GAMBARAN PENURUNAN KADAR HEMOGLOBIN TINDAKAN SEKSIO SESAREA PADA PASIEN DENGAN OBESITAS, SEKSIO BERULANG, DAN USIA >35 TAHUN DI RS PRIKASIH PADA TAHUN 2014
Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk Memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN
OLEH : MOHAMMAD RAMADHIAN PRAWIRO NIM : 1112103000053
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 1436 H/2015 M
KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya serta shalawat dan salam kepada junjungan kita Nabi besar Muhammad SAW sehingga penulis mampu menuntaskan penulisan penelitian ini dengan judul “Gambaran Penurunan Kadar Hemoglobin Tindakan Seksio Sesaria pada Pasien dengan Obesitas, Seksio berulang, dan Usia >35 Tahun di RS Prikasih pada Tahun 2014”. Dalam pelaksanaan penulisan hasil penelitian ini, peneliti telah banyak memperoleh bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak. Penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada: 1. Terimakasih sebesar-besarnya dipanjatkan untuk Allah SWT pencipta langit dan bumi serta Nabi Muhammad yang telah membawa panji-panji Islam sehingga mencapai zaman yang sejahtera. 2. dr. Taufik Zain, SpOG (K) Onk dan dr. Nurul Hiedayati, Ph.D selaku Pembimbing 1 dan Pembimbing 2 yang telah banyak memberi masukan serta dukungan berupa motivasi, semangat, dan nasihat. Dan terima kasih atas bimbingan yang membutuhkan waktu, pikiran, dan tenaga sehingga saya mampu menuntaskan penelitian ini dengan tepat waktu. Serta,senantiasa memberikan hasil bimbingan dalam waktu yang cepat walau ditengah-tengah kesibukan setiap harinya. 3. dr. Ahmad Zaki, M.Epid, SpOT selaku Kepala Program Studi PSPD sebagai mentor yang setia memberi masukan dan nasihat. Serta Prof. Dr. Arif Sumantri, S. KM selaku Dekan FKIK. 4. dr. Emy Tri Dianasari, SpOG dan dr. Mery Nitalia, SpPK yang telah bersedia hadir untuk menguji hasil penelitian serta memberi masukan dan nasihat dalam laporan penelitian untuk menjadi lebih baik. 5. dr. Flori Ratna Sari, Ph.D selaku penanggungjawab Modul Riset yang selalu mengingatkan dan memotivasi peneliti untuk segera menyelesaikan penelitian. v
6. Kepada Ibu saya drg. Retno Poppy Pratiwi, M.Kes. yang telah membimbing, mendukung, menyayangi, dan mendoakan peneliti agar selalu sukses dalam menyelesaikan tugas yang dihadapi. Serta kepada Ayah saya drg. Let. Kol. Iwan Dermawan, S.H., Sp. Ort yang telah menjadi panutan dalam kehidupan sebagai lelaki di muka bumi. Terima kasih untuk kasih sayang dan doa terus menerus dipanjatkan oleh mereka berdua agar mempermudah setiap jalan yang saya tempuh. 7. Kepada Nenek saya yang tercinta Retno Setiawati yang membesarkan dan mendidik saya dengan penuh kasih sayang dan kesabaran. Serta Nenek saya juga Soemerni yang tiada hentinya memberikan saya nasihat-nasihat hidup. 8. Kepada Alm. Kakek saya, Mohammad Usman dan Soehoed yang telah menunjukan saya bahwa mimpi dapat digapai dengan penuh tekad dan integritas sebagaimana perjuangan sepenuh hati pasti dibalas oleh Allah SWT. 9. Kepada teman-teman satu kelompok, Rivki W.S., Yunisa K.R., Ilyas S., Ilham M., dan Fahmi A. Yang selalu bersama-sama berjuang menyelesaikan skripsi. 10. Kepada teman-teman seperjuangan PSPD 2012 dan 2011 yang selalu mudah digapai untuk bertanya jika bingung dalam proses pembuatan skripsi. 11. Kepada seluruh lingkungan FKIK yang telah memberikan kemudahan dalam proses belajar di kampus. Akhir kata, peneliti bersedia menerima saran dan kritik yang membangun untuk penyempurnaan penulisan hasil penelitian ini.
Ciputat, 13 Oktober 2015
Mohammad Ramadhian Prawiro
vi
ABSTRAK Mohammad
Ramadhian
Prawiro.
Program
Studi
Pendidikan
Dokter.
GAMBARAN PENURUNAN KADAR HEMOGLOBIN TINDAKAN SEKSIO SESAREA PADA PASIEN DENGAN OBESITAS, SEKSIO BERULANG, DAN USIA >35 TAHUN DI RS PRIKASIH PADA TAHUN 2014. Tindakan seksio sesaria tanpa adanya indikasi mengalami peningkatan. Meski prosedur bertambah aman, namun tetap terdapat peningkatan risiko pada ibu hamil yang melakukan tindakan ini berupa perdarahan. Penelitian ini dilakukan untuk melihat gambaran kadar penurunan kadar hemoglobin(Hb) tindakan seksio sesaria pada pasien dengan obesitas, seksio berulang, dan usia >35 tahun. Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah potong lintang. Data diperoleh dari rekam medis pasien yang menjalani tindakan seksio sesaria pada RS Prikasih pada tahun 2014. Sebanyak 16 data rekam medis yang disertakan karena memenuhi kriteria inklusi. Rata-rata penurunan Hb ibu hamil yang melakukan tindakan seksio sesaria adalah 1,14+0,9 g/dL. Selain itu pada ibu hamil dengan obesitas (tipe I 1,37+0,78 ; tipe II 1,98+1,1 g/dL), seksio berulang (2 kali 1,03+0,86 g/dL; 3 kali 1,1 g/dL), dan usia ibu >35 tahun (1,8+0,99 g/dL). Kata kunci : Seksio sesarea, kadar hemoglobin, obesitas, seksio berulang, usia >35 tahun.
vii
ABSTRACT Mohammad Ramadhian Prawiro. Medical Education Study Programme. Description of Hemoglobin Value Declination in Cesarean Section Patients with Obesity, Repeat Cesarean Section, and Age >35 years old at Prikasih Hospital in 2014 . Cesarean section without any indication have been increasing. Even the safety of procedure also increasing, still there is an increase risk of haemorrhage for mother. The aim of this study was to investigate the declination of hemoglobin value in cesarean section in patients with obesity, repeat cesarean section, and age >35 years old. Design of the study is cross sectional. Data were collected from medical records of mother undergo cesarean section in Prikasih Hospital in 2014. Sixteen medical history included because match with the inclusion criteria. The average value of the hemoglobin decline estimation from mother undergoing the cesarean section is 1,14+0,9 g/dL. Also in mother with obesity (type I 1,37+0,78 ; type II 1,98+1,1 g/dL), repeat cesarean section (2 times 1,03+0,86 g/dL; 3 times 1,1 g/dL), and advance maternal age (>35 years old 1,8+0,99 g/dL). Keywords: Cesarean section, hemoglobin value, obesity, repeat cesarean section, and advance maternal age.
viii
DAFTAR ISI
LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN KARYA…………………………………..i LEMBAR PENGESAHAN…………………………………………………………..iii KATA PENGANTAR…………………………………………………………….....iv ABSTRAK…………………………………………………………………………..vi ABSTRACT……………………………………………………………………….....vii DAFTAR ISI………………………………………………………………………..viii DAFTAR TABEL…………………………………………………………………..xii DAFTAR GAMBAR……………………………………………………………….xiii DAFTAR LAMPIRAN……………………………………………………………..xiv DAFTAR SINGKATAN…………………………………………………………...xv BAB I ..................................................................................................................... 1 PENDAHULUAN ................................................................................................. 1 1.1. Latar Belakang ........................................................................................... 1 1.2. Rumusan Masalah ...................................................................................... 2 1.3. Tujuan Penelitian ........................................................................................ 2 1.3.1. Tujuan Umum .................................................................................. 2 1.3.2. Tujuan Khusus ................................................................................. 2 1.4. Manfaat Penelitian ...................................................................................... 2 ix
BAB II .................................................................................................................... 4 TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................ 4 2.1. Landasan Teori ........................................................................................... 4 2.1.1. Fisiologi Darah ................................................................................. 4 2.1.1.1. Plasma .................................................................................... 4 2.1.1.2. Eritrosit ................................................................................... 4 2.1.1.3. Hemoglobin ............................................................................ 4 2.1.2. Cara pemeriksaan Hb ....................................................................... 6 2.1.3. Anatomi Organ Reproduksi Wanita ................................................. 6 2.1.3.1. Uterus ..................................................................................... 6 2.1.3.2. Endometrium .......................................................................... 8 2.1.3.3. Miometrium ........................................................................... 9 2.1.3.4. Vaskularisasi Uterus .............................................................. 10 2.1.4. Hemoglobin pada Kehamilan ........................................................... 12 2.1.5. Tatalaksana ....................................................................................... 12 2.1.5.1. Seksio sesaria ......................................................................... 12 2.1.5.1.1. Sejarah ..................................................................... 13 2.1.5.1.2. Frekuensi ................................................................. 13 2.1.5.1.3. Indikasi .................................................................... 13 2.1.5.1.3.1. Distosia ................................................... 14 2.1.5.1.3.2. Fetal Distress .......................................... 14 x
2.1.5.1.3.3. Presentasi Abnormal .............................. 14 2.1.5.1.3.4. Seksio sesaria atas permintaan pasien ..... 14 2.1.5.1.4. Teknik ...................................................................... 14 2.1.5.1.5. Komplikasi .............................................................. 14 2.1.5.1.5.1. Perdarahan post-Partum ......................... 14 2.1.5.1.5.1.1. Faktor Predisposisi .............................. 15 2.1.5.1.5.1.1.1. Obesitas ..................................... 15 2.1.5.1.5.1.1.2. Seksio sesaria berulang ............. 16 2.1.5.1.5.1.1.3. Usia ibu > 35 tahun ................... 16 2.2. Kerangka Teori ........................................................................................... 17 2.3. Kerangka Konsep ....................................................................................... 18 2.4. Definisi Operasional ................................................................................... 19 BAB III .................................................................................................................. 21 METODOLOGI PENELITIAN ............................................................................. 21 3.1. Desain Penelitian ........................................................................................ 21 3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ...................................................................... 21 3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ................................................................. 21 3.3.1. Populasi Subjek Penelitian ............................................................... 21 3.3.2. Besar Sampel .................................................................................... 21 3.3.3. Teknik Pengambilan Sampel ............................................................ 22 3.3.4. Kriteria Sampel ................................................................................ 22 xi
3.3.4.1. Kriteria Inklusi Rekam Medis ................................................ 22 3.3.4.2. Kriteria Eksklusi ..................................................................... 22 3.4. Cara Kerja Penelitian ................................................................................. 23 3.5. Alur Penelitian ............................................................................................ 24 3.6. Pengolahan dan Analisa Data ..................................................................... 24 3.7. Anggaran Penelitian ................................................................................... 25 3.8. Etika Penelitian .......................................................................................... 25 BAB IV .................................................................................................................. 26 HASIL DAN PEMBAHASAN .............................................................................. 26 4.1. Karakteristik Data Penelitian ..................................................................... 26 4.1.1. Rata-Rata Besar Penurunan Kadar Hb pada Seksio sesaria ............. 26 4.1.2. Normal .............................................................................................. 27 4.1.3. Obesita .............................................................................................. 28 4.1.4. Seksio Sesaria Berulang ................................................................... 30 4.1.5. Usia >35 Tahun ................................................................................ 32 4.2. Keterbatasan Penelitian .............................................................................. 34 BAB V ................................................................................................................... 35 KESIMPULAN DAN SARAN .............................................................................. 35 4.3. Kesimpulan ................................................................................................. 36 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 37
xii
DAFTAR TABEL Tabel 1 Hasil Hemoglobin dari tindakan seksio sesarea ........................................ 26 Tabel 2 Perdarahan pada wanita normal ................................................................ 27 Tabel 3 Perdarahan pada wanita dengan obesitas tipe I ......................................... 28 Tabel 4 Perdarahan pada wanita dengan obesitas tipe II ....................................... 29 Tabel 5 Peradarahan pada wanita dengan seksio berulang ke-2 ............................ 31 Tabel 6 Perdarahan pada wanita dengan seksio berulang ke-3 .............................. 31 Tabel 7 Perdarahan pada ibu dengan usia >35 tahun ............................................. 32
xiii
DAFTAR GAMBAR Gambar 1 Molekul globin ...................................................................................... 5 Gambar 2 Anatomi Uterus tampak Lateral ............................................................ 7 Gambar 3 Anatomi Uterus tampak depan .............................................................. 8 Gambar 4 Vaskularisasi Endometrium .................................................................. 9 Gambar 5 Kompresi Pembuluh Darah ................................................................... 10 Gambar 6 Pembuluh Darah Pelvis ......................................................................... 11 Gambar 7 Pembuluh Darah Ovarium Sinistra dan Uterus ..................................... 11
xiv
DAFTAR LAMPIRAN Riwayat Hidup ........................................................................................................... 43
xv
DAFTAR SINGKATAN FKIK
= Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Hb
= Hemoglobin
PSPD
=Program Studi Pendidikan Dokter
UIN
=Universitas Islam Negeri
xvi
1
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Tindakan
seksio
sesaria
merupakan
prosedur
pembedahan
yang
menggunakan insisi uterus melalui dinding abdomen ibu untuk melahirkan bayi. Indikasi melakukan tindakan ini adalah jika persalinan pervaginam dapat membahayakan bayi atau ibu. Pada tahun 2011, indikasi tindakan seksio sesarea yang paling sering yaitu, distosia, detak jantung fetus abnormal, dan diduga makrosomia.1 Walaupun terdapat indikasi untuk melakukan tindakan seksio sesarea, beberapa tindakan dilakukan atas permintaan pasien.2 Pada tahun 1996 sampai 2011, jumlah tindakan seksio sesarea meningkat tajam.3 Selain itu, terdapat peningkatan tindakan seksio sesaria pada Amerika Serikat dari 20,7% pada tahun 1996 sampai 32,8% pada tahun 2010.4 Peningkatan ini dispekulasikan berhubungan dengan meningkatnya kejadian perdarahan postpartum.5 Oleh karena itu pasien yang menjalani tindakan seksio sesaria memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami perdarahan post-partum.6 Perdarahan intra-operatif akibat tindakan tersebut dapat diperkirakan sekitar 500 ml sampai lebih dari 1000 mililiter.7 Tindakan transfusi darah sering dilakukan pada tindakan seksio sesaria dikarenakan perdarahan intra-operatif.8 Terdapat faktor-faktor risiko yang berpotensi besar membuat perdarahan ketika tindakan seksio sesaria. Faktor-faktor predisposisi yang membantu terjadinya perdarahan pada tindakan seksio sesaria adalah obesitas, seksio sesaria berulang, umur lebih dari 35 tahun, mioma uteri, dan plasenta previa.9,10,11 Oleh karena itu, faktor-faktor predisposisi tersebut membuat seksio sesaria lebih sering terjadi perdarahan post–partum jika dibandingkan dengan persalinan normal melalui pervaginam. Di negara berkembang perdarahan ketika persalinan menjadi penyumbang pertama terhadap kematian ibu.12 Selanjutnya, berdasarkan Millenium Development Goals yang akan berakhir pada tahun 2015, menurunkan
2
angka kematian ibu merupakan salah satu targetnya.13 Dan, pada riset ini ditujukan untuk melihat rata-rata penurunan kadar Hb pasien tindakan seksio sesaria untuk gambaran mengenai tingginya risiko perdarahan yang dapat terjadi.8 1.2. Rumusan Masalah
Berapakah rerata penurunan kadar Hb pada tindakan seksio sesaria.
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui rerata penurunan kadar Hb pada seksio sesaria.
1.3.2. Tujuan Khusus
Diketahuinya Kadar Hb sebelum dan sesudah seksio sesaria.
Diketahuinya rerata penurunan kadar Hb sebelum dan sesudah seksio sesaria.
Diketahuinya gambaran yang mempengaruhi rerata penurunan kadar HB sebelum dan sesudah seksio sesaria pada pasien dengan obesitas, seksio berulang, dan usia ibu >35 tahun.
1.4. Manfaat Penelitian Hasil yang didapat dari penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk :
Peneliti Menerapkan ilmu riset yang telah diajarkan selama pendidikan dan menambah ilmu mengenai rata-rata penurunan kadar Hb pada seksio sesaria dan faktor-faktor yang mempengaruhinya .
Masyarakat Memberikan suatu informasi kepada para wanita yang akan melakukan tindakan sectio caesarea mengenai tingkat keselamatan prosedur yang ditinjau dalam segi perdarahan, dengan mengetahui rata-rata penurunan kadar Hb pada seksio sesaria.
3
Institusi Memajukan UIN dan FKIK UIN dalam bidang penelitian dengan menambah literatur kesehatan mengenai rata-rata penurunan kadar Hb pada seksio sesaria.
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Landasan Teori
2.1.1. Fisiologi Darah 2.1.1.2.Eritrosit Terdapat 5 juta sel darah merah per kubik milimeter dalam tubuh seseorang. Sel darah merah memiliki fungsi utama sebagai perangkat transportasi untuk oksigen, karbondioksida, dan ion hidrogen dalam darah. Fungsi sebagai transportasi gas dalam tubuh tersebut ditunjang dengan strukturnya. Setiap eritrosit memiliki diameter 8 mikrometer dan ketebalan 2 mikrometer. Setelah itu, struktur yang dimiliki oleh eritrosit terbentuk seperti lempengan. Kemudian pada tengah dari lempengan tersebut ada bagian yang tertekan. Pada bagian ini memiliki ketebalan sebanyak 1 mikrometer. Bagian tengah yang lebih tipis atau struktur bikonkaf yang dimiliki oleh eritrosit berfungsi untuk meningkatkan area permukaan difusi oksigen diantara membran. Selain meningkatkan area difusi, struktur yang dimiliki oleh eritrosit berfungsi meningkatkan kecepatan difusi oksigen diantara bagian luar dan terdalam dari sel. Setelah itu, diameter sepanjang 8 mikrometer dapat mengalami deformitas menjadi lebih kecil ketika harus melalui pembuluh kapiler yang setipis 3 mikrometer. Kemampuan fleksibilitas yang sangat tinggi, menyebabkan eritrosit dapat mengalami perubahan tersebut tanpa merusak sel ketika proses deformitas sel menjadi lebih kecil berlangsung. Kemudian, hal yang paling penting dalam sel eritrosit adalah hemoglobin yang terkandungnya sehingga dapat mengangkut oksigen atau ion lain ke seluruh tubuh.14
2.1.1.3.Hemoglobin Terdapat suatu komponen spesial yang hanya pada eritrosit, yaitu hemoglobin. Hemoglobin memiliki dua bagian yaitu bagian globin dan heme. Globin merupakan protein yang terbentuk dari lipatan rantai polipeptida. Dan, komposisi selain protein yang terkandung adalah besi yang disebut sebagai heme. Setiap hemoglobin hanya mampu mengangkut empat ion oksigen di paru-paru
5
tubuh. Dan, jika dihitung jumlah total oksigen dalam darah yang terikat pada hemoglobin adalah sebanyak 98.5%. Hemoglobin tidak hanya berikatan dengan oksigen. Hemoglobin dapat mengikat karbondioksida, hidrogen, karbon monoksida, dan nitrit oksida. Karbondioksida terikat oleh hemoglobin untuk diangkut ke paru-paru. Setelah itu ion hidrogen berguna untuk melihat tingkat keasaman darah. Karbon monoksida memang tidak secara fisiologis terkandung dalam darah, namun jika terhirup akan terbentuk ikatan yang lebih kuat dibanding dengan oksigen pada hemoglobin. Kemudian, nitrat oksida berikatan dengan hemoglobin yang berguna untuk vasodilatasi pembuluh darah ketika diperlukan untuk menstabilisasi tekanan darah. Hemoglobin merupakan suatu pigmen yang secara alami terbentuk warnanya. Warna tersebut berasal dari besi yang terkandung dalam eritrosit berupa heme. Darah dapat terlihat berwarna merah dikarenakan heme. Warna merah dapat terlihat pada darah jika kondisi hemoglobin yang teroksigenasi. Kemudian jika tidak terdapat oksigen, warna yang akan muncul adalah biru. Oleh karena itu, kedua hal itu yang dapat memberikan warna darah, tergantung dari terkandungnya oksigen atau tidak. Sehingga warna darah pada pembuluh arteri ke seluruh tubuh berwarna merah sedangkan pada pembuluh vena dari seluruh tubuh berwarna biru terkecuali dari paru-paru.14
Gambar 1. Molekul goblin yang memiliki empat rantai polipeptida dan empat heme11
Dua ratus lima puluh juta hemoglobin berada didalam satu eritrosit. Hal ini disebabkan karena sel darah merah tidak memiliki nukleus atau organel. Karena
6
pada masa pertumbuhan sel darah merah, struktur tersebut dikeluarkan dari dalam sel yang dewasa. Dikeluarkannya ini berguna untuk meningkatkan jumlah hemoglobin yang dapat terkandung di dalam sel darah merah. Dan ini membuat sel darah merah merupakan kantong yang berisi hanya hemoglobin yang sangat banyak. Sehingga, setiap satu eritrosit yang ada di dalam darah dapat mengangkut lebih dari 1 juta molekul oksigen. 14
2.1.2.Cara pemeriksaan Hb Pemeriksaan hemoglobin berguna untuk menilai kemampuan perfusi oksigen untuk jaringan.
Cara yang biasa digunakan untuk menentukan nilai
hemoglobin adalah menggunakan automated cell counter dari tabung EDTA yang berisi darah. Dengan cara ini, hemoglobin diubah menjadi colored protein cyanomethemoglobin. Setelah itu, colored protein cyanomethemoglobin dihitung dengan colorimeter. Satuan yang dipakai untuk hemoglobin adalah gram per desiliter (g/dL). Laki-laki memiliki angka normal diantara 14 dan 18 g/dL. Wanita memiliki angka normal diantara 12 dan 16 g/dL. Jika kondisi hemoglobin lebih rendah dari angka normal disebut anemia. Jika lebih tinggi disebut eritrositosis.15
2.1.3.
Anatomi Organ Reproduksi Wanita
2.1.3.1 Uterus
Dinding yang berotot tebal, sedikit oval, datar pada satu sisinya, dan juga tidak berisi adalah uterus.16 Rektum pada bagian posterior dan vesika urinaria di anterior menghimpit organ tersebut yang bertempat pada bagian bawah pelvis ketika tidak gravid.17 Jika hamil, dinding tersebut bisa membesar sesuai dengan fetus dan dapat memberikan gaya dorongan ketika partus.18 Lapisan peritoneum viseral melapisi hampir seluruh dari bagian posterior uterus yang menghadap rectum. Dan hanya bagian atas dari anterior yang terlapisi oleh peritoneum yang kemudian membentuk vesicouterine pouch di bagian anterior. Pada bagian posterior, peritoneum membentuk rectouterine pouch atau pouch of Douglas. Dimana, pada lapisan ini akan dilakukan insisi yang cukup ketika tindakan seksio sesaria.18
7
Gambar 2. Anatomi Uterus tampak dari Lateral16 Porsi triangular superior terdapat corpus , dan porsi silindris bawah terdapat cervix. Diantara ostium cervicis interna dan rongga endometrium terdapat isthmus. Kemudian, bagian cornua dari uterus diantara sudut superior dan lateral terdapat tuba fallopi. Di segmen bagian atas berbentuk cembung yang disebut sebagai fundus dimana di kedua bagian lateral terdapat insersi dari tuba fallopi.18 Bagian corpus uterus berisi otot kecuali pada serviks. Rongga bagian dalam ini cukup sempit karena permukaan bagian dalam ini hampir bersentuhan antara anterior dan posterior. Pada wanita yang sudah multiparitas memiliki luas dan berat yang lebih dibanding yang nullipara.18
8
Gambar 3. Anatomi Uterus18
2.1.3.2. Endometrium
Permukaan rongga dalam uterus dilapisi oleh lapisan mukosa yaitu endometrium. Lapisan epitel, kelenjar, jaringan ikat mesenkim, beserta pembuluh darah yang banyak merupakan komponen dari endometrium. Terdapat membran basalis yang merupakan tempat dari penempelan sel-sel columnar yang membentuk epitel. Kemudian, invaginasi dari epitel akan membentuk kelenjar uterina. Dan, itu mampu menembus sampai miometrium walau hanya sedikit. Setelah itu, stroma mesenkim adalah jaringan ikat sepanjang epitelium juga miometrium. Sepanjang siklus menstruasi ketebalan stroma ini berbeda-beda. Vaskularisasi uterus dan endometrium berasal dari percabangan arteri uterurina dan ovarica yang masuk menembus satu per tiga dinding uterus. Kemudian, arteri tersebut bercabang menjadi arteri arcuata yang berjalan paralel sepanjang permukaan uterus. Setelah itu, arteri arcuata terbagi menjadi arteri radialis yang masuk melalui miometrium ke endometrium yang akan berubah menjadi arteri spiralis. Dimana, satu per tiga bagian dari permukaan endometrium diperdarahi oleh arteri spiralis. Arteri-arteri ini dapat merespon vasokonstriksi terhadap hormon, kecuali arteri basalis.18
9
Gambar 4. Vaskularisasi Endometrium18 2.1.3.3. Miometrium
Mayoritas lapisan pembentuk uterus adalah miometrium terkecuali pada bagian serviks. Lapisan ini terdiri jaringan ikat yang mengikat kumpulankumpulan serabut otot polos. Otot-otot miometrium yang mengelilingi pembuluh darah sebagai kontrol perdarahan ketika tahap ketiga proses melahirkan. Lapisan yang lebih luar memiliki jumlah otot polos yang lebih sedikit dibanding lapisan yang lebih dalam pada bagian corpus uterus. Begitu juga bagian lateral memiliki jumlah otot polos yang lebih sedikit dibanding bagian anterior dan posterior.18
10
Gambar 5. Kompresi Pembuluh Darah18 2.1.3.4. Vaskularisasi Uterus
Pembuluh darah yang merupakan cabang dari arteri illiaca communis adalah arteri illiaca internus. Kemudian, arteri tersebut bercabang menjadi arteri uterina. Arteri ini berjalan melalui broad ligament dan bergerak medial yang berakhir di bagian sisi dari uterus. Bagian superior membentuk cabang utama yang memperdarahi bagian uterus dan cabang kecil yaitu cervicovaginal artery yang memperdarahi bagian bawah serviks dan atas vagina. Kemudian arteri uterina menjadi bagian ovarium, tuba, dan fundus.18
11
Gambar 6. Pembuluh Darah Pelvis17 Aorta abdominalis bercabang menjadi arteri ovarica yang berjalan melalui infundibulo pelvic dan kemudian masuk ke broad ligament. Dan, itu bercabang menjadi lebih kecil pada ovarian hilum untuk memperdarahi ovarium. Arteri ovarica beranastomoses dengan arteri uterina bagian ovarium superior lateral uterus.18
Gambar 7. Pembuluh Darah Ovarium Sinistra dan Uterus18
pada
12
Kemudian, vena arcuata membentuk vena uterina yang keluar menuju vena iliaca interna dan berakhir pada vena iliaca communis. Plexus pampiniformis yang terdapat pada broad ligament akan berakhir pada vena ovarica. Pembuluh vena ovarica dextra berakhir di vena cava dan vena ovarica sinistra di vena renalis. 18
2.1.4. Hemoglobin pada kehamilan
Terdapat peningkatan 40-45% volume darah dari sebelum hamil dan setelah minggu ke-32 sampai 34 kehamilan yang membuat kondisi menjadi hipervolemia. Semenjak trimester pertama sudah terjadi peningkatan volume darah. Peningkatan plasma dan eritrosit menyebabkan meningkatnya volume darah. Plasma darah yang lebih banyak dari eritrosit membuat konsentrasi hemoglobin dan hematokrit menurun sedikit selama masa kehamilan. Sehingga ditemukan bahwa kadar hemoglobin pada trimester ke-3 adalah 9,5 sampai 15 g/dL.19 Peningkatan volume darah berguna untuk memenuhi kebutuhan nutrisi uterus yang membesar dan fetus yang berkembang, serta melindungi ibu yang kehilangan darah saat proses melahirkan.18
2.1.5. Seksio sesaria 2.1.5.1.Sejarah Dahulu kala, Julius Caesar dilahirkan dengan cara Seksio sesaria. Juga, 800 tahun sebelum masehi terdapat literatur yang mengatakan bahwa tindakan ini dilakukan pada wanita meninggal untuk menyelamatkan bayinya. Tetapi, prosedur itu tidak tertulis dalam jurnal-jurnal yang dibuat oleh Hippocrates, Galen, Celsus, Paulus, Soranus, atau penulis kedokteran lainnya pada masa itu. Kemudian, pada tahun 1581, tindakan ini pertama kalinya dianjurkan kepada orang hidup. Dan, 14 operasi berhasil dilakukan. Kemudian, pada awal abad ke-20 terjadi peningkatan kematian dalam melakukan tindakan ini. Pada tahun 1865 di Britania Raya didapat angka kematian sebesar 85 persen ketika melakukan tindakan ini. Dan lebih parahnya, tidak terdapat ibu yang dapat hidup setelah melakukan tindakan seksio sesaria di Paris.
13
Setelah itu, pada tahun 1882 mulai diperkenalkan metode menjahit dinding uterus oleh Max Sanger. Awalnya, hal ini diabaikan karena ditakutkan menginfeksi tempat penjahitan. Kemudian, teknik Max Sanger dilakukan pada 17 tindakan seksio sesaria yang menggunakan benang perak. Motede tersebut memberikan hasil sebanyak 8 ibu dapat hidup. Hal ini sangatlah jarang terjadi pada masa itu. Kemudian, angka kematian tetap tinggi dikarenakan olrh peritonitis. Dan, Kronig menggunakan teknik extraperitoneal. Cara tersebut menutup insisi uterus dengan peritoneum. Kemudian, Cara ini dimodififkasi oleh Kerr pada tahun 1926, yang memilih secara transversal dibanding longitudinal.18
2.1.5.2. Frekuensi Dari tahun 1970 sampai 2007, tindakan seksio sesaria mengalami peningkatan dari 4,5 persen sampai 31,8 persen pada Amerika Serikat.18 Dan, estimasi yang dilakukan oleh WHO (2010), dikatakan bahwa kurang lebih terdapat 18,5 juta kali tindakan ini dilakukan. Dan setiap tahunnya terdapat penambahan 0,8-3,2 juta kali tindakan seksio sesaria pada negara berkembang.20 Ini berarti tiap tahunnya akan terjadi peningkatan tindakan seksio sesaria.
2.1.5.3. Indikasi 2.1.5.3.1. Distosia Distosia merupakan indikasi tersering untuk melakukan tindakan seksio sesaria. Dan, distosia menurut Friedman (1978) adalah kepala bayi yang tidak dapat masuk pelvis ibu sehingga proses partus gagal.18 Dan, salah satu faktor penyebabnya adalah mioma uteri yang dilaporkkan oleh Kempe (1993). Dimana pelvis diblokade secara total oleh mioma uteri yang terdapat pada dinding posterior uterus.21 2.1.5.3.2. Fetal Distress Kondisi fetal distress dapat mengancam keselamatan dari fetus. Dan ini menjadi salah satu indikasi tersering dilakukannya seksio sesaria (25%).22 Kemudian, Noor (2009) menemukan 38,09 % sebagai indikasi melakukan seksio sesaria pada ibu hamil yang memiliki mioma uteri.23
14
2.1.5.3.3. Presentasi Abnormal Presentasi abnormal merupakan saah satu indikasi untuk melakukan tindakan seksio sersaria. Dan ini bisa disebabkan oleh mioma uteri pada segmen bawah.9 Noor (2009) dalam studinya yang dilakukan pada Abbotabad menemukan sebanyak 19,04 persen angka kejadian presentasi abnormal pada 3.468 kelahiran yang menjadi indikasi melakukan tindakan seksio sesaria.23
2.1.5.3.4. Seksio Sesaria Atas Permintaan Pasien Saat ini seksio sesaria lebih sering dilakukan karena permintaan pasien dan sebagai tindakan yang aman. Hal ini menjadi isu kontroversial dan penting dalam dunia obstetrik dan ginekologi. Terjadi peningkatan sebanyak 50 persen untuk tindakan seksio sesaria elektif dalam sepuluh tahun terakhir. Alasan yang banyak digunakan oleh ibu dalam meminta tindakan seksio sesaria adalah menghindari perlukaan pada pelvis ketika lahir melalui vagina, menurunkan risiko kecacatan fetus, menghindari nyeri dan ketidakpastian parturisi normal, dan ketenangan. Konsep otonomi dan hak bebas dalam memilih tindakan oleh ibu yang mendasari ini.18
2.1.5.4. Teknik Pertama dilakukan insisi abdominal yang berupa transversal atau vertikal. Jika insisi transversal dilakukan pada garis pubis dan vertikal pada bawa umbilikus. Insisi ini dilakukan sampai lapisan peritoneum. Setelah itu serosa vesikouterina di insisi kearah lateral. Kemudian, dilakukan insisi pada uterus secara transversal dengan hati-hati agar menghindari cedera pada fetus. Setelah itu, tangan masuk ke rongga uterus diantara simfisis pubis dan kepala fetus. Kepala tersebut diangkat secara pelan-pelan melalui insisi. Sesudah fetus diamankan, luka insisi tadi ditutup dengan melakukan penjahitan.18
2.1.5.5.Komplikasi 2.1.5.5.1.Perdarahan Post-Partum Perubahan fisiologis selama masa kehamilan, termasuk volume plasma yang meningkat sebanyak 40% dan massa sel darah merah sebanyak 25%,
15
berguna untuk mengantisipasi perdarahan yang terjadi ketika proses melahirkan.24 Tidak ada definisi yang cukup dalam menjelaskan perdarahan post-partum. Namun dalam menentukan diagnosis tersebut, terhitung bahwa perdarahan lebih dari 500 ml ketika proses melahirkan melalui pervaginam dan lebih dari 1.000 ml ketika seksio sesaria.25,26 Perdarahan post-partum dapat diklasifikasikan menjadi primer atau sekunder. Perdarahan post-partum primer terjadi dalam 24 jam pertama setelah proses melahirkan dan sekunder terjadi antara 24 jam dan 6-12 minggu.17 Sekian banyak faktor risiko yang dapat membuat perdarahan postpartum, salah satunya adalah tindakan operatif. Tindakan operatif ini melakukan perlukaan pada bagian uterus yaitu seksio sesaria.27 Faktor-faktor predisposisi yang membantu terjadinya perdarahan pada tindakan seksio sesaria adalah obesitas, seksio sesaria berulang, dan umur lebih dari 35 tahun.9,10,11
2.1.5.5.1.1.Faktor Predisposisi 2.1.5.5.1.1.1.Obesitas Obesitas pada ibu yang hamil dihubungkan dengan peningkatan seksio sesaria intrapartum, mayoritas gagal berlanjutnya proses melahirkan, disebabkan oleh menurunnya kontraktilitas uterus.28 Selain itu tingginya indeks massa tubuh sering dibarengi oleh hiperkolesterolemia.29 Kolesterol merupakan komponen dalam membran sel yang memiliki peran penting dalam mengatur kontraksi otot polos.30,31 Beberapa komponen penting dalam sistem penginformasian sel pada transduksi sinyal otot polos ditemukan pada bagian membran sel yang kaya akan kolesterol, dikenal sebagai lipid rafts dan caveolae.32,33,34 Kemudian, pada ibu hamil dengan obesitas ditemukan tingginya kadar kolesterol serum.35 Bukan hanya itu saja, kolestrol ditemukan dalam kadar yang tinggi pada membran miometrium.36 Oleh karena itu ada hubungannya dengan kontraktilitas dari uterus ketika melahirkan, namun belum ada penelitian yang menjelaskan patofisiologi tentang ini.28 Ketika menurunnya kemampuan kontraksi miometrium berujung kepada pembuluh darah tidak terkonstriksi dengan baik sehingga perdarahan tetap terjadi.
16
2.1.5.5.1.1.2.Seksio sesaria berulang Seksio sesaria berulang berhubungan dengan kondisi komplikasi ibu dan fetus jika dibandingkan dengan lahir normal dan seksio sesaria pertama kalinya.37,38 Tingginya tingkat seksio sesaria berulang berhubungan dengan meningkatnya perlengketan serta intensitasnya. Perlengketan ini menyebabkan morbiditas akut berupa perdarahan dan memperlama durasi tindakan serta morbiditas kronis berupa gangguan pencernaan dan nyeri pelvis kronis.38,39 Perlengketan banyak terjadi pada seksio berulang ke-3 kalinya daripada pertama kali. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya perlengketan berupa teknik pembedahan yang dilakukan, penanganan jaringan, dan kondisi kesehatan pasien yang berhubungan dengan penyembuhan jaringan dan pembentukan perlengketan.40 2.1.5.5.1.1.3.Usia >35 tahun Dalam beberapa dekade terakhir, ada penundaan umur untuk melahirkan pertama kalinya dan rata-rata umur wanita ketika melahirkan meningkat dalam banyak negara.41,42 Banyak penelitian yang menunjukan bahwa advance maternal age (umur lebih dari > 35 tahun ketika melahirkan) banyak berhubungan dengan meningkatnya risiko hipertensi, diabetes gestasional, perdarahan post-partum, melahirkan prematur, plasenta previa, abruptio plasenta, seksio sesaria, berat badan lahir rendah, fetal growth restriction, makrosomia, nilai apgar yang rendah, dan kematian perinatal.41,43,44,45 Meningkatnya umur berhubungan dengan menurunya fungsi organ wanita.46 Oleh karena itu adanya peningkatan risiko berupa proses melahirkan yang lama menurut Luke dan Brown tahun 2007.47 Kontraksi spontan dan kekuatannya menurun dengan meningkatnya umur menurut penelitian yang dilakukan Smith el al, 2008.48
17
2.2. Kerangka Teori
18
2.3. Kerangka Konsep
19
2.4. Definisi Operasional Variabel
Definisi
Cara Pengukuran
Skala
Operasional Ibu Hamil
Wanita
Sesuai
yang
mengandung bayi tertulis
dalam
yang berkembang rekam
medis
dalam tubuhnya.
-
terdapat diagnosa kehamilan.
Seksio sesaria
Prosedur
bedah Sesuai
yang
tertulis
dalam
menggunakan satu rekam
medis
yang
atau
lebih
melalui dan untuk satu
insisi terdapat
-
riwayat
abdomen proses persalinan
uterus
ibu melalui
tindakan
melahirkan Seksio sesaria. atau
lebih
bayi. Kadar Hb Pra-
Kadar Hb dalam Sesuai
yang
operasi Seksio
g/dl yang diperoleh tertulis
dalam
sebelum
rekam
medis
melakukan
terdapat kadar Hb
sesaria
tindakan
Nominal
operasi sebelum
Seksio sesaria.
melakukan tindakan
Seksio
sesaria. Kadar Hb Pasca-
Kadar Hb dalam Sesuai
yang
operasi Seksio
g/dl yang diperoleh tertulis
dalam
sesaria
setelah melakukan rekam
medis
tindakan
operasi terdapat kadar Hb
Nominal
20
Seksio sesaria.
setelah melakukan tindakan
Seksio
sesaria. Obesitas
Ibu
memiliki Sesuai
yang
perhitungan indeks tertulis
dalam
massa tubuh lebih rekam
medis
dari
kg/m2 terdapat
25
Nominal
tinggi
semenjak sebelum badan dan berat hamil.
badan
sebelum
hamil. Seksio sesaria berulang
Ibu
memiliki Sesuai
yang
riwayat
tindakan tertulis
dalam
seksio
sesaria rekam
medis
sebelumnya. Dan, terdapat telah
riwayat
menjalani tindakan
tindakan sesaria
Nominal
seksio
seksio sesaria yang sebelumnya.
berulang lebih dari 2 kali. Usia ibu >35 tahun
Ibu memiliki usia Sesuai lebih
dari
yang
sama tertulis
dalam
dengan 35 tahun rekam
medis
ketika melahirkan.
terdapat usia ibu ketika melakukan tindakan sesaria.
seksio
Nominal
21
BAB III METODOLOGI PENELITIAN
3.1.
Desain Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian sekunder secara potong-lintang/ cross
sectional. Data yang diolah dalam penelitian ini adalah medical record atau rekam medis.
3.2.
Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan dengan mengumpulkan data sekunder berupa rekam
medis poli kandungan Rumah Sakit Prikasih Jakarta. Pengambilan data dilakukan mulai bulan May 2015 – Juni 2015.
3.3.
Populasi dan Sampel Penelitian
3.3.1. Populasi Subjek Penelitian Populasi target penelitian adalah rekam medis pasien yang melahirkan dengan cara seksio sesaria di Rumah Sakit Prikasih, Jakarta pada tahun 2014. Sampel penelitian adalah rekam medis dalam 1 tahun terakhir yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
3.3.2. Besar Sampel Besar sampel penelitian dihitung dengan rumus deskriptif numerik.
22
n = 14,16 = 14 Za
= deviat baku alfa
S
= simpang baku gabungan
d
= selisih minimal rerata yang dianggap bermakna (0,5)
n
= total sampel
Jumlah sampel dalam penelitian ini mengacu pada penelitian yang dilakukan oleh Singh B.19,49 Penelitian ini mengenai rerata penurunan kadar Hb sebelum dan sesudah seksio sesaria. Dan, dari hasil perhitungan didapatkan nilai n sebesar 14. Sehingga, jumlah sampel dalam penelitian ini adalah 14. 3.3.3. Teknik Pengambilan Sampel Sampel diambil dengan menggunakan metode random sampling, yakni pengambilan sampel secara acak dari populasi terjangkau. Metode random sampling dilakukan dengan menggunakan aplikasi Microsoft Office Excel 2007. Nomor rekam medis yang diberikan dalam bentuk file Microsoft Office Excel sehingga memudahkan peneliti.
3.3.4. Kriteria Sampel 3.3.4.1. Kriteria Inklusi Rekam Medis
Tercatat data pasien melahirkan dengan cara seksio sesaria dalam 1 tahun terakhir
Tercatat data kadar hemoglobin sebelum dan sesudah tindakan seksio sesaria
Tercatat data Kadar Hb sebelum tindakan normal
3.3.4.2.Kriteria Eksklusi
Tercatat data mengenai komplikasi yang menyebabkan perdarahan sebelum tindakan
23
3.4.
Cara Kerja Penelitian
Dalam penelitian ini akan digunakan data sekunder berupa rekam medis pasien seksio sesaria pada tahun 2014 di RS Prikasih
yang mencangkup informasi
sebagai berikut:
Data demografi : usia.
Data fisik : tinggi badan dan berat badan
Data obstetri : Tindakan prosedural yang dilakukan
Data laboratorium : kadar hemoglobin
Data diagnosis : kehamilan
Data tindakan : seksio sesaria
Data riwayat tindakan : seksio sesaria Pengambilan sampel dilakukan dengan mengumpulkan data rekam medis
pasien melahirkan dengan cara seksio sesaria pada tahun 2015 di RS Prikasih pada May 2015 – Juni 2015 sesuai dengan jumlah sampel yang telah ditentukan.
24
3.5.
Alur Penelitian
3.6.
Pengolahan dan Analisa Data Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Penurunan Kadar Hemoglobin
Tindakan Seksio Sesaria pada Pasien dengan Obesitas, Seksio Berulang, dan Usia >35 tahun di RS Prikasih tahun 2014. Pengolahan data dilakukan untuk mengevaluasi penurunan tersebut. Data yang terkumpul dari rekam medik akan diolah menggunakan software SPSS 14.0 for Windows yang meliputi deskriptif numerik.
25
3.7.
Anggaran Penelitian
No
Nama
1
Biaya ATK
2
Biaya pengambilan data di Rumah Sakit Pri
Total Biaya Rp. 1.000.000 Rp. 500.000
Kasih Jakarta 3
3.8.
Biaya tak terduga
Rp. 1.000.000
Total Biaya
Rp. 2.500.000
Etika Penelitian Ethical clearance untuk penelitian ini diajukan ke Panitia Etik Penelitian
Kedokteran FKIK UIN Syarif Hidayatullah. Semua data yang didapat dari rekam medis yang dipergunakan akan dijaga kerahasiaannya.
26
BAB IV Hasil dan Pembahasan 4.1. Karakteristik data penelitian Sebanyak 614 tindakan seksio sesarea pada poliklinik kandungan dan kebidanan RS Prikasih. Pada tahun 2014 didapatkan 143 berupa tindakan elektif, 459 disebut unspecified, dan sisanya kondisi darurat.
Selama periode
pengumpulan data, Mei sampai dengan Juni 2015, didapatkan 79 rekam medis pasien tindakan seksio sesarea. Namun, sebanyak 62 rekam
medis tidak
memenuhi kriteria penelitian karena tidak memiliki data yang lengkap dan 1 rekam medis tercantum prosedur spesifik yang memengaruhi nilai kadar hemoglobin. Pada akhirnya, hanya 16 rekam medis yang dapat diikutsertakan dalam penelitian ini.
4.1.1. Rata-rata besar penurunan kadar Hb pada seksio sesaria Tabel 1 Hasil Hemoglobin dari tindakan seksio sesarea No
Variabel
Rata-rata (g/dL)
1
Hb pre-Seksio sesaria
11,52+0,86
2
Hb post-Seksio sesaria
10,38+0,97
3
Penurunan kadar Hb
1,14+0,9
Sesuai Tabel 1, pada penelitian ini ditemukan rata-rata selisih kadar Hb sebelum dan sesudah tindakan seksio sesaria yang elektif sebesar 1,14+0,9 gm/dL. Hal ini tidak jauh lebih rendah dibanding riset sebelumnya yang dilakukan di India oleh Singh B. pada tahun 2013. Pada riset tersebut dicantumkan rerata penurunan kadar hemoglobin sebesar 1,36+0,96 gm/dL.49 Penurunan kadar hemoglobin dikarenakan oleh perdarahan. Perdarahan ini mengakibatkan menurunnya volume darah serta jumlah sel darah merah yang terkandung di dalam darah. Penurunan ini berefek pada curah jantung yang menurun dan konstriksi pembuluh darah.50 Namun, angka hemoglobin ketika
27
perdarahan akut tidak akan menurun. Hal tersebut dikarenakan adanya waktu respon oleh tubuh berupa perpindahan cairan ekstravaskular masuk ke intravaskular. Sehingga, perbandingan perhitungan gram per desiliter-nya berubah.51
4.1.2. Wanita Normal Wanita normal tidak memiliki faktor predisposisi, yaitu kelebihan berat badan, seksio yang berulang, dan umur kurang dari 35 tahun. Berdasarkan ketentuan tersebut didapatkan sebanyak 3 wanita. Tabel 2 Perdarahahan pada wanita normal Variabel
Sampel
Hb pre-Seksio sesaria (g/dL)
Hb post-Seksio sesaria (g/dL)
Penurunan kadar Hb (g/dL)
1
9,9
9,6
0,3
2
11,6
11
0,6
3
11,5
10,9
0,6
Rata-rata
11+0,95
10,5+0,78
0,5+0,17
Tabel 2 menjelaskan mengenai perdarahan pada wanita dengan kondisi normal didapatkan hasil penurunan kadar Hb sebanyak 0,5+0,17 g/dL. Ini lebih rendah jika dibandingkan dengan rata-rata keseluruhan yaitu 1,14+0,9 g/dL. Juga lebih rendah bila dibandingkan dengan penelitian oleh Horowitz E. yaitu menemukan rata-rata penurunan kadar Hb tindakan seksio sesaria elektif pada wanita yang memiliki risiko rendah sebesar 1,37 g/dl.52 Tidak adanya faktor risiko berupa seksio berulang, obesitas, dan umur tua membuat penurunan kadar Hb pada wanita normal sangat rendah. Sehingga, kontraksi dari otot-otot miometrium adekuat untuk mengkonstriksikan pembuluh darah. Serta tindakan operatif
28
terbebas daro perlengketan luka seksio sesaria sebelumnya yang dapat memperlama waktu operasi. Juga penatalaksanaan intraoperatif yang dilakukan sesuai prosedur oleh operator yang berpengalaman membuat penurunan kadar Hb tidak banyak.
4.1.3. Obesitas Dalam penelitian ini, kriteria obesitas diambil dari World Health Organization (WHO) yang menggolongkan melalui indeks massa tubuh (IMT), yakni berat badan kurang (14,98- 18,22 kg/m2), kisaran normal (19,22-22,99 kg/m2), overweight (23,26-24,98 kg/m2), obesitas tipe I (25,00-28,34 kg/m2), dan obesitas tipe II (30,02-39,04 kg/m2).53 Berdasarkan klasifikasi tersebut didapatkan obesitas tipe I dan obesitas tipe II masing-masing sebanyak 6 dan 4. Tabel 3 Perdarahan pada wanita dengan obesitas I Variabel
Sampel
Hb pre-Seksio sesaria(g/dL)
Hb post-Seksio sesaria(g/dL)
Penurunan kadar Hb(g/dL)
1
11,5
10,5
1
2
10,8
10,2
0,6
3
10,9
8,6
2,3
4
11,9
11,1
0,8
5
10,7
9,6
1,1
6
12,6
10,2
2,4
Rata-rata
11,4+0,75
10,03+0,85
1,37+0,78
29
Tabel 4 Perdarahan pada wanita dengan obesitas tipe II Variabel
Sampel
Hb pre-Seksio sesaria(g/dL)
Hb post-Seksio sesaria(g/dL)
Penurunan kadar Hb(g/dL)
1
12,4
9,9
2,5
2
11,1
10,4
0,7
3
12,4
9,2
3,2
4
12
10,5
1,5
Rata-rata
11,98+0,61
10+0,59
1,98+1,1
Sesuai Tabel 3, pada wanita obesitas tipe I ditemukan penurunan kadar Hb sebesar 1,37+0,78 gram/dl. Kemudian menurut Tabel 4, pada wanita obesitas tipe II ditemukan penurunan kadar Hb sebesar 1,98+1,1 g/dl. Hasil penurunan kadar Hb pada wanita dengan obesitas tipe I dan obesitas tipe II ditemukan lebih besar dibandingkan rata-rata penurunan kadar Hb total (1,14+0,9 g/dl). Pada wanita dengan obesitas tipe I lebih besar dan obesitas tipe II lebih besar hampir 1 kali lipat dibandingkan dengan rata-rata keseluruhan. Hasil sama ditemukan pada penelitian yang dilakukan oleh Fyfe dimana didapat kejadian Postpartum Haemorrhage meningkat pada pasien dengan overweight (9,7%) dan obesitas (15,6%) dibandingkan wanita dengan IMT normal (7,2%). Setelah itu dikatakan bahwa risiko perdarahan pada wanita dengan obesitas meningkat sebanyak dua kali lipat menurut penelitian oleh Blomberg.54 Pada wanita yang obesitas mengalami peningkatan risiko 2,8 kali lebih tinggi untuk mengalami anemia postpartum dibanding dengan wanita dengan indeks massa tubuh yang nonobesitas.10
30
Membentuk cadangan energi dalam bentuk lemak adalah fungsi dari sel adiposit. Cadangan dalam bentuk glikogen pada hepar dan otot lebih sedikit dibanding dengan lemak. Adiposit ini terdeposit ke berbagai bagian tubuh dalam bentuk jaringan adiposa.55 Pertambahan berat badan menyebabkan terkumpulnya lemak pada bagian abdomen, diikuti oleh bagian tubuh lain. Kelebihan beban ini dapat digolongkan dalam obesitas sesuai kriteria indeks massa tubuh WHO.53 Dengan terdapatnya obesitas didapatkan adanya kenaikan risiko perdarahan yang dikarenakan atoni uterus.56 Atoni uterus yang terjadi dikarenakan oleh tingginya kadar kolesterol yang sering berhubungan dengan tingginya IMT. Tingginya kadar kolesterol ini terdapat pada membran miometrium yang kemudian menurunkan kontraktilitas dari uterus.19 Sehingga terjadi perdarahan ketika intraoperatif yang melebihi dari 1000 mililiter. Oleh karena itu, pada wanita dengan obesitas, perdarahan akan terjadi lebih sering.57
4.1.4. Seksio Sesaria Berulang Peningkatan di seluruh dunia angka seksio sesaria dalam 3 dekade terakhir.58 Dan, terdapat pelaporan dimana adanya konsekuensi jangka pendek maupun panjang.11 Pada penelitian ini sebanyak 8 wanita yang telah melakukan seksio sesaria sebanyak 2 kali dan 1 yang melakukan sebanyak 3 kali.
31
Tabel 5 Perdarahan pada wanita dengan seksio berulang ke-2 Variabel
Sampel
Hb pre-Seksio sesaria(g/dL)
Hb post-Seksio sesaria(g/dL)
Penurunan kadar Hb(g/dL)
1
11,5
10,5
1
2
10,8
10,2
0,6
3
10,2
10
0,2
4
10,9
8,6
2,3
5
12
11,9
0,1
6
11,9
11,1
0,8
7
12,9
12,5
0,4
8
12
10,5
1,5
9
12,6
10,2
2,4
Rata-rata
11,64+0,88
10,61+1,1
1,03+0,86
Tabel 6 Perdarahan pada wanita dengan seksio berulang ke-3 Variabel
Sampel
Hb pre-Seksio sesaria(g/dL)
Hb post-Seksio sesaria(g/dL)
Penurunan kadar Hb(g/dL)
1
10,7
9,6
1,1
Rata-rata
10,7
9,6
1,1
32
Menurut Tabel 5, rata-rata penurunan Hb pada yang melakukan 2 kali adalah 1,03+0,86 gm/dl. Dan sesuai Tabel 6, rata-rata penurunan kadar Hb untuk yang melakukan seksio sesaria pada ke-3 kali adalah 1,1 g/dl. Hasil perhitungan kedua kondisi tersebut lebih rendah daripada nilai penurunan kadar Hb secara keseluruhan yaitu 1,14+0,9 g/dl. Menurut Zhang J. et al. dan Chamberlain G. dapat terjadi komplikasi sebagai penyulit proses kelahiran dapat terjadi pada kondisi ini. Hal tersebut yang sering terjadi pada pasien yang melakukan tiga atau lebih seksio sesaria adalah perlengketan. Efek dari perlengketan ini
adalah
memperlama tindakan operasi.40,57 Lamanya waktu operasi berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan.11 Tetapi, dikatakan dalam studi yang dilakukan oleh Juntunen (2004), terdapat perbedaan yang tidak terlalu signifikan antara grup studi (seksio sesaria multipel) dengan yang kontrol.11 4.1.5. Usia >35 tahun Umur ibu lebih dari sama dengan 35 tahun disebut sebagai advanced maternal age. Dan pada rentan umur tersebut memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami perdarahan obstetrik.59 Pada riset yang dibuat oleh Al-Zirqi et al. Ditemukan ibu berumur lebih dari 40 tahun memiliki kemungkinan untuk mengalami perdarahan lebih besar dibandingkan dengan yang berumur 25-29 tahun.9 Pada penelitian ini wanita yang memiliki umur lebih dari sama dengan 35 tahun terdapat 2 wanita. Tabel 7 Perdarahan pada ibu dengan umur > 35 tahun Variabel
Sampel
Hb pre-Seksio sesaria(g/dL)
Hb post-Seksio sesaria(g/dL)
Penurunan kadar Hb(g/dL)
1
12,4
9,9
2,5
2
1,1
9,6
1,1
3
11,55+1,2
9,75+0,21
1,8+0,99
33
Sesuai Tabel 7, jumlah penurunan kadar Hb pada ibu dengan umur >35 tahun mencapai 1,8+0,99 g/dL. Jika dibandingkan, jumlah penurunan ini hampir 1 kali lipat dari rata-rata secara keseluruhan yaitu 1,14+0,9 g/dL. Sesuai dengan bagaimana yang telah ditemukan oleh Hasegawa J. et al. di Jepang dan al-Zirqi et al. di Norwegia yang mengatakan bahwa risiko lebih tinggi dapat terjadi pada ibu berumur lebih dari sama dengan 35 tahun.9,59 Hal ini dapat disebabkan oleh adanya faktor-faktor kesehatan yang awalnya sudah dimiliki oleh ibu, seperti obesitas, diabetes mellitus, atau hipertensi.60 Selain itu, adanya penjelasan bahwa fungsi miometrium yang menurun seiring dengan bertambahnya umur dapat menyebabkan perdarahan, karena miometrium berfungsi untuk mengoklusi pembuluh darah ketika diinduksi dengan oksitosin yang diberikan.61
34
4.2. Keterbatasan Penelitian Dalam pelaksanaan penelitian, ditemukan beberapa keterbatasan seperti :
Bentuk penelitian cross sectional Meski mampu memberikan hubungan faktor risiko secara perhitungan hasil laboratorium, seharusnya penelitian ini juga menilai penurunan dengan dihubungkan dengan mililiter darah yang keluar ketika tindakan operatif.
Kurangnya rekam medis dengan data lab lengkap Rekam medis yang berisi data laboratorium lengkap sebelum dan sesudah tindakan seksio sesaria sangat sedikit sehingga banyak rekam medis masuk kedalam eksklusi.
Terbatasnya waktu pengambilan rekam medis Akses ke rekam medis yang mudah karena diperbolehkan untuk mengambil sendiri, namun waktu yang diberikan tidak cukup walau mulai dari pukul 09.00-15.00 WIB. Hal ini dikarenakan peneliti mengikuti kuliah yang sudah dijadwalkan.
35
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 4.3. Kesimpulan 1. Pada penelitian ini ditemukan rata-rata selisih kadar Hb sebelum dan sesudah tindakan seksio sesaria sebesar 1,14+0,9 g/dL. 2. Pada tiga wanita dengan kondisi normal didapatkan hasil penurunan kadar Hb sebanyak 0,5+0,17 g/dL yang lebih rendah jika dibandingkan dengan rata-rata keseluruhan yaitu 1,14+0,9 g/dL. 3. Pada 6 wanita dengan obesitas tipe I(1,37+0,78 g/dL) dan 4 wanita dengan obesitas tipe I I(1,98+1,1 g/dL) memiliki hasil penurunan kadar Hb lebih besar dibandingkan rata-rata penurunan kadar Hb total (1,14+0,9 g/dL). 4. Pada 8 wanita dengan jumlah tindakan seksio berulang sebanyak 2 kali (1,03+0,86 g/dL) dan 1 wanita dengan jumlah tindakan seksio berulang sebanyak 3 kali (1,1 g/dL) memiliki hasil yang lebih rendah daripada nilai penurunan kadar Hb secara keseluruhan yaitu 1,14+0,9 g/dL. 5. Pada 2 wanita dengan umur ibu yang lebih dari sama dengan 35 tahun memiliki penurunan kadar Hb yang mencapai 1,8+0,99 g/dL dan melebihi rata-rata secara keseluruhan yaitu 1,14+0,9 g/dL.
36
5.1.Saran Penelitian Agar dapat memberikan hasil yang lebih akurat, penelitian berikutnya menggunakan jumlah sampel yang lebih besar. Sehingga selain didapatkan hasil yang akurat, data dapat digunakan untuk mengamati hubungan antara faktor risiko persalinan dan perdarahan pada ibu hamil. Faktor risiko yang dimaksud berupa obesitas, seksio berulang, dan usia >35 tahun.
37
DAFTAR PUSTAKA 1. Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, Pettker CM, Funai EF, Illuzzi JL. Indications contributing to the increasing cesarean delivery rate. Obstet Gynecol 2011;118:29–38. 2. Finger C. Caesarean section rates skyrocket in Brazil. Many women are opting for Caesareans in the belief that it is a practical solution. Lancet 2003 362 (9384): 628 3. Hamilton BE, Hoyert DL, Martin JA, Strobino DM, Guyer B. Annual summary of vital statistics: 2010-2011. Pediatrics 2013;131:548–58 4. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osterman MJ, Wilson EC, Mathews TJ. Births: Final Data for 2010. Natl Vital Stat Rep 2012;61:1 5. Callaghan WM, Kuklina EV, Berg CJ. Trends in postpartum hemorrhage United States, 1994-2006. Am J Obstet Gynecol 2010;202:353e1-6 6. Rossen J, Okland I, Nilsen OB, Eggebo TM. Is there an inrease of postpartum hemorrhage and is severe hemorrhage associated with more frequent use of obstetric interventions? Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:1248-55 7. Matot I, Einav S, Goodman S, Zeldin A, Weissman C, Elchalal U. A survey of physicians’ attitudes toward blood transfusion in patients undergoing cesarean section. American journal of obstetrics and gynecology 2004, 190(2):462. 8. Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve R, Kramer MS. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. Maternal Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. CMAJ 2007;176:455–60. 9. Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray-Pedersen B. Prevalence and risk factors of severe obstetric haemorrhage. BJOG 2008;115:1265-1272
38
10. Fyfe EM, Thompson JMD, Anderson NH, Groom KM, McCowan LM. Maternal obesity and postpartum haemorrhage after vaginal and caesarean delivery among nulliparous women at term: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth 2012, 12:112. 11. Juntunen K, Makarainen L, Kirkinen P. Outcome after a high number (4-10) of repeated cesarean sections. BJOG 2004; 111:561-3. 12. Khan F, Khan M, Ali A, Chohan U. Estimation of blood loss during Caesarean section: an audit. JPMA The Journal of the Pakistan Medical Association 2006, 56(12):572. 13. The Millenium Development Goals Report. United Nations New York 2014, 5:28 14. Sherwood L. Human Physiology: From Cells to Systems, Seventh Edition. Cengage Learning 2010;11:391-4 15. Billett HH. Clinical Methods The History, Physical, and Laboratory Examinations, 3rd Ed. Emory University School of Medicine 1990;151:718-9 16. Moore KL, Dalley AF, Aguur AMR. Moore Clinically Oriented Anatomy : Seventh Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2014;3:384 17. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obs 23rd Edition. McGraw-Hill; 2:21-7; 5:114-5; 25:544-55 18. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Gilstrap III L, Wenstrom KD. Williams Obs 22nd Edition. McGraw-Hill; 26:587 19. Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG. Pregnancy and laboratory studies: a reference table for clinicians. Obstet Gynecol. 2009 Dec;114(6):1326-31. PMID:19935037 20. Gibbons L, Belizan JM, et al. The Global Numbers and Costs of Additionally Needed and Unnecessary Caesarean Sections Performed per Year: Overuse as Barrier to Universal Coverage. World Health Report. 2010. No. 30
39
21. Kempe G. Case of Dystocia Due to Uterine Myoma : Caesarean Section. The British Medical Journal. 1903. No.840 22. Agarwal K. Cesarean Myomectomy. South Asian Federation of Obstetrics and Gynecology. 2012. Vol 2(3):183-5 23. Noor S, Fawwad A, et al. Pregnancy with fibroids and its and its obstetric complication. J Ayub Med Cooll Abbottabad. 2009 OctDec;21(4):37-40 24. Chesley LC. Plasma and red cell volumes during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1972;112:440-50 25. Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC, Wiggins KM.Blood volume changes in pregnancy and the puerperium. Am J Obstet Gyencol 1962;84:1271–82. (Level III) 26. Clark SL, Yeh SY, Phelan JP, Bruce S, Paul RH. Emergency hysterectomy for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 1984;64:376– 80. (Level III) 27. ACOG BULLETIN. Clinical management Guidelines for ObstetricianGynecologists Number 76. ACOG Practice Bulletin 2006; 108:4. 28. Zhang J, Bricker L, Wray S, Quenby S: Poor uterine contractility in obese women.[see comment]. BJOG 2007, 114(3):343–8. 29. Gostynski M, Gutzwiler F, Kuulasmaa K, Doring A, Ferrario M, Grafnetter D, et al. Analysis of the relationship between total cholesterol, age, body mass index among males and females in the WHO
MONICA
Project.
Int
J
Obes
Relat
Metab
Disord
2004;28:1082-90 30. Babiychuk EB, Smith RD, Burdyga TV, Babiychuk VS, Wray S, Draeger A. Membrane cholesterol selectively regulates smooth muscle phasic contraction. J Membr Biol 2004;198:95–101. 31. Dreja K, Voldstedlund M, Vinten J, Tranum-Jensen J, Hellstrand P, Sward K. Cholesterol depletion disrupts caveolae and differentially impairs agonist-induced arterial contraction. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1267–72.
40
32. Smith RD, Babiychuk EB, Noble K, Draeger A, Wray S. Increased cholesterol decreases uterine activity: functional effects of cholesterol in pregnant rat myometrium. Am J Physiol 2004 (in press). 33. Simons K, Toomre D. Lipid rafts and signal transduction. Nat Rev Mol Cell Biol 2000;1:31–9. 34. Ishizaka N, Griendling KK, Lassegue B, Alexander RW. Angiotensin II type 1 receptor: relationship with caveolae and caveolin after initial agonist stimulation. Hypertension 1998;32:459–66. 35. Nakayama K, Obara K, Tanabe Y, Saito M, Ishikawa T, Nishizawa S. Interactive role of tyrosine kinase, protein kinase C, and Rho/Rho kinase systems in the mechanotransduction of vascular smooth muscles. Biorheology 2003;40:307–14. 36. Gimpl G, Fahrenholz F. Human oxytocin receptors in cholesterol-rich vs.cholesterol-poor microdomains of the plasma membrane. Eur J Biochem 2000;267:2483–97. 37. Kim BK, Ozaki H, Hori M, Takahashi K, Karaki H. Increased contractility of rat uterine smooth muscle at the end of pregnancy. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol 1998;121:165–73. 38. Ramsay JE, Ferrell W, Crawford L, Wallace M, Greer IE, Sattar NJ. Maternal obesity is associated with dysregulation of metabolic vascular and inflammatory pathways. J Clin Endocrinol Metabol 2002;87: 4231–7. 39. Pulkkinen MO, Nyman S, Hamalainen MM, Mattinen J. Proton NMR spectroscopy of the phospholipids in human uterine smooth muscle and placenta. Gynecol Obstet Invest 1998;46:220–4. 40. Sobande A, Eskandar M. Multiple repeat caesarean sections: complications and outcomes. J Obstet Gynaecol Can 2006; 28(3):193197 41. Krieg SA, Henne MB, Westphal LM. Obstetric outcomes in donor oocyte pregnancies compared with advanced maternal age in in vitro fertilization pregnancies. Fertil Steril 2008; 90: 65-70.
41
42. Yogev Y, Melamed N, Bardin R, Tenenbaum-Gavish K, Ben- Shitrit G, Ben-Haroush A. Pregnancy outcome at extremely advanced maternal age. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 558. e1-e7. 43. Jahromi BN, Husseini Z. Pregnancy outcome at maternal age 40 and older. Taiwan J Obstet Gynecol 2008; 47: 318-21. 44. Diejomaoh MF, Al-Shamali IA, Al-Kandari F, Al-Qenae M, Mohd AT. The reproductive performance of women at 40 years and over. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 126: 33-38. 45. Sohani V. Advanced maternal age and obstetric performance. Apollo Med 2009; 6:258-63 46. Xiaoli L, Weiyuan Z. Effect of maternal age on pregnancy: a retrospective cohort study. Chinesese Medical Journal 2014;127:224146 47. Luke, B., and M. B. Brown.
Elevated risks of pregnancy
complications and adverse outcomes with increasing maternal age. Hum. Reprod. 2007 22:1264–72. 48. Smith, G. C., Y. Cordeaux, I. R. White, D. Pasupathy, H. MissfelderLobos, J. P. Pell, et al. The effect of delaying childbirth on primary cesarean section rates. PLoS Med. 2008 5:e144. 49. Singh B, Adhikari N, Ghimire S, Dhital S. Post-Operative Drop in Hemoglobin and Need of Blood Transfusion in Cesarean Section at Dhulikel Hospital, Kathmandu University Hospital. Kathmandu Univ Med J 2013;42(2):144-6 50. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine: 17th Edition. McGraw-Hill;101:662 51. Tagawa ST, Dorff TB, Rochanda L, Ye W, Boyle S, Raghaban D, Lieskovsky G, Skinner DG, Quinn DI, Liebman HA. Subclinical haemostatic activation and current surgeon volume predict bleeding with open radical retropubic prostatectomy. BJUI 2008; 102:10861091
42
52. Horowitz E, Yogev Y, Ben-Haroush A, Rabinerson D, Feldberg D, Kaplan B. Routine hemoglobin testing following an elective Cesarean section : is it necessary? J Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Oct; 14(4):223-5 53. WHO. Appropriate body-mass index for populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet 2004; 363: 157-63 54. Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2011 Sep;118(3):561-8 55. Samartzis D, Karppinen J, Cheung JPY, Lotz J. Disk degeneration and low back pain: are they fat-related conditions? Global Spine Journal 2013;3(3): 133–44 56. Perlow JK, Morgan MA. Massive maternal obesity and perioperative cesarean morbidity. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:560-5 57. Chamberlain G. What is the correct caesarean section rate? Br J Obstet Gynaecol 1993;100:403-4. 58. Tower CL, Strachan BK, Baker PN. Long-term implications of caesarean section. J Obstet Gynaecol 2000;20(4):365–7. 59. Hasegawa J, Matsuoka R, et al. Predisposing factors for massive hemorrhage during Cesarean section in patients with placenta previa. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 80-84. 60. Hansen JP. Older maternal age and pregnancy o.utcome: a review of the literature. Obstet Gynecol 1986; 41:726-42. 61. Rosenthal AN, Paterson Brown S. Is there an incremental rise in the risk of obstetric intervention with increasing maternal age? British Journal Obstet Gynecol 1998; 105: 1064-69.
43
LAMPIRAN
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
:
Mohammad Ramadhian Prawiro
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir
:
Jakarta, 15 Februari 1995
Agama
:
Islam
Alamat
:
Jl. Tebet Timur Dalam No. 127 Kecamatan Tebet, Jakarta Selatan, 12820
Nomor Telepon/HP
:
+62812 9819 5916
Email
:
[email protected]
Riwayat Pendidikan 1. SDNP IKIP PERCONTOHAN Rawamangun
(2000 – 2006)
2. SMP Labschool Rawamangun
(2006 – 2009)
3. SMA Labschool Rawamangun
(2009 – 2012)
4. Program Studi Pendidikan Dokter
(2012 – Sekarang)
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
