LAAT HET LOS! EEN NIEUWE METHODE OM AANDACHT TE TRAINEN BIJ DEPRESSIE

FACULTEIT PSYCHOLOGIE EN PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Experimenteel-Klinische en Gezondheidspsychologie

Academiejaar 2010-2011 1ste examenperiode

LAAT HET LOS! EEN NIEUWE METHODE OM AANDACHT TE TRAINEN BIJ DEPRESSIE Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting klinische psychologie door Emmanuel Stein

Promotor: Prof. Dr. Ernst Koster

DANKWOORD Met dit dankwoordje zou ik me graag willen richten tot al diegenen die mij hebben geholpen bij het tot stand komen van deze masterproef.

In de eerste plaats mijn promotor, Prof. Dr. Ernst Koster, die altijd zeer bereikbaar was en steeds de tijd heeft genomen mijn vragen te beantwoorden. De structuur die hij enerzijds aanbood, in combinatie met de vrijheid die hij toeliet en de zelfstandigheid die hij verwachtte, zijn mij zeker kostbaar geweest bij het opstellen van dit werk. Ook de tips bij het nalezen en de correcties zijn uiterst bruikbaar geweest.

Speciale dank gaat ook naar Evi De Lissnyder, voor de steun bij het uitvoeren van de meer technische aspecten van de zaak. Het is dankzij haar geduld bij al mijn vragen omtrent data-analyse, haar tijd die ze geïnvesteerd heeft in het organiseren van de experimenten en haar nuttige tips en adviezen dat ik dit scriptie-onderzoek heb kunnen verwezenlijken. Bedankt! Een masterproef opstellen – hoewel een uiterst leerrijke ervaring – heeft ook zijn minder fraaie kantjes: sociale en familiale isolatie om de literatuur grondig door te nemen, data analyseren, reflectie, interpretatie, correctie,…Het weegt soms niet alleen op het eigen gemoed maar ook op dat van de omgeving… Daarom dat ik met dit dankwoordje uiteindelijk ook graag het thuisfront zou willen bedanken, voor hun morele steun en hun geduld!

Emmanuel Stein, 20 mei 2011

2

INHOUDSTAFEL

ABSTRACT..................................................................................................................4 INLEIDING..................................................................................................................5 Introductie..........................................................................................................5 Cognitieve visie op depressie.............................................................................6 Empirisch onderzoek naar causaliteit.................................................................8 Aandachtsprocessen, werkgeheugen en ruminatie...........................................11 Huidig onderzoek.............................................................................................14 METHODE.................................................................................................................16 Deelnemers.......................................................................................................16 Apparatuur en materiaal...................................................................................16 Vragenlijsten........................................................................................16 Ruminatie.................................................................................17 Depressieve symptomen en actuele gemoedstoestand.............17 Internal Shift Task (IST)......................................................................17 Interne Shift Modificatietaak (ISM).....................................................20 Procedure..........................................................................................................22 RESULTATEN...........................................................................................................23 Groepskarakteristieken.....................................................................................23 Accuraatheid op de IST....................................................................................24 Trainingseffecten op reactietijden IST.............................................................25 Ruminatie en training.......................................................................................27 Correlaties met gemoed en ruminatie...............................................................29 DISCUSSIE.................................................................................................................29 REFERENTIES..........................................................................................................37

3

ABSTRACT Aandachtsvertekeningen worden verondersteld een belangrijke rol te spelen bij depressie en ruminatie. Eerder onderzoek wees uit dat het intern switchen van de aandacht tussen verschillende werkgeheugenrepresentaties problematisch kan zijn bij ruminatie, vooral met betrekking tot negatief emotioneel materiaal. Gebruik makende van deze bevindingen werd in dit scriptie-onderzoek een nieuwe trainingstaak gebruikt, de Interne Shift Modificatietaak (ISM), met als doel om de aandacht voor emotionele informatie te manipuleren bij gezonde deelnemers (N = 69). Deelnemers werden ad random in twee trainingsgroepen opgedeeld, waarbij één helft (de “reductiegroep”) getraind werd op het ontwikkelen van een positieve aandachtsbias terwijl bij de andere helft (de “inductiegroep”) een negatieve aandachtsbias geïnduceerd werd. Als pre- en posttest werd de Internal Shift Task (IST), zoals gebruikt in de studie van De Lissnyder et al. (2011), afgenomen om een eventuele aandachtsvertekening te kunnen meten. Analyses van de resultaten gaven aan dat er geen effect van training was, noch in de inductie-, noch in de reductiegroep. Bovendien werden geen verschillen in gemoed tussen beide groepen waargenomen. Uiteindelijk bleken ook de deelnemers die hoger scoorden op een ruminatieschaal geen baat te hebben bij deze training. Methodologische beperkingen zouden aan de basis kunnen liggen van het gebrek aan significante effecten, en worden samen met de klinische implicaties van dit onderzoek besproken.

4

INLEIDING

Introductie Depressie is een ernstige en veel voorkomende psychiatrische stoornis die zware belemmeringen met zich meebrengt. In de “National Comorbidity Study–Replication” (NCS-R) vonden Kessler et al. (2003) dat bij de Amerikaanse bevolking de lifetime prevalentie van majeure depressie 16.2 epidemiologische

studie

van

de

% bedroeg;

volgens

een brede

Wereldgezondheidsorganisatie

(WHO)

(Demyttenaere et al., 2004) zou in België de 12-maandsprevalentie van stemmingsstoornissen rond de 6.2 % schommelen. Ondanks het bestaan van farmacologische en psychologische behandelingen blijft ook herval een prominent probleem: afhankelijk van het aantal eerdere depressieve episodes, blijkt de kans op herval bij depressiepatiënten in remissie te kunnen oplopen tot niet minder dan 72 % (Kessler, Zhao, Blazer & Swartz, 1997). Bovendien blijkt bij een aanzienlijk aantal patiënten noch antidepressiva, noch moderne psychotherapieën effectief te zijn (APA, 2000). Het is dan ook niet verwonderlijk dat veel onderzoek gericht is op het in kaart brengen van risico- en kwetsbaarheidsfactoren, op het toetsen van bestaande en nieuwe theoretische inzichten en op het ontwikkelen en testen van effectieve en bruikbare behandelingen voor depressie. In dit scriptie-onderzoek wordt een nieuwe trainingstaak voorgesteld (de Interne Shift Modificatietaak (ISM), zie verder) die als doel heeft na te gaan in hoeverre bepaalde aandachtsprocessen, die verondersteld worden een belangrijke rol te spelen bij depressie en ruminatie, experimenteel gemanipuleerd kunnen worden. Vooralleer het thema verder uit te diepen, zal eerst een korte schets worden gegeven van de cognitieve visie rond depressie en zullen recente empirische onderzoeken beschreven worden die de rol van aandachtsprocessen bij depressie zijn nagegaan. Vooral de vraag naar de causale rol van aandacht zal worden uitgediept. Ook het construct “ruminatie” zal toegelicht worden, waarbij de link naar aandachtsprocessen zal worden verduidelijkt. Vervolgens zal het huidig experimenteel onderzoek uit de doeken

worden

gedaan

en

zullen

hypotheses

worden

geformuleerd.

De

daaropvolgende secties beschrijven de gehanteerde onderzoeksmethoden, de steekproef en de gebruikte procedures, waarna de statistische analyses en de bekomen resultaten van het onderzoek worden gepresenteerd. Uiteindelijk zullen deze 5

resultaten verder besproken worden en zal voldoende aandacht gaan naar de implicaties van dit scriptie-onderzoek voor verder onderzoek en voor de klinische praktijk.

Cognitieve visie op depressie Cognitieve theorieën rond depressie vertrekken van de idee dat depressie gekenmerkt wordt door een aantal vertekeningen of biases (zie bijvoorbeeld Beck, 1976). Bij deze zogenaamde informatieverwerkingsvertekeningen spelen schema’s een cruciale rol. Deze kunnen het best begrepen worden als geheugenstructuren die op basis van eerdere ervaringen onze waarnemingen organiseren en structureren (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Ze kleuren de wijze waarop we onszelf, de anderen en de wereld waarnemen en liggen ook aan de basis van onder meer onze gedachten, attributies en overtuigingen. Schema’s zijn essentieel bij het proces van informatieverwerking, want ze zorgen er voor dat de aandacht meteen kan worden gericht op “betekenisvolle” informatie (in plaats van álle mogelijk beschikbare stimuli te moeten verwerken), en leiden bijgevolg tot een snelle en efficiënte verwerking (Hammen & Watkins, 2008). De inhoud van schema’s, bestaande uit kerngedachten, kan zowel betrekking hebben op het zelf (bijvoorbeeld: “Ik ben een eerlijk iemand” of “Ik ben waardeloos”) als op de wereld rondom ons (bijvoorbeeld: “Mensen zijn niet te vertrouwen”). Het specifiek activeren van inhoudelijk negatief gekleurde schema’s – vaak tot stand gekomen door negatieve ervaringen of stressoren – wordt verondersteld een belangrijke rol te spelen bij het ontstaan, de instandhouding en het terugkeren van depressieve episodes. Zo heeft onderzoek rond depressie bijvoorbeeld aangetoond dat vooral de aanwezigheid en het automatisch reactiveren van negatieve, zelf-refererende schema’s over zichzelf, de wereld en de toekomst van belang zou zijn (Goeleven, De Raedt, Baert & Koster, 2006). Recent onderzoek (De Lissnyder, Koster & De Raedt, 2011; Joormann, Yoon & Zetsche, 2007) suggereert dat vooral bepaalde onderliggende informatieverwerkingsdistorties relevant zouden zijn bij deze negatieve cognities. Op verschillende niveaus kunnen schema’s het encoderen van informatie vertekenen. Een aantal vertekeningen op het niveau van de aandacht, de interpretatie en het geheugen zijn reeds uitvoerig beschreven in onderzoek rond depressie en andere emotionele stoornissen (Mathews & MacLeod, 2005). Met dit scriptie-onderzoek 6

willen we ons specifiek richten op de aandachtsbias die men vaak terugvindt bij depressie. Hierbij wordt gesteld dat depressieve personen vooral gekenmerkt worden door selectieve aandacht voor stemmingscongruente, negatieve en zelfrefererende informatie (Gotlib, Krasnoperova, Yue & Joormann, 2004). Wetenschappelijk onderzoek hieromtrent heeft het bestaan van deze bias experimenteel kunnen bevestigen, op voorwaarde dat de gebruikte cues in de experimenten lang genoeg (> 1000 ms) worden aangeboden aan de deelnemers (bijvoorbeeld: Gotlib et al., 2004; Mogg & Bradley, 2005). Dit zou er op kunnen wijzen dat een belangrijk probleem bij depressieve personen het “loslaten” van negatieve informatie betreft. Een belangrijke vraag blijft of er sprake is van een causaal verband tussen aandachtsbiases

en

depressie.

Volgens

cognitieve

theorieën

worden

de

informatieverwerkingsvertekeningen – waaronder de aandachtsbiases – immers gezien als een kwetsbaarheidsfactor bij het ontstaan, de instandhouding en het terugkeren van depressieve episodes (Clark, Beck & Alford, 1999), en krijgen cognitieve distorties dus een causale status geattribueerd. Een groot aantal studies die de link tussen aandachtsprocessen en depressie bestudeert, is echter cross-sectioneel van aard, en stellen ons ook niet in staat om de causale hypothese te toetsen (Baert et al., 2011). Zo laat de hierboven vermelde studie van Gotlib et al. (2004), waarbij men een aandachtsbias voor negatieve, stemmingscongruente zelfrefererende informatie vond bij depressieve deelnemers, niet toe om na te gaan of de aandachtsbias voorafging aan de depressieve symptomen dan wel een gevolg hiervan was. Het zou bijvoorbeeld zeer goed kunnen dat het meemaken van een depressie (of een andere emotionele stoornis) de ontwikkeling van vertekeningen in bepaalde cognitieve operaties net veroorzaakt, waardoor de vertekeningen eerder als een consequentie dan als een oorzaak van pathologie moeten worden gezien (Koster, Fox & MacLeod, 2009). Om het causaal verband tussen aandachtsvertekening en de ontwikkeling of de instandhouding van depressie adequaat te kunnen vaststellen, moet men kunnen aantonen dat de cognitieve bias temporeel de depressieve symptomen voorafging, en dat de manipulatie van de bias ook effectief leidt tot veranderingen in de symptomen (Baert, et al., 2011). In deze context hebben prospectieve studies de associatie tussen depressie en cognitieve vertekeningen eveneens bevestigd. Beevers en Carver (2003) vonden bijvoorbeeld dat aandachtsbias voor negatieve woorden volgend op het induceren van negatieve gemoed, geassocieerd was met dysforie zeven weken later. In de 7

longitudinale studie met depressieve patiënten van Brewin, Reynolds en Tata (1999) bleken bepaalde geheugenvertekeningen gemeten in het begin van de studie het voorkomen van depressie zes maanden later te kunnen voorspellen. Het probleem met dergelijke studies is echter dat deze geen strikte causale conclusies toelaten, omdat de invloed van mogelijke derde variabelen niet kan worden uitgesloten (Baert, De Raedt, Schacht & Koster, 2010). Het zou bijvoorbeeld kunnen dat zowel de vroege metingen van cognitieve vertekeningen als de latere metingen van het voorkomen van emotionele stoornissen het gevolg zijn van een derde variabele die stabiel blijft over de duur van de studie. Vermeldenswaardig is ook het onderzoek van Joormann en Gotlib (2007). Zij onderzochten

bij

een

groep

depressieve

deelnemers

en

bij

een

groep

depressiepatiënten in remissie het voorkomen van aandachtsbiases voor droevige gezichten. Uit hun studie kwam naar voren dat beide groepen de aandachtsbiases vertoonden, waarmee wordt gesuggereerd dat de aandachtsvertekeningen geen loutere correlaat van depressie zijn, maar ook nog steeds werkzaam zijn bij patiënten in remissie . Ook hier kunnen echter geen stricte causale conclusies worden getrokken.

Empirisch onderzoek naar causaliteit Eigenlijk is de meest geschikte manier om de oorzakelijke hypothese te toetsen, het experimenteel manipuleren van de aandachtsbias (Wells & Beevers, 2010; De Raedt & Koster, 2010). Op die manier kan men immers nagaan of de experimentele inductie van cognitieve vertekeningen verantwoordelijk zijn voor eventueel vastgestelde verschillen in gemoed. Belangrijk hierbij is dat de manipulatie zo veel mogelijk buiten de bewuste controle van de patiënten plaatsvindt (Baert et al., in druk); verschillende empirische studies (bijv. Beevers, 2005) hebben immers aangetoond dat de cognitieve biases een automatisch karakter hebben en vaak het sterkst aanwezig zijn in situaties met beperkte cognitieve controle (zoals bijvoorbeeld in stresssituaties). Een recente procedure die uitgewerkt is om de manipulatie van de aandachtsbias op experimentele wijze uit te voeren, is de zogenaamde Cognitive Bias Modification (CBM). Met deze procedure stelt men de deelnemers bloot aan een experimenteel geïnduceerde contingentie terwijl ze eenvoudige taakjes uitvoeren. Zo tracht men het ontstaan van een bias te stimuleren, of probeert men – net omgekeerd – een reeds bestaande bias af te zwakken (Koster et al., 2009; Standage, Ashwin & Fox, 8

2010). Verschillende studies hebben aangetoond dat CBM-procedures succesvol waren om bepaalde cognitieve vertekeningen te induceren bij deelnemers (zie MacLeod, Koster & Fox, 2009, voor een overzicht). Ter illustratie vermelden we de studie van Mackintosh, Mathews, Yiend, Ridgeway en Cook (2006). In deze studie werden

verschillende

experimenten

uitgevoerd

die

als

doel

hadden

een

interpretatiebias te genereren. In één experiment kregen deelnemers een aantal ambigue tekstfragmentjes met open einde, waarbij de helft van de deelnemers werd gestimuleerd om het einde op een negatieve wijze in te vullen terwijl de andere helft aangespoord werd om het einde positief te interpreteren. In beide condities werden de deelnemers dus “getraind” om een interpretatievertekening (in positieve of in negatieve zin) te ontwikkelen. In een tweede fase, 24u later, werden de deelnemers uit beide condities getest op het hebben van interpretatiebiases (via zinnen die de deelnemers dienden te beoordelen op hun positieve of negatieve connotatie). Deze studie toonde aan dat het trainen effectief leidde tot interpretatievertekeningen, en dat negatieve interpretatievertekeningen vaak ook gepaard gingen met verhoogde angstniveaus bij de deelnemers (Mackintosh et al., 2006). Het gebruik van CBM procedures is niet alleen interessant vanuit een theoretisch oogpunt, maar zou ook bruikbare implicaties kunnen hebben voor de klinische praktijk; indien aandachtsbiases inderdaad mee aan de basis liggen van het ontstaan van depressie (en ook een rol spelen bij herval), dan zou een experimentele manipulatie van de aandachtsbias interessante klinische effecten kunnen hebben (Baert et al., 2010; Baert, Koster & De Raedt, in druk). De hoge risico’s op herval bij depressiepatiënten in remissie (zie ook Kessler et al., 1997) zouden er immers op kunnen wijzen dat de cognitieve kwetsbaarheidsfactoren – waaronder de aandachtsbias – ondanks therapie nog steeds aanwezig en werkzaam zijn (Baert et al., in druk). Door het specifiek manipuleren van de aandachtsbias via een CBMprocedure, hoopt men dit probleem echter te kunnen verhelpen. Tot op heden zijn er slechts een paar studies uitgevoerd die met behulp van CBM op experimentele wijze het effect zijn nagaan van aandachtstraining bij depressie. In één studie onderzochten Wells en Beevers (2010) bij dysfore studenten of een herhaalde aandachtstraining een effect had op depressieve symptomen. De studenten kregen in een periode van twee weken vier sessies met aandachtstraining. De onderzoekers maakten gebruik van een “dot-probe taak”, naar analogie met de studie van MacLeod en collega’s (MacLeod, Rutherford, Campbell, Ebsworthy & 9

Holker, 2002), waarbij de deelnemers op een computerscherm telkens paren van een dysfore en een neutrale stimulus gedurende een paar seconden te zien kregen. Vervolgens verscheen een target waarop de deelnemers zo snel mogelijk dienden te reageren. Door systematisch de contingenties te manipuleren tussen de valentie van de aangeboden stimuli en de locatie van de target, werden de deelnemers in de experimentele conditie getraind om de aandacht weg te richten van de dysfore stimuli. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de depressieve symptomen, in vergelijking met de controleconditie, significant verminderd waren bij de deelnemers in de trainingsconditie, en dit zowel meteen na de laatste oefensessie als in een follow-up twee weken later. Bovendien bleek de verandering in aandachtsbias dit effect specifiek te mediëren (Wells & Beevers, 2010). Een tweede interessante studie die, gebruik makende van een CBM-procedure, het effect van aandachtstraining op depressie naging, betreft het onderzoek van Baert et al. (2010). Zij maakten gebruik van een emotionele versie van de “spatial cueing task” (Posner, 1980), waarbij de deelnemers op een computerscherm telkens links of rechts van het fixatiekruisje een positief, negatief of neutraal adjectief gedurende 1500 ms te lezen kregen. Kort na het verschijnen van het adjectief volgde links of rechts op het scherm een target (een zwarte stip), waarop de deelnemers zo snel en accuraat mogelijk dienden te reageren door aan te geven aan welke kant van het scherm de target was verschenen. Alle deelnemers kregen de opdracht om thuis gedurende 10 dagen deze taak uit te voeren. De contingentie tussen de locatie waarop de adjectieven verschenen en de locatie van de targets werd in de trainingsconditie gemanipuleerd om de aandacht weg te trainen van de negatieve informatie. Een belangrijk verschil met de vorige studie is dat in dit onderzoek zowel een groep van dysfore studenten als een groep van depressieve patiënten (die reeds therapie of medicatie kregen), werden getest. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat studenten met mild depressieve symptomen een lichte verbetering vertoonden van hun symptomen, maar dat de dysfore studenten met zwaardere depressieve symptomen – tegen de verwachtingen in – een toename van die symptomen rapporteerden. Bovendien bleek de CBM-training géén significante meerwaarde te bieden bij de depressieve deelnemers. Dit zou er wel eens op kunnen wijzen dat het klinische effect van een aandachtstraining afhankelijk is van de ernst van de depressie, waarbij de training vooral effectief zou zijn bij deelnemers met milde depressieve klachten. (Baert et al., 2010).

10

Aandachtsprocessen, werkgeheugen en ruminatie Met dit scriptie-onderzoek willen we onderzoeken of een ander type van CBM-procedure eventueel niet bruikbaarder zou kunnen zijn om de aandacht te trainen. Hierbij is het interessant om eerst de verschillende mechanismen die worden onderscheiden bij selectieve aandacht nader te bestuderen. Zo maakt men algemeen gezien een onderscheid tussen twee belangrijke cognitieve processen: (1) de activatie van geselecteerde, relevante informatie en (2) de actieve inhibitie van irrelevante stimuli (Hasher & Zacks, 1988). Vooral dat laatste zou een rol spelen bij depressie, en kan een mogelijke verklaring bieden voor de moeilijkheden om de aandacht weg te richten van negatieve informatie (Goeleven et al., 2006; Joormann, 2004). Dit is eveneens consistent met de idee dat depressie gerelateerd zou zijn aan dysfuncties in de executieve controle; factoranalyse gaf aan dat drie (onderling gecorreleerde) executieve functies onderscheiden konden worden: (1) monitoren en actualiseren van representaties uit het werkgeheugen, (2) inhibitie van relevante informatie en (3) switchen tussen verschillende taken of mentale reeksen (Miyake, Friedman, Emerson, Witzki & Howerter, 2000). Vooral inhibitie- en shiftingsproblemen zouden hierbij gelinkt zijn aan depressieve symptomen. Hoewel een aantal onderzoeken erin geslaagd zijn een link te vinden tussen enerzijds depressieve symptomen en anderzijds problemen met switchen en inhibitie (bijvoorbeeld Deveney & Deldin, 2006; Goeleven et al., 2006), hebben een aantal recente studies dit verband niet kunnen repliceren. Zo bleek in een onderzoek van De Lissnyder, Koster, Derakshan en De Raedt (2010) algemene depressieve symptomen noch samen te hangen met inhibitieproblemen, noch met shiftingsproblemen – ongeacht of de aangeboden stimuli emotioneel dan wel niet-emotioneel van aard waren. Wel kwam uit het onderzoek naar voren dat een andere factor een belangrijke rol speelde, met name ruminatie. Ruminatie kan men definiëren als een set van gedragingen en gedachten die de focus van de aandacht vestigt op de eigen ervaren depressieve symptomen en op de implicaties die deze symptomen met zich meebrengen (Nolen-Hoeksema, 1991). Het is een soort van copingmechanisme bij negatieve gemoed die sterk gepaard gaat met zelfgerichte aandacht (Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema, 1993; Treynor, Gonzalez & Nolen-Hoeksema, 2003). Recente theorieën suggereren dat ruminatie een belangrijke cognitieve eigenschap van depressie en dysforie is die als kwetsbaarheidsfactor betrokken is bij het ontstaan, het instandhouden en het terugkeren van depressieve of dysfore 11

episodes, alsook gerelateerd is aan de informatieverwerkingsvertekeningen (Koster, De Lissnyder, Derakshan & De Raedt, 2011; Roberts, Gilboa & Gotlib, 1998). Vooral “brooding”, een maladaptieve vorm van ruminatie waarbij men op een passieve manier focust op de negatieve gemoedstoestand en de problemen, komt bij depressie vaker voor (Joormann, Dkane & Gotlib, 2006). In het onderzoek van De Lissnyder et al. (2010) bleken de deelnemers die hoog scoorden op een ruminatieschaal, meer inhibitieproblemen te vertonen voor negatief materiaal alsook problemen te hebben met het switchen (zij het niet specifiek voor negatief materiaal). Deze bevindingen suggereren dat het construct “ruminatie” wellicht nauwer geassocieerd is aan problemen met betrekking tot executieve controle dan het ruime begrip “depressie” (De Lissnyder et al., 2010). Ook vanuit de neurowetenschappelijke richting werden de laatste jaren interessante verbanden gelegd tussen depressie en executieve dysfuncties (zie bijvoorbeeld De Raedt & Koster, 2009). Zo werden reeds in tal van studies (bijvoorbeeld Davidson, Jackson & Kalin, 2000; Siegle, Ghinassi & Thase, 2007) abnormale activiteiten in de prefrontale hersenschors (meer bepaald hypoactiviteit in de dorsolaterale prefrontale cortex, DLPFC) en overactiviteit in de amygdala gelinkt aan problemen met emotieregulatie, cognitieve controle en ruminatie. In de studie van Siegle et al. (2007), bijvoorbeeld, werden depressieve patiënten gedurende twee weken opgevolgd, waarbij een deel van de patiënten een aantal aandachtstaken dagelijks diende uit te voeren die specifiek beoogde in te werken op cognitieve controle en de hieraan gerelateerde hersendelen (met name de DLPFC en de amygdala). Dit onderzoek toonde aan dat de voorgestelde aandachtstrainingen zowel een positieve invloed had op de depressieve symptomen en de mate van ruminatie als op de werking van de DLPFC en de amygdala (Siegle et al., 2007). Belangrijk om te bemerken is dat onderzoek naar cognitieve controle en het switchen van de aandacht totnogtoe voornamelijk gebruik heeft gemaakt van extern gepresenteerde stimuli (bijvoorbeeld De Lissnyder et al., 2010; Goeleven et al., 2006; MacLeod et al., 2002); de verschillende taken onderzochten vooral de mogelijkheid om de focus van de aandacht te switchen tussen diverse externe stimuli. Het is echter vooral de mogelijkheid om interne negatieve gedachten te controleren, die relevant blijkt te zijn bij ruminatie. In dat opzicht is de studie van De Lissnyder, De Raedt en Koster (2011) zeer interessant: zij maakten gebruik van een nieuwe taak, de Internal Shift Task (IST), afgeleid van een werkgeheugentaak van Chambers, Lo en Allen 12

(2008), om de shiftingscapaciteit tussen verschillende interne mentale representaties in het werkgeheugen te bestuderen. Hun onderzoek bouwt voort op de idee dat het werkgeheugen, als zijnde een systeem dat het actief bewaren en manipuleren van inkomende informatie reguleert en onze aandacht controleert (Baddeley, 1986), een prominente rol speelt bij depressie (Joormann et al., 2007). Meer bepaald zouden individuen die lijden aan depressie of hoog scoren op ruminatie een verminderd vermogen hebben om negatief materiaal in het werkgeheugen te controleren en te reguleren, waardoor het intern cognitief inhiberen en de aandacht losrichten van negatieve emotionele stimuli bemoeilijkt wordt. Met behulp van de IST wilden De Lissnyder et al. (2011) nagaan in welke mate depressieve symptomen in het algemeen en ruminatie in het bijzonder geassocieerd waren aan werkgeheugenproblemen met het intern switchen van de aandacht. Bovendien wensten ze na te gaan in hoeverre deze problemen specifiek gerelateerd waren aan het gebruik van emotionele stimuli. In deze taak kregen de deelnemers één voor één gezichten op het scherm aangeboden, en moesten ze elk twee condities doorlopen: een emotionele en een niet-emotionele conditie. In de nietemotionele conditie werd hen gevraagd te focussen op de dimensie “geslacht” (man versus vrouw), in de andere conditie moesten ze op de dimensie “emotie” (boos versus neutraal) letten. Aan de deelnemers werd gevraagd telkens mentaal bij te houden hoeveel gezichten ze van elke categorie hadden gezien (bijvoorbeeld in de geslachtsconditie: bijhouden hoeveel mannelijke en hoeveel vrouwelijke gezichten ze hadden gezien), en na een aantal trials het aantal aan te geven. Bij het verschijnen van een nieuw gezicht op het scherm moesten ze zo snel mogelijk de tellers in hun hoofd bijwerken en vervolgens op de spatiebalk duwen, waarna een nieuw gezicht na 200 ms op het scherm verscheen. Deze oefening werd een aantal keren herhaald. Na 10 à 14 trials kregen ze de vraag hoeveel gezichten ze van elke categorie hadden gezien, en moesten de deelnemers de stand van hun tellers invoeren in de computer. Vervolgens werden de tellers terug op nul gezet en werd heel de oefening een aantal keren herhaald. Naargelang van de volgorde waarin de gezichten verschenen, sprak men van “switch trials” of “geen switch trials” (bijvoorbeeld in de geslachtsconditie: men sprak van “switch trials” bij de sequenties man-vrouw of vrouw-man, en van “geen switch trials” bij de sequenties man-man of vrouw-vrouw). Op die manier konden de onderzoekers de zogenaamde wisselkost (“switch cost”) van de deelnemers nagaan: het verschil in reactietijden tussen de “switch trials” en de “geen switch trials”. 13

Deze studie toonde aan dat enkel ruminatie, maar niet depressieve symptomen in het algemeen, gerelateerd was aan shiftingsproblemen – en dit voornamelijk wanneer de aandacht weggericht moest worden van negatieve, emotionele stimuli (De Lissnyder et al., 2011). In dit onderzoek bleek dat de deelnemers die hoger scoorden op ruminatie, meer problemen hadden met het intern wegshiften van de aandacht van negatief emotioneel materiaal, hetgeen zich dan, met behulp van de IST-procedure, vertaalde in hogere wisselkosten. Ook dit onderzoek suggereert dat problemen met executieve controle nauwer gerelateerd zouden zijn aan ruminatie dan aan depressie in het algemeen (De Lissnyder et al., 2011). Het gebrek aan associatie tussen depressiescores en problemen met het shiften van de aandacht zou evenwel ook verklaard kunnen worden door een gebrek aan motivatie bij de deelnemers met depressieve symptomen. Bovendien moet men ook rekening houden met het feit dat beide bovenvermelde studies vooral gebruik maakten van een dysfore populatie (BDI-II-NL ≥ 14). In de studie van De Lissnyder et al. (2010)

werd

bijvoorbeeld

wél

een

associatie

tussen

depressiescores

en

shiftingsproblemen gevonden, op voorwaarde dat enkel rekening werd gehouden met de deelnemers met mild-ernstige depressiescores (BDI-II-NL ≥ 20).

Huidig onderzoek De bevindingen uit voorgaande studies zouden zeer bruikbaar kunnen zijn in het onderzoek naar een effectieve aandachtstraining. Aangezien (1) verschillende studies (De Lissnyder et al., 2010; De Lissnyder et al., 2011; Whitmer & Banich, 2007) suggereren dat ruminatie nauwer gerelateerd is aan aandachtsproblemen dan het bredere construct “depressie”, en dat (2) vooral het switchen van de aandacht tussen verschillende interne representaties van het werkgeheugen relevant is bij ruminatie (vooral met betrekking tot emotionele informatie, zie studie van De Lissnyder et al., 2011), lijkt het zeer interessant om een nieuwe aandachtstaak op te stellen die rekening houdt met bovenstaande gegevens. Meer bepaald stellen we in dit scriptieonderzoek een aanpassing van de IST voor, waarbij in feite de IST wordt omgevormd tot een CBM-procedure. We willen nagaan of het mogelijk is om de interne aandachtsfocus van de deelnemers te trainen, zodoende dat er sprake zou zijn van een facilitatie van de aandachtsshift voor oftewel emotioneel positieve oftewel emotioneel negatieve stimuli. We willen met andere woorden onderzoeken of het mogelijk is om een aandachtsbias experimenteel te induceren. Hiervoor werd een nieuwe 14

trainingstaak ontwikkeld, met name de Interne Shift Modificatietaak (ISM). Het principe van deze nieuwe taak was eigenlijk identiek als dat van de IST: deelnemers kregen één voor één gezichten aangeboden en moesten steeds twee mentale tellers bijwerken en bijhouden. Ook in deze taak waren twee categorieën van belang, namelijk het geslacht (man – vrouw) en de emotie (blij – boos) van de gezichten. In tegenstelling tot de IST beoogden we echter via deze taak meer dan het louter bestuderen van bepaalde aandachtsprocessen te bekomen; we wensten de aandacht specifiek te manipuleren. De deelnemers werden daarom ad random in twee condities verdeeld: één conditie waar ze de interne aandacht vooral moesten richten op de blije gezichten (de reductiegroep) en één conditie waar ze de interne aandachtsfocus moesten richten op de boze gezichten (de inductiegroep). Om te zien of de trainingstaak een invloed had op de reactietijden, werd de IST, zoals uitgevoerd bij De Lissnyder et al. (2011), als pre- en posttest gebruikt. De hypothesen van dit onderzoek luiden als volgt: (1) deelnemers die getraind worden op het inhiberen van negatief emotioneel materiaal (boze gezichten) en op het intern richten van de aandacht op positief emotioneel materiaal (blije gezichten) zouden een aandachtsbias moeten vertonen voor positieve stimuli, en (2) deelnemers die getraind worden op het inhiberen van positief emotioneel materiaal (blije gezichten) en het intern richten van de aandacht op negatief emotioneel materiaal (boze gezichten) zouden een aandachtsbias moeten ontwikkelen voor negatieve stimuli; beide hypothesen worden getoetst door de verschillen in reactietijden tussen de “switch trials” en de “geen switch trials” alsook de wisselkosten (het verschil tussen de “switch trials” en de “geen switch trials”) tussen de trainingsgroepen op de pre- en posttest IST in kaart te brengen. (3) Gebruik makend van de inzichten bekomen uit eerdere studies (bijv. De Lissnyder et al., 2011), waarbij cognitieve controleproblemen nauwer gerelateerd bleken aan ruminatie dan aan depressie, verwachten wij met deze studie mogelijks ook een positief verband tussen de wisselkosten op de IST enerzijds en scores op een ruminatievragenlijst anderzijds.

15

METHODE

Deelnemers In totaal namen 70 personen deel aan het onderzoek. De deelnemers, die allen lid waren van een Gentse hogeschool of van de Universiteit Gent, konden zich online inschrijven voor het onderzoek en kregen een financiële compensatie van 8 euro voor hun deelname. Random toewijzing van de participanten aan de training- (n = 35) en controlegroep (n = 35) werd bekomen via een muntstuk. Eén deelnemer uit de controleconditie werd uitgesloten uit de verdere data-analyse omwille van invalide scores. Groepskarakteristieken kunnen worden teruggevonden in tabel 1.

Tabel 1. Groepskarakteristieken. Trainingsgroep Karakteristieken

Training

Controle

21.09 (3.71)

20.97 (3.48)

9/26

7/27

Totale BDI-score (gemiddelde; SD)

8.66 (8.01)

6.62 (7.17)

BDI cognitief (gemiddelde; SD)

2.94 (3.39)

2.06 (2.89)

BDI affectief (gemiddelde; SD)

1.57 (1.79)

0.85 (1.28)

BDI somatisch (gemiddelde; SD)

4.17 (3.63)

3.71 (3.61)

Totale RRS-score (gemiddelde; SD)

48.49 (11.82)

49.24 (15.28)

RRS “brooding” (gemiddelde; SD)

9.94 (3.14)

9.09 (3.17)

RRS “reflection” (gemiddelde; SD)

8.80 (3.066)

10.32 (4.29)

Leeftijd (gemiddelde; SD) Geslachtsratio (m/v)

Tussen de twee groepen waren er geen significante verschillen in leeftijd (t < 1) of in geslacht (χ² < 1) te bemerken.

Apparatuur en materiaal Vragenlijsten Ruminatie. Om de mate van ruminatie bij de deelnemers te meten, werd gebruik gemaakt van de Ruminative Response Scale (RRS-NL) (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991; Raes & Hermans, 2007). Deze vragenlijst bestaat uit 26 items die elk 16

reacties op een depressieve gemoedstoestand weergeven die specifiek gericht zijn op zichzelf, de symptomen en de consequenties van de depressieve gemoedstoestand. De deelnemers moeten telkens op een 4-punts Likertschaal (gaande van 1 “bijna nooit” tot 4 “bijna altijd”) aangeven hoe vaak ze overgaan tot dergelijke responsen. De vragenlijst bestaat uit twee subschalen die via factoranalyse werden bekomen: “reflection” verwijst naar de mate waarin men aan een adaptieve vorm van cognitieve probleemoplossing doet, terwijl “brooding” refereert naar de mate waarin men zich op passieve wijze focust op de negatieve gemoedstoestand en op de mogelijke redenen voor deze gemoedstoestand. De ruminatievragenlijst heeft goede psychometrische kwaliteiten (Treynor et al., 2003). Depressieve symptomen en actuele gemoedstoestand. De Nederlandstalige versie van de Beck Depression Inventory-II (BDI-II-NL) werd afgenomen om het voorkomen van depressieve symptomen bij deelnemers na te gaan (Beck, Steer & Brown, 1996; Van der Does, 2002). In deze vragenlijst wordt aan de respondenten gevraagd 21 depressiegerelateerde vragen met betrekking tot hoe ze zich de voorbije twee weken hebben gevoeld, te beantwoorden. De items bevragen de ernst van een aantal affectieve, somatische en cognitieve symptomen van depressie. Elke vraag kan beantwoord worden op een schaal variërend van 0 (geen symptomen) tot 3 (ernstige symptomen). De Nederlandstalige versie van de BDI-II voldoet aan de algemene psychometrische normen (Van der Does, 2002). Daarnaast werd ook de Profile Of Moods Scale (POMS-NL) (McNair, Lorr & Droppleman, 1971; Wald & Mellenbergh, 1990) afgenomen. Deze korte vragenlijst bevat 32 adjectieven waarvan de respondenten op een 5-punts Likertschaal dienen aan te geven in welke mate elk van deze adjectieven voor hen van toepassing zijn op het moment zelf. Deze vragenlijst beoogt dus, in tegenstelling tot de BDI-II-NL, te focussen op de actuele gemoedstoestand van de respondenten. De 32 adjectieven kunnen geclusterd worden in vijf subschalen: spanning, depressie, kwaadheid, vermoeidheid en kracht.

Internal Shift Task (IST) Identiek dezelfde Internal Shift Task (IST) werd afgenomen als in de studie van De Lissnyder et al. (2011), met als doel het onderzoeken van het switchen van de aandacht tussen verschillende werkgeheugeninhouden, en dit zowel wanneer de stimuli emotioneel als niet emotioneel van aard zijn. Meer specifiek werd de IST in 17

dit onderzoek als pre- en als posttest gebruikt, om te bestuderen of training van de aandacht via de Interne Shift Modificatietaak (ISM) een invloed had op de prestaties op de IST. Voor het ontwerp van de IST werd het softwareprogramma E-prime 2.0 gebruikt. De taak werd op een Windows XP computer uitgevoerd met een beeldscherm van 75 Hz (19 inch). Naar analogie met andere recente studies (bijv. Joormann & Gotlib, 2007; Wells & Beevers, 2010), waarin als stimuli gezichten werden gebruikt in plaats van woorden, opteerden De Lissnyder et al. (2011) om eveneens gezichten te hanteren bij deze taak (in tegenstelling tot de oorspronkelijke IST van Chambers et al. (2008), die gebruik maakte van woorden). Depressie wordt immers gekenmerkt door disrupties in het interpersoonlijke domein (Gotlib & Hammen, 2002), en gezichten worden daarbij vaak beschouwd als valide interpersoonlijke stimuli om depressie en ruminatie te onderzoeken (Joormann et al., 2006; Raes, Hermans & Williams, 2006). De gebruikte gezichten (326 x 326 pixels) waren allen afkomstig van de Karolinska Directed Emotional Faces (KDEF) (Lundqvist, Flykt & Öhman, 1998), en werden zodanig aangepast dat er zo min mogelijk interferentie was van achtergrondskenmerken (haar,...). In totaal werden uit de KDEF 24 als neutraal en 24 als boos gepercipieerde gezichten geselecteerd op basis van een validatiestudie van Goeleven, De Raedt, Leyman en Verschuere (2008). De gehanteerde criteria waren hierbij de intensiteits- (gaande van 1 = helemaal niet tot 9 = helemaal) en arousalbeoordelingen (gaande van 1 = kalm tot 9 = helemaal aroused) van de gezichten, waarbij de 24 geselecteerde neutrale gezichten een intensiteits- en arousalgemiddelde hadden van respectievelijk 5.15 (SD = 0.37) en 2.48

(SD = 0.23),

en de geselecteerde boze gezichten een intensiteits- en

arousalgemiddelde van respectievelijk 6.36 (SD = 0.71) en 3.87 (SD = 0.58) (De Lissnyder et al., 2011). Alle deelnemers dienden zowel een emotionele als een niet-emotionele conditie te doorlopen. In de emotionele conditie werd aan de deelnemers gevraagd om te focussen op de emotie van de gezichten (neutraal versus boos); in de nietemotionele conditie moesten ze de aandacht richten op het geslacht (man versus vrouw) van de gezichten. Elke conditie bestond uit 12 trialblokken, met in elke trialblok 10 tot 14 random gezichten uit de geselecteerde pool. De gezichten verschenen één voor één midden op het scherm, en de deelnemers moesten tijdens de duur van een trialblok telkens in hun hoofd bijhouden 18

hoeveel gezichten ze van elke categorie hadden gezien. Zo moesten de deelnemers in de emotionele conditie één mentale teller voor de neutrale gezichten en één voor de boze gezichten bijhouden, in de niet-emotionele conditie diende één mentale teller voor de mannelijke en één voor de vrouwelijke gezichten te worden bijgehouden. Bij ieder nieuw gezicht moesten de tellers zo snel mogelijk worden aangepast; deelnemers gaven aan dat de mentale tellers geüpdatet waren door vervolgens zo snel mogelijk op de spatiebalk te drukken. Reactietijden werden opgenomen om in de analyses te gebruiken als afhankelijke variabele. Tussen het drukken op de spatiebalk en het verschijnen van een nieuw gezicht werd een inter-trial interval van 200 ms voorzien. Op het einde van elke trialblok werd aan de deelnemers gevraagd hoeveel gezichten ze van elke categorie hadden gezien, en dienden ze hun twee tellers via het toetsenbord in de computer in te voeren. Om een consistente telstrategie aan te moedigen, werd de vraag op het einde van een trialblok telkens in eenzelfde volgorde gesteld (bijv. in de emotionele conditie werd de vaste volgorde neutraal-boos gebruikt, in de niet-emotionele conditie werd de volgorde man-vrouw gehanteerd). Na iedere trialblok dienden beide tellers terug op nul te worden gezet om een nieuwe blok te kunnen aanvangen. De twee condities (emotioneel en niet-emotioneel) werden sequentieel afgenomen; de volgorde van de condities werd over de deelnemers heen gecontrabalanceerd. In elke trialblok konden “switch trials” en “geen switch trials” worden onderscheiden, afhankelijk van de volgorde waarin de gezichten verschenen. De sequenties man-vrouw en vrouw-man (in de niet-emotionele conditie), of neutraalboos en boos-neutraal (in de emotionele conditie) waren de “switch trials”, de sequenties man-man, vrouw-vrouw (in de niet-emotionele conditie), of boos-boos en neutraal-neutraal (in de emotionele conditie) werden de “geen switch trials” genoemd. Aan de hand hiervan werden zogenaamde wisselkosten berekend: het verschil in reactietijd tussen de “switch trials” en de “geen switch trials” (De Lissnyder et al., 2011). Een voorbeeld van een paar trials kan in Figuur 1 worden teruggevonden.

19

Niet-emotionele conditie (geslachtsconditie) Switch

Geen switch

Switch

…

Tijd

200ms

200ms

200ms

Switch

Switch

Emotionele conditie Geen switch

…

200

200 ms

Tijd

200 ms

200 ms

Figuur 1. Voorbeeld van een paar trials uit de IST.

Interne Shift Modificatietaak (ISM) Om de aandacht te trainen bij de deelnemers, werd gebruik gemaakt van een nieuwe taak: de Interne Shift Modificatietaak (ISM). Deze taak werd meer bepaald ontwikkeld om te onderzoeken in welke mate het mogelijk is om de deelnemers te trainen op het losrichten van de aandacht weg van bepaalde werkgeheugeninhouden met betrekking tot emotionele stimuli. Deze taak beoogt specifiek – in tegenstelling tot andere bestaande aandachtstrainingstaken zoals de emotionele versie van de “spatial cueing task” (Baert et al., 2010) of de “dot probe task” (MacLeod et al., 2002; Wells & Beevers, 2010) – de interne aandachtsfocus te trainen. In deze taak kregen de deelnemers één voor één gezichten midden op een computerscherm aangeboden, waarbij twee dimensies van belang waren voor het onderzoek: de emotie (blij versus boos) en het geslacht (man versus vrouw) van de gezichten. De gebruikte gezichten (24 boze en 24 blije; elk 326 x 326 pixels) waren afkomstig uit dezelfde pool van gezichten als de IST, met name de Karolinska 20

Directed Emotional Faces (KDEF) (Lundqvist et al., 1998). Net als bij de IST (De Lissnyder et al., 2011), en omwille van identieke redenen, werd voor deze taak geopteerd om gezichten als stimuli te gebruiken in plaats van woorden. Bij het ontwerpen van de ISM werd evenwel gekozen om blije gezichten te gebruiken in plaats van neutrale, om het effect van de training beter te kunnen onderzoeken. De geselecteerde gezichten voor deze taak kwamen eveneens uit een validatiestudie van Goeleven et al. (2008), waarbij voor de selectie zowel naar de beoordeelde intensiteit als naar het arousalniveau van de stimuli werd gekeken. Bij de boze gezichten bedroeg de gemiddelde intensiteit 5.55 (SD = 0.73); het gemiddeld arousalniveau bedroeg 3.52 (SD = 0.42), bij de blije gezichten waren deze waarden gelijk aan 6.35 (SD = 0.56) en 3.75 (SD = 0.28) respectievelijk. Ook de ISM werd via E-prime 2.0 geprogrammeerd en werd bij de deelnemers uitgevoerd op een Windows XP computer met een 19-inch beeldscherm van 75 Hz. De deelnemers van het experiment werden random in één van twee condities toegewezen. In de zogenaamde reductiegroep – “reductie”, want men beoogt in deze conditie de negatieve aandachtsbias te reduceren – kregen ze de instructie om mentaal bij te houden hoeveel mannen én blije gezichten ze hadden gezien, of hoeveel vrouwen én blije gezichten ze hadden gezien. Ze moesten dus telkens twee mentale tellers bijhouden, één voor het relevante geslacht en één voor de relevante emotie van het aangeboden materiaal. De gezichten werden telkens in trialblokken van 10 tot 14 items aangeboden, waarna de deelnemers, via het toetsenbord, de stand van de twee tellers moesten opgeven die ze bij het verschijnen van elk nieuw gezicht stil hadden bijgewerkt. Om een consistente telstrategie aan te moedigen, werd van de deelnemers verwacht dat ze steeds in een vaste volgorde beide tellers bijwerkten: eerst de teller voor het geslacht en vervolgens die voor de emotie. Dit is dan ook de volgorde waarin de tellers op het einde van elke trialblok bevraagd werd. Tijdens zo’n blok kon het gebeuren dat bij het verschijnen van sommige gezichten de deelnemers geen enkele teller moesten bijwerken (bijvoorbeeld in de conditie “man en blij”: als er een vrouwelijk boos gezicht op het scherm kwam); in een aantal gevallen moesten ze slechts één teller updaten (bijvoorbeeld in de conditie “man en blij”: als een vrouwelijk blij gezicht op het scherm kwam); en bij sommige gezichten moesten ze beide tellers bijwerken (bijvoorbeeld in de conditie “man en blij”: als een mannelijk blij gezicht op het scherm kwam). Wanneer de deelnemers, bij het verschijnen van een nieuw gezicht, de beide tellers mentaal hadden bijgewerkt, moesten ze zo snel 21

mogelijk op de spatiebalk duwen en verscheen een nieuwe stimulus 200 ms later op het scherm. Net als bij de IST was het hier van belang dat ze telkens beide tellers in hun hoofd opriepen vooralleer op spatiebalk te duwen – ookal moesten ze (in tegenstelling tot de IST) soms geen enkele of slechts één teller aanpassen. Omdat in de reductieconditie de deelnemers nooit gevraagd werd om te focussen op de boze gezichten, moesten ze deze categorie in de mate van het mogelijke inhiberen, en hun aandacht vooral richten op de blije gezichten (en afhankelijk van de situatie ook op één van de geslachtscategorieën). In zogenaamde inductiegroep – “inductie”, want men beoogt in deze conditie de negatieve aandachtsbias te induceren – kregen de deelnemers de instructie om mentaal bij te houden hoeveel mannen én boze gezichten ze hadden gezien, of hoeveel vrouwen én boze gezichten. De instructie was dus identiek aan die van de reductiegroep, op één cruciaal aspect na: hier werd een trainingsituatie gecreëerd waarbij de focus van de aandacht op de boze gezichten moest worden gezet (en afhankelijk van de situatie ook op één van de geslachtscategorieën), en waarbij dus de blije gezichten geïnhibeerd dienden te worden. Reactietijden werden telkens opgenomen. In totaal doorliepen de deelnemers in elke conditie 12 blokken van elk 10 tot 14 gezichten. De twee condities die de deelnemers in hun respectievelijke groep (inductie versus reductie) moesten doorlopen, werden sequentieel afgenomen, en werden over de deelnemers heen gecontrabalanceerd.

Procedure De deelnemers kregen bij aanvang eerst een korte uitleg over het doel van het onderzoek, waarna gevraagd werd het informed consent te ondertekenen. De eerste taak die de deelnemers op de computer moesten voltooien, was de Internal Shift Task (IST) zoals aangeboden in de studie van De Lissnyder et al. (2011). Er werd eerst een korte oefenfase met drie trialblokken voorzien waarin de deelnemers luidop konden oefenen, waarna de eigenlijke taak begon. Tussen de twee condities met elk 12 trialblokken door werd een korte pauze ingelast. Vervolgens kregen de deelnemers de zogenaamde Interne Shift Modificatietaak (ISM), waarbij de ene helft van de deelnemers in de reductiegroep terechtkwam en de andere helft in de inductiegroep – de toewijzing van de deelnemers aan de verschillende groepen gebeurde ad random. Bij deze taak konden de deelnemers eveneens eerst oefenen met een korte oefenfase 22

(drie trialblokken); daarna kregen ze de experimentele fase aangeboden. Er werd een korte pauze voorzien in het midden van deze taak. Meteen na voltooiing van de ISM werd van de deelnemers opnieuw gevraagd om de IST te doorlopen. De IST-posttest werd op identiek dezelfde wijze afgenomen als de IST-pretest. Zowel tijdens de preen postmeting van de IST als bij het afleggen van de ISM werd de expliciete instructie gegeven om de experimenten op een zo snel en accuraat mogelijke wijze te voltooien. Na het beeindigen van de computertaken dienden de deelnemers een paar vragenlijsten in te vullen: de BDI-II-NL (Van der Does, 2002), de RRS-NL (Raes & Hermans, 2007), de POMS-NL (Wald & Mellenbergh, 1990), en een blad waar ze moesten

aankruisen

indien

ze

recentelijk

enige

drugs,

antidepressiva

of

kalmeringsmiddelen hadden ingenomen. Al deze vragenlijsten werden pas na het voltooien van de computerexperimenten afgenomen, om een eventuele priming van de gemoedstoestand te vermijden. In totaal nam het hele experiment ongeveer een uur in beslag. Om de data-analyse verder te kunnen verfijnen, werden wisselkosten (“switch costs”) berekend bij de IST-pretest –en posttest. Deze maat, afgeleid van de zogenaamde “shift loss” uit het pionierswerk van Jersild, wordt algemeen gezien als een bruikbaar middel om de cognitieve werkgeheugenprocessen die betrokken zijn bij het wisselen tussen verschillende taken of operaties beter te begrijpen (zie bijvoorbeeld Rogers & Monsell, 1995). Wisselkosten worden klassiek bekomen door het verschil in reactietijden te berekenen tussen de “switch trials” en de “geen switch trials” (De Lissnyder et al., 2011; Rogers & Monsell, 1995). In de analyses die volgen, werden de wisselkosten concreet berekend door de “geen switch trials” neutraal-neutraal (nn) af te trekken van “switch trials” angstig-neutraal (an).

RESULTATEN

Groepskarakteristieken De gemiddelde leeftijd van de hele steekproefpopulatie bedroeg 21.03 (SD = 3.57). De onafhankelijke t-test gaf aan dat er geen significant verschil was in gemiddelde leeftijd tussen de twee trainingsgroepen ( t(67) = .133, p = .895). Ook qua geslachtverdeling was er geen statistisch significant verschil ( χ²(1, N = 69) = 23

.254, p = .614). De twee trainingsgroepen verschilden ook niet significant van elkaar op de BDI-II-NL ( t(67) = 1.129, p = .263) en de RRS-NL ( t(67) = .228, p = .820) die na de computertaken werden afgenomen. Gemiddelden, standaarddeviaties en geslachtsratio’s per trainingsgroepen kunnen in tabel 1 worden teruggevonden.

Accuraatheid op de IST In de reactietijdanalyses die volgen, werden steeds medianen (in plaats van gemiddelden) gehanteerd, om het effect van eventuele outliers zo veel mogelijk te kunnen inperken. Uiteraard werd van de deelnemers verwacht dat ze niet alleen zo snel mogelijk de verschillende computertaken (IST-pre, ISM, IST-post) zouden uitvoeren, maar ook dat ze zo accuraat mogelijk zouden zijn. Alle testblokken werden in de data-analyse gebruikt, dus ook deze die onjuist waren opgelost – testblokken werd slechts als juist gecategoriseerd indien beide tellers correct waren ingevuld. Algemeen gezien bedroeg de accuraatheid op de IST-pretest en IST-posttest gemiddeld 88%. Om verschillen in accuraatheid op de IST tussen beide trainingsgroepen in kaart te brengen, werd een 2 x 2 x 2 repeated measures ANOVA uitgevoerd, met Tijd (pretest

versus

posttest)

binnensubjectfactoren

en

en

Conditie

Trainingsgroep

(geslacht (inductie

versus versus

emotie)

als

reductie)

als

tussensubjectfactor. Er werd noch een hoofdeffect van Tijd ( F(1, 67) = .296, p = .588), noch van Conditie ( F(1, 67) = 2.869, p = .095) vastgesteld, en ook geen enkele interactie-effect bleek significant (alle Fs < 1). Belangrijk ook is dat er geen hoofdeffect van Trainingsgroep werd gevonden ( F(1, 67) = .299, p = .586). Accuraatheidsanalyses van de valentiespecifieke data (2 x 2 x 2 repeated measures ANOVA met Tijd (pretest versus posttest) en Valentie (boos versus neutraal) als binnensubjectfactoren

en

Trainingsgroep

(inductie

versus

reductie)

als

tussensubjectfactor) leveren ook geen significante hoofd- of interactie-effecten: het hoofdeffect van Valentie is net niet significant ( F(1, 67) = 3.562, p = .063), de overige Fs < 1. Accuraatheidsanalyses van de geslachtsspecifieke data (repeated measures ANOVA met Tijd (pretest versus posttest) en Geslacht (mannelijk versus vrouwelijk) als binnensubjectfactoren en Trainingsgroep (inductie versus reductie) als tussensubjectfactor leveren daarentegen wél een aantal statistische significanties: zo bijvoorbeeld het hoofdeffect van Geslacht ( F(1, 67) = 8.219, p = .006), met hogere 24

accuraatheid bij mannelijke gezichten (M = 87.38, SD = 1.41) dan bij vrouwelijke gezichten (M = 85.81, SD = 1.36). Het interactie-effect tussen Geslacht en Tijd was eveneens significant( F(1, 67) = 5.598, p = .021): verdere analyses gaven aan dat op de posttests de accuraatheid voor de mannelijke gezichten (M = 87.23, SD = 15.67) groter was dan voor de vrouwelijke gezichten (M = 84.57, SD = 16.29), t(68) = 3.423, p = .001, terwijl er op de pretests geen sprake was van significante verschillen in accuraatheid, t(68) < 1. Dit interactie-effect moet in het licht van de driewegsinteractie tussen Geslacht, Tijd en Trainingsgroep, die eveneens significant bleek te zijn, F(1, 67) = 4.905, p = .030, worden geïnterpreteerd. Meer bepaald wezen de analyses van de driewegsinteractie uit dat de accuraatheid voor de mannelijke gezichten groter was dan voor de vrouwelijke gezichten op de posttest, maar enkel in de reductiegroep, t(34) = 4.332, p < .001.

Tabel 2. Gemiddelden en standaarddeviaties van de accuraatheid op geslacht. Accuraatheid inductiegroep (uitgedrukt in %) Pretest

Posttest

88.63 (12.37)

85.54 (18.07)

Vrouwelijk 88.00 (11.58)

84.77 (18.19)

Mannelijk

Accuraatheid reductiegroep (uitgedrukt in %) Pretest

Posttest

86.06 (13.55)

89.06 (12.60)

Vrouwelijk 85.77 (12.91)

84.31 (14.15)

Mannelijk

Binnen deze groep bedroeg de gemiddelde accuraatheid op de posttest 89.06 (SD = 12.60) voor de mannelijke gezichten en 84.31 (SD = 14.15) voor de vrouwelijke gezichten. Voor alle duidelijkheid worden gemiddelden en standaarddeviaties in Tabel 2 voorgesteld.

Trainingseffecten op reactietijden IST Om het effect van de trainingstaak, de ISM, op de reactietijden van de IST na te gaan, werden repeated measures analyses op drie niveau’s uitgevoerd. Vooreerst werd gekeken naar de algemene wisselkosten op de IST, en werd bestudeerd of de

25

wisselkosten (het verschil tussen “switch trials” en “geen switch trials”) op de pretest versus posttest significant verschilden afhankelijk van de trainingsgroep waarin de deelnemers zaten. Op een volgend niveau werd gekeken naar de conditiespecifieke wisselkost op de IST, en werd meer bepaald geanalyseerd of de wisselkosten in de emotieconditie statistisch afweken van de wisselkosten in de geslachtsconditie tussen beide trainingsgroepen op de pretest en posttest IST. Uiteindelijk werd ook op het niveau van de valentiespecifieke data van de IST repeated measures ANOVA’s uitgevoerd. We wilden immers ook nagaan of de valentie van de emotionele stimuli (neutraal versus boos) een rol speelde bij het switchen van de aandacht, en of er dus significante tussengroepsverschillen waren tussen pretest en posttest op de valentiespecifieke data. Voor deze analyse werd specifiek gekeken naar de reactietijden op de “switch trials” (neutraal-boos of boos-neutraal), en werden deze vergeleken met de reactietijden op de “geen switch trials”. De analyses op drie niveaus (algemene wisselkost – conditiespecifieke wisselkost – valentiespecifieke reactietijden) worden hieronder achtereenvolgens gepresenteerd. Een 2 x 2 repeated measures ANOVA met Globale Wisselkost (globale wisselkost pretest versus globale wisselkost posttest) als binnensubjectfactor en Trainingsgroep (inductie versus reductie) als tussensubjectfactor werd uitgevoerd om de verschillen in algemene wisselkost over de condities (emotie en geslacht) heen te analyseren tussen pre- en posttest IST. De analyse leverde noch een significant hoofdeffect van Globale Wisselkost ( F(1, 67) = .167, p = .684), noch een significante interactie met Trainingsgroep ( F(1, 67) = 1.111, p = .296). Om de conditiespecifieke wisselkosten te analyseren werd een repeated measures ANOVA met Tijd (pretest versus posttest) en Wisselkost Conditie (wisselkost emotie versus wisselkost geslacht) als binnensubjectfactoren en Trainingsgroep (inductie versus reductie) als tussensubjectfactor uitgevoerd. Dit leverde enkel een significant hoofdeffect van Wisselkost Conditie, F(1, 67) = 5.965, p = .017, met hogere wisselkost in de emotieconditie (M = 404.74, SD = 241.07) dan in de geslachtsconditie (M = 369.35, SD = 219.11). Het hoofdeffect van Tijd, alsook alle interacties waren statistisch niet significant (alle Fs < 1). Er bleek ook geen verschil tussen de twee trainingsgroepen te zijn, F(1, 67) = 1.664, p = .201. Om meer specifiek te kijken naar valentiespecifieke trainingseffecten op de IST, werd een 2 x 2 x 2 x 2 repeated measures ANOVA uitgevoerd met Tijd (pretest versus posttest), Switchtype (switch versus geen switch) en Valentie (boos versus 26

neutraal) als binnensubjectfactoren en Trainingsgroep als tussensubjectfactor. Deze analyse leverde slechts één significant effect op, met name een hoofdeffect van Switchtype ( F(1, 67) = 188.655, p < .001), met snellere reactietijden op trials waar geen switches aan te pas kwamen (neutraal-neutraal of boos-boos; M = 1016.27 , SD = 242.09) dan op trials met switches (neutraal-boos of boos-neutraal; M = 1424.12, SD = 359.29). Alle andere hoofdeffecten, alsook alle interactie-effecten, waren statistisch niet significant (alle Fs < 2.4).

Ruminatie en training Gezien bevindingen uit eerdere studies aangeven dat ruminatie nauw gerelateerd is met cognitieve controle (De Lissnyder et al., 2010; De Lissnyder et al., 2011; Whitmer & Banich, 2007), werd in deze studie eveneens gekeken in hoeverre de mate van ruminatie bij de deelnemers een invloed had op trainingseffecten. Meer bepaald werd de mediaanscore op de RRS-NL berekend en als cut-offwaarde gehanteerd om de deelnemers op te delen in een groep “hoogscoorders” en een groep “laagscoorders”. De mediaan bleek in deze steekproef 48 te zijn. Vervolgens werden identiek dezelfde repeated measures ANOVA’s uitgevoerd met betrekkking tot de scores op de IST pretest en posttest (op niveau van de algemene wisselkost, de conditiespecifieke wisselkost en de reactietijden op de valentiespecifieke data), maar dan enkel voor de deelnemers die een score haalden die gelijk of hoger was dan 48. In totaal ging het om 35 deelnemers, die quasigebalanceerd waren opgedeeld in de twee trainingsgroepen (18 deelnemers in de inductiegroep, 17 in de reductiegroep). Een onafhankelijke t-test gaf aan dat beide trainingsgroepen statistisch niet van elkaar verschilden qua leeftijd ( t(33) = 1.793, p = .082); ook qua geslacht was er geen verschil tussen beide groepen ( χ²(9, N = 35) = 11.133, p = .267). De 2 x 2 repeated measures ANOVA met Globale Wisselkost (globale wisselkost pretest versus globale wisselkost posttest) als binnensubjectfactor en Trainingsgroep (inductie versus reductie) als tussensubjectfactor leverde geen enkel significant effect op (alle Fs < 1.8); ook de analyses van de conditiespecifieke wisselkosten (repeated measures ANOVA met Tijd (pretest versus posttest) en Wisselkost

Conditie

binnensubjectfactoren

(wisselkost en

emotie

Trainingsgroep

versus

wisselkost

(inductie

versus

geslacht)

als

reductie)

als

tussensubjectfactor) leverde geen enkel significant effect bij de hoogscoorders op de RRS-NL (alle Fs < 2.1). Uiteindelijk werd ook de valentiespecifieke data 27

geanalyseerd via een 2 x 2 x 2 x 2 repeated measures ANOVA (met Tijd (pretest versus posttest), Switchtype (switch versus geen switch) en Valentie (boos versus neutraal) als binnensubjectfactoren en Trainingsgroep als tussensubjectfactor); deze analyse leverde enkel een hoofdeffect van Switchtype ( F(1, 34) = 97.506, p < .001), met snellere reactietijden op de trials zonder switch (M = 992.92, SD = 201.02) dan op trials met switch (M = 1438.84, SD = 366.96), alle andere hoofdeffecten alsook alle interactie-effecten waren niet significant (alle Fs < 2.9). De analyses op drie niveaus werden eveneens herhaald bij de subgroep van deelnemers die lager of gelijk aan 48 scoorden op de RRS-NL. Het betrof een subgroep van 36 deelnemers, die eveneens quasigebalanceerd waren opgedeeld in de twee trainingsgroepen (19 deelnemers in de inductiegroep, 17 deelnemers in de reductiegroep). Er waren geen verschillen in leeftijd ( t(34) = 1.675, p = .103) noch in geslacht χ²(1, N = 36) = 1.648, p = .199) tussen de twee groepen. De 2 x 2 repeated measures ANOVA met Globale Wisselkost (globale wisselkost pretest versus globale wisselkost posttest) als binnensubjectfactor en Trainingsgroep (inductie versus reductie) als tussensubjectfactor leverde geen enkel significant effect op (alle Fs < 1). Daarentegen leverde de repeated measures analyses van de conditiespecifieke wisselkosten op de IST (2 x 2 x 2 design met Tijd en Wisselkost Conditie als binnensubjectfactoren en Trainingsgroep als tussensubjectfactor) wél een significant hoofdeffect van Wisselkost Conditie ( F(1, 34) = 4.293, p < .05), met grotere wisselkosten in de emotionele conditie (M = 384.43, SD = 215.60)

als in de

geslachtsconditie (M = 351.60, SD = 201.34). Verder bleek ook uit deze analyses de interactie Trainingsgroep x Wisselkost Conditie significant te zijn, F(1, 34) = 4.351, p < .05. Binnengroepsvergelijkingen wezen uit dat in de reductiegroep de wisselkost hoger lag voor emotionele stimuli (M = 390.76, SD = 234.11) dan voor de nietemotionele stimuli (M = 320.97, SD = 200.35), t(16) = 3.088, p < .05. In de inductiegroep was er geen significant verschil in wisselkost tussen de emotionele en de niet-emotionele stimuli, t(18) < 1. Bij de groep van laagscoorders op de RRS-NL werden eveneens de valentiespecifieke analyses uitgevoerd via een 2 x 2 x 2 x 2 repeated measures ANOVA met Tijd, Switchtype en Valentie als binnensubjectfactoren en Trainingsgroep als tussensubjectfactor. Deze analyse leverde enkel een hoofdeffect van Switchttype, F(1, 34) = 102.69, p < .01, met hogere reactietijden voor de “switch

28

trials” (M = 1425.10, SD = 355.14) dan voor de “geen switch trials” (M = 1043.94, SD = 271.78). Alle overige hoofd- en interactie-effecten waren niet significant, Fs < 1.8.

Correlaties met gemoed en ruminatie Aangezien de POMS-NL, samen met de andere vragenlijsten, pas na alle computertaken werd afgenomen, was het niet mogelijk om met dit design veranderingen in gemoed te kunnen monitoren. Hiervoor zou het opportuun zijn geweest om de deelnemers ook vóór de aanvang van de Interne Shift Modificatietaak (ISM) de vragenlijst te hebben laten invullen ter vergelijking. Onafhankelijke t-tests werden wel uitgevoerd om te zien of beide trainingsgroepen posttest significant van elkaar afweken op de verschillende subschalen of op de totaalscore van de POMS-NL. Hieruit bleek dat de twee trainingsgroepen op geen enkele subschaal (noch op de totaalscore) statistisch van elkaar verschilden (alle ts < 1.4). Correlaties werden berekend tussen de BDI-II-NL (alsook verschillende subschalen van de vragenlijst), de RRS-NL (met ook de twee subschalen) en de algemene wisselkost op de IST (berekend over de verschillende condities heen en over de twee IST-afnames heen). Deze toonden geen enkele significante correlatie tussen de algemene wisselkost op de IST en de bovengenoemde vragenlijsten (alle ps > .05; alle r < .15). Wel bevestigden ze het verband tussen de BDI-II-NL en de RRS-NL (r = .423, p < .001).

DISCUSSIE De belangrijkste doelstelling van dit scriptieonderzoek was het bestuderen van de effecten van een aandachtstraining op de shiftingscapaciteit tussen verschillende interne werkgeheugenrepresentaties, en dit zowel wanneer de stimuli emotioneel als niet-emotioneel van aard waren. Het onderzoek heeft een belangrijke theoretische waarde, want het succesvol manipuleren van de aandachtsbias zou interessante klinische implicaties kunnen hebben bij de behandeling van depressie en bij ruminatieproblemen. Gezien verschillende studies suggereren dat cognitieve vertekeningen nog steeds werkzaam zijn bij depressiepatiënten in remissie (zie bijv. Joormann & Gotlib, 2007), lijken interventies die inwerken op deze biases zeker zinvol; traditionele cognitieve gedragsstherapieën maken immers voornamelijk een 29

beroep op het uitdagen van bepaalde inhouden, maar het aanpakken van onderliggende

cognitieve

controlemechanismen,

zoals

uitgevoerd

in

CBM-

procedures, zou een eerste belangrijke stap kunnen zijn om eveneens veranderingen teweeg te kunnen brengen in bepaalde schema-inhouden (Baert et al., 2011). Met dit doel voor ogen werd in dit scriptie-onderzoek een nieuwe trainingstaak voorgesteld, de Interne Shift Modificatietaak (ISM), die specifiek beoogde de aandacht voor bepaalde werkgeheugenrepresentaties te manipuleren opdat een artificiële aandachtsvertekening gecreëerd zou worden. Als pre- en posttest werd de Internal Shift Task (IST), zoals uitgevoerd bij De Lissnyder et al. (2011), afgenomen om door middel van de zogenaamde wisselkosten en reactietijden op “switch trials” en “geen switch trials” het voorkomen van een aandachtsbias te kunnen opmeten. De resultaten van het onderzoek zijn enigzins teleurstellend. Ten eerste bleek bij de deelnemers het effect van de aandachtstraining op de wisselkosten zo goed als onbestaande; de cruciale interactie-effecten waarin we geïnteresseerd waren, bleken allen niet significant. Zo leek de algemene wisselkost tussen pre- en posttest niet significant te verschillen tussen de twee trainingsgroepen, en ook de wisselkosten voor emotionele stimuli leken tussen pre- en posttest niet significant te variëren naargelang de trainingsgroep waarin men zat. Er werd enkel een hoofdeffect van conditiespecifieke wisselkost gevonden, hetgeen aangeeft dat de wisselkosten, over de twee trainingsgroepen heen, groter waren voor emotionele stimuli dan voor de nietemotionele. De valentiespecifieke analyses toonden helaas ook de verwachte effecten niet; behalve het hoofdeffect van switchtype, dat aangeeft dat trials waarop men diende te switchen (bijvoorbeeld boos-neutraal of man-vrouw) trager verliepen dan trials waar het switchen niet nodig was (bijvoorbeeld boos-boos of vrouw-vrouw), bleek niets statistisch significant. Het feit dat de cruciale vierwegsinteractie hierbij niet significant was, geeft aan dat in deze studie de trainingstaak er niet in geslaagd was om facilitatie van de aandacht te induceren voor bepaald emotioneel materiaal. Uiteindelijk bleek de actuele gemoedstoestand van de deelnemers, zoals gemeten met de POMS-NL na afname van de verschillende computertaken, eveneens niet te verschillen naargelang van de trainingsgroep waarin men zat. Dit wijst erop dat de trainingstaak noch erin geslaagd was een eventuele aandachtsbias te induceren, noch om een tussengroepsverschil in gemoed teweeg te brengen. Het feit dat de POMS-NL enkel posttest werd afgenomen, laat ons bovendien niet toe veranderingen in gemoed tussen pre- en posttest te monitoren. 30

Gezien bevindingen uit eerdere studies aangeven dat ruminatie nauw gerelateerd is met cognitieve controle (De Lissnyder et al., 2010; De Lissnyder et al., 2011; Whitmer & Banich, 2007), werd in deze studie eveneens gekeken in hoeverre de mate van ruminatie bij de deelnemers een invloed had op trainingseffecten. De deelnemers werden daarom, afhankelijk van hun scores op de RRS-NL, opgedeeld in twee groepen die apart geanalyseerd werden. Bij de hoogscoorders op de ruminatieschaal bleek merkwaardig genoeg nagenoeg niets significant. Dit is alleszinds verwonderlijk, want in eerdere studies (bijv. De Lissnyder et al., 2011; Whitmer & Banich, 2007) bleken deelnemers die hoger scoorden op ruminatie, meer cognitieve controleproblemen te vertonen. In de studie van De Lissnyder et al. (2011), waarbij eveneens gebruik werd gemaakt van de IST, uitten die cognitieve controleproblemen zich in grotere wisselkosten. Dit bleek in deze studie alvast niet gerepliceerd te kunnen worden. Dit zou verklaard kunnen worden door verschillen in de preselectie van de proefgroepen. Specifiek met betrekking tot de aandachtstraining bleek de groep van hoogscoorders bovendien niet vatbaar te zijn voor vertekeningsinductie. Bij de laagscoorders op de ruminatieschaal bleken de conditiespecifieke wisselkosten afhankelijk van de trainingsgroep waarin men zat: deelnemers die in de reductiegroep zaten hadden een hogere wisselkost voor emotionele stimuli dan voor niet-emotionele stimuli, terwijl dit effect niet werd teruggevonden in de inductiegroep. Ook hier echter was er evenwel geen sprake van een trainingseffect. Met de idee dat er mogelijks een positief verband zou zijn tussen scores op een depressieschaal of scores op een ruminatieschaal enerzijds en cognitieve controleproblemen anderzijds, werden correlaties berekend tussen de scores op de BDI-II-NL, de scores op de RRS-NL en de gemiddelde wisselkosten van de deelnemers op de IST-pre- en posttest. Hoewel het verband tussen depressie en problemen met switchen of inhiberen van de aandacht niet altijd zo duidelijk was in eerder onderzoek (zie bijvoorbeeld De Lissnyder et al., 2010; De Lissnyder et al., 2011; Deveney & Deldin, 2006; Goeleven et al., 2006; Whitmer en Banich, 2007), hebben recente studies het verband met ruminatie wel duidelijk kunnen aantonen (bijvoorbeeld De Lissnyder et al., 2010, De Lissnyder et al., 2011; Whitmer en Banich, 2007). Ook hier waren de resultaten echter teleurstellend: problemen met switchen bleken niet significant gerelateerd te zijn aan depressiescores, maar ook niet aan scores op de ruminatieschaal. Wel bleken de scores op de RRS-NL redelijk sterk 31

te correleren met de scores op de BDI-II-NL, hetgeen in lijn ligt met eerdere studies (bijvoorbeeld Treynor et al., 2003). Met het algemene gebrek aan significante effecten in dit scriptie-onderzoek rijst uiteraard de belangrijke vraag waaraan deze bevindingen toe te schrijven vallen. Op het eerste gezicht lijken deze nulresultaten aan te geven dat het trainen van het werkgeheugen zoals hier beoogd is, niet werkt. Toch bestaan er methodologische verklaringen die het gebrek aan trainingseffecten ook voor een deel kunnen verklaren. Om te beginnen onderscheidt deze studie zich van andere studies rond CBMtrainingen met betrekking tot de gebruikte trainingstaak. De ISM die hier voor het eerst

werd

geïntroduceerd,

beoogde

specifiek

de

aandacht

voor

interne

werkgeheugenrepresentaties te manipuleren; dit wijkt af van eerder onderzoek naar effecten vaan aandachtstrainingen, waarbij steeds gebruik werd gemaakt van extern gepresenteerde stimuli (Baert et al., 2010; MacLeod et al., 2002; Wells & Beevers, 2010). Onderzoek heeft duidelijk aangetoond dat de mogelijkheid om interne negatieve informatie te controleren een belangrijke rol zou kunnen spelen bij ruminatie (zie bijvoorbeeld De Lissnyder et al., 2011; Whitmer & Banich, 2007), en met deze bevindingen in het achterhoofd werd getracht een nieuwe trainingstaak te ontwikkelen die zo goed mogelijk zou passen bij de specifieke kenmerken van de aandachtsvertekening. Naar analogie met de studie van Baert et al. (2010) – en in tegenstelling tot de studie van MacLeod et al. (2002) – werd bovendien bij de ontwikkeling van deze trainingstaak besloten om, naast de boze stimuli, blije stimuli te gebruiken in plaats van neutrale; eerder onderzoek suggereerde immers ook een verminderde aandacht jegens positieve informatie (Matthews & Antes, 1992). Het introduceren van blije gezichten in de trainingstaak zorgde er voor dat deelnemers in de inductiegroep simultaan hun aandacht moesten richten op negatieve stimuli en de positieve stimuli actief dienden te inhiberen, terwijl de deelnemers in de reductiegroep hun aandacht specifiek op de positieve stimuli diende te vestigen en simultaan de stimuli met negatieve valentie diende te inhiberen. Een mogelijke vraag die zich hierbij stelt, is of gezichten überhaupt wel adequate trainingsstimuli zijn bij het onderzoeken van aandachtsprocessen bij ruminatie. Het gebruik van gezichten bij onderzoek naar depressie wordt vaak verantwoord door het feit dat depressie gekenmerkt wordt door disrupties in het interpersoonlijke domein (Gotlib & Hammen, 2002), en dat gezichten hierbij beschouwd kunnen worden als valide interpersoonlijke stimuli (zie bijvoorbeeld De 32

Lissnyder et al., 2011). Het zou evenwel kunnen dat het ruminatief denkproces op zich eerder betrekking heeft op een denkwijze die verbaal van aard is, en bijgevolg niet het meest adequaat te onderzoeken valt via gebruik van gezichten. In een onderzoek van Goeleven et al. (2006), waarbij eveneens gezichten werden gebruikt om aandachtsbiases te onderzoeken bij depressieve patiënten, depressiepatiënten in remissie en een groep deelnemers die nooit een depressie heeft gehad, werd bijvoorbeeld géén verband gevonden tussen de scores op de ruminatievragenlijst en cognitieve biases. Hoewel verschillende studies via gebruik van gezichten er in geslaagd zijn om het verband tussen cognitieve vertekeningen en ruminatie te bevestigen (bijvoorbeeld De Lissnyder et al., 2011; Raes et al., 2006), maakten de meeste studies eerder gebruik van andere types materiaal (zie bijvoorbeeld De Lissnyder et al., 2010; Joormann, 2006; Siegle et al., 2007; Whitmer & Banich, 2007). Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of het gebruik van bijvoorbeeld verbale, zelfreferende stimuli in plaats van gezichten, in combinatie met een experimenteel opzet waarbij men specifiek de capaciteit om te switchen tussen verschillende interne werkgeheugenrepresentaties onderzoekt, geen interessantere effecten zou kunnen teweegbrengen. Er dient ook opgemerkt te worden dat de hier gepresenteerde studie een eenmalige trainingssessie betreft van slechts een uur. Het lijkt een plausibele hypothese dat een intensievere training die verscheidene keren herhaald wordt, tot meer robuuste resultaten leidt. Verschillende experimentele studies (bijvoorbeeld Baert et al., 2010; Wells & Beevers, 2010) die via een CBM-procedure getracht hebben de aandachtsvertekening te manipuleren, maakten gebruik van meerdere trainingssessies, gespreid over verschillende dagen. Beide vermelde studies werden evenwel uitgevoerd met depressieve of dysfore deelnemers. Recentelijk zijn een aanzienlijk aantal studies beschreven die, aan de hand van eenmalige trainingstaken, erin geslaagd zijn om via een CBM-procedure een cognitieve vertekening te genereren – de grote meerderheid bij gezonde deelnemers. Zo zijn er succesvolle eenmalige trainingssessies

geweest

die

beoogden

aandachtsbiases (Koster, Baert, Bockstaele & De Raedt, 2010; MacLeod et al., 2002; Van Bockstaele, Verschuere, Koster, Tibboel, De Houwer & Crombez, 2011), geheugenbiases (Joormann, Hertel, LeMoult & Gotlib, 2009; Lang, Moulds & Holmes, 2009), interpretatiebiases (Holmes, Lang & Shah, 2009; Holmes, Mathews, Dalgleish & Mackintosh, 2006; Mackintosh et al., 2006; Tran, Hertel & Joormann, 33

2011; Tran, Siemer & Joormann, 2011) of attributiestijlen (Peters, Constans & Mathews, 2011) te manipuleren, meestal in het kader van onderzoek naar cognitieve kwetsbaarheden die gelinkt waren aan stemmings- of angststoornissen. Ook bij adolescenten bleek recentelijk een eenmalige cognitieve trainingstaak reeds effectief (Lothmann, Holmes, Chan & Lau, 2011). Gezien de steeds groeiende variëteit van taken die worden aangeboden, de diverse cognitieve distorties die onderzocht worden en de verschillende klinische beelden die hieraan gelinkt zijn, is het trekken van parallellen tussen studies geen eenvoudige taak. Toch lijkt de zich steeds meer uitbreidende en verfijnende literatuur rond het gebruik van CBM-procedures aan te geven dat zelfs eenmalige cognitieve trainingssessies reeds succesvol kunnen zijn in het manipuleren van cognitieve biases. Ook recente bevindingen uit de neurowetenschappen, waarbij cognitieve controletaken zowel gelinkt worden aan veranderingen in prefrontale en limbische regio’s als met veranderingen in cognitieve vertekeningen, lijken ondersteuning te bieden voor het gebruik van cognitieve trainingstaken, ook specifiek in het kader van ruminatie (zie bijvoorbeeld Siegle et al., 2007). In een kritisch artikel van Shipstead, Redick en Engle (2010), werd anderzijds het gebruik van cognitieve werkgeheugentrainingen zeer recentelijk onder vuur genomen. De auteurs van het artikel benadrukten het belang van generaliseerbaarheid van onderzoeksdata (“transfer of training”, zie ook Barnett en Ceci (2002)) alsook het belang van een goed en streng methodologisch opzet, die ervoor zou zorgen dat de interne validiteit van het onderzoek zo hoog mogelijk is. Ze laakten het feit dat veel onderzoek totnogtoe vaak gebruik heeft gemaakt van gebrekkige controlegroepen en dat men zich vaak tevreden heeft gesteld met zogenaamde “near transfer” trainingen: trainingen die ervoor zorgen dat de deelnemers beter scoren op een taak die zeer gelijkaardig is aan de trainingstaak, maar waarvan men niet weet of ze ook een effect hebben gehad op andere taken die minder op de trainingstaak lijken doch een gemeenschappelijk onderliggend construct meten (Barnett & Ceci, 2002). De bedoeling van een werkgeheugentraining is immers niet om van de deelnemers experts te maken in één of ander geheugentaak die als criterium wordt gebruikt, maar om ervoor te zorgen dat het werkgeheugen an sich een effect heeft ondervonden van de training. Hiervoor is het van belang om het effect van een training via multipele taken na te gaan, die allen het onderliggende construct meten (Shipstead et al., 2010). Hoewel de onderzoekers in hun artikel hun pijlen voornamelijk richtten op cognitieve 34

trainingstaken die specifiek beogen de werkgeheugencapaciteit te verhogen, waarbij ze een kritisch licht werpen op de effectiviteit van dergelijke trainingen, zouden hun bemerkingen voor een belangrijk deel ook relevant kunnen zijn voor de algemene literatuur rond het gebruik van cognitieve werkgeheugentrainingen. Toegepast op onderzoek naar depressie en meer specifiek naar ruminatie zou men rekening moeten houden met het feit dat, indien ruminatie gekenmerkt wordt door problemen met het intern switchen van de aandacht tussen verschillende werkgeheugenrepresentaties (vooral wanneer de valentie van de stimuli negatief is) (De Lissnyder et al., 2011), men de effecten van een training die hierop tracht in te spelen liefst op verschillende manieren zou moeten proberen na te gaan. De bedoeling van dit soort onderzoek is immers niet om enkel de performantie van de deelnemers op pakweg de IST te beïnvloeden, maar om daadwerkelijk een effect op het werkgeheugen te kunnen opmeten. Het instrument (in dit geval bijvoorbeeld de IST) is slechts één maat, en de scores op deze maat bevatten onvermijdelijk voor een deel errorvariantie die niet toe te schrijven is aan werkgeheugenprestaties. Het integreren van instrumenten uit de neurowetenschappen (zoals bijvoorbeeld fMRI-scans of metingen van pupildilatatie) met gedragsmaten, cognitieve taken en gevalideerde vragenlijsten, zoals bijvoorbeeld in de studie van Siegle et al. (2007), is een eerste en veelbelovende stap om vanuit een multimethodische en multidisciplinaire aanpak het effect van cognitieve trainingen na te gaan. Ook het implementeren van follow-ups is van groot belang om de duurzaamheid van eventueel vastgestelde effecten te kunnen onderzoeken. Verder is ook het gebruik van een “convenience sample” – in dit geval gezonde studenten die een kleine financiële compensatie kregen in ruil voor deelname – een limitatie van dit scriptie-onderzoek. Het onderzoeken van het verband tussen ruminatie en cognitieve controle bij een gezonde steekproef is niet optimaal omdat verwacht kan worden dat de deelnemers sowieso al een redelijk lage score halen op de RRS-NL in vergelijking met een klinische groep. De range van scores is daarom ook veel kleiner, en het gebrek aan significante correlaties tussen de ruminatievragenlijst enerzijds en de gebruikte maten van cognitieve controle anderzijds (met name de gemiddelde wisselkosten) zou wellicht voor een stuk hiermee gerelateerd kunnen zijn. Daarenboven dient ook rekening gehouden worden met het feit dat de deelnemers uit deze studie, gezien het feit dat ze geen deel uitmaken van een klinische populatie, waarschijnlijk over executieve functies beschikken die goed functioneren. Dit zou er 35

eveneens voor kunnen zorgen dat deze studie eventueel een onderschatting genereerde van de associatie tussen ruminatie en wisselkosten. Het gebrek aan trainingseffecten bij de deelnemers uit dit scriptie-onderzoek hoeft overigens niet de trainingstaak in zijn geheel te diskwalificeren. Gezien eerder onderzoek aangaf dat problemen met switchen van de aandacht vooral bij deelnemers werd vastgesteld die hoog scoren op ruminatie (zie bijvoorbeeld De Lissnyder et al., 2011), zou het best kunnen dat het uitvoeren van de trainingstaak bij een klinische of subklinische groep, die a priori reeds hoger scoort op een ruminatievragenlijst, grotere effecten teweegbrengt. Vandaar dan ook het belang om het thema verder uit te diepen in toekomstig onderzoek. Samengevat werd geprobeerd met dit scriptie-onderzoek de specifieke aandachtsbias die kenmerkend is bij ruminatie, te manipuleren aan de hand van een nieuwe taak, de ISM. Het beter begrijpen van het verband tussen cognitieve controle en vertekeningen bij emotionele verwerking kan onze theoretische kennis omtrent informatieverwerkingsproblemen bij ruminatie en depressie vergroten, en zou op langer termijn ook handvaten kunnen vormen die naar de klinische praktijk kunnen worden vertaald. De resultaten van dit scriptie-onderzoek waren echter teleurstellend: er werden nergens trainingseffecten vastgesteld bij de deelnemers. Hoewel hieruit besloten zou kunnen worden dat een werkgeheugentraining zoals hier voorgesteld volledig ineffectief is, kunnen ook methodologische factoren wellicht een rol hebben gespeeld. Verder onderzoek zal moeten uitmaken of en hoe werkgeheugentrainingen bij ruminatie effectiever kunnen worden ontworpen.

36

REFERENTIES American Psychological Association (2000). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). American Journal of Psychiatry, 157(4 Suppl), 1-45. Baddeley, A. D. (1986). Working Memory. Oxford, England: Clarendon Press. Baert, S., Koster, E. H. W., & De Raedt, R. (in druk). Modification of informationprocessing biases in emotional disorders: Clinically relevant developments in experimental psychopathology. International Journal of Cognitive Therapy. Baert, S., De Raedt, R., Schacht, R., & Koster, E. H. W. (2010). Attentional bias training in depression: Therapeutic effects depend on depression severity. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41(3), 265-274. Barnett, S. M., & Ceci, S. J. (2002). When and where do we apply what we learn? A taxonomy for far transfer. Psychological Bulletin, 128(4), 612-637. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. Oxford, UK: International Universities Press. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy for depression. New York: Guilford. Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory (2nd ed.). San Antonio, TX: The Psychological Association. Beevers, C. G. (2005). Cognitive vulnerability to depression: A dual process model. Clinical Psychology Review, 25(7), 975-1002. Beevers, C. G., & Carver, C. S. (2003). Attentional bias and mood persistence as prospective predictors of dysphoria. Cognitive Therapy and Research, 27(6), 619-637. Brewin, C. R., Reynolds, M., & Tata, P. (1999). Autobiographical memory processes and the course of depression. Journal of Abnormal Psychology, 108(3), 511517. Chambers, R., Lo, B. C. Y., & Allen, N. B. (2008). The impact of intensive mindfulness training on attentional control, cognitive style, and affect. Cognitive Therapy and Research, 32(3), 303-322. Clark, D. A., Beck, A. T., & Alford, B. A. (1999). Scientific foundations of cognitive theory and therapy for depression. New York: John Wiley & Sons. 37

Davidson, R. J., Jackson, D. C., & Kalin, N. H. (2003). Emotion, plasticity, context, and regulation: Perspectives from affective neuroscience. Psychological Bulletin, 126(6), 890-909. De Lissnyder, E., De Raedt, R., & Koster, E. H. W. (2011). Emotional interference in working memory is related to rumination. Cognitive Therapy and Research (in druk). De Lissnyder, E., Koster, E. H. W., Derakshan, N., & De Raedt, R. (2010). The association between depressive symptoms and executive control impairments in response to emotional and non-emotional information. Cognition & Emotion, 24(2), 264-280. Demyttenaere, K., Bruffaerts, R., Posada-Villa, J., Gasquet, I., Kovess, V., Lepine, J. P., . . .Chatterji, S. (2004). Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Journal of the American Medical Association, 291(21), 2581-2590. De Raedt, R., & Koster, E. H. W. (2010). Understanding vulnerability for depression from a cognitive neuroscience perspective: A reappraisal of attentional factors and a new conceptual framework. Cognitive, Affective and Behavioral Neuroscience, 10(1), 50-70. Deveney, C. M., & Deldin, P. J. (2006). A preliminary investigation of cognitive flexibility for emotional information in major depressive disorder and nonpsychiatric controls. Emotion, 6(3), 429-437. Goeleven, E., De Raedt, R., Baert, S., & Koster, E. H. W. (2006). Deficient inhibition of emotional information in depression. Journal of Affective Disorders, 93(13), 149-157. Goeleven, E., De Raedt, R., Leyman, L., & Verschuere, B. (2008). The Karolinska Directed Emotional Faces: A validation study. Cognition & Emotion, 22(6), 1094-1118. Gotlib, I. H., Krasnoperova, E., Yue, D. N., & Joormann, J. (2004). Attentional biases for negative interpersonal stimuli in clinical depression. Journal of Abnormal Psychology, 113(1), 127-135. Hammen, C. L., & Watkins, E. (2008). Depression. New York: Psychology Press. Holmes, E. A., Lang, T. J., & Shah, D. M. (2009). Developing interpretation bias modification as a “cognitive vaccine” for depressed mood: Imagining positive

38

events makes you feel better than thinking about them verbally. Journal of Abnormal Psychology, 118(1), 76-88. Holmes, E. A., Mathews, A., Dalgleish, T., & Mackintosh, B. (2006). Positive interpretation training: Effects of mental imagery versus verbal training on positive mood. Behavior Therapy, 37(3), 237-247. Joormann, J. (2004). Attentional bias in dysphoria: The role of inhibitory processes. Cognition and Emotion, 18(1), 125-147. Joormann, J. (2006). Differential effects of rumination and dysphoria on the inhibition of irrelevant emotional material: Evidence from a negative priming task. Cognitive Therapy and Research, 30(2), 149-160. Joormann, J., Dkane, M., & Gotlib, I. H. (2006). Adaptive and maladaptive components of rumination? Diagnostic specificity and relation to depressive biases. Behavior Therapy, 37(3), 269-280. Joormann, J., & Gotlib, I. H. (2007). Selective attention to emotional faces following recovery from depression. Journal of Abnormal Psychology, 116(1), 80-85. Joormann, J., Hertel, P. T., LeMoult, J., & Gotlib, I. H. (2009). Training forgetting of negative material in depression. Journal of Abnorman Psychology, 118(1), 3443. Joormann, J., Yoon, K. L., & Zetsche, U. (2007). Cognitive inhibition in depression. Applied and Preventive Psychology, 12(3), 128-139. Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Koretz, D., Merikangas, K. R., . . . Wang, P. S. (2003). The epidemiology of major depressive disorder: Results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Journal of the American Medical Association, 289(23), 3095-3105. Kessler, R. C., Zhao, S. Y., Blazer, D. G., & Swartz, M. (1997). Prevalence, correlates, and course of minor depression and major depression in the national comorbidity survey. Journal of Affective Disorders, 45(1-2), 19-30. Koster, E. H. W., Baert, S., Bockstaele, M., De Raedt, R. (2010). Attentional retraining procedures: Manipulating early or late components of attentional bias? Emotion, 10(2), 230-236. Koster, E. H. W., De Lissnyder, E., Derakshan, N., & De Raedt, R. (2011). Understanding depressive rumination from a cognitive science perspective: The impaired disengagement hypothesis. Clinical Psychology Review, 31(1), 138-145. 39

Koster, E. H. W., Fox, E., & MacLeod, C. (2009). Introduction to the special section on cognitive bias modification in emotional disorders. Journal of Abnormal Psychology, 118(1), 1–4. Lang, T. J., Moulds, M. L., & Holmes, E. A. (2009). Reducing depressive intrusions via a computerized cognitive bias modification of appraisals task: Developing a cognitive vaccine. Behaviour Research and Therapy, 47(2), 139-145. Lothmann, C., Holmes, E. A., Chan, S. W. Y., & Lau, J. Y. F. (2011). Cognitive bias modification training in adolescents: effects on interpretation bias and mood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(1), 24-32. Lundqvist, D., Flykt, A., & Öhman, A. (1998). The Karolinska Directed Emotional Faces

(KDEF).

Department

of

Neurosciences,

Karolinska

Hospital,

Stockholm. Lyubomirsky, S., & Nolen-Hoeksema, S. (1993). Self-perpetuating properties of dysphoric rumination. Journal of Personality and Social Psychology, 65(2), 339-349. Mackintosh, B., Mathews, A., Yiend, J., Ridgeway, V., & Cook, E. (2006). Induced biases in emotional interpretation influence stress vulnerability and endure despite changes in context. Behavior Therapy, 37(3), 209-222. MacLeod, C., Koster, E. H. W., & Fox, E. (2009). Whither cognitive bias modification research? Commentary on the special section articles. Journal of Abnormal Psychology, 118(1), 89-99. MacLeod, C., Rutherford, E., Campbell, L., Ebsworthy, G., & Holker, L. (2002). Selective attention and emotional vulnerability: Assessing the causal basis of their association through the experimental manipulation of attentional bias. Journal of Abnormal Psychology, 111(1), 107-123. Mathews, A., & MacLeod, C. (2005). Cognitive vulnerability to emotional disorders. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 167-195. Matthews, G.R., & Antes, J. R. (1992). Visual-attention and depression – cognitive biases in the eye fixations of the dysphoric and the nondepressed. Cognitive Therapy And Research, 16(3), 359-371. Miyake, A., Friedman, N. P., Emerson, M. J., Witzki, A. H., & Howerter, A. (2000). The unity and diversity of executive functions and their contributions to complex “frontal lobe” tasks: A latent variable analysis. Cognitive Psychology, 41(1), 49-100. 40

Mogg, K., & Bradley, B. P. (2005). Attentional bias in generalized anxiety disorder versus depressive disorder. Cognitive Therapy and Research, 29(1), 29-45. Nolen-Hoeksema, S., & Morrow, J. (1991). A prospective study of depression and posttraumatic stress symptoms after a natural disaster: the 1989 Loma Prieta earthquake. Journal of Personality and Social Psychology, 61(1), 115-121. Peters, K. D., Constans, J. I., & Mathews, A. (2011). Experimental modification of attribution processes. Journal of Abnormal Psychology, 120(1), 168-173. Posner, M. I. (1980). Orienting of attention. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 32, 3-25. Raes, F., & Hermans, D. (2007). The revised version of the Dutch Ruminative Response Scale. Unpublished instrument. Raes, F., Hermans, D., & Williams, M. (2006). Negative bias in the perception of others’ facial emotional expressions in major depression. The role of depressive rumination. The Journal of Nervous and Mental Disease, 194(10), 796-799. Roberts, J. E., Gilboa, E., & Gotlib, I. H. (1998). Ruminative response style and vulnerability to episodes of dysphoria: Gender, neuroticism, and episode duration. Cognitive Therapy and Research, 22(4), 401-423. Rogers, R. D., & Monsell, S. (1995). Costs of a predictable switch between simple cognitive tasks. Journal of Experimental Psychology: General, 124, 207-231. Shipstead, Z., Redick, T. S., & Engle, R. W. (2010). Does working memory training generalize? Psychologica Belgica, 50(3-4), 245-276. Siegle, G. J., Ghinassi, F., & Thase, M. E. (2007). Neurobehavioral therapies in the 21st century: Summary of an emerging field and an extended example of Cognitive Control Training for depression. Cognitive Therapy and Research, 31(2), 235-262. Standage, H., Ashwin, C., & Fox, E. (2010). Is manipulation of mood a critical component of cognitive bias modification procedures? Behaviour Research and Therapy, 48(1), 4-10. Tran, T. B., Hertel, P. T., Joormann, J. (2011). Cognitive bias modification: Induced interpretive biases affect memory. Emotion, 11(1), 145-152. Tran, T. B., Siemer, M., Joormann, J. (2011). Implicit interpretation biases affect emotional vulnerability: A training study. Cognition and Emotion, 25(3), 546558. 41

Treynor, W., Gonzalez, R., & Nolen-Hoeksema, S. (2003). Rumination reconsidered: A psychometric analysis. Cognitive Therapy and Research, 27(3), 247-259. Unsworth, N., Heitz, R. P., Schrock, J. C., & Engle, R. W. (2005). An automated version of the operation span task. Behavior Research Methods, 37(3), 498505. Van Bockstaele, B., Verschuere, B., Koster, E. H. W., Tibboel, H., De Houwer, J., & Crombez, G. (2011). Effects of attention training on self-reported, implicit, physiological and behavioural measures of spider fear. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42(2), 211-218. Van der Does, A. J. W. (2002). Handleiding: De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory (2nd ed.). Lisse, Nederland: Swets & Zeitlinger. Wells, T. T., & Beevers, C. G. (2010). Biased attention in dysphoria: manipulating selective attention reduces subsequent depressive symptoms. Cognition & Emotion, 24(4), 719-728. Whitmer, A. J., & Banich, M. T. (2007). Inhibition versus switching deficits in different forms of rumination. Psychological Science, 18(6), 546-553.

42