LAPORAN KASUS ACUTE CORONARY SYNDROME
PEMBIMBING: dr. H. Syahrir Nurdin, Sp.JP
DISUSUN OLEH: Bellinda Paterasari 030.09.046 KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 9 DESEMBER 2013 – 15 FEBRUARI 2014
1
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KOTA BEKASI
Nama Mahasiswa
: Bellinda Paterasari ( 030.09.046 )
Tanda Tangan:
Dokter Pembimbing : dr. H. Syahrir Nurdin, Sp.JP
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Tn. Edi Suryono
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur
: 54 Tahun
Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Supir Bus
Pendidikan
: S1
Alamat
: TWA blok O 36/50
Tanggal masuk RS:20/01/2014
II.
ANAMNESIS (Tgl 21 Januari 2014 pk. 07.30)
Keluhan utama
:
Sesak sejak 2 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Sesak sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu hilang timbul, semakin lama semakin memberat, dan menjadi menetap sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat aktivitas maupun saat istirahat. Pasien biasa tidur dengan diganjal 3 bantal atau posisi duduk karena sesak. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien juga mngeluh dada kanan terasa nyeri menjalar ke bahu dan 2
tangan kanan sehingga tangan dan bahu kanan terasa kram, sulit untuk mengepalkan tangan. Dada juga terasa berdebar-debar saat keluhan timbul, kaki terasa sedikit bengkak terutama pada siang hari. BAK dan BAB lancer dan tidak pernah ada keluhan selama ini. Pasien mengeluh mual namun tidak muntah, masih dapat makan melalui mulut. Demam disangkal, saat sesak pasien berkeringat banyak hingga pakaian pasien basah. Riwayat penyakit dahulu : Pasien sudah pernah didiagnosis adanya penyempitan pembuluh darah pada jantung 1 tahun yang lalu. Jarang kontrol ke dokter spesialis jantung, hanya minum obat sendiri jika keluhan sesak timbul. Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, dan asma disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat operasi benjolan di keluarga pasien, baik dari ayah maupun ibu pasien. Tidak ada keluarga pasien yang menderita batuk lama. Riwayat darah tinggi, kencing manis, asam urat, dan kolesterol dalam keluarga pasien disangkal. Riwayat pengobatan : Selama 1 tahun sesak ini pasien mengonsumsi isosorbid untuk mengurangi keluhan sesak yang timbul. Pasien mengaku lebih enak setelah minum obat, namun 2 hari belakangan ini tidak membaik meskipun sudah minum isosorbid.
Riwayat Alergi : Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan tertentu. Riwayat sosial dan kebiasaan: 3
Pasien mengaku tidak pernah merokok ataupun minum-minuman beralkohol. Pasien juga jarang berolahraga karena kesibukannya.
III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan Umum
: Tampak sesak
Tekanan Darah
: 130 / 90 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 36.8 oC
Pernafasaan
: 30x/menit
Kepala Ekspresi wajah : Simetris Rambut
: Hitam merata tampak uban di bagian depan
Bentuk
: Normocephali
Mata Konjungtiva
: pucat (+/+)
Sklera
: ikterik (-/-)
Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia Pupil
: bulat isokor 3mm/3mm.
Telinga Selaput pendengaran : sulit dinilai
Lubang
: lapang
Penyumbatan
: -/-
Serumen
: +/+
Perdarahan
: -/-
Cairan
: -/-
Mulut 4
Bibir
: Sianosis (-)
luka (-)
Leher Trakhea terletak ditengah Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar Thoraks Bentuk
: Simetris
Pembuluh darah
: Tidak tampak pelebaran pembuluh darah
Paru – Paru Pemeriksaan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri
Perkusi Auskultasi
Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan
Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan
Kanan
- Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan
Kiri Kanan Kiri
- Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler, ekspirasi
- Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler, ekspirasi
memanjang
memanjang
- Wheezing (-), Ronki (+) - Suara vesikuler, ekspirasi
- Wheezing (-), Ronki (+) - Suara vesikuler, ekspirasi
memanjang
memanjang
- Wheezing (-), Ronki (+)
- Wheezing (-), Ronki (+)
Kanan
Jantung Inspeksi
: Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi
: Tidak teraba iktus cordis 5
Perkusi
:
Batas kanan
: sela iga III-V linea sternalis kanan.
Batas kiri
: sela iga III-V, 4 cm sebelah medial linea midklavikula kiri.
Batas atas
: sela iga III linea parasternal kiri.
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). Abdomen Inspeksi
: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-)
Palpasi
: Dinding perut
: supel, tidak teraba adanya massa / benjolan, defense muscular (-), tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak terdapat nyeri lepas, turgor kulit menurun.
Hati
: tidak teraba
Limpa
: tidak teraba
Ginjal
: ballotement -/-
Perkusi
: timpani di keempat kuadran abdomen
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Ekstremitas Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-). Kelenjar Getah Bening Preaurikuler
: tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar Submandibula : tidak teraba membesar Supraclavicula: tidak teraba membesar Axilla
: tidak teraba membesar
Inguinal
: tidak teraba membesar 6
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada pemeriksaan pertama tanggal 12 Januari 2014 didapatkan hasil laboratorium darah dengan hasil: Parameter
Nilai
Nilai Rujukan
Satuan
Hb
13.1
12-14
g/dL
Hematokrit
43.4
37-47
%
Leukosit
11.2
5-10
103/uL
Trombosit
283
150-450
103/uL
Troponin I
25.10
<0.02
ng/mL
Ureum
41
20-40
mg/dl
Creatinine
1.20
0.5-1.5
mg/dl
Asam Urat
5.8
3-7
mg/dl
Trigliserida
109
<160
mg/dl
Kolesterol Total
203
<200
mg/dl
Kolesterol HDL
66
35-55
mg/dl
Kolesterol LDL
115
<160
mg/dl
GD Sewaktu
112
60-110
mg/dl
Hasil Radioimaging Dilakukan foto thorax ada tanggal 20 Januari 2014 Interpretasi: cor membesar; infiltrat 2/3 medial pada paru, corakan normal. Kesan: Cardiomegali dan oedem paru. Hasil EKG Interpretasi:
7
•
Irama sinus
•
HR 125x/menit
•
axis jantung normal
•
gelombang P selalu diikuti kompleks QRS
•
interval PR 0.16 detik
•
kompleks QRS negatif di V1 dan positif di V6, S di V1 ditambah R di V6 = 7 kotak sedang (>5 kotak sedang)
•
Tampak gelombang T inverted di lead I, aVL, V4, V5, dan V6.
•
Tampak ST elevasi pada lead dada V1, V2, dan V3
Kesan: miokard infark anteroseptal dengan LVH.
8
V. RESUME Seorang laki-laki, 53 tahun, datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Sesak sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu hilang timbul, semakin lama semakin memberat, dan menjadi menetap sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat aktivitas maupun saat istirahat. Pasien biasa tidur dengan diganjal 3 bantal atau posisi duduk karena sesak. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien juga mngeluh dada kanan terasa nyeri menjalar ke bahu dan tangan kanan sehingga tangan dan bahu kanan terasa kram, sulit untuk mengepalkan tangan. Dada juga terasa berdebar-debar saat keluhan timbul, kaki terasa sedikit bengkak terutama pada siang hari. Pasien mengeluh mual namun tidak muntah, masih dapat makan melalui mulut. Riwayat didiagnosa penyempitan jantung 1 tahun yang lalu, minum obat isosorbid setiap kali keluhan timbul dan merasa membaik, namun 2 hari belakangan ini keluhan tidak juga membaik meski minum isosorbid. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sesak, kesadaran compos mentis, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 30x/menit, dan suhu 36.8 oC. Konjungtiva tampak pucat, pergerakan dada saat bernapas simetris saat statis dan dinamis, suara napas vesikuler dengan ekspirasi yang memanjang, terdengar ronkhi pada kedua lapang paru. Pada pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung kiri melebar ke lateral pada ICS III-V, 4 cm dari linea midklavikularis kiri, bunyi jantung reguler, tidak ada murmur dan gallop. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit yang meningkat namun tidak signifikan, troponin I yang meningkat tinggi (25.10 ng/dL) dan kolesterol total diatas normal (203 mg/dL). Dari hasil EKG didapatkan irama sinus reguler, HR 125x/menit, axis jantung normal, gelombang P selalu diikuti kompleks QRS, interval PR 0.16 detik, kompleks QRS negatif di V1 dan positif di V6, S di V1 ditambah R di V6 = 7 kotak sedang (>5 kotak sedang) sehingga dapat disimpulkan adanya LVH pada pasien. Tampak gelombang T inverted di lead I, aVL, V4, V5, dan 9
V6. Tampak ST elevasi pada lead dada V1, V2, dan V3. Kesan: miokard infark anteroseptal dengan left ventrikel hipertrofi (LVH). VI. Diagnosis •
Acute Coronary Syndrome STEMI
•
Miokard infark anteroseptal
•
Acute Heart Failure
•
HIperkolesterolemia
VII. Penatalaksanaan: 1. Non medikamentosa •
Oksigen kanul 2-4 liter/menit.
•
Batasi aktivitas terutama aktivitas berat.
•
Diet rendah lemak
2. Medikamentosa Dari Spesialis Jantung : o
IVFD Ringer Laktat /24jam
o
Inj. Lasix (furosemide) 2x20 mg
o
Inj. Fluxum (heparin sodique) 2x0.6 mg
o
Inj. Arixtra (fondaparinux sodium) 1x2.5 mg
o
Clopidrogel 1x75mg (oral)
o
Isosorbid dinitrat (ISDN) 3x5 mg (oral)
o
Bisoprolol 1x2.5 mg (oral)
o
Valsartan 1x80 mg (oral)
o
Simvastatin 1x10 mg (oral)
o
Aspilet 1x80 mg (oral)
IX. Prognosis Ad vitam
: Dubia ad bonam 10
Ad fungsionam
: Dubia ad bonam
Ad Sanationam
: Dubia ad malam
11
