2010
LAPORAN PENELITIAN Pengembangan Pelayanan Kesehatan Komprehensif berbasis Primary Health Care (PHC) bagi Pekerja Seks Perempuan (PSP) di Bali;
Penjajagan Pendekatan Struktur Sosial Masyarakat dalam Penanggulangan HIV-AIDS
IKATAN AHLI KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA PENGURUS DAERAH BALI
LAPORAN PENELITIAN Pengembangan Pelayanan Kesehatan Komprehensif berbasis Primary Health Care (PHC) bagi Pekerja Seks Perempuan (PSP) di Bali;
Penjajagan Pendekatan Struktur Sosial Masyarakat dalam Penanggulangan HIV-AIDS
Tim Peneliti: Pande Putu Januraga Luh Putu Lila Wulandari Ni Made Sri Nopiyani
IKATAN AHLI KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (IAKMI) PENGURUS DAERAH BALI Didukung oleh: Komisi Penanggulangan AIDS Nasional (KPAN) dan HIV Cooperation Program for Indonesia (HCPI)
KATA PENGANTAR Tidak terasa sudah lebih dari enam bulan kami mengerjakan penelitian ini. Banyak hal yang terjadi selama proses ini berlangsung, banyak temuan yang membuat kami terperangah, membuat kami semakin optimis dan bahkan membuat kami juga terkadang menjadi pesimis. Dari sisi hasil, mungkin kami belum mampu mengidentifikasi secara tepat model pelayanan kesehatan komprehensif yang benar-benar sesuai bagi kelompok PSP khususnya jika diberikan oleh Puskesmas. Pertama karena penelitian ini memang bersifat penjajakan dan kedua karena memang bukan operational research, tetapi kami menemukan bahwa tidak ada hubungan yang acak diantara “masyarakat lokasi”. Semuanya terpola dan bermuara pada satu pertanyaan bahwa sudah tepatkah semua upaya kita yang sangat terfokus pada PSP dalam mencegah epidemic, padahal kelompok ini sangat mobile sementara yang bersifat menetap justru adalah mucikari dan pelanggan? Sudah saatnyakah kita menggeser fokus program kepada pelanggan atau masyarakat dimana pelanggan tersebut berasal? Sudah saatnyakah kita mengembangkan sistem informasi surveilans yang memadai dengan melibatkan pemberi pelayanan kesehatan swasta untuk menjaring masalah riil di masyarakat khususnya pada pelanggan dan komunitas yang terkait dengan mereka? Memang banyak yang belum berhasil dijawab tetapi kami tidak ingin luput untuk mengucapkan terimakasih kepada seluruh pihak yang membantu terlaksananya penelitian ini, terutama kepada para mentor kami, Ibu Abby Ruddick, PhD yang dengan sabar membantu secara detail penulisan laporan ini serta Pak Made Setiawan, PhD yang secara khusus melatih kami berpikir di luar kotak ilmu kedokteran yang menjadi pondasi keilmuan kami. Semoga sebuah pekerjaan kecil yang tidak seberapa ini bisa memberi sebuah masukan atau paling tidak bahan pertanyaan bagi kita semua, kemana arah perang terhadap epidemi ini akan ditujukan.
Peneliti
ii
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ..................................................................................................................... i Daftar Isi .............................................................................................................................. ii Executive Summary ............................................................................................................ iii Bab I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1 Latar Belakang................................................................................................................. 1 Pertanyaan Penelitian ...................................................................................................... 6 Tujuan Penelitian ............................................................................................................. 6 Manfaat Penelitian ........................................................................................................... 6 Bab II METODOLOGI PENELITIAN ...................................................................................... 8 Rancangan Penelitian ...................................................................................................... 8 Lokasi Penelitian .............................................................................................................. 8 Subjek Penelitian ............................................................................................................. 8 Instrumen Penelitian ....................................................................................................... 9 Rencana Analisis ............................................................................................................ 11 Validasi Data.................................................................................................................. 12 Etika Penelitian .............................................................................................................. 12 Pelaporan dan Publikasi................................................................................................. 12 Bab III HASIL DAN PEMBAHASAN .................................................................................... 14 Organisasi Lokasi Prostitusi Di Bali ................................................................................ 14 Pengetahuan, Sikap dan Perilaku terkait IMS dan HIV-AIDS; Kapan memakai kondom? ...................................................................................................................................... 22 Puskesmas Sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Komprehensif Berbasis PHC bagi PSP dan Masyarakat Terkait; Mungkinkah? .......................................................................... 29 Hambatan Dalam Mengakses Pelayanan Kesehatan ; Antara need dan demand ......... 33 Potensi Keterlibatan Struktur Sosial Masyarakat dalam Program Pelayanan Kesehatan Komprehensif bagi PSP ................................................................................................. 38 Bab IV KESIMPULAN ......................................................................................................... 50 Bab V REKOMENDASI ....................................................................................................... 51 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 54 Tim Peneliti ....................................................................................................................... 57
iii
EXECUTIVE SUMMARY
DEVELOPMENT OF COMPREHENSIVE PRIMARY-HEALTHCARE-BASED SERVICES FOR FEMALE SEX WORKERS IN BALI:
SOUNDING OUT THE POSSIBILITY OF COMMUNITY SOCIAL ORDER IN PREVENTING HIV-AIDS Pande Putu Januraga, Luh Putu Lila Wulandari, Ni Made Sri Nopiyani (IAKMI Bali)
BACKGROUND The proportion of HIV cases transmitted through heterosexual contacts has been increasing in Bali particularly due to huge expansion of commercial sex industry in Bali that grows uncontrollable. The increasing numbers of FSWs along with the spread of prostitution areas in many areas in Bali has contributed to the large number of HIV transmission. FSWs comprise the core groups for transmitting and acquiring the diseases. This implicates that they are the most vulnerable groups that plays significant roles in transmitting the disease among them, their clients and finally the general population. Particular attention is therefore needed to curb the further spread of HIV epidemic. Comprehensive health care services developed specifically for them, for example, is obviously needed. Although health care services are already available in place, unfortunately they are somewhat partial and less integrated, and therefore challenge its sustainability. One of the most important ingredients for maintaining sustainability of the comprehensive health care programs for FSWs is the involvement and commitment from the policy makers. It is therefore, their perceptions on how would comprehensive and integrated health services be developed for FSWs is worth exploring. In addition, the perception of those who will be the targets of policy would also important as to explore their needs, demands, and challenges they would face. MAIN RESEARCH QUESTIONS: How primary health care approaches would be adopted to control the risk of HIV-AIDS transmission among female sex workers in Bali. OBJECTIVES: 1. To explore perceptions of policy makers, influential others, law enforcement bodies, and primary health care service providers (Puskesmas) towards adoption of primary health care approach to curb HIV-AIDS transmission with the episentrum of FSWs. 2. To identify barriers of seeking health services for STDs and HIV-AIDS experienced by FSWs , and explore possible solutions accordingly 3. To analyze the possibility of involving FSWs, pimps/madams and clients within the primary health care approaches that might be developed to curb HIV-AIDS transmission.
iv
METHODS: Using a qualitative research design, we have interviewed policy makers ( such as the head of health offices, and other influential groups, the head of primary healthcare centers, the head of the villages, and other law enforcement agencies. We have also interviewed pimps, FSWs, and clients. Question guide was developed prior to conducting an interview. The sequences and the words used in the question guide were not rigid. It was only intended to guide the process of interview. Informed consent was provided for the participants prior to an interview process Content analysis was used to analyze the results, and data was validated using several techniques of validating qualitative data such as member checking, peer debriefing, and comparison with other studies. Ethical clearance was obtained from International Review Board of the Yayasan Kerthi praja RESULT AND DISCUSSION There are several themes emerged during the interview, they were “the physical, social and legal context of sex work industry in Bali”,” structural approaches as an updated HIV interventions at some red light areas in Bali”, “knowledge, attitude, and behaviors towards STDs and HIV and condom use”, “perspectives on comprehensive services among policy makers, barriers on accessing health services”, potential involvement of community social order in comprehensive healthcare approach for FSWs The majority of policy makers agency have been aware of the alarming spread of HIVAIDs with the epicentrum of FSWs. They also acknowledged the lack of success of repressive approaches, thus preferring a more participatory and adequate approach to curb the HIV infection among FSWs. They are also fully aware of the paramount roles of Puskesmas as the primary health care services available for FSWs and the adjacent communities. However, it is acknowledged that empowerment of Puskesmas should be enhanced in order for it to be effective in providing comprehensive health care services for FSWs. The overloaded duties, lack of qualities of human resources, inadequate facilities were among the challenges that should be considered. The main barriers encountered by FSWs in seeking health care services are related to issues on convenience, privacy, and communication. In most cases, these issues are often neglected by the Puskesmas. The themes on possible contribution on healthcare financing for FSWs was also emerged. This issue has been neglected possibly due to the stigma attached to this group. The potential role of as peer educators was also emerged.
1
BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG Salah satu dari delapan strategi pembangunan milenium semesta (Millennium Development Goals; MDGs) mengisyaratkan semua negara di dunia untuk memerangi penularan HIV-AIDS. Pada tahun 2008 di seluruh dunia jumlah orang yang hidup dengan HIVAIDS terus meningkat dan diperkirakan telah mencapai angka 33,4 juta jiwa. Jumlah ini lebih banyak 20% dibandingkan data pada tahun 2000 dan angka prevalensinya telah meningkat tiga kali lipat sejak tahun 1990 (UNAIDS, 2009) Di Indonesia, HIV-AIDS yang merupakan new emerging diseases, telah merupakan pandemi di semua kawasan (Depkes, 2001). Penyakit ini beberapa tahun terakhir menunjukkan kejadian peningkatan yang mengkhawatirkan. Sampai dengan tahun 2009 jumlah kumulatif kasus AIDS yang dilaporkan mencapai angka 19.973 kasus dan tersebar di 32 provinsi di Indonesia. Selain peningkatan jumlah kumulatif, jumlah kasus baru HIV-AIDS yang dilaporkan juga terus meningkat, pada tahun 2008 jumlah kasus baru yang dilaporkan adalah 4.969 orang meningkat dua kali lipat dibandingkan tahun 2006 sebesar 2.873 orang (Spiritia, 2009). Semakin mudahnya komunikasi dan transportasi antar wilayah serta semakin tersebarnya sentra-sentra pembangunan ekonomi ternyata secara simultan juga telah memperbesar risiko terjadinya penyebaran HIV-AIDS. Bali adalah daerah yang memiliki kerentanan yang tinggi bagi penularan HIV-AIDS. Estimasi Depkes RI pada tahun 2006 menunjukkan sebanyak 230.250 orang memiliki risiko tinggi untuk tertular HIV-AIDS. Hingga Agustus 2009, jumlah total kasus HIV-AIDS di Bali yang dilaporkan oleh Dinas Kesehatan adalah 3.047 kasus dengan total kematian sejumlah 281 kasus. Data Dinas Kesehatan hingga Agustus 2009 menunjukkan sebanyak 2.021 kasus (66,33%) tercatat tertular melalui hubungan heteroseksual, sementara 724 (23,76%) kasus dari pemakai narkoba suntik. Peningkatan kejadian HIV-AIDS di Bali sesungguhnya membawa kerugian di banyak sektor. Di bidang ekonomi, peningkatan kejadian HIV-AIDS menyumbang kerugian yang cukup besar akibat hilangnya waktu produktif penderita dan mereka yang terlibat dalam penanganan penderita. Kerugian tersebut belum termasuk besarnya dana yang harus dialokasikan untuk menangani penderita HIV-AIDS. Salah satu penyebab utama meningkatnya penularan kasus HIV-AIDS akibat hubungan heteroseksual di Bali adalah meluasnya kegiatan prostitusi oleh pekerja seks perempuan (PSP)
2
yang sulit dipantau dan dikendalikan (Muliawan, 2003). Hasil serosurvei yang dilakukan Dinkes Bali pada tahun 2003, 2006 dan 2009 menunjukkan peningkatan infeksi HIV-AIDS pada PSP dari 3% meningkat menjadi 14% dan terakhir menjadi 20%. Sementara prevalensi pria pelanggan PSP yang tertular juga mengalami peningkatan dari 1% pada tahun 2003 menjadi 2% pada tahun 2009. Kemajuan sektor pariwisata, terbukanya lapangan kerja baru, dan tingginya arus pendatang, ditambah dengan belum optimalnya berbagai upaya intervensi untuk mengurangi perilaku berisiko pada PSP dan pelanggannya menjadi faktor pemicu yang menambah berat permasalahan. Gelombang penularan infeksi HIV dengan episentrum PSP ini sangat mengkhawatirkan, karena risiko penularan tidak hanya terjadi antara PSP dan pelanggan. Pelanggan tersebut dapat menularkan infeksi yang diperolehnya kepada pasangan seksualnya yang lain termasuk istri mereka dirumah. Sayangnya, apabila istri mereka sedang hamil maka infeksi tersebut dapat menular kepada bayi yang dilahirkan (Muliawan, 2003). Komisi Penanggulangan AIDS Provinsi Bali (2009) melaporkan terdapat 1301 orang PSP yang tersebar di berbagai lokasi prostitusi di Kabupaten Badung, Buleleng, Tabanan dan Kota Denpasar. Jumlah PSP yang cukup besar tersebut sejalan dengan tingginya target pasar mereka di Bali. Depkes melalui sebuah studi di tahun 2006 memperkirakan terdapat 82.840 orang pelanggan PSP langsung dan 25.740 orang pelanggan PSP tidak langsung yang berada dalam kelompok berisiko tinggi. Yayasan Kerti Praja (YKP) mencatat ada delapan lokasi prostitusi di Denpasar. Mulai dari wilayah Blanjong dan Semawang, Jl Danau Tempe, Carik (Ubung), Gatot Subroto, serta tiga lokasi di Padanggalak. Selain Kota Denpasar, lokasi prostitusi juga tersebar di seluruh Bali. Yayasan Citra Usadha Indonesia (YCUI) mencatat sebaran utama lokasi prostitusi di luar Denpasar berada di Kabupaten Badung dan Buleleng, sisanya juga tersebar di berbagai wilayah kabupaten Karangasem, Jembrana, Gianyar, Bangli dan Tabanan. Sebaran lokasi prostitusi ini belum termasuk tempat hiburan malam, bungalow, panti pijat, kafe, dan warung remangremang yang telah merambah berbagai desa di Bali. Fakta semakin meningkatnya jumlah PSP dan semakin tersebarnya lokasi prostitusi di berbagai daerah di Bali, merupakan hambatan tersendiri dalam upaya pencegahan penularan HIV-AIDS. Dari sudut pandang kesehatan masyarakat, kelompok PSP adalah populasi kunci yang membutuhkan pelayanan kesehatan yang komprehensif dan berkesinambungan. Pelayanan kesehatan kepada PSP secara khusus dibutuhkan untuk mencegah penularan IMS dan HIV-AIDS dengan episentrum PSP. Pelayanan kesehatan terpadu kepada PSP setidaknya terdiri dari pelayanan yang bersifat kuratif yaitu penanganan pada kasus infeksi menular
3
seksual (IMS) dan HIV-AIDS serta program yang bersifat promotif dan preventif seperti screening, voluntary counselling and testing (VCT), pelayanan kontrasepsi khususnya upaya peningkatan akses dan pemanfaatan kondom, dan dan berbagai layanan perubahan perilaku seperti penyuluhan dan pendampingan (Scambler and Scambler, 1995, Spice, 2007, Vuylsteke et al., 2001) Selain kepada PSP, pelayanan kesehatan khususnya intervensi perubahan perilaku seharusnya menyentuh para pelanggan sebagai kelompok masyarakat terkait dalam lingkaran lapis pertama penyebaran HIV-AIDS dengan episentrum PSP, hal ini menjadi penting karena permintaan PSP agar pelanggannya memakai kondom masih sulit diterapkan akibat rendahnya posisi tawar mereka (Muliawan, 2003, Ford et al., 2002). Hal lain yang juga berpengaruh adalah berbagai praktek keliru yang dilakukan pelanggan untuk mencegah penularan HIV-AIDS dan IMS (Fajans et al., 1994). Selama ini beberapa program pelayanan kesehatan bagi PSP telah dikembangkan baik oleh pihak pemerintah daerah (Pemda) maupun oleh pihak lembaga swadaya masyarakat (LSM), namun berbagai program pelayanan kesehatan yang menyasar PSP di Bali dianggap kurang efektif oleh beberapa kelompok penggiat penanggulangan HIV-AIDS seperti LSM, KPAP dan kelompok akademisi. Beberapa hal yang menjadi masalah utama program pelayanan kesehatan kepada PSP di Bali adalah: 1. Peran pemerintah daerah dalam pengembangan pelayanan kesehatan pada kelompok ini sangat belum memadai. Selama ini program Pemda hanya terfokus pada upayaupaya penyediaan klinik IMS yang dana operasionalnya masih dibantu oleh Global Fund serta pada upaya pengadaan obat IMS yang dalam banyak kasus sudah dilaporkan resisten, padahal peran pemerintah sangat dibutuhkan untuk meningkatkan integrasi pelayanan dan menjamin keberlangsungan program pelayanan kesehatan bagi kelompok PSP. Upaya untuk meningkatkan peran pemerintah yang melembaga dalam pemberian pelayanan kesehatan bagi PSP adalah salah satu bentuk intervensi struktural dalam penanggulangan HIV-AIDS (Scambler and Scambler, 1995). Intervensi struktural dimaksudkan sebagai suatu upaya untuk melakukan perubahan pada sifat fundamental dari sebuah sistem sosial masyarakat yang menghambat berbagai upaya pemberian pelayanan kesehatan yang sesungguhnya dapat dikerjakan oleh lembaga pelayanan pemerintah dan swasta (Scambler and Scambler, 1995). Pada kasus PSP di Bali perubahan pada tingkat struktur sosial harus melibatkan seluruh sektor terkait dari Dinas Kesehatan, Dinas Sosial, Dinas Pariwisata, Kepolisian, aparat di tingkat bawah
4
seperti kepala desa atau lurah. Secara khusus masyarakat luas yang diwakili LSM, dan kelompok berpengaruh lainnya seperti tokoh agama dapat memberikan dukungan politik dari luar parlemen yang dilakukan secara konsisten dan berkesinambungan. 2. Program yang dikembangkan masih bersifat parsial atau kurang terintegrasi dengan sistem pelayanan kesehatan yang ada. Hasil wawancara singkat dengan staf KPAP Bali diketahui bahwa respon yang baik dari setiap kegiatan yang ditawarkan oleh KPAP Bali hanya didapatkan dari pihak LSM, padahal integrasi pelayanan kesehatan kepada PSP memerlukan peran berbagai pihak, seperti yang disebutkan di atas. Kurangnya respon pihak pemerintah dan segenap jajarannya terjadi karena masih rendahnya komitmen politik untuk mengakui keberadaan PSP dan tentu saja komitmen untuk menyediakan pelayanan, keterbatasan anggaran, kurangnya fasilitas dan kapasitas staf. 3. Program yang dikembangkan kurang melibatkan partisipasi PSP. Penjangkauan kelompok ini masih lebih banyak dilakukan oleh LSM. 4. Masih terdapat diskriminasi dalam pemberian pelayanan oleh petugas kesehatan di klinik IMS milik pemerintah. Hasil wawancara singkat dengan staf dari KPAP dan YKP menyebutkan bahwa akibat kurangnya pengalaman dan kapasitas, petugas kesehatan di klinik milik pemerintah yang melayani IMS sering memperlihatkan sikap yang menyebabkan ketidaknyamanan dan keengganan PSP untuk datang lagi, akibatnya cakupan pelayanan di fasilitas pelayanan milik pemerintah menjadi rendah. Fakta ini didukung hasil wawancara dengan kepala seksi P2M Dinas Kesehatan Provinsi Bali. Kurang efektifnya berbagai program pelayanan kesehatan kepada kelompok PSP semakin diperburuk oleh munculnya kontroversi politik dari para pemangku kepentingan (policy stakeholders) di Bali. Salah satu upaya KPAP Bali untuk memperkuat peran pemerintah daerah dalam pengembangan program kesehatan masyarakat dalam bentuk kebijakan supervisi ketat bagi PSP dan pelanggannya malah berkembang menjadi sebuah isu kebijakan yang dianggap melegalisasi prostitusi dalam bentuk lokalisasi. Tampaknya dibutuhkan suatu inovasi pengembangan program yang lebih sesuai dengan kondisi dan penerimaan para pemangku kepentingan lokal. Sesungguhnya ada beberapa pendekatan pelayanan kesehatan masyarakat (public health approach) pada kelompok PSP yang telah berhasil diterapkan di beberapa negara tetangga dan mungkin bisa diadopsi di Bali. Beberapa ciri utama dari keberhasilan pelayanan kesehatan tersebut adalah adanya partisipasi kelompok PSP (Asthana and Oostvogels, 1996), pelayanan yang dikembangkan tidak memposisikan PSP sebagai kelompok subordinat dan tereksploitasi (Asthana and Oostvogels, 1996), adanya peningkatan kapasitas sistem pelayanan
5
kesehatan berbasis wilayah yang sudah ada, adanya koordinasi lintas sektor dan antar lini pemberi pelayanan, serta dukungan kelembagaan atau komitmen yang kuat dari elit dan penyusun kebijakan (Wong, 2003, Walton et al., 2004) Salah satu pendekatan pelayanan kesehatan yang memungkinkan pengintegrasian berbagai karakteristik tersebut di atas adalah model primary health care (PHC). Beberapa hasil studi di beberapa negara Afrika dan Amerika menunjukkan bahwa mengintegrasikan penanganan
HIV-AIDS
ke
dalam
PHC
mampu
meningkatkan
pemanfaatan
kondom,
meningkatkan penerimaan terhadap VCT, dan meningkatkan kapasitas petugas kesehatan dalam mengintegrasikan pelayanan serta dapat memperkuat sistem pelayanan kesehatan yang sudah ada, sehingga lebih menjamin sustainabilitas program (WHO, 2008). Selain itu pendekatan PHC memiliki keunggulan karakteristik sebagai berikut: didasarkan pada prinsip equity dan universal coverage, melibatkan partisipasi komunitas sasaran, memanfaatkan teknologi yang sesuai, terdapat kerjasama lintas sektor, menekankan pada upaya pencegahan dan promosi, tetapi tetap memberikan perhatian pada upaya kuratif, dan perluasan pelayanan pada kelompok berisiko dan yang terpinggirkan (marginalized population) seperti kelompok PSP (WHO, 2008). Pendekatan PHC menjadi relevan dalam konteks Bali karena jaringan pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas) yang sudah tersebar merata di seluruh daerah bahkan sampai ke tingkat desa serta telah terbukti keberhasilannya dalam upaya penurunan angka kematian ibu dan bayi. Struktur pelayanan kesehatan masyarakat yang melembaga dalam konsep wilayah binaan dan pelayanan merupakan suatu modal dan sekaligus merupakan suatu bentuk tanggung jawab institusi mengatasi berbagai masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja mereka. Keberhasilan pengembangan, pelaksanaan dan keberlanjutan suatu program, sangat tergantung pada respon, dukungan dan komitmen para elit dan penyusun kebijakan sehingga pendapat mereka terhadap upaya pengembangan pendekatan PHC untuk mengendalikan risiko penularan HIV-AIDS PSP di Bali menjadi penting untuk diketahui. Peningkatan komitmen pemerintah secara khusus biasanya disebabkan oleh peningkatan kesadaran terhadap pentingnya suatu masalah atau akibat tekanan publik, sehingga pendapat kelompok berpengaruh dalam pengambilan kebijakan pengembangan pelayanan kesehatan bagi PSP juga harus diidentifikasi. Pendapat subjek kebijakan yaitu kelompok PSP, mucikari dan pelanggan juga perlu dieksplorasi untuk mengetahui hambatan PSP dalam mencari pelayanan kesehatan, hambatan untuk tetap menggunakan kondom dalam transaksi seks, dan solusi yang mungkin
6
diterapkan serta kemungkinan potensi keterlibatan mereka dalam program yang akan dikembangkan.
PERTANYAAN PENELITIAN Bagaimanakah pendekatan pelayanan primary health care yang dapat dikembangkan untuk mengendalikan risiko penularan HIV-AIDS pada PSP dan pelanggannya di Bali?
TUJUAN PENELITIAN 4. Untuk mengetahui persepsi elit, penyusun kebijakan, dan kelompok berpengaruh terhadap pengembangan pendekatan primary health care untuk menanggulangi HIV-AIDS dengan episentrum PSP. 5. Untuk mengetahui hambatan PSP dan pelanggan dalam mencari pelayanan kesehatan IMS dan HIV-AIDS, serta solusi yang mungkin diterapkan untuk mengatasi hambatan tersebut. 6. Untuk mengetahui potensi keterlibatan PSP, mucikari dan pelanggan pada pendekatan PHC yang mungkin dikembangkan untuk menanggulangi masalah penyebaran HIV-AIDS pada PSP.
MANFAAT PENELITIAN 1. Pelaksanaan penelitian dan kemudian hasil penelitian dapat dimanfaatkan sebagai media dan bahan advokasi kebijakan berbasis bukti bagi pengembangan model pelayanan kesehatan yang komprehensif dan berkesinambungan bagi kelompok populasi kunci PSP. Seminar telah dilakukan sebanyak dua kali yaitu kegiatan sosialisasi sebelum penelitian, seminar advokasi di tingkat Provinsi Bali dengan mengundang para elit, penyusun kebijakan, kelompok berpengaruh, dan subjek kebijakan. Selain itu, hasil penelitian juga akan diformulasikan dalam bentuk brief report yang akan diberikan kepada para pemangku kepentingan sebagai bahan advokasi
bagi
upaya
peningkatan
komitmen
pemerintah
pengembangan pelayanan kesehatan berbasis PHC bagi PSP.
daerah
dalam
7
2. Hasil penelitian dapat dijadikan landasan bagi suatu studi lanjutan tentang kelayakan pengembangan model pelayanan kesehatan bagi kelompok PSP, khususnya pada aspek kuantitatif seperti pendanaan dan potensi pasar.
8
BAB II METODOLOGI PENELITIAN
RANCANGAN PENELITIAN Penelitian ini bersifat kualitatif, dimana data diambil dalam suatu rentang waktu tertentu.
LOKASI PENELITIAN Penelitian dilakukan di tiga wilayah kabupaten/kota yaitu: Kota Denpasar, Kabupaten Badung dan Kabupaten Buleleng. Ketiga wilayah ini dipilih karena memiliki cluster lokasi prostitusi terbanyak dan memiliki jumlah PSP terbanyak di Provinsi Bali. Lokasi prostitusi yang dipilih adalah Sanur dan Padanggalak di Denpasar, Aseman dan Gunung Lawu di Badung dan Bungkulan dan Grokgak di Buleleng.
SUBJEK PENELITIAN Subjek penelitian dipilih secara purposive untuk memperoleh “rich-information cases” (Malterud, 2001). Berikut ini adalah responden yang berhasil diwawancarai dalam penelitian ini: 1. Elit kebijakan yang dipilih adalah mereka yang menduduki posisi tinggi dalam pemerintahan dan parlemen, memiliki akses ke sesame elit dan ke organisasi lainnya, serta memiliki kewenangan menyusun kebijakan yang terkait masalah PSP di Bali terdiri dari kepala Dinas Kesehatan, kepala Dinas Sosial, dan anggota DPRD dari komisi yang membidangi kesehatan dan sosial yang berjumlah 11 orang. 2. Penyusun kebijakan yaitu mereka yang memiliki kewenangan mengambil kebijakan yang bersifat internal organisasi di tingkat pelaksana, terdiri dari kepala Puskesmas, kepala desa atau lurah, dan pihak penegak keamanan yaitu kepala kepolisian sektor dan kepala kepolisian pamong praja. Jumlah yang berhasil diwawancarai adalah 10 orang. 3. Kelompok berpengaruh yaitu kelompok LSM pemerhati masalah PSP dan kelompok lembaga adat dan agama. Kelompok ini penting karena memiliki perhatian dan cara yang berbeda dalam menanggapi penanggulangan HIV dan AIDS bagi PSP. Mereka yang berhasil diwawancarai berjumlah 5 orang. 4. Subjek kebijakan; mucikari, PSP, dan pelanggan yang berjumlah 51 orang.
9
INSTRUMEN PENELITIAN Wawancara mendalam dilakukan dengan pedoman wawancara (open ended question), urutan pertanyaan atau kalimat tidak kaku, bisa dimodifikasi sesuai dengan kebutuhan dan respon informan (Mason, 2002, Paton, 1987, Ritchie, 2001). Beberapa tema kunci yang digali dalam wawancara mendalam adalah: 1. Elit kebijakan: a. Persepsi terhadap masalah HIV-AIDS di Bali. b. Persepsi terhadap keberadaan PSP dan kegiatan prostitusi di Bali. c. Persepsi terhadap perilaku berisiko pada PSP dan pelanggannya yang merupakan faktor risiko penularan HIV dan AIDS di Bali. d. Persepsi terhadap pentingnya pelayanan kesehatan yang komprehensif dan berkesinambungan termasuk intervensi perubahan perilaku bagi PSP dan pelanggannya di Bali. e. Persepsi terhadap bagaimana seharusnya pemerintah mengambil peran dalam pemberian pelayanan kesehatan secara komprehensif dan berkesinambungan termasuk intervensi perubahan perilaku pada PSP dan pelanggannya di Bali (peran dalam penganggaran, pengembangan kebijakan, pengembangan dan pelaksanaan program yang bersifat sektoral dan lintas sektor). f.
Persepsi terhadap revitalisasi PHC sebagai bentuk kebijakan penguatan lembaga dan sistem kesehatan yang ada agar mampu memberikan pelayanan kesehatan secara komprehensif termasuk intervensi perubahan perilaku kepada kelompok PSP dan pelanggannya di Bali.
2. Kelompok berpengaruh: a. Persepsi terhadap masalah HIV-AIDS di Bali. b. Persepsi terhadap keberadaan PSP dan kegiatan prostitusi di Bali. c. Persepsi terhadap perilaku berisiko pada PSP dan pelanggannya yang merupakan faktor risiko penularan HIV-AIDS di Bali. d. Persepsi terhadap bagaimana masing-masing lembaga dapat berperan mengatasi masalah PSP khususnya yang berkaitan dengan faktor risiko penularan HIV-AIDS di Bali. e. Persepsi terhadap bagaimana kerjasama lintas sektor dapat diperkuat untuk mengatasi masalah PSP khususnya yang berkaitan dengan faktor risiko penularan HIV-AIDS di Bali.
10
f.
Persepsi terhadap pendekatan pelayanan kesehatan berbasis PHC sebagai wadah kerjasama lintas sektor yang memungkinkan keterlibatan mereka dalam memberikan pelayanan kesehatan secara komprehensif termasuk intervensi perubahan perilaku kepada kelompok PSP dan pelanggannya.
3. Kepala Puskesmas: a. Persepsi terhadap masalah HIV-AIDS di Bali. b. Persepsi terhadap keberadaan PSP dan kegiatan prostitusi di Bali. c. Persepsi terhadap perilaku berisiko pada PSP dan pelanggannya yang merupakan faktor risiko penularan HIV-AIDS di Bali. d. Persepsi terhadap potensi dan peran Puskesmas dalam pemberian pelayanan kesehatan secara komprehensif termasuk intervensi perubahan perilaku pada PSP dan pelanggannya. e. Persepsi terhadap berbagai hambatan atau kendala dalam pemberian pelayanan kesehatan secara komprehensif termasuk intervensi perubahan perilaku pada PSP dan pelanggannya. f.
Persepsi terhadap pengembangan community health workers (CHWs) dari kelompok PSP sebagai ujung tombak program penjangkauan oleh Puskesmas.
4. Kepolisian a. Persepsi terhadap masalah HIV-AIDS di Bali. b. Persepsi terhadap keberadaan PSP dan kegiatan prostitusi di Bali. c. Persepsi terhadap perilaku berisiko pada PSP dan pelanggannya yang merupakan faktor risiko penularan HIV-AIDS di Bali. d. Persepsi terhadap peran kepolisian dalam mendukung pengembangan pelayanan kesehatan secara komprehensif termasuk intervensi perubahan perilaku pada PSP dan pelanggannya, khususnya yang berkaitan dengan posisi hukum mereka. 5. Subjek Kebijakan: a. Wanita penjaja seks: i. Masalah kesehatan IMS dan HIV-AIDS pada PSP. ii. Pengalaman dalam mencari dan memperoleh pengobatan atau melakukan perawatan terkait IMS dan HIV-AIDS. iii. Kepuasan atas pelayanan kesehatan menyangkut IMS dan HIV-AIDS di tempat mereka memperoleh pengobatan atau perawatan. iv. Pendanaan atas pengobatan serta pencegahan/perawatan IMS dan HIV-AIDS yang diterima.
11
v. Isu diskriminasi dan stigmatisasi dalam memperoleh pelayanan kesehatan. vi. Persepsi mereka terhadap solusi yang mungkin diterapkan terhadap berbagai hambatan pelayanan kesehatan. vii. Potensi dan kemungkinan PSP bertindak selaku community health workers (CHWs) dalam pelayanan kesehatan. b. Mucikari: i. Pandangan terhadap masalah HIV-AIDS dan kaitannya dengan keamanan bisnis seks komersil. ii. Persepsi
mereka
terhadap
pemberian
pelayanan
kesehatan
secara
komprehensif termasuk upaya intervensi perubahan perilaku khususnya pemakaian kondom kepada PSP dan pelanggannya. iii. Bagaimana peran dan posisi mereka dalam pemberian pelayanan kesehatan komprehensif kepada PSP dan pelanggannya. c. Pelanggan i. Persepsi mereka terhadap risiko penularan HIV-AIDS akibat perilaku berisiko dalam hubungan seksual dengan PSP. ii. Persepsi terhadap pentingnya pemakaian kondom untuk melindungi diri dan pasangan seksual dari risiko penularan IMS dan HIV-AIDS. iii. Pengalaman mereka dengan IMS dan perilaku mencari pengobatan
RENCANA ANALISIS Data
dianalisa
dengan
menggunakan
metode
deskripsi
isi
(content
analysis),
yaitu
pengumpulan data, reduksi data, verifikasi kemudian disajikan dalam bentuk deskriptif, dengan mengikuti pola berfikir induktif, yaitu pengujian data yang bertitik tolak dari data yang telah terkumpul kemudian dilakukan penarikan kesimpulan (Bungin, 2007, Nueman, 2006). Metode ini meliputi proses pengidentifikasian, coding, kategorisasi, klasifikasi, dan memberikan label terhadap pola yang muncul dari data. Oleh sebab itu, pada saat analisa, transkrip akan dibaca secara berulang ulang untuk mendapatkan gambaran dan kejelasan mengenai makna apa sebenarnya yang ingin disampaikan oleh responden. Kategorisasi kemudian dilakukan secara manual dengan cara memberikan label pada margin transkripsi. Data kemudian akan dikelompokkan, dan makna dari masing masing kategori ini akan disangkut pautkan satu sama lain sehingga menghasilkan suatu pengertian yang utuh mengenai posisi dukungan dan potensi keterlibatan para pemangku kepentingan dalam
12
pengembangan pelayanan kesehatan berbasis PHC bagi PSP dan kelompok berisiko terkait (Paton, 1987).
VALIDASI DATA Data hasil penelitian divalidasi dengan menggunaan teknik member checking (Creswell, 2003) dimana informasi yang dirangkum oleh pewawancara akan dijelaskan ulang untuk memperoleh konfirmasi informan, kedua dengan menggunakan tehnik pendidik sebaya debriefing dengan membandingkan hasil analisis tim peneliti terhadap tema-tema yang berhasil digali dengan temuan pihak lain yang merupakan pakar penelitian kualitatif pada hasil wawancara penelitian, serta membandingkan hasil penelitian dengan beberapa hasil penelitian sejenis (Geissler and Prince, 1999)
ETIKA PENELITIAN Untuk memenuhi aspek etika penelitian dalam penelitian ini ditempuh beberapa upaya berikut, yaitu: 1. Ethical clearance No 020/IRB-YKP/2009 tanggal 3 Juni 2009 dari International Review Board (IRB) Yayasan Kerti Praja. 2. Informed consent dilakukan sebelum wawancara, kerahasiaan informan tetap dijaga saat analisis dan publikasi.
PELAPORAN DAN PUBLIKASI Hasil penelitian dilaporkan dan dipublikasikan melalui tiga cara berikut: 1. Seminar hasil penelitian di tingkat Provinsi Bali. Hasil penelitian akan diformulasikan sebagai bahan advokasi bagi upaya peningkatan komitmen pemerintah daerah dalam pengembangan pelayanan kesehatan berbasis PHC bagi PSP dan kelompok masyarakat terkait. Seminar ini mengundang para pemangku kepentingan terkait dari kelompok elit kebijakan, kelompok berpengaruh, jaringan pemberi pelayanan kesehatan dan kelompok masyarakat terkait.
13
2. Seminar
hasil
penelitian
dilakukan
di
tingkat
nasional
sebagai
bentuk
pertanggungjawaban ilmiah hasil penelitian dan sebagai bahan penyusunan advokasi kebijakan di tingkat nasional. 3. Publikasi pada salah satu jurnal nasional terakreditasi (peer reviewed) dan minimal 1 jurnal internasional yang memiliki pengaruh dalam pengembangan program penanggulangan HIV-AIDS. Publikasi akan dilakukan setelah seminar nasional pada bulan April 2010.
14
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN ORGANISASI LOKASI PROSTITUSI DI BALI
LATAR BELAKANG SEJARAH Dilihat dari sejarah perkembangannya, lokasi prostitusi yang menyediakan pelayanan seks secara langsung oleh PSP di tiga kabupaten/kota daerah penelitian di Bali dapat dibagi menjadi dua. Kategori yang pertama adalah lokasi yang secara historis ada dan telah berkembang sejak lama bahkan menyatu dengan lingkungan penduduk lokal seperti yang terdapat di daerah Sanur, Denpasar dan Bungkulan, Buleleng. Kategori kedua adalah lokasi prostitusi yang muncul belakangan
sejalan
dengan pengembangan pembangunan
di suatu kawasan seperti
Padanggalak di Denpasar, Aseman dan Gunung Lawu di Badung, dan Grokgak di Buleleng. Pernyataan salah seorang responden berikut kurang lebih menggambarkan hubungan antara pengembangan kawasan dengan bertambahnya masalah kependudukan dan kesehatan termasuk berkembangnya prostitusi: “...disini mulai ada suatu pengembangan proyek, karena ada proyek, ada banyak buruh yang datang. Berawal dari situ, mungkin dulunya mereka kos disitu, akhirnya ada yang mengembangkan dengan mengontrak tanah. Tanahnya dibuatkan bangunan semacam warung kecil, warung bedeng dijadikan untuk tujuan pelayanan seks....” KD-2
Hubungan ekonomi antara keberadaan daerah prostitusi dengan masyarakat sekitarnya terlihat lebih jelas pada lokasi yang secara historis menyatu dengan masyarakat lokal. Keuntungan ekonomi dirasakan oleh masyarakat lokal dalam bentuk aktivitas perdagangan dan jasa seperti warung yang menjual kebutuhan sehari-hari, jasa laundry, kos-kosan dan masih banyak lainnya : “...emang sudah dari dulunya begini kok, coba ditutup saja, pasti sepi, penghasilannya kan dari sini, bungalow, penginapan, termasuk warung2. Kan dulu pernah itu mau ditutup sama kapolsek sini, tutup sekian hari langsung sepi disini. Behh mengeluh dah semua” (Mck-dps-5) “…mengingat disana masyarakat di sekitar lingkungan sana itu mendukung gitu…mendukung
adanya
kegiatan
seperti
itu…karena
disana
juga,
masyarakat sekitar lingkungan dauh munduk itu..memang khusus tempat itu
15
adanya di banjar dauh munduk, dijadikan ekonomi buat dia gitu..untuk nafkah dia menghidupi keluarganya…” (KD-3)
Akibat perbedaan dari sisi historis tersebut, dari segi pengelolaan dapat dilihat bahwa di Sanur dan Bungkulan lokasi prostitusi sebagian besar dikelola oleh mereka yang memang secara tradisi mewarisi pekerjaan orang tuanya, sedangkan di Aseman, Gunung Lawu, Padanggalak dan Grokgak umumnya dikelola oleh mereka yang merintis usaha dari nol. Bisa dimaklumi karena lokasi di daerah Sanur berumur jauh lebih tua dibanding lokasi lainnya di Bali. Petikan wawancara berikut mencerminkan hal tersebut: “Memang dari bapak ibu tiang disini. Ibu tiang yang punya bisnis niki kemudian tiang lanjutkan” (Mck-dps-5) “paman saya bilang kamu mau nempati rumah itu, ngontrak. Terus sama paman saya ditawari kerja begini, tapi cari cewek. Dulu dak punya cewek ya nyarinya di Sanur, langganan baju jualan saya. Nduk kamu mau kerja disana, ibu sekarang buka tempat disana, kalo mau tak antar jemput dah, sore jam empat saya ambil, paginya tak balikin kesana” (Mck-bdg-2)
MASYARAKAT ‘LOKASI’ Meskipun dibedakan dari latar belakang sejarah perkembangan dan lingkungan fisik, lokasi prostitusi di ketiga kabupaten/kota daerah penelitian memiliki kesamaan dalam hal asal daerah PSP. Sebagian besar PSP yang berhasil diwawancarai berasal dari daerah di luar Bali, terutama berasal dari daerah Pulau Jawa. Alasan ekonomi dan perceraian masih menjadi pemicu utama datangnya PSP bahkan mucikari ke Bali. “awalnya kan ini mau kerja rumah tangga tapi akhinya ya aku kerja disini. Soalnya aku kan juga sudah nggak punya suami. Udah cerai. Soalnya suamiku kan nggak bisa nafkahin aku kan. Ndak bisa tanggung jawab” (PSPBdg-2)
Kesamaan lainnya adalah tingginya tingkat perpindahan antara PSP di masing-masing lokasi prostitusi. Hasil wawancara menunjukkan bahwa sebagian besar PSP telah bekerja cukup lama tetapi terbilang masih cukup baru bekerja di lokasi prostitusi ketika diwawancarai.
16
Perpindahan ini diakibatkan oleh berbagai hal seperti alasan ketidaknyamanan bekerja dan alasan ekonomi seperti kurang banyaknya “tamu”, sedangkan alasan untuk bertahan terutama pada adanya pacar atau suami dan kenyamanan bekerja. Perpindahan ke lokasi baru entah dari luar Bali ke Bali atau antar lokasi di Bali penting untuk mengkampanyekan diri sebagai “barang baru” di lokasi yang baru, harapannya adalah peningkatan jumlah tamu. “....diajakin temen. Awalnya saya sempet kerja di Padanggalak sekitar 2 bulan. Abis tu saya pindah kesini soalnya disana bosnya jahat. Terus ama temen dikasitau ada kerjaan disini...” (PSP-bdg-1)
Perpindahan yang cukup tinggi antar PSP di tiap-tiap lokasi prostitusi adalah hambatan tersendiri dalam pemberian pelayanan kesehatan terutama pelayanan kesehatan yang bersifat promotif dan preventif. Akan ada masalah pada bagaimana melakukan pendataan PSP yang baik. Pendataan PSP menjadi sangat penting jika kita ingin mengembangkan pelayanan kesehatan berbasis surveilans yang memadai. Kegiatan penjangkauan dalam rangka promosi kesehatanakan selalu dimulai dari awal karena PSP yang terus berganti. Jika dari tahun ke tahun PSP datang dan pergi ke daerah lokasi dengan cepat maka para mucikari biasanya menetap dalam satu lokasi dan sangat jarang berpindah ke lokasi lainnya. Perpindahan terjadi jika ada suatu lokasi yang relatif baru berkembang sehingga dirasakan ada kemungkinan untuk memperoleh keuntungan lebih besar. Dapat disimpulkan bahwa secara umum kita menghadapi mucikari yang relatif sama dalam rentang waktu yang cukup lama, bahkan jika merunut bentuk lingkungan fisik lokasi prostitusi di Bungkulan hampir dapat dipastikan mucikari disana adalah orang-orang yang akan terus ada disana dan berbisnis dalam waktu yang relatif lama. Pernyataan seorang mucikari berikut menjelaskan bagaimana seorang mucikari adalah masyarakat yang relatif menetap dan sangat jarang berpindah lokasi kecuali ada perkembangan baru dalam bisnis ini: “Kalo kita liat , liat disana..pengelola disana, pengelolanya penduduk lokal sini..” (KD-3) “Kalo sejarahnya saya itu ngak tahu, soalnya saya itu baru disini gitu...saya ini diantara yang ada paling terakhir disini pak, paling sekitar 4 tahun lebih lah..... Kalo pindah kesini itu rasanya pemasukannya lebih bagus lah disini daripada yang lain....” (Mck-Bdg-1)
17
Masyarakat lain yang juga sangat mungkin bersifat tetap dalam lokasi prostitusi adalah para pelanggan. Beberapa pelanggan yang berhasil diwawancarai sudah bertahun-tahun atau cukup lama selalu datang secara periodik ke lokasi prostitusi yang sama. Kelompok pelanggan seperti ini sudah seperti masyarakat asli lokasi, mereka terlihat berbaur dengan masyarakat lokasi lain dengan sangat cairnya. Beberapa faktor pendukung yang membuat mereka seperti terikat dengan lokasi prostitusi adalah faktor hubungan yang erat dengan PSP, keinginan mencari “barang baru”, kedekatan dengan mucikari, dan faktor kenyamanan serta keamanan yang dirasakan di lokasi tersebut. “Sudah sekitar 15 tahun, sempat bubar waktu megawati itu lalu buka lagi” (Plg-Bdg-2) “Saya sudah sejak tiga tahun ini biasa kesini, yah karena sudah biasa dan sudah kenal lingkungan disini” (Plg-Dps-1) “Saya memilih kesini karena punya langganan tetap, gimana ya susah ke tempat lain kalau disini sudah tinggal datang, kalo ngobrol nyambung lah” (Plg-Dps-3)
Yang menarik dari temuan di atas adalah kurangnya fokus program pencegahan HIVAIDS pada kelompok mucikari dan pelanggan padahal kelompok ini adalah populasi yang relatif menetap di lokasi prostitusi. Intervensi perubahan perilaku masih terlihat lebih terfokus pada ‘hanya’ kelompok PSP. Program pendidik sebaya, penyuluhan, pendampingan, pelayanan kesehatan di klinik IMS, termasuk penegakan peraturan semuanya masih lebih terfokus pada PSP. Upaya untuk memperkuat peran mucikari dan pelanggan harus lebih ditingkatkan. Masyarakat lain yang juga berbaur dengan ketiga komponen utama masyarakat lokasi di atas adalah para penjual makanan dan minuman, pengelola parkir, penjaga keamanan lokal, tukang ojek, supir taksi, dan juga pemilik tanah. Beberapa diantara mereka bahkan memiliki hubungan erat dengan PSP, mucikari dan pelanggan. Beberapa tukang ojek selain bertugas mengantar pelanggan atau PSP juga berfungsi sebagai perantara PSP yang ingin berkerja di lokasi. Para tukang ojek ini memperoleh fee dari mucikari yang mereka bawakan ‘barang baru’. Hasil wawancara juga menunjukkan bahwa beberapa tukang ojek adalah salah satu dari pelanggan tetap lokasi. “Ya wenten nak ngabaang, tukang ojek yang datang terus kita kasi uang persenan. Ada juga yang datang sendiri”. (Mck-Bll-1)
18
Keseluruhan komponen masyarakat lokasi tersebut diatas tertata dalam struktur sosial yang jelas dengan perannya masing-masing. Sebagaimana biasanya struktur sosial masyarakat, dalam sebuah lokasi terdapat juga hirarki kedudukan yang jelas. Kita bisa melihat dalam tiap lokasi selalu terdapat orang-orang yang mendapat posisi sebagai tetua atau orang yang dihormati oleh seluruh masyarakat lokasi lainnya. Biasanya orang ini cukup ditakuti dan memiliki pengaruh yang cukup besar. Petikan wawancara berikut menunjukkan adanya para pemimpin informal dalam masyarakat mereka. “Ya saya dipercayalah disini sebagai orang tua gitu. Sudah sekian tahun, hampir duapuluh lima tahun lebih lah. Saya tetap dipakai orang tua disini. Bukan dalam arti saya orang super, saya orang pintar, nggak lah. Berkat pengalaman itu aja. Siapa yang bandel, lalu bosnya ngelapor sama saya, lalu saya ngasih saran. Akhirnya dia menurutlah. Nah itulah kira kira nggak ada” (Mck-Bll-3)
Tetapi meskipun faktanya masyarakat lokasi memiliki struktur sosial yang demikian kompleks dan tertata dengan tugas dan tanggung-jawabnya masing-masing, mereka masih belum memiliki akses yang cukup ke pelayanan kesehatan atau belum mendapatkan pelayanan kesehatan yang tersetruktur rapi. Ketidakmampuan struktur sosial masyarakat lokasi untuk mengakses layanan kesehatan tentu merupakan sebuah risiko bagi semakin meluasnya penularan HIV-AIDS. Pernyataan salah seorang elit kebijakan berikut mempertegas wacana itu : “Ya kan..ya kan gitu…..Kan seperti itu kondisinya..cuman..dia tidak terurus tidak termenejemen dengan ini khususnya dari visi penanggulangan penyakitnya.…..Mau disana transaksi ada….mau disana orang mencari ada.. bahwa itu sudah hampir permanen..bahwa tokoh-tokoh masyarakatnya ....ada dalam lingkaran itu….anak-anak mudanya ada dalam lingkaran itu , tukang ojeknya ada dalam lingkaran itu….hampir sudah terstruktur..tapi..tidak terlokalisirlah rapi..khususnya dari visi e…penanggulangan dampak” (D-4)
19
LINGKUNGAN FISIK Dari gambaran kondisi fisik lingkungan lokasi prostitusi, terdapat dua variasi utama yaitu lokasi yang dibangun berkelompok terpisah dengan rumah penduduk tetapi masih dalam lingkungan dalam desa seperti di daerah Padanggalak, Sanur, Aseman, Gunung Lawu dan Grokgak. Bagunan yang ada di daerah tersebut berbentuk semi permanen. Khusus di daerah Sanur ada juga bangunan permanen yang lebih dikenal dengan “bungalow”, sedangkan lokasi di Bungkulan jelas terlihat berbeda karena bangunannya permanen dan menyatu dengan rumahrumah penduduk lokal. Bungalow di Sanur lebih dikenal sebagai tempat untuk melakukan hubungan “short time” entah dengan PSP atau pasangan lainnya, sedangkan lokasi prostitusi adalah tempat yang langsung menyediakan PSP. “Istilahnya disini disebut dengan kompleks. Bentuknya tidak kayak bedeng, bentuknya semi permanenlah. Kalau yang ibu sebutkan tadi bungalow, bungalow itu beraneka ragam. Ada bungalow terpecah-pecah yang satu bangunan terdiri dari 2 kamar, 4 kamar dan ada yang deret gitu, ada yang berjejer. Nah itu dimasukkan tidak pakai ijin. Dia anggap rumah sendiri” (KD1)
Masyarakat di sekitar lokasi prostitusi biasa menyebut daerah tersebut dengan istilah “kompleks”. Setiap rumah di kompleks biasanya dirancang sebagai sebuah bangunan sederhana dengan ruang tamu di bagian depan yang dilengkapi dengan warung kecil tempat menjual makanan dan minuman kecil. Hampir di semua rumah tersedia minuman beralkohol jenis bir dan anggur. Di belakang atau di sekeliling ruang tamu tersebut terdapat kamar-kamar tempat transaksi seksual dilakukan. Jika di Buleleng hampir seluruh PSP tinggal di kamar-kamar tersebut sepanjang hari selama ia bekerja pada mucikari pemilik rumah, maka di Badung dan Denpasar situasinya sedikit berbeda. Sebagian besar PSP yang bekerja di Denpasar dan Badung memilih untuk tinggal di kamar kos-kosan di luar area kompleks. Mereka yang tinggal di kos-kosan hanya datang ke kompleks untuk bekerja. Kondisi tersebut tentunya berpengaruh pada bagaimana bentuk intervensi pelayanan kesehatan yang ideal bagi PSP. Mereka yang tinggal di luar kompleks tentunya akan lebih sulit dijangkau dan diawasi, dibutuhkan upaya yang lebih kuat termasuk peningkatan peran mucikari dan perangkat desa untuk menjangkau kelompok ini.
20
MASALAH LEGALITAS Meskipun telah ada sejak lama bahkan merupakan bisnis yang diturunkan dari generasi ke generasi, bisnis prostitusi di Bali dan di Indonesia pada umumnya menghadapi apa yang bisa disebut dengan penyangkalan sosial dan hukum. Hampir semua elit struktur sosial masyarakat formal di Bali menolak atau menyangkal keberadaan lokasi prostitusi di Bali, tetapi jika diamati di tingkat komunitas dengan mudah kita mengetahui keberadaan lokasi ini dan bisa melihat bagaimana masyarakat sekitar lokasi berinteraksi secara sosial dan ekonomi dengan masyarakat penghuni lokasi. “Kalau secara langsung sih tidak (keberadaan PSP dan lokasi), cuman ini kan dari informasi kadang-kadang ya.” (PP-3)
Secara hukum formal keberadaan lokasi prostitusi adalah ilegal baik secara hukum nasional maupun peraturan daerah. Kondisi ini sering sekali menjadi masalah karena akan terdapat dua intervensi kepada kelompok PSP yang saling berhadapan. Jika penegak hukum lebih memandang PSP sebagai sasaran tembak untuk ditangkap dan kemudian dibina kerena melanggar hukum, sektor kesehatan justru melihat kelompok ini sebagai sasaran pelayanan kesehatan yang harus memperoleh intervensi komprehensif dan berkelanjutan untuk menjaga kesehatan masyarakat yang lebih luas. Pernyataan salah seorang responden berikut dapat dijadikan contoh dari pertentangan program tersebut. “....sebenarnya kan hal itu ingin kita berantas, kita ingin hilangkan. Jadi merekapun tidak ada keinginan untuk kerjasama, kamipun kalau diminta mungkin menolak, karena itu jelas kan sesuatu yang kita larang. (KD-2)
Keberadaan lokasi prostitusi yang tidak mendapat pengakuan formal masyarakat dan hukum tetapi keberadaannya merupakan kenyataan adalah sesuatu yang harus diterima. Di suatu waktu hukum akan memberangus keberadaan mereka tetapi di waktu yang lain hukum dan peraturan lokal tersedia untuk menjaga secara semu keberadaan mereka. Dari administrasi kependudukan sampai ijin usaha yang diselewengkan, bahkan pungutan liar adalah kesunyataan yang ada secara alami di setiap lokasi prostitusi. Beberapa petikan wawancara berikut secara jelas menunjukkan adanya struktur aparat yang berperan dalam keberadaan lokasi prostitusi di Bali.
21
“Ijin lingkungan. Kanan kiri ya… lingkungan sudah semua setuju dengan adanya mengembang saya disini café, sehingga saya lampirkan ke polres, ke pemda dulu, ijin SIUP, ijin dagang, baru saya lampirkan ke polres. Terbitlah ijin keramaian...”(Mck-Bll-3) Yah disini ada setoran ke kapolsek, ya sekitar 170 ya apa itu” .....” Hansip itu kan cuma narik bulanan itu saja, 10 ribu per bulan...”(Mck-Bdg-3)
PENDEKATAN STRUKTURAL; UPAYA TERKINI PENANGGULANGAN HIV-AIDS DI BEBERAPA LOKASI DI BALI Sesungguhnya sejarah lokasi yang panjang, masyarakat yang terstruktur dan hubungan sosial ekonomi lokasi dengan masyarakat lokal adalah sebuah bukti betapa kompleksnya masalah bisnis prostitusi sehingga penanganannya memerlukan keterlibatan banyak pihak. Penanganan yang hanya berbasis pada upaya penghilangan paksa lokasi prostitusi merupakan upaya yang sia-sia mengingat sudah berulang kali dilakukan dan pada akhirnya tempat tersebut tetap muncul juga. Keberadaan lokasi prostitusi di suatu daerah harus disikapi dengan pemikiran positif untuk mencegah dampak sosial kesehatan yang lebih luas. Untuk itu peran semua pihak termasuk struktur sosial masyarakat harus dilibatkan. Berikut ini adalah petikan pernyataan dari penyusun kebijakan yang menyatakan kegagalan pendekatan represif pada lokasi prostitusi: “tetep ada bahkan nambah banyak. Kalo sekarang tidak berani nambah banyak. Kita mengadakan pendekatan kalo bisa janganlah sampai tambah banyak” (KD-1) “Pernah, ketika itu saya masih menjadi pengurus LKMD, sekitar tahun 99, era reformasi pernah itu karena disana ada judi ada segala macam, adat turun, bahkan ada yang digedor...kesannya jadi anarkis, karena ada yang bahkan dibakar meskipun ngak ada korban jiwa. Pernah redup sejenak, tetapi setelah itu, nyatanya muncul di tempat lain” (KD-2)
Sebagai ganti tindakan represif belakangan ini KPA bersama-sama dengan Dinas Kesehatan, Puskesmas dan LSM menggiatkan program intervensi yang dikenal sebagai intervensi struktural. Intervensi dilakukan dalam sebuah kelompok yang dibentuk di lokasi, dikenal dengan sebutan pokja lokasi. Secara umum pokja berfungsi untuk meningkatkan solidaritas mucikari dalam upaya pencegahan HIV-AIDS di lokasi tempat mereka bekerja.
22
Kegiatan yang dilkukan adalah memfasilitasi penyuluhan oleh petugas lapangan (PL) yayasan dan atau pendidik sebaya/relawan, memfasilitasi pelaksanaan program pelayanan kesehatan skrining dan pengobatan di Puskesmas atau klinik milik yayasan, dan memfasilitasi distribusi kondom. Pantauan tim peneliti pada lokasi prostitusi tempat penelitian memang telah menunjukkan adanya upaya untuk membuat lingkungan yang kondusif bagi pemakaian kondom oleh PSP dan para pelanggannya. Di kompleks Padanggalak dan Sanur Denpasar serta Aseman dan Gunung Lawu Badung para mucikari telah menempelkan atau memasang poster atau gambar promosi pemakaian kondom, bahkan ada yang memasang logo seratus persen kondom. Setiap mucikari di daerah ini telah menyediakan kondom di warung yang mereka miliki, di beberapa kamar bahkan sudah tersedia kondom yang siap untuk digunakan. ”Sekarang ada istilahnya pokja ya. Pokja itu diketuai oleh ..ketuanya biasanya yang tau situasi lokasi itu. Kadang-kadang yang punya wismanya yang jadi ketuanya....yang jelas ada kesepakatan pokja antar wisma itu yang mewajibkan WPS untuk kontrol” (KPA-2) “harus diperiksa, dan itu harus wajib kondom. Nggak boleh nggak pakai kondom. Siapa yang tidak mau periksa, anak buahnya siapa, pasti ngelapor melalui saya. Misalnya bandel, saya yang nggebrak. Ya saya dipercayalah disini sebagai orang tua gitu” (Mck-Bll-3)
PENGETAHUAN,
SIKAP
DAN
PERILAKU
TERKAIT
IMS
DAN
HIV-AIDS;
KAPAN MEMAKAI KONDOM? Berdasarkan teori klasik perubahan perilaku, pengetahuan dan sikap seseorang terhadap sesuatu hal sangat mempengaruhi bagaimana mereka berperilaku. Dalam konteks pencegahan IMS dan HIV-AIDS, pengetahuan terhadap apa itu IMS dan HIV-AIDS serta pemakaian kondom untuk mencegah penularan menjadi sangat penting. Hasil wawancara mendalam menunjukkan bahwa secara umum pelaku usaha prostitusi di daerah penelitian yaitu PSP, mucikari, dan pelanggan memiliki pengetahuan yang cukup baik terhadap IMS dan HIV-AIDS. Sebagian besar pelaku usaha ini memiliki pemahaman yang cukup terhadap gejala dan tanda beberapa penyakit yang biasa terjadi akibat hubungan seksual yang tidak aman. “Ya itu penyakit karena hubungan seksual yang gak pake kondom, bisa menular” (PSP-Dps-1)
23
“Itu kan,, virusnya kan dari hubungan seks itu tertular penyakit-penyakit tu dah..itu jadi untuk mencegah itu, kalo kita berhubungan-berhubungan dengan cewek laen itu kan harus pake kondom..hindari jarum suntik” (Plg-Bll-4)
Hasil wawancara penelitian ini sejalan dengan hasil kajian penelitian sosial dan perilaku yang berkaitan dengan IMS di Indonesia antara tahun 1997-2003 yang menyatakan bahwa PSP, pelanggan dan mucikari di Indonesia secara umum telah memiliki pengetahuan yang baik tentang IMS dan HIV-AIDS serta kondom sebagai sarana efektif tindakan pencegahan (Isfandari and Sedyaningsih, 2005). Beberapa penyakit yang sudah cukup dikenal adalah gonorea, sifilis, dan herpes. Meskipun sebagian besar responden yang berhasil diwawancarai memiliki pengetahuan yang cukup tentang IMS dan HIV-AIDS, dalam kenyataannya masih banyak ditemui pengetahuan dan praktek pencegahan serta pengobatan yang tidak tepat. Pengetahuan atau praktek pencegahan dan pengobatan tersebut bervariasi dari upaya untuk menjamin kebersihan daerah seputar kemaluan (vaginal hygienal practices) sampai upaya mencegah terjadinya penyakit dengan intervensi obat tradisional dan obat modern (sediaan farmasi). Hasil wawancara
menunjukkan
bahwa
perilaku
mencuci
alat
kelamin
pelanggan
sebelum
berhubungan dan kebiasaan meminum jamu tradisional dan antibiotika untuk mencegah penyakit adalah hal yang lazim dipraktekkan PSP, pelanggan, dan diketahui atau bahkan disarankan oleh para mucikari. Berikut ini adalah beberapa pernyataan responden yang berkaitan dengan perilaku tersebut: “Ya masih, anak-anak tak suruh beli sendiri, abis setiap hubungan malammalam disuruh minum obat” (Mck-Bdg-3) “Suruh cuci dulu pake sabun ama aku, sabun sirih. Kalo habis main tu mas minum obat, tak kasitau gitu” ....“kalo aku minum ampisilin ama tetra. Aku sering beli di apotek tapi nggak beli di toko-toko, aku beli di apotek. Binotal, kadang aku kalo binotal tu yang 1000 tu 2 hari sekali mba. Kalo supertetra tu tial 2 hari sekali mba” (PSP-bdg-2) “Saya pernah kena GO, dari ujung alat kelamin saya keluar nanah warnanya putih agak kental, tetapi saya bawa saja ke dokter di klinik kantor gubernur, terus dikasi tiamicin, sembuh. Sejak itu untuk jaga-jaga saya minum tiamisin 500 setiap mau hubungan dan kalau ada rasa gak enak saya hantam dengan tiamisin 1000” (Plg-Dps-2)
24
Pengetahuan yang cukup tentang IMS dan HIV-AIDS dan cara pencegahannya belum tentu berimplikasi pada kepatuhan pelaku yaitu pelanggan dan PSP untuk terus menerus secara konsisten memakai kondom. Kecenderungan yang sama juga bisa dilihat pada hasil studi IBBS di Bali tahun 2007 dimana 83% PSP mengetahui bahwa kondom dapat melindungi mereka dari IMS dan HIV-AIDS tetapi ternyata hanya 38% PSP yang rutin memakai kondom dalam seminggu (Depkes, 2007). Pemanfaatan kondom yang masih tidak konsisten berdampak pada kekhawatiran pelaku industri ini terhadap kemungkinan penularan IMS dan HIV-AIDS sehingga berujung pada tindakan lain untuk mencegah penyakit tersebut, meskipun kemudian tidak terbukti
efektif
secara
ilmiah
bahkan
dapat
berakibat
pada
resistensi
antibiotika
berkepanjangan. Berikut ini adalah beberapa pernyatan responden yang menunjukkan kesadaran mereka akan pentingnya pemakaian kondom tetapi kemudian kontradiktif dengan perilaku mereka dalam pemakaian kondom secara konsisten: “kalau maminya ya ngasi tau, kalo pas kumpulan kan dikasi tau, usahakan pakai kondom ya”..... “Ya percaya, kan takut gitu, soalnya masalah kesehatan” (PSP-Dps-4) “tamunya itu kadang kan nggak suka pake kondom”......” ya ta tawarin,mau pake kondom atau nggak. “nggak usah, memangnya situ punya penyakit ya”. Ya nggak tau ya. Yang namanya penyakit gitu kan nggak keliatan. “nggak usah aja”. Biasanya gitu. Mau maksa gimana lagi”.....” seringan nggak pake” (PSP-Bdg-3) “Saya tahu yang bapak bilang tadi ada banyak penyakit yang bisa muncul karena mencari cewek ini. Saya juga tahu kalau harus pake kondom, tetapi bagaimana ya saya ini kan mencari kenikmatan, terus terang pake kondom itu sama sekali tidak nikmat”.....” Cewek disini memang nyaranin kita pake kondom, ada peraturan juga dari mucikari agar pake kondom, tetapi kan bukan rahasia lagi kalau mereka butuh uang. Ya mereka gak bisa nolak kalau saya gak mau pake kondom” (Plg-Dps-2)
Dari beberapa petikan wawancara di atas dapat diketahui bahwa salah satu penyebab utama ketidakmampuan PSP menolak tamu yang tidak mau memakai kondom adalah rendahnya daya tawar mereka. Kebutuhan terhadap uang sebagai sesuatu yang dicari dan dinantikan menjadi sebuah senjata bagi pelanggan untuk memaksa PSP menerima mereka yang tidak mau memakai kondom. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian tentang faktor-faktor yang berpengaruh terhadap negosiasi penggunaan kondom di Cina (Choi and Holroyd, 2007).
25
Faktor lain yang berkaitan dengan ketidakkonsistenan pemakaian kondom adalah hubungan antara PSP dan mucikari. Secara umum hubungan mucikari dan PSP di lokasi prostitusi di Bali bersifat sangat singkat, sementara dan hanya terfokus pada upaya menghasilkan uang. Seorang mucikari dengan mudahnya menerima PSP yang datang sendiri atau diantar perantara kemudian dengan mudahnya juga melepas mereka pergi bekerja di tempat lain. Mobilitas PSP yang tinggi dari satu lokasi ke lokasi yang lain merupakan salah satu faktor yang menyebabkan hubungan PSP dan mucikari menjadi kurang erat. Mengapa hubungan ini penting? Karena mucikari adalah para penguasa di masingmasing rumah prostitusi mereka sendiri, mereka adalah masyarakat lokasi yang relatif tetap dan memiliki potensi untuk mempengaruhi PSP dan pelanggan (Sakondhavat et al., 1997). Jika mereka peduli dengan kesehatan PSP sehingga tidak semata-mata hanya mentargetkan jumlah transaksi dan menerapkan sistem edukasi serta kontrol yang optimal agar PSP mau mematuhi ketentuan pemakaian kondom, maka program intervensi struktural yang dikembangkan KPAP bekerjasama dengan LSM dan Dinas Kesehatan akan lebih berhasil. Pernyataan responden berikut memperlihatkan adanya sesuatu yang putus (missing link) antara idealisme program dengan fakta di lapangan: “hubungan PSP dengan bosnya sekarang tidak seperti dulu lagi, dulu hubungan mereka sangat erat, entah mengapa sekarang hubungannya tidak seerat dulu” (LSM-1) “....disamping itu ya mereka terlalu memacu anak buahnya agar dapat uang, pikirannya uang saja, sehingga mungkin juga anak buah jadi gak kerasan dan cepat pindah, sehingga ya akhirnya terabaikan kesehatan anak buahnya”...... “Bos
juga
kadang-kadang
menutupi
penyakit
anak
buahnya.
Tidak
mendorong anak buahnya untuk kontrol dan pakai kondom” (Mck-Dps-1)
Masalah lain yang berkaitan dengan rendahnya pemakaian kondom secara konsisten adalah sistem memonitoring yang belum berjalan optimal. Tidak ada prosedur yang baku atau jelas tentang bagaimana struktur pokja yang telah dibentuk mampu memonitoring kepatuhan PSP menolak setiap pelanggan yang tidak memakai kondom. Keputusan pemakaian kondom cenderung diserahkan mucikari kepada PSP dan pelanggan, sebagian mucikari masih berpikir bahwa urusan mereka berhenti pada tatanan memberitahukan dan menjual “bukan menyediakan” kondom di lokasi. Mereka seperti tidak berdaya akan apa yang terjadi setelah PSP dan pelanggan berada di dalam kamar “eksekusi”.
26
“Ya, sulit pak, kan tergantung konsumen nike, kalau dia mau pake kondom ya pake, kalau tidak ya tidak. Sulit untuk memaksa pelanggan” (Mck-Bll-1) “Tapi kalo dia di dalem kan nggak ngerti saya. Kalo diluar bilang ya ya gitu. Tapi kalo masalah anak-anak itu mungkin menurut. Yang anu kan si pelanggannya itu. Ah pake kondom nggak enak, gitu dia, hehe..Akhirnya mereka nggak pake” (Mck-Dps-4)
Sistem monitoring yang kuat hendaknya berbasis pemberian penghargaan bagi mereka yang sukses menjaga perilaku dan juga hukuman bagi mereka yang melanggar. Selama ini sistem pemberian sanksi belum berjalan dengan baik karena kesalahan sebagian besar masih ditumpukan pada kelompok PSP. Kelompok ini masih dijadikan target pertama yang didenda jika terbukti tidak memakai kondom. Sistem ini berbeda dengan program yang sejenis di Dominika, dimana sanksi diberikan justru kepada mucikari. Sejak awal program pihak pemerintah sudah memberikan ketegasan bahwa yang bertanggung jawab terhadap keberlangsungan kebijakan 100% kondom dan pelayanan kesehatan adalah pemilik lokasi bukan PSP (Kerrigan et al., 2006). Pemberian sanksi juga masih dilakukan secara individu, jika ada yang dianggap melanggar maka PSP yang bersangkutan akan dikenakan denda, itupun setelah beberapa kali dianggap melanggar. Memang ada juga mucikari yang mendenda seluruh PSP yang diasuhnya jika ada yang kedapatan menerima tamu yang tidak memakai kondom, tetapi tetap saja yang menjadi sasaran adalah PSP, mucikari kembali seperti terlihat lepas tanggung jawab atas apa yang terjadi pada PSP. Kelemahan lain sistem ini adalah sangat tergantung kepada bagaimana mucikari melakukan penilaian terhadap PSP yang memakai dan tidak memakai kondom dan faktanya mereka mengalami kesulitan untuk mengimplementasikannya, sementara sanksi yang sifatnya struktural justru tersendat pelaksanaannya. “Bah dak ngerti dah saya soal itu, gimana ya namanya hubungan kayak gitu kan ngak bisa diketahui. Saya ngak pernah ngecek make kondom atau tidak” (Mck-Bll-1) “Kalau itu 150 ribu, sekian kali saya peringatkan gak mau, baru didenda, tetapi belum ada sih yang nolak dan kena denda” (Mck-Dps-4) “Jeleknya dari pelayanan kesehatan nike nggih, kok penyakit itu tidak bisa dikasitau ke orang lain, apalagi bosnya. Supaya kita lebih memantau, lebih teliti, mendekati anak-anak itu” (Mck-Dps-1)
27
“Usaha-usaha dari pihak luar sudah bagus tapi pelaksanaannya masih kurang karena kesadaran dari bos-bos/pengusahanya (mucikari) masih kurang.Seharusnya mereka memegang teguh janji yang dibuat dengan dinas kesehatan, kepolisian yang menyebutkan bahwa jika sampai 30% atau lebih PS yang ada di tempat mereka terinfeksi maka usaha mereka akan dibubarkan dan diubek-ubek oleh polisi” (Mck-Dps-1)
Dari sisi pelanggan alasan berkurangnya kenikmatan seksual dalam berhubungan seks adalah alasan utama mereka menolak pemakaian kondom. Hal tersebut jelas tercermin dalam pernyataan beberapa responden pelanggan. Hal ini memang sesuai dengan hasil studi tentang hubungan antara persepsi terhadap kenikmatan hubungan seksual dengan atau tanpa kondom dengan tingkat pemakaian pemakaian kondom pada kelompok laki-laki di US. Hasil studi tersebut menunjukkan korelasi positif antara semakin rendahnya persepsi laki-laki terhadap kenikmatan hubungan seksual dengan pemakaian kondom aktual mereka (Randolph et al., 2007). Selain alasan kenikmatan seksual, tipe hubungan antara pelanggan dengan PSP yang mereka ajak bertransaksi juga sangat berpengaruh. Hasil studi terhadap pekerja seks di Jakarta dan Surabaya menunjukkan terdapat 3 tipe hubungan transaksional yang mempengaruhi perilaku penggunaan kondom, yaitu pelanggan tidak tetap, pelanggan tetap, dan pacar (Wolffers et al., 1999). Banyak studi membuktikan bahwa pemakaian kondom yang tidak konsisten lebih sering terjadi pada hubungan PSP dengan pelanggan yang dipersepsikan sebagai “pacar” diikuti dengan hubungan transaksional dengan pelanggan tetap/reguler yang seringkali diyakini lebih “bersih” dibandingkan pelanggan baru atau tidak tetap yang dianggap kotor atau kurang terjamin kebersihannya (Wolffers et al., 1999, Stoebenau et al., 2009, Godin et al., 2008). Hasil wawancara dengan responden PSP dan beberapa pelanggan berikut menunjukkan hal yang serupa. “Kalau orang baru ndak, tetapi kadang2 ya kalau kenalan lawas, langganan, yang ngak pernah pake siapa2 di sini, kadang sih mau. Jadi ngak semuanya, tetapi kalau tamu baru saya ngak mau” (PSP-Dps-4) “Kalo sama pacar ya nggak pake mba” (PSP-Bdg-1) ”Kalo saya cocok dengan seseorang saya nggak bisa pindah ke yang lain. Kalo memang udah nggak cocok lagi ya udah. Boleh ganti-gantilah...... Kadang-kadang kita gitu, melakukan nggak pake kondom” (Plg-Dps-5)
28
Yang juga menarik dalam konteks hubungan pelanggan dengan PSP adalah adanya kecenderungan pelanggan memilih memiliki hubungan dengan PSP di lokasi prostitusi karena dirasakan lebih “aman” dalam menjaga keutuhan rumah tangga mereka. Hubungan dengan PSP bisa menjadi begitu erat dan pelanggan bisa secara rutin datang berkunjung ke lokasi prostitusi. Fakta menarik lainnya adalah adanya hubungan pertemanan antar pelanggan. Hasil wawancara menunjukkan bahwa banyak pelanggan mengenal lokasi dari teman sesama pelanggan, bahkan ada yang datang secara berkelompok atau memiliki teman-teman yang secara rutin datang bersama-sama ke lokasi prostitusi. Pertemanan antar pelanggan ini penting untuk diperhatikan karena pelanggan dapat saja mempengaruhi perilaku pemakaian kondom pelanggan lainnya. Sebuah studi pada pelanggan di Bali menunjukkan terdapat kecenderungan untuk memakai kondom jika diberitahu oleh teman sesama pelanggan dan jika temannya sesama pelanggan juga memakai kondom (Ford et al., 2002) “saya kesini hanya melihat-lihat, hari ini lagi gak pengen cuma nganterin teman yang pengen tetapi belum pernah datang kesini” (Plg-Dps-4) “Saya juga punya teman-teman kantor gubernuran, kurang lebih sepuluhan oranglah yang datang ke sini. Sama-sama suka nyari cewek pokoknya. Mereka punya cara masing-masing lah, ada yang suka pake kondom ada juga yang gak. Ada yg suka pake obat perangsang kalo main” (Plg-Dps-2)
Besarnya peran pelanggan dalam keputusan pemakaian kondom, perbedaan perilaku dalam hal pemakaian kondom dengan jenis pelanggan tertentu dan kemungkinan pelanggan mempengaruhi perilaku pemakaian kondom pelanggan lainnya harus menjadi pertimbangan bagi pengembangan program intervensi. Pekerja seks dan pelanggan dengan perilakunya tidak bisa hanya dilihat sebagai bagian dari transaksi seksual semata tetapi juga harus dilihat dari aspek hubungan yang didasarkan pada sisi manusiawinya (Wolffers et al., 1999). Pemahaman bahwa setiap hubungan membawa risiko dan kesadaran menjaga kesehatan diri dan pasangan harus diperkuat tidak hanya pada kelompok PSP tetapi juga pada kelompok pelanggan. Tidak adil jika intervensi perubahan perilaku hanya diarahkan pada kelompok PSP. Pemikiran untuk mengembangkan model pelayanan kesehatan promotif dan preventif bagi kelompok pelanggan harus mulai dipikirkan lebih jauh dan Puskesmas sebagai pusat pelayanan kesehatan berbasis wilayah memiliki potensi yang bisa digali lebih jauh lagi.
29
PUSKESMAS SEBAGAI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN KOMPREHENSIF BERBASIS PHC BAGI PSP DAN MASYARAKAT TERKAIT; MUNGKINKAH?
MODEL PELAYANAN KOMPREHENSIF; PERSPEKTIF MASYARAKAT LOKASI Secara umum pelayanan komprehensif berbasis PHC pada PSP dan komunitas terkait dapat dikondisikan menjadi dua jenis pelayanan yaitu: pelayanan dalam gedung (indoor) dan pelayanan luar gedung (outdoor). Salah satu komponen penting dalam pelayanan kesehatan kepada PSP adalah keberadaan klinik IMS. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengembangan klinik IMS adalah aspek kualitas pelayanan yang menyangkut kapasitas SDM, kelengkapan sarana dan prasarana dan manajemen yang baik, klinik IMS sebaiknya mengakomodir berbagai faktor lain yang mampu meningkatkan akses PSP dan kelompok terkait. Dalam penelitian ini peneliti mencoba menggali model pelayanan klinik IMS seperti apakah yang menurut PSP, mucikari dan pelanggan paling cocok dengan kebutuhan mereka. Beberapa kriteria penting yang dicoba untuk digali adalah bagaimana bentuk klinik IMS yang diinginkan, dimana sebaiknya klinik tersebut berada atau dibangun, apakah ada pertimbangan jarak, dan bagaimana waktu operasional yang tepat bagi klinik tersebut. Hasil wawancara menunjukkan variasi pemilihan model klinik IMS tersebut terutama justru didasarkan kepada kepentingan usaha baik mucikari maupun PSP. Hal ini sangat wajar karena usaha yang mereka jalankan masih bersifat ilegal dan dipandang taboo oleh masyarakat. Faktor privasi dan kenyamanan menjadi alasan yang sulit untuk dikesampingkan. Dalam pandangan PSP dan mucikari di Denpasar dan Badung, model klinik khusus IMS adalah pilihan yang terbaik. Alasan utama yang mendasari pemilihan jenis ini adalah karena klinik IMS mampu melayani pasien secara eksklusif yang berarti tidak berbaur dengan pasien lain. Pelayanan kesehatan yang khusus menyasar kelompok tertentu dianggap lebih menjaga privasi mereka yang datang. Bagimanapun juga kelompok PSP dan masyarakat terkait memang masih rentan dengan isu stigma sosial dari masyarakat umum. “menurut tiyang bikinkan tempat kayak yayasan nike nggih. Mengatasi penyakit seksual niki..... yang penting tempat tersebut khusus melayani penyakit seksual.” (Mck-Dps-1)
Masalah privasi dan keamanan bisnis ini juga menjadi pertimbangan utama dalam penolakan sebagian mucikari terhadap model mobil klinik IMS yang bisa datang ke lokasi untuk melakukan pemeriksaan sesuai dengan waktu yang ditentukan. Meskipun lokasi prostitusi yang
30
ada memang diketahui masyarakat dengan jelas, pemilik lokasi masih mempertimbangkan pandangan masyarakat umum terhadap keramaian yang muncul jika mobile klinik tersebut datang ke lokasi mereka. Sebagian mucikari menganggap kedatangan klinik mobil akan mengundang kecurigaan calon pelanggan dan masyarakat umum terhadap kesehatan pekerja mereka. Hal ini rawan merugikan kepentingan usaha dan menambah stigma sosial dari masyarakat sekitar. “Kalau menurut saya mendingan dicari kesini dibawa ke yayasan (klinik IMS). Keliatannya periksa di tempat (mobile klinik) itu ngak bagus. Keliatan sama orang2 itu loh, di sini kan rame, nanti kan ditau oh ini kena ini, kena itu” (MckDps-5)
Faktor
keamanan
bisnis
juga
menjadi
alasan
sebagian
mucikari
untuk
merekomendasikan waktu dimana pelanggan tidak banyak yang datang bagi kedatangan mobil klinik, jika tetap akan dikembangkan. Waktu mulai di pagi hari sekitar pukul 09.00-10.00 di pagi sampai siang hari adalah waktu yang dianggap baik oleh para mucikari, meskipun belum tentu merupakan waktu yang menyenangkan untuk para PSP. Pada waktu ini menurut mucikari, PSP sudah bangun dan cukup waktu istirahat setelah semalaman bekerja. “Paling enak itu pagi jam 9 jam 10, sudah bangun, makan, sudah dapat istirahat habis kerja. Sudah dapat istirahat tidur. Kalo malam kan barengan ama tamu, orangnya pada lari karena takut. Kalau jam segini kan enak dak banyak orang” (Mck-Bdg-2)
Jika ide mengembangkan mobil klinik memperoleh tanggapan negatif dari sebagian mucikari, keberadaan klinik IMS yang dekat dengan lokasi prostitusi justru sangat mereka harapkan. Puskesmas sebagai pusat layanan kesehatan primer yang keberadaan jaringannya bisa sampai ke tingkat desa dapat dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan ini. Model pelayanan dengan memanfaatkan Pustu Bungkulan seperti yang dikerjakan Puskesmas Sawan I harus dioptimalkan untuk mampu melayani PSP dan masyarakat terkait secara mandiri. Selama ini Pustu Bungkulan hanya difungsikan melayani PSP setiap Kamis dengan mendatangkan tenaga dari Puskesmas induk. Keberadaan layanan IMS yang dekat dengan populasi sasaran adalah potensi untuk meningkatkan kapasitas program intervensi baik indoor maupun outdoor.
31
“Kalo bisa sih maunya yang deket-deket sini. Biar kita tanpa membawa kendaraan, deket aja nyampe. Kalo memang kita bisa jalan kaki kita jalan. Apalagi saya nggak punya kendaraan” (PSP-Dps-2)
PELAYANAN KOMPREHENSIF; PERSPEKTIF ELIT DAN PENYUSUN KEBIJAKAN Sebuah
program
pelayanan
kesehatan
pada
kelompok
masyarakat
tertentu
dengan
menggunakan fasilitas kesehatan milik pemerintah memerlukan dukungan kebijakan publik yang cukup baik. Disadari dari awal bahwa pelayanan kesehatan kepada kelompok PSP dan masyarakat terkait masih belum mendapatkan prioritas yang memadai dari pemerintah daerah. Faktor masih buruknya persepsi para pemangku kepentingan terhadap kelompok PSP dan stigma mahalnya pelayanan kesehatan bagi mereka yang berisiko tinggi terhadap penularan HIV-AIDS masih menjadi kendala utama. “Ya jadi fenomena HIV-AIDS ini kan fenomena gunung es ya..yang terbuka kecil..tapi padahal kenyataannya dia sangat banyak, saya juga tidak tau kenapa media masyarakat, pemerintah semuanya seperti ” bersepakat tidak terlalu banyak membicarakan masalah ini ” gitu ya…Tapi padahal kenyataannya HIV-AIDS itu sudah sampai ke desa ke kampung ..” (D-4) “Sekarang karena badung itu daerah pariwisata otomatis yang diprioritaskan adalah penyakit-penyakit menular yang kita tidak bisa menghindari….. Sedangkan HIV-AIDS juga prioritas tetapi sebenarnya untuk pelaku pariwisata itu tidak takut dia…. Ya itu juga termasuk prioritas ya. Tapi mungkin agak sedikit dibawah yang lain” (KDK-2) “Sebenarnya dari dinas kesehatan sendiri dari APBD belum ada ya, sedikit untuk kegiatan HIV-AIDS ini. Baru hanya untuk kegiatan sero survey saja terkait dengan IMS dan HIV” (KPA-2)
Dengan begitu banyak pertentangan dan kontroversi, sesungguhnya sampai dengan waktu penulisan laporan ini telah terdapat 6 Puskesmas yang dikembangkan menjadi pusat pelayanan kesehatan bagi kelompok PSP dan komunitas terkait. Proyek ini didanai oleh GF ronde 8 dengan melibatkan KPAD dan Dinas Kesehatan. Terdapat 2 Puskesmas di Buleleng, 3 Puskesmas di Badung dan 1 Puskesmas di Denpasar. Secara bertahap klinik IMS yang ada di beberapa Puskesmas tersebut telah dikembangkan menjadi klinik VCT, hal ini untuk lebih
32
meningkatkan peran Puskesmas sebagai pusat layanan yang mampu memberikan pelayanan kesehatan secara lebih komprehensif. Hampir seluruh elit dan penyusun kebijakan yang berhasil diwawancarai sesungguhnya menyadari potensi puskesmas sebagai pusat pelayanan milik pemerintah yang paling depan dan terdekat dengan PSP dan komunitas terkait. Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan dipercayai memiliki kewajiban untuk melayani seluruh masyarakat yang ada di wilayah kerjanya. Keberlangsungan pelayanan adalah sesuatu yang bisa dijanjikan fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah untuk melanjutkan apa yang sudah dibangun oleh beberapa LSM penggagas pemberian pelayanan kesehatan pada PSP. “Lewat Puskesmas… Karena dia terdepan…” (D-3) “Dalam hal ini LSM-LSM itukan hanya sebagai apa namanya itu…mengambil tindakan-tindakan yang kira-kira yang luar biasa atau sebagai tindakantindakan pemula karena menemukan beberapa situasi di lapangan…itu melakukan tindakan….seterusnya ini diinformasikan kepada pemerintah dalam bentuk Puskesmas untuk meneruskannya. Kan gitu??” (D-1)
Di sisi lain meskipun diakui memiliki potensi, Puskesmas masih banyak diragukan mampu memberikan pelayanan kepada PSP dan komunitas terkait secara optimal. Berbagai masalah seperti kurangnya fasilitas dan kemampuan SDM Puskesmas, rendahnya kemampuan finansial akibat rendahnya penganggaran dari pemerintah, dan beban kerja yang cukup banyak masih menjadi alasan utama meragukan Puskesmas. “kan kita tidak hanya HIV/ AIDS saja yang kita pertanggung jawabkan kan.,kan tidak mungkin itu kita fokus pada masalah HIV saja yah,ada gizi buruk , dll jadi tidak mungkin kalau Puskesmas dijejali lagi dgn harus memberikan upaya preventif untuk penanggulangan HIV secara intensif” (KDK-1) “Sekarang itu dah terbentur kembali pada SDM, waktu, belum kegiatan kita yang banyak” (Kapus-1)
Berbagai masalah tersebut diatas harus dicari jalan keluarnya, potensi yang ada harus mampu dimaksimalkan. Sebagian elit
kebijakan memilih menyarankan pemisahan tempat
layanan bagi PSP dengan tempat pelayanan utama pada masyarakat lainnya. Pemisahan
33
tempat layanan dapat dilakukan sebatas berbeda gedung tetapi masih dalam satu areal Puskesmas atau membangun klinik IMS baru yang dekat dengan lokasi prostitusi. “…..Nah sekarangkan masih ada gangguan atau hambatan psikologis untuk PSP datang ke Puskesmas. Nah ini yang perlu dicari jalan keluarnya bagaimana Puskesmas itu akhirnya bisa diakses oleh semua segmen masyarakat itu. Apakah umum , apakah klien, apakah PSP nya sendiri merasa dengan nyaman datang ke Puskesmas” “sudah kita siapkan di Puskesmas itu tidak di gedung yang tengah itu, ya ambil yang di sebelah timur itu supaya nyaman dengan klinik IMS dan VCT” (KPA-1) “seperti di blanjong sanur itu, deket-deket itu kita bikin suatu tempat khusus, klinik khusus untuk menangani itu. Sebab kalau dibawa ke tempat umum seperti rumah sakit atau Puskesmas mungkin dia agak malu” (D-1)
HAMBATAN DALAM MENGAKSES PELAYANAN KESEHATAN ; ANTARA NEED DAN DEMAND Seluruh responden PSP yang berhasil diwawancarai memiliki pengalaman memanfaatkan pelayanan kesehatan klinik IMS yang diperuntukkan khusus untuk mereka. Di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung, Klinik Amerta milik Yayasan Kerthi Praja adalah tempat yang paling sering dirujuk oleh PSP dan mucikari, sedangkan beberapa responden di Kota Denpasar menyatakan pernah merasakan pelayanan di klinik IMS Puskesmas Densel I dan PSP di Kabupaten Badung pernah memperoleh pelayanan kesehatan dari klinik IMS Puskesmas Kuta I. Di Kabupaten Buleleng responden PSP di lokasi Bungkulan dan Grokgak dilayani oleh klinik IMS Puskesmas Sawan dan Puskesmas Grokgak. Di Bungkulan pelayanan bagi PSP diselenggarakan setiap hari Kamis dan diberikan melalui Puskesmas Pembantu Bungkulan. Hal ini dilakukan berdasarkan pertimbangan jarak antara Puskesmas induk dengan lokasi prostitusi. Klinik IMS Puskesmas Induk Sawan I tetap beroperasi setiap hari kerja dengan fokus pelayanan pada masyarakat umum. Berbeda dengan Bungkulan PSP di daerah pelabuhan Grokgak dilayani oleh petugas Puskesmas Grokgak di sebuah rumah mucikari. Sebuah kamar di rumah tersebut disulap menjadi sebuah klinik dan petugas setiap satu minggu sekali didatangkan untuk
34
memberikan layanan kesehatan kepada PSP. Pemilihan lokasi pelayanan di rumah seorang mucikari juga didasarkan pada pertimbangan kemudahan mengakses karena jarak yang dekat. Berdasarkan hasil wawancara mendalam pada PSP dan mucikari di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung diketahui bahwa pelayanan kesehatan Klinik Amertha dan pelayanan di luar gedung klinik (outdoor) berupa penyuluhan atau pendampingan oleh YKP adalah jenis pelayanan yang dianggap baik dan dijadikan pembanding bagi pelayanan sejenis yang diberikan Puskesmas. Sebagian besar responden menyatakan pelayanan yang diberikan Puskesmas tidak sebaik pelayanan yang diberikan YKP terutama dalam hal kualitas komunikasi dan kenyamanan pemberian pelayanan. Berikut ini adalah petikan hasil wawancara mendalam yang berhubungan dengan kualitas pelayanan yang diberikan Puskesmas dibandingkan dengan pelayanan yang diberikan YKP: “Kalo disana tu (Puskesmas), waduh, udah dibentak, udah masukin pemeriksaannya ke ini saya sakit banget. Sakit pokoknya. Tapi saya diem aja. Ya udah. Tapi pikirannya saya, suatu saat saya nggak mau lagi dateng kesini..” (PSP-Dps-2) “...dipanggil panggil gitu saja, selesai, gak ditanya-tanya kayak di sesetan (YKP), kalau disana (Puskesmas) kan diam-diam saja”...” di YKP kan merasa lebih ramah, ya gitu aja. Ya kalau diajak ngobrol, ditanya...kan kita malah seneng kalau dikasi tau, masalah itu loh diwawancarai itu, dapat tamu berapa semalam, kita kan bisa curhat, ada keluhan apa” (PSP-Dps-4)
Masalah komunikasi memang seringkali masih menjadi kendala bagi pemberi pelayanan kesehatan milik pemerintah, padahal komunikasi adalah modal utama dalam pemberian sebuah jasa. Komunikasi yang baik akan meningkatkan kenyamanan pasien dan meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pemberi pelayanan kesehatan. Kepercayaan yang baik akan memberikan dampak pada peningkatan kepuasaan pelanggan. Banyak hasil studi kepuasan pasien menunjukkan bahwa kepuasan sangat berhubungan dengan kemampuan petugas mengkomunikasikan pelayanan yang diberikan kepada pasiennya (Nurjanah et al., 2002, Zebiene et al., 2004). Selain faktor komunikasi, aspek kenyamanan dan kerahasiaan pasien menjadi salah satu faktor yang mendapat perhatian lebih dari PSP. Hal ini wajar mengingat status pekerjaan mereka yang masih dianggap “kurang baik” dalam ranah publik. Empati yang tepat akan membuat petugas mampu melihat ketidaknyamanan yang dialami pasien sehingga kemudian
35
mampu memberikan pelayanan yang mengatasi masalah ketidaknyamanan tersebut (Pascha, 2006). Sayangnya meskipun hal ini sudah disadari oleh para elit
kebijakan upaya untuk
mengatasi masalah ini masih terkendala pada persepsi adanya keterbatasan sumber daya dan fokus layanan yang tersebar pada banyak program. “Kan orang kan kalo ke Puskesmas mungkin privacynya kurang tapi kalo ke YKP kan lebih aman. Nah kan ada juga pertimbangan gitu dari mereka. Kalo ke Puskesmas itu kan kesannya kurang privat, mereka malu. Masih imagenya yang ke Puskesmas itu orang hamil, yang gini, kan gitu..” (KDK-2) “Sebenarnya Puskesmas itu kewalahan sebenernya, terus terang aja kewalahan ya” (KPA-1)
Selain klinik IMS, salah satu ciri dari pelayanan kesehatan komprehensif berbasis PHC adalah adanya pelayanan promotif dan preventif. Pelayanan ini bisa salah satunya diwujudkan dengan kegiatan pendampingan di lapangan, dapat berupa penyuluhan, pembinaan, dan monitoring lapangan, tetapi akibat tingginya beban kerja dan keterbatasan SDM kegiatan penjangkauan sebagai salah satu upaya promosi kesehatan menjadi terbengkalai. Puskesmas menjadi sangat terfokus pada upaya klinik IMS dalam gedung. “Kalo dulu masih sempat.dulu kan awal-awalnya kita harus penyuluhan ke masing-masing wisma. Sekarang pelayanan disini aja sudah padat sekali. Dari jadwal sih sebenarnya harus itu ada. Kadang-kadang itu dah, waktu jadi kendala.” (Kapus-1)
Dari sisi provider selain alasan keterbatasan sumber daya dan beban kerja yang terlalu besar, ketidaksadaran terhadap sensitivitas masalah dan pentingnya memenuhi unsur demand dalam pelayanan kesehatan menjadi sebab mengapa PSP masih menemui hambatan yang cukup besar untuk memperoleh pelayanan kesehatan. Anggapan bahwa kelompok PSP adalah beban yang memberatkan sistem pelayanan kesehatan karena keinginan mereka yang bermacam-macam masih menjadi pemikiran sebagian elit kebijakan kesehatan. “PSP termasuk kelompok yang manja dan hendaknya jangan terlalu dimanjakan” KDK-1
36
Jika Puskesmas sudah mulai dimanfaatkan oleh PSP meskipun dengan berbagai hambatan maka untuk pelanggan masih menjadi tugas besar yang harus diperjuangkan. Responden pelanggan yang pernah mengalami IMS dan mencari pelayanan kesehatan tidak menempatkan Puskesmas sebagai pilihan pertama untuk memperoleh pelayanan kesehatan terkait IMS dan HIV-AIDS. Pernyataan seorang responden berikut bisa memperkuat argumen tersebut: “Saya disini, saya…..saya menjadi miris juga ya, kok justru ibunya yang paling banyak menderita IMSlah, banyak yang gonore banyak sekali..yang kuman GO-nya positif semua. Jadi kita berfikir ini ibunya dapat dari mana ini?.... Suaminya juga kita undang untuk diobati, nantinya kita berikan edukasi juga bahwa….saya curiganya kan akhirnya pihak suami yang suka jajan diluar….. Ya datang juga akhirnya” (Kapus-3)
Jika diruntut kemungkinan penyebabnya ternyata pembauran pelayanan dengan pasien umum lainnya masih menjadi hal yang mengkhawatirkan bagi para suami yang kemungkinan besar juga seorang pelanggan. Faktor kenyamanan dalam memperoleh layanan dan privasi adalah pertimbangan pertama dari pelanggan dalam mencari fasilitas pelayanan kesehatan IMS selain pertimbangan kualitas pelayanan. Citra pelayanan Puskesmas yang hanya mampu melayani beberapa penyakit yang umum diderita masyarakat menjadi rujukan pelanggan untuk meragukan kapasitas Puskesmas. Petikan hasil wawancara pelanggan berikut menunjukkan alasan atas sikap tersebut: “malu saya kesana (Puskesmas), tetangga soalnya, masih satu lingkungan, nanti dilihat orang....apalagi sudah berkeluarga, lebih baik sudah yang jauh saja, daripada diketahui orang” (Plg-Bll-2) “Saya lebih memilih untuk ke dokter spesialis saja, di samping karena sudah pasti ahlinya juga karena masih ragu dengan kualitas Puskesmas” (Plg-Dps4)
Stigma buruk masyarakat terhadap seseorang yang menderita IMS masih menjadi kendala utama bagi pelanggan untuk mencari fasilitas pelayanan kesehatan terutama jika pelayanan kesehatan tersebut bersifat publik dan ada di lingkungan wilayah tempat tinggal mereka. Pelayanan yang humanis, komprehensif, dan berkualitas, serta menempatkan pasien sebagai konsumen yang harus diperhatikan adalah kunci keberhasilan mengembangkan
37
Puskesmas sebagai pusat pelayanan kesehatan seksual bagi kelompok PSP dan masyarakat terkait. Perubahan dapat dimulai dari perbaikan cara petugas Puskesmas memberikan pelayanan sesuai dengan harapan seorang responden berikut: “yang penting kan tetap baik, tidak meremehkan kita yang sakit, terus kalo bisa ya dijaga kerahasiannya, sehingga kita tidak malu datang kesana” (PlgBll-1)
Hambatan lain dalam mencari pelayanan kesehatan adalah ketidaktahuan calon pasien terhadap ketersediaan pelayanan kesehatan seksual di beberapa Puskesmas di Denpasar, Badung, dan Buleleng. Hampir seluruh responden pelanggan mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang dirujuk oleh seorang atau beberapa sahabat yang pernah mengalami nasib serupa: “Saya gak tahu kalau Puskesmas punya pelayanan khusus untuk penyakit beginian” (Plg-Dps-4) “Saya berobat ke dokter praktek di Biaung, bagus sih saya sembuh berobat disitu, padahal sudah takut sekali. Yang ngasi tahu saya ya teman-teman, mereka sudah pernah berobat kesana dan sembuh, ya saya ikut” (Plg-Dps-1)
Ketidaktahuan kelompok pelanggan terhadap tersedianya fasilitas pelayanan kesehatan IMS di Puskesmas ditambah dengan kekhawatiran memanfaatkan pelayanan Puskesmas karena berbagai macam sebab bisa juga berdampak pada munculnya perilaku mengobati diri sendiri. Biasanya informasi tentang pengobatan IMS didapat dari mereka yang pernah mengalami masalah yang sama atau justru diperoleh dari PSP selaku mitra seksual mereka. Pemahaman bahwa PSP adalah kelompok yang sudah berpengalaman menghadapi masalah IMS dan pasti mengetahui pemecahannya menjadi dasar mengapa kelompok pelanggan mempercayai informasi diperoleh. “Saya beli obat yang disuruh cewek disini, mereka pasti tahu kan apa obatnya, orang sudah terbiasa. Buktinya saya sembuh setelah itu gak muncul lagi” (Plg-Dps-3)
Ketidakmampuan sistem pelayanan kesehatan menjangkau kelompok yang sulit dijangkau, termasuk di dalamnya adalah PSP dan pelanggan, mengandung risiko kegagalan
38
sistem mengenali masalah kesehatan masyarakat yang ada dalam wilayah kerjanya sehingga tidak mampu memberikan respon yang adekuat terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat kelompok tersebut. Dalam konteks penanggulangan HIV-AIDS ketidakmampuan mengidentifikasi masalah kesehatan pada pelanggan dan memberikan pelayanan yang tepat kepada kelompok ini menimbulkan risiko semakin besarnya masalah yang berdampak kepada ketidakmampuan sistem mencegah pergeseran epidemi ke arah populasi umum. Banyak studi menunjukkan bahwa PSP dan pelanggannya adalah jembatan bagi penyebaran epidemi ke populasi umum (Alary and Lowndes, 2004, Hesketh et al., 2005). Jembatan tersebut harus diputus dengan memberikan pelayanan kesehatan yang adekuat tidak saja pada PSP tetapi justru diperkuat pada kelompok pelanggan. Peran lintas sektor dan seluruh pemangku kepentingan yang terlibat perlu ditingkatkan untuk mempromosikan keberadaan klinik IMS Puskesmas sebagai pusat layanan yang berkualitas dan terjangkau. Peran pembuat kebijakan diperlukan untuk meningkatkan kapasitas dan kualitas SDM serta sarana dan prasarana Puskesmas. Selain itu pengembangan sistem tarif yang ideal dan jasa pelayanan yang optimal akan membuat Puskesmas muncul sebagai garda terdepan pelayanan kesehatan IMS bagi kelompok berisiko.
POTENSI KETERLIBATAN STRUKTUR SOSIAL MASYARAKAT DALAM PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN KOMPREHENSIF BAGI PSP Salah satu ciri utama pelayanan kesehatan komprehensif berbasis PHC adalah adanya keterlibatan masyarakat penerima layanan dalam pengembangan dan pemberian pelayanan kesehatan (WHO, 2008). Keterlibatan mucikari, PSP, dan pelanggan diperlukan untuk meningkatkan solidaritas dan komitmen mereka terhadap upaya pencegahan HIV-AIDS di lokasi prostitusi. Pencegahan HIV-AIDS di lokasi prostitusi terfokus pada upaya intervensi perubahan perilaku pemakaian kondom dan pemberian pelayanan kesehatan, untuk surveilans dan pengobatan IMS dan HIV-AIDS (Kerrigan et al., 2006). Berikut ini adalah beberapa potensi peran pemangku kepentingan yang berhasil diidentifikasi dalam penelitian ini.
39
PERAN PSP KESEHATAN ADALAH HARTA; SEBUAH POTENSI BAGI PEMBIAYAAN KESEHATAN Salah satu aspek yang memegang peranan penting dalam memprediksikan perubahan perilaku seseorang adalah manfaat yang dirasakan akan diperoleh setelah melakukan suatu tindakan tertentu (perceived benefit). Dalam konteks pelayanan kesehatan kepada kelompok PSP dan masyarakat terkait, pemahaman akan perceived benefit ini menjadi sangat penting. Perceived benefit yang baik berguna untuk menjaga kesinambungan pelaksanaan program mulai dari kesediaan mereka untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan dan kemungkinan keterlibatan mereka dalam pembiayaan pelayanan kesehatan bagi diri mereka sendiri. Dari hasil wawancara mendalam dengan PSP dan mucikari ditemukan sebuah kesadaran akan pentingnya nilai kesehatan sebagai sebuah aset. Sehat menjadi sebuah keharusan untuk tetap bisa menjalankan bisnis dengan baik. Bisnis yang berjalan dengan baik pada akhirnya akan berujung pada keuntungan finansial. “...bagi saya..saya kan kesehatan lebih penting..daripada uang..kalo uang bisa di cari…tapi kalo kesehatan sampai kena gitu-gitu kan…ga ada obatnya..” (PSP-Bll-5) “Kalo siang-siang begini kan kebanyakan yang kerja dari hotel, pegawai pake mobil, nanyain gimana sehat...saya bilang kan ada jadwal itu cek up ke dokter dipasang di depan, tanggal ini bulan ini, harusnya bulan ini berapa kali, kan gitu. Oh ada itu berarti anak buahnya ibu sehat semua...oh iya kalo disini terokordinir kok, kalo yang lain ngak tahu, itu yang disini satu bulan sekali, berapa bulan sekali cek up dokter” (Mck-Bdg-2)
Kesadaran akan pentingnya kesehatan oleh pelaku bisnis seks ini adalah sebuah potensi untuk digarap. Pelaku pemberi pelayanan kesehatan terutama Puskesmas yang bertindak sebagai garda terdepan pemberi pelayanan kesehatan dasar bisa mengembangkan program pelayanan yang secara khusus menyasar kelompok ini. Pengembangan program ini adalah bagian dari sebuah upaya untuk mereformasi Puskesmas agar mampu merespon masalah kesehatan masyarakat yang berkembang di wilayah kerja mereka (Muninjaya, 2005). Dalam konteks pembiayaan kesehatan, kesadaran akan pentingnya sebuah kesehatan adalah sebuah modal dasar bagi pengembangan sistem pembiayaan yang menyertakan peran serta masyarakat pengguna layanan. Bentuk peran serta dalam sistem pembiayaan kesehatan
40
adalah kontribusi pembiayaan yang dapat berupa pembayaran langsung terhadap pelayanan yang diperoleh atau berupa pembayaran premi jaminan pelayanan kesehatan. Sistem pelayanan kesehatan yang memiliki sistem pembiayaan yang adekuat terbukti mampu memberikan pelayanan dengan kualitas yang baik dan terjaga kesinambungannya (Mukti, 2001). Pernyataan PSP berikut merupakan salah satu bukti adanya potensi melibatkan PSP dalam skema pembiayaan pelayanan kesehatan bagi diri mereka sendiri. “Ya mau, insyaallah mau saja, yang penting kejangkau aja gitu loh, ya kayak di Dolly dulu, sepuluh ribu aja. Dikasi obat, semua itu dikenakan 10 ribu. Diperiksa, obat, dikasi kondom, itu sepuluh ribu, gak tau itu apa.......... Kalau ngak terlalu berat juga mau, itu kan untuk kesehatan kita. Sanggup” (PSPDps-4) “Kalo bagi aku kalo bayar 50 ribu itu nggak apa-apa. Daripada kita kena penyakit. Coba aja kita kena penyakit kan banyak habisnya” (PSP-Bdg-2)
Dari kutipan di atas terlihat bahwa sesungguhnya telah terbentuk suatu kesadaran untuk membayar atau willingness to pay (WTP) dalam memperoleh pelayanan kesehatan, meskipun selama ini mereka terbiasa memperoleh pelayanan kesehatan secara gratis baik dari LSM seperti yang diberikan YKP ataupun pelayanan kesehatan yang diberikan Puskesmas dengan bantuan dana dari Global Fund (GF). Selain WTP, faktor lain yang harus diperhatikan dalam pengembangan sistem pembiayaan pelayanan kesehatan berbasis masyarakat adalah adanya kemampuan membayar atau ability to pay (ATP). Dalam konteks ini maka rata-rata penghasilan PSP menjadi komponen penting yang harus dianalisis. Dari hasil wawancara ditemukan bahwa sebagian besar PSP memperoleh penghasilan rata-rata diatas upah menimum regional Bali, sehingga dapat dikatakan bahwa mereka sangat berpotensi dilibatkan dalam skema pembiayaan kesehatan bagi diri mereka sendiri. Berikut ini adalah petikan transkrip wawancara mendalam yang mendukung pernyataan tersebut. “Penghasilannya, satu bulannya, ya ngak tentu, ya kalau pas rame dapat 2,5 juta” (PSP-Dps-4) ”Kira kira ada tiga jutaan lebih, kan nggak tentu kadang rame kadang sepi” (PSP-Bdg-4)
41
Pelayanan dengan memungut kontribusi pada kelompok yang sulit dijangkau seperti PSP memang mungkin terdengar aneh atau tidak mungkin tetapi ketidakmungkinan itu muncul karena kelompok ini kadung distigmatisasi sebagai kelompok masyarakat yang kurang memperhatikan kesehatannya sendiri, tidak memiliki pengetahuan yang cukup tentang pentingnya memperoleh pelayanan kesehatan, sehingga kemudian harus diberikan pelayanan kesehatan secara cuma-cuma agar mau memanfaatkan pelayanan kesehatan disediakan buat mereka. Beberapa fakta yang ditemukan dalam penelitian ini justru bertentangan dengan stigma tersebut. Berikut ini adalah kutipan wawancara dari pemberi pelayanan kesehatan yang masih menstigma PSP sebagai kelompok yang tidak peduli dengan pelayanan kesehatan. ”Tapi kebanyakan kayaknya nggak mau. Kan dia kerja untuk nyari uang terus dihabiskan untuk periksa. Kapan dia dapat uang, kan gitu pemikirannya” (Kapus-1)
Pelayanan kesehatan gratis di satu sisi memang memberikan kenyamanan dan rasa diperhatikan bagi sasaran program pelayanan kesehatan, tetapi di sisi yang berbeda justru dapat berakibat pada ketergantungan kelompok sasaran pada fasilitas pelayanan kesehatan dan penurunan tanggung jawab kelompok sasaran terhadap pemeliharaan kesehatan diri mereka sendiri. Upaya mendorong masyarakat ikut aktif menjaga kesehatan dapat diwujudkan salah satunya dengan membuat masyarakat sasaran berkontribusi terhadap pembiayaan pelayanan kesehatan (Mukti, 2001). Selain merupakan sebuah potensi bagi pengembangan pelayanan kesehatan, kesadaran akan pentingnya memperoleh pelayanan kesehatan juga merupakan sebuah hal yang harus diwaspadai. Keyakinan semu terhadap penurunan risiko tertular IMS dan HIV-AIDS dapat saja timbul dan diyakini karena telah memperoleh pelayanan kesehatan, akibatnya bisa diprediksi, mungkin saja PSP dan pelanggan menganggap bahwa karena semuanya sudah diperiksa dan diobati maka kebersihan dan kesehatan mereka menjadi terjamin, ujungnya mereka kurang menghiraukan aspek preventif yang lebih penting yaitu pemakaian kondom. ”Tapi kalau menurut saya masalah penyakit bukan karena tempat kumuhnya tapi tergantung ceweknya, kalau sering periksa, sering berobat dia akan selamat dari penyakit menurut saya,makanya saya ga pernah kena penyakit” (Plg-Bdg-2)
42
PENDIDIK SEBAYA Salah satu program untuk melibatkan PSP dalam upaya pencegahan HIV-AIDS yang telah dikembangkan di berbagai negara berkembang termasuk Indonesia adalah program pendidik sebaya. Program ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan kesadaran serta menggugah perubahan perilaku kelompok berisiko termasuk PSP dalam upaya pencegahan HIV-AIDS. Intervensi ini dilakukan dengan memilih individu-individu yang memiliki karakteristik yang serupa dengan kelompok sasaran dan melatih mereka untuk mampu mentransfer pengetahuan, kesadaran, dan perubahan perilaku yang terjadi pada diri mereka ke teman seprofesi dalam lingkungan kerjanya (Medley et al., 2009). Di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung, program intervensi perubahan perilaku melalui pendidik sebaya pernah dikembangkan oleh YKP dengan memanfaatkan beberapa PSP yang masih aktif atau sudah berhenti. Pengalaman bertemu dan menerima informasi dari pendidik sebaya digali dalam penelitian ini, demikian juga dengan peluang PSP untuk menjadi pendidik sebaya serta dukungan mucikari terhadap program ini. Hasil wawancara mendalam menunjukkan bahwa masih ada masalah dengan penerimaan PSP terhadap program ini. Sebagian PSP yang berhasil diwawancarai menunjukkan keengganan mereka berbagi informasi dan berdiskusi secara aktif dengan para pendidik sebaya. Masih terkesan ada kecurigaan terhadap pendidik sebaya yang sama-sama masih bekerja sebagai PSP. Persaingan ketat dalam memperoleh pelanggan diantara PSP mungkin merupakan pemicu keengganan ini. “soalnya umpamanya aku cerita masalah aku sakit apa nanti malah dia berlebihan. Ya kalo dia cerita sama temen kita. Kalo sama tamu kan kita sendiri yang rusak. Soalnya kan kita nggak tau hatinya orang satu-satu” (PSP-Dps-2)
Persaingan yang muncul antara PSP dalam mencari pelanggan berdampak pada hubungan antara PSP yang tidak begitu erat, apalagi jika PSP yang ada di lokasi prostitusi tersebut tidak tinggal di lokasi yang sama. Sebagian dari mereka tinggal di kos-kosan yang berbeda-beda dan mempersulit koordinasi di antara pendidik sebaya dan PSP itu sendiri. Ketika pewawancara mencoba menggali kemungkinan PSP menjadi pendidik sebaya, jawaban yang muncul adalah kekhawatiran akan penolakan oleh rekan-rekan mereka sendiri. “Aku ngak mau, ya itu, kalau ada temen-teman yang kurang berkenan, aku malah dimusuhi” (PSP-Dps-4)
43
Persaingan antar PSP, kecurigaan PSP terhadap motif pendidik sebaya memicu mereka cenderung memilih menerima informasi dari orang di luar masyarakat lokasi mereka. Pilihan mereka jatuh pada mantan PSP yang sudah berhenti bekerja dan sudah nyata terkena dampak dari perilaku transaksi seksual tidak aman seperti PSP yang ODHA atau justru langsung saja dari petugas kesehatan atau lapangan yang dianggap lebih berkompeten. Saat ini beberapa mantan PSP dan PSP aktif yang ODHA direkrut oleh YKP untuk berbagi cerita dan pengalaman dengan rekan sesama PSP. Mereka dilatih dan kemudian diterjunkan ke lapangan secara periodik ke masing-masing lokasi prostitusi untuk memberikan penyuluhan dan diskusi kelompok kepada PSP yang ada. Para pendidik sebaya ini tidak dibayar tetapi diberikan uang transport untuk menjamin kelancaran program. “....mendingan Pak Dewa (petugas lapangan) aja yang ngasi tau. Dikira belagu lagi.” (PSP-Dps-4) “Kan sudah ada contohnya dibawa kesini. Mba siapa itu namanya. Orangnya dari Surabaya mana tu, yang dari Bung Tomo dibawa kesini…. “Mbak dulu kan aku (pendidik sebaya ODHA) minum obatnya banyak-banyak tapi aku nggak pernah periksa. Nggak mau, bandel aku dulu. Dan ternyata kayak gini dah aku buktinya sekarang.” Udah dibawa kesini orangnya item” (PSP-Bdg-2)
Dari sisi pendidik sebaya masalah kepercayaan diri menjadi salah satu penghambat efektivitas program ini. Responden PSP dan petugas lapangan LSM yang berhasil diwawancarai mengatakan bahwa PSP kurang percaya diri dalam menyampaikan informasi kepada teman seprofesi dari lokasi yang sama. Berbeda jika PSP bersangkutan diminta berbicara di tempat lain di mana mereka tidak dikenali dan bukan bagian dari masyarakat lokasi tersebut. Selain itu faktor mobilitas PSP masih menjadi kendala yang sangat menghambat kesinambungan program ini. Sebuah hasil studi tentang efektivitas program pendidik sebaya di beberapa lokasi prostitusi di Denpasar menunjukkan dalam waktu satu bulan setelah pelatihan ternyata hanya kurang dari 50% dari pendidik sebaya yang tetap bekerja di lokasi yang sama (Ford et al., 2000). “Gimana mereka mau percaya diri, mereka sendiri bekerja di sana, kok sesama bekerja beginian disuruh menasehati orang. Mungkin juga karena mereka pendidikannya rendah” (LSM-1)
44
Berbagai masalah yang muncul dalam pengembangan program pendidik sebaya ini mungkin merupakan salah satu faktor yang menyebabkan kekurangefektifan program. Sebuah studi yang mengkaji berbagai intervensi pendidik sebaya untuk mencegah IMS dan HIV-AIDS di negara berkembang menunjukkan bahwa program intervensi ini tidak memiliki dampak yang siginifikan terhadap IMS. Hasil studi ini menunjukkan meskipun terjadi peningkatan pengetahuan seksual yang aman pada kelompok sasaran, tidak tampak adanya perubahan signifikan pada output biologis seperti kejadian IMS dan pemakaian kondom konsisten (Medley et al., 2009). Dibutuhkan sebuah kajian mendalam untuk mengidentifikasi kelompok PSP yang potensial direkrut sebagai pendidik sebaya, memiliki pengaruh besar, diterima secara sosial oleh rekan seprofesi, dan dapat bertahan dalam waktu yang relatif lama di lokasi prostitusi yang sama. PERAN MUCIKARI Solidaritas mucikari terhadap PSP dan masalah kesehatan yang dihadapi PSP adalah salah satu faktor penting dari keberhasilan program pelayanan komprehensif. Sebuah studi di Thailand menunjukkan bahwa solidaritas yang tinggi antara PSP dan mucikari serta peluang yang terbuka lebar bagi mucikari untuk mengembangkan sistem bagi upaya kebijakan pemakaian 100% kondom di tempat bisnis mereka membawa dampak yang luas pada upaya pencegahan HIV-AIDS (Sakondhavat et al., 1997). Program intervensi struktural yang bertujuan memberdayakan PSP untuk menolak pelanggan yang tidak mau memakai kondom tidak akan berhasil dengan baik tanpa keterlibatan mucikari selaku pemilik lokasi dan atasan PSP. Untuk itu peran mereka dalam program ini harus diperhatikan dan dioptimalkan. Seperti yang diuraikan sebelumnya dalam pembahasan terhadap aspek pengetahuan, sikap dan perilaku PSP terhadap pemakaian kondom, peran mucikari masih sangat terbatas pada penyediaan kondom dan mendistribusikan kondom kepada PSP, dan mengatur jadwal kunjungan ke fasilitas pelayanan kesehatan, belum terlihat adanya peran dalam menggalang solidaritas bersama agar seluruh PSP yang mereka asuh mau menolak pelanggan yang tidak mau memakai kondom. Setiap diskusi yang dihadiri PSP saat program pendampingan di lapangan sangat jarang dihadiri mucikari, komunikasi mucikari untuk memotivasi PSP juga terlihat kurang baik. Yang terakhir mucikari kurang berperan optimal dalam monitoring pemakaian kondom.
45
PERAN STRUKTUR SOSIAL DI LUAR LINGKUNGAN LOKASI Struktur sosial masyarakat lain yang berpotensi terlibat dalam pengembangan pelayanan kesehatan komprehensif berbasis PHC adalah kepala desa atau lurah dan struktur trantib dan kepolisian. Lembaga-lembaga ini memegang peranan penting karena dapat dimanfaatkan dalam konteks penegakan peraturan. Pengalaman intervensi struktural di berbagai negara seperti Thailand dan Republik Dominika menunjukkan bahwa intervensi sistem dengan membangun solidaritas pelaku industri seks akan lebih berhasil jika disertai dengan penegakan aturan yang jelas. Jelas tingkatan hukumannya, jelas pemberi hukumannya, dan jelas bagaimana mereka mengukur tingkat pelanggaran yang dilakukan. Jelas diperlukan peran struktur sosial yang lebih tinggi (Kerrigan et al., 2006, Hanenberg and Rojanapithayakorn, 1996, Rojanapithayakorn and Hanenberg, 1996, Rojanapithayakorn, 2003). Salah satu bukti potensi bagimana “memanfaatkan” struktur aparat penegak hukum dalam konteks pelayanan kesehatan bagi PSP tercermin dari kutipan hasil wawancara berikut: “itu rame-rame di bawah mau ngambil kartu periksa. Kemarin saya minta bantuan satpol PP Badung untuk menggertak mereka agar dirazia jika tidak punya kartu periksa, makanya sekarang datang semua kesini” (LSM-1)
Keberhasilan penegakan aturan tersebut akan sangat dipengaruhi oleh kinerja seluruh pemangku kepentingan yaitu mucikari, PSP, LSM, penyedia pelayanan kesehatan primer, pihak desa dan aparat penegak keamanan. Mucikari dengan dibantu LSM dan penyedia pelayanan kesehatan berperan untuk menciptakan kondisi lingkungan yang mendukung pemakaian kondom seperti tersedianya kondom di setiap kamar, tersedia sumber informasi promosi kondom seperti poster atau brosur dan ada peraturan dan prosedur yang jelas jika ada pelanggan yang menolak menggunakan kondom. Pihak desa bersama mucikari menjamin ketersediaan data PSP yang jelas. Penyedia pelayanan kesehatan mampu memberikan pelayanan kesehatan komprehensif dan holistik serta berkualitas kepada PSP dan masyarakat terkait khususnya yang berkaitan dengan pelayanan promosi kesehatan dan pelayanan prevensi seperti skrining IMS. Data surveilans IMS yang baik akan mendukung sistem pemantauan pemakaian kondom dan penerapan aturan. Pada akhirnya pihak keamanan yang mungkin berasal dari komponen kepolisian, perlindungan masyarakat (linmas) desa, sampai kepolisian pamong praja harus mampu bertindak tegas sesuai dengan aturan yang disepakati dan didasarkan pada hasil surveilans untuk menindak lokasi prostitusi yang terbukti tidak mampu
46
mematuhi kesepakatan pemakaian kondom. Jadi hukuman seharusnya tidak hanya pada PSP tetapi pada keseluruhan sistem lokasi prostitusi itu sendiri. Pertanyaan besar dari berbagai kondisi ideal di atas adalah mungkinkah diterapkan di seluruh lokasi yang ada di Bali? Penyangkalan terhadap keberadaan lokasi masih menjadi kendala terbesar yang harus dihadapi struktur sosial kita. Meskipun pendekatan yang lebih mementingkan pengenalan dan pada bagaimana mengatasi masalah daripada melakukan tindakan represif atas nama penegakan hukum tampaknya mulai dipahami oleh para penegak hukum pada garis terdepan pelayanan, masih terdapat beberapa pihak yang bersikukuh pada upaya penegakan etika moral, agama dan hukum positif. Pernyataan dua pihak yang kontradiktif berikut mencerminkan masih adanya kontroversi terhadap bagaimana pelayanan kesehatan seharusnya diberikan pada kelompok PSP dan masyarakat terkait. “sementara ada fakta kejadian di lapangan yang harus kita lakukan dengan penanganan cepat dengan pendekatan yang justru seolah-olah kita harus berkompromi dengan pelacur ini, kan begitu. Bagaimana kita mengakomodir ini supaya tidak terjadi gejolak tapi kegiatan ini bisa kita jalankan” (PP-1) “Model pelayanan kesehatan seperti melokalisir pekerja seks dan kemudian membuat aturan didalamnya, ada organisasinya..jelas-jelas melanggar aturan agama, karena perbuatan itu dilarang oleh sastra” (PHDI)
Upaya melibatkan struktur desa pekraman selaku organisasi sosial keagamaan yang cukup kuat pengaruhnya di dalam masyarakat desa di Bali juga masih terkendala masalah etika dan moral, padahal potensi pecalang atau bendesa adat bisa saja dioptimalkan. Hasil wawancara menunjukkan adanya kesadaran kelompok ini terhadap masalah yang ada dan pentingnya upaya penanggulangan yang komprehensif tetapi kembali mereka terpaku pada norma dan nilai moral yang diyakini dianut masyarakat kebanyakan di Bali. Diperlukan upaya advokasi yang lebih intensif untuk mengajak kelompok ini ke dalam barisan yang peduli terhadap pentingnya pelayanan kesehatan kepada PSP dan masyarakat terkait. Tidak mungkin lembaga berbasis agama seperti ini mendukung keberadaan tempat-tempat tersebut apalagi menyetujui lokalisasi. Ini jelas melanggar tugas keagamaan yang diemban bendesa. Berbeda halnya dengan sebelum saya memegang jabatan ini, karena sebelumnya saya polisi, saya sadar bahwa hal ini tidak mungkin diberantas, terlalu banyak kepentingan, lebih baik
47
dilokalisir untuk mengurangi dampak negatif, dengan begitu semua pihak dapat berperan mengendalikan keadaan disana (Majelis Pekraman)” Tidak mungkin melibatkan lembaga adat yang suci ini dalam urusan pelayanan kesehatan untuk pekerja seks tersebut, apapun bentuknya karena jelas kami menolak keberadaannya. Tidak mungkin seorang bendesa memakai pakaian adat datang ke tempat-tempat seperti itu untuk memberikan penyuluhan atau pengarahan, berarti setuju dong. Tidak boleh juga pecalang yang merupakan petugas keamanan yang disucikan dan hanya berperan menjaga kesucian upacara dan pura dilibatkan untuk ikut berpartisipasi menjaga ketertiban tempat-tempat seperti itu. Pakaian pecalang dan orangnya harus dijaga kesakralannya, apalagi membawa keris, masak datang kesitu (Majelis Pekraman).
Fakta lain yang menarik dari masalah legalitas lokasi prostitusi terkait pelaksanaan intervensi struktural ini adalah munculnya celah hukum bagi aparat untuk melakukan tindakan represif akibat bukti hukum yang tersedia dari kampanye 100% kondom. Hasil pengamatan lapangan di lokasi Bungkulan dan wawancara dengan mucikari serta petugas lapangan setempat menunjukkan bahwa sarana kampanye peningkatan pemanfaatan kondom bisa jadi bumerang bagi pemilik tempat. Polisi bisa menjadikan sarana promosi tersebut sebagai alat bukti adanya prostitusi di wilayah tersebut. Satu bukti lagi bahwa penyangkalan terhadap keberadaan lokasi prostitusi justru berdampak negatif pada upaya penanggulangan HIV-AIDS. “Dulu disini pernah ada bantuan untuk memasang papan bertuliskan area wajib
kondom,
tetapi
nyatanya
justru
dijadikan
barang
bukti
oleh
kepolisian...akhirnya sekarang sedikit sekali yang berani memasang tulisan kondom dalam bentuk apapun di daerah ini” (LSM-2)
Agar kesepakatan berjalan optimal koordinasi yang baik antara pemangku kepentingan yang terlibat harus lebih ditingkatkan. Sebaiknya ada hubungan yang jelas antara pemangku kepentingan termasuk dalam pembagian tugas serta distribusi informasi yang optimal. Ketidakpahaman aparat desa akan implikasi kesepakatan terhadap peran mereka dalam mekanisme monitoring dan evaluasi program kesehatan di lokasi prostitusi serta potensi peran mereka selaku eksekutor penegak aturan menunjukkan masih lemahnya koordinasi dan komitmen lintas sektor
48
“...ini kan programnya KPA, kalau kita di kelurahan kapasitasnya hanyalah kependudukan, ancaman kita hanya kalau ada penduduk pendatang dengan identitas yang gak jelas, kita punya program pengawasan administrasi kependudukannya. Kita tidak beri ceramah disana, kita kumpulkan disini, kalau KPA Badung memang punya petugas khusus dia” (KD-2)
Pada akhirnya, belajar dari keberhasilan program sejenis kepada PSP di Thailand dan Republik Dominika, sebuah program akan terbukti berhasil jika terdapat komitmen politik yang kuat dari para elit kebijakan baik lokal maupun nasional (Kerrigan et al., 2006, Hanenberg and Rojanapithayakorn, 1996, Rojanapithayakorn, 2003). Dukungan politik ini diperlukan untuk memberi jaminan pada pelaksanaan program serta menggalang dukungan sumber daya baik manusia maupun keuangan bagi pelaksanaan program. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat perbedaan pandangan yang cukup ekstrim antara anggota legislatif yang berhasil kami wawancarai. Di satu sisi terdapat pemahaman bahwa masalah HIV-AIDS sudah cukup mengkhawatirkan dan kebijakan melokalisir PSP dengan berbagai intervensi yang sesuai termasuk kesehatan sudah seharusnya dilakukan tetapi di sisi yang berbeda terdapat pendapat yang menentang segala bentuk intervensi khusus kepada PSP, menurut kelompok ini Perda yang melarang pelacuran harus lebih diintensifkan pelaksanaannya. “Tetapi adalah dalam rangka karena masih ada… kita kumpulkan disini agar dia tidak liar, agar dia tidak menimbulkan penyakit..agar dia tidak berdampak sosial yang lebih luas..perlahan-lahan kita benahi..” (D-4) “Sekali lagi menurut saya, sepanjang itu untuk pencegahan itu…anggaplah kita…kita harus bijak gitu…kan menurut saya nanti jika tidak dilokalisasi waduh…kayak
gunung
es
pak…dan
akan
menyebar
terus…contoh
saja…sudah dilokalisir, ada juga yang di luar lokalisir, apalagi tidak dilokalisir..ini akan menyebar terus…” (D-3)
Upaya khusus untuk mengefektifkan advokasi kepada para elit dan penyusun kebijakan harus bisa dilakukan oleh semua pihak khususnya lembaga pendidikan dan LSM, sebagaimana yang diutarakan responden legislatif berikut bahwa yang justru harus lebih disadarkan adalah pemerintah. Tanggung jawab kita bersama untuk mewujudkan hal ini.
49
“Menurut saya ya..kalau menurut saya yang perlu disadarkan itu adalah orang yang tidak sadar yaitu pemerintah, karena menurut saya soal prostitusi, ndak mungkin bisa disadarkan dengan wacana, sama halnya dengan judi biar perane ape ngorain akan tetep…jadi kalopun disadarkan, pemerintahnya, bahwa
prostitusi
ini,
harus…apa
namanya…lokalisasi
berdaya..harus ada penanggulangannya” (D-3)
ini
harus
50
BAB IV KESIMPULAN 1. Sebagian besar elit dan penyusun kebijakan telah menyadari masalah penyebaran HIVAIDS dengan episentrum PSP, dan menyadari bahwa pendekatan represif sulit digunakan untuk mengatasi masalah tersebut sehingga diperlukan pelayanan kesehatan yang adekuat pada kelompok ini. Sebagian besar dari mereka juga memiliki pemahaman bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan harus diberdayakan untuk memberikan pelayanan kesehatan komprehensif kepada PSP dan masyarakat terkait, tetapi dengan memberikan catatan pada beban kerja Puskesmas yang dipandang masih terlalu berat, kapasitas SDM yang masih lemah terutama dalam pemberian pelayanan yang mampu memenuhi aspek demand, keterbatasan sarana prasarana, dan keterbatasan anggaran yang masih menjadi beberapa faktor yang harus dibenahi. 2. Hambatan utama PSP dalam memperoleh pelayanan kesehatan dari Puskesmas adalah kurang terpenuhinya sisi “demand” dari sebuah pelayanan. PSP menuntut sebuah kenyamanan, privasi, dan komunikasi yang baik dalam proses pelayanan yang mereka peroleh, sesuatu yang kurang disadari oleh pihak Puskesmas dan juga para elit kebijakan. Dari sisi pelanggan aspek kualitas dan privasi adalah dua hal utama yang menghambat mereka datang ke Puskesmas disamping minimnya sosialisasi atas kemampuan Puskesmas memberikan layanan IMS yang berkualitas bagi segenap lapisan masyarakat. 3. Terdapat potensi kontribusi pembiayaan pelayanan kesehatan oleh PSP yang selama ini tidak diidentifikasi justru karena “stigma” PSP adalah komunitas yang tidak menyadari pentingnya menjaga kesehatan dan memperoleh pelayanan kesehatan. Potensi PSP lainnya adalah sebagai pendidik sebaya meskipun terdapat beberapa alasan yang mengancam efektivitas program ini seperti masalah mobilisasi PSP, persaingan antar PSP, dan ketidakpercayaan diri para pendidik sebaya. Dari sisi mucikari solidaritas mereka terhadap PSP perlu ditingkatkan, beban tanggung jawab akibat kegagalan pemakaian kondom harus mulai dipindahkan dari murni tanggung jawab PSP ke tanggungjawab mucikari dan juga terutama pelanggan. Sedangkan struktur sosial di luar lingkungan lokasi dapat berperan menjaga kebijakan atau kesepakatan yang ada dengan lebih terfokus kepada lokasi sebagai satu kesatuan bukan individu PSP sebagai kelompok yang paling lemah di lokasi tersebut.
51
BAB V REKOMENDASI Melihat besarnya potensi dan tingginya kebutuhan akan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan terjangkau baik dari segi jarak maupun pembiayaan bagi PSP dan komunitas terkait, Puskesmas dengan didukung kebijakan yang adekuat dapat dikembangkan lebih lanjut menjadi pusat pelayanan kesehatan khusus berupa klinik IMS bagi PSP dan komunitas terkait. Dalam konteks desentralisasi, daerah otonomi melalui Dinas Kesehatan dapat saja mengembangkan suatu Puskesmas untuk lebih terfokus pada upaya melayani kelompok masyarakat tertentu di wilayah kerjanya sesuai dengan konteks masalah kesehatan masyarakat yang ada di daerah tersebut (memenuhi aspek need masyarakat) (Muninjaya, 2005). Jika sebuah Puskesmas berada di daerah yang memiliki lokasi prostitusi, maka sudah menjadi kewajiban Puskesmas tersebut untuk mengembangkan diri lebih jauh untuk mampu melayani secara maksimal kelompok PSP dan pelanggannya. Berbagai model layanan seperti klinik IMS di ruangan terpisah dalam gedung Puskesmas atau memanfaatkan pustu yang dekat dengan lokasi sebagai pusat pelayanan IMS bagi PSP di sana adalah beberapa cara yang dapat ditempuh untuk meningkatkan kapasitas Puskesmas menjangkau sisi demand dari sebuah pelayanan kesehatan. Untuk mampu menjangkau PSP dan masyarakat terkait maka Puskesmas harus mampu menghilangkan hambatan yang muncul salah satunya dengan memenuhi sisi demand pelayanan. Puskesmas hendaknya memperhatikan aspek kenyamanan, privasi dan komunikasi dalam pemberian pelayanan. Selain itu aspek kemampuan teknis petugas dalam melakukan tindakan medis harus lebih ditingkatkan, misalnya secara spesifik PSP mengeluhkan tentang kemampuan petugas mengunakan speculum dengan “gentle”.
Pelayanan yang berkualitas
akan memicu kelompok PSP memanfaatkan pelayanan yang ada sehingga kemudian potensi kelompok ini di sektor pembiayaan pelayanan kesehatan dapat lebih digali. Untuk itu diperlukan pelatihan yang tepat untuk meningkatkan kemampuan SDM Puskesmas dalam memberikan pelayanan yang komunikatif di samping upaya peningkatan sistem rewards bagi mereka yang bekerja secara optimal. Selain pendekatan pelayanan klinik, Puskesmas juga dapat mengembangkan pelayanan yang bersifat promotif dan preventif. Untuk itu partisipasi kelompok PSP, mucikari, dan pelanggan perlu diperluas. Dalam konteks intervensi struktural Puskesmas dapat mengambil peran sebagai koordinator pelaksanaan kegiatan di tingkat wilayah. Harapannya selaku penguasa masalah kesehatan di wilayah kerjanya Puskesmas harus mengetahui apa yang
52
terjadi dan menjadi motor penggerak bagi fungsi penunjang kesehatan struktur sosial lainnya. Pada awalnya mungkin akan sulit mengingat beban tugas dan kapasitas SDM yang belum memungkinkan tetapi secara perlahan dengan dukungan politik yang kuat berbagai media seperti lokakarya mini Puskesmas dan rapat-rapat koordinasi yang selalu rutin digelar Puskesmas dapat dijadikan sarana menjalankan fungsi koordinasi ini. Hal lain yang hendaknya mulai diperhatikan oleh para elit dan penyusun kebijakan dalam mengembangkan pelayanan Puskesmas adalah pelayanan yang tidak hanya terfokus pada PSP. Hasil penelitian menunjukkan bahwa PSP adalah kelompok yang selalu menjadi sasaran tembak program ataupun sanksi padahal mereka relatif mobile dan memiliki daya tawar yang rendah dari aspek transaksi seksual dengan para pelanggan bahkan juga dengan mucikarinya sendiri. Solidaritas mucikari terhadap anak asuhnya harus ditingkatkan dengan memberikan mereka tanggung jawab lebih dalam kebijakan atau kesepakatan yang dibuat untuk menolak pelanggan yang tidak mau memakai kondom. Tanggung jawab tersebut termasuk sanksi yang tegas bagi mucikari bersangkutan jika terbukti melanggar kesepakatan, untuk itu peran struktur sosial di luar lingkungan lokasi terutama aparat penegak peraturan harus lebih dioptimalkan. Upaya pemasaran sosial dengan pendekatan secara personal kepada para pemangku kepentingan dan kampanye secara lebih masif di media masa bisa ditempuh. Selain lebih fokus kepada mucikari, sudah saatnya fokus juga diarahkan pada pasangan PSP yaitu para pelanggan atau masyarakat di mana pelanggan tersebut berasal. Berbagai upaya kampanye dengan memanfaatkan berbagai media dapat dilakukan di dalam lokasi atau di masyarakat di mana pelanggan berasal, disinilah potensi peran Puskesmas dapat dikembangkan lebih lanjut. Syaratnya adalah koordinasi yang baik antara Puskesmas dan antara Puskesmas dengan pemberi pelayanan kesehatan swasta. Sistem informasi surveilen yang memadai dengan melibatkan jejaring Puskesmas dan pemberi pelayanan kesehatan swasta untuk mengidentifikasi masalah aktual IMS dan HIV-AIDS di masyarakat wilayah kerja mereka khususnya pada pelanggan dan komunitas yang terkait penting untuk segera dimulai. Penyebaran informasi dapat dilakukan dengan menggunakan program teman sebaya, hasil penelitian yang mununjukkan bahwa pelanggan ternyata memiliki hubungan dengan pelanggan lainnya serta adanya kebiasaan bersama-sama datang ke lokasi dan berbagi cerita dengan sesama pelanggan adalah fakta yang harus diperhatikan dalam pengembangan program. Merekrut pelanggan tetap di suatu lokasi atau merekrut seorang laki-laki seksual aktif dan bergaul aktif dalam masyarakat dimana pelanggan berasal untuk menjadi pendidik sebaya
53
adalah opsi yang bisa dilakukan tujuannya adalah untuk mentransfer pemahaman dan perilaku seksual yang aman di kalangan mereka.
54
DAFTAR PUSTAKA ALARY, M. & LOWNDES, C. M. 2004. The central role of clients of female sex workers in the dynamics of heterosexual HIV transmission in sub-Saharan Africa. AIDS, 18, 945-7. ASTHANA, S. & OOSTVOGELS, R. 1996. Community participation in HIV prevention: Problems and prospects for community-based strategies among female sex workers in Madras. Social Science & Medicine, 43, 133. BUNGIN, B. 2007. Penelitian Kualitatif, Jakarta, Kencana. CHOI, S. Y. P. & HOLROYD, E. 2007. The influence of power, poverty and agency in the negotiation of condom use for female sex workers in mainland China. Culture, Health & Sexuality, 9, 489-503. CRESWELL, J. W. 2003. Qualitative, Quantitative, and mixed Methods Aproaches California, Sage. DEPKES 2001. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2001, Jakarta, Depkes RI. DEPKES 2007. Integrated Biological - Behavioral Surveillance of Most-at-Risk-Groups (MARG). FAJANS, P., WIRAWAN, D. N. & FORD, K. 1994. STD knowledge and behaviours among clients of female sex workers in Bali, Indonesia. AIDS Care, 6, 459-475. FORD, K., WIRAWAN, D. N. & MULIAWAN, P. 2002. SOCIAL INFLUENCE, AIDS/STD KNOWLEDGE, AND CONDOM USE AMONG MALE CLIENTS OF FEMALE SEX WORKERS IN BALI. AIDS Education & Prevention, 14, 496. FORD, K., WIRAWAN, D. N., SUASTINA, S. S., REED, B. D. & MULIAWAN, P. 2000. Evaluation of a peer education programme for female sex workers in Bali, Indonesia. International Journal Of STD & AIDS, 11, 731-733. GEISSLER, P. W. & PRINCE, R. J. 1999. Perceptions of soil-eating and anaemia among pregnant women on the Kenyan coast. Social Science & Medicine, 48, 1069. GODIN, G., BAH, A. T., SOW, A., MINANI, I., MORIN, D. & ALARY, M. 2008. Correlates of Condom Use among Sex Workers and Their Boyfriends in Three West African Countries AIDS Behav, 12. HANENBERG, R. & ROJANAPITHAYAKORN, W. 1996. Prevention as policy: how Thailand reduced STD and HIV transmission. Aidscaptions, 3, 24-27. HESKETH, T., ZHANG, J. & QIANG, D. J. 2005. HIV knowledge and risk behaviour of female sex workers in Yunnan Province, China: potential as bridging groups to the general population. AIDS Care, 17, 958-966. ISFANDARI, S. & SEDYANINGSIH, E. R. 2005. Kajian Penelitian Sosial dan Perilaku yang berkaitan dengan IMS dan HIV/AIDS di Indonesia 1997-2003, Jakarta, Balitbang Depkes RI. KERRIGAN, D., MORENO, L., ROSARIO, S., GOMEZ, B., JEREZ, H., BARRINGTON, C., WEISS, E. & SWEAT, M. 2006. Environmental-Structural Interventions to Reduce HIV/STI Risk Among Female Sex Workers in the Dominican Republic. American Journal of Public Health, 96. MALTERUD, K. 2001. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines, The Lancet. MASON, J. 2002. Qualitative Researching London, Sage. MEDLEY, A., KENNEDY, C., O'REILLY, K. & SWEAT, M. 2009. EFFECTIVENESS OF PEER EDUCATION INTERVENTIONS FOR HIV PREVENTION IN DEVELOPING COUNTRIES: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS. AIDS Education & Prevention, 21, 181-206.
55
MUKTI, A. G. 2001. Kemampuan dan Kemauan Membayar Premi Asuransi Kesehatan di Kabupaten Gunung Kidul. JMPK FK UGM, 04. MULIAWAN, P. 2003. Prostitusi, Lahan Subur Penyebaran HIV/AIDS di Bali, Denpasar, Dinsos Bali. MUNINJAYA, A. A. G. 2005. Pengembangan Puskesmas di era desentralisasi di Bali. Denpasar: UPLEK FK Unud. NUEMAN, W. L. 2006. Social Research Method; Qualitative and Quantitative Approach, Boston, Pearson. NURJANAH, N., MUKTI, A. G. & RIYARTO, S. 2002. Tingkat Kepuasan Peserta GMC terhadap Mutu pelayanan Kesehatan. JMPK FK UGM, 03. PASCHA, B. W. 2006. Growing Loyal Patients. Physician Executive, 32. PATON, M. Q. 1987. How to Use Qualitative Methods in Evaluation, Sage. RANDOLPH, M. E., PINKERTON, S. D., BOGART, L. M., CECIL, H. & ABRAMSON, P. R. 2007. Sexual Pleasure and Condom Use Arch Sex Behav, 36. RITCHIE, J. 2001. Health Research, Melbourne, Oxford University Press. ROJANAPITHAYAKORN, W. 2003. The 100 per cent condom use programme: a success story. Journal of Health Management, 5, 225-235. ROJANAPITHAYAKORN, W. & HANENBERG, R. 1996. The 100% condom program in Thailand. AIDS (London, England), 10, 1-7. SAKONDHAVAT, C., WERAWATANAKUL, Y., BENNETT, A., KUCHAISIT, C. & SUNTHARAPA, S. 1997. Promoting condom-only brothels through solidarity and support for brothel managers. International Journal on STD and AIDS. SCAMBLER, G. & SCAMBLER, A. 1995. Social change and health promotion among women sex workers in London. Health Promotion International, 10. SPICE, W. 2007. Management of sex workers and other high-risk groups. Occupational Medicine, 57, 322-8. SPIRITIA. 2009. Available: http://spiritia.or.id/Stats/Statistik.php [Accessed 25 January 2010 2010]. STOEBENAU, K., HINDIN, M. J., NATHANSON, C. A. & RAKOTOARISON, P. G. 2009. ... But Then He Became My Sipa": The Implications of Relationship Fluidity for Condom Use Among Women Sex Workers in Antananarivo, Madagascar. American Journal of Public Health, 99. UNAIDS 2009. AIDS Epidemic Update, Geneva, UNAIDS. VUYLSTEKE, B., GHYS, P. D., MAH-BI, G., KONAN, Y. & ET AL. 2001. Where do sex workers go for health care? A community based study in Abidjan, Cote d'Ivoire. Sexually Transmitted Infections, 77, 351-2. WALTON, D. A., FARMER, P. E., LAMBERT, W., LEANDRE, F. & ET AL. 2004. Integrated HIV Prevention and Care Strengthens Primary Health Care: Lessons from Rural Haiti. Journal of Public Health Policy, 25, 137-58. WHO 2008. The World Health Report 2008; Primary Health Care, Now More Then Ever, New York, WHO. WOLFFERS, I., TRIYOGA, R. S., BASUKI, E., YUDHI, D., DEVILLE, W. & HARGONO, R. 1999. Pacar and Tamu:Indonesian women sex workers' relationships with men. Culture, Health & Sexuality, 1, 39-53.
56
WONG, W. C. 2003. Acceptability Study of Sex Workers Attending the HIV/ AIDS Clinic in Ruili, China. Asia Pac J Public Health, 15. ZEBIENE, E., RAZGAUSKAS, E., BASYS, V., BAUBINIENE, A., GUREVICIUS, R., PADAIGA, Z. & SVAB, I. 2004. Meeting patient’s expectations in primary care consultations in Lithuania. International Journal for Quality in Health Care, 16.
57
TIM PENELITI
Ketua (Principal Investigator) dr. Pande Putu Januraga, M.Kes Kepala Bidang Pendidikan Pengda IAKMI Bali Gedung IKM Universitas Udayana Jl. PB. Sudirman, Denpasar, Bali Telp/fax. 0361.7448773 HP. 08123622522 Email.
[email protected]
Anggota (Co-Investigator) dr. Luh Putu Lila Wulandari, MPH Anggota IAKMI Penda Bali Gedung IKM Universitas Udayana Jl. PB. Sudirman, Denpasar, Bali Telp/fax. 0361.7448773 HP. 085739010375 Email.
[email protected]
dr. Ni Made Sri Nopiyani Anggota IAKMI Pengda Bali Gedung IKM Universitas Udayana Jl. PB. Sudirman, Denpasar, Bali Telp/fax. 0361.7448773 HP. 08180533093 Email.
[email protected]
