LAMPIRAN 1 FORMULIR PENGAJUAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA UNTUK KATEGORI PELOPOR KETAHANAN PANGAN
FORMULIR : PELOPOR
FORMULIR PENGAJUAN * CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013 UNTUK KATEGORI PELOPOR KETAHANAN PANGAN PROVINSI ……………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama
: .................................................
2. Alamat lengkap
: ................................................. Telp...............
Dengan ini mengusulkan 1. Nama/Ketua Kelompok : ........................................ 2. Prestasi di bidang ketahanan pangan : a.
.................................
b.
.................................
c.
.................................
3. Alamat : ................................................................... sebagai calon penerima penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2013 untuk kategori Pelopor Ketahanan Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima penghargaan. ..........................2013 Mengetahui Yang mengusulkan, Kepala Badan/Dinas/Kantor/ Pejabat yang menangani Ketahanan Pangan (........................)
(........................)
Keterangan: * Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan, Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan, Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima 5 September 2013 (stempel pos).
Lampiran Surat Pengusulan
OUTLINE PROFIL KATEGORI PELOPOR KETAHANAN PANGAN PROFIL CALON PENERIMA A. Nama
:
B. Pendidikan
:
C. Riwayat Keberhasilan
:
I.
II.
EFISIENSI PENGGUNAAN INPUT DALAM MENGHASILKAN OUTPUT (SUMBER DAYA ALAM, MANUSIA, FINANSIAL, TEKNOLOGI, SOSIAL BUDAYA) ORISINALITAS/KEASLIAN IDE ATAU PRAKARSA A. Orisinalitas/keaslian ide baru B. Kreativitas/daya cipta yang baru/berbeda)
III.
(menghasilkan
sesuatu
TINGKAT KESULITAN/MASALAH/HAMBATAN YANG DIHADAPI A. Hambatan dalam penerimaan ide (sosial budaya) B. Kesulitan dalam menerapkan ide (sumber daya alam, manusia, finansial)
IV. V.
DAYA JUANG/KEGIGIHAN DALAM MENGATASI TINGKAT KESULITAN YANG DIHADAPI DAMPAK POSITIF BAGI MASYARAKAT LUAS A. Tingkat kemanfaatan bagi masyarakat B. Cakupan masyarakat penerima manfaat
C. Inovasi yang diaplikasikan
dihasilkan
dapat
diterima/
D. Kontinuitas kegiatan VI.
PRESTASI DAN PENGHARGAAN DI BIDANG KETAHANAN PANGAN (fotocopy bukti terlampir)
VII.
DOKUMENTASI KEBERHASILAN KEGIATAN (dalam bentuk foto dan CD). ………............... 2013
Mengetahui, Kepala Badan/Dinas/Kantor/ Pejabat yang menangani Ketahanan Pangan
Yang mengusulkan,
(................................)
(............................)
Keterangan : Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil Pengajuan ke Tingkat Nasional. Usulan Profil Pengajuan disampaikan dalam bentuk Narasi (kualitatif) dan Data Keberhasilan kegiatan yang dilaksanakan (kuantitatif).
LAMPIRAN 2 FORMULIR PENGAJUAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA UNTUK KATEGORI PEMANGKU KETAHANAN PANGAN
FORMULIR : PEMANGKU
FORMULIR PENGAJUAN * CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013 UNTUK KATEGORI PEMANGKU KETAHANAN PANGAN PROVINSI ……………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama
: .................................................
2. Alamat lengkap
: ............................................. Telp...............
Dengan ini mengusulkan 1. Nama
: ..................................................
2. Prestasi di bidang ketahanan pangan : a.
.................................
b.
.................................
c.
.................................
3. Alamat : ................................................................ sebagai calon penerima penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2013 untuk kategori Pemangku Ketahanan Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima penghargaan. …………............. 2013 Mengetahui Kepala Badan/Dinas/Kantor/ Pejabat yang menangani Ketahanan Pangan
(................................)
Yang mengusulkan,
(…..........................)
Keterangan: *
Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan, Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan, Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima 5 September 2013 (stempel pos).
Lampiran Surat Pengusulan
OUTLINE PROFIL KATEGORI PEMANGKU KETAHANAN PANGAN PROFIL CALON PENERIMA A. Nama
:
B. Pendidikan
:
C. Riwayat Keberhasilan
:
I.
KETELADANAN / KETOKOHAN / KHARISMANYA MAMPU MENGGERAKKAN/MEMOTIVASI A. Komponen/lapisan/golongan digerakkan
masyarakat
yang
B. Perubahan/kemajuan yang dihasilkan II.
CAKUPAN WILAYAH DIPENGARUHI
YANG
MASYARAKATNYA
III.
PENGHARGAAN/PENGAKUAN DARI PEMERINTAH DAN MASYARAKAT (FORMAL/INFORMAL)
IV.
DAYA JUANG (KEULETAN DAN KONSISTENSI) UNTUK MENGGERAKKAN MASYARAKAT
V. VI.
DAMPAK BAGI MASYARAKAT MENINGKATKAN KESEJAHTERAAN
DALAM
PRESTASI DAN PENGHARGAAN DI BIDANG KETAHANAN PANGAN (fotocopy bukti terlampir)
VII.
DOKUMENTASI KEBERHASILAN KEGIATAN (dalam bentuk foto dan CD). …………............. 2013
Mengetahui Kepala Badan/Dinas/Kantor/ Pejabat yang menangani Ketahanan Pangan
(........................)
Yang mengusulkan,
(........................)
Keterangan : Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil pengajuan ke Tingkat Nasional. Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk Narasi (kualitatif) dan Data Keberhasilan kegiatan yang dilaksanakan (kuantitatif).
LAMPIRAN 3 FORMULIR PENGAJUAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA UNTUK KATEGORI PELAKU PEMBANGUNAN KETAHANAN PANGAN
FORMULIR PELAKU
FORMULIR PENGAJUAN * CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013 UNTUK KATEGORI PELAKU PEMBANGUNAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI ……………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : ................................................... 2. Jabatan : Kepala Badan/Kantor/Dinas/ Pejabat yang menangani ketahanan pangan provinsi selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan Provinsi 3. Alamat lengkap : .................................................... Telp............... dengan ini mengusulkan 1. Nama :........................................... 2. Kelompok/Gabungan :........................................... Kelompok 3. Jabatan : …………………………………. sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2013 untuk kategori Pelaku Pembangunan Ketahanan Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima penghargaan. ...........................2013 Yang mengusulkan
(........................)
Keterangan : *
Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan, Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan, Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima 5 September 2013 (stempel pos).
Lampiran Surat Pengusulan
OUTLINE PROFIL KATEGORI PELAKU PEMBANGUNAN KETAHANAN PANGAN PROFIL CALON PENERIMA A. Nama Kelompok/Gabungan Perusahaan
Kelompok/Lembaga/
B. Riwayat Pembentukan Organisasi (bukti pembentukan terlampir) C. Struktur Organisasi D. Jumlah Anggota/Kelompok Binaan E. Administrasi/Pembukuan Terkait dengan Dana yang Diterima dari Pemerintah Maupun Sumber Lain (Bukti terlampir) I.
Kelompok/Gabungan kelompok yang Mengelola Kegiatan Produksi Pangan (Tanaman Pangan, Hortikultura, Perkebunan, Peternakan, Perikanan) 1. Aspek Teknis a. Produktivitas/populasi (kuantitas dan kualitas)
tahun
2010-2012
b. Pemupukan/pemberian pakan/obat-obatan dan vitamin c. Penerapan budidaya ramah lingkungan d. Penggunaan benih/bibit e. Penggunaan sarana-prasarana (pilih salah satu)
1) Tanaman Pangan/Hortikultura/Perkebunan (sarana alsintan untuk pengolahan lahan, panen, dan pasca panen) 2) Peternakan/perikanan (perbaikan kandang/ kolam, alat dan mesin, dan sebagainya) f. Pengendalian organisme pengganggu tumbuhan/penyakit (pilih salah satu) 1) Tanaman Pangan/Hortikultura/Perkebunan 2) Peternakan/Perikanan 2. Aspek Ekonomi a. Penyusunan rencana usaha b. Pengembangan usaha kelompok (usaha saprodi/budidaya/penangkar benih/bibit/ pengolahan hasil, dsb) c. Pemasaran/cara menjual/memasarkan hasil d. Peningkatan nilai tambah (pilih salah satu): 1) Tanaman Pangan/Hortikultura/Perkebunan 2) Peternakan/Perikanan 3. Aspek Sosial a. Dinamika kelompok b. Koordinasi dalam kelompok c. Kemitraan dengan BUMN/BUMD, swasta
perbankan,
4. Aspek Administrasi a. AD/ART b. Organisasi c. Pembukuan kegiatan d. Sekretariat 5. Dampak kegiatan kelompok a. Cakupan dampak kegiatan
koperasi,
b. Dampak terhadap kemajuan anggota/ masyarakat : (i) Peningkatan pendapatan; dan (ii) Pengurangan tingkat kerawanan pangan masyarakat; 6. Aspek Permodalan a. Sumber dana b. Pengelolaan dana/aset (pilih salah satu): 1) Pengelolaan dana bantuan 2) Pemanfaatan Aset bantuan 3) Dana dan Aset Bantuan c. Akuntabilitas 7. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan (fotocopy bukti terlampir) 8. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk foto dan CD). II. Kelompok/gabungan masyarakat
kelompok
pemberdayaan
1. Aspek kegiatan a. Kegiatan yang dilakukan dalam pengembangan usaha produktif/kesehatan/gizi masyarakat 1) Program kerja 2) Pelaporan kegiatan/keuangan 3) Pemupukan modal/dana kelompok/ gabungan kelompok (pilih salah satu) a) Mendukung produktif
pengembangan
b) Mendukung pengembangan kesehatan/gizi masyarakat
usaha kegiatan
b. Cakupan kegiatan 1) pengembangan usaha/pengembangan kesehatan/gizi masyarakat (pilih salah satu)
a) Kelompok/gabungan kelompok mengembangkan usaha produktif
yang
b) Kelompok/gabungan kelompok yang mengembangkan kesehatan/gizi masyarakat (kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana, imunisasi, gizi, pencegahan dan penanggulangan diare) 2) Pengembangan SDM melalui: penyuluhan/ pendampingan/pembinaan 3) Dampak kegiatan a) Perkembangan pendapatan/kesehatan/ gizi masyarakat (pilih salah satu): − Bidang produktif
pengembangan
usaha
− Bidang pengembangan kesehatan/gizi masyarakat b) Pengembangan sasaran
partisipasi
anggota/
2. Aspek administrasi dan pengelolaan kelompok/ gabungan kelompok a. Identitas kelompok/gabungan kelompok 1) Usia kelompok/gabungan kelompok pada saat menerima bantuan (lampirkan SK) 2) Rencana kegiatan tertulis 3) Pembukuan: kegiatan, keuangan, notulen rapat, buku tamu, daftar anggota, dll b. Pengelolaan kelompok/gabungan kelompok 1) Rapat/pertemuan anggota 2) Memiliki AD/ART, dan/atau aturan, dan/ atau norma 3) Struktur organisasi
3. Aspek pemanfaatan dan perkembangan dana/aset yang diterima a. Sumber dana b. Pemanfaatan c. Perkembangan dana/aset (pilih salah satu): 1) Pengelolaan dana bantuan 2) Pemanfaatan aset bantuan 3) Dana dan aset bantuan 4. Aspek kemitraan (pilih salah satu) a. Bidang pengembangaan usaha produktif 1) Jumlah kemitraan dengan: perbankan/ koperasi/BUMN/BUMD/swasta dan/ atau kelompok lain 2) Lama bermitra 3) Bentuk kemitraan b. Bidang pengembangan masyarakat
kesehatan/gizi
1) Bermitra dengan: Puskesmas/rumah sakit setempat, dan/atau kecamatan, dan/atau kabupaten/kota, dan/atau provinsi, dll 2) Lama bermitra 3) Kegiatan/pelayanan yang dilakukan dengan mitra 5. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan (fotocopy bukti terlampir) 6. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk foto dan CD).
III. Kelompok/gabungan kelompok pengembangan industri pangan olahan atau perakitan teknologi pangan 1. Aspek teknis a. Penggunaan bahan baku/alat (pilih salah satu) 1) Pengembangan industri pangan olahan 2) Perakitan teknologi pangan (ketersediaan komponen alat yang digunakan) b. Kontinuitas ketersediaan bahan baku (jumlah dan waktu) c. Proses pengolahan/perakitan d. Hasil pengolahan/perakitan teknologi pangan (pilih salah satu): 1) Pengembangan industri pangan olahan (produk dikemas, berlabel dan berizin (IRT)) 2) Hasil perakitan teknologi pangan 2. Aspek ekonomi a. Pemasaran (pilih salah satu): 1) Pengembangan industri pangan olahan 2) Perakitan teknologi pangan b. Peningkatan nilai tambah (pilih salah satu) 1) Pengembangan industri pangan olahan (daya simpan, daya terima masyarakat, nilai gizi) 2) Perakitan teknologi pangan 3. Aspek sosial a. Koordinasi dalam kelompok b. Kemitraan dengan BUMN/BUMD, swasta
perbankan,
4. Aspek administrasi a. Memiliki aturan dan/atau norma b. Struktur organisasi
koperasi,
c. Kantor/kesekretariatan d. Rencana usaha 5. Aspek Permodalan: a. Sumber dana b. Pengelolaan dana/aset (pilih salah satu) 1) Pengelolaan dana bantuan 2) Pemanfaatan aset bantuan 3) Dana dan aset bantuan 6. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan (fotocopy bukti terlampir) 7. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk foto dan CD). .....................2013 Yang mengusulkan
(........................) Keterangan : Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil pengajuan ke Tingkat Nasional. Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk Narasi (Kualitatif) Data Pelaksanaan program dan kegiatan yang dilaksanakan (Kuantitatif)
LAMPIRAN 4 FORMULIR PENGAJUAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA UNTUK KATEGORI PELAYANAN KETAHANAN PANGAN
FORM : PELAYANAN
FORMULIR PENGAJUAN * CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013 UNTUK KATEGORI PELAYANAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI ……………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : ............................................... 2. Jabatan : Kepala Badan/Kantor/Dinas/ Pejabat yang menangani ketahanan pangan provinsi selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan Provinsi 3. Alamat lengkap : .............................................. Telp............... dengan ini mengusulkan: 1. Nama 2. Jabatan
: ........................................ : ………………………………….
sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2013 untuk kategori Pelayanan Ketahanan Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima penghargaan. …….....................2013 Yang mengusulkan
(........................)
Keterangan : *
Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan, Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan, Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima 5 September 2013 (stempel pos).
Lampiran Surat Pengusulan
OUTLINE PROFIL PENGAJUAN KATEGORI PELAYANAN KETAHANAN PANGAN (PENYULUH/PENDAMPING/PENGAWAS/PENGENDALI OPT/MEDIK VETERINER/PENYIDIK/PENELITI/dll) PROFIL CALON PENERIMA Nama/Ketua Kelompok : ……………………………………….. Instansi/Kelompok
: ………………………………………..
Pendidikan
: ………………………………………..
Riwayat Jabatan
: ………………………………………..
Riwayat Organisasi
: ………………………………………..
I.
Petugas Penyuluh/Pendamping 1. Data diri a. Pendidikan b. Masa kerja c. Pelatihan yang diikuti terkait tugas dalam 3 (tiga) tahun terakhir 2. Cakupan wilayah kerja a. Wilayah kerja penyuluh/pendamping b. Jarak tempuh tempat tinggal dengan wilayah kerja c. Jumlah kegiatan/usaha kelompok yang dibina 3. Keberhasilan dalam melaksanakan tugas (dalam satu tahun terakhir) a. Persiapan: 1) Penyusunan data potensi wilayah kerja
2) Keterlibatan penyuluhan
dalam
penyusunan
program
3) Penyusunan rencana kerja 4) Bimbingan penyusunan rencana kegiatan kelompok binaan
usaha/
b. Pelaksanaan penyuluhan/bimbingan 1) Media penyuluhan yang digunakan 2) Metode penyuluhan (kunjungan, demplot, pelatihan, magang, widyawisata, widyakarya, temu wicara, temu lapang, sekolah lapangan, pameran) 3) Frekuensi kunjungan ke kelompok binaan 4) Jenis demplot yang dilakukan (demplot teknologi budidaya, pembuatan pupuk, pembibitan/pembenihan, dll) 5) Pelatihan/kursus a) Frekuensi pelatihan kepada kelompok b) Sasaran pelatihan c) Jenis/materi pelatihan yang diberikan: 6) Fasilitasi pelaksanaan forum penyuluhan (magang, widyawisata, widyakarya, pameran) 7) Pelaksanaan pertemuan (temu wicara, temu lapang, temu karya, temu usaha/kegiatan, temu tugas) 4. Dampak terhadap masyarakat
kelompok
binaan
dan
a. Cakupan dampak pembinaan/penyuluhan b. Keberlanjutan kegiatan/usaha kelompok binaan c. Fasilitasi kemitraan kelompok binaan d. Prestasi kelompok binaan e. Dampak terhadap kemajuan wilayah binaan: (i) Peningkatan pendapatan; dan (ii) Pengurangan kerawanan pangan
5. Dukungan pendanaan 6. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan (fotocopy bukti terlampir) 7. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (foto dan CD) II. Petugas Pengawas/Pengendali Organisme Pengganggu Tumbuhan/Medik Veteriner/Penyidik 1. Data diri a. Pendidikan b. Masa kerja sebagai pengendali/penyidik
petugas
pengawas/
c. Pelatihan yang diikuti terkait tugas dalam 3 (tiga) tahun terakhir d. Jarak tempat tinggal pengawas/pengendali/ penyidik dengan wilayah kerja 2. Persiapan a. Melakukan pemetaan masalah/kasus b. Menyusun rencana kerja/program 3. Pelaksanaan a. Aktivitas pelayanan b. Bimbingan dan pendampingan pengendalian/pengawasan
dalam
c. Kunjungan ke sasaran d. Sistem peringatan dini (early warning system) e. Rekomendasi hasil pengamatan/pemeriksaan/ pengendalian f. Memberikan pelayanan Informasi dalam bentuk pedoman, media cetak, elektronik g. Tindakan yang dilakukan (promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif) h. Efektivitas pengendalian resiko i. Pelaporan
4. Dampak pengawasan/pengendalian a. Penyelesaian kasus/permasalahan b. Dampak terhadap kemajuan wilayah kerja terdiri dari tiga aspek: (i) Peningkatan pendapatan masyarakat, (ii) peningkatan produktivitas dan mutu pangan, dan (iii) Peningkatan keamanan pangan masyarakat 5. Dukungan Pendanaan 6. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan (fotocopy bukti terlampir) 7. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (foto dan CD) III. Peneliti 1. Data diri a. Pendidikan b. Jabatan peneliti c. Pendidikan/pelatihan fungsional di bidang penelitian dan/atau pengembangan serta memperoleh STTPP 2. Keberhasilan menjalankan tugas a. Penerbitan karya tulis ilmiah b. Penciptaan prototype, desain, pilot project, alat dan produk c. Penemuan teori dan konsep IPTEK dimanfaatkan untuk ketahanan pangan
yang
d. Perolehan paten IPTEK e. Diseminasi pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi f. Pembinaan kader peneliti (membimbing/ konsultasi teknis, mengajar atau memimpin kelompok penelitian)
g. Bimbingan/konsultasi ilmiah/teknis peneliti yang lebih muda
kepada
3. Cakupan dampak Penelitian 4. Dukungan Pendanaan 5. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan (fotocopy bukti terlampir) 6. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (foto dan CD) ....................2013 Yang mengusulkan
(........................) Keterangan : -
Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil pengajuan ke Tingkat Nasional.
-
Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk Narasi (kualitatif), Data Pelaksanaan program dan kegiatan yang dilaksanakan (kuantitatif)
-
LAMPIRAN 5 FORMULIR PENGAJUAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA UNTUK KATEGORI PEMBINA KETAHANAN PANGAN
FORMULIR : PEMBINA
FORMULIR PENGAJUAN * CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013 UNTUK KATEGORI PEMBINA KETAHANAN PANGAN PROVINSI ……………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : ....................................................... 2. Jabatan : Kepala Badan/Kantor/Dinas/Pejabat yang menangani fungsi ketahanan pangan provinsi selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan Provinsi 3. Alamat lengkap: ................................................ Telp............... Dengan ini mengusulkan 1. Nama : .............................................. 2. Jabatan (Gubernur/Bupati/Walikota/Kepala Desa/ Lurah) : ………………………………….... Sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2013 untuk kategori Pembina Ketahanan Pangan. Sebagai bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima penghargaan. ....................2013 Yang mengusulkan
(........................)
Keterangan: *
Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan, Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan, Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima 5 September 2013 (stempel pos).
Lampiran Surat Pengusulan
OUTLINE PROFIL PENGAJUAN KATEGORI PEMBINA KETAHANAN PANGAN (GUBERNUR, BUPATI/WALIKOTA, KEPALA DESA/LURAH)
PROFIL CALON PENERIMA Nama
: …………………….
Pendidikan
: …………………….
Riwayat Jabatan
: …………………….
Riwayat Organisasi
: …………………….
I.
GUBERNUR DAN BUPATI WALIKOTA 1. Pembentukan organisasi
kelembagaan
ketahanan
pangan/
a. Pembentukan kelembagaan provinsi b. Dewan Ketahanan Pangan 2. Pembangunan Sistem Ketahanan Pangan a. Situasi ketahanan pangan dan gizi selama Tahun 2010-2012 (didukung dengan data dan informasi) 1) Ketersediaan pangan (tanaman pangan, hortikultura, perkebunan, peternakan, perikanan, pangan lokal lainnya) a) Produksi pangan (Tahun 2010-2012)
− Data luas tanam/populasi, produksi, produktivitas (tanaman pangan, hortikultura, peternakan, perkebunan, perikanan, dan pangan lokal) − Persentase perkembangan produksi pangan (tanaman pangan, hortikultura, peternakan, perkebunan, perikanan, dan pangan lokal) b) Ketersediaan pangan berdasarkan Neraca Bahan Makanan (NBM) selama Tahun 2010-2012 − Energi dan Protein (ketersediaan energi dan ketersediaan protein) − Perkembangan masing-masing selama Tahun 2010-2012 (energi dan protein) c) Kelembagaan cadangan pangan pemerintah provinsi non Bulog (Tahun 2012) 2) Perkembangan harga komoditas selama Tahun 2010-2012
pangan
a) Tersedianya data harga komoditas pangan (gabah, beras, jagung, kedelai, daging sapi, daging ayam, telur, minyak goreng, gula pasir, cabe merah) b) Fluktuasi harga pangan untuk masingmasing komoditas 3) Konsumsi pangan a) Tersedianya data konsumsi pangan (tingkat konsumsi energi, protein dan skor PPH) selama Tahun 2010-2012 b) Tingkat konsumsi energi c) Tingkat konsumsi protein
d) Skor PPH 4) Ketersediaan data keamanan pangan selama Tahun 2010-2012 5) Kemiskinan a) Tersedianya data penduduk selama Tahun 2010-2012
miskin
b) Persentase penduduk miskin 6) Status gizi penduduk a) Tersedianya data status gizi penduduk selama Tahun 2010-2012 (balita gizi buruk, angka kematian bayi, angka kematian ibu melahirkan) b) Perkembangan jumlah balita gizi buruk c) Perkembangan kematian bayi
penurunan
angka
d) Perkembangan penurunan kematian ibu melahirkan
angka
7) Sarana dan prasarana (selama Tahun 2010 2012) a) Tersedianya data pembangunan/r ehabilitasi prasarana : irigasi teknis/non teknis/jalan usahatani/ pasar/ cold storage/RPH/RPA/TPI b) Tersedianya data ketersediaan benih dan bibit (tanaman pangan, hortikultura, perkebunan, peternakan, dan perikanan) c) Tersedianya data penyaluran pupuk
perkembangan
d) Tersedianya data perkembangan realisasi pemanfaatan KUR, KKPE b. Pelaksanaan Program Pembangunan Ketahanan Tahun 2010-2012:
dan Kegiatan Pangan selama
1) Pengembangan komoditas pangan unggulan/prioritas daerah (dukungan program untuk pengembangan produksi dan produktivitas) a) Pembangunan infrastruktur pertanian/ peternakan/perikanan/perkebunan − Program pembangunan/rehabilitasi prasarana : irigasi teknis/non teknis/jalan usahatani/pasar/cold storage/RPH/RPA/TPI − Sumber dana b) Penyediaan/bantuan sarana produksi − Program penyediaan pertanian/ peternakan/perikanan/perkebunan (benih/bibit, alat tangkap ikan, pupuk, pestisida, dll) − Sumber dana c) Perluasan lahan pertanian/lahan penggembalaan/Hijauan Makanan Ternak/perluasan tambak/kolam/ keramba − Program perluasan lahan pertanian/lahan penggembalaan/ Hijauan Makanan Ternak/perluasan tambak/kolam/keramba − Sumber dana d) Pengendalian OPT/pencegahan dan penanggulangan penyakit ternak/ pengawasan dan pengendalian − Program pengendalian OPT/ pencegahan dan penanggulangan penyakit ternak/ pengawasan dan pengendalian perikanan − Sumber dana
e) Penyediaan/bantuan alat mekanisasi pertanian/peternakan/perikanan/ perkebunan − Program penyediaan/bantuan alsintan/peternakan/ perikanan/ perkebunan − Sumber dana f) Dukungan kegiatan penyuluhan pertanian/perkebunan/peternakan/ perikanan − Program penyuluhan pertanian/ perkebunan/peternakan/perikanan − Sumber dana 2) Penanganan kerawanan pangan a) Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi (SKPG) − Tim Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi (SKPG) − Hasil rekomendasi tim SKPG − Sumber dana b) Pemberian bantuan pangan − Program pemberian bantuan pangan − Sumber dana c) Pengembangan masyarakat − Program pangan
cadangan
pangan
pengembangan
lumbung
− Sumber dana d) Optimalisasi pekarangan
pemanfaatan
− Program optimalisasi lahan pekarangan − Sumber dana
lahan
pemanfaatan
e) Dukungan kelompok
terhadap
usaha
produktif
− Program mendukung usaha produktif kelompok (pertanian/perkebunan/ peternakan/perikanan) − Sumber dana f) Pembangunan/rehabilitasi tradisional
pasar
− Program pembangunan/rehabilitasi pasar tradisional − Sumber dana g) Pembangunan transportasi
sarana
dan
prasarana
− Program pembangunan sarana (kendaraan/kapal pengangkut komoditas pangan) dan prasarana transportasi darat/laut/udara (jalan/pelabuhan/ terminal/bandara, dsb) − Sumber dana 3) Penanganan kemiskinan a) Penyediaan karya
lapangan
pekerjaan/padat
− Program penyediaan pekerjaan/padat karya
lapangan
− Sumber dana b) Pemberian kemudahan untuk menarik minat investor − Program pemberian kemudahan untuk menarik minat investor − Sumber dana c) Pemberian bantuan modal usaha
− Program pemberian bantuan modal usaha − Sumber dana d) Pemberian bantuan beasiswa bagi siswa kurang mampu − Program pemberian bantuan beasiswa bagi siswa kurang mampu − Sumber dana e) Pemberian jaminan masyarakat miskin
kesehatan
− Program pemberian jaminan kesehatan masyarakat miskin − Sumber dana f) Pengadaan pasar murah/subsidi pangan − Program pengadaan murah/subsidi pangan
pasar
− Sumber dana 4) Perbaikan gizi dan kesehatan a) Peningkatan kesehatan
cakupan
pelayanan
− Program peningkatan cakupan sarana pelayanan kesehatan kepada masyarakat (posyandu, puskesmas, poskesdes) − Sumber dana b) Intervensi gizi − Program Intervensi gizi (pemberian makanan tambahan, suplementasi obat program, fortifikasi) terhadap ibu hamil/bayi/balita/anak sekolah − Sumber dana
3. Prestasi dan penghargaan (fotocopy bukti terlampir) a. Prestasi dan penghargaan di bidang pangan dan gizi b. Prestasi dan penghargaan Non-Pangan 4. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk foto dan CD). II. KEPALA DESA/LURAH 1. Kelembagaan pangan di desa/kelurahan (Kelompok Lumbung Pangan/Kelompok Tani/Gapoktan/ Dasawisma/Koperasi Tani/Koperasi/Kelembagaan Lainnya) 2. Pembangunan sistem ketahanan pangan a. Penyediaan data dan informasi pangan (selama Tahun 2010-2012)
ketahanan
1) Ketersediaan Pangan (pilih salah satu) a) Desa : Data produksi komoditas pangan unggulan Tahun 2010-2012 b) Kelurahan : Data ketersediaan pangan c) Data cadangan/lumbung pangan Tahun 2010-2012 2) Data/Informasi Penduduk Rawan Pangan/Status Gizi Balita/Kemiskinan Tahun 2010-2012 a) Data penduduk kemiskinan
rawan
pangan/
b) Data Perkembangan status gizi balita 3) Data/Informasi Prasarana (jalan/jalan usahatani/irigasi/alsintan/pasar) 4) Dukungan permodalan (UKM/Koperasi/ KUR/KKPE/kredit usaha bersama/dll)
b. Pelaksanaan Program Pembangunan Ketahanan Tahun 2010-2012
dan Kegiatan Pangan selama
1) Ketersediaan/produksi Pangan a) Upaya-upaya dalam penyediaan pangan (pilih salah satu) − Desa : dalam peningkatan produksi pangan − Kelurahan : dalam penyediaan pangan
peningkatan
− Sumber dana b) Cadangan/lumbung pangan − Pengadaan pangan
cadangan/lumbung
− Sumber dana 2) Optimalisasi pemanfaatan lahan pekarangan a) Program optimalisasi pemanfaatan lahan pekarangan b) Sumber dana 3) Penanganan Daerah Rawan Pangan/Miskin a) Pemberian bantuan pangan b) Penanganan rumah tangga dan keluarga miskin c) Dukungan kelompok
terhadap
usaha
produktif
d) Pengadaan pasar murah e) Sumber dana untuk kegiatan (a,b,c,d) 4) Perbaikan gizi dan peningkatan kesehatan a) Peningkatan pelayanan (posyandu, poskesdes) b) Penanganan Balita Gizi Buruk
kesehatan
c) Penyediaan Makanan Tambahan bagi Balita, Anak Sekolah, Ibu Hamil dan Ibu menyusui d) Sumber dana untuk kegiatan 3. Prestasi dan penghargaan (fotocopy bukti terlampir) c. Prestasi dan penghargaan di bidang pangan dan gizi d. Prestasi dan penghargaan Non-Pangan 4. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk foto dan CD).
....................2013 Yang mengusulkan
(........................) Keterangan :
Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil pengajuan ke Tingkat Nasional.
Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk Narasi (kualitatif), Data Pelaksanaan program dan kegiatan yang dilaksanakan (kuantitatif)
LAMPIRAN 6 KUESIONER
