LAPAROTOMIA Dr.Varga Péter PTE ÁOK Nőgyógyászati Rehabilitációs Osztály, PTE Egészségtudományi Kar
Nőgyó gyógyá gyászati kó kórké rképek rehabilitá rehabilitáció ciója Szabadon vá választható lasztható kreditpontos tanfolyam 2010. december 4. Drá Dráva Hotel Harká Harkány****
MŰTÉTI REHABILITÁCIÓ Korai (akut, intenzív) „rehabilitáció” meghatározó
a műtéti technika („minimálisan invazív technika”)
rövid
és hosszútávú előnyök
Laparotomia
a nőgyógyászatban:
Alsó
median Alsó haránt: Pfannenstiel Joel-Cohen/Stark-Misgav Ladach
MŰTÉTI REHABILITÁCIÓ Korai (akut, intenzív) „rehabilitáció”
Alsó median: bőr, subcutis, linea alba, hasfali peritoneum – hosszanti éles metszésekkel történő megnyitása
Pfannenstiel: bőr, subcutis, rectus hüvely rétegenként haránt metszéssel (és felpreparálással…)
Joel-Cohen & Michael Stark (London, 1974-1983):
a klasszikus sebészi-laparotomiás technika revíziója szövetkímélő, minimális invazivitású laparotomiás technika „time & motion” tanulmányok, élettani, szövettani hatások ennek alkalmazása a szülészeti és nőgyógyászati műtétekben
A Stark (Misgav Ladach) féle „szövetkímélő” császármetszés és hasi méheltávolítás
A Stark (Misgav Ladach) műtét sajátosságai a subcutan zsírszövetben futó ér-idegképletek megkímélése, „érintetlenül hagyása” az egyenes hasizmok tompa szé széthú thúzása, tá táplá pláló ereik megő megőrzé rzése
a fali peritoneum tompa nyitá nyitása – a termé természetes „törésvonalak” svonalak” menté mentén… az uterusnak uterusnak a hasfal elé elé törté rténő kiemelé kiemelése: se: a vé vérellá rellátás és vé vérzé rzés kevesebb a parametrium képleteinek egyben törté rténő lefogá lefogása (mé (méheltá heltávolí volítás!) szö szöveti roncsoló roncsoló műszerek alkalmazá alkalmazásának kerü kerülése a képletek tompá tompán, ujjal törté rténő kiprepará kipreparálása a zsigeri és fali peritonizá peritonizálás, illetve a draindrain-ek elhagyá elhagyása a fascia tovafutó tovafutó varrattal egyesí egyesítése, draint nem hagyunk há hátra zsí zsírba ölté ltést nem teszü teszünk
a bõrt csak szituá szituáció ciós ölté ltésekkel egyesí egyesítjü tjük
Varga P, Ruzicska Zs, Domá Domány B, Bódis J: Magy. Magy. Nőorv. orv. L. 2000; Suppl. 5353-59.
Stark (Misgav Ladach) műtét 1.
Stark (Misgav Ladach) műtét 2.
A Stark (Misgav Ladach) műtét sajátosságai
a subcutan zsí zsírszö rszövetben futó futó ér-idegké idegképletek megkí megkímélése, „érintetlenü rintetlenül hagyá hagyása” sa”
az egyenes hasizmok tompa széthúzása, tápláló ereik megőrzése a fali peritoneum tompa nyitá nyitása – a termé természetes „törésvonalak” svonalak” menté mentén…
az uterusnak uterusnak a hasfal elé elé törté rténő kiemelé kiemelése: se: a vé vérellá rellátás és vé vérzé rzés kevesebb a parametrium képleteinek egyben törté rténő lefogá lefogása (mé (méheltá heltávolí volítás!) szö szöveti roncsoló roncsoló műszerek alkalmazá alkalmazásának kerü kerülése a képletek tompá tompán, ujjal törté rténő kiprepará kipreparálása a zsigeri és fali peritonizá peritonizálás, illetve a draindrain-ek elhagyá elhagyása a fascia tovafutó tovafutó varrattal egyesí egyesítése, draint nem hagyunk há hátra zsí zsírba ölté ltést nem teszü teszünk
a bõrt csak szituá szituáció ciós ölté ltésekkel egyesí egyesítjü tjük
Varga P, Ruzicska Zs, Domá Domány B, Bódis J: Magy. Magy. Nőorv. orv. L. 2000; Suppl. 5353-59.
Stark (Misgav Ladach) műtét 3.
A Stark (Misgav Ladach) műtét sajátosságai 1. •
Joel-Cohen féle hasmegnyitás:
a subcutan zsírszövetben futó ér-idegképletek megkímélése
a fali peritoneum tompa nyitása
A Stark (Misgav Ladach) műtét sajátosságai
a subcutan zsí zsírszö rszövetben futó futó ér-idegké idegképletek megkí megkímélése, „érintetlenü rintetlenül hagyá hagyása” sa”
az egyenes hasizmok tompa szé széthú thúzása, tá táplá pláló ereik megő megőrzé rzése
a fali peritoneum tompa nyitása – a természetes „törésvonalak” mentén…
az uterusnak uterusnak a hasfal elé elé törté rténő kiemelé kiemelése: se: a vé vérellá rellátás és vé vérzé rzés kevesebb a parametrium képleteinek egyben törté rténő lefogá lefogása (mé (méheltá heltávolí volítás!) szö szöveti roncsoló roncsoló műszerek alkalmazá alkalmazásának kerü kerülése a képletek tompá tompán, ujjal törté rténő kiprepará kipreparálása a zsigeri és fali peritonizá peritonizálás, illetve a draindrain-ek elhagyá elhagyása a fascia tovafutó tovafutó varrattal egyesí egyesítése, draint nem hagyunk há hátra zsí zsírba ölté ltést nem teszü teszünk
a bõrt csak szituá szituáció ciós ölté ltésekkel egyesí egyesítjü tjük
Varga P, Ruzicska Zs, Domá Domány B, Bódis J: Magy. Magy. Nőorv. orv. L. 2000; Suppl. 5353-59.
Stark (Misgav Ladach) műtét 4.
A Stark (Misgav Ladach) műtét sajátosságai a subcutan zsí rintetlenül hagyá hagyása” sa” zsírszö rszövetben futó futó ér-idegké idegképletek megkí megkímélése, „érintetlenü
az egyenes hasizmok tompa szé széthú thúzása, tá táplá pláló ereik megő megőrzé rzése
a fali peritoneum tompa nyitá nyitása – a termé természetes „törésvonalak” svonalak” menté mentén…
az uterusnak a hasfal elé történő kiemelése: a vérellátás és vérzés kevesebb
a parametrium képleteinek egyben történő lefogása (méheltávolítás!) szö szöveti roncsoló roncsoló műszerek alkalmazá alkalmazásának kerü kerülése a képletek tompá tompán, ujjal törté rténő kiprepará kipreparálása a zsigeri és fali peritonizá peritonizálás, illetve a draindrain-ek elhagyá elhagyása a fascia tovafutó tovafutó varrattal egyesí egyesítése, draint nem hagyunk há hátra zsí zsírba ölté ltést nem teszü teszünk
a bõrt csak szituá szituáció ciós ölté ltésekkel egyesí egyesítjü tjük
Varga P, Ruzicska Zs, Domá Domány B, Bódis J: Magy. Magy. Nőorv. orv. L. 2000; Suppl. 5353-59.
A Stark (Misgav Ladach) műtét sajátosságai 2.
az uterus a hasfal elé történő kiemelése a parametrium képleteinek egyben történő lefogása a képletek tompán, ujjal történő kipreparálása
A Stark (Misgav Ladach) műtét sajátosságai 3.
a méhnyaknak a hüvelyboltozatról történő leválasztása a hüvelycsonk elsődleges zárása és felfüggesztése a zsigeri és fali peritonizálás, illetve a drainálás elhagyása
A Stark (Misgav Ladach) műtét sajátosságai
a subcutan zsí rintetlenül hagyá hagyása” sa” zsírszö rszövetben futó futó ér-idegké idegképletek megkí megkímélése, „érintetlenü
az egyenes hasizmok tompa szé széthú thúzása, tá táplá pláló ereik megő megőrzé rzése
a fali peritoneum tompa nyitá nyitása – a termé természetes „törésvonalak” svonalak” menté mentén…
a parametrium képleteinek egyben törté rténő lefogá lefogása (mé (méheltá heltávolí volítás!)
a képletek tompá tompán, ujjal törté rténő kiprepará kipreparálása
az uterusnak uterusnak a hasfal elé elé törté rténő kiemelé kiemelése: se: a vé vérellá rellátás és vé vérzé rzés kevesebb
szö szöveti roncsoló roncsoló műszerek alkalmazá alkalmazásának kerü kerülése
a zsigeri és fali peritonizá peritonizálás, illetve a draindrain-ek elhagyá elhagyása
a fascia tovafutó varrattal egyesítése draint nem hagyunk hátra
zsí zsírba ölté ltést nem teszü teszünk
a bõrt csak szituá szituáció ciós ölté ltésekkel egyesí egyesítjü tjük
Varga P, Ruzicska Zs, Domá Domány B, Bódis J: Magy. Magy. Nőorv. orv. L. 2000; Suppl. 5353-59.
Stark (Misgav Ladach) műtét 6.
Baranya Megyei Kórház Pécs
A Stark (Misgav Ladach) műtét sajátosságai
a subcutan zsí rintetlenül hagyá hagyása” sa” zsírszö rszövetben futó futó ér-idegké idegképletek megkí megkímélése, „érintetlenü
az egyenes hasizmok tompa szé széthú thúzása, tá táplá pláló ereik megő megőrzé rzése
a fali peritoneum tompa nyitá nyitása – a termé természetes „törésvonalak” svonalak” menté mentén…
a parametrium képleteinek egyben törté rténő lefogá lefogása (mé (méheltá heltávolí volítás!)
a képletek tompá tompán, ujjal törté rténő kiprepará kipreparálása
a fascia tovafutó tovafutó varrattal egyesí egyesítése,
az uterusnak uterusnak a hasfal elé elé törté rténő kiemelé kiemelése: se: a vé vérellá rellátás és vé vérzé rzés kevesebb
szö szöveti roncsoló roncsoló műszerek alkalmazá alkalmazásának kerü kerülése
a zsigeri és fali peritonizá peritonizálás, illetve a draindrain-ek elhagyá elhagyása
draint nem hagyunk hátra zsírba öltést nem teszünk
a bõrt csak szituá szituáció ciós ölté ltésekkel egyesí egyesítjü tjük
Varga P, Ruzicska Zs, Domá Domány B, Bódis J: Magy. Magy. Nőorv. orv. L. 2000; Suppl. 5353-59.
A Stark (Misgav Ladach) műtét sajátosságai
a lehető legkevesebb hasfali (csak fascia) és bőrzáró varrat alkalmazása Császármetszésnél pl.:
Korábban: 7 réteg (uterus, viscer. és hasfali peritoneum, izom, fascia, subcutis, bőr varratok), ezzel a módszerrel csak 3 réteg (uterus, fascia, subcutis) varrása
történik! Varga P, Ruzicska Zs, Domá Domány B, Bódis J: Magy. Magy. Nőorv. orv. L. 2000; Suppl. 5353-59.
A Stark (Misgav Ladach) műtét sajátosságai a subcutan zsí zsírszö rszövetben futó futó ér-idegké idegképletek megkí megkímélése, „érintetlenü rintetlenül hagyá hagyása” sa”
az egyenes hasizmok tompa szé széthú thúzása, tá táplá pláló ereik megő megőrzé rzése
a fali peritoneum tompa nyitá nyitása – a termé természetes „törésvonalak” svonalak” menté mentén… az uterusnak uterusnak a hasfal elé elé törté rténő kiemelé kiemelése: se: a vé vérellá rellátás és vé vérzé rzés kevesebb a parametrium képleteinek egyben törté rténő lefogá lefogása (mé (méheltá heltávolí volítás!) szö szöveti roncsoló roncsoló műszerek alkalmazá alkalmazásának kerü kerülése a képletek tompá tompán, ujjal törté rténő kiprepará kipreparálása a zsigeri és fali peritonizá peritonizálás, illetve a draindrain-ek elhagyá elhagyása a fascia tovafutó tovafutó varrattal egyesí egyesítése, draint nem hagyunk há hátra zsí zsírba ölté ltést nem teszü teszünk
a bőrt csak szituációs öltésekkel egyesítjük Varga P, Ruzicska Zs, Domá Domány B, Bódis J: Magy. Magy. Nőorv. orv. L. 2000; Suppl. 5353-59.
A Stark (Misgav Ladach) műtét sajátosságai
A bőrt csak subcután süllyesztett varratokkal „szituáljuk” A bőrszéleket Babcock csipeszekkel kb. 10 percig összefogjuk. Nincs varrat - nincs varratszedés.
Varga P, Ruzicska Zs, Domá Domány B, Bódis J: Magy. Magy. Nőorv. orv. L. 2000; Suppl. 5353-59.
Átlagos műtéti idő (császármetszés) (perc) 70 60 50 40 30
64
58
38
AM
Pfannenstiel
Stark
20 10 0
Varga P, Bódis J: Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 2001; 80:9080:90-92.
A Stark (Misgav Ladach) hasi méheltávolítás összehasonlító vizsgálata ST
PF
AM
Műtéti idő (perc) 59,9
88,2**
86,9**
Szövődmény :
16%
31%**
28%**
Transzfúzió:
9,2%
11%
17%*
Varga P, Bódis J: Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 2001; 80:9080:90-92.
A Stark (Misgav Ladach) hasi méheltávolítás összehasonlító vizsgálata ST
PF
AM
Postop. láz: 14%
19%
24%**
Antibiotikus terápia: 17%
31%**
30%**
Varga P, Bódis J: Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 2001; 80:9080:90-92.
A Stark (Misgav Ladach) hasi méheltávolítás összehasonlító vizsgálata ST ápolási nap 6,27
PF
AM
7,28***
7,81***
Varga P, Bódis J: Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 2001; 80:9080:90-92.
A Stark (Misgav Ladach) hasi méheltávolítás összehasonlító vizsgálata Anyagkltsg. (Ft)
ST
PF
AM
50160
58240
62480
8080
12320
Megtakarítás --(Ft)
Varga P, Bódis J: Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 2001; 80:9080:90-92.
A Stark (Misgav Ladach) műtét előnyei •
rövidebb műtéti idő (10-25 perc)
• •
kevés varrat
• •
kevesebb postoperatív fájdalom
• •
kevesebb gyógyszer fogyasztás
•
- kevés idegentest reakció
a szöveti ischaemia minimalizálása
a műtéti költség kisebb
szebb műtéti sebgyógyulás gyorsabb mobilizáció Varga P, Bódis J: Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 2001; 80:9080:90-92.
Késői panaszok
ritkább : adhaesio „chronic pelvic pain” hegképződés paresthesia sérv minimális hüvelycsonk hegesedés és hypergranulatio
Betegek elégedettsége nagyobb!
Aggályok:
a méh egy rétegű tovafutó varrata: félelem a méh üregének elégtelen zárásától illetve a kialakuló heg későbbi elégtelenségétől
Ezzel szemben: állatkísérletek, klinikai adatok - a méh varrata a mûtétet követő 3-4 órában a méh erőteljes összehúzódása következtében meglazul. Így a varratsor szerepe az aktuális hemosztázis és nem a későbbi heg szilárdságának biztosítása.
a hashártyák egyesítésének elhagyása: Régen: az intraabdominális összenövések megelőzése érdekében törekedni kell arra, hogy minden területet hashártya fedjen.
Ezzel szemben: a hashártya máskép viselkedik mint egyéb szövetek. A peritoneum a fosztott területekre spontán rákúszik, megelõzve ezzel az összenövéseket, míg ha varratokkal kívánjuk ugyanezt biztosítani, a feszülés miatt vérellátási zavarok léphetnek fel, melegágyát biztosítva az adhézióknak. Ugyanez lényegében igaz a hasfali peritoneumra is: Egyesítése, megfelelõ fascia zárás esetén felesleges: ismételt laparotomia esetén az elõzőleg nyitva hagyott hashártyát zártnak találjuk - akár egyesítettük az előző mûtétnél, akár nem.
Összefoglalva
megállapítható, hogy a hagyományos laparotomiás és császármetszés technika Stark (Joel-Cohen) szerinti módosítása számos előnnyel jár a korai és késői gyógyulási eredmények, a rehabilitáció szempontjából. Azok az aggályok amik a metodikával kapcsolatban felmerültek, a gyakorlatban nem igazolódtak. Ezzel magyarázható, hogy a Misgav Ladach féle császármetszés az egész világon így hazánkban is gyorsan terjed.
A Stark (Misgav Ladach) műtét gyakorisága: 1996 március -2004 május: n=2104 350 300 250 200 150 100 50 0
ML PF AM
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
Összes
Baranya Megyei Kórház, Pécs
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
