LÉČBA ANÉMIE U PERITONEÁLNĚ DIALYZOVANÝCH PACIENTŮ ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Původní práce

LÉČBA ANÉMIE U PERITONEÁLNĚ DIALYZOVANÝCH PACIENTŮ – ZKUŠENOSTI Z PRAXE TREATMENT OF ANEMIA IN PERITONEAL DIALYSIS (PD) PATIENTS - CLINICAL EXPERIENCE VLADKO HORČIČKA JR., KAREL KREJČÍ, PAVEL ŠTRÉBL, SADEQ AL-JABRY, JOSEF ZADRAŽIL III. interní klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Palackého, Olomouc

ABSTRAKT Anémie nemocných v renální insuficienci se vyskytuje pomìrnì èasto, pøi poklesu clearance kreatininu pod 50 ml/min nedosahuje hladiny celkového hemoglobinu nad 110 g/l 25 % nemocných. Mezníkem v léèbì renální anémie bylo zavedení rekombinantních látek stimulujících erytropoézu (ESA). Novìjší ESA umožòují prodlužovat dávkovací interval a individualizovat léèbu anémie dle potøeby každého nemocného. Ètyøi kazuistická sdìlení demonstrují specifika léèby renální anémie u peritoneálnì dialyzovaných nemocných. K substituci železa staèila pomìrnì malá dávka, pøevážnì perorálnì podávaného železa. Dávkování ESA u uvedených nemocných bylo nižší, než je obvyklé u hemodialyzovaných pacientù. Nemocní byli bezproblémovì pøevedeni na ESA s delším biologickým poloèasem a u nìkterých nemocných to umožòuje aplikovat ESA pouze v rámci ambulantních kontrol. Pøípad pacienta postiženého Downovým syndromem souèasnì ilustruje další nezanedbatelný aspekt spojený s delším intervalem aplikace – minimální traumatizace nemocného je úèinným pøíspìvkem k udržení kompliance a k prevenci burn out syndromu. Užití ESA s delším biologickým poloèasem (darbepoetin alfa, CERA apod.) mùže být spojeno s menší variabilitou odpovìdi na substituci ESA. U PD pacientù obvykle nebývá obtížné dosáhnout cílových hodnot léèby anémie – stabilní koncentrace hemoglobinu v séru mezi 110 a 120g/l. Aèkoliv zásadního pokroku v léèbì anémie pøi renální insuficienci bylo dosaženo již v prùbìhu uplynulých 20 let, potøeba optimalizovat léèbu této komplikace onemocnìní ledvin pøetrvává nadále. Využití ESA s delším biologickým poloèasem umožòuje významnì zvýšit efektivitu substituce erytropoetinu a pøitom zjednodušit zpùsob aplikace – v rámci ambulantních kontrol nebo domácí ošetøovatelské péèe. Aktuality v nefrologii 2008; 14: 129–136 Klíèová slova: renální anémie, peritoneální dialýza, erytropoetin, darbepoetin

ABSTRACT The manifestation of the renal anemia is rather frequent- nearly 25 percent of patients with glomerular filtration rate below 50ml/ min does not reach the target level of total hemoglobin above 110 g/l. Anemia has been implicated as a contributing factor in many of the symptoms associated with reduced kidney function. The landmark in the treatment of renal anemia was the application of the erythropoesis stimulating agents (ESA). The novel substances aenable to prolong the dosing interval and individualize the management of the anemia according to the patient need. This article presents several case reports, which document specificity of the treatment of renal anemia in PD patients. The target level of iron substitution is reached with rather low dose, presumably orally given iron. Preservation of the residual renal function including production of endogenous erythropoietin leads to lower dosing of ESA than in hemodialyzed population. PD patients have been switched to ESA with prolonged half-life without any serious problems and successful maintaining of the target Hgb levels enable to prolong the dosing interval of erythropoietic agents. A case of a Down syndrome patient ilustrates the fact, that prolonged dosing interval minimizes the traumatisation of the patient and so improves the compliance of mentally handicaped patient and prevents the burn-out syndrome. Review of the issues relating to management of anemia in PD patients demonstrate that it is not usually difficult to reach the recommended target levels of Hgb 110-120g/l. Though the main progress in renal anemia management as reached during prevous 20 years, the need for optimalisation of the management of thist complication of renal impairment prevails. Treatment with ESA with prolonged half-life (darbepoetin alfa, CERA etc.) is effective, simple and safe way of the substitution of erythropoietic agent and its application in PD patients is possible also during their regular check up in the dialysis center. Key words: renal anemia, peritoneal dialysi, erytropoetin, darbepoetins

AKTUALITY V NEFROLOGII

3/2008

129

Původní práce ÚVOD Anémie nemocných v renální insuficienci – takzvaná „renální anémie“ – je definována jako pokles hodnoty celkového hemoglobinu pod 95 % normy pøi renální insuficienci a vylouèení jiných pøíèin chudokrevnosti. Vyskytuje se pomìrnì èasto – zatímco pøi clearance kreatininu nad 60 ml/min je postiženo 1 % nemocných, pøi poklesu clearance kreatininu pod 50 ml/min již nedosahuje hladiny celkového hemoglobinu nad 110 g/l 25 % nemocných (Hsu CY et al., 2002). Mezníkem v léèbì renální anémie bylo zavedení rekombinantních látek stimulujících erytropoézu (ESA). Novìjší ESA umožòují prodlužovat dávkovací interval a individualizovat léèbu anémie dle potøeby každého nemocného. Pøestože mnoho nemocných dosahuje stabilních cílových hodnot èervené krevní složky, významná èást nemocných cílové podmínky nesplòuje dlouhodobì (Carrera F, 2007). Neléèení, nebo nedostateènì léèení nemocní trpí èastìji sníženou kvalitou života vèetnì alterace kognitivních a sexuálních funkcí, vyšší morbiditou i mortalitou, èastìji bývají hospitalizováni, svalovina levé srdeèní komory u takto nemocných bývá postižena hypertrofií a fibrózou (zpoèátku reverzibilní). Bylo rovnìž zjištìno, že nízká koncentrace erytropoetinu je spojena s endoteliální dysfunkcí, experimentálnì je prokázán protektivní vliv erytropoetinu pøed progresí zmìn peritonea pøi peritoneální dialýze (Locatelli et al., 2004, Ayus JC et al., 2005). Vìtšina odborných spoleèností v souèasnosti doporuèuje za cílové hodnoty hemoglobinu 110–120g/l, pøièemž žádoucí je maximální stabilita dosažené hladiny èervené složky krevní øady (Locatelli et al., 2004, Singh AK et al., 2006, Drueke TB et al., 2006, NKF-K/DOQI Clinical Practice guidelines, 2006, Coyne DW et al., 2007). Následující kazuistická sdìlení dokumentují specifika této problematiky u nemocných léèených peritoneální dialýzou (PD).

léèbu snáší dobøe, obìhovì dobøe kompenzován, bez projevù poruchy nutrice a dosud bez infekèních komplikací. Sám úzkostlivì sleduje výmìny i péèi o výstup katétru, jednoduché úkony pod dohledem sice postupnì zvládl sám, nicménì výmìny peritoneálního roztoku provádí matka nemocného a s nìkterými technickými detaily vypomáhá bratr nemocného. Od druhého roku léèby jsou užívány peritoneální roztoky s bikarbonátem. Ultrafiltrace se pohybovala kolem 1000 ml pøi použití peritoneálních roztokù 4krát dennì po 2 litrech s 1,36 % glukózy, diuréza kolem 2000 ml. V této dobì, za substituce železa perorální formou (sulfát železa 2 x 320 mg odpovídající 2 x 100 mg Fe2+, pøi sérové hladinì železa kolem 14 μmol/l, saturaci transferinu 42 %) došlo k postupnému poklesu koncentrace hemoglobinu pod 100 g/l, støední objem erytrocytù dosahoval 89 fl. Byla zahájena substituce rekombinantním humánním erytropetinem alfa v dávce 4000 j/týden. V následujících pìti týdnech došlo ke vzestupu hladiny hemoglobinu séra na 111 g/l. V dalších 18 mìsících hodnota celkového hemoglobinu kolísala pøi nezmìnìné substituèní dávce ESA mezi 107 a 127 g/l, hladina železa se pohybovala mezi 8–14 μmol/l, ferritin kolem 150–180 μg/l, saturace transferinu 40 %, hladina albuminu 32 g/l, dávka dialýzy vyjádøená indexem Kt/V 2,1, ultrafiltrace 900 ml a diuréza 1600 ml/24 hod. Po 18 mìsících léèby rekombinantním humánním erytropoetinem alfa 4000 j/týden, kdy hladina celkového hemoglobinu dosahovala 123g/l, byl nemocný pøeveden na darbepoetin alfa v dávce 40 ug každé dva týdny. Po dobu následujících 3 mìsícù se hladina celkového hemoglobinu udržovala v rozmezí 118–125 g/l. V tomto období byl interval dávkování prodloužen na 3 týdny pøi nezmìnìné dávce 40 ug darbepoetinu alfa a nadále substituci železa perorální formou (sulfát železa 2 x 320 mg odpovídající 2 x 100 mg Fe2+). Hladina ferritinu v séru byla 240 ug/l, saturace transferinu 30 %, dávka dialýzy vyjádøená indexem Kt/V 2,0, albumin 33 g/l, nemocný byl metabolicky i obìhovì kompenzován, bez subjektivních potíží.

KAZUISTICKÁ SDĚLENÍ Pøípad è. 1 42letý muž postižený Downovým syndromem (trizomie chromozomu 21: IQ odhadováno na 75–80, typický vzhled šilhavých oèí, zubní anomálie atd., bez vrozené srdeèní vady, se subklinickou formou hypotyreoidismu), v dìtství prodìlal nìkolik operací k úpravì anomálií vývodných moèových cest (Y-V plastika moè. mìchýøe dle Younga, resekce divertiklu moèového mìchýøe, resekce a reimplantace levého moèovodu). Nemocný tráví èas jednoduchými pracemi doma a na zahrádce nebo sledováním televize ve stabilním sociálním prostøedí s 68letou maminkou a rodinou svého staršího bratra v rodinném domku vzdáleném asi 30 km od dialyzaèního centra. Od 30 let byl sledován nefrologem pro chronickou renální insuficienci na podkladì chronické pyelonefritidy a refluxní nefropatie, což nakonec vedlo k rozvoji chronického selhání ledvin (stadium V dle NKF-K/DOQI). Pro malou adherenci nemocného k nemocniènímu prostøedí byla indikována léèba peritoneální dialýzou. Nemocný 130

Pøípad è. 2 44letý hudebník byl sledován v nefrologické poradnì pro renální insuficienci a hypertenzi pøi biopticky neovìøené chronické glomerulonefritidì, dále s anamnézou dnavé artritidy, sinobronchiálním syndromem a chronickou astmoidní bronchitidou, s dyslipidémií, a vertebrogenním algickým syndromem. Pro postupnou progresi renální insuficience byl nemocnému implantován peritoneální katétr a nemocný byl edukován k CAPD. Po zahájení CAPD byl stav komplikován pøechodnou dislokací peritoneálního katétru s intermitentní dysfunkcí, po laxativech a prokineticích došlo k úpravì polohy a funkce peritoneálního katétru. Za substituce železa perorální formou (sulfát železa 2 x 320 mg odpovídající 2 x 100 mg Fe2+), po 9 mìsících léèby CAPD, kdy hladina železa v séru kolísala kolem 12 μmol/l, saturace transferinu kolem 20 %, dávka dialýzy vyjádøená indexem Kt/V 2,2, diuréza 1400 ml a ultrafiltrace 700 ml/24 hod, byla pro pokles koncentra-

AKTUALITY V NEFROLOGII

3/2008

Původní práce ce celkového hemoglobinu séra na 89 g/l zahájena substituèní léèba rekombinantním humánním erytropetinem beta v dávce 4000 j/týden. Koncentrace hemoglobinu se zvýšila na 105 g/l. Po posílení perorální substituce železa intravenózním glukonátem 62,5 mg Fe3+ každé dva týdny se hodnota celkového hemoglobinu séra pohybovala v rozmezí 104–118 g/l. Hladina železa v séru dosáhla 18 μmol/l, saturace transferinu 27 %. Po akutní peritonitidì (etiologicky Staphylococcus sp., léèeno vankomycinem) došlo k poklesu hemoglobinu na 102 g/l. Nemocný byl pøeveden na darbepoetin alfa 40 ug každé dva týdny. V následujících dvou mìsících postupnì hodnota celkového hemoglobinu stoupla na 116 g/l a v dalších tøech mìsících oscilovala mezi 108–121 g/l. Substituce Fe probíhala jednou mìsíènì intravenózním glukonátem, odpovídajícím 62,5 mg Fe3+. Pøípad è. 3 39letý úøedník s chronickým selháním ledvin na podkladì IgA nefropatie byl zaøazen do CAPD programu po tøíletém období imunosupresní léèby základního onemocnìní a konzervativního léèení renální insuficience. Break in období bylo komplikováno leakem podél peritoneálního katétru. V této dobì hladina celkového hemoglobinu dosahovala hodnot 112 g/l. V prùbìhu prvního, jinak již nekomplikovaného roku léèby peritoneální dialýzou se hodnoty hemoglobinu udržovaly kolem 118 g/l za perorální substituce železa jeho sulfátem v dávce 2 x 320 mg odpovídající 2 x 100 mg Fe2+, bez substituce ESA. Hladina sérového železa byla kolem 30 μmol/l, saturace transferinu 32 %, dávka dialýzy vyjádøená indexem Kt/V dosahovala 2,3, za 4 výmìn 2 litrù peritoneálního roztoku o koncentraci glukózy 1,3 %, diuréza 2000 ml, ultrafiltrace 300 ml/24 hodin, albumin séra se rovnal 38 g/l. Ve 14. mìsíci léèby CAPD hodnoty sérového hemoglobinu opakovanì klesly pod 100 g/l, souèasnì se støední objem erytrocytù snížil z 88 na 85 fl. V rámci pøípravy k zaøazení na èekací listinu k transplantaci ledviny byl gastroskopicky prokázán gastroezofageální reflux, s lehkou ezofagitidou. Byla posílena antiulcerózní léèba, pøidána prokinetika. Hladina sérového železa byla kolem 12 μmol/l, saturace transferinu 22 %, dávka dialýzy vyjádøená indexem Kt/V dosahovala 2,2, za 4 výmìn 2 litrù peritoneálního roztoku o koncentraci glukózy 1,3 %, diuréza 1700 ml, ultrafiltrace 200 ml/24 hod, albumin séra se rovnal 34 g/l. Byla posílena substituce železa intravenózní aplikací glukonátu železa odpovídající 62,5 mg Fe3+ 1krát za dva týdny, pøesto se hodnoty hemoglobinu pohybovaly nadále mezi 95–102 g/l. Bylo tedy zahájeno podávání darbepoetinu alfa 40 μg 1krát týdnì po dobu 4 týdnù. Došlo ke vzestupu hemoglobinu na 110 g/l. V dalších 4 mìsících aplikován darbepoetin alfa 40 ug každé dva týdny. Hladina hemoglobinu postupnì stoupla až na 125 g/l, pøechodnì dosahovala 132 g/l.V dalším období tøí mìsícù byl darbepoetin podáván 40 μg každé tøi týdny a koncentrace hemoglobinu se pohybovala mezi 115–122 g/l. Hladina sérového železa byla kolem

AKTUALITY V NEFROLOGII

3/2008

18 μmol/l, ferritin 220 μg/l, saturace transferinu 30 % , dávka dialýzy vyjádøená indexem Kt/V dosahovala 2,2, za 4 výmìn 2 litrù peritoneálního roztoku o koncentraci glukózy 1,36 %, diuréza 1600 ml, ultrafiltrace 200 ml/24 hodin a albumin séra dosáhl 37 g/l. Dávkovací interval darbepoetinu alfa byl prodloužen na 4 týdny. Došlo k poklesu hladiny hemoglobinu na 111 g/l a v dalších 3 mìsících se hladina pohybovala v rozmezí 107–115 g/l. Pøíklad è. 4 65letá švadlena byla zaøazena do CAPD programu pro chronické renální selhání na podkladì biopticky ovìøené fokálnì segmentární glomerulosklerózy (FSGS). První onemocnìní ledvin bylo registrováno 8 let pøed zahájením peritoneální dialýzy, kdy pøi renální kolice byla zjištìna drobná pravostranná nefrolitiáza. Po nìkolika letech byl zjištìn nefritický syndrom, proteinurie postupnì narùstala. V dobì, kdy proteinurie dosáhla 3g/24 hodin a hladina kreatininu 171 μmol/l, byla odeslána na naše pracovištì a biopticky byla prokázána FSGS. Po následujících 5 letech imunosupresní léèby došlo k rozvoji chronického renálního selhání a nemocná zahájila náhradu funkce ledvin peritoneální dialýzou. Léèba probíhala bez komplikací, nemocná byla zaøazena na èekací listinu k transplantaci ledviny. Po 12 mìsících léèby peritoneální dialýzou, v režimu CAPD 4 x 2 litry standardního roztoku o koncentraci glukózy 1,36 % dosahovala ultrafiltrace prùmìrnì 500 ml a diuréza 2000 ml/24 hodin, dávka dialýzy vyjádøená indexem Kt/V 2,1 a albumin séra se rovnal 37 g/l. Hemoglobin klesl na úroveò 97 g/l. V tu dobu hladina sérového železa byla kolem 17 μmol/l, saturace transferinu 27 %. Bylo zahájeno podávání darbepoetinu alfa v dávce 40 μg každé dva týdny. Bìhem 8 týdnù stoupla hladina hemoglobinu séra a následnì byl prodloužen interval podávání darbepoetinu na nejprve 3 týdny, po 3 mìsících na 40 μg za 4 týdny. Koncentrace hemoglobinu se pøi tomto dávkování následující 2 mìsíce udržovala v rozmezí 110–121 g/l. pøi støedním objemu erytrocytù 92 fl. V tomto období bylo nutno posílit antihypertenzní léèbu. Následnì byla pacientka úspìšnì transplantována.

DISKUSE Rozbor pouhých 4 klinických pøípadù nemùže sloužit jako zdroj statistických dat, z nichž by bylo možno vyvozovat významné závìry, zato je lze užít k ilustraci obvyklého klinického prùbìhu léèby anémie pøi peritoneální dialýze. Uvedené pøípady vykazují nìkolik spoleèných rysù. K substituci železa staèila pomìrnì malá dávka pøevážnì perorálnì podávaného železa. Roèní spotøeba železa u peritoneálnì dialyzovaných dosahuje 1 g, tj. 1/3 množství železa, jež vyžadují hemodialyzovaní pacienti. Je to zøejmì dùsledek faktu, že peritoneálnì dialyzovaní nemocní nevykazují krevní ztráty jako hemodialyzovaní extrakorporálním obìhem a èastými krevními odbìry. Svou roli mùže sehrát také heparinizace a okultní ztráty

131

Původní práce gastrointestinálním traktem (Besarab A et al. 1998, Locatelli F et al. 2004). Pøesto se i u peritoneálnì dialyzovaných nemocných setkáváme se sideropenií, zejména pøi gastrointestinálních komplikacích, jako tomu bylo v pøípadì nemocného s ezofagitidou. Evropská dialyzaèní spoleènost doporuèuje (European Best Practice Guidelines) substituovat železo perorálnì obvykle ve formì sulfátu v dávce 200–300mg 3krát dennì. Za optimum se považuje kombinace s intravenózní substitucí, která by se mìla pohybovat kolem 300 mg mìsíènì v udržovací fázi, pøièemž úvodní substituce mùže být ve dvoj- až trojnásobných dávkách. Parenterálnì obvykle aplikujeme železo ve formì glukonátu. Nutno však v této souvislosti zmínit riziko z nadmìrného podávání železa, které vede k exacerbaci nemocí spojených s oxidaèním stresem. (Locatelli F et al., 2004, NKF – K/DOQI Clinical Practice Guidelines, 2006, Nissenson AR et al., 2003, Dittrich E et al., 2000). Specifikem peritoneálnì dialyzovaných nemocných je delší uchování reziduální funkce ledvin vèetnì produkce erytropoetinu, nìkteøí autoøi prokazovali i extrarenální produkci erytropoetinu v elementech monocytomakrofágového systému peritonea. Vyšší clearance látek o støední molekulové hmotnosti a vìtší obrat albuminu pøi peritoneální dialýze mùže zvyšovat odstraòování uremických toxinù, které se váží na albumin a inhibují erytropoézu (Locatelli F et al. 2004). Aktuální doporuèení Evropské dialyzaèní spoleènosti (European Best Practice Guidelines) udávají pro iniciální fázi aplikovat rHuEPO alfa, beta s.c. 3 x 50 j/kg/týdnì, darbepoetin alfa s. c.1 x 0,45 μg/kg/týden a CERA s. c.1 x 0,60 μg/kg/2 týdny. V udržovací fázi rHuEPO alfa, beta s. c. 1–3 x 25 j/kg/týdnì, darbepoetin alfa s. c. 1 x 0,25 μg/kg/týdnì až 1 x 2 týdny, postupnì až 1 x 3–4 týdny, CERA s.c. 1 x 0,60 μg/kg/2–4 týdny (Jadoul Met al. 2004, Locatelli F et al. 2004, Coyne et al. 2007, Muirhead N et al., 2005, Ling B et al., 2005, Carrera F et al., 2007). Dávkování ESA u výše uvedených nemocných bylo nižší, než je obvyklé u hemodialyzovaných pacientù. Nemocní byli bezproblémovì pøevedeni na ESA s delším biologickým poloèasem a uspokojivé hodnoty èervené krevní složky umožòovaly prodlužování intervalu v podávání darbepoetinu, a tak plynule snižovat jeho dávku do té míry, že je možno jej u nìkterých nemocných aplikovat pouze v rámci ambulantních kontrol. To vede k finanèním úsporám (Carrera F et al., 2007). Pøípad pacienta postiženého Downovým syndromem souèasnì ilustruje další nezanedbatelný aspekt spojený s delším intervalem aplikace – minimální traumatizace nemocného je úèinným pøíspìvkem k udržení kompliance nejen u takto stigmatizovaného pacienta. Postupnì narùstající riziko burn out syndromu a ztráta dlouhodobé kompliance jsou totiž vážným úskalím dlouhodobé péèe (Horèièka V et al., 2006). Uvedené pøípady rovnìž ukazují, že u PD pacientù obvykle nebývá obtížné dosáhnout cílových hodnot léèby anémie. V posledních letech se vìtšina odborných spoleèností kloní k doporuèení dosahovat hladiny hemoglobinu v séru mezi 110 a 120g/l (Locatelli F et al., 2004, NKF – K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2006, Coyne DW et al., 2007).

134

Pøesto statistické analýzy ukazují, že pouze 6,5 % ze všech dialyzovaných udrželo 6 mìsícù stabilní hodnoty hemoglobinu mezi 110–125g/l (n=153 000), hodnoty kolísaly u 89,7 % nemocných a z toho 40 % byly velké výkyvy (USRDS 2003). Pøitom nemocní, kteøí dosahovali stabilnì cílových hodnot, vykazovali nejnižší mortalitu a nejménì hospitalizací. Variabilita a nestálost dosahovaných výsledkù je obvykle zpùsobena nìkterou z následujících pøíèin: sideropenie a okultní krevní ztráty, manifestace syndromu MIA (malnutrice, latentní zánìtlivý stav, akcelerovaná ateroskleróza), nedostateèná dávka dialýzy, intoxikace hliníkem èi anémie zpùsobená dalšími pøíèinami (Locatelli F et al., 2003, Sitter T et al., 2000, Regidor DL et al., 2006) Kolísání hladiny hemoglobinu jsme pozorovali v pøípadì nemocného postiženého akutní peritonitidou. Nìkteré práce také naznaèují, že užití ESA s delším biologickým poloèasem (darbepoetin alfa, CERA apod.) mùže být spojeno s menší variabilitou odpovìdi na substituci ESA (MacDougal I et al., 2006, Vanrenterghem Y et al., 2002, Sulowicz J et al., 2007). Je zajímavé, že i nemocní, kteøí pøekraèují doporuèované cílové hodnoty, vykazují horší výsledky. Dosažení vyšších hladin hemoglobinu vede ke zvýšení celkové mortality a zejména pak kardiovaskulární morbidity. Nemocná z kazuistiky è. 4, která vyžadovala zvyšování dávek antihypertenziv pøi dostateènì léèené anémii, je zøejmì jedním z pøíkladù dekompenzace hypertenze, jež bývá pozorována pøi pøekroèení cílových hodnot. Tito nemocní také trpí èastìjšími trombotizacemi arteriovenózních spojek. Studie CHOIR, CREATE mimo jiné dokumentovaly, že vyšší hladiny hemoglobinu séra nevedly ani ke zpomalení progrese chronické renální insuficience v predialýze (Singh AK et al., 2006, Drueke TB et al., 2006, Li S et al., 2004, Strippoli GF et al., 2006, Volkova N et al., 2006, Phrommintikul A et al., 2007). Pøíèinou kardiovaskulárních komplikací je pravdìpodobnì zvýšení viskozity krve a aktivity trombocytù, možný je i efekt podpory oxidaèního stresu pøi vyšším pøíjmu železa (Remuzzi G, Ingelfinger JR, 2006). Zkušenosti ze sledování velkých skupin nemocných (napøíklad studie DAHANCA, BEST) s anémií po chemoterapii u maligních onemocnìní naznaèují, že ESA mohou – pravdìpodobnì stimulací neovaskularizace a stimulací receptorù pro erytropoetin na nonerytroidních buòkách – zvyšovat mortalitu a také progresi vlastního nádoru (DAHANCA 10, Leyland – Jones B et al., 2005). Otázkou však zatím zùstává, zda tyto nežádoucí úèinky jsou vlastní všem ESA ve stejné míøe (Sytkowski A, 2007).

ZÁVĚR Cílem léèby renální anémie je dosažení cílových hodnot pøimìøenými dávkami železa a ESA za co nejjednodušší aplikace a pøi minimalizaci rizik léèby anémie. Specifika peritoneálnì dialyzovaných nemocných spoèívají zejména v menší spotøebì železa a ESA. Aèkoliv zásadního pokroku v léèbì anémie pøi renální insuficienci bylo dosaženo již v prùbìhu uplynulých 20

AKTUALITY V NEFROLOGII

3/2008

Původní práce let, potøeba optimalizovat léèbu této komplikace onemocnìní ledvin pøetrvává nadále. Využití ESA s delším biologickým poloèasem umožòuje významnì zvýšit efektivitu substituce erytropoetinu a pøitom zjednodušit zpùsob aplikace – v rámci ambulantních kontrol nebo domácí ošetøovatelské péèe.

LITERATURA 1. Ayus JC, Go AS, Valderrabano F et al.: Effects of erythropoietin on left ventricular hypertrophy in adults with severe chronic renal failure and hemoglobin <10 g/dL. Kidney Int, 68:788, 2005. 2. Besarab A, Bolton WK, Browne JK et al.: The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J Med 339:584–590, 1998. 3. Bunn HF: New agents that stimulate erythropoiesis. Blood 1, 109: (3)868–873, 2007. 4. Carrera F: Erythropoesis - stimulating agents: Treating the anemia of chronic kidney disease - Foreword. Nephrol Dial Transplant 22 (Suppl 4): 1, 2007. 5. Carrera F, Disney A, Molina M: Extended dosing intervals with erythropoesis - stimulating agents in chronic kidney disease: a review of clinical data. Nephrol Dial Transplant 22 (Suppl 4): 19–31, 2007. 6. Coyne DW: Use of epoetin in chronic renal failure. JAMA 297: 1713, 2007. 7. Drueke TB, Locatelli F, Clyne N et al.: Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 355: 2071, 2006 8. Dittrich E, Puttinger H, Schneiderr B et al.: Is absorption of high dose oral iron sufficient in peritoneal dialysis patients? Perit Dial Int 20: 667, 2000. 9. Horèièka V, Zadražil J, Zahálková J, Krejèí K, Štrebl P, Al-Jabry S: A Down syndrome patient treated with peritoneal dialysis. Dialysis & Transplantation 35, 3: s.167–175, 2006. 10. Hsu CY: Epidemiology of anemia associated with chronic renal insufficiency. Curr Opin Nephrol Hypertens 11: 337, 2002. 11. Jadoul M, Vanrenterghem Y, Foret M et al.: Darbepoetin alfa administered once monthly maintains haemoglobin levels in stable dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 19: 898–903, 2004. 12. Leyland-Jones B, Semigalzov V, Pawlicki M et al.: Maintaining normal hemoglobin levels with epoetin alfa in mainly nonanemic patients with metastatic breast cancer receiving first-line chemotherapy: a survival study. J Clin Oncol 23: 5960, 2005. 13. Li S, Foley RN, Collins AJ: Anemia, hospitalization, and mortality in patients receiving peritoneal dialysis in the United States. Kidney Int 65: 1864, 2004. 14. Ling B., Walczyk M, Agarwal A et al.: Darbepoetin alfa administered once monthly maintains hemoglobin concentration in patients with chronic kidney disease. Clin Nephrol 63: 327–333, 2005. 15. Locatelli F, Aljama P, Barany P et al.: Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 19 Suppl 2: ii1, 2004. 16. Locatelli F, Del Vecchio L: Dialysis adequacy and response to erythropoietic agents: what is the evidence base? Nephrol Dial Transplant 18 Suppl 8: viii29, 2003.

136

17. Macdougall IC: Recent advances in erythropoietic agents in renal anemia. The American Society of Nephrology (ASN), 39th Annual Meeting, Nov 14–19, 2006. 18. Menne J et al.: The continuous erythropoietin receptor activator affects different pathways of diabetic renal injury. J Am Soc Nephrol 18(7): 2046–53, 2007, Epub (6)2007. 19. Muirhead N: Erythropoietic agents in peritoneal dialysis. Perit Dial Int 25: 547, 2005. 20. Nissenson AR, Berns JS, Sakiewicz GS, Ghaddar S.: Clinical evaluation of heme iron polypetide: Sustaining a response to RHuEPO in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 42:325, 2003. 21. www.dahanca.dk/get_media_file.php?mediaid=125. 22. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Renal Failure. Am J Kidney Dis 47(Suppl 4): S1, 2006. 23. Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H: Mortality and target haemoglobin concentrations in anaemic patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis. Lancet 369: 381, 2007. 24. Regidor DL, Kopple JD, Ovesdy CP et al.: Associations between changes in hemoglobin and administered Erythropoiesis stimulating agent and survival in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 17: 1181-1191, 2006. 25. Remuzzi G, Ingelfinger JR: Correction of anemia-pay offs and problems. N Engl J Med 355: 2144–2146, 2006. 26. Singh AK, Szczech L, Tang KL et al.: Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 355: 2085, 2006. 27. Sitter T, Bergner A, Schiffl H: Dialysate related cytokine induction and response to recombinant human erythropoietin in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 15: 1207, 2000. 28. Strippoli GF, Craig JC, Manno C et al.: Hemoglobin targets for the anemia of chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized, controlled trials. J Am Soc Nephrol 15: 3154, 2004. 29. Sulowicz W, Locatelli F, Ryckelynck JP et al.: Once-monthly subcutaneous C.E.R.A. maintains stable hemoglobin control in patients with chronic kidney disease on dialysis and converted directly from epoetin one to three times weekly. Clin J Am Soc Nephrol 2(4): 637-46, Epub May 23, 2007. 30. Sytkowski AJ: Does erythropoietin have a dark side? Epo signaling and cancer cells. Sci STKE 2007(395): 38, Epub Jul 17, 2007. 31. USRDS: the United States Renal Data System. Am J Kidney Dis 42: 1, 2003. 32. Vanrenterghem Y, Barany P, Mann YFE et al.: Randomized trial of darbepoetin alfa for treatment of renal anemia at a reduced dose frequency compared with rHuEPO in dialysis patients. Kidney Int 62: 2167–217, 2002. 33. Volkova N, Arab L: Evidence-based systematic literature review of hemoglobin/hematocrit and all-cause mortality in dialysis patients. Am J Kidney Dis 47: 24, 2006.

MUDr. Vladko Horèièka jr., PhD. Norská 14 779 00 Olomouc tel.: +420 585 853 177 fax.+420 585 852 520 E-mail: [email protected]

AKTUALITY V NEFROLOGII

3/2008