2.9. Acute Coronary Syndrome (ACS) 2.9.1 Definisi dan Klasifikasi ACS Acute Coronary Syndrome (ACS) merupakan terminologi operasional untuk segala bentuk gejala klinis, yang sesuai dengan iskemia miokard akut. Terminologi baru ini lebih akurat membagi ACS sewaktu datang pertama kali sebagai infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI) dan Acute Myocard Infarct (AMI) tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI). 13 Bila substansi trombogenik dalam jumlah yang cukup dikeluarkan saat plak atheroma mengalami ruptur, lumen arteri koroner dapat mengalami obstruksi oleh kombinasi fibrin, agregasi platelet, dan sel darah merah. Jaringan kolateral yang adekuat dapat mencegah terjadinya nekrosis dan menimbulkan silent episodes dari sumbatan koroner. Saat ini, ruptur plak dianggap sebagai patofisiologi umum dari acute coronary syndromes. 12 Proses dinamik dari ruptur plak dapat menimbulkan oklusi trombus total, yang menghasilkan gambaran elevasi segmen ST pada EKG. Oklusi trombus total ini dapat menimbulkan suatu nekrosis luas yang meliputi hampir seluruh lapisan dinding ventrikel yang divaskularisasi oleh arteri koroner yang teroklusi. Proses infark ini menimbulkan perubahan pada sekuens depolarisasi otot jantung dan menimbulkan perubahan pada permukaan kompleks QRS pada EKG. Perubahan paling khas pada kompleks QRS yang terjadi pada kurang lebih 75% pasien dengan ST elevasi adalah evolusi gelombang Q pada lead EKG pada daerah yang mengalami infark dan disebut infark dengan gelombang Q (AMI Q). Pada 25% pasien dengan elevasi segmen ST, tidak dijumpai gelombang Q tetapi dijumpai abnormalitas kompleks QRS seperti gelombang R yang lebih pendek dan notching atau splintering kompleks QRS. Trombus yang kurang obstruktif dengan fibrin yang kurang padat dan lebih banyak agregat platelet, menghasilkan gambaran depresi segmen ST dan atau inversi gelombang T pada EKG. 12,13
Acute Coronary Syndrome
Tanpa elevasi segmen ST
Elevasi segmen ST
NSTEMI STEMI
UAP
AMInQ
AMI Q
Bagan 3. Nomenklatur ACS (Acute Coronary Syndrome)14 Sumber :
dimodifikasi dari Tata Laksana Sindroma Koroner Akut tanpa ST Elevasi, Pedoman Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, PERKI 2004
Dari pembagian ini UAP/NSTEMI dianggap memiliki suatu kondisi yang memiliki hubungan yang erat di mana patogenesis dan presentasi klinisnya sama namun berbeda derajat berat ringannya; karenanya yang terutama berbeda apakah iskemia yang terjadi cukup berat untuk mengakibatkan kerusakan miokard dan petanda kerusakan otot yang dapat diperiksa secar kuantitatif; yang tersering troponin I (TnI), troponin T (TnT) atau creatinin kinase-MB (CKMB). 12,14 Jika sudah terbukti tidak ada petanda nekrosis miokard yang dikeluarkan, maka pasien SKA itu telah mengalami suatu episode UAP. Diagnosa dari NSTEMI dapat dipastikan bila petanda sudah dilepaskan. Pada kondisi terakhir itu, dapat terjadi perubahan segmen ST atau gelombang T. Pada pasien dengan UAP hal ini bisa saja terjadi, namun biasanya tidak menetap. Petanda dari kerusakan miokard dapat terdeteksi di dalam darah beberapa jam setelah kejadian nyeri iskemik, yang memberikan petunjuk untuk membedakan UAP dan NSTEMI. 14 2.9.2 Patogenesis UAP/NSTEMI ACS ditandai oleh adanya ketidakseimbangan antara pasokan dengan kebutuhan okigen miokard. Ada lima penyebab yang tidak terpisah satu sama lain.14
1. Penyebab tersering adalah penurunan perfusi miokard oleh karena penyempitan arteri koroner sebagai akibat dari trombus yang ada pada plak aterosklerosis yang robek/pecah dan biasanya tidak sampai menyumbat. Mikroemboli (emboli kecil) dari agregasi trombosit beserta komponennya dari plak yang ruptur, yang mengakibatkan infark kecil di distal, merupakan penyebab keluarnya petanda kerusakan miokard.14 2. Penyebab yang relatif jarang adalah obstruksi dinamik, yang mungkin diakibatkan oleh spasme fokal yang terus meneruspada segmen fokal yang terus menerus pada segmen arteri koroner epikardium (Angina Prinzmetal). Spasme ini disebabkan oleh hiperkontraktilitas otot polos, pembuluh darah dan atau akibat disfungsi endotel. Obstruksi dinamik koroner dapat juga diakibatkan oleh kontriksi abnormal pada pembuluh darah yang lebih kecil. 3. Penyempitan yang hebat namun bukan karena spasme atau trombus.14 4. Inflamasi yang disebabkan atau yang berhubungan dengan infeksi, yang mungkin menyebabkan penyempitnan arteri, destabilisasi plak, ruptur, dan trombogenesis. Makrofag dan limfosit T di dinding plak meningkatkan ekspresi enzim seperti metaloproteinase, ysng dapat mengakibatkanpeniposan dan ruptur plak, sehinggg selanjutnya dapat mengakibatkan UAP/NSTEMI.14 5. Akibat sekunder dari kondisi pencetus di luar arteri koroner.14 2.9.3 Diagnosis ACS NSTEMI 1. Anamnesis Nyeri dada merupakan keluhan dari sebagian besar pasien. Nyeri atau rasa tidak nyaman di dada biasanya berlokasi retrosternal, sentral atau di dada kiri menjalar ke rahang atau ke lengan atas. Rasanya seperti dipukul, ditekan atau terbakar. Gejala yang tidak tipikal seperti rasa lelah yang tidak jelas, nafas pendek, berkeringat, cemas, rasa tidak nyaman di epigastrium atau mual dan muntah dapat terjadi.11 2. Pemeriksaan fisik Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi faktor pencetus dan konsekuensi dari ACS. Keadaan disfungsi ventrikel kiri (hipotensi, gallop S3 dan ronkhi) menunjukkan prognosis yang buruk.11 3. Laboratorium Kadar serum kreatinin kinase (CK) dan fraksi MB merupakan indikator penting dari nekrosis miokard. Keterbatasan dari kedua petanda ini adalah rendahnya sensitivitas saat awal (< 6 jam)
setelah onset serangan. Kadar CKMB akan meningkat kira-kira meningkat dalam 4-8 jam setelah serangan, mencapai puncak setelah 24 jam dan kembali normal setelah ½ - 2 hari. Peningkatan CK tidak terlalu spesifik untuk AMI oleh karena enzim ini bias meningkat dalam keadaan lain seperti penyakit otot skelet (distrofi, miopati, polimiositis), hipotiroid, stroke, bedah, kerusakan otot akibat trauma/immobilisasi yang lama. Isoenzim MB lebih spesifik daripada CK oleh karena kadarnya dalam jaringan ekstrakardia lebih sedikit.11,14 Petanda biokimia lainnya adalah LDH, yang dapat bertahan hingga 8 hari. Selain itu, juga ada cardiac troponin seperti troponin I (TnI) dan troponin T (TnT) yang tidak terdeteksi dalam darah orang normal. Petanda biokimia ini merupakan petanda spesifik dan sensitif terhadap nekrosis miokard dan mempunyai nilai prognostik yang lebih baik. Pada AMI, kadarnya dapat meningkat hingga 20 kali nilai normal. TnI kadarnya tetap 7-10 hari setelah serangan sedangkan TNT kadarnya tetap tinggi 10-14 hari setelah serangan. Dalam waktu 6 jam setelah onset serangan, kadar troponin jantung bisa tidak meningkat. Oleh karena itu, pemeriksaan kadar troponin perlu diulang 6 - 8 jam kemudian.11,14 Mioglobin merupakan petanda serum cardiac yang pertama meningkat. Namun kurang spesifik, cepat diekskresikan melalui urine sehingga kadarnya menjadi normal setelah 24 jam serangan. Reaksi tidak spesifik terhadap kerusakan miokard adalah leukositosis yang didominasi oleh PMN. Hal ini dapat terjadi beberapa jam setelah onset serangan, dapat bertahan selama 3-7 hari dan dapat mencapai nilai 12.000-15.000. Laju endap darah (LED) juga dapat meningkat, namun lebih lambat daripada peningkatan leukosit, mencapai puncak pada minggu pertama dan tetap meningkat selama 1-2 minggu.11 4. Elektrokardiografi (EKG) EKG memberi bantuan untuk diagnosis dan prognosis. Gambaran diagnosis dari EKG adalah:11 a. Depresi segmen ST > 0,05 mV b. Inversi gelombang T, ditandai dengan >0,2 mV inversi gelombang T yang simetris di sadapan prekordial. 2.9.4 Penatalaksanaan ACS Segera setelah pasien tiba di UGD, anamnesis, pemeriksaan fisik terutama tanda-tanda vital harus dilakukan. Pemeriksaan EKG sebaiknya dilakukan dalam waktu 10 menit pertama. Tindakan-tindakan dibawah ini harus segera dilakukan seperti:14
a. Penilaian stabilisasi hemodinamik b. Pemberian oksigen nasal atau sungkup c. Pemasangan akses intravena, sambil mengambil sampel darah untuk pemeriksaan enzim jantung, pemeriksaan darah lengkap, fungsi ginjal, gula darah dan profil lipid. d. Aspirin: merupakan penghambat enzim cyclooxygenase yang menyebabkan produksi tromboxan A2 menurun Efeknay dapat dicapai dengan cepat melalui absorpsi bukal dengan mengunyah 160-325 mg aspirin. Kemudian dilanjutkan dengan aspirin per oral 160-325 mg per oral. e. Pengurang rasa sakit Nitrogliserin sublingual dapat diberikan pada pasien AMI. Pemberiannya dengan dosis 3x0,4 mg
dalam interval waktu 5 menit. Nitrogliserin dapat menurunkan kebutuhan oksigen
miokard dan meningkatkan supply oksigen. Terapi nitrat tidak boleh diberikan pada: - Tekanan sistolik yang rendah (< 100 mmHg) - Infark ventrikel kanan - Pasien yang dalam waktu 24 jam sebelumnya mengkonsumsi phosphodiesterase inhibitor sildenafil untuk disfungsi ereksi. Morfin juga bisa diberikan mengingat efek analgesiknya yang efektif. Namun, morfin dapat menyebabkan penurunan curah jantung dan tekanan arteri, bradikardi, blok jantung terutama pada pasien dengan infark posteroinferior. Morfin biasanya diberikan secara intravena dengan dosis 2-4 mg diulang setiap 5 menit. Beta blocker intravena juga bermanfaat untuk mengurangi rasa sakit karena efeknya yang menurunkan kebutuhan oksigen miokard dan mengurangi iskemia. Berbagai penelitian menunjukkan korelasi antara penyakit kardiovaskuler dengan peningkatan kadar glukosa darah pada pasien diabetes. Untuk mengurangi resiko penyakit jantung koroner, maka harus dialkukan kontrol gula darah yang baik. Kadar glukosa darah meningkat sesuai dengan luas infark pada jantung. Pemberian terapi insulin intensif, yaitu dengan infus insulin-glukosa selama 24 jam dikuti dengan insulin injeksi selama 3 bulan, dapat meningkatkan sediaan glukosa sebagai substrat untuk produksi ATP pada otot jantung, mengurangi lipolisis dan pembentukan asam lemak bebas yang dapat mengganggu kontraktilitas otot jantung dan memicu aritmia ventrikel, serta mendorong metabolisme jantung dari oksidasi asam lemak ke arah glikolisis.14
1. Anti-iskemik untuk menurunkan kebutuhan oksigen miokard sehingga dapat mencegah iskemia. Yang termasuk terapi anti iskemik seperti:11 a. Dirawat dengan tirah baring (dalam 12 jam pertama) dengan monitor EKG kontinu. b. Nitrat, bekerja dengan cara menstimulasi enzim cGMP (cyclic guanosine monophosphat) pada otot polos pembuluh darah, memiliki efek venodilator yang dapat menurunkan preload dan volume akhir diastolik ventrikel kiri sehingga kebutuhan oksigen dapat dikurangi. Nitrat intravena harus diberikan pada pasien: -
Masih nyeri dada setelah pemberian 3 tablet nitrat sublingual
-
EKG menunjukkan iskemi miokard
-
Menderita gagal jantung
Efek samping dari penggunaan nitrat adalah hipotensi, sakit kepala, facial flushing, peningkatan tekanan intraokuler dan intracranial, methemoglobinemia. Tabel 4. Obat-obat golongan Nitrat Obat
Rute
Dosis
Onset
Nitrogliserin,
Intravena
5-200ug/menit
gliseril
Sublingual
0,3-0,6mg, bisa diulang 2 menit
trinitrat
1 menit
s/d 5x, @ 5 mnt Patch transderma
5-10 mg selama 24 jam
1-2 jam
Isosorbid
Intravena
1,25-5 mg/jam
1menit
dinitrat
Sublingual
2,5-10 mg/jam
3-4 menit
Isosorbid
Oral
20-30 mg, 2-3x/hari s/d 30-60 menit
mononitrat
120 mg dalam dosis terbagi
c. Beta blocker (propanolol, metoprolol, bisoprolol), bekerja dengan menurunkan denyut jantung, tekanan darah dan kontraktilitas miokard. Pengobatan dini dengan beta blocker dapat menurunkan 37% kematian pada pasien diabetes. Dosis yang direkomendasikan adalah propanolol (20-80 mg oral perhari), metoprolol (25-50 mg per oral 2x/hari), atenolol (25-100 mg oral sehari). Pasien diabtes tipe 2 dengan hipertensi yang berespon baik teerhadap atenolol mengalami penurunan risiko untuk penyakit makrovaskuler.
d. Calcium antagonis (verapamil, diltiazem), diberikan jika beta blocker merupakan kontraindikasi misalnya pada asma, gagal jantung. Calcium antagonis bekerja dengan mengurangi influks kalsium yang melalui membran sel. Obat ini menghambat kontraksi miokard dan otot polos pembuluh darah, melambatkan konduksi AV dan depresi nodus SA. 2. Anti platelet11 a. Penghambat siklooksigenase (COX) : asam asetil salisilat (ASA) Obat ini bekerja dengan menghambat COX 1 di dalam trombosit dengan menghambat pembentukan tromboksan A2. Kejadian ini dapat menghambat agregasi trombosit melalui jalur tersebut. Keuntungan lainnya adalah dapat mengurangi ruptur plak. Dari studi ISIS-2, dosis aspirin sebesar 160 mg menunjukkan efikasi pada pasien deengan kecurigaan IMA. Oleh karena itu, dosis minimum aspirin sebesar 160 mg direkomendasikan pada pasien Unstable angina/NSTEMI. Pada kasus, pasien juga diberikan aspirin dengan dosis 1x160 mg. Kontraindikasinya adalah intoleransi, alergi, perdarahan gastrointestinal atau genitourinarius. b. Antagonis reseptor adenosin difosfat yaitu clopidogrel dan ticlopidin. -
Clopidogrel (plavix) Dari studi CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Event), pasien secara acak dipilih untuk menerima 325mg/hari aspirin atau 75 mg/hari clopidogrel dan didapatkan bahwa terjadi penurunan risiko relatif dari kejadian iskemia, IMA atau kematian akibat vaskuler sebanyak 8,7% pada yang menggunakan clopidogrel. Pada studi CURE (The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Event), 12.562 pasien dengan sindrom koroner akut yang menggunakan aspirin (75-325 mg per hari) atau aspirin dan clopidogrel dengan loading dose 300 mg dilanjutkan dengan 75 mg per hari, diamati selama 9 bulan. Hasilnya adalah terjadi penurunan insiden IMA, sroke dan kematian kaibat penyakit kardiovaskuler sebesar 20% dari 11,47% menjadi 9,28% pada pasien yang mendapatkan aspirin dan clopidogrel.
-
Ticlopidin (ticlid)
Pada suatu penelitian diperoleh hasil bahwa ticlopidin dapat mengurangi kejadian IMA sebesar 46% sehingga ticlopidin dapat dipertimbangkan sebagai pengobatan alternatif untuk jangka panjang apabila pasien tidak toleran terhadap aspirin. 3. Anti koagulan11 a. Heparin tak terfraksinasi (unfractionated heaparin): campuran mukopolisakarida sulfat yang terikat dengan natitrombin III, menginaktivasi factor IIa, IXa dan Xa sehingga mneghambat koagulasi. Heparin dan antitrombin III teraktivasi manghambat trombin menginduksi agregasi platelet. b. Heparin berat molekul rendah (low molecular weight heparin): depolimerisasi dari UFH standar dengan berat molekul antara 4200-6000. keunggulan dari LMWH adalah - Dosisnya lebih bisa diprediksi karena ikatan yang minimal dengan protein plasma, - Tidak membutuhkan pengukuran APTT - Pemakaian subkutan, menghindari kesulitan pemakaian secara intravena, - Menghambat pelepasan faktor Von Willebrand, - Stimulasi trombosit kurang dari UFH dan jarang menyebabkan heparin induced thrombocytopenia. c. Fondaparinux: antitrombotik sintetik generasi pertama. The New England Journal of Medicine melaporkan bahwa fondaparinux lebih efektif dalam mencegah trombosis dibandingkan enoxaparin. d. HMG CoA Reductase Inhibitor Dislipidemia memegang peranan penting dalam akselerasi aterosklerosis pada DM tipe 2. control glukosa darah yang ketat dapat memperburuk profil lipoprotein dan meningkatkan resiko
penyakit
kardiovaskuler.
Pengobatan
dengan
3-hydroxy-3-methylglutaryl
coenzyme A (HMG CoA) reductase inhibitor atau statin dapat menurunkan resiko tersebut. Terdapat 5 jenis statin yaitu atorvastatin, simvastatin, lovastatin, fluvastatin, dan pravastatin. Berdasarkan consensus, atorvastatin dan simvastatin yang dinyatakan menghasikan penurunan kolesterol LDL yang paling bermakna. e.
Bowel Laxative Tirah baring dan efek dari narcosis dapat menimbulkan konstipasi sehingga penggunaan stool softener seperti dioctyl sodium sulfosucinate (200mg/dl) dan laxative dapat digunakan.
f.
Sedasi Banyak pasien memerlukan sedasi seperti diazepam (5mg), oxazepam (15-30 mg) atau lorazepam (0,5–2 mg) diberikan 3 – 4 kali sehari.
4. Revaskularisasi11,14 a.
Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Beberapa penelitian menunjukkan bahwa revaskularisasi setelah pemberian terapi trombolitik untuk acute myocard infarct tidak terlalu bermanfaat, baik pada pasien diabetes. Walaupun pasien diabetes dan non diabetes memiliki angka keberhasilan yang sama setelah revaskularisasi, namun pada pasien diabetes, angka kejadian restenosisnya lebih besar. Pasien diabetes juga memiliki angka mortalitas dan restenosis yang lebih tinggi setelah dilakukan pemasangan stent arteri coroner dan atherectomi.
b. Coronary Artery Bypass Graft Surgery(CABG) Beberapa penelitian yang dilakukan pada pasien diabetes dan nondiabetes setelah dilakukan coronary artery bypass graft (CABG) menunjukkan bahwa terjadi peningkatan keperluan untuk reoperasi dan kematian postoperatif. Berdasarkan penelitian yang dilakukan The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) terhadap 641 pasien diabetes dan 2962 pasien nondiabetes didapatkan bahwa five year mortality rate lebih tinggi pada pasien diabetes. Setelah diikuti selama 5 tahun, kejadian Q-wave myocard infarct juga meningkat pada pasien diabetes. CABG secara signifikan menurunkan mortalitas setelah myocard infarct jika dibandingkan dengan angioplasty
