
f. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD ……………...……………...……………… Ø
-
-
g. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN ATAU BANGUNAN ………………………… Ø
-
-
h. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA SERAH ……………………………………………………………………………………… Ø
-
-
i. SEWA ATAS TANAH DAN ATAU BANGUNAN ………………………………………… Ø
-
-
j. PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK BERSIFAT FINAL ……………………………………………………………………………………………… Ø
-
-
a. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA …………………………………Ø
-
-
b. PENGHASILAN ANAK DARI PEKERJAAN ………………………………………………… Ø
-
-
DIKENAKAN PAJAK TERSENDIRI
J U M L A H …………………………. Ø I.
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
SUMBER / JENIS PENGHASILAN a.
BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH ……………………...……………………...……………………...…………………… Ø
-
b.
WARISAN ……………………...……………………...……………………...……………………...…………………………….. Ø
-
c.
BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI ……………………...……………………...…………………….. Ø
-
d.
KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA ……………………...………..Ø
-
e.
PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ……………………...…………………………….. Ø
-
J U M L A H …………………………. Ø J.
JUMLAH PAJAK PENGHASILAN
K. HARTA DAN KEWAJIBAN
L.
LAMPIRAN
JUMLAH PAJAK PENGHASILAN …………………………………………………………………………………………………… Ø (Jumlah dari Huruf C Angka 11 + Jumlah Huruf H)
-
4,140,600
1. JUMLAH HARTA [Diisi dari Formulir 1770 S-II Bagian A Jumlah Kolom (4)] ………..………..………..……
Ø Rp.
406,000,000
2. JUMLAH KEWAJIBAN [Diisi dari Formulir 1770 S-II Bagian B Jumlah Kolom (4)] ………..………..……….
Ø Rp.
20,000,000
SELAIN FORMULIR 1770-S BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA : a.
X
FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN ATAU 1721-A2
b.
X
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN WAJIB PAJAK
c.
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
d.
SURAT KUASA KHUSUS (Bila Dikuasakan)
e.
FOTOKOPI TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI (TBPFLN)
f.
M. PERNYATAAN
DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA TERMASUK SANKSI - SANKSI SESUAI DENGAN KETENTUAN PERUNDANG - UNDANGAN YANG BERLAKU, SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH SAYA BERITAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP DAN JELAS. Jakarta (Tempat) X
F.1.1.32.18
WAJIB PAJAK
TANDA TANGAN
:
KUASA
NAMA LENGKAP DAN NPWP
:
,
Maret (Tanggal)
RUDI RAHMAT 07.456.123.0.013.000
20 06
LAMPIRAN I
FORMULIR
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WP ORANG PRIBADI
1770 S - I TAHUN PAJAK :
YANG TIDAK MELAKUKAN KEGIATAN USAHA / PEKERJAAN BEBAS
:
0
5
7
4
5
6
1
2
3
0
0
1
3
0
0
0
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
No.
JUMLAH PEREDARAN / PENGHASILAN BRUTO (Rupiah) (3)
NAMA DAN NPWP PEMBERI KERJA (2)
(1)
1
0
RUDI RAHMAT
NAMA WAJIB PAJAK :
BAGIAN A :
0
RINCIAN PENGHASILAN NETO DAN DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN SERTA PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
DEPARTEMEN KEUANGAN R I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP
2
PENGURANG PENGHASILAN BRUTO (Rupiah) (4)
PENGHASILAN NETO (Rupiah) (5)
PT. BERKAH ABADI 02.234.623.0.403.000
69,500,000
1,296,000
68,204,000
JUMLAH BAGIAN B :
68,204,000
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA (Tidak Termasuk Penghasilan Yang Telah Dikenakan PPh Bersifat Final)
No.
PENGHASILAN BRUTO (Rupiah) (3)
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
BIAYA (Rupiah) (4)
PENGHASILAN NETO (Rupiah) (5)
1
BUNGA
-
-
-
2
DIVIDEN
-
-
-
3
ROYALTI
-
-
-
4
SEWA
-
-
-
5
PENGHARGAAN DAN HADIAH
-
-
-
6
KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN / PENGALIHAN HARTA
-
-
7
PENGHASILAN LAINNYA
-
-
-
JUMLAH
BAGIAN C :
-
DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
No.
NAMA DAN NPWP PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK
(1)
(2)
NOMOR DAN TANGGAL BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN (3)
JENIS PAJAK : PPh PASAL 21 / PASAL 22 / PASAL 23 (4)
JUMLAH PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT (Rupiah) (5)
JUMLAH PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH (Rupiah) (6) -
1
PT. BERKAH ABADI
Lampiran 1721 - A1 No. 2
02.234.623.0.403.000
1 Februari 2006
JUMLAH Catatan : (1) Pindahkan jumlah Bagian A Kolom (5) ke Formulir 1770 S huruf A angka 1. (2) Pindahkan jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 S huruf A angka 2. (3) Pindahkan jumlah Bagian C Kolom (5) dan (6) ke Formulir 1770 S huruf D angka 12. (4) Jika Formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat tersendiri sesuai dengan bentuk ini.
PPh Pasal 21
4,140,600
-
4,140,600
-
LAMPIRAN II
FORMULIR
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WP ORANG PRIBADI
1770 S - II TAHUN PAJAK :
YANG TIDAK MELAKUKAN KEGIATAN USAHA / PEKERJAAN BEBAS DEPARTEMEN KEUANGAN R I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP
2
0
0
5
DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN :
0
7
4
5
6
1
2
3
0
0
1
3
0
0
0
RUDI RAHMAT
NAMA WAJIB PAJAK :
BAGIAN A : DAFTAR HARTA JENIS HARTA
No. (1) 1
TAHUN PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN (Rupiah)
(3) 2000
(4)
(2) RUMAH
KETERANGAN
145,000,000
(5) -
2
MOTOR HONDA SUPRA
2001
11,000,000
-
3
MOBIL ISUZU PANTHER
2003
90,000,000
-
4
SAHAM PT. BERKAH ABADI
2005
100,000,000
-
5
TABUNGAN
2005
10,000,000
-
6
DEPOSITO
2005
50,000,000
-
JUMLAH
406,000,000
BAGIAN B : DAFTAR KEWAJIBAN No.
NAMA DAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
TAHUN PEMINJAMAN
JUMLAH (Rupiah)
(1) 1
(2) BANK MANDIRI
(3) 2004
(4)
JUMLAH
Catatan : (1) Pindahkan jumlah Bagian A Kolom (4) ke Formulir 1770 S huruf K angka 1. (2) Pindahkan jumlah Bagian B Kolom (4) ke Formulir 1770 S huruf K angka 2. (3) Jika Formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat tersendiri sesuai dengan bentuk ini.
KETERANGAN
20,000,000
20,000,000
(5) -
SPT TAHUNAN PPh WP ORANG PRIBADI LAMPIRAN FORMULIR 1770-S TAHUN PAJAK: 2
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
0
7
4
5
6
1
2
3
0
0
1
3
0
0
0
0
5
0
RUDI RAHMAT
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN
No. 1 2 3
Nama ROSSA NIKO RAHMAT BUDI RAHMAT
Umur /
Hubungan
Tanggal Lahir
Keluarga
20-May-64 18-Jan-91 14-Oct-02
ISTRI ANAK KANDUNG ANAK KANDUNG
Pekerjaan
Keterangan
IBU RUMAH TANGGA PELAJAR BALITA
-
Jakarta
,
Maret
WAJIB PAJAK,
RUDI RAHMAT 07.456.123.0.013.000
20 06
LAMPIRAN I - A
LBR 1 LBR 2
SPT TAHUNAN
LBR 3
PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
FORMULIR
PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
: UNTUK KPP : UNTUK PEMOTONG PAJAK : UNTUK PEGAWAI
1721-A 1
TUA (THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT) TAHUN TAKWIM = BERI TANDA X DALAM
( KOTAK ) YANG SESUAI
2
NOMOR URUT
:
2
NPWP PEMOTONG PAJAK
:
0 2
NAMA PEMOTONG PAJAK
:
PT. BERKAH ABADI
ALAMAT PEMOTONG PAJAK
:
JL. TENTRAM NO. 15 KOMP PEMDA, CIBINONG
NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN / THT / JHT
:
RUDI RAHMAT
NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN / THT / JHT
:
0 7
ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN / THT / JHT
:
JL. BATU TULIS NO. 33, KEBAYORAN LAMA , JAKARTA SELATAN
JABATAN
:
KOMISARIS
STATUS, JENIS KELAMIN, DAN KARYAWAN ASING
:
X KAWIN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
:
K/
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
:
2 3 4
6 2 3
4 5 6
0
1 2 3
0
TIDAK KAWIN
2
4 0 3
0
5
0 0 0
0 1 3
0 0 0
X LAKI-LAKI
PEREMPUAN
TK/ JANUARI 2005
0
KARYAWAN ASING
HB/ s.d.
DESEMBER 2005
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :
(Rupiah)
= PENGHASILAN BRUTO
1.
GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT
Ø
1
57,500,000
2.
TUNJANGAN PPh
Ø
2
-
3.
TUNJANGAN LAINNYA , UANG LEMBUR , DSB
Ø
3
-
4.
HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA
Ø
4
-
5.
PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA
Ø
5
-
6.
PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
Ø
6
-
7.
JUMLAH ( 1 s.d. 6)
Ø
7
57,500,000
8.
TANTIEM , BONUS , GRATIFIKASI , JASA PRODUKSI, DAN THR
Ø
8
12,000,000
9.
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 7+8)
Ø
9
69,500,000
10.
BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7
Ø
10
1,296,000
11.
BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8
Ø
11
-
12.
IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT / JHT
Ø
12
-
13.
JUMLAH PENGURANGAN (10+11+12)
Ø
13
1,296,000
14.
JUMLAH PENGHASILAN NETO (9-13)
Ø
14
68,204,000
15.
PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA
Ø
15
-
16.
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN)
Ø
16
68,204,000
17.
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
Ø
17
15,600,000
18.
PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16-17)
Ø
18
52,604,000
19.
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN
Ø
19
-
20.
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
Ø
20
-
21.
PPh PASAL 21 TERUTANG
Ø
21
-
22.
PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
Ø
22
-
23.
PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG (21-22)
Ø
23
-
24.
PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
Ø
24
4,140,600
25.
JUMLAH PPh PASAL 21
25
(4,140,600)
26.
JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 25 TELAH
= PENGURANGAN
= PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24) ------------------------------------------------------b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23) a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN -----------------------------------------------------------------------------------------------------------b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN
26
Cibinong B.
X
,
1-Feb-06
PEMOTONG PAJAK
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN
(Tempat)
KUASA
NAMA LENGKAP DAN NPWP
Slamet Handoko / 06.890.567.0.403.000
Catatan : Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan D.1.1.32.48
-
(Tanggal)
