FORMULIR PENGUSULAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN LINGKUNGAN HIDUP NASIONAL KALPATARU TAHUN 2014 *)

FORMULIR PENGUSULAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN LINGKUNGAN HIDUP NASIONAL KALPATARU TAHUN 2014 *) I. IDENTITAS PENGUSUL Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pekerjaan/Jabatan Alamat Telepon/Faksimil No Handphone

: : : : :

……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

E-mail

:

………………………………………………………………

Dengan ini mengusulkan Saudara/Kelompok Masyarakat/Pimpinan Lembaga/ Badan Hukum dibawah ini untuk dipertimbangkan sebagai “ CALON PENERIM A PENGH ARGAAN LINGKUNGAN HIDUP NASIONAL KALPATARU TAH UN 2014” dengan KATEGORI ……………………………… (pilih salah satu):

Pengusul

(

*)

Formulir ini dapat diperbanyak, diketik ulang, atau disebarluaskan

)

KATEGORI KODE

FORMULIR USULAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN KALPATARU TAHUN 2014

1.

I. IDENTITAS CALON

II. KEGIATAN CALON

NAMA, ALAMAT, PEKERJAAN, DLL

JENIS KEGIATAN, UKURAN KEGIATAN, DAN LOKASI KEGIATAN

1

2

Nama

:

2.

Alamat

:

3.

Pekerjaan

:

4.

Pendidikan

:

5.

Organisasi : (tanggal berdirinya organiasi)

6.

Jenis Kegiatan

7.

Ukuran kegiatan

8.

Lokasi Kegiatan

9.

Kelebihan kegiatan Calon

10.

Manfaat kegiatan calon

NO

URAIAN KEGIATAN

PENJELASAN ISIAN KEGIATAN

11

Uraian kegiatan terhadap Kebijakan

Jelaskan uraian kegiatan yang mendukung : Kebijakan international, nasional, pemerintah daerah provinsi, pemerintah daerah kab/kota, kearifan local/desa/adat

12

Uraian kegiatan terhadap Dampak LH

Jeklaskan uraian kegiatan terhadap dampak LH khususnya pada air, udara/emisi, tanah/lumpur, keanekaragaman hayati, dan suhu/iklim mikro

13

Uraian kegiatan terhadap Dampak Sosial

Jelaskan uraian kegiatan terhadap dampak social khususnya pada kebutuhan dasar hidup (pangan papan, sandang), pendidikan (peningkatan kapasitas SDM), kesehatan (peningkatan kesehatan masyarakat), lapangan kerja (menurunkan kemiskinan), kearifan lokal

14

Uraian kegiatan terhadap Inovasi dan Iptek

Jelaskan uraian kegiatan terhadap inovasi dan ipetek khususnya pada ketahanan air, kedaulatan pangan, ketahanan energy, pengembangan genetic, dan teknologi tepat guna

15

Uraian kegiatan terhadap waktu dan replikasi

Jelaskan uraian kegiatan terhadap waktu dan replikasi khususnya mengenai waktu kegiatan minimal 5 tahun, luaws kegiatan (individu > 5 ha, kelompok > 20 ha), pihak yang terlibat (minimal 3 pihak untuk kelompok), keanekaragaman hayati, dan keberlanjutan.

KRITERIA PENILAIAN KALPATARU Ruang Lingkup Kalpataru ; ...............................* NILAI STANDAR

KEBIJAKAN

DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP

DAMPAK SOSIAL DAN EKONOMI

KOMPONEN

KETERANGAN 1 (Sangat Kurang)

2 (Kurang)

3 (sedang)

4 (baik)

5 (sangat Baik)

Kegiatan mendukung 1 komponen kebijakan





Nilai Mendukung keb. Internasional Mendukung keb.Nasional

1

Internasional

2

Nasional

3

Provinsi

4

Kabupaten/ kota

5

Desa/ adat

Kearifan lokal/ adat

1

Air

Mengendalikan pencemaran air / melestarikan fungsi air

2

Udara/ Emisi

3

Tanah/ Lumpur

4

Kehati

5

Suhu, Iklim Mikro

1

Kebutuhan dasar hidup

2

Pendidikan

3

Kesehatan

4

Lapangan kerja

5

Kearifan lokal

Kegiatan mendukung 1 komponen danpak lingkungan hidup





Mendukung keb. provinsi Kearifan local kab/ kota

Mengurangi emisi Mengurangi kerusakan tanah Mendukung kehati Mendukung suhu local Pangan, papan, sandang

Kegiatan mendukung 1 komponen danpak Sosial dan ekonomi

Kegiatan mendukung2 komponen danpak Sosial dan ekonomi

Kegiatan mendukung 3komponen danpak Sosial dan ekonomi

Kegiatan mendukung 4komponen danpak Sosial dan ekonomi

Kegiatan mendukung 5 komponen danpak Sosial dan ekonomi

Meningkatkan kapasitas sdm Meningkatkan kesehatan masyarakat Meningkatkan pendapatan/ menurunkan kemiskinan Mendukung kearifan lokal

NILAI STANDAR

KOMPONEN

1

2

3

4

5

(Sangat Kurang)

(Kurang)

(sedang)

(baik)

(sangat Baik)

Kegiatan mendukung 1 komponen inovasi ilmu pengetahuan dan teknologi





Kegiatan mendukung 1 komponen waktu dan reclicable





KETERANGAN Nilai

INOVASI IPTEK

WAKTU & REPLICABLE

1

Ketahanan air

2

Kedaulatan pangan

3

Ketahanan Energi

4

Pengembangan genetik

5

Teknologi tepat guna

1

Waktu =5 tahun

2

Luas kegiatan

3

Pihak yang terlibat

4

Kehati

5

Keberlanjutan JUMLAH NILAI

Adaptasi dan mitigasi

Kelompok = 20 Ha, Individu = 5 Ha Minimal 3 kelompok

FORMULIR REKAPITULASI INDIKATOR PENILAIAN KALPATARU Indicator No

RUANG LINGKUP

Kebijakan Mag

Bobot

Dampak Lingkungan Mag

Bobot

Dampak Sosek

Inovasi Iptek

Mag

Mag Bobot

Bobot

Waktu & Replicable Mag

Nilai Akhir

Bobot

0

1

Keanekaragaman

30

15

10

15

30

0

2

Tanah dan air

30

20

20

15

15

0

3

Perlindungan dan pelestarian kawasan yang dilindungi pada kawasan pegunungan, dataran rendah, karst, pesisir, laut dan pulau-pulau kecil.

30

20

20

10

20

0

4

Energi terbarukan.

30

20

20

20

10

0

5

Rehabilitasi lahan kritis.

30

25

25

10

10

0

6

Adaptasi dan mitigasi perubahan iklim.

30

20

15

25

10

0

7

Pencemaran dan kerusakan lingkungan

30

15

15

25

15

0

8

Kesehatan dan kedaulatan pangan berbasis keanekaragaman hayati lokal

30

15

20

25

10

0

9

Keadilan terhadap pemanfaatan sumberdaya alam dan lingkungan

30

25

25

5

15

0

10

Komunikasi dan pendidikan lingkungan

30

25

25

5

15

0

11

Pelestarian dan pengembangan kearifan lingkungan

30

20

25

15

10

0

12

Penerapan praktek manajemen terbaik (Best Management Practices).

30

25

20

15

10

0

13

Mengurangi emisi gas rumah kaca

30

25

10

25

10

0

14

Pengembangan ekonomi kreatif yang mampu mengurangi emisi karbon dan menekan kemiskinan

30

15

15

25

15

0

FORMULIR PENGUSULAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN LINGKUNGAN HIDUP NASIONAL KALPATARU TAHUN 2014 *)

Recommend Documents