De moed om los te laten Pleidooi voor meer ruimte voor cliënt, professional en zorgondernemer
Position paper kwaliteit Februari 2014
Anders kijken naar kwaliteit
Dat Nederland zijn burgers goede langdurige zorg biedt, is een groot goed. De kwaliteit van deze zorg is hoog en dat moet zo blijven. Ook als de groep ouderen sterk groeit, de arbeidsmarkt krimpt en er onvoldoende collectieve middelen zijn om de zorg op de huidige manier te blijven organiseren. Er liggen wetsvoorstellen om hervormingen in de langdurige zorg te faciliteren – passend bij een transitie van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving – die in dat licht moeten worden beoordeeld. ActiZ is het eens met het kabinet dat de langdurige zorg anders georganiseerd moet worden. Zij plaatst echter kritische kanttekeningen bij de uitwerking ervan in wet- en regelgeving. Door de sterke nadruk op risicoreductie en beheersing dreigen zowel cliënten, professionals als zorgaanbieders te worden teruggedrongen in hun oude rol, en die past niet bij een participatiesamenleving. De nadruk ligt op regels en systemen, en dat werkt contraproductief. Als we eigen verantwoordelijkheid, eigen regie en kwaliteit van leven centraal stellen, kunnen we beter uitgaan van vertrouwen en niet van ideaalbeelden van maakbaarheid en voorspelbaarheid. Niet alles kan meer vanuit landelijke wet- en regelgeving voor zorgorganisaties en zorgprofessionals aangestuurd en veiliggesteld worden. Zij moeten de ruimte en het vertrouwen krijgen om zorgvuldige afwegingen te maken, samen met de cliënt en andere betrokkenen. De leden van ActiZ nemen daarbij graag hun verantwoordelijkheid. Zij streven naar duidelijke afspraken over wat kwaliteit is, hoe je dit inzichtelijk maakt en hoe hierop wordt toegezien.
De moed om los te laten
Zorg in transitie Ruimte voor meer eigen regie De langdurige zorg zit middenin een ingrijpend veranderingsproces, dat goed aansluit bij een bredere ontwikkeling in de samenleving. In de Troonrede 2013 is deze ontwikkeling als volgt geschetst: ‘Het is onmiskenbaar dat mensen in onze huidige netwerk- en informatiesamenleving mondiger en zelfstandiger zijn dan vroeger. Gecombineerd met de noodzaak om het tekort van de overheid terug te dringen, leidt dit ertoe dat de klassieke verzorgingsstaat langzaam maar zeker verandert in een participatiesamenleving. Van iedereen die dat kan, wordt gevraagd verantwoordelijkheid te nemen voor zijn of haar eigen leven en omgeving.’ ActiZ onderkent de noodzaak van deze maatschappelijke ontwikkeling. En wat ons betreft zijn de (beleidsmatige) implicaties ervan ook duidelijk: ruimte voor eigen initiatief vraagt om een terughoudende overheid. Een dergelijk uitgangspunt – meer samenleving, minder overheid – is een cruciale voorwaarde om de transitie in de langdurige zorg tot een succes te maken. In de zorg van de toekomst staan zelfredzaamheid, eigen regie en kwaliteit van leven centraal. Zorgaanbieders en professionals bevorderen gezondheid door aan te sluiten bij het vermogen van mensen om hun leven richting en invulling te geven op een manier die bij hen past. De hervormingen in de langdurige zorg zijn hierop gericht. Om ze te realiseren is ruimte nodig; voor cliënt, professional én zorgondernemer. Die ruimte is onmisbaar om kwaliteit te kunnen leveren, om te kunnen focussen op het bestaan van mensen in plaats van op ziekte en gebrek. En precies daar gaat het wat ActiZ betreft op dit moment verkeerd in de uitwerking van het overheidsbeleid. Waar ‘ruimte’ het adagium lijkt, geven de belangrijke beleidsbeslissingen en wetsvoorstellen op het terrein van de langdurige zorg eerder blijk van een streven naar ‘beheersing’ en ’controle’. De nadruk ligt op regels en systemen, en dat werkt contraproductief.
Kernpunten in hervormingen van de zorg • Meer verantwoordelijkheid bij de burger voor de eigen gezondheid; • Meer eigen regie voor de cliënt; • Langer zelfstandig (thuis); • Meer inzet van informele zorg; • Zorg op maat, dichtbij de cliënt; • Meer ketenzorg en netwerken vanuit integraal cliëntperspectief; • Kwaliteit van leven staat centraal.
3
Goede zorg en kwaliteit van leven Kwaliteit van zorg is een dynamisch, relationeel concept. Het ontstaat binnen het primaire proces, in de dialoog tussen cliënt, diens netwerk en de professional. Kwaliteit is daarmee per definitie geen absoluut gegeven. Het wordt individueel beleefd én bepaald, en de waardering ervan is uiteindelijk vooral subjectief. Deze visie op kwaliteit sluit aan bij de doelen van zorg en ondersteuning die passen in een participatiesamenleving. Goede zorg en ondersteuning stellen mensen in staat om te participeren in de samenleving en hierdoor kwaliteit van leven te behouden. Dit impliceert dat een burger verantwoordelijkheid neemt voor de invulling van zijn eigen leven, inclusief een eventuele zorgvraag of ondersteuningsbehoefte. Dit vraagt van de professional om geen dingen uit handen te nemen, maar het vermogen van mensen te versterken om verantwoordelijkheid te nemen.
Kritische noten bij wet- en regelgeving Vertrouwen is de basis En daarmee komen we bij onze kritiek op de beleidsbewegingen rond de organisatie van de langdurige zorg. Wie eigen verantwoordelijkheid, eigen regie en de kwaliteit van leven centraal stelt, moet uitgaan van vertrouwen en niet van ideaalbeelden van maakbaarheid en voorspelbaarheid. Ruimte om te handelen (als burger, als cliënt) en om te ondernemen (als zorgaanbieder), vergt een zekere risicoacceptatie. En het vraagt om vertrouwen. Er is durf nodig om weerstand te bieden aan het streven naar het volledig ‘beheersbaar maken’ van de uitkomst van het zorgproces. Die perfectionistische neiging ziet ActiZ terug in vrijwel alle wetsvoorstellen die de transitie in de zorg ondersteunen. Wet- en regelgeving bieden alle mogelijkheden om goede kwaliteit van zorg voor cliënten te realiseren. Daarbij passen geen nodeloze beperkingen voor de zorgondernemer, voor de zorgverlener of voor de cliënt en/of diens sociale omgeving.
Grotere vrijheid, meer ‘risico’ • De verantwoordelijkheid ligt bij de burger en diens informele zorg, en dat zijn geen opgeleide professionals; • Subjectieve beleving van kwaliteit van leven gaan boven ‘objectieve’ veiligheidsnormen; • Samenwerking in netwerken en ketens rondom één cliënt maakt het lastiger te bepalen wie waarvoor verantwoordelijk is; • Cliënten hebben dagelijks maar even contact met professionals, waardoor die niet alles kunnen overzien.
4
Theorie versus praktijk In meer algemene termen constateert ActiZ een steeds groter wordende kloof tussen de ideeën achter de hervormingen in de langdurige zorg – die wij van harte onderschrijven – en de uitwerking in concrete wet- en regelgeving. Door de sterke nadruk op risicoreductie en beheersing dreigen zowel cliënten, professionals als zorgaanbieders te worden teruggedrongen in hun oude rol, die niet past bij een participatiesamenleving. En datzelfde geldt voor de toezichthouders. Om met die laatste te beginnen: onder druk van de angst voor incidenten springt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) mogelijk te snel in. Dat heeft gevolgen voor de ervaren ruimte door professionals en zet de samenwerking met informele zorg onder druk. Professionals en hun organisaties worden immers verantwoordelijk gehouden als er iets misgaat. Maar we moeten ook accepteren dat er altijd dilemma’s zullen zijn; situaties waarin keuzes die de cliënt maakt met betrekking tot kwaliteit van leven mogelijk op gespannen voet komen te staan met diens eigen veiligheid.
Meer ruimte, meer vertrouwen Goede afspraken en ruimte om te ondernemen… De ruim 440 leden van ActiZ zijn zich sterk bewust van de noodzaak om verantwoording af te leggen over de kwaliteit van hun werk. Zij hebben zich duidelijk uitgesproken voor lokale vrijheid en zien grote kansen om een eigen aanbod te creëren op basis van wensen en behoeften van cliënten. Daarbij horen afspraken met de cliënt over waar zij aan bijdragen en welke waarde ze toevoegen. En zeker ook over de vraag in welke mate zij hierin geslaagd zijn. Serieuze zorgondernemers willen zich over dit alles graag verantwoorden en hebben de verantwoordelijkheid voor kwaliteit belegd op bestuurlijk niveau. Verantwoording geschiedt in de eerste plaats tegenover de cliënt. Maar deze verantwoording moet wel passen bij de uitgangspunten van de zorg ‘nieuwe stijl’. Daarbij horen nieuwe (kwaliteits)termen als participatie, zelfredzaamheid en gezondheidswinst. Het is cruciaal dat alle betrokken partijen op lokaal niveau hierover afspraken kunnen maken, passend bij de situatie ter plaatse en bij de specifieke wensen van bepaalde cliëntengroepen. Een verantwoordingssystematiek op basis van landelijke zorgstandaarden en indicatorensets beperkt zowel de beleidsvrijheid van de gemeenten als de ondernemersvrijheid van de zorgaanbieders. En daarmee komt nu juist de beoogde transitieruimte in gevaar.
…met speelruimte voor zorgorganisatie én professional Een kenmerk van een participatiesamenleving is dat verantwoordelijkheden verschuiven van formele naar informele zorg, en van landelijke naar lokale oplossingen. Allereerst verplaatst de focus zich van het zorg- en medisch domein naar het maatschappelijk en sociaal domein. Het aanbod zal bovendien meer wijk- of populatiegericht worden georganiseerd (dus ‘passend’), en veel minder regionaal of landelijk (‘gestandaardiseerd’). Maatwerk dus, met veel ruimte voor zorgorganisatie én professional. Een noodzakelijke ontwikkeling die ook kansrijk kan zijn, mits we accepteren dat niet alles meer vanuit landelijke wet- en regelgeving voor zorgorganisaties en zorgprofessionals aangestuurd en veiliggesteld kan worden. Zij moeten de ruimte en het vertrouwen krijgen om zorgvuldige afwegingen te kunnen maken ten aanzien van het eigen handelen in relatie tot dat van de andere betrokkenen. En zij zullen deze afwegingen ook moeten delen met de cliënt en diens sociale omgeving.
Kwaliteit is ‘uitgesproken mensenwerk’: het komt tot stand tussen cliënt en professional… …en is daarom niet los te zien van de context, de situatie en het moment;
5
Nieuwe visie op kwaliteit • We gaan van gerichtheid op ziekte en gebrek, naar bestaansgerichtheid vanuit het perspectief van de cliënt; • Kwaliteit is een breed concept dat aansluit bij zorg ‘nieuwe stijl’, dus inclusief termen als participatie, zelfredzaamheid, eigen regie, inzet van informele zorg et cetera; • Kwaliteit is vast te stellen op diverse niveaus, dus inclusief dat van de cliënt, het netwerk en de keten; • Meetresultaten vormen de basis voor het ‘goede gesprek’; • Naast ‘meetbaar’ is kwaliteit ook ‘merkbaar’, namelijk in de dialoog tussen cliënt, netwerk en professional; • Kwaliteit is uit te drukken in feiten en cijfers, maar dus ook in woorden en beelden.
Anders kijken naar kwaliteit Kwaliteit als proces, verantwoording ‘in dialoog’ Wie uitgaat van vertrouwen en ruimte, gaat ook anders kijken naar kwaliteitsverbetering en de verantwoording daarover. De crux is dat het verzamelen en benutten van kwaliteitsinformatie primair zou moeten dienen voor interne kwaliteitsverbetering. Kwaliteit komt immers tot stand binnen het primaire proces, in dialoog met de cliënt en diens sociale netwerk. Daarbij gaat het erom resultaten uit te drukken in ‘harde’ kwantitatieve gegevens, bijvoorbeeld over valincidenten of decubitus. Maar minstens zo belangrijk is aandacht voor de ‘zachte’ kant van zorg, zoals cliëntervaringen, relationele aspecten en betrokkenheid van zorgverleners. En die laten zich veel beter in kwalitatieve data – in woorden en beelden – uitdrukken. De resultaten uit beide bronnen vormen een signalering die als uitgangspunt dient voor gesprekken over kwaliteit van zorg en ondersteuning op verschillende aggregatieniveaus: met de cliënt en diens sociale omgeving, binnen het team, binnen de locatie, binnen de organisatie, met branchegenoten. En wat ActiZ betreft ook met derden, zoals de IGZ, zorgverzekeraars en gemeenten.
Onze oproep In de visie van ActiZ op kwaliteit van de langdurige zorg, zullen alle kaarten gezet moeten worden op ruimte voor het versterken van de zelf- en samenredzaamheid van burgers en hun sociale omgeving – vanuit de verantwoordelijkheid die mensen en hun naasten daar zelf voor hebben. De leden van ActiZ nemen de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van hun aanbod en voor de risico’s. Goede afspraken over wat kwaliteit is, hoe je dit inzichtelijk maakt en hoe hierop wordt toegezien horen daarbij. In onze opvatting kan het toezicht op kwaliteit het beste bij één partij worden neergelegd. Lokaal is dat de gemeente, die ook verantwoordelijk is voor de inkoop. Op dit niveau – dicht bij de burger/cliënt – kan bepaald worden welke vormen van zorg en ondersteuning nodig zijn, naast wat burgers nog zelf kunnen (al dan niet met ondersteuning van het sociale netwerk). Het doel van deze zorg en ondersteuning is om mensen in staat te stellen te participeren in de samenleving en hierdoor kwaliteit van leven te behouden. Dat is niet in landelijke professionele normen en protocollen te vatten. Het vraagt – naast goede samenwerking in netwerken en ketens – vooral om afstemming tussen de betreffende burger en professional. Een professionele standaard kan daarbij behulpzaam zijn, maar dan wel als handreiking om de kwaliteit doelmatig en duurzaam te helpen verbeteren. Zodra standaarden of protocollen worden ingezet als dwingende blauwdruk, laten ze geen ruimte voor individueel maatwerk. Dezelfde opvatting verwachten we van de zorgkantoren/zorgverzekeraars. Worden standaarden of protocollen als middel gebruikt om zorgaanbieders op ‘af te rekenen’, dan werken ze contraproductief voor de transitie. De transitie vraagt om ondernemerschap en meerjarenafspraken, teneinde te kunnen investeren in kwaliteitsverbetering en borging over een langere termijn.
6
De moed om los te laten © ActiZ 2014
Publicatienummer - 14.001 Februari 2014
Ontwerp - Cascade - visuele communicatie, Amsterdam Disclaimer
Deze uitgave mag zonder toestemming van ActiZ voor niet-commercieel gebruik worden gedownload en verveelvoudigd. Voorts alle rechten voorbehouden. Deze uitgave is met grote zorgvuldigheid en met gebruikmaking van de meest actuele gegevens tot stand gekomen. Het is echter niet geheel uitgesloten dat de informatie in deze uitgave onjuistheden en/of onvolkomenheden bevat. ActiZ aanvaardt geen aansprakelijkheid voor directe of indirecte schade ontstaan door eventuele onjuistheden en/of onvolkomenheden. Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend.
7
ActiZ, organisatie van zorgondernemers Oudlaan 4 3515 GA Utrecht Postbus 8258 3503 RG Utrecht (030) 273 93 93 @ActiZbrancheorg
[email protected] www.actiz.nl
ActiZ is een ondernemende branche vereniging die haar leden faciliteert om een gezonde onderneming te kunnen exploiteren die hoogwaardige zorg en ondersteuning biedt. ActiZ is vooral actief op de zorgterreinen: ouderen, chronisch zieken, kraam en jeugdgezondheid. Ruim 440 leden bieden werk aan 450.000 medewerkers en zorg aan 2 miljoen cliënten.
Meer informatie over kwaliteit
