Lampiran 1 Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ………………………..……
Umur
: ……… tahun
Alamat
:………..………………………………………………..
L/P
Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan CT Scan kepala (bila belum dilakukan sebelum masuk ke IGD RSUP H Adam Malik) terhadap anak/kerabat saya : Nama
: ……………………………. Umur ……...…… tahun
Alamat Rumah
:……...…………………………………………………..
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, ……………………………2013 Yang memberikan
Yang membuat pernyataan persetujuan
penjelasan dr. ................................
…………………………...
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 Susunan Peneliti Peneliti Nama lengkap
: Dr. Indra Saputra
Pangkat/Gol/NIP
: -
Jabatan Fungsional
: PPDS Ilmu Bedah
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Pembimbing I Nama lengkap
: Prof.Dr.A.Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K)
Pangkat/Gol/NIP
: Pembina/IVa/19440507 197703 1 001
Jabatan Fungsional
:
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Bedah Saraf
KPS Departemen Ilmu Bedah saraf
Pembimbing II Nama lengkap
: DR.dr.Suzy Indharty,MKes, SpBS
Pangkat/Gol/NIP
:
Jabatan Fungsional
: SPS Departemen Ilmu Bedah saraf
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Bedah Saraf
197302202005012000
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 Jadwal Penelitian Oktober 2013
Desember 2013
Januari 2014
PERSIAPAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN LAPORAN PENGGANDAAN LAPORAN
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr.Indra Saputra Peserta Program Pendidikan Spesialis Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk Tesis saya yang berjudul :
Hubungan Hasil Rotterdam CT Score sebelum operasi dengan Glasglow Outcome Scale sesudah operasi pada pasien cedera kepala yang dilakukan Operasi kraniectomi dekompresi.
Dalam penelitian ini subjek akan menjalani pemeriksaan Head CT Scan, Untuk mengetahui scala prognosis penyakit pasien yang dalam hal ini dikenal dengan istilah Rotterdam CT Score,kemudian setelah mendapatkan perawatan dan diizinkan pulang berobat jalan dari Rumah Sakit kembali dilakukan penilaian secara klinis terhadap pasien. Adapun tujuan dari penelitian saya ini adalah untuk mengetahui prognosis penyakit pada pasien cedera kepala, sehingga bisa diketahui bagaimana Hubungan Hasil Rotterdam CT Score sebelum operasi melalui Head CT Scan dengan Glasglow Outcome Scale sesudah operasi melalui penilaian klinis setelah subjek medapat izin untuk pulang berobat jalan dari Rumah Sakit. Manfaat yang dapat diperoleh dari hasil penelitian saya ini adalah untuk dapat mengetahui prognosis penyakit pasien sehingga mendapatkan gambaran kondisi subjek setelah dilakukan tindakan operasi decomprei craniectomi. Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu atas kesediaannya untuk dilakukan pemeriksaan ini. Penelitian yang saya lakukan ini untuk mengetahui hubungan hasil Rotterdam CT Score dengan Glasglow Outcome Scale pada pasien cedar kepala yang dilakukan operasi Decompresi Craniectomi.
Universitas Sumatera Utara
Penelitian yang saya lakukan ini tidak membawa dampak buruk terhadap subjek yang diteliti karena hanya menilai skala prognosis melalaui Head CT Scan dan penilaian Outcome pasien secara klinis dalam hal ini disebut Glasgow Outcome Scale. Pada Penelitian ini identitas subjek disamarkan. Hanya dokter peneliti ,anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data subjek yang diteliti. Kerahasiaan data subjek akan dijamin sepenuhnya. Bila data subjek dipublikasikan kerahasiaan nya tetap terjaga. Biaya Pemeriksaan Head CT Scan ditanggung oleh subjek sendiri, oleh karena penelitian ini mengambil sampel pasien-pasien yang memang harus dilakukan tindakan Head CT Scan, artinya tanpa adanya penelitian ini, pemeriksaan itu harus dilakukan untuk menentukan tindakan lanjutan terhadap subjek.Partisipasi subjek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa ada paksaan pihak manapun. Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila
ada
keluhan
setelah
dilakukan
pemeriksaan,
maka
dapat
menghubungi saya, Nama : dr.Indra Saputra, No HP : 085372253799, alamat : Jalan Karya Tani No 47 Medan. Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan subjek. Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.
Hormat saya Peneliti
(Dr. Indra Saputra)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN Nomor :.........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul :
Hubungan Hasil Rotterdam CT Score Sebelum Operasi Dengan Glasglow Coma Scale Sesudah Operasi Pada Pasien Cedera Kepala Yang Dilakukan Operasi Kraniectomi dekompresi Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan: Ketua Pelaksana/Peneliti Utama : dr. Indra Saputra Institusi : Departemen Ilmu Bedah FK USU Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik.
Medan,........................................... Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran USU
(...............................................................) Ketua
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6 LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN IDENTITAS PRIBADI No urut : No. MR : Tgl. MRS : Jam MRS : Nama : Umur : Jenis Kelamin : 1. Pria Suku bangsa : Pendidikan : Pekerjaan : Status : 1. Kawin No. Telepon :
tahun 2. Wanita
2. Tidak Kawin
PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS Pemeriksa Umum : Kesadaran SKALA KOMA GLASGOW (SKG) Buka Mata Spontan Dengan perintah verbal Dengan nyeri Tidak ada respons
4 3 2 1
Respon Verbal
Orientasi baik dan berbicara Disorientasi dan berbicara Kata-kata yang tidak tepat, menangis Suara yang tidak berarti Tak ada respon
5 4 3 2 1
Respon Motorik
Menurut perintah Dapat melokalisir nyeri Fleksi terhadap nyeri Fleksi abnormal (dekortikasi) Ekstensi abnormal (deserebrasi) Tidak ada respons
6 5 4 3 2 1
Universitas Sumatera Utara
Total Nilai SKG : ............
STATUS PRESENS Tekanan darah : Suhu : Denyut nadi : Pernafasan :
mmHg °C X / menit X / menit
HASIL PEMERIKSAAN CT-SCAN KEPALA ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… KESAN : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….…………………………... ……………………………………………………………………………………..
Gambaran Head CT Scan : 1. Normal 2. Mild focal injury (dijumpai adanya kontusio kecil pada hanya satu area di otak). 3. Medium focal injury (dijumpai beberapa kontusio pada 1 atau 2 area yang berdekatan di otak atau dijumpai subdural hematoma epidural hematoma kecil). 4. Mild/moderate difuse (dijumpai beberapa kontusio kecil atau hematoma tapi tidak pada daerah yang berdekatan, tapi sebagian besar otak kelihatannya normal. 5. Massive focal injury (dijumpai epidural / subdural hematoma besar atau kontusio berat atau parenchymal hematomas). 6. Massive diffuse injury (dijumpai edema otak menyeluruh atau banyak kontusio dibeberapa area).
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7 PEMERIKSAAN SCORING ROTTERDAM CT SCORE
PREDICTOR
SCORE
BASAL CISTERNS Normal Compressed Absent
0 1 2
MIDLINE SHIFT No shift or shift ≤ 5 mm Shift > 5 mm
0 1
EPIDURAL MASS LESION Present Absent
0 1
INTRAVENTRICULAR BLOOD or SUBARACHNOID HEMORRHAGE Absent 0 Present 1 SUM SCORE In
0 1 +1
Nilai ROTTERDAM CT SCORE saat masuk rumah sakit __________
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8 GLASCOW OUTCOMES SCALE (GOS) 1 = Death 2 = Vegetative State • Tidak dapat berinteraksi dengan lingkungan • Tidak ada respon 3 = Severe Disability • Dapat mengikuti perintah / tidak dapat hidup secara independen (perlu bantuan) 4 = Moderate Disability • Dapat hidup secara independent tetapi tidak dapat kembali bekerja atau sekolah 5 = Good Recovery • Dapat kembali bekerja atau sekolah
Nilai GOS saat keluar rumah sakit = ..........
Universitas Sumatera Utara
