LÁZAS, NEUTROPÉNIÁS BETEGEK INFEKCIÓINAK JELLEMZŐI MALIGNUS HEMATOLÓGIAI BETEGEKBEN

LÁZAS, NEUTROPÉNIÁS BETEGEK INFEKCIÓINAK JELLEMZŐI MALIGNUS HEMATOLÓGIAI BETEGEKBEN

Ph.D. értekezés

Dr. Rókusz László Magyar Honvédség Központi Honvédkórház Programvezető: Dr. Magyar Pál, MTA doktor Témavezető: Dr. Rozgonyi Ferenc, MTA doktor Bíráló Bizottság tagjai: Elnök: Dr. Fekete Béla, MTA doktor Dr. Kálmánchey Rozália, egyetemi tanár Dr. Strausz János, MTA doktor Dr. Berencsi György, egyetemi tanár Hivatalos bírálók: Dr. Maródi László, MTA doktor Dr. Pálos Gábor, egyetemi adjunktus

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Klinikai Orvostudományi Doktori Iskola Budapest, 2005.

TARTALOMJEGYZÉK TARTALOMJEGYZÉK

2

ÁBRÁK, TÁBLÁZATOK ÉS MELLÉKLETEK JEGYZÉKE

5

RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE

6

1. BEVEZETÉS

8

2. CÉLKITŰZÉSEK

17

3. VIZSGÁLT SZEMÉLYEK ÉS MÓDSZEREK

18

3.1. VIZSGÁLT SZEMÉLYEK

18

3.2. VIZSGÁLATI MÓDSZEREK

20

3.2.1. Vizsgálati mintavétel

20

3.2.2. Abszolút neutrophilszám meghatározás

20

3.2.3. Mikrobiológiai vizsgáló módszerek

20

3.2.3.1. Hemokultúra

20

3.2.3.2. Köpetvizsgálat

22

3.2.3.3. Vizeletvizsgálat

22

3.2.3.4. Kanül-branül vizsgálat

23

3.2.3.5. Probléma baktériumok meghatározása

23

3.2.3.5.1. Staphylococcus aureus

23

3.2.3.5.2. Koaguláz-negatív staphylococcusok

23

3.2.3.5.3. Pseudomonas aeruginosa

24

3.2.3.5.4. Acinetobacter baumannii

24

3.2.3.5.5. Escherichia coli

24

3.2.3.6. Antibiotikum érzékenységi vizsgálat

24

3.2.3.6.1. ESBL termelés kimutatása

25

3.2.3.7. Sarjadzógombák

26

3.2.3.8. Szerológiai vizsgálatok

26

3.2.4. Állatkísérlet

27

3.2.4.1. Baktérium törzs eredete

27

3.2.4.2. Gyógyszerek

27

3.2.4.3. In vitro érzékenységi próbák

27

3.2.4.4. Ölési görbék

27

3.2.4.5. Állat modell

28

3.2.4.6. Farmakokinetikai elemzés

28

2

3.2.4.7. A vér baktérium csíraszámának meghatározása

29

3.2.4.8. Túlélési elemzés

29

3.2.5. Lázas neutropéniás betegek antimikróbás kezelési protokollja

30

3.2.6. Egyéb vizsgálati módszerek

33

3.3. STATISZTIKAI SZÁMÍTÁSOK

34

4. EREDMÉNYEK

35

4.1. ELSŐ VIZSGÁLATI IDŐSZAK (1995 - 1997)

35

4.2. MÁSODIK VIZSGÁLATI IDŐSZAK (1998 – 2001)

41

4.3. A PNEUMONIA GYAKORISÁGA, A HALÁLOZÁSBAN JÁTSZOTT

46

SZEREPÉNEK FELMÉRÉSE, VALAMINT AZ INFEKCIÓS GYAKORISÁG ÉS A HALÁLOZÁSI ADATOK A KÉT VIZSGÁLATI IDŐSZAK (1995 – 1997 ÉS 1998 – 2001) EREDMÉNYEINEK TÜKRÉBEN 4.4. AZ ÁLLATKÍSÉRLET EREDMÉNYEI

49

4.4.1. Érzékenységi vizsgálat

49

4.4.2. Ölési görbék

49

4.4.3. Farmakokinetikai adatok

50

4.4.4. A vér bakteriális csíraszámának meghatározása

51

4.4.5. Túlélési elemzés

52

4.5. KLINIKAI TAPASZTALAT CHRONIKUS DISSZEMINÁLT

53

CANDIDIASIS FLUCONAZOL ÉS GM-CSF KOMBINÁLT KEZELÉSE SORÁN 5. MEGBESZÉLÉS

57

5.1. Kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegek infekciói

57

5.2. A bacteriaemia előfordulási gyakorisága kemoterápiát követő lázas,

57

neutropéniás betegekben. A véráram fertőzéseket kiváltó kórokozók megoszlása, a kezelés szempontjából lényeges antibiotikumok rezisztencia viszonyai 5.3. A pneumonia gyakorisága és a halálozásban játszott szerepe a két vizsgálati

60

időszakban (1995 – 1997 és 1998 – 2001). 5.4. Az alkalmazott antibiotikum kezelés hatékonysága kemoterápiát követő lázas, 61 neutropéniás betegekben 5.5. A két vizsgálati periódus (1995 – 1997 és 1998 – 2001) infekcióval kapcsolatos 62 letalitási okok 5.6. Az alkalmazott antibiotikum prophylaxis hatékonyságának vizsgálata kemoterápiát követő neutropéniás betegekben 3

63

5.7. SHV-5 ESBL-termelő Klebsiella pneumoniae törzs in vitro és in vivo

64

érzékenységének vizsgálata ciprofloxacin és levofloxacin iránt, kísérletes állatmodellben 5.8. Klinikai tapasztalat chronikus disszeminált candidiasis fluconazol és GM-CSF 65 kombinált kezelése során 6.

KÖVETKEZTETÉSEK

68

7.

ÖSSZEFOGLALÁS / SUMMARY

70

8. KÖSZÖNETNYÍLVÁNÍTÁS

73

9. MELLÉKLET

74

10. IRODALOMJEGYZÉK

79

4

ÁBRÁK, TÁBLÁZATOK ÉS MELLÉKLETEK Ábrák jegyzéke 1. 2.

ábra ábra

3. ábra 4. ábra 5. ábra 6. ábra 7. ábra

K.F. beteg pulmonalis aspergillosának CT felvétele (2001. év) ESBL-termelő K. pneumoniae ölési görbéi antibiotikum nélkül, ciprofloxacin és levofloxacin inkubálását követően Bakteriális csíraszám alakulása kezeletlen egerekben és azon egerekben, akik ciprofloxacin és levofloxacin terápiában részesültek ESBL-termelő K. pneumoniae fertőzést követően ESBL-termelő K. pneumoniaeval előzetesen fertőzött és ciprofloxacinnal, illetve levofloxacinnal kezelt egerek túlélési görbéje R.N.E. chronikus disszeminált candidiasisának CT képe (a diagnózis idején) R.N.E. chronikus disszeminált candidiasisának CT képe (a terápia 6. hónapjában) R.N.E. normális hasi CT képe (15 hónappal a CDC diagnózisának megállapítását követően)

47 50 51 52 54 55 56

Táblázatok jegyzéke 1. táblázat Pontrendszer a felnőtt lázas, neutropéniás betegek kockázati tényezőinek jellemzésére 2. táblázat A betegek diagnózis szerinti megoszlása 3. táblázat Kezdeti glikopeptid adás indikációi lázas, neutropéniás betegben 4. táblázat Kemoterápiát követő fertőzések szempontjából alacsony és magas kockázatú betegek 5. táblázat Kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegek exitus okai (1995-1997) 6. táblázat Az infekció eredete neutropéniás betegekben (1995-1997) 7. táblázat A pozitív hemokultúrák megoszlása lázas, neutropéniás betegekben (1995-1997) 8. táblázat Klinikailag igazolt infekciók megoszlása betegekben (1995-1997) 9. táblázat A bakteriális véráram fertőzések feltételezett eredete (1995-1997) 10. táblázat Antibiotikum prophylaxis mellett kialakult bacteriaemiák főbb jellemzői (1995-1997) 11. táblázat Alkalmazott antimikróbás kezelés hatékonysága (1995-1997) 12. táblázat Kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegek exitus okai (1998-2001) 13. táblázat Az infekció eredete neutropéniás betegekben (1998-2001) 14. táblázat A pozitív hemokultúrák megoszlása lázas, neutropéniás betegekben (1998-2001) 15. táblázat Klinikailag igazolt, lokális infekciók megoszlása betegekben (1998-2001) 16. táblázat A bakteriális véráram fertőzések feltételezett eredete (1998-2001) 17. táblázat Ciprofloxacin prophylaxis mellett kialakult bacteriaemiák főbb jellemzői (1998-2001) 18. táblázat Alkalmazott antimikróbás kezelés hatékonysága (1998-2001) 19. táblázat Pneumonia gyakorisága és a halálozásban játszott szerepe a két vizsgálati időszakban 20. táblázat A két vizsgálati periódus infekciós gyakoriságának összehasonlító adatai 21. táblázat Kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegek közvetlen haláloka a két vizsgálati periódusban 22. táblázat Ciprofloxacin és levofloxacin MIC és MBC értékei (µg/ml) ESBL-termelő K. pneumoniae iránt 23. táblázat Antibiotikumok farmakokinetikai paraméterei, egereknek adott intraperitoneális injekciót követően 24. táblázat R.N.E. laboratóriumi paramétereinek alakulása a krónikus disszeminált candidiasis kezelése során

12 18 31 31 35 36 37 38 38 39 40 41 42 42 43 44 44 45 46 47 48 49 50 54

Mellékletek jegyzéke 1. melléklet 1999. december 31-ig kiadott antibiogram 2. melléklet 2000. január 01-től kiadott antibiogram

5

74 76

RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE

AB

antibiotikum

Ag

antigén

ALL

acut lymphoid leukaemia

ALP

alkalikus foszfatáz

AML

acut myeloid leukaemia

ANC

abszolút neutrophilszám

ANIDENT (disc) anaerob kórokozók meghatározására használatos (korong) ANLL

acut nonlymphoid leukaemia

ÁNTSZ

Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat

API

automatical pool identification; mikrobiológiai identifikáló egység (automatizált)

ATCC

American Type Culture Collection (Amerikai Típustörzs Gyűjtemény)

AUC

area under curve (görbe alatti terület nagysága)

BAL

broncho-alveolaris lavage

BBL Crystal

kisméretű mikrobiológiai identifikáló egység

BHI

brain-heart infusion (agy-szív főzet) táptalaj

CDC

chronikus disszeminált candidiasis

CLL

idült lymphoid lekaemia

CRP

C-reaktív protein

CSF

colonia stimuláló faktor

CT

computer tomographia

DNA-áz

dezoxiribonukleáz

EDTA

ethylendiamin-tetraacetat

ELISA

enzyme-linked immunosorbent assay

EORTC

European Organization for Research on the Treatment of Cancer

ESBL

extended-spectrum beta-lactamase (kiterjedt-spektrumú ß-laktamáz)

FAB

Francia-Brit-Amerikai osztályozás

FUO

fever of unknown origin (ismeretlen eredetű lázas állapot)

G-CSF

granulocyta-colonia stimuláló faktor

GGT

gamma-glutamil-transzpeptidáz

6

GM-CSF

granulocyta-macrophag-coloniastimuláló faktor

GNI

Gram-negatív kórokozókat identifikáló rendszer

GPI

Gram-negatív kórokozókat identifikáló automata rendszer

HLA

human leukocyta antigének

IMP/CIL

imipenem/cilastatin

iv.

intravénás

KNS

koaguláz-negatív staphylococcus

koag. neg.

koaguláz-negatív

LIA

luminescens immunoassay

MASCC

Multinational Association of Supportive Care in Cancer

MBC

minimális bactericid koncentráció

MIC

minimal inhibitory concentration (minimális gátló koncentráció)

MM

myeloma multiplex

MRI

mágnes rezonancia vizsgálat

MRSA

methicillin rezisztens Staphylococcus aureus

NCCLS

National Committee for Clinical Laboratory Standards (Klinikai Laboratóriumi Standardok Nemzeti Bizottsága)

NHI

Neisseria/Haemophilus identification

NHL

non-Hodgkin lymphoma

OEK

Országos Epidemiológiai Központ

OF

oxidációs-fermentációs táptalaj egyéb erjeszthető anyaggal

ORSAB

Oxacillin Resistance Screening Agar Base (Oxacillin rezisztencia szűrővizsgálatára szolgáló agar táptalaj)

PB

polymyxin B

PBP

penicillin binding protein (penicillin kötő fehérje)

PCR

polimeráz lánc reakció

SE

Semmelweis Egyetem

SHV

sulfhydril variant (enzim)

TSI

triple-sugar iron (dextróz, laktóz, szaharóz és vasat tartalmazó táptalaj)

VITEK

mikrobiológiai identifikáló egység (automatizált)

We

Westergren-próba (vörövérsejt süllyedés)

Megjegyzés: az enzimek nevét a magyar helyesírásnak, az egyéb orvosi szakkifejezéseket a latinos írásmódnak megfelelően tüntettem fel.

7

1. BEVEZETÉS

Az onkohematológiai gyakorlatban a kemoterápiát követő lázas neutropenia gyakori szövődmény. Bodey és mtsai 1966-ban irányították először a figyelmet arra, hogy a neutropenia foka és időtartama szoros kapcsolatban van az acut leukaemia miatt kemoterápiában részesült betegben fellépő infekció súlyosságával. (4) A neutropeniához társuló infekciókból eredő morbiditás és letalitás a daganatos betegek szupportív kezelésében az utóbbi évtizedekben bekövetkezett haladás következtében jelentősen csökkent. Míg 1962-ben McCabe és Jackson neutropeniás beteganyagban a Gram-negatív kórokozók okozta sepsis 90%-os letalitásáról számoltak be (11), napjainkban a lázas, neutropéniás betegek halálozási aránya átlagosan 10%-ra csökkent. (35) A letalitás csökkentésében két fontos tudományos megállapítás gyakorlatban történő alkalmazása játszik szerepet; az egyik az empirikus antibiotikum terápia bevezetése a neutropéniás betegben fellépő láz esetén, a másik a szinergén antibiotikum kombináció alkalmazása. (61) A több mint 30 éve lefektetett alapelvek a mai napig érvényesek ugyan, de a gyógyszerfejlesztés révén olyan hatékony antibiotikumok kerültek forgalomba, amelyek lehetővé teszik a bevezető empirikus antibiotikum terápiát egy adott készítménnyel megkezdeni (monoterápia). Ilyen antibiotikumok a ceftazidim, a cefepim, a piperacillin/tazobactam és a carbapenemek. Súlyos neutropenia kialakulásakor, amikor a keringő neutrophil granulocyták száma 0,5 G/l alatti, vagy 1-0,5 G/l között van, de csökkenő tendenciát mutat, az infekciók gyakorisága és a következményes halálozás jelentősen növekszik. (I) Malignus hematológiai kórképekben szenvedő betegek kemoterápiáját követően a neutropéniás betegekben lázas állapot az esetek több mint 80%-ában jelentkezik. (35) A kemoterápiát követő, lázas neutropenia következtében fellépő súlyos, gyakran fatális infekció kialakulásának a kockázata az alábbi tényezők függvénye: a neutropenia tartama, annak mélysége, a neutrophil granulocyták számának emelkedő vagy csökkenő tendenciája, az egyidejű barriersérülés (mucositis) mértéke, a kolonizáció és a kórházi környezet jellege, a malignus alapbetegség statusa, az előforduló kísérőbetegségek, az életkor, a genetikai hajlam, a phagocyta funkció és az immunválasz károsodásának a mértéke, valamint az alkalmazott kemoterápiás rezsim intenzitása. (27, I) Az alapbetegség típusát tekintve fokozott kockázatúnak kell

8

tekinteni a nagydózisú kemoterápiával kezelt acut myeloid leukaemiás betegeket, illetve a bármely kórkép miatt őssejt transzplantációban részesülő személyeket. A nemzetközi irodalmi adatok szerint a lázas állapotok 2/3-áért valamilyen infekció felelős, és gyakran az infekció egyetlen tünete a láz. (27, 24) A lázas, neutropéniás betegek mintegy felében kimutatható, hogy okkult fertőzés zajlik. Ha az abszolút neutrophilszám <0,1 G/l, a betegek egyötödében bacteriaemia alakul ki. (27, I) A gombák is gyakran okoznak másodlagos fertőzéseket azokban a neutropéniás betegekben, akik széles spektrumú antibiotikumokat kapnak elsődleges infekciók miatt. (II) A neutropéniás betegek lázas állapotának nem infekciózus oka is lehet (pl.: vérkészítmény, gyógyszer, alapbetegség aktivitása), a láz kezdetekor az infekció lehetőségét azonban a klinikumban csak ritkán lehet kizárni. A kemoterápiát követő malignus hematológiai betegségben szenvedő, lázas, neutropéniás betegek lázas állapotát 3 fő csoportra szokás osztani: 1.

Mikrobiológiailag

igazolt

infekció,

melynek

két

további

alcsoportját

különböztetik meg: véráram fertőzéssel járó, illetve a véráram fertőzés nélküli alcsoport. 2. Klinikailag igazolt fertőzés. 3. Ismeretlen eredetű lázas állapot (FUO). (24, 32) Az EORTC antimikróbás kezeléssel foglalkozó munkacsoportja 1991-1994 között 1049 malignus hematológiai kórképben szenvedő beteg lázas neutropéniás epizódját elemezte, az említett csoportosítás alapján. Eszerint a mikrobiológiailag igazolt infekciók aránya 31% volt, és 29%-ban észleltek bacteriaemiát. (24) A klinikailag igazolt

infekció

fogalom

alatt

olyan

kórképet

értünk,

amikor

a

fertőzés

mikrobiológiailag nem igazolt, de a betegség lokalizációja és jellege feltételezi a fertőzés jelenlétét (pl.: pneumonia, cellulitis). A FUO kategória alatt azt a klinikai entitást értjük, amikor a lázas állapot hátterében sem mikrobiológiailag, sem klinikailag nem tudunk infekciót igazolni. Neutropéniás betegekben ez az arány általában 40-70%. (24, 32) A fertőzések lokalizációját illetően kiemelendő fontosságú a véráram fertőzés (34%), a mucositis (22%) és a pneumonia (13%). (24) A szupportív kezelés területén elért sikerekben közrejátszott az, hogy a különböző intézetek munkacsoportjai, így az EORTC antimikróbás kezeléssel foglalkozó munkacsoportja 1973-tól kezdődően, a rendelkezésre álló adatokat folyamatosan elemzik és rendszeresen közreadják a kemoterápiát követő lázas, neutropeniás betegekből származó minták mikrobiológiai vizsgálatainak eredményét (leggyakoribb 9

kórokozók, azok antimikróbás érzékenysége), valamint az, hogy közlik a tanulmányba bevont empirikus antimikróbás kezelés hatásosságát és újabb terápiás ajánlásokat dolgoznak ki. Napjainkban a kemoterápiát követő lázas neutropéniás betegek bacteriaemiájáért a Gram-pozitív kórokozók felelősek az esetek nagyobbik részében. Az EORTC XI. vizsgálatában ez a gyakoriság 69%-os volt. (24) A Gram-pozitív kórokozók, elsősorban a koaguláz-negatív staphylococcusok és a viridans csoportba tartozó Streptococcusok jelenleg a lázas, neutropéniás, daganatos betegek bacteriaemiájának akár kétharmadáért is felelősek lehetnek. (22) A Gram-pozitív bacteriaemiák értékelése során figyelmet kell szentelni a mikrobiológiai eredmények helyes értékelésére: a Staphylococcusok és a Corynebacteriumok jelentős hányada kontaminációt tükröz és nem valós kórokozók. Dokumentált infekció kapcsán a lázas, neutropéniás betegekben bacteriaemia csak 1520%-ban fordul elő. (69) A Gram-negatív kórokozókat gyakrabban lehet kimutatni a húgyutakból, a légutakból és a gyomor-bélhuzamból (enterocolitis vagy perirectalis infekció kapcsán). Anaerob kórokozókat ritkán találunk ebben a beteganyagban. Ami a gomba fertőzéseket illeti, az Aspergilla fajok kóroki szerepére a neutropénia késői szakában lehet számítani. A herpes családba tartozó vírusokat (Herpes simplex virus, Varicella-zoster virus, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Human hepesvirus 6), valamint a közösségben szerzett légúti vírusokat (Respiratory syncytial virus, Influenza virus, Parainfluenza virus) elsősorban a perifériás őssejt transzplantáción átesett betegekből lehet kimutatni. (67) A kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegek anamnézisének pontos ismerete és fizikális vizsgálata kiemelt fontosságú. Hasznos információt nyújt a kemoterápia során alkalmazott rezsim (bizonyos készítmények súlyosabb myelosuppressiót vagy immunosuppressiót okozhatnak), annak időzítése, és fontos tudni, hogy a beteg részesült-e antibiotikum prophylaxisban vagy széles spektrumú antibiotikum kezelésben (megváltozhat a beteg mikroflórája). Alapvetően fontos tudni a beteg korábbi infekciós anamnézisét, orvosi beavatkozásait (műtétek, tartós kanülpacemaker vagy egyéb implantációk, allergiás anamnézis, gyógyszer allergia-, intolerancia-, interakció, transzfúziós anamnézis stb.). A gyulladás jellegzetes tünetei gyakran szegényesek vagy hiányoznak neutropéniával járó infekciókban, hiszen épp a gyulladásos „gennysejtek” száma alacsony. Ennek következtében a bőr- és a lágyrészek bakteriális fertőzéseiben hiányozhatnak az induráció, az erythema és a gennyedések, pneumoniában a beszűrődések, agyhártyalobban a liquor sejtszaporulata. 10

Húgyúti infekciók pyuria nélkül is kialakulhatnak. A gondos fizikális vizsgálat során kiemelten kell keresni a potenciális behatolási kapukat, mint pl.: a gyomor-bélhuzam szerveit (garatképletek, nyelőcső, anus és perineum), a bőrt és függelékeit, a szemeket, a tüdőt, a centrális kanülöket és környékeit, valamint a csontvelő biopsia és az egyéb biopsiák helyeit. A lázas, neutropénia kezdeti szakában a laboratóriumi vizsgálatok közül kiemelten fontos a mennyiségi és minőségi vérkép, elekrolitok, a máj- és vesefunkciók, továbbá a hemokulturák megfelelő számban és technikával levett korrekt vizsgálata. Lázas, neutropénia során a kanülkörnyék leoltása, Gram-festése, a vizelet és széklet tenyésztése, széklet protozoon, hasmenés esetén Clostridium difficile toxin kimutatása szükséges. A klinikai képtől és az alvadási paraméterektől, vérlemezke számtól függően liquor vizsgálat, bőrléziók aspirációja, biopsziája, mellkasi folyadékgyülem, ascites, izületi folyadék, illetve parenchymás szervek biopsiája ajánlott. Minden levett mintából az általános mikrobiológiai vizsgálatokon túl saválló baktériumok és gomba kimutatására is kell törekedni. Infekció kontroll céljából surveillance mikrobiológiai vizsgálatok elvégzése javasolt. A CRP, a procalcitonin, és citokinek vizsgálata hasznos információval szolgálhat ezen betegcsoportban is, de alkalmazásuk rutinszerűen nem ajánlható. Negatív mellkas röntgen esetén a nagyfelbontású mellkas CT elvégzése szükséges klinikai tünetek megléte esetén. Az empirikus antimikróbás kezelés mihamarabbi indítása rendkívüli fontosságú a betegek további sorsának alakulásában. A neutropéniás betegek infekciói megfelelő ellátás nélkül gyorsan progrediálhatnak és fatális kimenet fenyegethet. A neutropéniás betegek fertőzéseinek kizárására biztonságos módszer nem áll rendelkezésre, ezért a láz megjelenésekor valamennyi beteget azonnal empirikus antibakteriális terápiában kell részesíteni. Mivel a gyors diagnosztikai módszerek (festés, baktérium antigén kimutatás) vagy a fertőzés jellege csak ritkán ad támpontot, az empirikus kezelés a leggyakrabban előforduló és a legsúlyosabb kimenetű kórokozók (S. aureus, viridans streptococcusok, pneumococcusok, P. aeruginosa, Klebsiella spp., E. coli) eradikálását célozza. A gomba fertőzések többnyire felülfertőzések, de néha a Candida fajok és más gombák súlyos, elsődleges fertőzéseket is képesek okozni. Az antimikróbás készítmények választása során figyelembe kell venni a helyi epidemiológiai és rezisztencia viszonyokat, valamint a beteggel kapcsolatos speciális körülményeket (pl. gyógyszer allergia, vese- vagy májkárosodás, stb.). A perifériás és centrális vénás kanülök

használatával,

gondozásával, 11

az

esetlegesen

fellépő

fertőzések

nyomonkövetésével, kezelésével kapcsolatban, a nemzetközi ajánlásokat figyelembe véve, intézeti szinten javasolt ellátási protokollokat kidolgozni. A betegek parenterális kezelése során monoterápia, vagy aminoglikozidát, illetve glikopeptidet tartalmazó kombináció áll jelenleg a rendelkezésre. A monoterápia vagy a kombináció alapja valamelyik antipseudomonas hatású ß-laktám antibiotikum (ceftazidim vagy cefepim vagy piperacillin/tazobactam vagy imipenem/cilastatin vagy meropenem). Az aminiglikozidák közül az amikacint vagy a netilmicint alkalmazzák, míg a glikopeptidek esetében vancomycin vagy teicoplanin jön szóba. Ezen túl vannak bizonyos tapasztalatok ceftriaxon + aminoglikozid, fluorokinolon + ß-laktám és linezolid, illetve quinupristin/dalfopristin tartalmú kombinációk és újabb generációs fluorokinolonok alkalmazásával is. Utóbbiak esetében azonban még limitáltak a rendelkezésre álló adatok. Több klinikai vizsgálat igazolta, hogy megfelelő szempontok figyelembevételével a felnőtt, lázas neutropéniás betegek között elkülöníthető egy olyan kis kockázatú csoport, amelyben a halálos kimenetelű fertőzés kialakulásának az esélye csekély. Megfelelő feltételek teljesülése esetén ezek a betegek kizárólag orális antibiotikumok alkalmazásával hatékonyan kezelhetők. Megfelelő feltételek teljesülése esetén ellátásuk járóbetegként is történhet, illetve kórházi megfigyelést követően a betegek rövid idő elteltével hazabocsáthatóak. A kockázat megítélésre a klinikai gyakorlatban is validált MASCC pontrendszert alkalmazzák. (1 táblázat) 1. táblázat

Pontrendszer a felnőtt lázas, neutropéniás betegek kockázati tényezőinek jellemzésére (MASCC pontrendszer) (65)

Jellemzők

Pont

Tünetek súlyossága* Tünetmentes vagy enyhe tünetek Súlyos tünetek Nincs hypotensio Nincs idült obstructiv tüdőbetegség Alapbetegség: szolid tumor vagy nincs gomba infekció Nincs dehidrált állapot Lázas állapot járóbetegként kezdődik Életkor < 60 év

5 3 5 4 4 3 3 2

*

Csak egy választható Értékelés: 21 pont felett a beteg szövődmények tekintetében a kis kockázati csoportba tartozik

A lázas, neutropéniás beteg hazabocsátása, illetve járóbetegként történő kezelése csak akkor engedhető meg, ha több feltétel maradéktalanul érvényesül (a gondozást jártas 12

szakember végzi, megfelelő környezeti, szociális, családi háttér, a beteg megfelelő ítélőképessége, megfelelő telekommunikáció és szállítóeszköz háttér, megfelelő gyógyintézeti háttér). A kezdeti antibiotikum kezelés hatékonyságának megítélésre neutropéniás beteg esetében általában 3-5 napra van szükség. Ha a beteg állapota rosszabbodik, az infekció tünetei súlyosbodnak, vagy új tünetek jelennek meg, szükség lehet az empirikus terápia korai módosítására. Releváns mikrobiológiai lelet birtokában a leghatékonyabb, célzott terápiára kell törekedni, anélkül, hogy Gram-negatív és Pseudomonas ellenes hatékonyságát csökkentenénk. (I) Ha megbízható mikrobiológiai lelet nem áll rendelkezésre új készítmények hozzáadásával, vagy az antibiotikum kicserélésével a hatásspektrumot olyan irányba kell kiterjeszteni, hogy azokat a kórokozókat is lefedje, melyekre a kezdeti terápia kevésbé hatásos (pl. glikopeptid hozzáadása). Amennyiben a beteg az antibiotikum kezelés 3-5. napján láztalanná válik és az etiológia ismert, a célzott kezelést addig kell folytatni, amíg a vértenyésztések negatívvá válnak és az ANC meghaladja a 0,5 G/l-t. Ha a mély neutropenia perzisztál, az antibiotikum csak a beteg szoros megfigyelése mellett hagyható el. Az antibiotikum kezelés időtartamának ekkor is legalább 7 napnak kell lennie. Ha a lázas állapot hátterében kórokozót nem lehet azonosítani, szervi érintettségre utaló jelek hiányában, a kis kockázati csoportba sorolt beteg esetében mérlegelni lehet a szekvenciális, orális antibiotikum terápia (amoxicillin-klavulánsav + ciprofloxacin vagy cefixim) alkalmazását. Egyéb esetekben a megkezdett parenterális terápia folytatása ajánlott. Amennyiben a beteg az antibiotikum kezelés 3-5. napján még lázas és kórokozót nem sikerült kimutatni, a tartós lázas állapotot 2 fő okkal lehet magyarázni. Vagy nem megfelelő az antibiotikum kezelés (vírusos vagy gomba eredet, a kórokozó rezisztens az alkalmazott készítményre, a fertőzés nem vaszkularizált területen van) vagy a lázas állapot nem fertőzéses eredetű. Az elhúzódóan lázas beteg kórelőzményének, klinikai tüneteinek, mikrobiológiai és egyéb vizsgálati eredményeinek alapos újraértékelése után az következő terápiás döntéseket lehet hozni: -

Ha a beteg állapota stabil, a megkezdett parenterális terápia folytatása javasolt.

-

Ha az infekció progrediál, a kezdeti terápia módosítása vagy kiegészítése jön szóba, figyelembe véve a valószínűsíthető kórokozót és annak várható érzékenységét. Amennyiben a beteg empirikusan nem kapott glikopeptid 13

antibiotikumot és vancomycin vagy teicoplanin adásának indikációja fennáll, a választott medikáció kiegészítéseként e készítmények valamelyikét indokolt alkalmazni. Antibakteriális terápia mellett a perzisztáló lázas neutropénia esetén felmerül az empirikus antifungalis kezelés szükségessége. A tartósan lázas, neutropéniás beteg esetében minden lehetséges és elérhető eszközzel (CT, MRI, szövettan, PCR, antigén kimutatás) törekedni kell az esetlegesen fennálló gombainfekció igazolására. (III, 60) A jelenleg rendelkezésre álló parenterális készítmények közül hazánkban az amphotericin B lipid formulációi, a fluconazol, az itraconazol, valamint a voriconazol és a caspofungin érhetők el, míg néhány éve az amphotericin B és lipid készítményei álltak a klinikusok rendelkezésére, mint az egyedül hatásos, aspergilla ellen is érzékeny gomba elleni szerek. (10, 6) Az utóbbi években több hematológiai központban, az antifungalis kezeléssel párhuzamosan, agresszív sebészeti beavatkozásokat is végeznek (terápiás céllal és a masszív tüdővérzések megelőzésére). A műtéti halálozási arány kb. 10%-os. (10) Az invazív aspergillosis és candidiasis mellett előfordulhat zygomycosis és Fusarium vagy Pseudoallescheria boydii okozta szisztémás mycosis is. A lázas, neutropéniás beteg empirikus antimikróbás kezelése biztonságosan akkor függeszthető fel, ha az infekció jelei és tünetei megszűntek és a neutropéniás epizód véget ért. Amennyiben a beteg abszolút neutrophilszáma az antimikróbás terápia megkezdését követő 7. nap elteltével két alkalommal > 0,5 G/l, és legalább két napja láztalan, a terápia felfüggeszthető. Láztalan, de tartósan neutropéniás beteg esetében a kezelést tovább kell folytatni, kivéve a kezdetben alacsony kockázati csoportba tartozó, klinikailag stabil betegeket, akiknél 5-7 nap után szekvenciális orális terápiára lehet áttérni. Ha a beteg 5 nap után is lázas marad és az abszolút neutrophilszáma 0,5 G/l fölé emelkedik, stabil állapotú betegben további 4-5 nap antimikróbás kezelés után az empirikus terápia felfüggeszthető. A lázas állapot okának felderítésére (alapbetegség, nem bakteriális fertőzés, gyógyszer indukálta láz, stb.) azonban további diagnosztikus erőfeszítéseket kell tenni. Ha a beteg továbbra is lázas és abszolút neutrophilszáma < 0,5 G/l, kétheti kezelés után az empirikus antimikróbás terápia elhagyása ajánlott. Ezt követően a beteget szoros megfigyelés alatt kell tartani és szükség esetén a fertőzés ellenes kezelést mihamarabb újra kell kezdeni. Vírusok és paraziták elleni terápia lázas neutropéniában csak megfelelő klinikai, illetve mikrobiológiai bizonyítékok birtokában indokolt.

14

Az újabb nemzetközi ajánlások szerint a haematopoetikus növekedési faktorok (GCSF, GM-CSF) alkalmazásával rövidíteni lehet a neutropénia időtartamát, mélységét, ami kedvezően befolyásolhatja az infekciók alakulását, illetve megelőzését. A citokinek alkalmazása elsősorban a következő klinikai szituációkban jön szóba: ha mély neutropénia mellett várhatóan a csontvelő regenerálódás késlekedne és rosszabbodhatna a beteg általános állapota (elsősorban pneumonia, súlyos cellulitis, sinusitis, szisztémás gomba infekció, többszervi elégtelenséggel járó sepsis esetén), valamint elhúzódó neutropénia mellett nehezen reagáló infekciók észlelésekor. (27, II) Az infekciók megelőzése céljából a neutropéniás beteg számára, kórházi tartózkodása során protektív környezetet kell biztosítani. A neutropénia időtartamára egyágyas kórteremben kell elhelyezni, számára a nemzetközi ajánlások figyelembe vételével standard neutropéniás étrendet kell biztosítani. Neutropéniás betegekben a rutinszerű antimikróbás prophylaxis gyakorlata ellentmondásos. A legtöbb szakmai ajánlás, a kórokozók iránti rezisztencia fokozódás miatt, a prophylactikus céllal adott antibiotikumok alkalmazása ellen foglal állást. (27, I) A lázas, neutropéniás betegek hemokultúrából izolált, carbapenem rezisztens Pseudomonas aeruginosa törzs jelenléte, az Intenzív Terápiás Osztályon és az Intézet más klinikai osztályain észlelt carbapenem rezisztencia fokozódás, valamint a nemzetközi irodalomban hasonló témakörben megjelent közlemények irányították figyelmünket a carbapenem, illetve a ß-laktám antibiotikumok rezisztencia mechanizmusaira. (16, 23, 37, 63) Surveillance tevékenységünknek köszönhetően Közép-Európában elsőként izoláltunk és írtunk le egy új típusú, metallo-ß-lactamasét termelő, carbapenem rezisztens P. aeruginosa törzset egyik betegünkből (41), ugyanakkor lázas, neutropéniás betegeink között nem találtunk ESBL-termelő törzset. Köztudott, hogy szerte a világban, így hazánkban is az ESBL-termelő törzsek jelenléte komoly problémát jelent. (50, 45) A klinikai mikrobiológia számára komoly kihívást jelent az efflux pumpa rendszerek működésének tanulmányozása, az efflux pumpát szabályozó génen történő mutációk azonosítása, az ESBL-termelő enzimek típusainak detektálása. (38, 64) A klinikusok számára az antipseudomonas készítmények ésszerű alkalmazására kidolgozott, a klinikai és a rezisztencia szempontokat figyelembe vevő protokollok alkalmazása, a szerek rotációs használata, az infekció kontroll előírásainak szigorú betartása elengedhetetlen. E helyen kell megemlítenem azt a klinikus számára nehezen megfogalmazható örömérzetet, amikor 1996 - 1997 során olyan beteget sikerült az onkohematológiai 15

csoport tagjaival, valamint az osztályunkon dolgozó nővérekkel együtt meggyógyítani, aki jelenleg is él. R.N.E.-nál AML kezelését követően jelentkezett lázas neutropénia, majd chronikus disszeminált candidiasis klinikai képét észleltük. Sikertelen terápiás próbálkozásokat követően végül is fluconazol és GM-CSF kezelése mellett döntöttünk és a beteg lassú javulást követően meggyógyult. Az esetet neves külföldi szaklapban publikáltuk és tekintettel újszerűségére, meggyőző klinikai eredményére, a kézirat leadását követően gyakorlatilag azonnal publikálták is. (IV) Nemzetközi sikerként könyvelhetjük el neves hematológiai szaklapban történő hivatkozásunkat is. (28) Ez idő szerint a világon több vizsgáló helyén folytatnak klinikai vizsgálatot a CSF-ek chronikus disszeminált candidiasisban történő alkalmazhatóságáról, hatásosságáról. Úgy gondoltam, hogy jelentőségénél fogva a jelen tudományos munkában feltétlen helye van ennek a klinikai tapasztalatnak, melyet külön fejezetben összegzek.

16

2. CÉLKITŰZÉSEK Értekezésemben célul tűztem ki az alábbi témakörök vizsgálatát: 1.

Kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegekben a lázas állapot okának tisztázását, illetve az infekciók spektrumának felmérését.

2.

A bacteriaemia előfordulási gyakoriságát kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegekben, a véráram fertőzéseket kiváltó kórokozók megoszlását, a kezelés szempontjából lényeges antibiotikumokkal szembeni rezisztencia viszonyok értékelését.

3.

A pneumonia gyakoriságának és a halálozásban játszott szerepének felmérését a két vizsgálati időszakban (1995-1997 és 1998-2001).

4.

Az alkalmazott antimikróbás kezelés hatékonyságának vizsgálatát kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegekben.

5.

A két vizsgálati periódus (1995-1997 és 1998-2001) infekcióval kapcsolatos letalitási okok megállapítását.

6.

Az

alkalmazott

antibiotikum

prophylaxis

hatékonyságának

vizsgálatát

kemoterápiát követő neutropéniás betegekben. 7. Az SHV-5 ESBL-termelő Klebsiella pneumoniae in vitro és in vivo érzékenységének vizsgálatát ciprofloxacin és levofloxacin iránt, kísérletes állatmodellben. 8.

Klinikai tapasztalat szerzését chronikus disszeminált candidiasis fluconazol és GM-CSF kombinált kezelése során.

17

3. VIZSGÁLT SZEMÉLYEK ÉS MÓDSZEREK Munkahelyemen a Magyar Honvédség Központi Honvédkórház I. Belgyógyászati (Onkohematológiai) Osztályán 1995. január 01. és 1997. december 31-e (1. vizsgálati időszak), illetve 1998. január 01. és 2001. december 31-e (2. vizsgálati időszak) között a malignus hematológiai betegekben a kemoterápiát követően fellépő lázas, neutropéniás időszak infekciós eseményeit vizsgáltam. (1998. január 01-ét követően – kis mértékben ugyan, de – megváltoztattuk az antibiotikum protokollt. A második vizsgálati periódusban 1 évvel hosszabb időszakaszt azért választottam, hogy a két periódus betegszám tekintetében közel azonos legyen.)

3.1. VIZSGÁLT SZEMÉLYEK A vizsgálatba azokat a malignus hematológiai megbetegedésben szenvedő betegeket vontam be, akik a kemoterápiát követő 21 napon belül lázasak lettek (24 óra alatt két ízben vagy többször, legalább 38oC axillarisan mért hőmérséklet), és az abszolút neutrophil granulocyták száma a lázas időszakban 500/mm3 vagy ennél alacsonyabb volt. Az 1. vizsgálati időszakban 25 beteg (9 nő és 16 férfi beteg, átlagéletkoruk 47,3 év), míg a 2. vizsgálati periódusban 27 beteg (14 nő és 13 férfi, átlagéletkoruk 62,2 év) vagyis összesen 52 beteg (23 nő és 29 férfi, átlagéletkoruk 54,8 év) felelt meg a beválasztási feltételeknek. A betegek diagnózis szerinti megoszlását, két vizsgálati periódusra bontva és összesítve, táblázatban foglaltam össze. (2. táblázat) 2. táblázat

A betegek diagnózis szerinti megoszlása

Diagnózis

NHL AML ALL MM CLL

Betegszám (fő) 1. periódus (n=25)

2. periódus (n=27)

Összesen (n=52)

12 7 2 1 3

13 3 1 4 6

25 10 3 5 9

18

Mind az 52 beteg a MASCC besorolása szerint magas kockázatúnak bizonyult (átlagos MASCC pontérték: 14,75 [1. periódus:15,0, illetve 2. periódus: 14,5]. Az átlag életkor lényeges különbsége és a kis elemszám nem ad lehetőséget a statisztikai elemzésre, de a klinikumban sokszor kell olyan betegeket, illetve kórállapotokat helyesen gyógyítani, akiknek „elemszáma” alacsony. A rájuk vonatkozó vizsgálatok értékelése döntő ezen kritikus időszak túlélése szempontjából. (A különböző kemoterápiás protokollok hatása a neutropénia mélységére, a kiváltott károsodások súlyosságára, valamint az infekciók sajátosságára vonatkozóan, a protokollok gyakori változása, fejlesztése és változósága miatt nem képezték a vizsgálatok tárgyát.)

19

3.2. VIZSGÁLATI MÓDSZEREK 3.2.1. Vizsgálati mintavétel A vizsgálatba bevont személyek esetében a következő protokollt alkalmaztuk: a beteg fizikális vizsgálatát követően legalább két alkalommal perifériás vénából vérvétel történt tenyésztés céljából. Centrális kanül megléte esetén a sterilitás szabályainak megfelelően minden esetben történt leoltás. Klinikai gyanújel esetében mintavétel történt egyéb mikrobiológiai vizsgálatra is (széklet tenyésztés, Clostridium difficile toxin meghatározás, vizelettenyésztés, centrális kanül tenyésztés, liquor vizsgálat, bőrlaesiók tenyésztése). A vizsgálatba beválasztott betegekről 12 órán belül mellkas röntgenfelvétel készült. A beválasztással párhuzamosan kémia laboratóriumi vizsgálatok készültek (teljes vérkép, minőségi vérkép, máj- és vesefunkció, ionok, CRP, véralvadási vizsgálatok, újabban szérum procalcitonin). 3.2.2. Abszolút neutrophilszám meghatározás A fehérvérsejtek megszámlálása a vizsgálat 1. időszakban (1995-1997) Medicor PHA12 hematológiai automata készülékkel, míg a 2. vizsgálati periódusban (1998-2001) Abbott Celldyn 3005 típusú hematológiai automatával történtek. A vizsgálatokat a betegből vett, alvadásgátlóval kezelt (EDTA) vénás vérből végezték az intézet klinikai kémiai laboratóriumában. Kenet vizsgálatok mindkét időszakban a klasszikus MayGrünwald-Giemsa (Pappenheim) festéssel történtek a kihúzott tárgylemezen, 200-400szoros nagyítású objektívvel. 3.2.3. Mikrobiológiai vizsgáló módszerek 3.2.3.1. Hemokultúra 1995-től 1998-ig BD Bactec 9050 (Becton Dickinson Diagnostic System) automata állt rendekezésre (50 palack kapacitás). A rendszer CO2 felszabadulást mér, fluoreszcens detektálású. Antibiotikum-kötőként rezint alkalmaz. Aerob és anaerob palack volt használatban. A levett vérvolumen: 5-5 ml. Egy ciklus ideje: 5 nap volt. 1998-tól BacT/ALERT automata (120 palack kapacitással) működött. A készülékhez használt palacktípusok: Bac T Alert FA (aerob) Bac T Alert FN (anaerob)

20

Bac T Alert PF (pediatriai) Bac T Alert SA (aerob, antibiotikum-kötő nélkül). A levett vérvolumen: 10-10 ml. A rendszer a kórokozók CO2 felszabadulását detektálja, színreakciós kijelzéssel. Antibiotikum-kötőként aktív szenet alkalmaz, 1 ciklus ideje 7 nap. A hemokultúrás készülék jelzi, a baktérium növekedését a palackban. Pozitív kijelzés után kenetvizsgálatra került sor Gram-szerint. Aerob kioltás rutinszerűen Columbia véres agarra, csokoládé agarra, eosin-metilénkék agarra történtek. (Pasteur-Sanofi, később Bio-Rad portáptalajok felhasználásával.)* A pozitív hemokultúrás palackokból direkt antibiotikum rezisztencia vizsgálat készült, korong diffúziós módszerrel. Baktériumok identifikálása 1995-től 1998-ig rutinszerűen hagyományos, úgynevezett csöves identifikáló, manuális módszerrel történt. A következő főbb biokémiai reakciókat vizsgálták: TSI, LIA, citrát, indol-ureum, OF, inozit, mannit, King, oxidáz. A Gram-pozitív tenyészetekből

elvégezték a kataláz, koaguláz próbákat. 1998-tól

limitált mennyiségben használták a BIOTEST GNI identifikáló rendszert. 1999-től szintén néhány esetben használták a BBL Crystal (Becton Dickinson) szintén nem automatizált identifikáló rendszert. 1999 végétől az API rendszert alkalmazta a laboratórium (bioMérieux). 2001-től az API mellett a VITEK 60 (bioMérieux) automata végzi az identifikálások felét. A teljes vizsgált időszakban megtörtént a streptococcusok A, B, C, D, F, G csoportmeghatározása szerológiai módszerrel, ugyanígy a teljes vizsgált időszakban a Streptococcus pneumoniae-t optochin érzékenység, illetve a latex szerológiai próbával azonosították a jellegzetes telep morphológiai- és kenetkép mellett (Columbia véres agaron). A klinikai gyakorlatban a hemokultúra pozitivitást az alábbiak szerint határoztuk meg: a.) baktériumok esetében, ha az 1 órán belül szabályosan levett vérmintákból kórokozó izolálható, míg koaguláz-negatív staphylococcusok esetében legalább 2 ugyanolyan antibiotikum érzékenységű kórokozó tenyészik** b.) gombák esetében 1 pozitív minta is elegendő**. *

A Pasteur-Sanofi készítmények forgalmazását 1999-től a Bio-Rad vette át.

**

Ezen kritériumokat az EORTC vizsgálatai tartalmazzák, elsősorban a gyakori CNS törzsek okozta

véráram fertőzések igazolása, illetve kizárása céljából. (24)

21

Anaerob palack pozitivitása esetén, a palackból vett mintát anaerob körülmények közt tenyésztette tovább a laboratórium, úgynevezett anaerob edényekben (jarokban). A kioltások

Columbia véres,

illetve Shaedler agarra történtek a teljes vizsgálati

időszakban. 3.2.3.2. Köpetvizsgálat A zárt, steril tartályban érkezett mély légúti mintát a laboratórium rutinszerűen Gramszerint megfestve vizsgálta a teljes vizsgálati időben. Ha a köpet mikroszkópos vizsgálata látóterenként 10-nél több laphámsejtet tartalmazott és a fehérvérsejtek száma látóterenként 25-nél kevesebb volt, a mintát a felső légutakból, illetve a szájüregből származónak tartották. A köpetmintát a teljes vizsgálati időszakban a következő táptalajra oltották: - Columbia véres agar

(Pasteur-Sanofi – Bio-Rad portáptalajból)

- Csokoládé agar

(Pasteur-Sanofi – Bio-Rad portáptalajból)

- Eosin-metilénkék agar (Pasteur-Sanofi – Bio-Rad portáptalajból) A leolvasás 24, illetve 48 óra múlva történt. Direkt Koch kenet kérés esetén 3 egymást követő napon küldtek egyazon betegtől mintát. A fixált kenetet Ziehl-Neelsen szerint festette meg a laboratórium, MERCK vegyszerekkel OEK előírás szerint. 3.2.3.3. Vizeletvizsgálat A zárt, steril tartályban érkezett mintát a laboratórium azonnal feldolgozta a teljes vizsgálati időszakban. A leoltás kalibrált (10 µl) kaccsal történt. A csíraszámot 24 óra elteltével határozták meg. A leoltás Columbia véres agarra, illetve eosin-metilénkék agarra történt a teljes vizsgált időszakban. 1999 november 01-től minden vizeletből üledékvizsgálat készült. Kórokozónak szignifikáns bakteriuria esetén tekinthető a kérdéses baktérium (csíraszám 105). (Az Escherichia coli és a Staphylococcus saprophyticus [kimutatása novobiocin rezisztencia alapján] 102 csíraszámban is lehet pathogen kórokozó.) Ha a mintából 3-nál több fajta kórokozó tenyészett, a vizsgálat ismétlését kérte a laboratórium.

22

3.2.3.4. Kanül-branül vizsgálat A minta elsődlegesen dúsítóba került (dúsítóként BHI bouillont használtak) a teljes vizsgált időszakban. Mivel az eredmény kizárólag dúsítás után keletkezett, nem quantitálható. Leoltás Columbia véres, csokoládé, eosin-metilénkék, Sabouraud, illetve Chromagar (Becton Dickinson) táptalajokra történtek. A kivitelezés változatlan a vizsgált időszakban. 3.2.3.5. Probléma baktériumok meghatározása 3.2.3.5.1. Staphylococcus aureus Identifikálása a jellegzetes telepmorphológia (Columbia véres agaron), clumping faktor jelenléte, DNA-áz (1999 decemberéig) vizsgálata alapján történt. Polymyxin B rezisztencia, API meghatározás (bioMérieux) társult az előzőekhez 1999. decemberétől, illetve 2001. januárjától VITEK meghatározás. MRSA identifikálás: 1999. decemberéig 2% -os NaCl tartalmú Müller-Hinton agar (Bio-Rad) 300C-os inkubáció 48 órán át, 1 µg-os oxacillin koronggal (Bio-Rad) (NCCLS ajánlás szerint). 2000. január 01-től: ORSAB (Oxoid) S R 195 E-szelektív szuplementtel, 24-48 órás inkubáció 37 0C-on. (Az NCCLS előírás változása miatt.) (49) Kontrollként S. aureus, ATCC 29213 és S. aureus, ATCC 43300 törzseket használt a laboratórium. A pozitív törzsekből oxacillin MIC meghatározás történt, PBP 2 teszt vizsgálat (latex, bioMérieux) után a törzsek archiválása, illetve az OEK-be, vagy a SE Mikrobiológiai Intézetébe küldése történt – verifikálás céljából. 3.2.3.5.2. Koaguláz-negatív staphylococcusok Jellegzetes telepmorphológia (Columbia véres agaron) mellett a coaguláz, kataláz teszt elvégzése a teljes vizsgált időszakban, 1999. decemberétől API (bioMérieux) meghatározás, 2001. januárjától VITEK GPI meghatározás történt. Oxacillin rezisztencia vizsgálata (coag. neg. staphylocossusok esetében): a vizsgált időszakban változatlan: Müller-Hinton agaron 1 µg-os és 5 µg-os oxacillin koronggal (Bio-Rad). Kétes esetben 1999 decemberétől oxacillin E-teszt (AB-Biodisc) történt.

23

3.2.3.5.3. Pseudomonas aeruginosa A teljes vizsgálati időszakban oxidáz, King, TSI, citrát, mannit, biokémiai reakciók végzése, telepmorphológiai vizsgálat (Columbia véres és eosin- metilénkék táptalajon) mellett, PB és carbenicillin érzékenység, kanamycin rezisztencia vizsgálata történt. 1999 decemberétől API rendszerrel (bioMérieux), 2001-től VITEK rendszerrel (bioMérieux) identifikálást végeztek. 1999-től E-teszttel (AB-Biodisc) MIC érték meghatározásokat

végeztek

imipenem,

meropenem,

amikacin,

ceftazidim,

ciprofloxacin, piperacillin/tazobactam, cefepim antibiotikumokra. Esetenként szinergén (ciprofloxacin-ceftazidim) vizsgálatok elvégzésére került sor. 3.2.3.5.4. Acinetobacter baumannii A teljes vizsgálati időszakban morfológiai vizsgálat (Columbia véres és eosinmetilénkék táptalajon), Gram-kenet készítése, oxidáz, OF, TSI, citrát

biokémiai

reakciók elvégzése történt. 1999. decemberétől API (bioMérieux), 2001. januárjától VITEK (bioMérieux) identifikálási módszert alkalmaztak. 1999-től E-tesztet (AB-Biodisc) elsősorban imipenem és ciprofloxacin antibiotikumok iránt végeztek. 3.2.3.5.5. Escherichia coli A teljes vizsgált időszakban morphológiai vizsgálatot, (Columbia véres és eosin metilénkék táptalajokon), TSI, citrát, LIA, OF, ureum-indol biokémiai reakciókat végeztek. 1999-től, illetve 2001-től esetlegesen API (bio Merieux), illetve VITEK (bioMérieux) identifikálás történt. 3.2.3.6. Antibiotikum érzékenységi vizsgálat A teljes vizsgált időszakban a laboratórium az agar diffúziós módszert használta az aerob baktériumok rutin érzékenységi vizsgálataként. Müller-Hinton agar - tápigényes baktériumok esetén - véres Müller-Hinton agar, illetve csokoládé Müller-Hinton agar felszínén történtek a vizsgálatok, a baktériumok 3 órás bouillon tenyészetének inokulálásával.

24

Az antibiotikum korongok az egész vizsgált időszakban Pasteur-Sanofi (későbbiekben Bio-Rad) gyártmányúak voltak, 1999-től kezdve néhány antibiotikum, amely az előző előállítótól nem beszerezhető, Oxoid gyártmányú. A korong ellenőrzések a Johán Béla Országos Epidemiológiai Központ előírása, illetve protokollja szerint készültek a teljes vizsgált időszakban. (15, 31, 40) Az 1999. december 31-ig kiadott antibiogramban feltüntetett készítmények kémiai nevét az 1. sz. melléklet, míg a 2000. január 01-től származó antibiogramban szereplő listát a 2. sz. melléklet tartalmazza. MIC érték meghatározás 1999 végétől készült, AB Biodisc E-teszttel (melynek lényege a tesztcsíkra adszorbeáltatott antibiotikum gradiens), majd 2001-től az E-teszt mellett VITEK 60 (bioMérieux) bakteriológiai automatával. Az E-teszt módszerrel lehetőség volt továbbá: - szinergén vizsgálatra - ESBL termelő törzs kimutatására - korrekt anaerob antibiogram kiadására. Anaeob minta pozitivitása esetén telepmikroszkópos vizsgálat, ANIDENT disc használat, anaerob API identifikálás, E-teszt meghatározás (1999-től) történt, az anaerob tenyésztésnek megfelelő szabályok szerint. Nehezen tenyészthető baktériumok esetében kenetvizsgálat, API identifikálás 2000-től, esetenként Neisseria 4h

(Pasteur-Sanofi, később Bio-Rad) 1998-tól, VITEK

meghatározás (VITEK NH) 2001-től lett bevezetve protokoll szerint. 3.2.3.6.1. ESBL termelés kimutatása 1999 óta van lehetőség MIC érték meghatározásra. A ceftazdim korong mérsékelten érzékeny, illetve rezisztens volta hívja fel a figyelmet ESBL lehetőségére. ESBL gyanú esetén a laboratórium elvégezte a kettős-korong diffúziós tesztet, és az ESBL E-tesztet (AB-Biodisc). Az ESBL E-teszt lényege: olyan tesztcsík, amelynek egyik végére ceftazidimot, cefotaximot, másik végére ceftazidim/klavulánsavat (cefotaxim klavulánsavat) adszorbeáltak. A MIC értékek alapján - ha a ceftazidim és a ceftazidim + klavulánsav MIC érték aránya, illetve ha a cefotaxim + klavulánsav MIC érték aránya 4, illetve több – következtet a laboratórium a baktérium ESBL termelésére, amit molekulárbiológiai vizsgálattal kell megerősíteni.

25

Az ESBL pozitív törzseket a laboratórium archiválja, illetve verifikálásra tovább küldi. (SE Mikrobiológiai Intézet). 3.2.3.7. Gombák 1995-től kimutatásuk hemokultúrából rutin palackokkal is lehetséges. A palackokból sarjadzó gomba pozitivitás esetén kenet, illetve leoltás készült Sabouraud (Bio-Rad), illetve Chrom agar (Becton Dickinson ) táptalajra is. 1998 óta a gombák identifikálására, illetve antimycotikum iránti érzékenységük meghatározására rendelkezésre állt az AUXACOLOR, illetve FUNGITEST (Bio-Rad), mint komplett rendszer. 2000 óta a gombák identifikálását meggyorsítja a különböző differenciáló agarok, pl: Chrom agar (Becton Dickinson) alkalmazása. 3.2.3.8. Szerológiai vizsgálatok A teljes vizsgált időszakban Mycoplasma pneumoniae kimutatása történt, kezdetben latex agglutinációs gyorsteszttel (Serofast). (2002-ben ezt a tesztet nem gyártották tovább, így a vizsgálatot Mycoplasma pneumioniae immunoblottal [Virotech] végezte a laboratórium, illetve az OEK-be küldte a mintát.) 2001-től lehetőség nyílt Legionella Ag kimutatására vizeletből (Legionella NOW Binax gyorsteszt). Mivel ELISA készülék csak 2003-tól működik a laboratóriumban, az elkülönítő diagnózis során felmerülő bizonyos infektológiai kórképek szerológiai vizsgálatát az OEK, illetve a Fővárosi ÁNTSZ végezte.

26

3.2.4. Állatkísérlet 3.2.4.1. Baktérium törzs eredete Nosocomialis fertőzésen átesett, Intenzív Terápiás Osztályon ápolt újszülöttek hemokultúrájából izolált, SHV-5 típusú ESBL-termelő Klebsiella pneumoniae törzset használtunk. A törzset a szolnoki Hetényi Géza Megyei Kórház Mikrobiológiai Osztályán izolálták és vizsgálták hagyományos mikrobiológiai módszerekkel. (Lásd feljebb.) A Semmelweis Egyetem Orvosi Mikrobiológiai Intézetében a molekuláris genetikai vizsgálatokat végezték el. A törzseket BHI táptalajra oltottuk ki, és az inokulációhoz szükséges csíraszám eléréséhez élettani sóoldatot használtunk. 3.2.4.2. Gyógyszerek Minden kísérlet előtt ciprofloxacin (Bayer) és levofloxacin (Aventis Pharma) injekciós porokat a gyár előírásának megfelelően élettani sóoldattal higítottuk fel. 1 3.2.4.3. In vitro érzékenységi próbák A MIC értékeket az NCCLS útmutatója alapján microdilutiós módszerrel határoztuk meg. (48) A minimális baktericid koncentrációt a következőképpen állapítottuk meg: a MIC meghatározáshoz használt antibiotikum sorozathígitást inokulálás után 24 óráig inkubáltuk, majd a zavarosodást követően minden egyes tiszta csőből 10 µl-t tovább tenyésztettünk agar lemezre és a gyógyszernek azt a legkisebb koncentrációját határoztuk meg, melynél már telepképzés nem volt, vagyis az életképes kórokozók számát 99,9%-al csökkentette. (46) A MIC és az MBC érékeit 105 és 107 CFU/ml inoculum méret mellett határoztuk meg. 3.2.4.4. Ölési görbék Az ölési görbe meghatározása során a kezdeti bakteriális koncentráció 7,69 log10 CFU/ml volt. A megválasztott antibiotikum koncentráció közelített az in vivo mért átlagos szérum szintekéhez, ami a ciprofloxacin esetében 2 µg/ml, míg a levofloxacin esetében 3 µg/ml volt. A csíraszámokat az antibiotikummal történő inkubációt követően 3, 6, 12 és 24 óra elteltével határoztuk meg. Hígítási sorokat hoztunk létre, azon célból, hogy az ún. „carryover” hatást elkerüljük.

27

A hígítási sorokból 0,1 ml-t agar lemezeken tovább tenyésztettük és 24 órán keresztül, 37oC-on inkubáltuk, a CFU meghatározása céljából. (46) A legalacsonyabb mérhető adat 6x103 CFU/ml volt, azaz 30 colonia az agar lemezen, mivel a 20-szorosan higított minta 0,1 ml-ét tenyésztettük tovább. 3.2.4.5. Állat modell A kísérlet során a farmakokinetikai vizsgálatok, a vér baktérium csíraszámának meghatározására és a túlélés megfigyelésére 30-35 grammos CD-1 hím egereket használtunk. A kísérleti állatok tartása és vizsgálata az Állatok védelméről szóló törvényben (1999) előírtak szerint, a kísérleteket pedig a Semmelweis Egyetem Állatkísérleti Bizottsága engedélye alapján végeztük (engedélyszám: N.38/1999). 3.2.4.6. Farmakokinetikai elemzés Csoportonként 30 egeret választottunk ki és 20 mg/kg ciprofloxacint vagy 50 mg/kg levofloxacint alkalmaztunk intraperitoneálisan. Öt-öt egérből származó vérmintát nyertünk szív punkció révén az antibiotikum adását követően 15 és 30 perc, 1, 2, 3 és 4 óra elteltével. A szérum antibiotikum szintjét magas nyomású liquid chromatographia segítségével határoztuk meg. (44) A farmakokinetikai értékeket nem-compartmentalis módszerrel számoltuk ki. A szérum csúcskoncentrációt (Cmax) közvetlenül a kísérleti adatokból nyertük. Az eliminációs mérték állandóját (Ke1) a koncentráció értékeinek log10 lineáris regressiója alapján határoztuk meg. A féléletidő (T1/2) értékét a következő hányados adta: 0,693/átlag Ke1. A gyógyszer szérumkoncentráció görbe és az időtengely által bezárt terület nagyságát a trapezoidális szabály alapján számoltuk ki (AUC). Az időtengelyen a 0 órát és a 4 órás tartamot vettük alapul, utóbbi az utolsó vérvétel időpontját jelenti (AUC0-4h). A 4 órától a végtelenig tartó AUC-t (AUC4h-∞) a C4h/Ke1 hányados alapján határoztuk meg, ahol a C4h a kezelés 4. órájában mért antibiotikum koncentrációt jelenti. A koncentráció-idő görbe alatti teljes területet zérótól a végtelenig (AUC0-∞) az AUC0-4h és az AUC4h-∞ összege alapján számítottuk ki. Az AUC0-∞ 4-szeres értéke alapján állapítottuk meg a 24 óra alatti görbe alatti terület (AUC0-24) nagyságát.

28

3.2.4.7. A vér baktérium csíraszámának meghatározása A vér baktérium csíraszámának meghatározása során minden kezelt csoportba 15 fertőzött egeret választottunk ki. A kontroll csoport 15 nem fertőzött egér volt. Az antibiotikum kezelés 2 órával a fertőzést követően kezdődött és összesen 24 órán át tartott. Az antibiotikumokat intraperitoneálisan adtuk. Az alábbi antibiotikum protokollt alkalmaztuk: ciprofloxacin 20 mg/kg 6 óránként, míg a levofloxacin esetében 50 mg/kg 6 óránként. A vérmintát az állatok farokvénájából vettük a fertőzést követő 8, 14 és 26 óra elteltével, akkor, amikor az antibiotikumok szérumszintjei messze a MIC értékek alatt voltak. A mintákból hígítási sorokat készítettünk és agar táptalajon, 37oC-on éjszakai inkubálást követően a baktériumok telepszámát megszámoltuk és átlagos log10 CFU/ml-ben fejeztük ki. A baktériális csíraszám meghatározásánál 300 CFU/ml-t tekintettük a kimutathatósági határnak. 3.2.4.8. Túlélési elemzés Csoportonként 15 egeret használtunk a túlélési elemzés vizsgálata során azonos fertőzési és antibiotikum terápiás feltételekkel, de két kontroll csoporttal: nem fertőzött – nem kezelt, illetve fertőzött – nem kezelt csoportokkal. Az utánkövetés 1 hétig tartott, azon céllal, hogy megállapítsuk az egerek túlélését. A végpont az egerek elhalálozása volt. A 24 órás túlélési valószínűséget használtuk fel a túlélés kumulatív valószínűségének és a Kaplan – Meier túlélési görbe meghatározásához. A p < 0.05 értéket tekintettük szignifikánsnak.

1

Az antibiotikum kiválasztásakor a ciprofloxacinra azért esett a választás mivel a prophylaxis, illetve az

empirikus kezelési séma részeként az ajánlások többségében szerepelt, míg a levofloxaxin a tanulmány időpontjában a fluoroquinolonok új generációjaként került forgalomba hazánkban és ígéretes terápiás alternatívának tűnt.

29

3.2.5. Lázas neutropéniás betegek antimikróbás kezelési protokollja Az antibiotikum kezelést a két periódusban a következő protokollok szerint alkalmaztuk A. 1. vizsgálati periódus I. Kezdeti (empirikus) antibiotikum terápia 1. Monoterápia (imipenem/cilastatin 3-4x1 g/die vagy meropenem 3x1 g/die iv.) 2. Kombinált terápia 2.1. Széles-spektumú ß-laktám + aminoglikozida - ceftazidim 3x2 g g/die iv. + amikacin 15 mg/ttkg/die iv. - ceftriaxon 2-4 g/die iv. + amikacin 15 mg/ttkg/die iv. - piperacillin/tazobactam 3x4,5 g/die iv. + amikacin 15 mg/ttkg/die iv. 2.2. Glikopeptid + széles-spektrumú ß-laktám ± aminoglikozida (3. táblázat) - vancomycin 2x1 g/die iv. infúzió - teicoplanin 400 mg iv., 12 óra múlva 200 mg iv., majd 24 óránként 200 mg iv. (A kezdeti glikopeptid adás indikációit lázas, neutropéniás betegben a 3. táblázat tartalmazza) II. Antibiotikum módosítás szükségességének elbírálása A. Láztalanodás az 1-3 nap között - Amennyiben az etiológia ismeretlen marad, alacsony rizikó faktorral (4. táblázat) rendelkező beteg esetében orális antibiotikum adására került sor (többnyire ciprofloxacin) Ha magas rizikó faktorral rendelkezik a beteg (4. táblázat), a megkezdett parenterális antibiotikum terápia folytatandó. - Ha az etiológia ismert, vagy célzott terápiára kell áttérni, vagy ha a beteg állapota stabil, vagy javul az empirikusan megkezdett antibiotikum terápia folytatandó. B. A lázas állapot a 3. nap után is perzisztál - Ha a beteg klinikai állapota stabil, vagy javul, az antibiotikum adását folytatni kell, vagy ha a mikrobiológiai vizsgálatok eredménye negatív, s az egyéb laboratóriumi vizsgálatok alapján sem valószínűsíthető a bakteriális infekció (pl.: normális szérum procalcitonin-szint), az antibiotikum adása felfüggesztendő. - Ha a beteg általános állapota rosszabbodik az antibiotikum váltás indokolt. - Amennyiben a beteg 5-7. napon is lázas, az antibiotikum amphotericin-B-vel történő kiegészítése javasolt (0,5 – 1,0 mg/ttkg/die iv. infúzió). 30

III. Az antibiotikum terápia időtartama A. Láztalanodás a 3. nap után - Ha az ANC ≥ 500/mm3, az antibiotikum terápiát a 7. napon fel lehet függeszteni. - Ha az ANC < 500/mm3, a 7. napon újraértékelés javasolt: a. Alacsony rizikójú beteg esetében az antibiotikum terápia felfüggesztése indokolt (4. táblázat) b. Magas rizikójú beteg esetében a terápia folytatása javasolt, esetleg orális ciprofloxaxin + ß-laktám (amomoxicillin/klavulánsav vagy cefixim) adása jöhet szóba B. Lázas állapot perzisztál a 3. nap után is. - Ha az ANC ≥ 500/mm3, a 4-5. napon újraértékelés, az antibiotikum adás felfüggesztése jöhet szóba. - Ha az ANC < 500/mm3, 14 napon át történő antibiotikum kezelés indokolt, majd újraértékelés javasolt. Amennyiben nincs infekcióra utaló tünet, az antibiotikum adását fel lehet függeszteni.

3. táblázat

Kezdeti glikopeptid adás indikációi lázas, neutropéniás betegben

Kemoterápiát követő súlyos mucositis Kanül okozta infekció klinikai gyanúja (fizikális vizsgálat!) Hypotensio Hemokultúra pozitivitás (Gram-pozitív kórokozó a pontos mikrobiológiai identifikáció előtt)

4. táblázat

Kemoterápiát követő fertőzések szempontjából alacsony és magas kockázatú betegek

Alacsony kockázatú beteg Stabil klinikai állapot

Magas kockázatú beteg ANC < 100/mm3 (> 6 nap) Mucositis jelenléte Állapot rosszabbodás - testhőmérséklet > 40o C; - hypotensio vagy shock; - a béltractus vagy a centrális kanül infekcióra utaló tünetei

31

B. 2. vizsgálati periódus I. Kezdeti (empirikus) antibiotikum terápia 1. Monoterápia (imipenem/cilastatin 3-4x1 g/die vagy meropenem 3x1 g/die iv.) 2. Kombinált terápia 2.1. Antipseudomonas hatású ß-laktám + aminoglikozida - ceftazidim 3x2 g g/die iv. + amikacin 15 mg/ttkg/die iv. - piperacillin/tazobactam 3x4,5 g/die iv. + amikacin 15 mg/ttkg/die iv. - cefepim 3x2 g/die iv. + amikacin 15 mg/ttkg/die iv. 2.2. Glikopeptid + antipseudomonas hatású ß-laktám + aminoglikozida (3. táblázat) - vancomycin 2x1 g/die iv. infúzió - teicoplanin 400 mg iv., 12 óra múlva 200 mg iv., majd 24 óránként 200 mg iv. (A kezdeti glikopeptid adás indikációit lázas, neutropéniás betegben a 3. táblázat tartalmazza) II. Antibiotikum módosítás szükségességének elbírálása A. Láztalanodás az 1-3 nap között - Amennyiben az etiológia ismeretlen marad, alacsony rizikó faktorral (4. táblázat) rendelkező beteg esetében orális antibiotikum adására került sor (többnyire ciprofloxacin) Ha magas rizikó faktorral rendelkezik a beteg (4. táblázat), a megkezdett parenterális antibiotikum terápia folytatandó. - Ha az etiológia ismert, vagy célzott terápiára kell áttérni, vagy ha a beteg állapota stabil az empirikusan megkezdett antibiotikum terápia folytatandó. B. A lázas állapot a 3. nap után is perzisztál - Ha a beteg klinikai állapota stabil, vagy javul, az antibiotikum adását folytatni kell, vagy ha a mikrobiológiai vizsgálatok eredménye negatív, s az egyéb laboratóriumi vizsgálatok alapján sem valószínűsíthető a bakteriális infekció (pl.: normális szérum procalcitonin-szint) az antibiotikum adása felfüggesztendő. - Ha a beteg általános állapota rosszabbodik az antibiotikum váltás indokolt. - Amennyiben a beteg 5-7. napon is lázas az antibiotikum amphotericin-B-vel (0,5 – 1,0 mg/ttkg/die iv. infúzió) történő kiegészítése javasolt.

32

III. Az antibiotikum terápia időtartama A. Láztalanodás a 3. nap után - Ha az ANC ≥ 500/mm3, az antibiotikum terápiát a 7. napon fel lehet függeszteni. - Ha az ANC < 500/mm3, a 7. napon újraértékelés javasolt: a. Alacsony rizikójú beteg esetében az antibiotikum terápia felfüggesztése indokolt (4. táblázat) b. Magas rizikójú beteg esetében a terápia folytatása javasolt, esetleg orális ciprofloxaxin + ß-laktám (amoxicillin/klavulánsav vagy cefixim) adása jöhet szóba B. Lázas állapot perzisztál a 3. nap után is. - Ha az ANC ≥ 500/mm3, a 4-5. napon újraértékelés, az antibiotikum adás felfüggesztése jöhet szóba. - Ha az ANC < 500/mm3, 14 napon át történő antibiotikum kezelés indokolt, majd újraértékelés javasolt. Amennyiben nincs infekcióra utaló tünet, az antibiotikum adását fel lehet függeszteni.

3.2.6. Egyéb vizsgálati módszerek A mellkas röntgen, a magas felbontású CT felvételek, a BAL mintavétel a klinikai gyakorlatban általánosan elfogadott, működési utasításokban rögzített módszertan szerint történtek a Magyar Honvédség Központi Honvédkórház Radiológiai Osztály, illetve az Intézet Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály szakorvosai által.

33

3.3. STATISZTIKAI SZÁMÍTÁSOK A statisztikai analízist (deskriptív statisztika, minták összehasonlítása) a Microsoft Excel XP táblázatkezelő program statisztikai moduljával végeztem el. A Student-féle kétmintás t-próbát alkalmazva, két csoport numerikus paramétereinek (pl.: életkor p< 0,05) vizsgálatában megállapítottam, hogy a két csoport különböző populációból származik, ami további statisztikai analízis elvégzését nem tette lehetővé.

34

4. EREDMÉNYEK

4.1. ELSŐ VIZSGÁLATI IDŐSZAK (1995. JANUÁR 01. – 1997. DECEMBER 31.) A vizsgálati időszakban munkacsoportunk 25 betegben összesen 71 kemoterápiát követő lázas neutropéniás epizódot észlelt. A neutropénia a kemoterápiát követően átlagban a 9. napon, míg a lázas állapot a 12. napon jelentkezett. Egy-egy lázas epizód átlagosan 4,4 napig tartott. A neutropéniás napok száma átlag 11 nap volt. A leukaemiás betegcsoportban 19 napig, míg a NHL, MM beteganyagban csak 7 napig húzódott a neutropénia. Tíz napon túl tartó, súlyos neutropéniát (ANC < 100/mm3) 12 esetben észleltünk. A 71-ből 24 súlyos neutropéniás epizód volt (33,8%). A vizsgálati periódusban, a lázas neutropéniás szakban, illetve a lázas, neutropéniás állapot kezdetétől számított 30 napon belül 6 beteget vesztettünk el. A lázas, neutropéniás betegek exitus okait az 5. táblázat tartalmazza.. 5. táblázat

Kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegek (25 beteg 71 epizód) exitus okai (1995-1997) Közvetlen halálok Esetszám (n) Alapbetegség progressziója Vérzés Neutropénia, elhúzódó, mély + pneumonia, szeptikus shock + Gram-negatív bacteriaemia (Moraxella spp.) + Pseudomembranosus colitis, diffúz peritonitis

1 2 1 1 1

Az adatokból látható, hogy a 3 beteget nem fertőzéses ok miatt vesztettünk el, míg ugyancsak 3 beteg infekció következtében hunyt el.

35

Az 1. vizsgálati időszakban megállapított infekciós eredet a 6. táblázatban foglaltuk össze. 6. táblázat

Az infekció eredete neutropéniás betegekben (1995-1997)

Infekció eredete

Esetszám/összes neutropéniás epizód (%) 35/71 (49,3) 24/71 (33,8) 6/71 ( 8,5) 2/71 ( 2,8) 2/71 ( 2,8) 1/71 ( 1,4) 12/71 (16,9) 24/71 (33,8)

Mikrobiológiailag igazolt Bacteriaemia Bakteriális/nem bacteriaemiás Virális Gomba Kevert infekció Klinikailag igazolt Nem diagnosztizált lázas állapot

A lázas állapot infekciós eredetét az esetek 2/3-ában sikerült igazolni. Megállapítható, hogy a 71 lázas, neutropéniás epizód közel felét a mikrobiológiailag igazolt infekciók tették ki, ezen belül 24 bacteriaemiát (33,8%) és 1 fungaemiát (1,4%) észleltünk. A klinikailag igazolt infekciók esetszáma 12 volt. Nem diagnosztizált lázas állapotot (FUO) az esetek 1/3-ában észleltünk. A 7. táblázatban a pozitív hemokultúrák megoszlását és a véráram fertőzéssel összefüggésbe hozható halálozását tüntettük fel lázas, neutropéniás betegekben.

36

7. táblázat Kórokozó

A pozitív hemokultúrák (n=25) megoszlása és a véráram fertőzéssel összefüggésbe hozható halálozás lázas, neutropéniás betegekben (1995-1997) Esetszám Halálozás (fő) 7 3 1 2 1 14 (56%) 3 1 2 1 1 1 1 10 (40%) 1 1 ( 4%)

S. epidermidis S. hominis S. capitis E. faecalis S. pyogenes Gram-pozitív kórokozó összesen P. aeruginosa P. fragi A. lwoffii P. mirabilis E. coli S. marcescens Moraxella spp. Gram-negatív kórokozó összesen C. tropicalis Gomba összesen

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0

A táblázatból kitűnik, hogy a 24 bacteriaemiás eset közül 14-ben Gram-pozitív, 10 esetben Gram-negatív kórokozót azonosítottunk. A 14 Gram-pozitív baktérium közül 11 koaguláz-negatív staphylococcust, míg a 10 Gram-negatív kórokozó közül elsősorban nosocomialis bacillust, így legtöbbször - 3 ízben - P. aeruginosát, - 2 esetben - A. lwofii-t igazoltunk. A koaguláz-negatív staphylococcus törzsek közül a S. epidermidis minden esetben methicillin/oxacillin rezisztensnek bizonyult, s a 7 törzsből 3 csak vancomycinre, illetve teicoplaninra volt érzékeny. A nem S. epidermidis törzsek methicillin/oxacillin érzékenyek voltak. A vérből tenyészett E. faecalis törzsek érzékenyek voltak ampicillinre, vancomycinre, imipenem/cilastatinra, meropenemre. A 7. táblázatban feltüntetett Gram-negatív kórokozók között, az általunk protokollban rögzített antipseudomonas hatással rendelkező antibiotikumok iránt, nem találtunk rezisztens törzset. Az ún. bakteriális/nem bacteriaemiás eredetű infekciók megoszlása a következő volt: 2 esetben húgyúti infekciót (E. faecalis, illetve P. vulgaris eredetű), 2 esetben pneumoniát (H. influenzae, illetve Klebsiella pneumoniae okozta) és 2 esetben polymicrobialis eredetű mucositist igazoltunk. Egy ízben a lázas állapot oka VZV okozta infekció volt. Egy ízben észleltünk generalizált HSV infekciót. (A szövettani vizsgálat, valamint a vírus izolálás is pozitív volt.) A tüdő aspergillosist BAL vizsgálat

37

segítségével verifikáltuk. Egy ízben Candida tropicalis okozta fungaemia volt az infekció oka. Cellulitises betegünknek polimikróbiális infekciója zajlott. A klinikailag igazolt infekciók megoszlását a 8. táblázat mutatja be. 8. táblázat

Klinikailag igazolt infekciók megoszlása (1995-1997)

Diagnózis

Esetszám

Pneumonia Tuberculosis pulmonis (mellkas rtg. pozitív, tenyésztés negatív) Pneumonia + sinusitis Pleuropneumonia Bronchopneumonia Pleuritis Bronchitis purulenta Disszeminált candidiasis (CT +) Pseudomembranosus colitis (C. difficile pozitív) + diffúz peritonitis

8 1 1 1 5 1 1 1 1

Megállapítható, hogy a klinikailag igazolt 12 eset közül a leggyakoribb a légúti fertőzés, ezen belül 8 esetben pneumoniát, 1 esetben mellhártyagyulladást és ugyancsak 1 ízben purulens bronchitist igazoltunk. Egy esetben CT-vel igazolt invazív candidiasist és egy esetben diffúz peritonitisszel szövődött pseudomembranosus colitist diagnosztizáltunk. A bakteriális véráram fertőzések feltételezett eredetét a 9. táblázat tartalmazza. 9. táblázat

A bakteriális véráram fertőzések feltételezett eredete (n=24) (1995-1997) Kórokozó csoport (n) Diagnózis Esetszám (n) Gram-pozitív (n=11) Gram-negatív (n=3) Kevert (n=1)

Iv. kanül infekció Cellulitis Pneumonia Mucositis Pneumonia UTI Iv. kanül infekció Cellulitis

4 2 1 4 1 1 1 1

Bacteriaemia (önmagában)

9

38

Az adatokból jól látható, hogy a pozitív hemokulturák az iv. kanül infekciókból (5 esetben), a nyálkahártya barrier sérüléssel járó súlyos mucositisekből, a cellulitisekből és a tüdőgyulladásból származtak. Nem találtunk kiindulási gócot 9 esetben. A 71 lázas, neutropéniás epizódot megelőzően, a neutropénia alatt összesen 35 esetben alkalmaztunk antibiotikum prophylaxist, főleg ciprofloxacin (n=21 eset), illetve ciprofloxacin + clarithromycin (n=11 eset) formájában. A 10. táblázat az antibiotikum adása mellett kialakult bacteriaemiáért felelős kórokozókat és a ciprofloxacin iránti érzékenységüket mutatja be. 10. táblázat Kórokozó CNS E. faecalis Moraxella spp. Pseudomonas spp.

Antibiotikum prophylaxis mellett kialakult bacteriaemiák főbb jellemzői (n=12) Alkalmazott AB prophylaxis ciprofloxacin ciprofloxacin + clarithromycin ciprofloxacin ciprofloxacin ciprofloxacin

Esetszám (n)

Megjegyzés

6 2

a 8 törzsből 5 rezisztens ciprofloxacinra

1 1 2

ciprofloxacinra rezisztens ciprofloxacinra rezisztens ciprofloxacinra érzékeny

A táblázatból megállapítható, hogy az antibiotikum prophylaxis mellett kialakult bacteriaemiás esetek száma 12. Leggyakrabban koaguláz-negatív staphylococcus bacteriaemiát igazoltunk, összesen 8 esetben. Az is szembetűnik, hogy a neutropénia miatt prophylaxisként alkalmazott ciprofloxacin a 12 bacteriaemiás esetből 7 esetben rezisztensnek bizonyult a tenyészett kórokozó iránt. A korábban említett adatokból következik, hogy 36 esetben nem alkalmaztunk antibiotikum prophylaxist és ezekben az esetekben is 12 bacteriaemiát észleltünk, 24 esetben nem volt véráram fertőzés. A 35 antibiotikum prophylaxisban részesülő eset közül 23 esetben nem találtunk véráram fertőzést. Gomba elleni prophylaxist 10 esetben adtunk, többnyire fluconazol formájában. Azon három esetben, amikor szisztémás gomba infekció alakult ki, antimycoticum prophylaxis nem történt. Neutropénia alatt 46 esetben került sor CSF adására (43 ízben GM-CSF formájában). Egy ízben sikeresen alkalmaztunk növekedési faktort terápiás kombináció formájában. (Részletesebben lásd az 5. fejezetben.)

39

A 11. táblázat az alkalmazott antimikróbás kezelés hatékonyságát szemlélteti. 11. táblázat

Alkalmazott antimikróbás kezelés hatékonysága (1995-1997)

Az empirikus és kombinált AB kezelés formái

Jól reagáló eset/%

Bacteriaemiás epizód empirikus AB terápiára adott válaszkészsége* Összes lázas, neutropéniás epizód empirikus AB terápiára adott válaszkészség** Első terápiás módosítást követő válaszkészség** IMP/CIL monoterápia hatékonysága lázas neutropéniában*** IMP/CIL+vancomycin kezelés hatékonysága lázas neutropéniában**** * ** *** ****

20 (83,5) 47 (66,2) 64 (90,1) 13 (56,5) 14 (87,5)

összes bacteriaemiás epizód száma, n=24 eset összes lázas, neutropéniás epizód száma, n=71 eset IMP/CIL-al kezelt esetek száma, n=23 eset IMP/CIL + vancomycin kezelt esetek száma, n=16 eset

Megállapítható, hogy a bacteriaemiás betegek empirikus antibiotikum terápiára adott válaszkészsége a lázas, neutropénia során 83,5%-os volt; 20 esetben hatékony volt a kezelés, 4 esetben terápiás módosításra volt szükség. Az összes lázas, neutropéniás epizód kezdő, empirikus antibiotikum terápia hatékonysága 66,2% volt. Az első módosítást követően ez arány 90,1%-os volt. Imipenem/cilastatin kezelést 23 esetben alkalmaztunk, 13 esetben (56,5%) hatékonyan, míg vancomycinnel (n=16) kiegészítve a kezelést ez az arány 87,5% volt (14 esetben a kombinált empirikus kezelésben részesülők láztalanodtak, 2 esetben kellett amphotericin-B kezelést alkalmazni ebben a csoportban).

Az empirikus antibiotikum terápia során vancomycint elsőként 16

alkalommal

használtunk,

minden

esetben

valamilyen

széles

spektrumú

antibiotikummal kiegészítve és 14 ízben nem kellett tovább szélesíteni az antibiotikum spektrumot.

40

4.2. MÁSODIK VIZSGÁLATI IDŐSZAK (1998. JANUÁR 01 – 2001. DECEMBER 31.) A jelzett vizsgálati periódusban 27 betegben összesen 61, kemoterápiát követő lázas, neutropéniás epizódot észleltünk. A neutropénia a kemoterápiát követően átlagban a 9. napon, míg a lázas állapot a 12. napon jelentkezett. Egy-egy lázas epizód átlagosan 6,6 napig tartott. A neutropéniás napok száma átlag 8,3 nap volt. A leukaemiás betegcsoportban 11,8 napig, míg a NHL, MM betegcsoportban 6,3 napig húzódott a neutropénia. 61 periódusból 30 súlyos neutropéniás (ANC < 100 mm3) epizód volt. (49,1%). Tíz napon túl tartó, súlyos neutropéniát 10 esetben észleltünk. A vizsgált periódusban, a lázas, neutropeniás szakban összesen 9 beteget vesztettünk el, ebből 4 beteget infekció következtében. A lázas, neutropeniás betegek exitus okait a 12. táblázat tartalmazza. 12. táblázat

Kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegek (27 beteg 61 epizód) exitus okai (1998-2001) Közvetlen halálok Esetszám (n) Alapbetegség progressziója Vérzés Pulmonális embólia Neutropénia, elhúzódó + pneumonia, tüdőtályog (P. aeruginosa) Neutropénia, elhúzódó, mély + pneumonia, szeptikus shock + pulmonalis aspergillosis + sepsis (P. aeruginosa, C. glabrata)

3 1 1 1 1 1 1

Az adatokból látható, hogy ebben a vizsgálati periódusban 5 beteget nem fertőzéses ok miatt vesztettünk el, míg 4 beteg infekció következtében hunyt el.

41

Az infekció eredetét az esetek nagy részében sikerült megállapítani. Az adatokat a 13. táblázat mutatja. 13. táblázat

Az infekció eredete neutropéniás betegekben (1998-2001)

Infekció eredete

Esetszám/összes neutropéniás epizód (%) 32/61 (52,5) 23/61 (37,7) 6/61 (10,0) 1/61 ( 1,6) 1/61 ( 1,6) 1/61 ( 1,6) 16/61 (26,2) 13/61 (21,3)

Mikrobiológiailag igazolt Bacteriaemia Bakteriális/nem bacteriaemiás Virális Gomba Kevert infekció Klinikailag igazolt Nem diagnosztizált lázas állapot

Megállapítható, hogy az infekciók eredetét az esetek mintegy ¾-ében sikerült igazolni. A 61 lázas, neutropeniás epizód több mint a felét mikrobiológiailag igazolt infekciók tették ki, ezen belül 23 bacteriaemiát (37,7%) és 1 fungaemiát (1,6%) észleltünk. A klinikailag igazolt infekciók esetszáma 16 volt. Nem diagnosztizált lázas állapotot (FUO) az esetek közel ¼-ében találtunk. A lázas, neutropéniás betegekben észlelt pozitív hemokultúrák megoszlását és a véráram fertőzésekkel összefüggésbe hozható halálozást a 14. táblázat tartalmazza. 14. táblázat

A pozitív hemokultúrák (n=24) megoszlása és a véráram fertőzéssel összefüggésbe hozható halálozás lázas, neutropéniás betegekben (1998-2001)

Kórokozó CNS S. salivarius E. faecalis E. avium Corynebacterium jeikum S. aureus + S. pyogenes Gram-pozitív kórokozó összesen P. aeruginosa Kingella dentrificans A. baumannii Gram-negatív kórokozó összesen Candida glabrata Gomba összesen

Esetszám 13 1 1 1 1 2 19 (79,1%) 2 1 1 4 (16,7%) 1 1 (4,2%)

*

Halálozás (fő) 0 0 1 0 0 0 1 2* 0 0 2* 1* 1*

Egy beteg esetében a halált P. aeruginosa és C. glabrata vegyes fertőzés eredetű sepsis okozta.

42

A 24 bacteriaemiás eset közül 19-ben Gram-pozitív, és mindössze 4 esetben Gramnegatív kórokozót azonosítottunk. A 19 Gram-pozitív baktérium közül 13 koaguláznegatív staphylococcust, míg a 4 Gram-negatív kórokozó közül 3 esetben nosocomialis baktériumot, így 2 ízben P. aeruginosát és 1 esetben A. baumannii-t igazoltunk. A kórokozónak (és nem contaminatiónak) bizonyult koaguláz-negatív staphylococcus törzsek (n=13) közül 4 (30,7%) volt oxacillin érzékeny. A vérből tenyészett E. faecalis ampicillin érzékeny, a S. aureus methicillin rezisztens, az E. coli, az A. baumannii carbapenemek, ceftazidim, piperacillin/tazobactam, amikacin, cefepim és ciprofloxacin iránt érzékenyek voltak, ugyanakkor a két P. aeruginosa törzsből az egyik a fent felsorolt antibiotikumok iránt érzékeny volt, a másik carbapenem iránt rezisztensnek bizonyult. Az ún. bakteriális/nem bacteriaemiás eredetű infekciók megoszlása a következő volt: 1 esetben húgyúti infekciót (E. faecalis), 2 esetben pneumoniát (A. lwoffii, illetve K. pneumoniae), 1 esetben sinusitis maxillarist (S. aureus), 1 esetben C. difficile okozta enterocolitist és 1 esetben pyodermát (S. aureus) igazoltunk. Egy ízben a lázas állapot oka disszeminált Herpes simplex virus okozta infekció volt. A tüdő aspergillosist a radiológiai vizsgálatok (mellkas röntgen, tüdő CT), a gomba szerológia és később a pathologiai vizsgálat igazolta. Egy ízben a bilateralis pleuropneumoniához társult P. aeruginosa bacteriaemia és Candida glabrata fungaemia. A klinikailag igazolt infekciók megoszlását a 15. táblázat tünteti fel. 15. táblázat

Klinikailag igazolt, lokális infekciók megoszlása lázas, neutropéniás betegekben (1998-2001)

Diagnózis

Esetszám

Pneumonia Bronchopneumonia Pleuropneumonia Pneumonia + pulmonalis abscessus Pleuropneumonia + sinusitis maxillaris Pleuritis Cellulitis

12 8 2 1 1 3 1

Megállapítható, hogy a klinikailag igazolt 16 eset közül a leggyakoribb ebben a periódusban a légúti fertőzés, ezen belül 12 esetben igazoltunk pneumoniát, 3 esetben pleuritist. Egy beteg infekcióját életet veszélyeztető cellulitis okozta. A pozitív hemokultúrák feltételezett eredetét a 16. táblázat tartalmazza.

43

16. táblázat

A bakteriális véráram fertőzések feltételezett eredete (n=23) (1998-2001) Kórokozó csoport (n) Diagnózis Esetszám (n) Iv. kanül infekció Cellulitis* Pneumonia Mucositis Pneumonia Pneumonia, sepsis** Pulmonalis abscessus Bacteriaemia (önmagában)

Gram-pozitív (n=7) Gram-negatív (n=3)

* **

2 1 1 3 1 1 1 13

Kevert infekció (S. aureus + S. pyogenes) Kevert infekció (P. aeruginosa + C. glabrata)

Az adatokból látható, hogy a pozitív hemokulturák elsősorban pneumonia, mucositis és az iv. kanül infekciók gócából származtak. Nem találtunk kiindulási gócot 13 esetben. A 61 lázas, neutropeniás epizódot megelőzően, a neutropenia ideje alatt 14 esetben alkalmaztunk antibiotikum prophylaxist, kizárólag ciprofloxacin formájában. Az antbiotikum prophylaxis mellett kialakult bacteriaemiás esetek száma 6 volt. A 17. táblázat tartalmazza az antibiotikum adása mellett kialakult bacteriaemiáért felelős kórokozókat és a ciprofloxacin iránti érzékenységüket mutatja be. 17. táblázat

Ciprofoxacin prophylaxis mellett kialakult bacteriaemiák főbb jellemzői (n=6) (1998-2001)

Kórokozó CNS E. faecalis Pseudomonas spp.

Esetszám (n) 4 1 1

Megjegyzés A 4 törzsből 2 rezisztens ciprofloxacinra ciprofloxacinra rezisztens ciprofloxacinra érzékeny

A táblázatból megállapítható, hogy az antibiotikum mellett kialakult bacteriaemiás esetek száma 6. Leggyakrabban koaguláz-negatív staphylococcus bacteriaemiát igazoltunk, összesen 4 ízben. Gomba elleni prophylaxist csupán 2 esetben alkalmaztunk, fluconazollal. Lázas neutropenia alatt 56 esetben került sor Colonia-stimuláló faktor (CSF) adására (55 ízben GM-CSF formájában).

44

A 18. táblázat az alkalmazott antimikróbás kezelés hatékonyságát mutatja. 18. táblázat

Alkalmazott antimikróbás kezelés hatékonysága (1998-2001)

Az empirikus és kombinált AB kezelés formái

Jól reagáló eset/%

Bacteriaemiás epizód empirikus AB terápiára adott válaszkészsége* Összes lázas, neutropéniás epizód empirikus AB terápiára adott válaszkészség** Első terápiás módosítást követő válaszkészség** Carbapenem monoterápia hatékonysága lázas, neutropéniában*** IMP/CIL monoterápia (n=33) MER monoterápia (n=13) Carbapenem + vancomycin kezelés hatékonysága lázas neutropéniában**** * ** *** ****

13 (54,1) 35 (59,0) 49 (80,3) 28 (60,9) 19 (57,6) 9 (69,2) 14 (73,7)

összes bacteriaemiás epizód száma, n=24 eset összes lázas, neutropéniás epizód száma, n=61 eset carbapenem antibiotikummal kezelt esetek száma, n=46 eset IMP/CIL + vancomycin kezelt esetek száma, n=19 eset

Megállapítható, hogy a bacteriaemiás betegek empirikus antibiotikum terápiára adott válaszkészsége a lázas neutropénia során a 2. vizsgálati periódusban 54,1%-os volt; 13 esetben hatékony volt a kezelés, 11 esetben terápiás módosításra volt szükség. Ebből a betegcsoportból összesen 6 beteget veszítettünk el. Az összes lázas, neutropéniás epizód kezdő, empirikus antibiotikum terápia hatékonysága 59,0% volt. Az első módosítást követően ez arány 80,3%-os volt. Első választásként carbapenem kezelést önmagában 46 alkalomból 28 esetben alkalmaztunk sikeresen (19 esetben imipenem/cilastatin, 9 esetben meropenem), 60,9%-os hatékonysággal. IMP/CIL kapcsán a 33 esetből 19 bizonyult hatásosnak, addig a 13 meropenemes esetből 9 volt eredményes. Vancomycinnel 19 esetben egészítettük ki a kezelést, melynek során 14 beteg reagált, így a carbapenem (a vancomycint minden esetben IMP/CIL-hoz csatlakoztattuk) + glikopeptid kombináció hatásossága az első módosítást követően 76,1%-nak bizonyult. Az empirikus antibiotikum terápia során vancomycint elsőként 6 alkalommal

használtunk,

minden

esetben

valamilyen

széles

spektrumú

antibiotikummal kiegészítve. Hét esetben alkalmaztunk amphotericin B-t, 2 beteget azonban invazív gomba infekció következtében veszítettünk el.

45

4.3. A PNEUMONIA GYAKORISÁGA, A HALÁLOZÁSBAN JÁTSZOTT SZEREPÉNEK A FELMÉRÉSE, VALAMINT AZ INFEKCIÓS GYAKORISÁG ÉS A HALÁLOZÁSI ADATOK A KÉT VIZSGÁLATI IDŐSZAK (1995-1997 ÉS 1998-2001) EREDMÉNYEINEK TÜKRÉBEN

A két vizsgálati periódusban (1995-1997 és 1998-2001) a 132, kemoterápiát követő, lázas neutropénia során összesen 26 esetben észleltünk pneumoniát, ami a klinikai manifesztációk 19,7%-a. A 19. táblázat mutatja a két vizsgálati időszakban ellátott pneumonia gyakoriságát és a halálozásban játszott szerepét. 19. táblázat I. (1995-1997) n=11

Pneumonia gyakorisága és a halálozásban játszott szerepe beteganyagunkban, a két vizsgált időszakban Esetszám

Halálozás

II. (1998-2001) n=15

Esetszám

Halálozás

Bronchopneumonia 8 1 Bronchopneumonia 11 3*+ Pleuropneumonia 0 1 0 Pleuropneumonia 2 Pneumonia+ sinusitis 0 1 0 Pleuropneumonia + 1 Tbc. pulmonis 1 sinusitis (mellkasrtg. +) 1 Pneumonia+ tüdőtályog 1 * P. aeruginosa és C. glabrata okozta szepszis kiindulási góca feltételezhetően a két oldali pneumonia + 1 esetben a halált a pulmonalis aspergillosis okozta

Az első vizsgálati periódusban összesen 3 beteg hunyt el, fertőzés következtében, közülük egy fő tisztázatlan eredetű, szeptikus shockkal kísért, boncolással igazolt pneumoniában exitált. A második vizsgálati periódusban az infekcióban exitált 4 beteg mindegyikének halálokában pulmonális infekció játszott szerepet. Két beteg esetében súlyos invazív gomba fertőzésre derült fény, az egyik esetében pulmonalis aspergillosis (klinikai adatok alapján + tüdő CT – mellékelve az 1 ábrán), míg a másik esetben a pneumoniához fungaemia is társult. (BAL vizsgálatban színtenyészetben P. aerugininosa + C. glabrata tenyészett.)

46

1 ábra.

K.F. beteg pulmonális aspergillosisának CT felvétele. (2001. év)

A harmadik beteg esetében P. aeruginosa okozta pneumonia és pulmonális abscessus volt a halálok, míg a negyedik, fertőzéses megbetegedés köveztkeztében elveszített betegünknek E. faecalis okozta bacteriaemia, szeptikus shock szövődött a néhány napja meglévő pneumoniájához. A 20. táblázat tartalmazza a két vizsgálati periódus infekciós gyakoriságának összehasonlító adatait.

20. táblázat

A két vizsgálati periódus infekciós gyakoriságának összehasonlító adatai

Infekció eredete Mikrobiológiailag igazolt Bacteriaemia Bakteriális/nem bacteriaemiás Virális Gombás Kevert infekció Klinikailag igazolt Nem diagnosztizált lázas állapot * **

I.* (n=71) 35/71 (49,3) 24/71 (33,8) 6/71 ( 8,5) 2/71 ( 2,8) 2/71 ( 2,8) 1/71 ( 1,4) 12/71 (16,9) 24/71 (33,8)

I.: 1995-1997 II.: 1998-2001

47

Esetszám (%) II.** (n=61) 32/61 (52,5) 23/61 (37,7) 6/61 (10,0) 1/61 (1,6) 1/61 (1,6) 1/61 (1,6) 16/61 (26,2) 13/61 (21,3)

I+II. (n=132) 67/132 (50,8) 47/132 (35,6) 12/132 (9,1) 3/132 (2,3) 3/132 (2,3) 2/132 (1,5) 28/132 (21,2) 37/132 (28,0)

Az adatokból jól látható, hogy a mikrobiológiailag igazolt fertőzések aránya 50,8%-os, ezen belül a bacteriaemia előfordulási gyakorisága 35,6%, míg a bakteriális, nem bacteriaemiás fertőzések aránya 9,1%-ot tett ki. A klinikailag igazolt infekciók gyakorisága 21,2% volt. A nem diagnosztizált lázas állapot gyakorisága 28,0% volt. A 21. táblázatban mutatja be a kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegek közvetlen halálokait a két vizsgálati időszakban.

21. táblázat

Kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegek közvetlen haláloka a két vizsgálati periódusban

Közvetlen halálok Alapbetegség progressziója Vérzés Pulmonális embólia Neutropénia, elhúzódó + Pneumonia, tüdőtályog (P. aeruginosa) Neutropénia, elhúzódó, mély + Pneumonia, szeptikus shock + Pulmonalis aspergillosis + Pneumonia, szepszis + Gram-negatív bacteriaemia + Pseudomembranosus colits, diffúz peritonitis * **

Esetszám

*

I. (n=6) 1 2 0

II.** (n=9) 3 1 1

0

1

1 0 0 1

1 1 1 0

1

0

I.: 1995-1997 (lázas, neutropéniás epizód 71 eset) II.: 1998-2001 (lázas, neutropéniás epizód 61 eset)

Megállapítható, hogy a teljes vizsgálati időszakban kemoterápiát követő, lázas neutropénia során összesen 15 beteget vesztettünk el a vizsgált 52 betegből. Szemben a 8,4%-os első időszakban észlelt lázas, neutropéniás epizóddal kapcsolatos halálozással, a második időszakban 14,7%-os volt ez a mutató. Az infekciókkal kapcsolatos korábbi letalitás 4,2%-os volt, szemben a későbbi 6,5%-os letalitással.

48

4.4. AZ ÁLLATKÍSÉRLET EREDMÉNYEI 4.4.1. Érzékenységi vizsgálat Az ESBL-termelő K. pneumoniae törzs mind ciprofloxacinra, mind levofloxacinra érzékenynek bizonyult, függetlenül az inoculum mennyiségétől és mindkét fluoroquinolonnak a MIC és MBC értékei közel azonosak voltak. Az adatokat a 22. táblázat tartalmazza. 22. táblázat

Ciprofloxacin és levofloxacin MIC és MBC értékei (µg/ml) ESBL-termelő K. pneumoniae iránt 105 CFU/ml

Antibiotikum

107 CFU/ml

MIC

MBC

MIC

MBC

Ciprofloxacin

0,063

0,063

0,125

0,125

Levofloxacin

0,063

0,063

0,25

0,25

4.4.2. Ölési görbék Az ölési görbéket a 2. ábra mutatja be. A kiindulási 7,69 log10 CFU/ml 3, 6, 12 és 24 óra antibiotikummal történt inkubációt követően lecsökkent 6,20, 6,06, 5,46, 4,83 log10 CFU/ml-re ciprofloxacin jelenlétében és 6,51, 5,95, 4,47, 4,25 log10 CFU/ml-re levofloxacin jelenlétében.

49

2. ábra

ESBL-termelő K. pneumoniae ölési görbéi antibiotikum nélkül, ciprofloxacin és levofloxacin inkubálását követően

K. pneumoniae log10 CFU/ml

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

3

6

9

12

15

18

21

Idő (órák) Kontroll - antibiotikum nélkül Ciprofloxacin

24

Levofloxacin

4.4.3. Farmakokinetikai adatok A farmakokinetikai elemzés adatait a 23. táblázat mutatja be, amelyben az átlagos AUC0-24/MIC és a Cmax/MIC hányadost standard inoculum mellett számítottuk ki, ami ciprofloxacin esetében 587,3 és 134,24, míg levofloxacin esetében 1097,77 és 197,14 volt. 23. táblázat

Antibiotikumok farmakokinetikai paraméterei, egereknek adott intraperitoneális injekciót követően Fél-életidő (h)

Cmax

Görbe alatti terület (µg x h/ml)

Dózis (mg/kg)

Átlag

Szélsőérték

Átlag

Szélsőérték

Átlag

Szélsőérték

Ciprofloxain

20

0,69

0,52-0,93

8,52

6,27-11,04

9,25

5,59-11,43

Levofloxacin

50

0,48

0,45-0,55

12,42

10,4-15,16

17,29

15,87-23,94

Antibiotikum

50

4.4.4. A vér bakteriális csíraszámának meghatározása A bakteriális csíraszám folyamatosan növekedett a nem kezelt csoportban, míg a kezelt csoportokban folyamatosan csökkent. A log10 CFU értékekben szignifikáns különbséget észleltünk a kezelés megkezdését követően 6 órával (p < 0,001). A páros összehasonlítás szignifikáns különbséget jelzett a kezelt és a kontroll csoportok között (p < 0,001), de nem mutatkozott különbség a két kezelt csoportban (p = 0,210). A kezelés megkezdését követő 12 és 24 órakor csak a kezelt csoportokat lehetett összehasonlítani, melyek között nem találtunk szignifikáns különbséget (p = 0,356 12 órakor és p = 0,598 24 órakor). Az átlagos log10CFU értékeket a 3. ábrában tüntettük fel.

3. ábra

Bakteriális csíraszám alakulása kezeletlen egerekben és azon egerekben, akik ciprofloxacin és levofloxacin terápiában részesültek ESBL-termelő K. pneumoniae fertőzést követően

Antibiotikum kezelési idő

K. pneumoniae log10CFU/ml

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

4

8

12

16

20

24

28 Idő (órák)

Fertőzött kezeletlen

Ciprofloxacin

51

Levofloxacin

4.4.5. Túlélési elemzés A 24 órás túlélési arány 100% volt a ciprofloxacin, 93,3% a levofloxacin, és 0% volt a nem

kezelt,

fertőzött

kontroll

csoportokban.

A

különbségek

statisztikailag

szignifikánsak voltak a kezelt csoportok és a kontroll csoportok között (p < 0,001, mindkét kezelési módozatban), de nem voltak szignifikánsak a két kezelt csoport között (p = 1,0). A ciprofloxacin és a levofloxacin szignifikánsan megnövelte az egerek túlélését, összehasonlítva a nem kezelt, fertőzött kontroll csoporttal. A fenti túlélési adatokat a 4. ábra mutatja be. ESBL-termelő K. pneumoniaevel előzetesen fertőzött és ciprofloxacinnal, illetve levofloxacinnal kezelt egerek túlélési görbéje

4. ábra

Összesített túlélési valószínűség

Fertőzés

Antibiotikum kezelési idő

1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 0:00

4:48

Nem fertőzött kontroll

9:36

14:24

19:12

Ciprofloxacin

52

24:00 Levofloxacin

28:48

33:36

38:24

43:12

Idő (órák) Fertőzött, nem kezelt kontroll

4.5. KLINIKAI TAPASZTALAT CHRONIKUS DISSZEMINÁLT CANDIDIASIS FLUCONAZOL ÉS GM-CSF KOMBINÁLT KEZELÉSE SORÁN Az utóbbi években jelentős sikereket értünk el az acut leukaemia kezelésében és reménykeltően nőtt a komplett remissziót elért betegek száma. A konszolidációs kezelési

periódusban

ugyanakkor

emelkedett

az

invazív

Candida-fertőzések

gyakorisága. A hajlamosító tényezők közül az elhúzódó, nagy dózisú cytostatikus kezelés, a csontvelő transzplantáció, az ismételt és elhúzódó, széles spektrumú, gyakran kombinált antibiotikum kezelés, az intravascularis eszközök elterjedt használata, a szondatáp alkalmazása említendők. Az invazív Candida-fertőzések közül az egyik legsúlyosabb problémát a krónikus disszeminált candidiasis (CDC) jelenti. A CDC-ra az elhúzódó, akár több hónapig tartó tünetek a jellemzőek: hetekkel a kemoterápiát követően, a neutropenia megszűntével elhúzódó lázas állapot, változó erősségű hasi fájdalom, emelkedett ALP, GGT észlelhető. Ezt a syndromát Bodey írta le 1969-ben és hepatosplenikus candidiasisként terjedt el a szakirodalomban.(7, 17) Ma inkább a CDC terminológiát használjuk. ANLL komplett remissziós szakában kialakult krónikus disszeminált candidiasis sikeres kezeléséről, melyet fluconazol, növekedési faktor (GM-CSF) kombinációval végeztek, Magyarországon még nem számoltak be és a nemzetközi irodalomban is csak néhány eset ismeretes. Egy ilyen beteg kerül bemutatásra. R. N. E. 29 éves nőbetegünkben 1996. márciusában t(8;21) kromoszóma transzlokációval járó, FAB M2 ANLL-t verifikáltunk. Két széria „7 + 3” (cytarabin + daunorubicin) kemoterápiával komplett hematológiai remissziót értünk el. Megfelelő HLA donort nem sikerült találni. 1996. júniusában a kezelést high dose Ara-C (cytarabin) konszolidációval folytattuk, Manitoba protokoll szerint. A beteg apláziás periódusában jelentkező lázas állapota miatt imipenem/cilastatin + vancomycin + amphotericin B kezelésben részesült, de a láz a vérkép normalizálódása után is változatlanul fennállt. A hemokultúra ismételten negatív volt. A laboratóriumi vizsgálatok közül ebben az időszakban (1996. augusztusa) a We, a CRP, az ALP, a GGT értékek voltak kórosak. (lásd 24. táblázat)

53

24. táblázat

R.N.E. laboratóriumi paramétereinek alakulása a krónikus disszeminált candidiasis kezelése során

Dátum

We

CRP

ALP

GGT

1996.07.15. 08.13. 09.02. 09.09. 10.12. 1997.07.17. 09.23. 1998.02.10. 06.26.

42 62 50 115 46 45 28 24 38

249 146 281 129 17 negatív negatív negatív

256 522 451 600 538 434 388 116 108

64 382 287 281 147 151 15 36 41

A gomba szerológiai vizsgálatok (Candida-, Aspergilla-, Cryptococcus-tesztek) negatívak voltak. A tartós lázas állapot, a kemoterápiát követő elhúzódó neutropénia megszűnte, váltott, széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása, hasi fájdalom, enyhe köhögés, a hepatosplenomegalia (a jobb bordaív alatt mély belégzésben kb. 4 cm-el nagyobb máj és a bal bordaívet kb. 2 cm-el meghaladó lép) alapján felmerült a krónikus disszeminált candidiasis gyanúja, amit az 1996.08.09-én elvégzett hasi CT vizsgálat megerősített. (lásd 5. ábrát)

5. ábra

R.N.E. chronikus disszeminált candidiasisának CT képe (a diagnózis idején) 54

Amphotericin B kezelés indult napi 80 mg adagban. A lázas állapot perzisztált, a beteg fehérvérsejtszáma fokozatosan csökkent. Az amphotericin B 1120 mg összdózis elérésekor azonban az ANC 225/mm3-re esett, s a készítmény további adását felfüggesztettük. Az elvégzett csontvelői vizsgálat kizárta a hematológiai betegség fellángolását. 1996. augusztus 24-én fluconazol adására tértünk át, eleinte napi 400 mg adagban. Átmenetileg (6 napon át) 300 µg/die dózisban GM-CSF (Leucomax) subcutan injekciókat is kapott. Közérzete javult, de a lázas állapot, laboratóriumi eltérések továbbra is fennálltak. (lásd 22. táblázat) 1996. szeptember 16-tól kezelését – az antifungális terápia mellett - napi 150 µg GMCSF subcutan injekció adásával egészítettük ki. A beteg lázmenete fokozatosan megtört, laboratóriumi paraméterei javultak, láztalanodott, s 1996. november 15-én tünet- és panaszmentesen bocsátottuk otthonába napi 800 mg fluconazol per os és 50 µg GM-CSF subcutan injekció otthoni adása mellett.

Az 1997. február 04-én a hasi CT alkalmával javulást észleltünk. (lásd 6. ábra)

6. ábra

R.N.E. chronikus disszeminált candidiasisának CT képe (a terápia 6. hónapjában)

55

Az 1997. februárjában elvégzett csontvelővizsgálat során, a változatlan hematológiai remisszió mellett, kromoszóma eltérést már nem tudtunk kimutatni. A GM-CSF adagját heti 50 µg–ra csökkentettük. 1997. november 18-án a hasi CT a teljes gyógyulást mutatja. (lásd 7. ábra)

7. ábra

R.N.E. normális hasi CT képe (15 hónappal a CDC diagnózisának a megállapítását követően)

A fluconazol adagját napi 400 mg-ra mérsékeltük. Laboratóriumi paraméterei is normalizálódtak. Ezt követően még 1998. februárjáig napi 400 mg fluconazolt és heti 50 µg GM-CSF injekciót kapott. A kezelés leállítása után gravid lett és zavartalan terhességi periódust követően 1998. november 14-én egészséges leánygyermeknek adott életet! (A páciens a mai napig is egészséges.)

56

5. MEGBESZÉLÉS 5.1. Kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegek infekciói

A nemzetközi irodalmi adatok szerint a lázas, neutropéniás betegekben a mikrobiológiailag igazolt fertőzések aránya mintegy 30-35%-os, míg a bacteriaemia előfordulási gyakorisága kb. 20-30%-os és a legtöbb halálozás ebben a periódusban jelentkezik. (58, 33) Betegeink között a két vizsgálati periódusban a lázas időszakban a mikrobiológiailag igazolt infekciók aránya közel 51%-os (67 eset) volt. Ezen belül a bacteriaemia 35,6%ban (47 eset), míg a lokalizált infekciók 9,1%-ban (12 eset) voltak felelősek a fertőzésekért. Ezek az arányok lényegesen meghaladják a nemzetközi irodalomban közölteket. Ez elsősorban a centrális kanülök okozta infekciók, a pneumoniák gyakoribb előfordulásával magyarázható, valamint a beteg ellátásával kapcsolatos protokollok feszes betartásának és betartatásának, valamint a klinikai mikrobiológiai laboratóriummal való jó és szoros együttműködésnek tulajdonítható. A klinikailag igazolt fertőzések aránya 21,2% (28 eset) volt, ami megegyezik a nemzetközi irodalmi adatokéval. (22, 33) A mikrobiológiailag és klinikailag igazolt infekciók kapcsán összesen 7 esetben (7,4%) észleltünk iv. katéter okozta infekciót, ami kissé magasabb arányú a nemzetközi irodalomban közétett 5,3%-hoz képest. (24) A nem diagnosztizált lázas állapot (FUO) gyakorisága 28% (37 eset), ami lényegesen alacsonyabb a 43, 41 és 38%-os közölt adatokhoz képest. (12, 24, 33) A kanül infekciók viszonylagos gyakorisága miatt lényeges az infekció kontroll tevékenységünk fokozása, a thrombocytaszám, az alvadási paraméterek alakulásától függően a kanül cserék gyakoribbá tétele, a jövőben esetleg az antibiotikummal impregnált kanülök alkalamazása. Továbbra is fontosnak tartjuk az izolációs kórtermek használatát. 5.2. A bacteriaemia előfordulási gyakorisága kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegekben, a véráram fertőzéseket kiváltó kórokozók megoszlása, a kezelés szempontjából lényeges antibiotikumok rezisztencia viszonyai

Beteganyagunkat elemezve megállapítható, hogy az összes mikrobiológiailag igazolt fertőzésből (67 eset) 47 bacteriaemiával és 2 fungaemiával járó eseményt észleltünk. A 57

véráram fertőzésével is járó infekciók kórokozói közül Gram-pozitív 33 eset (70,2%), míg Gram-negatív 14 eset (29,8%) volt. A koaguláz-negatív staphylococcusok 66,6%ában (24 esetből 16-ban) igazoltunk oxacillin rezisztenciát, ugyanakkor glikopeptidek iránt minden CNS törzs érzékenynek bizonyult. Az első vizsgálati periódusban (1995-1997) a Gram-pozitív bacteriaemia aránya meghaladta a Gram-negatívokét (56% versus 40%), de a különbség nem jelentős. A nemzetközi irodalmi adatokkal megegyezően beteganyagunkban dominálnak a koaguláz-negatív staphylococcusok. (33, V) Ezen opportunista kórokozók közül a S. epidermidis minden esetben methicillin/oxacillin rezisztensnek bizonyult, s a 7 törzsből

3 csak vancomycinre, illetve teicoplaninra volt érzékeny. A nem S. epidermidis törzsek methicillin/oxacillin érzékenyek voltak. Ezek az adatok aláhúzzák a vancomycin (teicoplanin) empirikus adásának fontosságát. Az esetek 22,5%-ában (16 alkalommal) az empirikus antibiotikum terápiát vancomycinnel és valamilyen széles spektrumú, antipseudomonas hatással is rendelkező antibiotikummal indítottuk. Erre főleg iv. kanül infekció, cellulitis, súlyos mucositis esetében került sor. Bár a Gram-pozitív bacteriaemia okozta letalitás alacsony, a glikopeptidek túlzott használata maga után vonja a vancomycin rezisztens kórokozók felbukkanásának kockázatát (pl. vancomycin és teicoplanin rezisztens E. faecalis, vancomycin és teicoplanin rezisztens S. aureus és koaguláz-negatív staphylococcus törzsek). Betegeink mikrobiológiai vizsgálati anyagaiban ilyen törzseket nem találtunk, s a halálozási arány is alacsony volt a mikrobiológiailag dokumentált infekciók következtében (1,4%). A második vizsgálati időszakban (1998-2001) a Gram-pozitív bacteriaemia jelentős növekedését észleltük. A 61 lázas, neutropéniás epizód során 23 hemokultúra pozitivitás (37,7%) mellett 18 Gram-pozitív bacteriaemiát (78,2%) regisztráltunk, ami 22%-os növekedést jelent a korábban vizsgált periódushoz képest, miközben csökkent a kanül infekciók (5 versus 2 eset) és a mucositisek (4 versus 3) aránya. Ez a tendencia nagy mértékben hasonlít az EORTC XI. vizsgálatára, amikor a Gram-pozitív bacteriaemia gyakorisága 69%-os volt.(24) A Gram-pozitív kórokozók, elsősorban a koaguláz-negatív staphylococcusok és a viridans csoportba tartozó Streptococcusok jelenleg a lázas, neutropéniás, daganatos betegek bacteriaemiás epizódjainak akár kétharmadáért is felelősek lehetnek.(22) A 18 Gram-pozitív bacteriaemiás eset (1 polimikróbás beteg) közül 1 volt halálos kimenetelű (E. faecalis okozta sepsis), míg a 13 koaguláz-negatív staphylococcus okozta bacteriaemia benignusnak bizonyult. A nemzetközi gyakorlatnak megfelelően, 58

amennyiben nincs kanül infekcióra, cellulitisre, súlyos mucositisre utaló klinikai jel, továbbra is tartózkodunk a glikopeptidek empirikus adásától, bár kétségkívül a kórházban való tartózkodás hossza növekszik. (27, I) Figyelembe kell venni, hogy a glikopeptidek túlzott használata maga után vonja a glikopeptid rezisztens kórokozók felbukkanásának kockázatát. (V) A Gram-negatív kórokozók közül saját anyagunkban is a Pseudomonas aeruginosa dominált. A két vizsgálati periódusban összesen 14 bacteriaemiás eset közül 5-ben észleltünk P. aeruginosa véráram fertőzést, melyből 2 eset bizonyult fatálisnak. Az általunk leggyakrabban alkalmazott antipseudomonas típusú ß-laktám antibiotikumok közül a carbapenemekkel (imipenem/cilastatin vagy meropenem) szemben egy ízben bizonyult rezisztensnek a kitenyészett P. aeruginosa törzs, míg a ceftazidimre érzékeny volt. A P. aeruginosa carbapenemek iránti rezisztencia fokozódása világszerte megfigyelhető.

Az

Egyesült

Államokban

2000-ben

az

Intenzív

Osztályok

beteganyagában ez az arány 22,5%, míg az Egyesült Királyságban 1999-ben 15,6% volt. (43) A második vizsgálati periódusban csupán 5 esetben alkalmaztunk antipseudomonas hatású ß-laktám (ceftazidim) + aminoglikozid (minden esetben amikacin) antibiotikum kombinációt, mély neutropénia idején kialakult

lázas állapot kapcsán. Ebben a

betegcsoportban 1 esetben észleltünk halálos kimenetelt. Az újabb nemzetközi és hazai ajánlások alapján súlyos klinikai helyzetben, pseudomonas véráram fertőzés esetén indokolt

aminoglikozid

csatlakoztatása

az

antipesudomas

hatású

ß-laktám

antibiotikumokhoz a szinergén hatás kifejtése és a kezelés során esetlegesen kialakuló rezisztens törzsek kifejlődésének a megakadályozása céljából. (I, 27, 56) Intézetünkben 2001-ben a hemokultúrából izolált, carbapenem rezisztens Pseudomonas aeruginosa törzsek aránya 18,5% volt, míg a ceftazidim esetében ez az arány csak 12%

volt, ezért 2002-től a lázas neutropéniás betegek antimikróbás protokolljában ceftazidim ± amikacin empirikus kezelést alkalmazunk.

59

5.3. A pneumonia gyakorisága és a halálozásban játszott szerepe a két vizsgálati időszakban (1995-1997 és 1998-2001)

Az EORTC 1991 és 1994 között 41 onkológiai centrumban végzett vizsgálatokat malignus hematológiai betegek lázas neutropeniája során észlelt fertőzések megoszlását illetően. (24) Az 1049 beteg közül 79 betegben igazoltak pneumoniát (a lokalizált infekciók 13%-ában). Pneumoniára a lázas állapot, a köhögés, a nehézlégzés és a mellkasi fájdalom utal. Mély neutropéniában (ANC < 100/mm3) nincs köpetürítés. A granulocytopeniás beteg tüdőgyulladása során 30-50%-ban hiányoznak a fizikális vizsgálattal észlelhető eltérések (tompulat kopogtatása, szörtyzörej, crepitatio). A köpet vizsgálat elvégzésekor az esetek csupán kb. 10%-ában észlelhető neutrophil granulocyta neutropéniában, de ez nem feltétlen jelenti a gyulladás hiányát. A BAL vizsgálat során a betegek kevesebb, mint a felében észlelhető gyulladásos jel, és ezek közül a betegek 2/3-ában található a mellkas felvételen vagy a CT-n radiológiai elváltozás. A percutan tűbiopszia vagy a nyílt tüdőbiopszia gyakran ellenjavallt a thrombocytopenia vagy egyéb alvadási zavar miatt. (III, 27, 24, 60) Amennyiben Gram-negatív kórokozó a szepszis és a pneumonia kórokozója, a prognózis rosszabb, mintha csak szepszise lenne a betegnek. A korai időszakban a granulocytopeniás beteg pneumoniájának kezelése nem különbözik a szepszisben elfogadott protokollokétól. Az empirikus kezelés során figyelembe kell venni az abszolút granulocytaszámot; amennyiben a neutrophilsejtek száma <100/mm3, P. aeruginosa okozta infekciók előfordulási gyakorisága megnövekszik. Vizsgálataink során a 132 kemoterápiát követő lázas neutropénia során összesen 26 esetben észleltünk pneumoniát, ami a klinikai manifesztációk 19,7%-a volt. Ez az arány kissé nagyobb, mint a nemzetközi irodalomban közölt 13%. (24) Adataink felhívják a figyelmet arra, hogy a pneumonia az egyik vezető halálok a lázas, neutropéniás betegekben, hiszen a 2. vizsgálati periódusban a 15 tüdőgyulladás miatt kezelt beteg közül 4 exitált. Figyelemre méltó továbbá az is, hogy a 4 halálos kimenetű pneumonia közül az egyikben igazolt pulmonalis aspergillosis, míg a másik esetben a C. glabrata közrejátszhatott a szepszis és a pneumonia kialakulásában, ami bakteriális

fertőzés mellett (P. aeruginosa) további súlyosbító tényezőként szerepelhetett. Elsődleges fontosságú tehát a hagyományos (mellkasröntgen, orrmelléküreg felvétel) és a modern radiológiai vizsgálatok (CT, MRI) és ha lehetséges a BAL, esetleg 60

transbrochialis tüdőbiopszia, továbbá a mikrobiológiai vizsgálatok mihamarabbi elvégzése. 5.4. Az alkalmazott antibiotikum kezelés hatásossága kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegekben

Vizsgálataink alapján megállapítható, hogy a bacteriaemiás betegek empirikus antibiotikum terápiára adott válaszkészsége a lázas, neutropénia során, a két vizsgálati periódusban 70,2%-os volt; vagyis 33 esetben hatékony volt a kezelés, 14 esetben terápiás módosításra volt szükség. Az összes lázas, neutropéniás epizód kezdő, empirikus antibiotikum terápia hatásossága 62,1% volt. Ez igen jó eredménynek mondható a nemzetközi adatokkal való öszehasonlítása alapján. Az IATG-EORTC VIII. vizsgálata szerint (1989-1993) 350 lázas, neutropéniás epizódban a ceftriaxon + amikacin 71%-ban, míg 344 esetben a ceftazidim + amikacin eredményessége 74%-os volt.

(66)

Az

EORTC

IX.

vizsgálatában

(1991-1995)

342

esetben

a

piperacillin/tazobactam 61%-ban volt eredményes, szemben a 364 eset kapcsán alkalmazott ceftazidim + amikacin medicatio 54%-os hatásosságával. (66) Az EORTC XI. vizsgálatában (1993-1994) 483 esetben alkalmaztak lázas neutropéniában meropenemet önmagában, 56%-os sikerrel. Ebben a vizsgálatban a comparator csoport a ceftazidim + amikacin volt, amit 475 esetben alkalmaztak 52%-os hatásossággal. (13) Saját vizsgálatainkban az első módosítást követően a terápiás válasz 85,6%-os volt. (Az első módosításkor glikopeptidet csatlakoztattunk a kezdő, széles-spektrumú ßlaktám antibiotikumhoz.) Eredményeink alapján, a nemzetközi útmutatókban foglaltakkal egyetértve, továbbra sem gondoljuk a glikopeptid antibiotikumokat az empirikus kezelés kezdetekor alkalmazni. (27, 18, 20) Saját gyakorlatunkban empirikus imipenem/cilastatin empirikus antibiotikum kezelést folytattunk

a

leggyakrabban;

32

esetben

alkalmaztuk

sikeresen,

57,0%-os

hatékonysággal, míg vancomycinnel (n=16) kiegészítve a kezelést ez az arány 87,5% volt (14 esetben a kombinált empirikus kezelésben részesülők láztalanodtak, 2 esetben kellett amphotericin-B kezelést alkalmazni ebben a csoportban). Az empirikus antibiotikum terápia során vancomycint elsőként 23 alkalommal használtunk, szigorúan a megadott protokoll szerint (3. táblázat), minden esetben valamilyen széles spektrumú antibiotikummal kiegészítve.

61

Összesen 9 esetben alkalmaztunk amphotericin B-t, ennek ellenére 2 beteget invazív gomba infekció következtében elveszítettünk. Figyelembe véve az ESBL-termelő kórokozók epidemiológiai helyzetét. a jövőben 4. generációs cephalosporin vagy carbapenem + aminoglikozida kombináció alkalmazását javasoljuk intézetünkben a lázas, neutropéniás betegek empirikus kezelésében. 5.5. A két vizsgálati periódus (1995-1997 és 1998-2001) infekcióval kapcsolatos letalitási okok

A lázas, neutropénia alatti 8,4%-os halálozás a nemzetközi adatoknak megfelelő (68%), míg a 4,2%-os, bacteriaemiával kapcsolatos letalitás rendkívül alacsony. A mikrobiológiailag és klinikailag igazolt infekciókkal összefüggő letalitás a nemzetközi átlag szerint 2-3%. (58) Az első vizsgálati időszakban 1 beteget az alapbetegség progressziója miatt és 2 beteget vérzéses szövődmények miatt veszítettünk el lázas neutropénia szakában. A 3 fertőzés következtében elhunyt beteg esetében a neutropénia mély, s elhúzódó volt. Egy beteget szeptikus shockkal kísért pneumonia, egy beteget E. coli okozta bacteriaemia és egy beteget heveny pseudomembranosus colitis, diffúz

peritonitis következtében veszítettünk el. A második vizsgálati periódusban a lázas neutropéniával kapcsolatos 14,7%-os letalitás magasabb volt a korábbi időszakhoz képest. A bacteriaemiával kapcsolatos letalitás 17,4%-os volt, szemben a 4,2%-os korábbi periódussal. A négy, infekcióval kapcsolatos haláleset során a boncoláskor – a klinikai és a mikrobiológiai adatokkal megegyezően - egy ízben E. faecalis okozta sepsist, egy esetben P. aeruginosa okozta kétoldali pneumoniát és tüdőtályogot, egy esetben pulmonalis aspergillosist, illetve egy ízben kétoldali pneumoniát és candida sepsist igazoltunk. A magasabb halálozási adatok a magasabb életkorral (62 év versus 47 év), valamint az alapbetegség előrement stádiumával hozható összefüggésbe. Irodalmi adatok szerint, a felnőtt populációban malignus megbetegedésekben szenvedők véráram fertőzéseinek a halálozási aránya 1842% közötti, ami teljességében megegyezik az általunk észlelt 17,4%-os mutatóval, s ha meggondoljuk, hogy betegeink MASCC kritérium szerint a magas kockázatú betegcsoportba tartoztak, a letalitási arány jónak mondható. (68, 19)

62

5.6. Az alkalmazott antibiotikum prophylaxis hatékonyságának vizsgálata kemoterápiát követő neutropéniás betegekben

Az általunk végzett klinikai vizsgálatok első periódusában az esetek 49%-ában, a második szakaszában ugyanakkor csak 23%-ában alkalmaztunk lázas, neutropéniás epizódot megelőzően, a neutropénia során prophylaxist - elsősorban - ciprofloxacin formájában. Az első periódusban 12 esetben (34,2%), míg a második szakaszban 6 esetben (42,8%) észleltünk antibiotikum prophylaxis mellett kialakult bacteriaemiát, melyek közül a koaguláz-negatív staphylococcusok domináltak. Jellemző, hogy ezen koaguláz-negatív staphylococcusok fele rezisztensnek bizonyult ciprofloxacinnal szemben. Az antibiotikum prophylaxis hatékonysága inkább csak a kórokozói spektrum megváltozásában nyílvánult meg (Gram-pozitív kórokozók dominanciája), de az infekciók összarányát - a nemzetközi irodalmi adatokat is figyelembe véve - nem csökkentette. (24) Az irodalomból jól ismert áttöréses, fluoroquinolon rezisztens E. coli okozta bacteriaemiát nem észleltünk egyik vizsgálati periódusban sem. (VI) A rezisztencia viszonyokra gyakorolt kedvezőtlen hatás miatt a legtöbb szakmai útmutató az antimikróbás prophylaxis ellen foglal állást, ezért újabban (2002-től) ezen beteganyagban nem alkalmazzuk. (I, 27) Nagyobb jelentőséget tulajdonítunk az egyágyas izolációnak és a fokozott infekció kontroll tevékenységnek. (II) Fluconazol prophylaxist többszörös colonisatio észlelésekor kezdünk. Rutinszerű antifungalis és antivirális prophylaxist nem javasolunk. Lázas, neutropéniás betegeink nagy részében alkalmaztunk növekedési faktort (többnyire GM-CSF-t). Minden esetben az indikáció másodlagos prophylaxis volt. A kezelést akkor kezdtük meg, ha az ANC < 800/mm3 volt. Ismeretes, hogy a CSF-ok ésszerű alkalmazásával mérsékelni lehet a neutropénia időtartamát, mélységét, ami kedvezően befolyásolhatja az infekciók alakulását, illetve megelőzését. (27, 42) A CSF-ok hatásának vizsgálata, illetve elemzése a neutropéniás betegek esetében a jelen dolgozat célkitűzéseiben nem szerepelt.

63

5.7.

Az SHV-5 ESBL-termelő Klebsiella pneumoniae törzs in vitro és in vivo

érzékenységének vizsgálata ciprofloxacin és levofloxacin iránt, kísérletes állatmodellben

Figyelembe véve a Gram-negatív kórokozók lázas, neutropéniás beteganyagban betöltött klinikai jelentőségét, a ß-laktám antibiotikumok alkalmazásának gyakoriságát és az ESBL-termelő törzsek előretörését a korábbiakban leírt állatkísérletet végeztük el. Kísérletünkben azt vizsgáltuk, hogy az ESBL-termelő Klebsiella pneumoniae törzs ellen milyen aktivitással bír a ciprofloxacin és az újabb generációs fluoroquinolon, a levofloxacin. (VII) Az ESBL-termelő Klebsiella pneumoniae törzsek 68-80%-a érzékeny ciprofloxacin iránt, ugyanakkor 2001-ig a levofloxacin érzékenységét ezen törzsek iránt nem vizsgálták. (VII) Csak néhány klinikai esetismertetés támasztotta alá a ciprofloxacin hatásosságát ESBL-termelő törzsek okozta infekciók kezelésében. (53, 52) Ezekben az esetismertetésekben a szerzők azt állapították meg, hogy a ciprofloxacin hatásos terápiás eszköz lehet az ESBL-termelő K. pneumoniae törzsekkel szemben. Ezek a feltételezések az in vitro mikrobiológiai vizsgálatokra alapozódtak, ugyanakkor in vivo kutatás vagy nagyobb klinikai vizsgálatok eredményei nem álltak a rendelkezésünkre. Saját kísérletünk adatai szerint mind a ciprofloxacin, mind a levofloxacin jó in vitro aktivitással rendelkezik ESBL-termelő K. pneumoniae iránt. Az alacsony MIC és MBC értékek és az inoculum hatás hiánya előnyös lehet a ß-laktám antibiotikumokkal szemben. (VII) Az ölési görbe szerint a ciprofloxacin és a levofloxacin gyorsan és tartósan csökkentette in vitro a bakteriális csíraszámot és nem észleltünk rezisztens kórokozó megjelenését. Bár néhány, mások által közölt tanulmányban a ciprofloxacin K. pneumoniae iránti in vitro aktivitása felülmúlta a levofloxacinét, a mi vizsgálataink

szerint a bakteriális ölésben a két készítmény között lényeges különbség nem állapítható meg. (21, 36) Vizsgálataink szerint a túlélési arányban sem mutatkozik szignifikáns különbség a két kezelt csoport között. Összehasonlítva azonban a fertőzött-kezelt csoportokat a fertőzött nem kezelt csoporttal, megállapítható, hogy a vér bakteriális csíraszámát és az egerek túlélési mutatóit illetően a különbség szignifikáns. A fluorokinolonokkal történő kezelés kimenete az AUC0-24 és a Cmax/MIC hányados értékétől függ. (14) Tanulmányunkban a ciprofloxacin és a levofloxacin AUC 24 órára extrapolált értéke hasonló volt a humán értékekhez. Az AUC0-24/MIC hányados értéke 64

magasabb volt, mint amit közöltek állat modellekben és humán klinikai vizsgálatokban. (29, 51) A ciprofloxacin és a levofloxacin kiváló in vitro és in vivo aktivitása ígéretesnek látszik az ESBL-termelő Enterobacteriaceae családba tartozó kórokozók által kiváltott súlyos fertőzések kezelésében. 5.8. Klinikai tapasztalat chronikus disszeminált candidiasis fluconazol és GMCSF kombinált kezelése során

Az utóbbi évtizedekben az onkohematológiai betegekkel foglalkozó szakembereknek, valamint

a

consiliumokat

adó

kollégáknak,

így

az

infektológusoknak,

mikrobiológusoknak, radiológusoknak is új tendenciával kell szembesülni; jelentősen megnőtt azoknak a rosszindulatú betegségben szenvedők száma, akikben invazív gomba fertőzés alakul ki. Bodey és mtsai a több országra kiterjedő tanulmányukban megállapították, hogy a vizsgált 4,096 daganatos beteg boncolása során leggyakrabban az acut leukaemiában szenvedőkben (25%) és a csontvelőtranszplantáltakban (25%) alakul ki gomba infekció. Ez az arány lymphomában 12%, míg szolid tumor esetében 5%. (7) A chronikus disszeminált candidiasis gyakorisága ebben a beteganyagban 1,2% volt (49 eset). (7) Anttila és mtsai 1980 és 1993 között 562 acut leukaemiában szenvedő felnőtt beteg

közül 38-ban (6,8%) igazoltak CDC-t. Az ALL-s betegek között magasabb volt a CDC előfordulási aránya, mint az AML-s betegcsoporté (11,3% versus 5,1%). Az átlagos túlélés 9,5 hónap volt, s a vizsgálatok befejezésekor a betegek 74%-a exitált. (3) Sinkó

és

vizsgálatai

mtsai

beteganyagukban

a

boncolással

alapján igazolt

1994-1996 invazív

között,

onkohematológiai

gombainfekciók

előfordulási

gyakorisága 19,2% volt, ebből invazív candidiasis 6,4%-ban, míg invazív aspergillosis 12,2%-ban fordult elő. Hepatosplenikus candidiasist 2 esetben találtak. (62) Saját tapasztalatuk szerint sem megoldott a CDC kezelése; az infekció 1-2 amphotericin B adása ellenére is perzisztálhat. Jakab és mtsai 1991-ben közölt esetükben a 63 napig adott amphotericin B

sikertelennek bizonyult CDC-ben. A beteg szeptikus tünetei fluconazol adása mellett szűntek meg. (30) Saját betegünk sem javult klinikailag a több mint 1 g amphotericin B adása ellenére, sőt feltehetően toxikus mellékhatásként ismét agranulocytosis jelentkezett, ezért 65

fluconazol kezelésre tértünk át. Az irodalomból ismeretes volt számunkra, hogy többen is sikeresen kezeltek fluconazollal chronikus disszeminált candidiasisban szenvedő betegeket. Így Anaissie és mtsai 16 betegük közül 14-et (88%) fluconazollal gyógyítottak meg. (1) Kauffmann és mtsai 6 beteget kezeltek sikeresen fluconazollal CDC miatt. (32) Meg kell jegyezni azonban, hogy 1 évvel a fluconazol kezelést követően a 22 betegből csak 11 élt, a többiek az alapbetegségük relapsusa miatt (acut lekaemia) elhunytak. A CDC korai diagnosztikája és terápiája nehéz feladat. A korábban már részletezett klinikai tünetek, anamnesis, a laboratóriumi eltérések mellett a CDC diagnosztikájában az egyik legérzékenyebb vizsgálat a CT. (VIII, 60, 2) Candidaemia disszeminált folyamat esetében is kevesebb, mint 50%-ban észlelhető. (8) A PCR technika szenzitivitása a tenyésztéssel összehasonlítva 79 és 100% között van. (47) Esetünkben PCR vizsgálatra még nem volt lehetőség. A definitív diagnózis szövettani vizsgálattal állapítható meg, ugyanakkor acut lekaemiás betegben a vérzéses szövődmény fellépésének fokozott veszélye miatt a biopszia elvégzése rendszerint kockázatos. A prolongált amphotericin B kezelés ellenére gyakori a terápiás kudarc, vagy a toxikus mellékhatások, vagy a terápia rezisztencia miatt. Lehetőség nyílt liposzomális amphotericin B adására is, mely reményteli, ugyanakkor alkalmazása rendkívül drága. (26) A nagy dózisú fluconazol tartós adása mellett többen számoltak be CDC-ben szenvedő betegek gyógyulásáról. (56, 39) Terápiás lehetőségként szóba jöhet az antimycotikus szerek kombinált használata. (17) Az elmúlt években hazánkban is hozzáférhetővé váltak az újabb antifungális készítmények (voriconazol, caspofungin), melyek újabb terápiás lehetőségekkel bővítik a szisztémás gomba fertőzésekben szenvedők ellátását. (10) Fluconazol CSF-el történő kombinációját sikeresen alkalmazták néhány esetben. (54, 9) Miért lehet előnyös a CSF alkalmazása invazív gomba infekciókban? A GM-CSF több ponton is stimulálja a szervezet antimycotikus tevékenységét: (1) aktiválja a neutrophilek és a monocyták érését és differenciálódását, (2) a neutrophilek és a monocyták adhaesiós molekuláinak expressióját, (3) a monocyta-macrophag rendszer direkt gombaellenes hatását. Poynton és mtsai kazuisztikai esetismertetésükben két, acut leukaemiában szenvedő betegük chronikus disszeminált candidiasisát interferon-γ és GM-CSF adásával gyógyították meg. (60) (A betegek átmenetileg 3-5 mg/ttkg/die liposomalis amphotericin B medicatioban is részesültek.)

66

Esetünkben - hazánkban elsőként - sikerrel alkalmaztuk a kombinált, nagy dózisú fluconazolt GM-CSF-el, chronikus disszeminált candidiasisban szenvedő beteg esetében, aki malignus onkohematológiai betegség (AML) miatt állott citosztatikus kezelés alatt. A kezelést utolsó lehetőségként indítottuk el, és büszkeséggel tölt el mindnyájunkat a terápiás eredmény!

67

6. KÖVETKEZTETÉSEK

Vizsgálatainkból megállapítható: 1. A kemoterápiát követő lázas, neutropéniás epizódok (132 eset) hátterében mikrobiológiai módszerekkel 67 esetben sikerült fertőzést igazolni (50,8%), valamint további 28 esetben (21,2%) az infekciót a klinikai adatok alapján állapítottuk meg. A maradék 37 esetben az alapbetegség progressziója, gyógyszer mellékhatás, illetve nem-infekciós okok voltak feltételezhetőek. 2. Az összes, mikrobiológailag igazolt fertőzésből (67 eset) 47 bacteriaemiával és 2 fungaemiával járó eseményt észleltünk. A bakteriális véráram fertőzésével is járó infekciók kórokozóiból Gram-pozitív 33 (70,2%), Gram-negatív 14 (29,8%) volt. A koaguláz-negatív staphylococcusok 66,6%-ában (24-ből 16) igazoltunk oxacillin rezisztenciát, ugyanakkor glikopeptid rezisztenciát nem észleltünk. Egy esetben regisztráltunk imipenem/cilastatin rezisztenciát P. aeruginosa esetében. Az antibiotikum protokollban szereplő készítmények esetében a Gram-negatív kórokozók iránt ható antibiotikum rezisztenciát, illetve ESBL-termelő törzset nem találtunk. 3. Vizsgálataink során a 132 kemoterápiát követő lázas neutropénia során összesen 26 esetben észleltünk pneumoniát, ami a klinikai manifesztációk 19,7%-a volt és 5 esetben közvetlen halálokként is szerepelt. 4. Az összes lázas, neutropéniás epizód kezdő, empirikus antibiotikum terápia hatásossága 62,1% volt. Az első módosítást követően a terápiás válasz 85,6%-os volt. (Az első módosítás antipseudomonas hatású ß-laktám antibiotikum + glikopeptid kombinációból állott.) 5. A két vizsgálati periódusban (1995-1997 és 1998-2001) a lázas időszakok alatt 15 beteget vesztettünk el, infekciók következtében összesen 7 beteg hunyt el (ebből 5 alkalommal a halálok pneumonia volt). Az első vizsgálati időszakban a lázas neutropénia alatt a letalitás 8,4%-os, míg a második periódusban 14,7%-os volt. A 2. vizsgálati periódus magasabb halálozási arányát a magasabb életkor (47 év versus 62 év) és a mély neutropénia gyakoribb volta (24 eset versus 30 eset) magyarázhatja.

68

6. Az antibiotikum prophylaxis hatékonysága inkább csak a kórokozói spektrum megváltozásában nyílvánult meg (Gram-pozitív kórokozók dominanciája), de az infekciók összarányát nem csökkentette. 7. Kísérletes állatmodellben végzett vizsgálataink szerint a ciprofloxacin és a levofloxacin kiváló in vitro és in vivo aktivitással rendelkeznek és ígéretesnek látszanak az SHV – 5 ESBL-termelő Enterobacteriaceae családba tartozó kórokozók által kiváltott súlyos fertőzések kezelésében. 8. Hazánkban először, míg a nemzetközi irodalomban az elsők között számoltunk be esetközlés formájában a GM-CSF és fluconazol kombinált, sikeres alkalmazásáról, lázas neutropéniát követő chronikus disszeminált candidiasisban. Az eredmények hasznosítása a klinikai gyakorlat számára

1. Az infekciók, különösen a pneumonia fontos szerepet játszanak a kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegek halálozásában. 2. Az infekció prognosztikai tényezői között igen jelentős az életkornak, az alapbetegség súlyosságának, a neutropénia mélységének és időtartamának a szerepe. Ezen tényezők limitálják a kemoterápia lehetőségeit. 3. A kórokozók érzékenységének nyomon követése,

valamint a rezisztencia

mechanizmusok megállapítása lázas, neutropéniás betegekben alapvetően fontos az empirikus és célzott antimikróbás kezelés megválasztása szempontjából. 4. A társtudományokban és a kísérleti orvostudományban elért eredményeket terápiás erőfeszítéseinkben is javasolt alkalmazni.

69

7. ÖSSZEFOGLALÁS / SUMMARY

A Magyar Honvédség Központi Honvédkórház I. Belgyógyászati Osztályán 1995 és 2001 között, két periódusban (1995 – 1997 és 1998 – 2001) a malignus hematológiai betegekben a kemoterápiát követően fellépő lázas, neutropéniás időszak infekciós eseményeit vizsgáltam az onkohematológiai munkacsoport tagjaival. Értekezésem célja az alábbi fő témakörök vizsgálata:

1. A két vizsgálati periódusban felmérni a kemoterápiát követő lázas, neutropéniás betegek mikrobiológiailag és klinikailag igazolt infekciós gyakoriságát, azok megoszlását. 2. A kezelési protokollban használt antibiotikumok rezisztencia viszonyainak vizsgálata. 3. A pneumonia gyakoriságának és a halálozásban játszott szerepének felmérése a két vizsgálati időszakban. 4. Az ESBL-termelő Klebsiella pneumoniae törzs in vitro és in vivo érzékenységének vizsgálata ciprofloxacin és levofloxacin iránt kísérletes állatmodellben. Főbb következtetéseim:

1. A kemoterápiát követő lázas, neutropéniás epizódok hátterében 132 eset kapcsán 50,8%-ban mikrobiológiailag, 21,2%-ban klinikailag igazolt infekciót állapítottunk meg. 47 esetben bacteriaemiát, 2 esetben fungaemiát igazoltunk. A bakteriális véráram fertőzések 70,2%-ában Gram-pozitív kórokozót izoláltunk. 2. A véráram fertőzés során izolált koaguláz-negatív staphylococcusok 66,6%-ában találtunk oxacillin rezisztenciát. Glikopeptid rezisztenciát nem észleltünk. Egy esetben regisztráltunk imipenem/cilastatin rezisztens P. aeruguinosa törzset. A véráram fertőzést okozó egyéb Gram-negatív kórokozók nem mutattak multidrug rezisztenciát az antibiotikum protokollban szereplő készítményekkel szemben. 3. Vizsgálataink során a 132 kemoterápiát követő lázas neutropénia során összesen 26 esetben észleltünk pneumoniát, ami a klinikai manifesztációk 19,7%-a volt és 5 esetben közvetlen halálokként játszott szerepet. 4. Kísérletes állatmodellben végzett vizsgálataink szerint a ciprofloxacin és a levofloxacin kiváló in vitro és in vivo aktivitással rendelkeznek és ígéretesnek látszanak az SHV-5 ESBL-termelő Enterobacteriaceae családba tartozó kórokozók által kiváltott súlos fertőzések kezelésében.

70

SUMMARY

At the Department of Medicine I (Oncohematology) of the Central Military Hospital of Hungarian Defense Forces I performed a study together with Oncohematology Team in two periods from the 1995 to 1997 and from 1998 to 2001, to analyse infections among patients with febrile neutropenia following chemotherapy. The aims of the study were:

1. To survey the frequency and distribution of microbiologically and clinically defined infections in febrile neutropenic patients following chemotherapy in two study periods. 2. To examine susceptibility patterns of antibiotics, used in the therapeutic protocols. 3. To survey the frequency of pneumonia and its role in the mortality in two study periods. 4. To examine in vitro and in vivo activities of ciprofloxacin and levofloxacin in Extended-Spectrum ß-Lactamase producing Klebsiella pneumoniae in an experimental animal model. Conclusions:

1. During the 132 febrile neutropenic episodes following chemotherapy we observed microbiologically documented infections in 50,8% and clinically documented infections in 21,2% of cases. There were 47 bacteremias and 2 fungemias. In the case of bacteremia we verified Gram-positive organisms in 70,2%. 2. Isolates of coagulase-negative staphylococci from blood stream infections were resistant to oxacillin. We have not found glycopeptide resistant strains yet. In one case we found an imipenem/cilastatin resistant Pseudomonas aeruginosa strain. Among those antibiotics used in in the current antimicrobial protocolls we have not found multidrug resistance to the Gram-negative strains. 3. In our study among 132 febrile neutropenic episodes following chemotherapy we observed pneumonia in 26 cases (19,7% of documented infections) and in 5 cases played a role in the lethal outcome. 4. Based on our experiment the excellent activities of ciprofloxacin and levofloxacin in vitro and in vivo seem to be promising for the treatment of serious infections due

to members of the family Enterobacteriaceae producing an extended-spectrum ßlactamase.

71

The practical utilisation of the results

1. The infections, especially pneumonias play important role in the lethal outcome of the febrile neutropenic patients after chemotherapy. 2. The older age play important role among the prognostic factors of infections, the severity of malignant haematological diseases, the degree and duration of neutropenia. These factors limit the possibilities of chemotherapy. 3. Because of the empiric and appropriate antimicrobial treatment it is very important to surveillance of the antimicrobial susceptibility of the pathogens and to identify of resistance mechanisms in the febrile neutropenic patients. 4. The results obtained in the different science and experimental medicine suggested to use in the clinical practice.

72

8. KÖSZÖNETNYÍLVÁNÍTÁS

Hálás köszönetemet fejezem ki mindazoknak, akik szakmai és tudományos munkámat mindenkor segítették: Dr. Baktay György Dr. Barcs István Prof. Dr. Fűrész József Dr. Hetei Péter Dr. Koltai Marianna Dr. Liptay László Prof. Dr. Magyar Pál - programvezető Dr. Makara Mihály Dr. Molnár Lajos Dr. Nagy László Dr. Pintér Zoltán Prof. Dr. Rozgonyi Ferenc - támavezető Dr. Sidó Zoltán Dr. Svéd László Dr. Szabó Dóra Dr. Szentandrássy Júlia Dr. Ternák Gábor

73

9. MELLÉKLET 1.sz. melléklet

1999 december 31-ig kiadott antibiogram

S. aureus

Enterococcusok

oxacillin

ampicillin

ampicillin/sulbactam

imipenem

amoxicillin/klavulánsav

erythromycin

erythromycin

vancomycin

vancomycin

gentamicin

teicoplanin

ciprofloxacin

co-trimoxazol gentamicin

esetenként: moxifloxacin

ofloxacin ciprofloxacin esetenként: mupirocin moxifloxacin Streptococcusok

S. pneumoniae

penicillin

penicillin

ampicillin

ampicillin

imipenem

imipenem

ampicillin/sulbactam

ampicillin/sulbactam

amoxicillin/klavulánsav

amoxicillin/klavulánsav

cefuroxim

cefuroxim

erythromycin

erythromycin

clindamycin

clindamycin

co-trimoxazol

vancomycin

gentamicin

tetracyclin

ofloxacin

co-trimoxazol

ciprofloxacin esetenként: mupirocin

esetenként: moxifloxacin 74

ciprofloxacin meropenem Gram negatív fermentálók

Pseudomonas aeruginosa

ampicillin

piperacillin

imipenem

imipenem

ampicillin/sulbactam

meropenem

amoxicillin/klavulánsav

cefoperazon

cefalexin

ceftazidim

cefuroxim

amikacin

cefoperazon

tobramycin

ceftazidim

netilmicin

co-trimoxazol

gentamicin

gentamicin

ciprofloxacin

netilmicin ofloxacin ciprofloxacin esetenként: meropenem

esetenként: moxifloxacin

vizeletnél: nitrofurantoin nalidixsav Haemophilus sp.

ampicillin sulbactam/ampicillin amoxicillin/klavulánsav cefuroxim vancomycin tetracyclin co-trimaxol moxifloxacin

75

2. sz. melléklet

2000. január 01-től kiadott antibiogram

S. aureus

Streptococcusok

vancomycin

ampicillin

gentamicin

tetracyclin

erythromycin

penicillin

penicillin

clindamycin

co-trimoxazol

eryhtromycin

tetracyclin

vancomycin

lincomycin

bacitracin

rifampicin

co-timoxazol

amikacin

azitromycin

teicoplanin

clarithromicin

netilmicin

levofloxacin

ciprofloxacin

moxifloxacin

levofloxacin moxifloxacin vizeletnél: ofloxacin Haemophilus sp.

Enterococcusok

Ampicillin

vancomycin

amoxicillin/klavulánsav

gentamicin

cefuroxim

ampicillin

vancomycin

penicillin

tetracyclin

streptomycin

ciprofloxacin

imipenem

azitromycin

clindamycin

levofloxacin

levofloxacin

cefixim

moxifloxacin vizeletnél: ciprofloxacin norfloxacin 76

nitrofurantoin S. pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Erythromycin

imipenem

co-timoxazol

ceftazidim

vancomycin

ciprofloxacin

clindamycin

polymixin B

tetracyclin

amikacin

levofloxacin

gentamicin meropenem

MIC: penicillin

piperacillin/tazobactam

vancomycin

kanamycin

cefrtiaxon

carbenicillin

cefotaxim

pefloxacin

imipenem

cefepim levofloxacin netilmicin moxicillin vizeleltnél: norfloxacin

Gram negatív fermentálók

ceftriaxon

levofloxacin

amoxicillin/klavulánsav

moxifloxacin

cefotaxim

cefixim

imipenem ceftazidim ampicillin

vizeletnél: nalidixsav

piperacillin/tazobactam

norfloxacin

cefuroxim

nitofurantoin

gentamicin

ceftributen

amikacin

gentamicin

tobramycin

co-trimoxazol 77

polymyxin B

ciprofloxacin

co-trimoxazol

tetracyclin

tetracyclin amoxiciliin/klavulánsav cefepim

ampicillin

ciprofloxacin

polymixin B

meropenem

ceftazidim

ofloxacin

cefuroxim

ampicillin/sulbactam ampicillin/sulbactam ofloxacin imipenem

78

10. IRODALOMJEGYZÉK

A disszertáció témájával kapcsolatos publikációk I. A neutropeniás beteg fertőzéseinek megelőzése és kezelése. Az Infektológiai Szakmai Kollégium és a Transzfuziológiai és Hematológiai Szakmai Kollégium közös szakmai protokollja. 2003. A protokoll összeállításában részt vettek: Ludwig E., Masszi, T. Prinz Gy., Rókusz L., Sinkó J., Sréter L., Tímár L. II. Rókusz L., Liptay L.: Infections of febrile neutropenic patients in malignant hematological diseases. (II. study period) Mil. Med. 2004. (megjelenés alatt; Kéziratszám: 04022) III. Rókusz L., Szalka A.: Csökkent védekezőképességű betegek pulmonalis infekciói. In: Alsó légúti infekciók felnőttkorban. Szerk.: Strausz J., Szalka A. Mediszter, Budapest, 2004. 133-156. IV. Rókusz L., Liptay L., Kádár K.: Successful Treatment of Chronic Disseminated Candidiasis. Scand. J. of Infect. Dis. 20001. Vol.33. 784-786. V. Rókusz L., Liptay L.. Infections of Febrile Neutropenic Patients in Malignant Hematologic Diseases. Mil. Med. 2003; 168,5: 355-9. VI. Rókusz, L., MH KHK Onkológiai Munkacsoport: Lázas, neutropéniás betegek infekciói malignus hematológiai megbetegedésekben. Infektológia és Klinikai Mikrobiológia. 1999; VI. 36-40. VII. Szabó D., Máthé A., Lengyel J., Anderlik P., Rókusz L., Rozgonyi F.: In Vitro and In Vivo Activities of Ciprofloxacin and Levofloxacin against an SHV-5 Extended-Spectrum ß-Lactamase-Producing Klebsiella pneumoniae Strain. Cur. Med. Chem. 2002; 9: 437-442. VIII. Rókusz L.: Invazív gombafertőzések. Kórház. 1999. VII. 12. 9-12.

79

FELHASZNÁLT IRODALOM

1. Anaissie A., Bodey G.P., Kantarijan H. et al.: Fluconazole Therapy for Chronic Disseminated Candidiasis in Patients with Leukemia and Prior Amphotericin B Therapy. Am. J. Med. 1991; 91: 142-50. 2. Anttila V.J., Ruutu P., Bondestam S. et al.: Hepatosplenic yeast infection in patients with acut leukemia: A diagnostic problem. Clin. Inf. Dis. 1994; 18: 979-81 3. Anttila V.J., Elonen E., Nordling S. et al.: Hepatosplenic candidiasis in patients with acut lekemia: incidence and prognostic implications. Clin. Inf. Dis. 1997; 24: 375-80. 4. Bodey G.P., Buckley M., Shate Y.S., Freireich F.J.: Quantitative relationship between circulating leukocytes and infection in patients with leukemia. Ann. Intern. Med. 1966; 64: 328-40. 5. Bodey G.P., DeJongh D., Isassi A., Freireich E.J.: Hypersplenism due to disseminated candidiasis in a patient with acut leukemia. Cancer. 1969; 26: 417-20. 6. Bodey G.P.: Hematogenous and major organ candidiasis. In: Bodey G.P.ed. Candidiasis: pathogenesis, diagnosis, and treatment. New York: Raven Press, 1992. 279-329. 7. Bodey G., Bueltmann B., Duguid W. et al.: Fungal infections in Cancer Patients: An International Autopsy Survey. Eur. J. Clin. Microbiol. Inf. Dis. 1992; 11: 99109. 8. Bodey G.P.: Candidiasis. Raven Press. New York. Second edition. 1993. 9. Bodey G.P., Anaissie E., Gutterman J., Vadhan-Raj S.: Role of GranulocyteMacrophage Colony Stimulating Factor as Adjuvant Treatment in Neutropenic Patients with Bacterial and Fungal Infection. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1994; 13 (Suppl.2.): S18-S22. 10. Böhme A., Ruhnke M., Buchheidt D. et al.: Treatment of fungal infections in hematology and oncology. Ann Hematol. 2003, 82, (suppl.2): S133-S140. 11. McCabe W.R., Jackson G.G.: Gram-negative bacteremia. II. Clinical, laboratory, and therapeutic observations. Arch. Int. Med. 1962; 110: 856-64. 12. Cherif H., Björkholm M., Engervall P., et al.: A Prospective, Randomized Study Comparing Cefepime and Imipenem-Cilastatin in the Empirical Treatment of Febrile. Scand. J. Infect. Dis. 2004; 36: 593-600. 80

13. Cometta A., Calandra T., Gaya H., et al.: The IATCG of the EORTC and the GIMEMA Infection Program. Monotherapy with meropenem versus combination therapy with ceftazidime plus amikacin as empirical therapy for fever in granulocytopenic patients with cancer. Antimicrob. Agents Chemother. 1996; 40: 1108-15. 14. Craig W.A.: Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin. Infect. Dis. 1998; 26: 1-10. 15. Czirók É.: Klinikai és járványügyi bakteriológia. Kézikönyv. Melánia kiadó. Budapest, 1999. 16. Diekema D.J., Pfaller M.A., Jones R.N. et al.: Survey of blood-stream infections due to Gram-negative bacilli: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected in the United States, Canada and LatinAmerica for the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Clin. Inf. Dis. 1999; 29: 595-607. 17. Edwards J.E., Filler S.C.: Current strategies for treating invasive candidiasis: emphasis on infection in nonneutropenic patients. Clin. Infect. Dis. 1992; 24 (Suppl.) S106-S113. 18. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) International Antimicrobial Therapy Cooperative Group, National Cancer Institute of Canada-Clinical Trials Group. Vancomycin added to empirical combination therapy for fever in granulocytopenic patients. J. Infect. Dis. 1991; 163: 951-8. 19. Elting L.S., Rubinstein E.B., Rolston,K.V., Bodey G.P.: Outcomes, of bacteremia in patients with cancer and neutropenia: observations from two decades of epidemiological and clinical trials. Clin. Inf. Dis. 1997; 25: 247-59. 20. Feld R.: Vancomycin as part of initial empirical antibiotic therapy for febrile neutropenic in patients with cancer: pros and. Cros. Clin. Infect. Dis. 1999; 29: 503-7. 21. Fu K.P., Lafredo S.C., Foleno B. et al.: In Vitro and In Vivo Antibacterial Activities of Levofloxacin (l-Ofloxacin), an Optically Active Ofloxacin. Antimicrob. Agents Chemother. 1992; 36: 860-6. 22. Garcia-Carbonero R., Paz-Ares L.: Antibiotics and growth factors in the management of fever and neutropenia in cancer patients. Current Opinion in Hematology 2002; 9: 215-21. 81

23. Giamarellou H.: Prescribing guidelines for severe Pseudomonas aeruginosa infections. J. Antimicrob. Chemother. 2002; 49: 229-33. 24. Glauser M.P., Calandra T.: Infections in patients with hematological malignancies. In: Management of infections in immunocompromised patients. Ed.: Glauser, M.P.,

Pizzo, P.A. 2000. 141-188. W.B. Saunders. London. 25. Gonzalez-Barca E., Fernandez-Sevilla A., Carratala J., et al.: Prospective study of 288 episodes of bacteremia in neutropenic cancer patients in single institution. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1996; 15: 291-6. 26. Hasegawa T., Hiyoshi M., Aoyoma Y. et al.: Treatment of hepatosplenic candidiasis with liposomal amphotericin B in a patient with acute leukaemia; a case report of the experience of use of liposomal amphotericin B. Kansenshogaku Zasshi. 1998; 72: 635-7. 27. Hughes W.T., Armstrong D., Bodey G.P., Bow E.J., Calandra T., Feld R., Pizzo P.A., Rolston V.I., Shenep J.L., Young L.S.: 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin. Inf. Dis. 2002; 34: 730-51. 28. Hübel K., Chemnitz J., Brochagen H.G., Cornely O.A.: Successful Treatment of Chronic Disseminated Candidiasis with Caspofungin and Itraconazole in a Patient with Progressive Acite Leukemia and Prolonged Neutropenia. Int. J. Hematol. 2004; 79: 289-292. 29.Hyatt J.M., McKinnon P.S., Zimmer G.S., Schentag J.J.: The Importance of Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Surrogate Markers to Outcome J. Clin. Pharmakokinet. 1995; 28: 143-160. 30. Jakab K., Kelemen E., Váradi G., Török I.: Amphotericin B-re nem reagáló, fluconazolra gyógyuló súlyos, hepatolienalis candidiasis csontvelő-transzplantált betegen. Orvosi Hetilap. 1991; 132: 643-5. 31. Johan Béla Országos Közegészségügyi Intézet Módszertani levelei. 1975-1997. 32. Kauffman C.A., Bradley S.F., Ross S.C., Weber D.R.: Hepatosplenic Candidiasis: Successful Treatment with Fluconazole. Am. J. Med. 1991; 91: 137-41 33. Klastersky J.A.: Science and pragmatism in the treatment and prevention neutropenic infection. J. Antimicrob. Chemother. 1998; 41 (Suppl. D): S13-S24. 34. Klastersky J., Paesmans M., Rubinstein E.B., et al.: The multinational association for supportive care in cancer risk index: a multinational scoring system for

82

identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J. Clin. Oncol. 2000; 18: 3038-51. 35. Klastersky J.: Management of fever in neutropenic patients with different risks of complications. Clin. Inf. Dis. 2004; 39; Suppl.1. 32-7. 36. Klesel N., Geweniger K.H., Koletzki P. et al.:

Chemotherapeutic activity of

levofloxacin (HR 355, DR-3355) against systemic and localized infections in laboratory animals. J. Antimicrob. Chemother. 1995; 35: 805-19 37. Konkoly Thege M., Ludwig E. és a Mikrobiológiai Munkacsoport: A nosocomialis Gram-negatív patogének, a Streptococcus pneumoniae és a Bacteroides fragilis meropenem és komparátorai iránti in vitro érzékenysége

Magyarországon – prospektív, multicentrikus tanulmány. Mikrobiológiai vonatkozások. LAM. 2002; 12(1): S2-S8. 38. Konkoly Thege M.: Hiperrezisztens Pseudomonas aeruginosa: a postantibiotikum éra előhírnöke. Infektológia és Klinikai Mikrobiológia. 2003;X: 89-93. 39. Kujath P., Lerch K., Kochendörfer P., Boss C.: Comparative study of the efficacy of fluconazole versus amphotericin B/flucytosine in surgical patients with systemic mycosis. Infection. 1993; 21: 376-82. 40. Lányi B.: Járványügyi és klinikai bakteriológia. Módszertani útmutató. Országos Közegészségügyi Intézet. Budapest, 1980. 41. Libisch B., Gacs M., Csiszár K., Muzslay M., Rókusz L., Füzi M.: Isolation of an Integron-Borne blaVIM-4 Type Metallo-ß-Lactamase Gene from a Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa Clinical Isolate in Hungary. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2004; 48: 3576-8. 42. Liptay L, Fűrész J, Kádár K. és mtsai.: A cytokinek szerepe a chemotherapiás kezeléseket követően fellépő neutropeniás fertőzések kezelésében. Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 1999; 6: 41-5. 43. Livermore D.M. Multiple mechanisms of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa: Our worst nightmare? Clin Infect Dis 2002; 34:634-40. 44. Lyon D. J., Cheung S.W., Chan C.Y., Cheng A.F.: J. Antimicrob. Chemother. 1994; 34: 446. 45. Mathai D., Jones R.N., Stilwell M. et al.: 40th Intersci. Conf. Antimicrob. Agents Chemother., abstr. 1027, 2000. 46. Mentec H., Vallois J., Bure A et al.: Piperacillin, tazobactam, and gentamicin

83

alone or combined in an endocarditis model of infection by a TEM-3-producing strain of Klebsiella pneumoniae or its susceptible variant. Antimicr. Agents Chemother. 1992; 36: 1883. 47. Mitchell T.G., Sandin R.L., Bowman B.H. et al.: Molecular mycology: DNA probes and applications of PCR technology. J. Med. Vet. Mycol. 1994; 32 (Suppl.): S351-S366. 48. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Document M7-A4. 1997. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, Pa. 49. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Document M100-S10. Vol. 20. N1. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, Pa. 50. National Nosocomial Infections Surveillane, htp://www.cdc.gov/ ndod/hip/ SURVEILL/ NIS/htm 51. Nightingale

C.H.,

Grant

E.M.,

Quintiliani

R.:

Pharmacodynamics

and

Pharmacokinetics of Levofloxacin.Chemother. 2000; 46 (suppl.), 6-14. 52. Paterson D.L.: Recommendation for treatment of severe infections caused by Enterobacteriaceae producing extended-spectrum beta-lactamases (ESBL). Clin. Microbiol. Infect. 2000; 9: 460-3. 53. Pillay T., Pillay D.G., Adhikari M., Sturm A.W.: Piperacillin/tazobactam in the treatment of Klebsiella pneumoniae infections in neonates. Am. J. Perinatol. 1998; 1: 47-51. 54. Poynton C.H.: GM-CSF in systemic candidosis. Meeting of new perspectives on GM-CSF. Kinsale (Ireland).17-19. July 1996. 55. Poynton C.H., Barnes R.A., Rees J.: Interferon γ and Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor for the Treatment of Hepatosplenic Candidosis in Patient with Acute Leukaemia: Clin. Infect. Dis. 1998; 26: 239-40. 56. Rex J.H., Bennett J.E., Sugar E.M. et al.: Candidemia Study Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycosis Study Group: A randomized trial comparing fluconazole with amphotericin B for the treatment of candidemia in patients without neutropenia. N. Engl. J. Med. 1994; 331: 1325-30. 57. Rolston K.V.I.: Infectious Diseases Society of America 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agent in Patients with Cancer and Neutropenia: Salient Features and Comments 58. Rossi C., Klastersky J.: Initial empirical antibiotic therapy for neutropenic fever: analysis of the causes of death. Support. Care Cancer. 1996; 4: 207-12. 84

59. Rubio M., Palau L., Vivas J.R., et al.: Predominance of Gram-positive microorganisms as a cause of septicemia in patients with hematological malignancies. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1994; 15: 101-4. 60. Ruhnke M., Böhme A., Buchheidt D. et al.: Diagnosis of invasive fungal infections in hematology and oncology. Ann. Hematol. 2003; 82 (Suppl.): S141S148. 61. Schimpff S., Satterlee W., Young V.M., Serpick A.: Empiric therapy with carbenicillin and gentamicin for febrile patients with cancer and granulocytopenia. N. Engl. J. Med.1971; 284: 1061-5. 62. Sinkó J., Csomor J., Nikolova R.: Invazív gombainfekciók előfordulása onkohaematologiai betegekben. Orvosi Hetilap. 1998; 139: 409-12. 63. Szabó D., Filetóth Z., Szentandrássy J. et al.: Molecular epidemiology of a cluster of cases due to Klebsiella pneumoniae producing SHV-5 extended-spectrum betalactamse in the premature intensive care unit of a Hungarian hospital. J. Clin. Microbiol. 1999; 37: 4167-9. 64. Szabó D.: Kiterjedt-spektrumú ß-lactamase termelés jelentősége (Detectálási lehetőségek és epideimiológia) Infektológia és Klinikai Mikrobiológia. 2003;X: 949. 65. Talcott J.A., Siegel R.D., Finberg R. et al.: Risk assessment in cancer patients with fever and neutropenia: a prospective, two-center validation of a prediction rule.J. Clin. Oncol. 1992; 10: 316-22. 66. Viscoli C.: Management of infection in cancer patients: studies of the EORTC International Antimicrobial Therapy Group. European Journal of Cancer. 2002; 38: S82-7. 67. Whimbey E., Englund J.A., Couch R.B.: Community respiratory virus infections in immunocompromised patients with cancer. Am. J. Med. 1997; 102: 10-18. 68. Wisplinghoff H., Seifert H., Wenzel R., Edmond M.B.: Current trends in the epidemiology of nosocomial bloodstream infections in patients with Hematological Malignancies and solid neoplasms in hospitals in The United States. Clin Infect Dis 2003; 36: 1103-10. 69. Yadergarynia D., Rolston K.V., Tarrand J.: Current spectrum of bacterial infections in patient with hematological malignancies (HM) and solid tumors (ST) [abstract 139]. In: Procedings of the 40th annual meeting of the Infectious Diseases Society of America (IDSA) (Chicago), Alexandria V.A.: IDSA, 2002. 85